Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Метаболиты кишечной микрофлоры и их значение в патогенезе неалкогольной жировой болезни печени и оценке гиполипидемической терапии

4цчэо«"

На правах рукописи / №

ЧЕРКАШОВА ЕЛИЗАВЕТА АВДРЕЕВНА

№

МЕТАБОЛИТЫ КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ПАТОГЕНЕЗЕ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ И ОЦЕНКЕ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011г

1 6 кюн 2011

4849805

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологи Департамента здравоохранения г. Москвы

(директор - доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Лазебник)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Звенигородская Лариса Арсентьевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Ардатская Мария Дмитриевна Ручкина Ирина Николаевна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «24» июня 2011г в 13.00 часов

на заседании диссертационного совета Д 850.002.01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Адрес: 111123, г.Москва, ул. Шоссе энтузиастов, 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Адрес: 111123, г.Москва, ул. Шоссе энтузиастов, 86)

Автореферат разослан «Ж » оМА^ 2011года

Ученый секретарь диссертационного совет доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Патогенетические аспекты атеросклероза изучаются клиницистами более 100 лет, однако до сих пор единого мнения по этому вопросу не существует. За эти годы специалисты прошли путь от первичных представлений об атерогенезе как следствии избыточного содержания в пище холестерина до сложных теорий патогенеза атеросклероза (Н.Н.Аничков, 1915; А.Л.Мясников, 1936; Ross, 1999; В.В.Кухарчук, 2000). Несмотря на давность изучаемой проблемы, многие вопросы атерогенеза остаются нерешенными.

В настоящее время наиболее признанными считаются три основные теории атерогенеза. Folsom считал в качестве основного этиологического фактора атерогенной дислипидемии (ДЛП) гиперфагическую реакцию на стресс (A.R.Folsom, 1993). Ross рассматривал атеросклероз как хроническую системную воспалительную реакцию на фоне ДЛП и дисфункции липидрегулирующих систем печени (Ross, 1999г). А.И. Арчаков подчеркивал роль дисбиоза в развитии атерогенной дислипидемии (А.И.Арчаков, 1983). Более 10 лет назад Коневым Ю.В. была предложена эндотоксин-опосредованная концепция развития атеросклероза (Ю.В.Конев, 1996). Одной из главных причин развития атеросклероза является нарушение липидного обмена, которое, по предложению академика В.С.Савельева (1998), рассматривается с позиции липидного дистресс-синдрома (ЛДС). Данная концепция заключается в том, что заболевания, ассоциированные с атеросклерозом (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, атеросклероз периферических артерий, а также болезни органов пищеварения - неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), холестероз желчного пузыря, хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения, липогенный панкреатит), являются, по сути, различными в клиническом плане проявлениями единого патологического процесса - атерогенной ДЛП (Л.И.Аруин, 1975; Л.Б.Лазебник, Л.А.Звенигородская, 2003; А.А.Ильченко, 2006).

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), ассоциированные с атерогенной ДЛП, в настоящее время являются доминирующими среди причин инвалидизации и смертности населения. Экспертами Национального Института Здоровья США НАЖБП (Sligte, 2004) признана шестым критерием метаболического синдрома и одним из главных факторов риска развития ССЗ и их осложнений (2006г). НАЖБП ранее рассматривалась как безобидное заболевание, связанное с перееданием, развивающееся на фоне ожирения, сахарного диабета. Интерес к его изучению возрастает с каждым годом. В Фрамингемксом исследовании, исследованиях PROCAM и ATR III показано, что риск возникновения заболеваний сердечнососудистой системы в течение 10 лет достоверно выше у пациентов с НАЖБП по сравнению со здоровыми.

С одной стороны, нарушение функционального состояния печени является одним из главных факторов в развитии атерогенной ДЛП, так как процесс нарушения липидного метаболизма начинается на уровне гепатоцита (Л.Б. Лазебник, 2000). С другой стороны, печень является и органом-мишенью атерогенной ДЛП.

Учитывая ведущую роль печени в метаболизме липидов, оценка ей функционального состояния имеет важное значение в коррекции ДЛП. Золотым стандартом в лечении атерогенной ДЛП являются статины. Их применение значительно снижает смертность, уменьшает риск ССЗ и их осложнений (исследование EUROASPIRE, 2009). Вместе с тем статины в 4% случаев могут вызывать лекарственное поражение печени (Л.Б.Лазебник, Л.А.Звенигородская, 2002), поэтому своевременная диагностика НАЖБП и ее стадии является залогом успешной терапии атерогенных дислипидемии и профилактики ССЗ.

