Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Изменения липидного обмена у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника; метаболические эффекты пробиотиков

На правах рукописи

Льнявина Вероника Михайловна

Изменения липидного обмена у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника; метаболические эффекты пробиотиков

14 00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2008

003459148

Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Успенский Юрий Павлович Научный консультант;

доктор медицинских наук, профессор Суворов Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Горелов Александр Игоревич доктор медицинских наук, профессор Обрезан Андрей Григорьевич

Ведущая организация: ФГОУВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Защита диссертации состоится «12» февраля 2009 г. В « _ » часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.01. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский проспект, д. 47).

Автореферат разослан« » 200 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

А.Т. Бурбелло

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы.

Ишемическая болезнь сердца занимает первое место в популяции в качестве основной причины смертности населения (в развитых странах мира - 21,7% всех смертей). В последнее время имеется тенденция к нарастанию частоты заболеваемости в 1,7 раз у лиц в возрасте 30-59 лет по сравнению с 1985 годом (Алексеева Л А., Вахлаков А.Н., Сергеева Е.В., 2002, Арутюнов Г.П., Кафарская Л.И., Былова H.A., 2005).

Высокая частота заболеваемости ишемической болезнью сердца людей трудоспособного возраста, а также тяжесть осложнений этой патологии предопределяют ее высокую клиническую и социальную значимость.

В настоящее время в качестве основополагающей в развитии ишемической болезни сердца рассматривается роль формирования метаболического синдрома, в том числе развития атерогенной дислипопротеидемии. Существующие методы коррекции дислипопротеидемии с использованием, в частности, статинов не обладают высоким профилем безопасности (Ла-зебник Л.Б., 2003). Вместе с тем известно, что в регуляции липидного обмена существенное значение имеет поддержание качественного и количественного состава микрофлоры кишечника (Шендеров Б.А., 1998, Acheson D.W., Lucciolis S., 2004).

Нарушение кишечной микрофлоры встречается у 90% больных с сердечнососудистыми (ишемическая болезнь сердца) и обменными (ожирение, дислипопротеидемия) заболеваниями (Гриневич В.Б., Захарченко М.М., 2003). При этом дисбиотические изменения кишечника, по мере своего прогрессирования, ухудшают клиническое течение основного заболевания, способствуя увеличению атерогенного потенциала сыворотки крови. В этих условиях прогредиентно нарастает выраженность клинических симптомов, удлиняются сроки их клинической манифестации, ухудшаются показатели результатов лечения и качество жизни пациентов.

Указанные обстоятельства предопределяют необходимость усовершенствования подходов к коррекции метаболических расстройств у больных ишемической болезнью сердца.

Одним из них может быть применение пробиотиков, способствующих восстановлению нормальной микрофлоры кишечника. Согласно теоретическому обоснованию, экспериментальным данным и уже накопленному клиническому опыту, использование средств коррекции микробиоценоза в терапии ишемической болезни сердца является перспективным (Ткаченко Е.И., 2006) и требует более детального изучения. Так, нуждаются в уточнении час-

I

тота встречаемости, характер и степень выраженности качественных и количественных нарушений микрофлоры кишечника; особенности клинических проявлений, психологического статуса и качества жизни больных ишемической болезнью сердца. Необходимой является оценка взаимосвязи состояния липидного обмена, перекисного окисления липидов, ферментов антиоксидантной системы, иммунного статуса и дисбиоза кишечника при ишемической болезни сердца. Крайне востребованной является оценка возможностей пробиотической терапии в целях коррекции метаболических изменений. Все изложенные выше обстоятельства предопределяют актуальность данного исследования.

Цель исследования: изучение липидного обмена у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника и оценка клинических возможностей про-биотиков в целях коррекции нарушений микробиоценоза кишечника и метаболических расстройств.

Задачи исследования.

Для достижения поставленной цели предполагается решить следующие задачи:

1. Определить частоту встречаемости, характер и степень выраженности качественного и количественного нарушения микрофлоры кишечника у больных ишемической болезнью сердца.

2. Оценить особенности клинических проявлений, психологического статуса и качества жизни у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника.

3. Исследовать состояние липидного обмена, перекисного окисления липидов, ферментов антиоксидантной системы, иммунного статуса при ишемической болезни сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника;

4. Изучить возможности пробиотической терапии в целях коррекции нарушений микробиоценоза кишечника, дислипидемии, процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, иммунного статуса у больных ишемической болезнью сердца.

5. Провести динамическую оценку клинических проявлений, качества жизни и психологического статуса у больных ишемической болезнью сердца при использовании дифференцированных подходов к лечению.

Научная новизна.

Впервые установлено, что у всех больных ишемической болезнью сердца имеются изменения в составе микрофлоры толстой кишки в виде: снижения количества бифидобакте-

рий менее 8 КОЕ/г, лактобацилл - 6 КОЕ/Г, снижения нормальных Е.соН ниже 7 КОЕ/г, а также нарастания количества лактозоотрицательных Е.соН до 4 КОЕ/г и выше; повышения уровня условно-патогенных микроорганизмов (стафилококков, дрожжеподобных грибов, аэробных бацилл, гемолизирующих ишерихий более 4 КОЕ/г), ассоциированного с изменениями липидного обмена в виде повышения уровня общего холестерина >5,2 ммоль/л, трнг-лицеридов >1,88 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности >3,4 ммоль/л.

Впервые у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника, выявлена сопряженность изменений качества жизни и психологического статуса с качественным и количественным составом микробиоценоза кишечника, проявляющаяся в виде снижения качества жизни и нарушении психологического статуса на фоне развития дисбиотических изменений.

Впервые проведена оценка взаимосвязи наличия и тяжести дисбиоза кишечника с нарушениями процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и состоянием иммунного статуса у больных ишемической болезнью сердца, показавшая, что на фоне нарушений качественного и количественного состава микрофлоры кишечника выявляется усиление процессов перекисного окисления липидов, повышение уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов сыворотки крови.

Практическая значимость.

Выявленная связь нарушений липидного обмена с дисбиозом толстой кишки актуальна для клинической практики в целях улучшения качества обследования пациентов данной категории.

Дополнительное включение в программу лабораторно-инструментальных диагностических исследований при ишемической болезни сердца определения состояния кишечного микробиоценоза является актуальным для практики в целях индивидуального подбора терапии.

Данные исследования особенностей психологического статуса и качества жизни больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника, являются дополнительным практически важным критерием, отражающим тяжесть течения заболевания и эффективность проводимого лечения.

Оптимизация тактики стандартной терапии больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника, предусматривающая дополнительное включение в состав стандартных схем средств коррекции нарушений микробиоценоза кишечника, акту-

альна для клиники внутренних болезней, поскольку обеспечивает улучшение клинического течения основного заболевания, достижение положительной психологической динамики и повышение безопасности лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У всех больных ишемической болезнью сердца выявляются изменения в качественном и количественном составе микрофлоры кишечника в виде снижения представительства облигатной микрофлоры и увеличения содержания условно-патогенных микроорганизмов.

