Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Изменения микроциркуляции при консервативном и хирургическом лечении больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

На прав

ГРЯЗЕВ Сергей Михайлович

ИЗМЕНЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ КОНСЕРВАТИВНОМ И ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В СТАДИИ ТРОФИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

иис14ьи 744

003460744

Работа выполнена на кафедре хирургии медицинского факультета ФГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет» Федерального агентства по образованию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Бубнова Наталья Алексеевна

Спесивцев Юрий Александрович Протасов Андрей Анатольевич

Защита состоится Ч^Ор на заседании совета Д 212.232.6i

2009 года в часов

по/защите докторских и кандидатских диссертаций при Санкт-Петербургском государственном университете по адресу 199106, Санкт-Петербург, В.О., 21 линия, д. 8а, Медицинский факультет, актовый зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке им. М. Горького Санкт-Петербургского государственного университета (199034, Санкт-Петербург, Университетская набережная, д.7/9).

Автореферат разослан » 2009 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент .¿-^ А. Н. Напалков

Список сокращений:

ХВН - хроническая венозная недостаточность;

БПВ - большая подкожная вена;

МПВ - малая подкожная вена;

УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование;

СЕАР - Clinical, Etiologic, Anatomic, Pathophysiologic, (международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей, 1995); ММД-К- Минимакс-Доплер-К высокочастотный ультразвуковой догахлерографический флоуметр для определения микроциркуляции в тканях. Varo- средняя линейная скорость тканевого кровотока Qam- средняя объемная скорость тканевого кровотока ЦЭК- Циркулирующие (десквамированные) эндотелиальные клетки ИЛ-ip - интерлейкин-1 бета ФНО-а - фактор некроза опухолей альфа PIN-стрипинг -(perforation + invagination) инверсионная

(инвагинационная) стволовая флебэктомия SEPS - (Subfascial Endoscopic Perforant Surgery) эндоскопическая диссекция перфорантных вен.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы:

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) на сегодняшний день одно из самых распространенных заболеваний периферических сосудов, что определяет актуальность исследований, проводимых в данной области медицины (B.C. Савельев и соавт., 2007; JI.B. Поташов и соавт., 2005). По данным международных исследований, различные формы этой патологии можно обнаружить более чем у половины населения развитых стран, при этом около 78% больных не получает адекватного лечения (G. Jantet, 2002). В России, по статистическим данным главного хирурга Минздрава РФ академика В.С.Савельева, варикозным расширением вен и последствиями перенесенного тромбофлебита и флеботромбоза страдает более 35 млн. человек. Причем в 15% случаев регистрируются декомпенсированные формы заболевания с выраженными трофическими изменениями (2003).

В настоящее время большинство специалистов, занимающихся лечением больных с ХВН, признают, что ведущее значение в возникновении и прогрессировании трофических изменений на фоне хронической венозной гипертензии имеют нарушения микроциркуляции (И.М. Кошкин и соавт., 2006; О.Д. Насташева, 2007; Ю.М. Стойко и соавт., 2006). Одно из определений ХВН характеризует его как хроническое нарушение венозного оттока на макрогемодинамическом уровне, приводящие к дезорганизации регионарной системы микроциркуляции (А.И. Кириенко и соавт., 2004; П.Г. Швальб, 2005).

Наиболее тяжелые флебогемодинамические процессы наблюдаются в нижней трети внутренней поверхности голени. Именно они приводят к различным изменениям кожи и подкожной жировой клетчатки. Степень недостаточности микроциркуляции непосредственно зависит от тяжести течения заболевания. Это определяет наличие и выраженность трофических расстройств, которые являются основой современной классификации ХВН (A.B. Покровский и соавт., 2006; S.M. Poster, 1995).

Диагностика изменений происходящих в микроциркуляторном русле далека от совершенства. Многие из имеющихся методов громоздки, имеют инвазивный характер или недостаточно информативны, что не допускает их широкого использования в клинической практике. Между тем, при лечении ХВН в стадии трофических изменений динамический контроль позволяет проводить коррекцию лечебной тактики и прогнозировать исход консервативного и оперативного лечения пациентов.

Современные представления о патогенезе ХВН требуют уделять большее значение коррекции микроциркуляторных нарушений, что является важным фактором предупреждения и прогрессирования трофических расстройств (Ю.М. Стойко и соавт., 2006). Диагностика и динамическое наблюдение за состоянием микроциркуляции должна осуществляться на протяжении всего лечебного процесса. Наряду с оперативным вмешательством необходимо направленное и комплексное воздействие на другие звенья патогенеза ХВН (A.B. Покровский и соавт., 2005; А.И. Кириенко и соавт., 2004). Проведение динамического наблюдения за состоянием микрогемодинамики в тканях нижних конечностей позволит контролировать патогномоничность лечебных мероприятий, своевременно корректировать терапию и определять сроки операции. Это даст возможность снизить количество послеоперационных осложнений, сократить длительность реабилитации, улучшить качество жизни пациентов и, таким образом, улучшить результаты лечения больных с ХВН.

Цель исследования являлось определить оптимальную тактику лечения больных с ХВН IV-VI стадии (по классификации СЕАР) на основе анализа динамики показателей микроциркуляции в тканях нижних конечностей. Задачи исследования:

1. Исследовать показатели микроциркуляции (линейной, объемной скорое кровотока, реактивность микроциркуляторного русла при ортостатическо пробе) у больных с ХВН IV-VI стадий (по классификации СЕАР) до лечения.

2. Оценить показатели эндотелиальной дисфункции (активность цитокино сыворотки крови: ФНО-а, ИЛ-lß и количество ЦЭК) у больных с ХВН IV-стадий до лечения.

3. Изучить динамику микроциркуляторных изменений и показателе дисфункции эндотелия у больных с ХВН IV-VI стадий при оперативно консервативном, и комплексном лечении.

4. Проанализировать результаты оперативного, консервативного и комплексног лечения больных с ХВН IV-VI стадий с учётом данных о динамике изменен: показателей микроциркуляции и эндотелиальной дисфункции.

5. Обосновать показания и продолжительность консервативной предоперационной терапии у больных с ХВН1У-У1 стадий.