В патогенезе НАЖБП важная роль принадлежит эндотоксин-опосредованному увеличению перекисного окисления липидов (ПОЛ) (Карнейро Де Мура, 2001). История

изучения роли кишечной микрофлоры в поддержании здоровья человека берет свое начало с конца девятнадцатого - начала двадцатого столетия, когда в 1886 г. F. Escherich описал кишечную палочку (Bacterium coli communae), в последующем, в 1908 году, Нобелевский лауреат, русский ученый И.И. Мечников, доказал необходимость деятельности кишечных бактерий для сохранения здоровья и долголетия человека. Изменения в кишечной микрофлоре, касающиеся только кишечной палочки, получили название «дисбактериоз» и впервые были описаны A.NissIe с соавт. в 1916г. В дальнейшем, с развитием медицины как науки, изучение микрофлоры кишечника, привело к пониманию ее значения в различных функциях макроорганизма. Исследования последних лет доказали патогенетическую связь состояния кишечного биоценоза не только с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), но и с другими заболеваниями: мочекаменная болезнь и пиелонефрит, желчнокаменная болезнь и гепатиты, бронхиальная астма и экзема (О.Н.Минушкин, М.Д.Ардатская, 1999; А.И.Парфенов, И.Н.Ручкина, 2000; Г.А.Арупонов, 2004; М.А.Карнаушкина, 1997; А.В.Клеменов, 2003; П.Е.Коннов, 2003; V.M.Conraads, 2004; S.Kruger, 2004; S.J.Sontag, 1990; N.Tsunooka, 2003; A.J.Wigg, 2001).

По своей роли в поддержании гомеостаза кишечная микрофлора не уступает любому другому жизненно важному органу. До настоящего времени уделяется необоснованно мало внимания значению микробной экологии пищеварительного тракта в реализации физиологических функций и патологических нарушений, в том числе и развитии атерогенной ДЛП. В этой связи, формирование и прогрессирование ДЛП необходимо рассматривать в тесной взаимосвязи с микробиотой пищеварительного тракта (А.И. Арчаков, 1983, S.Kruger, 2004; N.Tsunooka, 2003). В 2001 г Карнейро Де Мура предложил теорию эндотоксин-опосредованного увеличения перекисного окисления липидов и реализацию нарушений липидного метаболизма в атерогенезе.

Таким образом, печень и микрофлора являются двумя взаимосвязанными системами макроорганизма, участвующими в развитии атерогенной ДЛП.

Все вышеизложенное явилось причиной изучения метаболитов кишечной микрофлоры у больных с атерогенной ДЛП и НАЖБП и определило цель и основные задачи данного исследования.

Цель исследования:

Выявить значение метаболитов кишечной микрофлоры в патогенезе НАЖБП у больных с атерогенной ДЛП, разработать патогенетическую терапию ДЛП с учетом выявленных изменений и оценить её клиническую значимость.

Задачи исследования:

1. Оценить функциональное состояние кишечной микрофлоры по содержанию короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) и значению анаэробного индекса (АИ) в анализах кала и крови у больных НАЖБП и атерогенной ДЛП.

2. На основании биохимических изменений функции печени определить степень воспаления в ней в зависимости от уровня маркеров, отражающих метаболическую активность кишечной микрофлоры - эндотоксина и оксида азота в крови - у больных НАЖБП и атерогенной ДЛП

3. Оценить взаимосвязь показателей метаболизма кишечной флоры (КЖК и АИ в анализах крови и кала, эндотоксина, оксида азота в крови) с уровнем индекса гистологической активности (ИГА), индекса стеатоза по данным гистологического исследования биоптатов ткани печени у больных НАЖБП.

4. Определить влияние пробиотика (Бифиформ Комплекс) на показатели липидного обмена у больных НАЖБП и атерогенной ДЛП.

5. Разработать патогенетически обоснованную схему гиполипидемической терапии у больных НАЖБП.

Научная новизна

Выявлена взаимосвязь маркеров эндотоксемии и КЖК в кале и крови с течением НАЖБП и атерогенной ДЛП.

Доказана необходимость коррекции дисбиоза толстой кишки с целью профилактики прогрессирования НАЖБП и нормализации липидного обмена.

Практическая значимость

Выявлена диагностическая значимость продуктов метаболизма кишечной микрофлоры и маркеров эндотоксемии в ранней диагностике НАЖБП.

Доказана целесообразность применения пробиотика Бифиформ Комплекс в лечении атерогенной ДЛП у больных с НАЖБП.

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены на научных конгрессах «Пожилой больной. Качество жизни» 2010г и «Гепатология сегодня» 2011г, в рамках конкурса молодых ученых конгресса «Человек и лекарство» 2010 и 2011гг; на XI съезде НОГР.

Апробация работы проведена 24 декабря 2010 на совместном заседании отделения сочетанных заболеваний органов пищеварения, отделения патологии кишечника, отделения заболеваний печени Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ (из них 7 в журналах, рекомендованных ВАК, 1 методические рекомендации).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4-х глав, в которых представлен обзор литературы, изложены материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает в себя 112 отечественных и 113 зарубежных. Работа иллюстрирована 36 рисунками, 24 таблицами, 2 клиническими примерами. Основные положения исследования и выводы полностью отражены в опубликованных работах.