2. У больных ишемической болезнью сердца с дисбиозом кишечника выявляются неблагоприятные изменения психологического статуса и снижение качества жизни.

3. Степень выраженности качественных и количественных изменений микрофлоры толстой кишки у больных ишемической болезнью сердца соотносится с интенсификацией процессов перекисного окисления липидов, нарушениями антиоксидантной системы и показателей, характеризующих состояние иммунного статуса организма.

4. Дополнительное включение пробиотиков в состав общепринятых схем терапии ишемической болезни сердца, помимо известного бифидо- и лактогенного эффекта, обладает выраженным гиполипидемическим действием, снижает интенсивность процессов перекисного окисления липидов и увеличивает мощность системы антиоксидантной защиты, способствуя тем самым более быстрому наступлению клинической ремиссии заболевания.

Личный вклад автора.

Личный вклад автора в проведенное исследование осуществлялся на всех этапах работы. Диссертантом собраны и обобщены данные научной медицинской литературы. Проведены набор и полное клиническое обследование больных, лечебные мероприятия, получены и проанализированы результаты оценки липидного спектра и иммунологических исследований крови (показателей иммунограммы, определение антител G к герпесу (тип 1, 2), С1. pneumoniae, CI. trachomatis, CI. psitaci, суммарных антител к H.pylori в плазме крови), перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной системы, данные бактериологического исследования кала на дисбиоз, выполнена экспериментальная часть исследования, статистически обработаны и проанализированы все полученные данные.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на следующих научных конференциях: 3-ей Санкт-Петербургской медицинской ассамблеи, 2005 год; отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов ГОУВПО СПбГМА имени И.И. Мечникова «Состояние окру-

жающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона», 2006 год; VIII СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006» в рамках конкурса молодых ученых, 2006 год; научно-практической конференции, посвященной 115-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики ФГОУВПО ВМедА имени С.М. Кирова «Актуальные проблемы лабораторной диагностики», 2008 год; на расширенном заседании проблемной комиссии «Медико-социальные проблемы лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения» ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008 год.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационного исследования используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова и включены в план тематических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, слушателями факультета дополнительного профессионального образования, а также в работе врачей СПб ГУЗ городской поликлиники № 40, СПб ГУЗ городской поликлиники № 10, клиники № 1 Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова.

Комитетом по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации для терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов: «Коррекция нарушений кишечного микробиоценоза пробиотиком на основе природного адсорбента» (2005), «Клинические возможности пробиотиков в коррекции нарушений микрофлоры кишечника и психологического статуса у больных с заболеваниями органов пищеварения» (2006),- «Терапия ишемической болезни сердца, ассоциированной с метаболическим синдромом и дисбио-зом кишечника» (2008).

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 2 работы в рецензируемых изданиях, входящих в перечень, рекомендуемый ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 59 рисунками. Библиография включает 160 отечественных и 83 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Исследование проводилось на базе отделения общей терапии клиники пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Способ организации выборки обследованных больных для придания ей максимальной клинической однородности носил характер рандомизированного отбора с формированием простой случайной выборки больных ишемической болезнью сердца стенокардией напряжения II функционального класса. В состав групп выборки не были включены больные с выраженной хронической сердечно-сосудистой недостаточностью, наличием в анамнезе инфаркта миокарда, нарушением мозгового кровообращения и имеющие клинически значимую сопутствующую общесоматическую патологию.

Было обследовано 100 пациентов ишемической болезнью сердца стенокардией напряжения II функционального класса. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,7 (35:65 человек соответственно). Средний возраст больных составил 58,5±1,2 лет.

Всем больным ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника, дважды проводилось комплексное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование: до лечения и через 30-45 дней после лечения. Проводился стандартизированный опрос, предусматривающий полуколичественную оценку клинических симптомов. Выполнялась электрокардиограмма, проводился анализ крови на липидограмму, состояние перекис-ного окисления липидов, антиоксидантной системы и иммунного статуса.

Диагноз ишемической болезни сердца стенокардии напряжения II функционального класса устанавливался в соответствии с классификацией стенокардии Канадского кардиологического общества на основании характерных клинических симптомов (небольшое ограничение повседневной деятельности; быстрая ходьба или подъем по лестнице, подъем в гору, ходьба или подъем по лестнице после приема пищи, вхолодную, ветреную погоду, или в состоянии эмоционального стресса, или только в течение первых часов после пробуждения; ходьба на расстоянии более двух кварталов по ровной местности и подъеме на более чем один пролет лестницы с обычной скоростью и при обычных условиях) и классификацией стенокардии, разработанной и применяемой в ГВКГ имени Н.Н. Бурденко: небольшие ограничения обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе по ровной мест-

ности на расстояния более 500 м, при подъеме более чем на один этаж. Вероятность приступа увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения; частота приступов - 1 -3 раза в сутки, но не ежедневно; количество принимаемых таблеток нитроглицерина в сутки от 1 до 3; нитроглицерин эффективен; возможны спонтанные ремиссии или ремиссии после курсового лечения продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев; на электрокардиограмме могут быть признаки гипертрофии миокарда, особенно у лиц с гипертонической болезнью, диффузных изменений миокарда как проявлений атеросклеротического миокардиосклероза, а также признаки преходящей ишемии сердечной мышцы; возможно безболевое и атипичное течение ишемической болезни сердца с эквивалентами стенокардии напряжения (одышка, аритмии, преходящие АВ-блокада и блокады пучка Гиса); нередко экстрасистолия I - II градаций; сердечная недостаточность I - IIA стадии;

Для установления типа дислипидемии использовали такие лабораторные данные, как: общий холестерин сыворотки крови, триглицериды, холестерин липопротеидов высокой плотности. Содержание холестерина в липопротеидах низкой плотности осуществляли расчетным методом по формуле Фривальда (липопротеиды низкой плотности = общий холестерин - липопротеиды высокой плотности - триглицериды/5). Фенотипирование дислипидемии осуществлялось по классификации предложенной в 1967 году D Fredrickson et al. и одобренной и расширенной в 1970 году Всемирной Организацией Здравоохранения.

Иммунологические исследования крови проводилось на базе иммунологической лаборатории СПбГМА им. И.И. Мечникова и включало в себя определение: показателей иммуно-граммы (СД антигены определялись постановкой непрямой реакции поверхностной имму-нофлюоресценции, циркулирующие иммунные комплексы определялись методом преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля, иммунные глобулины определялись методом одномерной радиальной иммунодиффузии в агаровом геле), антител класса G к герпесу, тип 1, 2, С1. pneumoniae, Cl. trachomatis, CI. psitaci, суммарных антител (IgM, IgA, IgG) к антигену CagA Н. pylori в плазме крови.