Научная новизна:

У больных с ХВН IV-VI стадий по данным высокочастотной допплеровск флоуметрии выявлены нарушения микроциркуляции в тканях нижних конечноси проявляющиеся снижением линейной и объемной скорости тканевого кровотока увеличением концентрации в крови пациентов показателей дисфункции эндотелЕ

Динамическое наблюдение за состоянием тканевого кровотока с помощ высокочастотной допплеровской флоуметрии выявило увеличение скорос тканевого кровотока, а лабораторный контроль определил снижение концентрап в крови больных показателей дисфункции эндотелия при проведен консервативной терапии.

Доказана необходимость и определена продолжительность проведев консервативной предоперационной терапии для коррекции микроциркуляторн расстройств в составе комплексного лечении больных с ХВН ГУ-У1 стадий.

Обоснована необходимость оперативного лечения больных с ХВН ГУ-стадий, устраняющего патологический рефлюкс крови, что приводит к стойко улучшению показателей микрогемодинамики и снижению показателей дисфункп эндотелия в отдаленном периоде.

Благодаря изучению ближайших и отдаленных результатов лечения больных доказано преимущество комплексного лечения, предусматривающего консервативную предоперационную терапию.

Практическая значимость работы:

1. Определена выраженность нарушений микроциркуляции у больных с ГУ-степенью тяжести ХВН.

2. Обосновано применение высокочастотной допплеровской флоуметрии I диагностики состояния микроциркуляции при ХВН.

3. Выявлена динамика улучшения микроциркуляторных показателей п различных методах лечения больных с ХВН.

4. Полученные данные показывают необходимость проведев предоперационной консервативной терапии при ХВН

5. Определены оптимальные сроки проведения консервативн предоперационной терапии с точки зрения улучшения показатех микроциркуляции в зоне трофических расстройств вызванных ХВН.

6. Показан временный характер улучшение показателей микроциркуляции дисфункции эндотелия при консервативном лечении.

7. Прогрессивный характер улучшения тканевого кровотока после проведение оперативного лечения доказывает необходимость выполнения оперативне вмешательства направленного на устранение патологического рефлюкса кре у больных ХВН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. ХВН IV-VI стадии (по классификации СЕАР), характеризуется нарушениями микроциркуляции, проявляющимися снижением линейной и объемной скоростей тканевого кровотока и увеличением в крови показателей дисфункции эндотелия (ИЛ-1р, ФНО-а, ЦЭК).

2. Консервативное и оперативное лечение больных с ХВН приводит к улучшению состояния микроциркуляции в тканях нижних конечностей в виде увеличения скорости тканевого кровотока и снижения показателей дисфункции эндотелия.

3. Улучшение микроциркуляции и снижение показателей дисфункции эндотелия при консервативной терапии имеет не стойкий характер и регрессирует с течением времени.

4. Оперативное лечение больных с ХВН 1У-У1 стадии в отдаленном периоде приводит к стойкому, прогрессивному улучшению микроциркуляции тканей и снижению показателей дисфункции эндотелия.

5. Проведение курса предоперационной консервативной терапии больным с ХВН-ГУ-У1 стадией заболевания способствует улучшению микроциркуляции, уменьшению выраженности трофических расстройств, и симптомов ХВН, что создаёт оптимальные условия для выполнения оперативного вмешательства и снижает риск возникновения послеоперационных осложнений. •

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты диссертации внедрены в практику работы первого хирургического отделения городской больницы Святого Великомученика Георгия и консультативно-диагностического центра Санкт-Петербургского

государственного университета. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

Апробация диссертации:

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье-основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2006г.), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007г.), 2-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье-основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007г.).

Личное участие автора:

Участие автора выразилось в определении и реализации основной идеи работы проведении оперативных вмешательств, склеротерапии, осуществлени диагностических мероприятий в том числе высокочастотной ультразвуково допплерографии, выполнении статистической обработки и анализе полученйь: данных.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 работ из них одна в журнале рекомендованном ВАК.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, трех глав собственных исследований и результатов клинических наблюдений, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 223 литературных источника, из которых 123 отечественных и 100 зарубежных. Текст диссертационной работы иллюстрируют 19 рисунков и 23 таблицы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на клиническом материале, накопленном за период с 2003 по 2008 год в городской многопрофильной клинической больнице Святого Великомученика Георгия г. Санкт-Петербурга.

В диссертации проанализированы результаты обследования, хирургического и консервативного лечения 145 пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей IV-VI стадии (по классификации СЕАР), проведенного при непосредственном участии автора.

Общая характеристика пациентов

Всего за период 2003-2008 год было обследовано 145 больных. Сре пациентов преобладали женщины- 86 (59,7 %), мужчин- 59 (40,7 %). Возр; больных колебался от 26 до 69 лет, до 45 лет было 62 пациента (42,8 %). Средн возраст обследованных пациентов составил 49,2+ 3,2 года (таб. 1).

Давность заболевания колебалась от 5 до 27 лет; преобладали пациента продолжительностью анамнеза заболевания более Юлет (в среднем-15,1+3,1 год;

При определении тяжести хронической венозной недостаточное использовалась международная классификация СЕАР. По степени тяжести X] среди больных преобладали пациенты с IVct. заболевания-122 (84,1%) (табл. 1).

Среди обследуемых пациентов формой ХВН у 18 человек (12,4 %) являлась постгромбофлебитическая болезнь, у остальных 127 больных (87,6%) варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Таблица 1. Общая характеристика пациентов и распределение по степени тяжести ХВН

Пол пациентов

Кол-во пациентов

Средний возраст (лет)

Стадия заболевания (по СЕЛР)

IV стадия

V стадия

VI стадия

Женщины

86

46,6 ±5,4

70 (81,4%)

11(12,8%)

5 (5,8%)

Мужчины

59

53,4 + 4,2

52(88,1%)

5 (8,5%)

2(3,4%)

Всего

145

49,2 + 8,2

122(84,1%)

16(11%)

7 (4,9 %)

Обследуемые больные были разделены на три группы. В первую группу вошли 67 пациентов, получавших только консервативную терапию. Это, как правило, было связано с отказом пациентов от оперативного лечения.