Материалы и методы исследования

Обследовано 108 больных с атерогенной ДЛП и НАЖБП. Из них мужчин 36 (33%), женщин 72 (67%). В исследовании преобладали женщины (67%) (п=72) средний возраст которых составил 55,7±7,6; мужчины составили 33% (п=36), средний возраст которых 46,4±6,9. Возраст больных варьировал от 35 до 70 лет, средний возраст - 53,0±9,32 лет. Все больные были разделены на две группы: группу I и группу II. В группу I (больные с нормальным уровнем печеночных ферментов) вошло 55 больных: из которых 17 (30,9%) мужчин (средний возраст 45,4±6,9 лет) и 38 (69,1%) женщин (средний возраст 56,6±8,4 лет), в группу II (больные с повышенными печеночными ферментами) вошло 53 больных: 19 (35,8%) мужчин (средний возраст 47,8±10,6 лет) и 34 (64,2%) женщины (средний возраст 54,7±7,6 лет). В последующем все больные были разделены на подгруппы А, В и С, в зависимости от принимаемой терапии: А подгруппа - больные, принимавшие статин

(аторвастатин) в дозе 10мг в сутки; В подгруппа - больные, принимавшие пробиотик (Бифиформ Комплекс) в дозе 3 капсулы в сутки; С подгруппа - больные, принимавшие статин в комбинации с пробиотиком). Пробиотик Бифиформ Комплекс был выбран в связи с комбинацией в нём условно-патогенных лакто- и бифидобактерий, а также инулина, способствующего ускорению, стабилизации и усилению пролиферации этих бактерий в ЖКТ. Повышение содержания этой флоры проявляет антагонистические свойства в отношении остальных условно-патогенных и патогенных бактерий, вирусов и грибов, уменьшая их рост, инвазию в эритроцита, прохождение через кишечную стенку путем создания в своем биотопе неблагоприятной для посторонней микрофлоры рН среды, выработки бактерицинов, а также лишения конкурирующих микроорганизмов мест адгезии. Инулин также благодаря своим пребиотическим свойствам способствует протеолизу эндотоксинов, аллергенов и антигенов.

108 больных с НАЖБП и ДЛП

I группа НАЖБП в нормальными печеночными ферментами N-55

II группа НАЖБП с повышенными печеночными ферментами N=53

Подгруппа А Гиполипидемическая терапия

(Аторвастатин Юмг)

Подгруппа Б Пробиотик

Бифиформ Комплекс Зкапсулы/сут

Подгруппа В Гиполипидемическая терапия(статин)+ Пробиотик (Бифиформ Комплекс)

Рисунок 1. Дизайн исследования

Критерии включения в исследование:

• возраст от 35 до 70 лет

• наличие первичного ожирения

• наличие НАЖБП и ДЛП

• согласие больного на исследование

Критерии исключения:

• возраст старше 70 лет

• органические заболевания толстой кишки

• наличие вирусных, алиментарных, лекарственных, поражений печени

• наличие сахарного диабета 1 и 2 типов

аутоиммунных и других

• вторичное ожирение (установленные генетические дефекты, церебральное ожирение (опухоли головного мозга, травма основания черепа и последствия хирургических операций, синдром пустого турецкого седла, травмы черепа, воспалительные заболевания (энцефалит и др.), эндокринное ожирение (гипофизарное, гипотиреоидное, надпочечниковое), ожирение на фоне психических заболеваний и/или приема нейролептиков

• наличие тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний (острый инфаркт миокарда, тяжелое течение артериальной гипертензии, инсульт, перенесенные аорто-коронарное шунтирование, стентирование, операции на периферических артериях, сердечнососудистая недостаточность)

• отказ больного от исследования.

Всем больным проводилось объективное обследование, которое включало оценку индекс массы тела (ИМТ).

Оценка массы тела по ИМТ проводилась согласно следующими показателями: <18.5-дефицит массы тела 18.5 - 24.9 - нормальная масса тела 25.0 - 29.9 - избыточная масса тела (предожирение) 30.0 - 34.9 - ожирение 1 степени 35.0 - 39.9 - ожирение 2 степени

>40 - ожирение 3 степени (тяжелое, морбидное ожирение)

Проводилось исследование биохимического анализа крови до и после лечения, включавшее определение уровней общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), триглицеридов (ТГ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной форфатазы (ЩФ).

Также до и после терапии проводилось исследование суммарного уровня КЖК в крови и кале и подсчет АИ в анализах кала и крови, при этом показатель АИ высчитывался как отношение концентрации всех КЖК, исключая уксусную, к концентрации уксусной кислоты. Определение КЖК проводили с помощью газо-жидкостного хроматографического анализа на хроматографе «Кристалл 2000 М» с плазменно-ионизационным детектором на кварцевой капиллярной колонке длиной 30 м, внутренним диаметром 0,25 мм, с неподвижной фазой типа FFAP толщиной пленки 0,25 мкм.