Всем больным проводилось бактериологическое исследование кала на дисбиоз Исследование микрофлоры кишечника выполнялось с применением анаэробной техники и специальных питательных сред на кафедре микробиологии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Психологическое исследование проводилось с использованием психодиагностических шкал и методик, допускающих количественную оценку изучаемых признаков: шкалы самооценки Спилбергера-Ханина, госпитальной шкалы тревоги и депрессии, шкалы оценки астении MFI-20. Качество жизни пациентов оценивалось с помощью опросника SF-36.

Все клинические, лабораторно-инструментальные и психологические показатели, зарегистрированные у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника, были адаптированы для математической обработки и изучались с использованием методов многомерного математико-статистического анализа с использованием программы STATISTICA for Windows (версия 6.0).

Для оценки влияния фармакотерапии на клиническое течение, лабораторные проявления заболевания, динамику психологического статуса, состояние кишечного микробиоценоза было выделено 4 группы пациентов общей численностью 100 человек, у которых согласно проведенным стандартизированному опросу, лабораторно-инструментальным исследованиям имели место признаки ишемической болезни сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника и нарушениями липидного обмена. В зависимости от варианта получаемой терапии было сформировано три группы исследования и одна группа сравнения. В группу исследования 1 было включено 23 пациента с ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника и нарушениями липидного обмена, которым проводилось комплексное лечение, включающее стандартную схему терапии ишемической болезни сердца (нитраты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, бета-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов, антиагреганты), а также биологически активную добавку с пробиотиче-ским механизмом действия «Бакфир» (в состав входят живые молочнокислые бактерии Еп-terococcus faecium L-3 в количестве 106"7 КОЕ/г) в дозе 5 г 3 раза в день во время еды в течение 3-4 недель. В группу исследования 2 вошли 26 пациентов с ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника, получавших стандартную схему терапии, а также биологически активную добавку с пробиотическим механизмом действия «Бактиста-тин» (в состав входит стерилизованная культуральная жидкость Bacillus subtilis 3) в дозе 2 капсулы 2 раза в день во время еды в течение 3-4 недель. В группу исследования 3 включены 25 пациентов с ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника, получавших наряду со стандартной схемой лечения биологически активную добавку с пробиотическим механизмом действия «Бактистатин» в дозе 2 капсулы 2 раза в день во время еды и симвастатин в дозе 10 мг 1 раз в день (вечером) 3-4 недели. Группу сравнения состави-

и

ли 26 пациентов с ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника, получавших комплексное лечение и симвастатин в дозе 20 мг 1 раз в день (вечером).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Динамика клинических проявлений у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника. На фоне лечения во всех группах исследования отмечалась положительная клиническая динамика: уменьшение выраженности вплоть до полного купирования болевого абдоминального синдрома и явлений диспепсии, значительное снижение ощущений привкусов во рту. В группе сравнения динамики жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта не наблюдалось. Кроме того, у обследуемых пациентов получающих стандартную схему терапии ишемической болезни сердца с дополнительным назначением пробиотиков отмечена нормализация стула. В то же время значимых различий в отношении достижения положительного клинического эффекта между группами исследования получено не было (таблица 1,2)

Таблица 1

Динамика основных гастроэнтерологических симптомов у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника (п,%)

Симптом Группа исследования 1 Группа исследования 2 Группа исследования 3 Группа сравнения

До лечния После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Изжога 19 (82,6) 7 (30,4)»/** 18 (69,2) 5 (19,2)*/** 20 (80,0) 5 (20,0)*/** 20 (76,9) 18 (66,9)

Отрыжка 23 (100,0) 13 (56,5)*/** 22 (84,6) 9 (34,6)*/** 25 (100,0) 7 (28,0)'/'* 26 (100,0) 26 (100,0)

Тошнота 11 (47,8) 2 (8,7)*/** 7 (26,9) 3 (11,5)*/** 12 (48,0) 3 (12,0)*/** 14 (53,8) 10 (38,5)

Горечь во рту 7 (30,4) 0 (0,0)*/** 8 (30,8) 0 (0,0)*/** 9 (36,0) 0 (0,0)*/** 13 (50,0) 11 (42,3)

Привкусы во рту 15 (65,2) 6 (26,1) 16 (61,5) 8 (30,8) 22 (88,0) 10 (40,0) 23 (88,5) 23 (88,5)

Сухость во рту 19 (82,6) 9 (39,1)*/** 22 (84,6) 5 (19,2)*/** 13 (52,0) 2 (8,0)*/** 19 (73,1) 19 (73,1)

Метеоризм 18 (78,3) 7 (30,4)*/** 20 (76,9) 4 (15,4)*/«» 16 (64,0) 4 (16,0)*/»* 23 (88,5) 23 (88,5)

* - различия по группам до и после лечения статистически достоверно (р<0,05)

** - различия между группами исследования и группой сравнения после лечения статистически достоверно (р<0,05)

Таблица 2

Динамика локализации и характера абдоминального болевого синдрома у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированнной с дисбиозом кишечника на фоне различных схем терапии.

Группа исследования 1 Группа исследования 2 Группа исследования 3 Группа сравнения

Симптом До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Боль в животе 18 (78,3) 11 (47,8) 19 (73,1) 4 (15,4) */.. 12 (48,0) 7 (28,0) •/•» 14 (53,8) 13 (53,8)

Боль - в подложечной области (34,8) 0 (0,0) »/«« 11 (42,3) 0 (0,0) */»* 7 (28,0) 0 (0,0) ./.» 12 (46,2) 14 (53,8)

Боль - в эгтигаст-рии 10 (43,5) 0 (0,0) */*» 8 (30,8) 3 (11,5)8 ♦/'♦ 8 (32,0) 3 (12,0) */** 10 (38,5) 7 (26,9)

Боль - в правом подреберье 7 (30,4) 0 (0,0) •/*» 13 (50,0) 4 (15,4) ./«» 7 (28,0) 4 (16,0) 11 (42,3) 11 (42,3)

Боль - в левом подреберье 2 (8,7) 0 (0,0) 4 (15,4) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (3,8) 0 (0,0)

Боль - в правой подвздошной области 8 (34,8) 5 (21,7) 9 (34,6) 0 (0,0) '/** 6 (24,0) 0 (0,0) «/** 1 (3,8) 1 (3,8)

Боль - в левой подвздошной области 12 (52,2) 9 (39Д) 3 (11,5) I (3,8) 6 (24,0) 2 (8,0) 7 (26,9) 7 (26,9)

Боль - над лобком (21,7) 5 (21,7) 3 (П.5) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)

*- различия по группам до и после лечения статистически достоверно (р<0,05) ** - различия между группами исследования и группой сравнения после лечения статистически достоверно (р<0,05)

При анализе динамики жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы также отмечалась положительная клиническая динамика в отношении регресса кардиологических кли-

нических проявлений. Отмечалось значительное урежение эпизодов болевого синдрома, уменьшение одышки и ощущения сердцебиений во всех группах (таблица 3).