Вторая группа состояла из 41 пациента, которым было проведено комплексное лечение, которое включало курс предоперационной консервативной терапии в течение 14-25 дней (в среднем 17 дней) с последующим оперативным вмешательством.

Третью группу составили 37 пациентов, которым выполнялось оперативное лечение без курса предварительной консервативной терапии.

По всем основным показателям (возрасту больных, длительности заболевания до начала лечения и стадиям ХВН) сравниваемые клинические группы сопоставимы (табл. 2).

Таблица 2. Общая характеристика групп пациентов с ХВН.

Группы больных Число пацие нтов Пол Средний возраст (лет) Длительность Заболевания (лет) Распределение больных по стадиям ХВН

Муж Жен

Консервативная терапия 67 26 41 52,3+13,6 14,3+4,2 IV ст.-54 V ст.- 9 VI ст.- 4

Оперативное лечение 37 16 21 46,8+11,8 9,3+3,4 IV ст.- 33 V ст.- 3 VI ст.- 1

Комплексное лечение 41 17 24 48,4+9,4 12,6+2,1 IV ст.-35 V ст.- 3 VI ст.- 1

Всего больных 145 59 86 49,2+8,2 15,1±3,4 IV ст.-122 V ст.- 16 VI ст.- 7

Методы исследования

Клиническое и инструментальное обследование больных проводилось в больнице Святого Великомученика Георгия, лабораторное обследование - в лаборатории ФГУЗ ВДЭРМ им. Никифорова МЧС России в Санкт- Петербурге.

До включения в исследование все пациенты проходили общеклиническое обследование, включающее клинический анализ крови и общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, трансаминазы, глюкоза, протромбин), ФЛГ, ЭКГ, осмотр терапевта и кардиолога.

В исследование не включались больные, имеющие хроническую артериальную недостаточность нижних конечностей, беременность, больные с некомпенсированной сердечной, легочной или почечной недостаточностью, больные с острым тромбофлебитом или тромбозом.

Инструментальные методы

Всем пациентам было выполнено ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей с цветным картированием кровотока (УЗАС). Исследование проводилось на аппарате Toshiba SSC-380. Использовали линейные датчики с частотой 7,0 и 7,5 МГц.

Для контроля динамики отечного синдрома у пациентов производилось измерение объема (волюметрия) нижней конечности в области голени. Исследование проводилось до лечения, через 10 дней и по окончанию курса терапии. Во время лечения пациенты регистрировали динамику изменения симптомов ХВН и субъективного самочувствия, а также измеряли диаметр нижней конечности в контрольных точках, фиксируя эта изменения в индивидуальной карте.

Ультразвуковая допплеровская Флошетрия

Всем пациентам до начала лечения, а затем на 10-й и 30-й день терапии и через 6 месяцев после окончания курса лечения проводилась оценка состояния микроциркуляции. Регистрацию параметров тканевой перфузии проводили на ультразвуковом компьютерном допплерографе «Минимакс-Догахлер-К» (фирмы «Минимакс», Россия, Санкт-Петербург). Параметры микрогемодинамики определяли на пораженной и здоровой конечности в зоне над медиальной лодыжкой - места наиболее частого развития трофических нарушений кожи при ХВН. Проводилась ортостатическая проба для определения реактивности микроциркуляторного русла при изменении положения тела. При определении показателей микроциркуляции использовали непрерывный ультразвуковой датчик с частотой 20 МГц. Высокочастотный допплер Минимакс-Допплер-К (ММ-Д-К) и методики диагностики защищены патентами: № 2152173 от 10.2000; №2164084 от 03.2001 и №2207052 от 06.2003.

Лабораторные методы

Для оценки выраженности эндотелиальной дисфункции использовалась лабораторная диагностика, позволяющая определять в крови пациентов

вещества, изменение концентрации которых даёт возможность судить о состоянии эндотелия. У больных, с их согласия перед началом лечения, по окончании курса консервативной терапии, на 10-й день после операции и через 6 месяцев после лечения производился забор крови для лабораторного исследования, где определялась концентрация ИЛ-1р, ФНО-а, ЦЭК.

Статистическая обработка данных

Все клинические и инструментальные показатели, зарегистрированные у больных с ХВН, были адаптированы для математической обработки. Использовались статистические методы, обеспечивающие возможность получения достоверных данных при работе с малыми выборками. Методы описательной статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), стандартная ошибка среднего (т), стандартное отклонение (SD). Для оценки межгрупповых различий при сравнении 2-х и более групп использовались t-критерий Стьюдента для связанных совокупностей, коэффициент корреляции Пирсона у2 при сравнении групп, коэффициент выборочных долей Фишера. Критерием достоверности (р) нулевой гипотезы служила величина р<0,05 (95 %).

Статистическая обработка полученного материала, построение графиков и таблиц проводили на ЭВМ Intel Pentium IV 3,0 МГц с использованием специализированных программ статистической обработки данных (Microsoft® Excel 2003, StatSoft Statistica 5,5).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследование показало наличие у большинства пациентов (86,8%) несостоятельности остального клапана сафено-феморального соустья с патологическим рефлюксом крови по большой подкожной вене при выполнении пробы Вальсальвы. У 31% пациентов выявлено наличие несостоятельных перфорантных вен. Данные, полученные при УЗАС, определяли лечебную тактику и вид оперативного вмешательства (табл. 3).

У больных с ХВН при регистрации показателей микроциркуляции с применением высокочастотной ультразвуковой доплеровский флоуметрии на аппарате Минимакс-Допгохер-К до начала лечения определялось замедление скорости тканевого кровотока (в среднем Vam - 0,63+0,07 см/с; норма 1,13 см/с) более выраженное в ортостазе (в среднем Vam - 0,48+0,11 см/с). У всех групп пациентов данные, полученные до начала лечения были принципиально схожи и не имели достоверно значимого различия.

Таблица 3. Наличие патологического рефлюкса крови у пациентов с ХВН включенных в исследование.