Всем больным определяли уровень эндотоксина и оксида азота в крови до и после лечения. Уровень метаболитов оксида азота в сыворотке крови определяли экспресс-методом, разработанным в Научно-исследовательском институте профилактической медицины под руководством проф. Н.В. Перовой. Метод зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития ФС № 2008/229 код 2302. 2008 г. а/а 0001634. Активность эндотоксина в сыворотке крови определяли набором реактивов (США). Использовали ЛАЛ-тест для определения активности эндотоксина хромогенным методом по конечной точке.

34 больным проведена пункционная биопсия печени для гистологического исследования. Степень активности воспалительного процесса в печени оценивали с определением ИГА и стадии развития фиброза по Кноделю (R.G.Knodell, 1981).

I. Перипортальные и мостовидные некрозы гепатоцитов:

0 - отсутствуют

1 - слабо выраженные ступенчатые некрозы

3 - умеренные ступенчатые некрозы (до 50% портальных трактов)

4 - выраженные ступенчатые некрозы (свыше 50% портальных трактов)

5 - умеренные ступенчатые + мостовидные некрозы

6 - выраженные ступенчатые+ мостовидные некрозы

II. Внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы:

0 - отсутствуют

1 - слабые (ацидофильные тельца, баллонная дегенерация, фокусы гепатоцеллюлярного некроза в 33% долек)

3 - умеренные (вовлечены 33-66% долек)

4 - выраженные (вовлечены более 66% долек)

III. Портальное воспаление:

0 - отсутствует

1 - слабое (клетки воспалительного инфильтрата присутствуют менее чем в 33% портальных трактов)

3 - умеренное (воспалительная инфильтрация в 33%-66% портальных трактов)

4 - выраженное (обильная воспалительная инфильтрация в более 66% портальных трактов)

IV. Фиброз:

0 - отсутствует

1 - фиброз портальных трактов

3 - мостовидный фиброз (порто-портальный или порто-центральный)

4 - иирроз

Степень активности хронического гепатита определялась по сумме баллов (I+II+III+IV). О баллов - отсутствие у больного проявлений хронического гепатита; 1-3 балла - минимальная активность;

4-8 баллов - хронический гепатит низкой степени активности; 9-12 баллов - умеренная степень активности гепатита;

13-18 баллов - выраженная активность хронического гепатита.__.

Рисунок 2. Диагностические критерии для оценки ИГА (по R.G. Knodell, 1981)

Степень выраженности стеатоза печени определяли по Брант (E.M.Brunt, 1999) в баллах с учетом процентного содержания гепатоцитов с признаками стеатоза:

0 - отсутствие стеатоза;

1 - до 33% гепатоцитов;

2 - 33-66% гепатоцитов;

3 - более 66% гепатоцитов.

Результаты исследования и их обсуждение

Мы разделили больных с НАЖБП в зависимости от изменения показателей функции печени по данным биохимического анализа крови. 55 больных имели нормальные значения АЛТ, ACT, ЩФ, ГГТП, изменения данных показателей отмечались у 53 больных. В I группе уровень АЛТ был 26,87±11,74 Ед/л, ACT - 23,92±9,42 Ед/л, ГГТП - 29,38±9,63 Ед/л, ЩФ -84,78±18,96 Ед/л. В среднем уровень АЛТ у больных 11 группы составил 64,55±38,62 Ед/л, ACT - 45,9±24,98 Ед/л, ГГТП - 104±82,31 Ед/л, ЩФ - 75,58±30,09 Ед/л. (рисунок 3).

Ед/мл

| □ I группа (n=55) ЕЗII группа (п=53) j

* р< 0.05 р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах

Рисунок 3. Уровень печеночных ферментов у больных НАЖБП и атерогенной ДЛП

(п=108)

При анализе полученных данных отмечено статистически значимое повышение уровня AJIT, ACT, ГГТП у больных II группы. При этом наиболее выраженным оказалось повышение уровня ГГТП (более 3 раз).

В исследование были включены больные с атерогенной ДЛП. В среднем уровень ОХС составил 6,95±1,74 ммоль/л, ХС-ЛПНП - 4,54±1,66 ммоль/л, ХС-ЛПВП - 1,36±0,39 ммоль/л, ТГ - 2,35±1,42 ммоль/л. В I группе больных выявлено повышение уровня ОХС крови на 33,5% (среднее значение 6,94±1,84ммоль/л) относительно нормы, в основном за счет уровня ХС-ЛПНП. Среднее значение уровня ХС-ЛПНП составило 4,63±1,79ммоль/л, что на 40,3% превышает нормальные значения. Уровень ТГ был на 21,2% выше нормы и составил 2,06±1,24ммоль/л, а ХС-ЛПВП составил 1,41±0,43 ммоль/л, что соответствует норме. Во второй группе больных уровень липидов также превышал норму: ОХС - на 34,6% (среднее значение 7±1,65 ммоль/л), ХС-ЛПНП - на 35,5% (4,47±1,54 ммоль/л). ХС-ЛПВП был также в пределах нормальных значений - 1,29±0,33 ммоль/л. Однако следует отметить, что в данной группе уровень ТГ был на 60,6% (2,73±1,54 ммоль/л) выше нормы и достоверно выше, чем показатель ТГ у больных с нормальными значениями печеночных ферментов (рисунок 4).