Таблица 3

Динамика основных клинических проявлений ишемической болезни сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника на фоне различных схем терапии, п (%)

Группа исследования 1 Группа исследования 2 Группа исследования 3 Группа сравнения

Симптом до после до после до после до после

Боли в области сердца 23 (100,0) 12 (52,2)*/** 26 (100.0) 4 (15,4)*/** 25 (100,0) 7 (28,0)*/** 26 (100,0) 17 (65,4)*

Боли в области сердца - при физической нагрузке 23 (100,0) 12 (52,2)*/»* 26 (100,0) 10 (38,5)*/" 25 (100,0) 7 (28,0)*/** 26 (100,0) 17 (65,4)*

Боли в области сердца - при психоэмоциональной нагрузке 15 (65,2) 7 (30,4)*/** 14 (53,8) 6 (23,1)*/** 13 (52,0) 5 (20,0)*/** 19 (73,1) 13 (50,0)*

Сердцебиение 16 (69,6) 0 (0,0)*/** 17 (65,4) 3 (11,5)*/** 21 (84,0) 0 (0,0)*/** 16 (61.5) 7 (26,9)*/**

Перебои 7 (30,4) 3 (13,0) 14 (53,8) 4 (15,4)*/** 4 (16,0) 2 (8,0) 7 (26,9) 3 (П,5)

Одышка при физической нагрузке 23 (100,0) 12 (52,2)*/** 26 (100,0) 14 (53,8)*/** 22 (88,0) 18 (72,0) 26 (100,0) 17 (65,4)

Одышка при психо эмо цио но ль но й нагрузке 17 (73,9) 11 (47,8)*/** 9 (34,6) 3 (11,5)*/** 11 (44,0) И (44,0) и (42,3) 11 (42,3)

* - различия по группам до и после лечения статистически достоверны (р<0,05)

** - различия между группами исследования и группой сравнения после лечения статистически достоверны (р<0,05)

При динамической оценке показателей психологического статуса было установлено, что наиболее выраженное его улучшение отмечалось в первой и третьей группах исследования: было выявлено достоверное уменьшение уровня реактивной и личностной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина. Однако снижение уровня тревоги и депрессии по госпитальной шкале тревоги и депрессии наблюдалось только у пациентов первой группы. Для всех групп было установлено достоверное уменьшение общей астении; повышение мотивации, снижение уровня физической и психической астении отмечалось у обследуемых 1, 2 групп. Обращало на себя внимание то, что у пациентов дополнительно получающих «Бакфир», редукция психопатологической симптоматики достигалась как за счет снижения тревожно-депрессивных расстройств, так и уменьшения выраженности астенических проявлений, а у пациентов, дополнительно получающих «Бактистатин» - только за счет снижения уровня ас-

тении. В группе сравнения достоверных улучшений психологического статуса не наблюдалось.

Итоговый анализ качества жизни продемонстрировал более значимое его приращение у пациентов групп исследования, дополнительно получающих пробиотическую терапию.

2. Динамика показателей, характеризующих состояние микробиоценоза кишечника, у больных ишемической болезнью сердца на фоне различных схем терапии.

При проведении динамической оценки состояния микробиоценоза кишечника после лечения было установлено снижение степени тяжести дисбиоза у лиц, получающих пробио-тики, причем во всех группах исследования увеличивалось представительство облигатной кишечной флоры, уменьшался уровень условно-патогенных микроорганизмов и стафилококков. В то же время в группе сравнения имела место тенденция к увеличении выраженности дисбиотических изменений толстой кишки с достоверным уменьшением количества бифидо-и лактобацилл и сохранением прежней популяции стафилококков, (таблица 4).

Таблица 4

Динамика состояния микробиоценоза кишечника у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника, на фоне использования различных схем терапии

(lgKOE/г, M±m)

Показа- Группа Группа Группа Группа

тели исследования 1 исследования 2 исследования 3 сравнения

До После До После До После До После

лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения

Бифидо- 6,26± 7,57± 5,65± 8,42± 6,24± 8,32± 6,81± 6,62±

бактерии ±0,28 ±0,19 ±0,22 ±0,20 ±0,31 ±0,21 ±0,15 ±0,14

•

Лакто- 5,78± 6,65± 5,62± 6,92± 5,76± 6,4 8± 6,08± 5,19±

бациллы ±0,20 ±0,24 ±0,22 ±0,31 ±0,19 ±0,22 ±0,31 ±0,14

*/** */** *

Бактерои- 5,00± 6,30± 5,69± 5,3 8± 5,78± 6,22± 6,00± 6,00±

ды ±0,40 ±0,30 * ±0,27 ±0,43 ±0,47 ±0,16 ±0,20 ±0,20

Энтеро- 5,95± 5,69± 6,01± 5,82± 5,61± 5,79± 6,24± 6,13±

кокки ±0,23 ±0,16 ±0,22 ±0,18 0±,15 ±0,16 ±0,20 ±0,21

Е. coli с 2,99± 2,26± 4,67± 4,01± 2,47± 3,35± 2,32± 2,02±

нормаль- ±0,69 ±0,60 ±0,64 ±0,65 ±0,62 ±0,67 ±0,58 ±0,61

ной фер- *

ментатив-

ной

активно-

стью

Продолжение таблицы 4

Е. coli со 5,11± 5,97± 5,97± 4,96± 6,4 8± 5,65± 4,14± 5,77±

сниженной ±0,61 ±0,15 ±0,74 ±0,62 ±0,13 ±0,44 ±0,67 ±0,51

фермента- *

тивном

активно-

стью

Гемолити- 0,43± 0,00± 1,92± 0,00± 0,4 8± 0,00± 0,69± 0,69±

ческие ±0,30 ±0,00 ±0,58 ±0,00 ±0,33 ±0,00 ±0,38 ±0,38

микроор- * */** *

ганизмы

Klebsiella 1,88± 0,58± 0,69± 0,00± 0,56± 0,00± 0,66± 0,00±

SPP- ±0,68 ±0,32 ±0,38 ±0,00* ±0,31 ±0,00 ±0,36 ±0,00

*

Enterobac- 0,00± 0,00± 0,00± 0,00± 1,43± 0,00± 1,3 9± 0,00±

ter spp 0, ±0 ±0,0 ±0,0 ±0,0 ±0,52 ±0,0 * ±0,51 ±0,0 *

Клостри- 0,00± 0,00± 0,23± 0,00± 0,00± 0,00± 0,00± 0,00±

дии ±0,0 ±0,0 ±0,13 ±0,0 ±0,0 ±,о ±0,0 ±0,0

Сапрофи- 0,00± 0,00± 1,43± 0,00± 0,00± 0,05± 1,39± 1,41±

тический ±0,00 ±0,00 ±0,52 ±0,00 ±0,00 ±0,00 ±0,51 ±0,53

стафило-

кокк

St. Aureus 0,52± 0,26± 0,42± 0,00± 0,36± 0,00± 0,00± 0,00±

±0,36 ±0,18 * ±0,18 ±0,00 * ±0,20 ±0,00 * ±0,00 ±0,00

Грибы ро- 0,00± о,оо± 2,31± 0,15± 1,56± 1,32± 0,46± 0,46±

да Candida ±0,00 ±0,00 ±0,47 ±0,36 * ±0,45 ±0,29 ±0,22 ±0,23

* - р<0,05 (различия между группами до и после лечения статистически достоверны)

** - р<0,05 (различия между группами исследования и группой сравнения статистически

достоверны

3. Динамика показателей липидного спектра крови на фоне использования различных схем терапии у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника.