Патологический рефлюкс Кол-во Частота (%)

Сафено-феморалыюе соустье 131 86,8

Сафено-поплитеальное соустье 18 11,5

Несостоятельные перфорантные вены 93 31

Глубокие вены нижней конечности 19 9.3

У пациентов контрольной группы, не имевших симптомов ХВН, изменение положение тела в 27% случаев вызывало кратковременное замедление кровотока, которое в течение 15-35 секунд (в среднем 26,3 сек.) возвращалось к первоначальному значению. У больных с ХВН определялось стойкое (длительностью более 2 минут) замедление кровотока, которое имело достоверно значимое отличие от исходного значения (в среднем на 30,3%; р<0,05). Процент уменьшения скорости кровотока при изменении положения тела определял реактивность микроциркуляторного русла.

При сопоставлении данных, полученных в результате определения концентрации в крови пациентов ИЛ-1р, ФНО-а, ЦЭК до начала лечения, с показателями . ультразвуковой доплеровской флоуметрии выявлено, что одновременно с замедлением скорости тканевого кровотока имеется достоверно значимое увеличение концентрации показателей дисфункции эндотелия: ИЛ-1Р 74,7 пг/мл (норма до 47 пг/мл), ФНО-а 108,7 пг/мл (норма до 38 пг/мл), ЦЭК 6,3+0,9 в мкл (норма 3,0+0,5 в мкл).

Клиническими критериями эффективности лечебного воздействия являлось исчезновение жалоб и уменьшение выраженности симптомов, характерных для ХВН ГУ-У1 стадии.

Пациенты первой группы (67 человек) получали консервативное лечение, включающее наружную компрессию эластическими бинтами или ношение медицинского компрессионного трикотажа; курсовой прием флеботропных препаратов «Детралекс», «Флебодиа 600»; местное применение топических средств; цинк-желатиновые повязки; физиотерапевтическое лечение.

Пациенты, входящие во вторую группу (41 человек), после проведения им курса консервативного лечения были оперированы. Третью группу (37 человек) составили пациенты, оперированные без предварительного курса консервативной терапии. Оперативное лечение у пациентов заключалось в устранении патологического рефлюкса крови по поверхностным и перфорантным венам. С целью уменьшения операционной травмы оперативное лечение пациентов включало использование миниинвазивных. хирургических методик с применением крючков-флебэкстракторов Эшба и Мюллера. Как альтернатива оперативного лечения с учетом желания пациентов применялась методика склерооблитерации и эхосклерооблитерации варикозных вен (табл.4).

Таблица 4. Методы лечения больных с XBH-IV-VI ст.

Локализация патологического рефлюкса Виды лечебных вмешательств Количество пациентов

PIN-стрипинг БПВ 66

Основные стволы Удаление МПВ 2

(БПВ или МПВ) Резекция МПВ 5

Эхосклерооблитерация 5

Измененные притоки Способ Нарата 56

Минифлебэктомия 34

Склеротерапия 6

Несостоятельные Операция Коккета 54

перфоранты SEPS 5

Сравнение различных способов лечения пациентов показало улучшение микроциркуляторных показателей после проведения консервативной терапии, с выраженной динамикой в первые две недели. Пациенты отмечали субъективное улучшение самочувствия, что выражалось в уменьшении выраженности или исчезновения клинических симптомов характерных для ХВН (рис.2).

При ультразвуковой доплеровской флоуметрии регистрировалось улучшение микроциркуляторных показателей, которое выражались в увеличении средней линейной и объемной скорости тканевого кровотока Уат и 0>ат в горизонтальном положении тела на 27,4%, а в ортостазе на 33,1%. (рис. 3 и 4).

Тяжесть в ногах

Отеки

Судороги

До 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 лечения

Дни лечения

Рисунок 9. Динамика симтомов ХВН при консервативной терапии пациентов

1,2

вертикально горизонтально

Рисунок 3. Изменение скорости кровотока у больных I группы

Рисунок 4. Изменение скорости кровотока у больных II группы

При определении концентрации ИЛ-1р, ФНО-а, ЦЭК также отмечалось достоверное уменьшение их концентрации в крови пациентов (рис.5).

—♦— консервативна

я терапия

комплексноено

е лечение

оперативное

лечение

I I

До лечения Окончание через 6 лечения месяцев Динамика количества ЦЭК в крови пациентов

— — консервативна

я терапия

- -комплексное»

ое лечение

- -А — оперативное

лечение

1-1

До лечения Окончание через 6 месяцев лечения

Динамика концентрации ИЛ1Ь в крови пациентов

•— -консервативн

ая терапия

- - • - • комплексноен

ое лечение

— -А — оперативное

лечение

До лечения Окончание через 6 лечения месяцев

Динамика концентрации ФНОа в крови пациентов

Рисунок 5. Динамика показателей дисфункции эндотелия в крови пациентов

В среднем снижение концентрации в крови ИЛ-10 на 59,8%, ФНО-а на 64,9%, а ЦЭК на 35,4%. При этом несмотря на некоторую разницу в длительности консервативной терапии в первой и второй группе (в первой группе 30 дней, во второй в среднем 17 дней) результаты обследования пациентов не имели достоверно значимого отличия (табл. 5 и 6).

Таблица 5. Концентрация ИЛ-1Р и ФНО-а у пациентов на этапах лечения

№ Группы Концентрация цитокинов в крови пациентов (пг/мл).