| p Норма (верхняя граница) [В I группа {п=55) Ш группа (п=53) |

*р<0.05 р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах Рисунок 4. Показатели липидного спектра крови у больных НАЖБП (п=108)

Общее количество КЖК в кале было равно 6,28±3,22 мг/r, что на 40% ниже нормы. Уровень КЖК в крови составил 0,17±0,07 мг/г. АИ в анализе кала составил 1,16±0,47 - на 53,8% выше нормы, АИ в анализе крови - 0,38±0,2. Эти показатели определяли у больных с НАЖБП при нормальных и повышенных показателях функции печени (рисунок 5).

КЖОап) д КЖ<(кроеь| АИ (кал) g АИ (кровь)

Рисунок 5. Изменения КЖК (А) и АИ (Б) у больных с НАЖБП и атерогенной ДЛП

Статистически значимой разницы между изменениями показателей КЖК и АИ в анализах крови и кала у больных обеих групп отмечено не было.

Анализируя полученные данные, у всех больных, включенных в исследование отмечался дисбиоз, о степени которого можно судить по сниженному уровню КЖК в крови и кале, а также повышенному значению АИ, как показателя метаболической активности кишечной микрофлоры. Однако определение уровня КЖК и АИ в анализах крови и кала является малоинформативным в диагностике НАЖБП и атерогенной ДЛП, поскольку взаимосвязи уровня данных показателей с печеночными ферментами и липидным спектром не выявлено.

У всех больных отмечено повышение эндотоксина и оксида азота в крови. При этом суммарное количество эндотоксина превысило нормальные значения в 2,5 раза и составило 0,44±0,17 ЕЭ/мл (при норме 0,18±0,05 ЕЭ/мл). Уровень оксида азота был 71,2±17,2 мкмоль/л, что превысило норму в 2,2 раза. Однако уровень показателей эндотоксемии был достоверно выше при повышении печеночных ферментов (рисунок 6). Повышение оксида азота в крови не является специфическим показателем, оно отражает лишь развитие воспаления в организме, тогда как статистически значимое повышение эндотоксина указывает на изменение состава кишечной микрофлоры, участвующей в прогрессировании НАЖБП.

Эндотоксин

I г 1 .....

0,3 5 I

0 ,5 1 I*

III

□ I группа (п ■ 5 5 )

□ II группа |п ■ S3]

ЕЭ/мл

Оксид азот

□ I группа (п = 5 5 )

□ II группа (п-53)

МКМ0Л1^Л

*р<0.05 р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах

Рисунок 6. Изменения эндотоксина и оксида азота в крови у больных с НАЖБП и

атерогенной ДЛП.

Для уточнения их взаимосвязи была проведена корреляция показателей эндотоксина и оксида азота с печеночными ферментами. По результатам проведенной корреляции получена положительная достоверная связь ACT и ГГТП (рисунок 7) с эндотоксином и оксидом азота (р<0,05).

-SO 0 SO 100 150 200 250 300 350 50 0 50 100 150 200 250 300 350

Рисунок 7. Корреляция уровня ACT и ГГТП с показателями эндотоксина и оксида азота

Таким образом, наиболее измененными метаболитами кишечной микрофлоры явились эндотоксин и оксид азота. Учитывая то, что указанные показатели были достоверно выше во II группе и имеется прямая достоверная корреляционная связь ACT и ГГТП с эндотоксином и оксидом азота, можно говорить о том, что данные маркеры являются показательными для диагностики прогрессирующего воспаления в печени.

При изучении морфологических изменений ткани печени у больных обеих групп, как правило, наблюдалась сходная гистологическая картина. Одним из наиболее часто встречающихся признаков был выраженный стеатоз гепатоцитов, который выявлен у всех больных. При этом в 100% случаях выявлялась крупнокапельная жировая дистрофия (рисунок 8), главным образом, в ценролобулярной зоне. Крупные липидные капли почти целиком заполняли цитоплазму, замещая цитоплазматические структуры и оттесняя ядро клетки на периферию. Мелкокапельная и смешанная (крупнокапельная и мелкокапельная) жировая дистрофия печени не диагностированы ни у одного больного.

При полуколичественной оценке стеатоза печени (по Брант) в двух обследованных группах с определением индекса стеатоза можно было отметить среднюю, либо высокую степень выраженности стеатоза. Среднее значение индекса стеатоза составило 2,08±0,86. При прогрессировании воспаления образуются смешанноклеточные инфильтраты (рисунок 9).