В биохимическом анализе крови на фоне терапии наблюдалась положительная динамика липидограмм, сопоставимая по показателям в основных группах и группе сравнения: у всех больных отмечалась тенденция к снижению общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности, однако достоверное повышение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности было зарегистрировано лишь у тех больных, которые получали пробиотическую терапию.

Данные динамики показателей липидограмм больных ишемической болезнью сердца, у которых в состав лечебного комплекса входили: бактистатин, бакфир и симвастатин, представлены на рисунках 1-3.

Л2й_Ц5_1Л_ЪМ.

1 группа 2 группа 3 группа группа сравнения

□ До лечения Ш После лечения

Рисунок 1. Уровень общего холестерина в сыворотке крови

у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника до и после лечения (норма - 3,6-5,2 ммоль/л) По оси абсцисс - группы пациентов

По оси ординат - уровень общего холестерина в сыворотке крови (ммоль/л) »- р<0,05

1 группа 2 группа 3 группа группа сравнения

□ До печения ШПосле лечения

Рисунок 2. Уровень холестерина липопротеидов низкой плотности в сыворотке крови у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника до и после лечения (норма <3,4 ммоль/л) По оси абсцисс - группы пациентов

По оси ординат - уровень холестерина липопротеидов низкой плотности

в сыворотке крови (ммоль/л) * - р<0,05

1 группа 2 группа 3 группа группа сравнения

[□До лечения ДПосле лечения |

Рисунок 3. Уровень холестерина липопротеидов высокой плотности в сыворотке крови у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника до и после лечения (норма не менее 0,9 ммоль/л) По оси абсцисс - группы пациентов

По оси ординат - уровень холестерина липопротеидов высокой плотности в сыворотке крови (ммоль/л) * - р<0,05

Из вышеизложенных данных видно, что применение пробиотических препаратов в составе комплексной терапиии оказывает выраженное гиполипидемическое действие, сопоставимое с действием симвастатина, способствует повышению уровня антиатерогенных липопротеидов высокой плотности.

4. Динамика процессов перекисного окисления липидов и состояния антиокси-дантной системы у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника на фоне использования различных схем терапии.

После лечения в группах больных, получавших бактистатин, бакфир и бактистатин с симвастатином на фоне базисной терапии, отмечалось увеличение мощности системы анти-оксидантной защиты: статистически достоверно нарастал редокс-потенциал исследуемых ан-тиоксидантных систем, практически достигая значений показателей здоровых лиц. Однако, функциональная активность антирадикальных ферментов - супероксиддисмутазы и каталазы возрастала только в группах, получавших пробиотики. Активация субстратного и ферментативного звеньев антиоксидантной защиты способствует тенденции к уменьшению уровня реакций перекисного окисления липидов у пациентов данных групп. В группе больных, получавших бактистатин с симвастатином, и группе сравнения наряду с нормализацией звена низкомолекулярных антиоксидантов регистрируется снижение уровня супероксиддисмутазы

и каталазы, при этом достоверное падение активности каталазы наблюдалось у больных группы сравнения. Кроме того, у больных группы сравнения и третьей группы отмечается достоверное нарастание перекисного окисления липидов. Другие биохимические показатели -фонд восстановленных и окисленных тиолов белковой природы, пероксидация белков - не достигали нормальной величины во всех группах и статистически не отличались. Динамика процессов перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной системы представлена на рисунках 4-6.

□ До лечения ИПосле лечения

Рисунок 4. Уровень перекисного окисления липидов в сыворотке крови у больных

ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника до и после лечения (норма - 2,6-3,6 м/М) По оси абсцисс - группы пациентов

По оси ординат - уровень перекисного окисления липидов в сыворотке крови (м/Мл) *- р<0,05

□До лечения ■ После лечения

Рисунок 5. Уровень супероксиддисмутазы в сыворотке крови у больных ишемической

болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника до и после лечения (норма - 2,6-3,6 ед.акт./г.б.сек) По оси абсцисс - группы пациентов

По оси ординат - уровень супероксиддисмутазы в сыворотке крови

(ед.акт./г.б.сек)

*- р<0,05

1 группа 2 группа 3 группа группа сравнения

[□Долечения ДПосле лечения |

Рисунок 6. Уровень каталазы в сыворотке крови у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника до и после лечения (норма - 405,0-640,0 мМ/г.б.сек) По оси абсцисс - группы пациентов

По оси ординат - уровень каталазы в сыворотке крови (мМ/г.б.сек) * - р<0,05

5. Анализ динамики изменений иммунного статуса у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника на фоне лечения.

Полученные нами результаты оценки иммунологических изменений у обследуемых представлены в таблице 5.

Таблица 5

Динамика показателей иммунограммы у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника на фоне различных схем терапии, М±т

ЦИК Группа Группа Группа Группа

исследования 1 исследования 2 исследования 3 сравнения

До лечения 61,7±5,1 91,3±4,0 129,0±7,5 102,5±5,2

После лечения 66,0±4,6 114,4±6,5 136,0±6,3 95,3±3,7

Р 0,292318 0,000000 0,003992 0,005003

а% -6,57 -20,17 5,43 7,54

18А Группа Группа Группа Группа

исследования 1 исследования 2 исследования 3 сравнения

До лечения 1,76±0,18 1,48±0,10 1,61±0,09 1,79±0,23

После лечения 1,78±0,19 1,85±0,21 1,б8±0,08 1,74±0,21

Р 0,852436 0,062244 0,000000 0,318233

<1% 1,31 19,92 4,52 3,17

Группа Группа Группа Группа

исследования 1 исследования 2 исследования 3 сравнения

До лечения 2,19±0,11 2,19±0,08 2,45±0,05 2,23±0,10

После лечения 2,17±0,12 1,93±0,04 2,29±0,05 2,13±0,11

Р 0,314181 0,014835 0,002047 0,122921

Продолжение таблицы 5

-0,95 -12,11 -6,99 -4,39

до Группа Группа Группа Группа

исследования 1 исследования 2 исследования 3 сравнения

До лечения 10,80±1,01 10,8±0,58 12,17±1,03 10,74±0,75

После лечения 11,26±1,06 12,76±1,23 12,56±0,25 10,43±1,00

Р 0,190141 0,102467 0,122135 0,623188

4,09 15,04 -15,25 -3,00

р<0,05 - различия статистически достоверны

В группах исследования отмечалась стимуляция продукции ^А, 1§0, ЦИК. В группе сравнения изменения в гуморальном иммунитете сохранялись, имелась тенденция к снижению ¡¡тА, и ЦИК. Со стороны клеточного звена иммунитета содержание Т-лимфоцитов в сыворотки крови пациентов в целом практически во всех группах не изменилось. Однако число больных с низкими их значениями, так же как и с высокими, достоверно снизилось, т.е. наблюдался эффект «приближения» отклоненных в ту или иную сторону показателей к нормальным величинам.