Долгими После кснхрвго ЛИЕНИ ЮЙДИЬ поев оперши бжещв ГШЕЛЭТШИЯ

ИЛ1(3 ФНОа ИЛ 1(3 ФНОа шир ФНОа ИЛ 1(3 ФНОа

1 Кшхр&е ЛИШЖ 77,4 ±11,8 123,2 ±17,6 29,5 ±4,2 38,3 ±9,4 Без операции 38,2 ±3,7 69,8 ±8,2

2 Ксмгоипве лэтам; 73,3 ±14,3 104,6 ±11,9 31,1 ±8,7 41,6 ±6,3 37,4 ±9,5 46,3 ±10,4 9,8 ±4,2 24„7 ±3,7

3 Огершинве жчаве 69,5 ±18,1 98,2 ±13,7 Не получали 51,8 ±16,9 94,7 ±21,1 11,1 ±6,8 26,2 ±5,4

Таблица 6. Концентрация ЦЭК у больных с ХВН на этапах лечения

Группы пациентов Количество ЦЭК у пациентов в 1 мкл. крови

До лечения После Консерв-го лечения 10-й день после операции Через 6 месяцев

Консервативное лечение 6,8+0,7 4,1+0,4 Без операции 5,2+0,6

Комплексное лечение. 6,2+0,8 4,3+0,7 4,4+0,8 3,6+0,4

Оперативное лечение 5,9+1,2 Не проводилось 5,6+0,9 3,8+0,7

Больные, входившие во вторую и третью группы, проходили контрольное обследование состояния микроциркуляции и функциональной активности эндотелия после выполнения им оперативных вмешательств. На десятые сутки после выполнения операции или склеротерапии обследование не показало достоверного изменения средней линейной и объемной скоростей тканевого кровотока. Концентрации ИЛ-ф, ФНО-а, ЦЭК в раннем послеоперационном периоде также не имели достоверно значимого различия с показателями, полученными до операции (р>0,05). Данное наблюдение, вероятно, объясняется операционной травмой и малым сроком, прошедшим между исследованиями. Однако в сравнении с больными третьей группы, у

пациентов второй группы, регистрируемые показатели средней скорости тканевого кровотока (Vam и Qam) достоверно отличались и были ближе к норме как до операции (в вертикальном положении на 23,4 %, в горизонтальном на 31,5 %), так и после оперативного вмешательства (в вертикальном положении на 12,9 %; в горизонтальном на 17,2 %) (рис.6).

т? 8 tf s S

s и

Н

£ я

5 s

о а о. о о в

Z** £ и

3 ч

К и

S в*

Q, W

и

и

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

♦ консервативная терапня ■■•■■ комплексное лечение — ■А — оперативное лечение

1

1-I м 1-1

До

лечения

10 дней 30 дней 6 месяцев

Рисунок 6. Сравнительное изменение средней скорости (Уат) на этапах различных видов лечения

Аналогичные изменения зафиксированы и при определении показателей дисфункции эндотелия. В сравнении с третьей группой во второй группе после проведения курса консервативной терапии концентрация в крови ШЫр была ниже на 55,3%, ФНО-а на 57,6%, а ЦЭК на 27,1%. На десятые сутки после оперативного вмешательства во второй группе также сохранялась более низкая концентрация ИЛ-ф на 27,8%, ФНО-а на 51,1%, а ЦЭК на 21,4%.

Улучшение показателей микроциркуляции после проведения курса предоперационной консервативной терапии свидетельствует о лучшем состоянии тканей у пациентов входящих во вторую группу. Это облегчало проведение оперативного вмешательства, о чем свидетельствует меньшая средняя длительность времени выполнения операции у пациентов второй группы в среднем на 23,1+17,3 минуты. Состояние тканевого кровотока у пациентов входящих во вторую группу на 30-е сутки после окончания курса лечения показало некоторое увеличение показателей Уат и (}ат в сравнении с результатами, полученными до оперативного лечения (увеличение на 4,4%), но статистический анализ показал, что эти изменения нельзя считать достоверно значимыми (р>0,05). Определение средней скорости тканевого кровотока у пациентов входящих в третью группу показало достоверно значимую динамику показателей Уат и С)ат (увеличение на 16,9%; р<0,05).

Динамика клинических симптомов у оперированных больных, входящих во вторую и третью группы, к тридцатому дню после выполненной операции имела сходный характер. Однако абсолютное количество пациентов, предъявляющих жалобы на наиболее часто встречающиеся симптомы ХВН, во второй группе, где пациенты перед операцией получали курс комплексной консервативной терапии, было ниже в среднем на 63,8% (рис. 7). Это явилось следствием достигнутого предоперационной консервативной терапией улучшения состояния микроциркуляции и уменьшения клинических проявлений ХВН у пациентов второй группы.

Тяжесть в ногах ШСудороги В Отеки ВИндурация

Без консерв. После консерв. Без консерв. После консерв. терапии терапии терапии терапии

До операции

Через 30 дней

Рисунок 7. Сравнение динамики симтомов ХВН у оперированных больных получавших и не получавших предоперационную консервативную терапию

В отдаленном периоде, который составил 6 месяцев, всем, включенным в исследование, больным проводилось контрольное исследование состояния микроциркуляции и концентрации в крови показателей дисфункции эндотелия. Одновременно с этим производился сбор клинических данных на основании жалоб и проявления симптомов ХВН. Все пациенты, входящие во вторую и третью группы, отмечали субъективное улучшение самочувствия, уменьшение или полное исчезновение симптомов ХВН (табл. 7). У пациентов входящих во вторую и третью группы после проведенного радикального оперативного лечения зафиксировано достоверно значимое, прогрессивное улучшение микроциркуляторных показателей и снижение концентрации ИЛ-1Р, ФНО-а, ЦЭК (р<0,05)(рис.5). Увеличение средней скорости тканевого кровотока (Уат, <3ат) в группе получившей комплексное лечение достигает 52,3% в вертикальном положении и 37,4% в горизонтальном. Во второй группе, где предоперационная консервативная терапия не проводилась, увеличение средней скорости происходит соответственно на 35,5% в вертикальном положении и на 29,2% в горизонтальном. Снижение концентрации в крови пациентов ЙЛ-1Р во

второй группе происходит на 86,6%, в третьей группе на 84,1%. Снижение концентрации ФНО-а на 76,4% во второй группе и 73,3% в третьей группе. Уменьшение в крови пациентов ЦЭК к шестому месяцу происходит во второй 1руппе на 41,9%, а в третьей на 35,6%.

Абсолютные значения регистрируемых показателей достоверно отличались (р<0,05) и были выше у пациентов, получавших курс предоперационной консервативной терапии, это объясняется лучшей подготовкой больных к оперативному лечению с точки зрения коррекции микроциркуляторных расстройств. Однако динамика увеличения показателей микроциркуляции и снижения показателей дисфункции эндотелия через шесть месяцев в обеих группах не имеет достоверно значимого различия (р>0,05).