Вине.'/--.'» ♦

V ш Л

wmr^^z г

''"л

*, • v v

I

Рисунок 8. Выраженная крупнокапельная рисунок д. формирование смешанно-

жировая инфильтрация гепатоцитов. клеточной гранулемы. Окраска

Окраска гематоксилином и эозином, гематоксилином и эозином. Увеличение

Увеличение х120. х500.

В дальнейшем происходит отграничение воспалительного инфильтрата от окружающей ткани, в нем увеличивается количество макрофагов и формируется внутридольковая макрофагальная липогранулема (рис.10). Одновременно наблюдается усиление воспалительной инфильтрации портальных трактов с развитием их фиброза (рис.11).

Рисунок 10. Макрофагальная гранулема. Рисунок //. Фиброз портального Окраска гематоксилином и эозином. тракта. Окраска пикрофуксином по Ван Увеличение х250. Гизону. Увеличение х250.

Выраженность воспаления оценивали с определением ИГА по Кноделю. Как правило, активность воспалительного процесса в ткани печени у больных с нарушением липидного спектра крови была средней. Индекс Кноделя в среднем составлял 5,31±2,93.

Для уточнения возможной связи между выраженностью морфологических изменений в печени и дисбиозом был проведен корреляционный анализ. Статистически значимой корреляции между КЖК и АИ в анализах крови и кала и степенью выраженности морфологических изменений печени не отмечено. Однако при сравнении показателеЙ

эндотоксина и оксида азота с ИГА и индексом стеатоза ткани печени выявлена достоверная положительная корреляция (рисунок 12).

г=0.81. Р<0 05

Г=П 72. о<0.05

Рисунок 12, Корреляция эндотоксина и оксида азота с индексом стеатоза и ИГА

Данная взаимосвязь позволяет утверждать, что прогрессирование воспаления в печени при НАЖБП сопровождается повышением уровней эндотоксина и оксида азота. Поэтому определение указанных маркеров эндотоксемии может позволить диагностировать НАЖБП на ранних стадиях без инвазивных методов обследования (таких, как пункционная биопсия печени), а также оценивать действие препаратов, обладающих гепатотоксичным действием, что позволит назначать адекватную гепатопротективную терапию.

В группе больных с нормальными показателями функции печени по данным биохимического анализа крови при применении препаратов группы статинов отмечалось достоверное снижение уровня ОХС, ХС-ЛПНП, также выявлена тенденция к повышению уровня ХС-ЛПВП и снижению ТГ (рисунок 13). На фоне приема статина уровень ОХС стал ниже на 28%, ХС-ЛПНП на 37,5%, ТГ на 27,3%; уровень ХС-ЛПВП повысился на 6,7% от исходного уровня. В группе II больных не было отмечено достоверного снижения ОХС и ТГ, несмотря на общую тенденцию к их снижению. Однако уровень ХС-ЛПНП после терапии аторвастатином был достоверно ниже, а уровень ХС-ЛПВП повысился. На фоне приема статина у больных неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) отмечалось снижение уровня ОХС на 25,2%, ХС-ЛПНП на 38%, ТГ на 23,5%; повышение уровня ХС-ЛПВП на 11,1% от исходного уровня (рисунок 13).

[□до лечении Ш после лечения |

I группа

[□до лечения ЁЗ после лечения]

II группа

*р<0.05 р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах Рисунок 13. Динамика липидного спектра на фоне терапии статином

На фоне лечения аторвастатином в течение 1 месяца не происходило достоверного изменения уровня печеночных ферментов у больных II группы, однако у больных с исходно нормальными значениями АЛТ, ACT, ГГТП происходило статистически достоверное их повышение. В среднем уровень АЛТ, ACT и ГГТП у больных I группы повышался в 2 раза по сравнению с исходным, ЩФ на 15%. У больных II группы уровень АЛТ повысился на 15,8%, ACT на 12,3%, ГГТП на 15%, ЩФ на 6,5%. Наибольшее повышение среди печеночных ферментов на фоне терапии статином отмечено со стороны ГГТП (рисунок 14).

*р<0.05 р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах Рисунок 14. Динамика печеночных ферментов на фоне терапии статином

Следует отметить, что статистически достоверного изменения уровня КЖК в кале и крови, а также АИ в анализах кала и крови в обеих группах мы не отметили. Отмечалась тенденция к повышению КЖК в кале и крови и снижению АИ в анализах кала и крови. Уровень КЖК в кале у больных I группы повысился на 24,75%, а у больных с печеночной гиперферментемией лишь на 7%. Количество КЖК в крови оставалось практически на прежнем уровне. АИ в анализе кала снизился у больных с нормальными уровнями печеночных ферментов на 22,4%, у больных II группы на 15,6%, а в анализе крови АИ снизился на 40,5% и 27% соответственно (рисунок 15).