ВЫВОДЫ:

1. У 100% больных ишемической болезнью сердца обнаружены нарушения качественного и количественного состава микрофлоры кишечника с преобладанием дисбиоза П-ой степени тяжести.

2. У больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиотическими изменениями кишечника, выявлено: снижение показателей качества жизни, преимущественно за счет ухудшения показателей общего здоровья, жизнеспособности, ролевого физического и ролевого эмоционального функционирования; нарушения психологического статуса преимущественно проявляющиеся повышением уровня реактивной и личностной тревожности, астенизации.

3. У всех больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника, выявлены изменения показателей липидного обмена в виде повышения уровня общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности сыворотки крови; показателей перекисного окисления липидов и маркеров антиоксидантной системы в виде падения восстановительного потенциала аскорбатной, тиолсульфидной антиок-сидантных систем, снижения соотношения активности ферментов первой линии защиты - су-пероксиддисмутазы/каталазы и нарастания реакций перекисного окисления липидов; изме-

нения показателей иммунного статуса в виде повышения уровня циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулина класса М в сыворотке крови

4. Применение пробиотиков в составе комплексной терапии больных ишемической болезнью сердца сопровождается: гиполипидемическим действием, сопоставимым с действием симвастатина, при этом пробиотики в большей степени, чем симвастатин, способствуют повышению уровня антиатерогенной фракции холестерина липопротеидов высокой плотности, снижая коэффициент атерогенности с 4,34 до 2,33; отмечается нормализация процессов перекисного окисления липидов, что проявляется возрастанием функциональной активности антирадикальных ферментов - супероксиддисмутазы и каталазы, нормализацией редокс-потенциала антиоксидантных систем, уменьшением уровня реакций перекисного окисления липидов; достигаются изменения показателей иммунного статуса преимущественно за счет активизации гуморального звена иммунитета.

5. У больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника, дополнительное назначение средств коррекции нарушений микробиоценоза кишечника оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания, способствует улучшению состояния психологического статуса и повышению качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При обследовании больных с ишемической болезнью сердца наряду с традиционными общепринятыми в клинической практике диагностическими методами, рекомендуется определять показатели, характеризующие состояние процессов перекисного окисления липидов крови и проводить анализ качественного и количественного состава микробиоценоза кишечника.

2. У больных ишемической болезнью сердца с целью дополнительной оценки тяжести течения заболевания и эффективности проводимой терапии рекомендуется исследовать с помощью экспериментально-психологических методик и опросников особенности психологического статуса и качества жизни.

3. Стандартные схемы терапии ишемической болезни сердца необходимо дополнять назначением средств коррекции нарушений кишечного микробиоценоза с пробиотическим механизмом действия, в частности, рекомендуется применять биологически активную добавку «Бакфир» в дозе 5 грамм 3 раза в день во время еды или биологически активную добавку «Бактистатин» в дозе 2 капсулы 2 раза в день во время еды в течение 3-4 недель.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Льнявина В.М. Лечебное питание при некоторых гастроэнтерологических заболеваниях, ассоциированных с метаболическим синдромом / Н.В. Барышникова, В.М. Льнявина, В.В.Петренко, И.А. Лоева, Л.Н. Белоусова // Врач-провизор-пациент 2005»: под общей ред. проф. Е.И. Ткаченко. - СПб: ООО «Округ». - 2005. - С. 54-55.

2. Льнявина В.М. Новые подходы к коррекции метаболического синдрома / А.Н. Суворов, В.М. Льнявина, Н.В. Барышникова, М.М. Захарченко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колонопроктологии. - 2005. - Т. XV, № 5, приложение 26. - С. 157.

3. Льнявина В.М. Коррекция нарушений кишечного микробиоценоза пробиотиком на основе природного адсорбента (методические рекомендации) / Ю.П. Успенский, Е.Б. Авалуева, Л.С. Орешко, Н.В. Барышникова, В.М. Льнявина, М.М. Захарченко, М.Ю. Волков. - Санкт-Петербург, 2005. - 16 с.

4. Льнявина В.М. Новый подход к лечению заболеваний органов пищеварения, ассоциированных с метаболическим синдромом и дисбиозом кишечника, основанный на использовании продуктов специализированного питания / Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенский, В В. Петренко Н.В. Барышникова, В.М. Льнявина И Клиническое питание. - 2005. - № 4. - С. 6-8.

5. Льнявина В.М. Динамика некоторых показателей общего и местного иммунитета на фоне использования пробиотика «Ламинолакт» у больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori / Н.В. Барышникова, В.М. Льнявина, Л.Б. Гайковая, Н.А. Боганькова, К.Л. Гусева // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2006. - № 1-2. - С. М12.

6. Льнявина В.М. Клиническая эффективность цеолит-содержащегопробиотика в коррекции, нарушений липидного обмена у больных ишемической болезнью сердца / В.М. Льнявина // Вестник СПбГМА имени И.И. Мечникова. - 2006. - № 4. - С. 73-76.

7. Льнявина В.М. Особенности оксидантного статуса у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с гиперлипидемией и дисбиозом кишечника / В.М. Льнявина, А.А. Мур-зина, Н.В. Барышникова, Л.Н. Белоусова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2006. - № 1-2. - С. М 88-89.

8. Льнявина В.М. Эволюционная эпидемиология популяционной заболеваемости и смертности / Е.И. Ткаченко, Л.Н. Белоусова, В.М. Льнявина // Питание, микробиоценоз и интеллект человека: монография под редакцией Е.И. Ткаченко, ЮП. Успенского - СПб.: СпецЛит, 2006. - Гл. 6 - С. 167-195.

9. Льнявина В.М. Клинические перспективы коррекции нарушений психологического статуса у больных хроническими заболеваниями органов пищеварения с использованием продуктов функционального питания / Ю.П. Успенский, Н.В. Барышникова, Льнявина В.М. // Сборник тезисов I международного конгресса «Психосоматическая медицина - 2006», СПб. - 2006. -С. 189-190

10. Льнявина В М. Клинические возможности пробиотической терапии в коррекции нарушений липидного обмена у больных ишемической болезнью сердца / Е.И. Ткаченко, Ю.П. Успенский, Г.А. Баскович, В.М. Льнявина, Н.В. Барышникова, В.В. Петренко // Клиническое питание. -2006. -№ 1-2. - С. 25-30.

11. Льнявина В.М. Клинические возможности пробиотиков в коррекции нарушений микрофлоры кишечника и психологического статуса у больных с заболеваниями органов пищеварения (методические рекомендации) / Ю.П. Успенский, Е В Балукова, Н В. Барышникова, В.М. Льнявина, М.М. Захарченко. - Санкт-Петербург, 2006. - 16 с.