У пациентов первой группы, получавших только консервативную терапию, к шестому месяцу происходит регресс достигнутых улучшений. Это проявляется как в ухудшении микроциркуляторных показателей, так и в увеличении концентрации в крови ИЛ-1р, ФНО-а, ЦЭК. К шестому месяцу после окончания курса консервативной терапии происходит замедление средней линейной скорости на 6,4% в вертикальном положении и на 6,7% в горизонтальном. Концентрация, показателей эндотелиальной. дисфункции в крови пациентов возрастает у ЩНР на 22,8%, ФНО-а на 45,1%, ЦЭК на 21,4%. И хотя эти показатели лучше, чем до начала лечения, выявлено их достоверное отличие при сравнении с группами пациентов, которым было проведено оперативное лечение по устранению причины венозной пшертензии. Это свидетельствует о временном характере улучшения микроциркуляторных показателей, происходящего при проведении исключительно консервативного лечения пациентов с ХВН 1У-У1 стадии. Сохраняющийся патологический рефлюкс крови и, как следствие, длительно существующая венозная гипертензия с течением времени приводят к прогрессированию заболевания и требуют проведения повторного курса лечения.

Выводы:

1. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, ГУ-У1 стадии (по классификации СЕАР), характеризуется нарушением микроциркуляции, проявляющейся снижением линейной и объемной скоростей тканевого кровотока, а также замедлением реактивности микроциркуляторного русла при ортостатической пробе.

2. У больных с ХВН в стадии трофических расстройств в крови определяется увеличение концентрации веществ-маркеров эндотелиальной дисфункции (ИЛ-1р, ФНО-а, ЦЭК).

3. При оперативном и консервативном лечении больных с ХВН отмечается увеличение скорости тканевого кровотока и снижение показателей дисфункции эндотелия, что коррелирует со снижением клинических проявлений ХВН, в том числе уменьшением выраженности трофических нарушений.

4. В отдалённые сроки после оперативного лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей отмечается стойкое, прогрессивное улучшение микроциркуляции тканей и снижение показателей дисфункции эндотелия. При консервативном лечении клиническая симптоматика, показатели микроциркуляции и эндотелиальной дисфункции в значительной степени рецидивируют.

5. У пациентов, получавших в предоперационном периоде консервативную терапию, наблюдается наиболее значимое увеличение скорости тканевого кровотока, а оперативное вмешательство протекает легче и скорее за счёт уменьшение отёка и трофических расстройств.

Практические рекомендации

1. Современная тактика лечения больных с ХВН IV-VI ст. должна определяться с учетом показателей микроциркуляции. Применение ультразвуковой высокочастотной доплеровской флоуметрии позволяет определить степень нарушения тканевого кровотока в зоне трофических изменений при ХВН.

2. Оценку состояния микроциркуляции необходимо проводить в динамике на всех этапах лечебного процесса. Диагностика должна происходить как в горизонтальном положении, так и в ортостазе - это значительно расширяет получаемую диагностическую информацию.

3. Больным с XBH-IV-VI стадии в качестве предоперационной подготовки необходимо проводить консервативную терапию, направленную на улучшение микроциркуляции в зоне трофических нарушений.

4. Курс консервативных мероприятий с целью коррекции микроциркуляторных расстройств должен составлять не менее 24 дней и обязательно включать эластическую компрессию и прием флеботонизирующих препаратов.

5. Оперативное лечение больных с ХВН должно быть направленно на максимально возможное устранение патологического рефлюкса крови с использованием современных малоинвазивных технологий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1.Грязев С.М. Современные подходы к диагностике и лечению хронической венозной недостаточности в условиях многопрофильного стационара I Бубнова H.A., Соловейчик A.C., Грязев С.М., Даныпов A.B., Дедов A.B. // Современная многопрофильная клиническая больница. 135 лет со дня основания больницы Святого Георгия (1870 - 2005). Сборник научн. работ. -Под ред. д.м.н. С.А. Варзина. - СПб: ЗАО «Полиграфическое предприятие № 3».-2005.-С. 10.

2.Грязев С.М. Изменения микроциркуляции при различных формах острого панкреатита / Петров C.B., Ефимов А.Л., Соловейчик A.C., Грязев С.М. // Современная многопрофильная клиническая больница. 135 лет со дня основа-ния больницы Святого Георгия (1870 - 2005). Сборник научн. работ. -Под ред. д.м.н. С.А. Варзина. - СПб: ЗАО «Полиграфическое предприятие № 3».- 2005. -С. 33.

3. Грязев С.М. Патогенетические механизмы трофических расстройств, возникающих на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей (обзор литературы) / Фионик О.В., Грязев С.М., Семенов А.Ю., Бубнова H.A. // Вестн.С.-Петерб. Ун-та. -2006. - Сер. 11. - Вып. 3. - С. 39-49.

4. Грязев С.М. Современные подходы к диагностике и лечению лимфедемы нижних конечностей / Бубнова. H.A., Фионик О.В., Петров C.B., Борисова Р.П., Семенов А.Ю., Грязев С.М. // Успенские чтения. Выпуск 4. Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной академии / Под ред. проф. Е.М. Мохова. - Тверь. -2006. -С. 259-262.

5. Грязев С.М. Изменения микроциркуляции в зоне трофических расстройств при варикозной болезни и хронической венозной недостаточности / Грязев С.М., Бубнова H.A., Соловейчик A.C. // Здоровье-основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. Матер. Всерос. Науч. Конф. СПб: Изд-во СПбГПУ. - 2006. - С. 57.

6. Грязев С.М. Изменения микроциркуляции в зоне трофических расстройств при хронической венозной недостаточности нижних конечностей / Грязев С.М., Петров C.B., Бубнова H.A., Варзин С.А., Соловейчик A.C. // Проблемы хирургии в современной России. Матер. Всерос. Науч.-практ. Конф.: Издательство СПбГУ. - 2007. - С. 41-43.

7. Грязев СМ. Динамика улучшения показателей микроциркуляции в зоне трофических расстройств при лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей / Грязев СМ., Петров СВ., Бубнова H.A., Варзин С.А., Соловейчик A.C. // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. Матер. Всерос. Науч.-практ. конф. с междунар. участием. СПб.: Изд-во СПбГПУ. - 2007. - С. 83.