[□до лечения ЕЭпосле лечения

I группа

АИ в кале (I группа) АИ в кале (II группа) АН в крови (I группа) АИ в крови (II группа)

□ до лечения 0 после лечения □ до лечения ЕЗ после лечения

Рисунок 15. Динамика КЖК и АИ на фоне терапии статином

Однако при изучении маркеров эндотоксемии на фоне терапии статинами было отмечено их достоверное повышение. Уровень эндотоксина был выше в группе с нормальными печеночными ферментами после терапии на 65,7%%, в II группе - на 50%, а оксида азота - на 49% и 45,8% соответственно (рисунок 16).

D до лечения 0 после лечения

□ до лечения ЕЗ после лечения

КЖК в крови (I группа) КЖК в крови (II группа}

КЖК в кале (I группа) КЖК в кале (II группа)

II группа (п=16)

□ до лечения □ после лечений

□ до лечения Qпосле лечения

Эндотоксин Оксид азота

*р<0.05 р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах Рисунок 16. Динамика эндотоксина и оксида азота на фоне терапии статином

МКМОЛ |/л

Таким образом, статины, обладая гиполипидемическим эффектом, повреждают печень. Однако при этом не происходит изменения содержания таких метаболитов кишечной

микрофлоры как КЖК, также как и уровня АН в анализах кала и крови. При этом имеет место достоверное повышение показателей эндотоксина и оксида азота в крови, что позволяет использовать данные метаболиты в качестве диагностических критериев прогрессирования воспаления в печени.

Уровень липидов на фоне монотерапии пробиотиком в основном менялся несущественно. В группе I (п=18) наблюдалась тенденция к повышению ОХС, ХС-ЛПНП и ТГ. Однако на фоне данной терапии у больных I! группы (п=17) отмечалось снижение ОХС, ХС-ЛПНП и ТГ. При этом ОХС снизились на 12,7%, ХС-ЛПНП - на 19,5%, а ТГ - на 25%. В обеих группах больных также отмечалась тенденция к повышению ХС-ЛПВП, однако все изменения липидного спектра не являлись статистически значимыми (рисунок 17).

|адо лечения н поел е лечен ия~| [адо печения В после лечения [

I группа II группа

*р<0.05 р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах Рисунок 17. Динамика липидного спектра на фоне терапии пробиотиком

Также наблюдалась динамика и со стороны печеночных ферментов в группе И, заключавшаяся в статистически достоверном снижении АЛТ, ACT и ГГТП через месяц приема пробиотика. При этом изменений этих показателей в группе 1 практически не происходило (рисунок 18).

[□до лечения Впоспе лечения | |одо лечения Еэ после лечения |

Г группа II группа

*р<0.05 р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах Рисунок 18. Динамика печеночных ферментов на фоне терапии пробиотиком

Уровень КЖК в кале достоверно не изменялся, также как и АИ в анализе кала у больных 1 группы. Однако при повышении печеночных ферментов отмечалось статистически

ммол ъ/и 7,

□ до лечения Шпосле лечения

АИ в кале (I группа) ДИ в кале {II группа)

достоверное снижение АИ в анализе кала. Повышение КЖК в крови было отмечено в обеих группах (рисунок 19).

КЖК в кале (I группа) КЖК

в кале (II группа)

КЖК в крови (I группа) КЖК в крови (II группа)

□ до лечения Е) после лечения

□ до лечения и после лечения [

*р<0.05 р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах Рисунок 19. Динамика КЖК и АИ на фоне терапии пробиотиком

Эндотоксин и оксид азота в обеих группах после лечения пробиотиком стали достоверно ниже. Уровень эндотоксина был ниже в группе с нормальными показателями функции печени после терапии на 52%, в группе с повышением печеночных ферментов - на 41,3%, а оксида азота - на 34,9% и 26,9% соответственно (рисунок 20).

□ до лечения в после лечения

з крови (I группа) АИ в крови (II группа)

'Одо лечения ЕЗпосле лечения

□до лечения ш после лечения

Эндотоксин Оксид азота

*р<0.05 р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах Рисунок 20. Динамика эндотоксина и оксида азота на фоне терапии пробиотиком

По полученным данным пробиотик при его изолированном назначении улучшает состав кишечной микрофлоры, уменьшая ее патогенное влияние, о чем можно судить по достоверному повышению ее метаболитов (КЖК в крови и кале), снижению маркеров эндотоксемии (эндотоксина и оксида азота в крови), а также снижению АИ в анализах кала и крови. Однако данный вид терапии не оказывает существенного влияния на показатели липидного спектра. Следует отметить улучшение показателей ферментов печени (АЛТ, ACT, ГГТГТ) в группе больных с гиперферментемией, что косвенно доказывает роль кишечной микрофлоры в развитии НАЖБП.

На фоне комбинированной терапии статином и пробиотиком в течение 1 месяца отмечалось достоверное снижение ОХС, ХС-ЛПНП, ТГ и тенденция к повышению ХС-ЛПВП в обеих группах, а повышение данного показателя в группе II было статистически значимым (рисунок 21).