12. Льнявина В.М. Определение состояния иммунитета у больных ишемической болезнью сердца на фоне применения БАД «Бактистатин» / Л.Б. Гайковая, В.М. Льнявина, H.A. Бо-ганькова // Медицинская иммунология. - 2007. - Т. 9, № 2-3. - С. 345-346.

13. Льнявина В.М. Дисбиоз кишечника и сердечно-сосудистые заболевания / Е.И. Ткаченко, Л.Н. Белоусова, В.М. Льнявина.// Дисбиоз кишечника: монография под редакцией Е.И. Ткаченко, А.Н. Суворова. - СПб.: СпецЛит, 2007. - Гл. 12 - С. 134-147.

14. Льнявина В.М. Значение иммунологических методов для оценки эффективности терапии больных ишемической болезнью сердца и дисбактериозом / Л.Б. Гайковая, Т.В. Вавилова, В.М. Льнявина, H.A. Боганькова // Актуальные проблемы лабораторной диагностики / под. ред. проф. Пастушенкова В.Л. - СПб., ВМедА. - 2008. - С. 12.

15. Льнявина В.М. Терапия ишемической болезни сердца, ассоциированной с метаболическим синдромом и дисбиозом кишечника (методические рекомендации) / Ю.П. Успенский, Е.Б. Авалуева, Г.А. Баскович, Н В. Барышникова, М.М. Захарченко, В.М. Льнявина, В.В. Петренко, Н.В.Матвеева. - Санкт-Петербург, 2008. - 12 с.

ЛР№ 020365

Подписано в печать 24.12.2008 г. Заказ № 1412 Формат бумаги 60x84. Тираж 100 экз. усл. п л. 1,0

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Типография ООО «КАРО» Санкт-Петербург, Красногвардейская пл., д. 3

Актуальность темы.

Ишемическая болезнь сердца занимает первое место в популяции в качестве основной причины смертности населения (в развитых странах мира -21,7% всех смертей). В последнее время имеется тенденция к нарастанию частоты заболеваемости в 1,7 раз у лиц в возрасте 30-59 лет по сравнению с 1985 годом [2, 13].

Высокая частота заболеваемости ишемической болезнью сердца людей трудоспособного возраста, а также тяжесть осложнений этой патологии предопределяют ее высокую клиническую и социальную значимость.

В настоящее время в качестве основополагающей в развитии ишемической болезни сердца рассматривается роль формирования метаболического синдрома, в том числе развития атерогенной дислипопротеидемии. Существующие методы коррекции дислипопротеидемии с использованием, в частности, статинов не обладают высоким профилем безопасности [89]. Вместе с тем известно, что в регуляции липидного обмена существенное значение имеет поддержание качественного и количественного состава микрофлоры кишечника [151, 161].

Нарушение кишечной микрофлоры встречается у 90% больных с сердечно-сосудистыми (ишемическая болезнь сердца) и обменными (ожирение, дислипопротеидемия) заболеваниями [56]. При этом дисбиотические изменения кишечника, по мере своего прогрессирования, ухудшают клиническое течение основного заболевания, способствуя увеличению атерогенного потенциала сыворотки крови. В этих условиях прогредиентно нарастает выраженность клинических симптомов, удлиняются сроки их клинической манифестации, ухудшаются показатели результатов лечения и качество жизни пациентов.

Указанные обстоятельства предопределяют необходимость усовершенствования подходов к коррекции метаболических расстройств у больных ишемической болезнью сердца.

Одним из них может быть применение пробиотиков, способствующих восстановлению нормальной микрофлоры кишечника. Согласно теоретическому обоснованию, экспериментальным данным и уже накопленному клиническому опыту, использование средств коррекции микробиоценоза в терапии ишемической болезни сердца является перспективным [2, 13] и требует более детального изучения. Так, нуждаются в уточнении частота встречаемости, характер и степень выраженности качественных и количественных нарушений микрофлоры кишечника; особенности клинических проявлений, психологического статуса и качества жизни больных ишемической болезнью сердца. Необходимой является оценка взаимосвязи состояния липидного обмена, перекисного окисления липидов, ферментов антиоксидантной системы, иммунного статуса и дисбиоза кишечника при ишемической болезни сердца. Крайне востребованной является оценка возможностей пробиотиче-ской терапии в целях коррекции метаболических изменений. Все изложенные выше обстоятельства предопределяют актуальность данного исследования.

Цель исследования: изучение липидного обмена у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника и оценка клинических возможностей пробиотиков в целях коррекции нарушений микробиоценоза кишечника и метаболических расстройств.

Задачи исследования.

Для достижения поставленной цели предполагается решить следующие задачи:

1. Определить частоту встречаемости, характер и степень выраженности качественного и количественного нарушения микрофлоры кишечника у больных ишемической болезнью сердца.

2. Оценить особенности клинических проявлений, психологического статуса и качества жизни у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника.

3. Исследовать состояние липидного обмена, перекисного окисления липидов, ферментов антиоксидантной системы, иммунного статуса при ишемической болезни сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника;

4. Изучить возможности пробиотической терапии в целях коррекции нарушений микробиоценоза кишечника, дислипидемии, процессов перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, иммунного статуса у больных ишемической болезнью сердца.

5. Провести динамическую оценку клинических проявлений, качества жизни и психологического статуса у больных ишемической болезнью сердца при использовании дифференцированных подходов к лечению.

Научная новизна.

Впервые установлено, что у всех больных ишемической болезнью сердца имеются изменения в составе микрофлоры толстой кишки в виде: снижения количества бифидобактерий менее 8 lgKOE/r, лактобацилл — 6 lgKOE/r, снижения нормальных E.coli ниже 7 lgKOE/r, а также нарастания количества лактозоотрицательных E.coli до 4 lgKOE/r и выше; повышения уровня условно-патогенных микроорганизмов (стафилококков, дрожжепо-добных грибов, аэробных бацилл, гемолизирующих ишерихий более 4 lgKOE/r), ассоциированного с изменениями липидного обмена в виде повышения уровня общего холестерина более 5,2 ммоль/л, триглицеридов более 1,88 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности более 3,4 ммоль/л.

Впервые у больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника, выявлена сопряженность изменений качества жизни и психологического статуса с качественным и количественным составом микробиоценоза кишечника, проявляющаяся в виде снижения качества жизни и нарушении психологического статуса на фоне развития дисбиотических изменений.

Впервые проведена оценка взаимосвязи наличия и тяжести дисбиоза кишечника с нарушениями процессов переьсисного окисления липидов, анти-оксидантной защиты и состоянием иммунного статуса у больных ишемической болезнью сердца, показавшая, что на фоне нарушений качественного и количественного состава микрофлоры кишечника выявляется усиление процессов перекисного окисления липидов, повышение уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов сыворотки крови.

Практическая значимость.

Выявленная связь нарушений липидного обмена с дисбиозом толстой кишки актуальна для клинической практики в целях улучшения качества обследования пациентов данной категории.

Дополнительное включение в программу лабораторно-инструментальных диагностических исследований при ишемической болезни сердца определения состояния кишечного микробиоценоза является актуальным для практики в целях индивидуального подбора терапии.