8. Грязев С.М. Изменения микроциркуляции при различных методах лечения больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств / Грязев С.М., Петров C.B., Бубнова H.A., Варзин С.А., Соловейчик A.C. // Труды 3-й Всерос. Науч.- практ. конф. Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения. СПб.: Изд-во СПбГПУ.-2008.-С. 117-118.

Напечатано в типографии «КиНт-принт» тираж 100 экземпляров отдано в печать 16.01.09 Санкт-Петурбург, Новочеркасский пр., д. 39, корп. 1 тел.: 528-68-71, 528-68-63,528-68-39; тел./факс: 444-57-34

Актуальность работы:

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН) на сегодняшний день одно из самых распространенных заболеваний периферических сосудов, что определяет актуальность исследований,

I I проводимых в данной области медицины [5, 6, 10, 36, 42, 49, 50, 61, 89, 91, 96, 97, 98, 101, 123]. По данным международных исследований, различные формы этой патологии можно обнаружить более чем у половины населения развитых стран, при этом около 78% больных не получает адекватного лечения [166]. В России, по статистическим данным главного хирурга Минздрава РФ академика В.С.Савельева, варикозным расширением вен и последствиями перенесенного тромбофлебита и флеботромбоза страдает более 35 млн. человек. Причем в 15% случаев регистрируются декомпенсированные формы заболевания с выраженными трофическими изменениями [96, 97]. Венозными трофическими язвами, самым тяжёлым проявлением ХВН, страдает около 1,5% населения, они составляют 70% от всех язв нижних конечностей [123].

В настоящее время большинство специалистов, занимающихся лечением больных с ХВН, признают, что ведущее значение в возникновении и прогрессировании трофических изменений на фоне хронической венозной гипертензии имеют нарушения микроциркуляции [30, 54, 67, 68, 71, 75, 78, 94, 105, 123]. Венозная гипертензия вызывает каскад патологических реакций на тканевом, клеточном и молекулярном уровнях [26, 31, 73, 111, 113, 132, 143]. Одно из определений ХВН характеризует его как хроническое нарушение венозного оттока на макрогемодинамическом уровне, приводящие к дезорганизации регионарной системы микроциркуляции (П.Г. Швальб, 2005; А.И. Кириенко и соавт., 2007). Наиболее тяжелые флебогемодинамические процессы наблюдаются в нижней трети внутренней поверхности голени. Именно они приводят к различным изменениям кожи и подкожной жировой клетчатки. Степень недостаточности микроциркуляции непосредственно зависит от тяжести течения заболевания. Это определяет наличие и выраженность трофических расстройств, которые являются основой современной классификации ХВН [83, 85, 118, 191].

Диагностика изменений происходящих в микроциркуляторном русле далека от совершенства. Многие из имеющихся методов громоздки, имеют инвазивный характер или недостаточно информативны, что не допускает их широкого использования в клинической практике [20, 51, 59, 70, 71, 76, 78, 195]. Между тем, при лечении ХВН в стадии трофических изменений динамический контроль позволяет проводить коррекцию лечебной тактики и прогнозировать исход консервативного и оперативного лечения пациентов.

Лечение больных с ХВН продолжает оставаться сложной медицинской и важной социально-экономической задачей. На современном этапе оно должно базироваться на комплексном и системном подходе (В.С.Савельев, 2007). В последние годы флебология активно развивается, усовершенствуются старые и появляются новые способы диагностики и лечения венозной патологии.

Современные представления о патогенезе ХВН требуют уделять большее значение коррекции микроциркуляторных нарушений, что является важным фактором предупреждения и прогрессирования трофических расстройств [83, 91, 97, 105, 109, 120, 123]. Диагностика и динамическое наблюдение за состоянием микроциркуляции должна осуществляться на протяжении всего лечебного процесса. Наряду с оперативным вмешательством необходимо направленное и комплексное воздействие на другие звенья патогенеза ХВН [10, 22, 38, 43, 50, 84, 95, 99, 111]. Проведение динамического наблюдения за состоянием микрогемодинамики в тканях нижних конечностей позволит контролировать патогномоничность лечебных мероприятий, своевременно корректировать терапию и определять сроки операции. Это даст возможность снизить количество послеоперационных осложнений, сократить длительность реабилитации, улучшить качество жизни пациентов и, таким образом, улучшить результаты лечения больных с ХВН.

Цель исследования:

Определить оптимальную тактику лечения больных с ХВН IV-VI стадии (по классификации СЕАР) на основе анализа динамики показателей микроциркуляции в тканях нижних конечностей.

Задачи исследования:

1. Исследовать показатели микроциркуляции (линейной, объемной скорости кровотока, реактивность микроциркуляторного русла при ортостатической пробе) у больных с ХВН IV-VI стадий (по классификации СЕАР) до лечения.

2. Оценить показатели эндотелиальной дисфункции (активность цитокинов сыворотки крови: ФНО-а, ИЛ-1{3 и количество ЦЭК) у больных с ХВН IV-VI стадий до лечения.

3. Изучить динамику микроциркуляторных изменений и показателей дисфункции эндотелия у больных с ХВН IV-VI стадий при оперативном, консервативном, и комплексном лечении.

4. Проанализировать результаты оперативного, консервативного и комплексного лечения больных с ХВН IV-VI стадий с учётом данных о динамике изменений показателей микроциркуляции и эндотелиальной дисфункции.

5. Обосновать показания и продолжительность консервативной предоперационной терапии у больных с ХВН IV-VI стадий.

Научная новизна:

У больных с ХВН IV-VI стадий по данным высокочастотной допплеровской флоуметрии выявлены нарушения микроциркуляции в тканях нижних конечностей, проявляющиеся снижением линейной и объемной скорости тканевого кровотока и увеличением концентрации в крови пациентов показателей дисфункции эндотелия.