Данные исследования особенностей психологического статуса и качества жизни больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника, являются дополнительным практически важным критерием, отражающим тяжесть течения заболевания и эффективность проводимого лечения.

Оптимизация тактики стандартной терапии больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника, предусматриваю1 щая дополнительное включение в состав стандартных схем средств коррекции нарушений микробиоценоза кишечника, актуальна для клиники внутренних болезней, поскольку обеспечивает улучшение клинического течения основного заболевания, достижение положительной психологической динамики и повышение безопасности лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У всех больных ишемической болезнью сердца выявляются изменения в качественном и количественном составе микрофлоры кишечника в виде снижения представительства облигатной микрофлоры и увеличения содержания условно-патогенных микроорганизмов.

2. У больных ишемической болезнью сердца с дисбиозом кишечника выявляются неблагоприятные изменения психологического статуса и снижение качества жизни.

3. Степень выраженности качественных и количественных изменений микрофлоры толстой кишки у больных ишемической болезнью сердца соотносится с интенсификацией процессов перекисного окисления липидов, нарушениями антиоксидантной системы и показателей, характеризующих состояние иммунного статуса организма.

4. Дополнительное включение пробиотиков в состав общепринятых схем терапии ишемической болезни сердца, помимо известного бифидо- и лактогенного эффекта, обладает выраженным гиполипидемическим действием, снижает интенсивность процессов перекисного окисления липидов и увеличивает мощность системы антиоксидантной защиты, способствуя тем самым более быстрому наступлению клинической ремиссии заболевания.

Личный вклад автора.

Личный вклад автора в проведенное исследование осуществлялся на всех этапах работы. Диссертантом собраны и обобщены данные научной медицинской литературы. Проведены набор и полное клиническое обследование больных, лечебные мероприятия, получены и проанализированы результаты оценки липидного спектра и иммунологических исследований крови (показателей иммунограммы, определение антител G к герпесу (тип 1, 2), С1. pneumoniae, CI. trachomatis, CI. psitaci, суммарных антител к H.pylori в плазме крови), перекисного окисления липидов и состояния антиоксидантной системы, данные бактериологического исследования кала на дисбиоз, выполнена экспериментальная часть исследования, статистически обработаны и проанализированы все полученные данные.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на следующих научных конференциях: 3-ей Санкт-Петербургской медицинской ассамблеи, 2005 год; отчетной научно-практической конференции сотрудников и студентов ГОУВПО СПбГМА имени И.И. Мечникова «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона», 2006 год; VIII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2006» в рамках конкурса молодых ученых, 2006 год; научно-практической конференции, посвященной 115-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики ФГО-УВПО ВМедА имени С.М. Кирова «Актуальные проблемы лабораторной диагностики», 2008 год; на расширенном заседании проблемной комиссии «Медико-социальные проблемы лечения и профилактики заболеваний органов пищеварения» ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2008 год.

Внедрение в практику.

Результаты диссертационного исследования используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова и включены в план тематических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, слушателями факультета дополнительного профессионального образования, а также в работе врачей СПб ГУЗ городской поликлиники № 40, СПб ГУЗ городской поликлиники № 10, клиники № 1 Всероссийского центра экстренной и радиационной медицины имени A.M. Никифорова.

Комитетом по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации для терапевтов, кардиологов, гастроэнтерологов: «Коррекция нарушений кишечного микробиоценоза пробиоти-ком на основе природного адсорбента» (2005), «Клинические возможности пробиотиков в коррекции нарушений микрофлоры кишечника и психологического статуса у больных с заболеваниями органов пищеварения» (2006), «Терапия ишемической болезни сердца, ассоциированной с метаболическим синдромом и дисбиозом кишечника» (2008).

По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 2 работы в рецензируемых изданиях, входящих в перечень, рекомендуемый ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 59 рисунками. Библиография включает 160 отечественных и 83 иностранных источников.

134 ВЫВОДЫ:

1. У 100% больных ишемической болезнью сердца обнаружены нарушения качественного и количественного состава микрофлоры кишечника с преобладанием дисбиоза 2-ой степени тяжести.

2. У больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дис-биотическими изменениями кишечника, выявлено: снижение показателей качества жизни, преимущественно за счет ухудшения показателей общего здоровья, жизнеспособности, ролевого физического и ролевого эмоционального функционирования; нарушения психологического статуса, преимущественно проявляющиеся повышением уровня реактивной и личностной тревожности, астенизации.

3. У всех больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника, выявлены изменения показателей липидного обмена в виде повышения уровня общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности сыворотки крови; изменения показателей перекисного окисления липидов и маркеров антиоксидантной системы в виде падения восстановительного потенциала аскорбатной, тиолсульфидной анти-оксидантных систем, снижения соотношения активности ферментов первой линии защиты - супероксиддисмутазы/каталазы и нарастания реакций перекисного окисления липидов; изменения показателей иммунного статуса в виде повышения уровня циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулина класса М в сыворотке крови.

4 Применение пробиотиков в составе комплексной терапии больных ишемической болезнью сердца сопровождается: гиполипидемическим действием, сопоставимым с действием симвастатина, при этом пробиотики в большей степени, чем симвастатин, способствуют повышению уровня анти-атерогенной фракции холестерина липопротеидов высокой плотности, снижая коэффициент атерогенности с 4,34 до 2,33; отмечается нормализация процессов перекисного окисления липидов, что проявляется возрастанием функциональной активности антирадикальных ферментов - супероксиддис-мутазы и каталазы, нормализацией редокс-потенциала антиоксидантных систем, уменьшением уровня реакций перекисного окисления липидов; достигаются изменения показателей иммунного статуса преимущественно за счет активизации гуморального звена иммунитета.

5. У больных ишемической болезнью сердца, ассоциированной с дисбиозом кишечника, дополнительное назначение средств коррекции нарушений микробиоценоза кишечника оказывает положительное влияние на клиническое течение заболевания, способствует улучшению состояния психологического статуса и повышению качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При обследовании больных с ишемической болезнью сердца наряду с традиционными общепринятыми в клинической практике диагностическими методами, рекомендуется определять перекисное окисление липидов крови и проводить анализ качественного и количественного состава микробиоценоза кишечника.

2. У больных ишемической болезнью сердца с целью дополнительной оценки тяжести течения заболевания и эффективности проводимой терапии рекомендуется исследовать с помощью специальных психодиагностических методик и опросников особенности психологического статуса и качества жизни.

3. Стандартные схемы терапии ишемической болезни сердца, используемые в лечении пациентов, необходимо дополнять одновременно назначаемыми средствами коррекции кишечного микробиоценоза с пре-пробиотическим механизмом действия, в частности, рекомендуется применять биологически активную добавку «Бакфир» в дозе 1 чайная ложка 3 раза в день во время еды или биологически активную добавку «Бактистатин» в дозе 2 капсулы 2 раза в день во время еды в течение 3-4 недель.

137