Динамическое наблюдение за состоянием тканевого кровотока с помощью высокочастотной допплеровской флоуметрии выявило увеличение скорости тканевого кровотока, а лабораторный контроль определил снижение концентрации в крови больных показателей дисфункции эндотелия при проведении консервативной терапии.

Доказана необходимость и определена продолжительность проведения консервативной предоперационной терапии для коррекции микроциркуляторных расстройств в составе комплексного лечении больных с ХВН IV-VI стадий.

Обоснована необходимость оперативного лечения больных с ХВН IV-VI стадий, устраняющего патологический рефлюкс крови, что приводит к стойкому улучшению показателей микрогемодинамики и снижению показателей дисфункции эндотелия в отдаленном периоде.

Благодаря изучению ближайших и отдаленных результатов лечения больных доказано преимущество комплексного лечения, предусматривающего консервативную предоперационную терапию.

Практическая значимость работы:

1. „Определена выраженность нарушений микроциркуляции у больных с IV-VI степенью тяжести ХВН.

2. Обосновано применение высокочастотной допплеровской флоуметрии для диагностики состояния микроциркуляции при ХВН.

3. Выявлена динамика улучшения микроциркуляторных показателей при различных методах лечения больных с ХВН.

4. Полученные данные показывают необходимость проведения предоперационной консервативной терапии при ХВН

5. Определены оптимальные сроки проведения консервативной предоперационной терапии с точки зрения улучшения показателей микроциркуляции в зоне трофических расстройств вызванных ХВН.

6. Показан временный характер улучшение показателей микроциркуляции и дисфункции эндотелия при консервативном лечении.

7. Прогрессивный характер улучшения тканевого кровотока после проведенного оперативного лечения доказывает необходимость выполнения оперативного вмешательства направленного- на устранение патологического рефлюкса крови у больных ХВН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. ХВН IV-VI стадии (по классификации СЕАР), характеризуется нарушениями микроциркуляции, проявляющимися снижением линейной и объемной скоростей тканевого кровотока и увеличением в крови показателей дисфункции эндотелия (ИЛ-1(3, ФНО-а, ЦЭК).

2. Консервативное и оперативное лечение больных с ХВН приводит к улучшению состояния микроциркуляции в тканях нижних конечностей в виде увеличения скорости тканевого кровотока и снижения показателей дисфункции эндотелия.

3. Улучшение микроциркуляции и снижение показателей дисфункции эндотелия при консервативной терапии имеет не стойкий характер и регрессирует с течением времени.

4. Оперативное лечение больных с ХВН IV-VI стадии в отдаленном периоде приводит к стойкому, прогрессивному улучшению микроциркуляции тканей и снижению показателей дисфункции эндотелия.

5. Проведение курса предоперационной консервативной терапии больным ХВН с IV-VI стадией заболевания способствует улучшению микроциркуляции, уменьшению выраженности трофических расстройств, и симптомов ХВН, что создаёт оптимальные условия для выполнения оперативного вмешательства и снижает риск возникновения послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты диссертации внедрены в практику работы первого хирургического отделения городской больницы Святого Великомученика Георгия и консультативно-диагностического центра Санкт-Петербургского государственного университета. Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета.

Апробация диссертации:

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье-основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2006г.), Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007г.), 2-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье-основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007г.), 3-й Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье-основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2008г.).

Личное участие автора:

Участие автора выразилось в определении и реализации основной идеи работы, проведении оперативных вмешательств, склеротерапии, осуществлении диагностических мероприятий, в том числе высокочастотной доплеровской флоуметрии, выполнении статистической обработки и анализе полученных данных.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 8 работ из них одна в журнале рекомендованном ВАК.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, главы с обзором литературы, главы с описанием материала и методов исследования, трех глав собственных исследований и результатов клинических наблюдений, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 223 литературных источника, из которых 123 отечественных и 100 зарубежных. Текст диссертационной работы иллюстрируют 19 рисунков и 23 таблицы.

11

Выводы

1. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, IV-VI стадии (по классификации СЕАР), характеризуется нарушением микроциркуляции, проявляющейся снижением линейной и объемной скоростей тканевого кровотока, а также замедлением реактивности микроциркуляторного русла при ортостатической пробе.

2. У больных с ХВН в стадии трофических расстройств в крови определяется увеличение концентрации веществ-маркеров эндотелиальной дисфункции (ИЛ-ip, ФНО-а, ЦЭК).

3. При оперативном и консервативном лечении больных с ХВН отмечается увеличение скорости тканевого кровотока и снижение показателей дисфункции эндотелия, что коррелирует со снижением клинических проявлений ХВН, в том числе уменьшением выраженности трофических нарушений.

4. В отдалённые сроки после оперативного лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей отмечается стойкое, прогрессивное улучшение микроциркуляции тканей и снижение показателей дисфункции эндотелия. При консервативном лечении клиническая симптоматика, показатели микроциркуляции и эндотелиальной дисфункции в значительной степени рецидивируют.

5. У пациентов, получавших в предоперационном периоде консервативную терапию, наблюдается наиболее значимое увеличение скорости тканевого кровотока, а оперативное вмешательство протекает легче и скорее за счёт уменьшение отёка и трофических расстройств.

Практические рекомендации

1. Современная тактика лечения больных с ХВН IV-VI ст. должна определяться с учетом показателей микроциркуляции. Применение ультразвуковой высокочастотной доплеровской флоуметрии позволяет определить степень нарушения тканевого кровотока в зоне трофических изменений при ХВН.

2. Оценку состояния микроциркуляции необходимо проводить в динамике на всех этапах лечебного процесса. Диагностика должна происходить как в горизонтальном положении, так и в ортостазе - это значительно расширяет получаемую диагностическую информацию.

3. Больным с XBH-IWI стадии в качестве предоперационной подготовки необходимо проводить консервативную терапию, направленную на улучшение микроциркуляции в зоне трофических нарушений.

4. Курс консервативных мероприятий с целью коррекции микроциркуляторных расстройств должен составлять не менее 24 дней и обязательно включать эластическую компрессию и прием флеботонизирующих препаратов.

5. Оперативное лечение больных с ХВН должно быть направленно на максимально возможное устранение патологического рефлюкса крови с использованием современных малоинвазивных технологий.