ммоль/л 8 7 6 5 4 3 2 1 О

ОХС ХС-ППНП ХС-ЛПВП ТГ

[□до лечения ЕЗпосле лечения"] |Рдо лечения йпосле лечения")

I группа II группа

*р<0.05 р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах Рисунок 21. Динамика липидного спектра на фоне комбинированной терапии

Уровень печеночных ферментов менялся недостоверно и несущественно. Однако была отмечена тенденция к повышению АЛТ, ACT и ГГТП у больных I группы и ACT и ЩФ во II группе, а также снижению ЩФ в I группе, а также АЛТ и ГГТП во II группе (рисунок 22). Уровень АЛТ у больных I группы повысился в среднем на 39,8%, ACT на 19%, ГГТП на

го ль/я

9,7%, ЩФ снизилась на 9,7%. Во второй группе показатель АЛТ уменьшился на 19%, ГГТП на 12,3%, ACT повысился на 28%, ЩФ на 9,8%. Однако, как уже было сказано, изменения печеночных ферментов не носили статистически достоверный характер, в связи с чем можно утверждать, что комбинированная терапия статином и пробиотиком у больных с НАЖБП более безопасна для функции печени, однако ее эффективность в снижении ОХС, ХС-ЛПНП и ТГ также высока, как и при монотерапии статинами.

ММОЛЬ^Л ММОЛ1^Л

[□до лечения ЕЕ п осле лечен и я |

II группа

I группа

*р<0.05 р — достоверность различий показателей в сравниваемых группах Рисунок 22. Динамика печеночных ферментов на фоне комбинированной терапии

Уровень КЖК в кале и крови после комбинированной терапии в обеих группах становился достоверно выше по сравнению с исходными, в то время как АИ снижался, но не

--------— (рИСунок 23).

мг/г .......................................................................... мг/г .......................................................................................................

0,25,

АИ в кале (I группа) АИ в капе fll группа)

АИ в крови {I группа) АИ в крови (II группа)

[одо лечения после лечения

□ до лечения IB после лечения

□ долечения Шпосле лечения Сдолечения ЕЭпослелечения

*р<0.05 р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах Рисунок 23. Динамика КЖК иАИ на фоне комбинированной терапии

Эндотоксин и оксид азота после комбинированного лечения статином и пробиотиком стали достоверно ниже в обеих группах (рисунок 24). Уровень эндотоксина был ниже в 1 группе после комбинированной терапии на 32%, во II группе- на 38,9% оксида азота - на 18,9% и 23,1% соответственно.

I группа (п=18) II группа (п=17)

"-р<0,05 [□ до лечения В после лечения] *-р<0,05 [ддо лечения В после печения]

Эндотоксин Оксид азота

*р<0.05 р - достоверность различий показателей в сравниваемых группах Рисунок 24. Динамика эндотоксина и оксида азота на фоне комбинированной терапии

Улучшение качественного состава кишечной микрофлоры при терапии пробиотиками ведет к повышению уровня КЖК и снижению АИ в анализах крови и кала, снижению эндотоксина и оксида азота в крови. Комбинированное назначение статина с пробиотиком оказывает достоверный гилолилидемический эффект у больных с НАЖБП без столь выраженного гепатотоксичного действия, которым обладают статины. Данная комбинация может использоваться при лечении больных НАЖБП и атерогенной ДЛП для коррекции уровня липидов.

Выводы

1. У больных с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) с повышенной активностью печеночных ферментов характерно повышение эндотоксина в 1,5 раза и оксида азота в 1,2 раза, по сравнению с группой больных с нормальным уровнем печеночных ферментов (р <0,05). Выявлена прямая корреляция содержания эндотоксина и оксида азота с уровнем ACT (тэтпоа:им=0,34, гоксида азога=0,34), ГГТП (гзнд<тжста=0,88, г011СНШ, азота- 0,86), триглицеридов (Гэндотоксииз-0,38, Токскда азота~0,37) (р<0,05), что доказывает участие указанных метаболитов кишечной микрофлоры в патогенезе НАЖБП.

2. Эндотоксин и оксид азота являются маркерами прогрессирования НАЖБП, та к как при повышении уровня эндотоксина и оксида азота происходит прогрессирование жировой инфильтрации гепатоцитов (гЭНДОтоксина~0,828, гоксила азота~0,729) и воспаления в печени ~ повышение индекса гистологической активности (r31UOTOKC„„a=0,836, rOKCKraa3oTii=0,692).

3. Короткоцепочечные жирные кислоты и анаэробный индекс не являются диагностическими критериями стадии НАЖБП (стеатоз, стеатогепатит), поскольку не выявлено прямой корреляции данных показателей с повышением печеночных ферментов (г<0,2).

4. Применение пробиотика Бифиформ Комплекс у больных НАЖБП способствует уменьшению воспаления в печени, проявляющемуся в снижении АЛТ на 38,5%, ACT на 30%, ГГТП на 33,2% (р<0,05), а также статистически значимому снижению эндотоксина

ЕЭ/мл

(в I группе - на 52%, во II группе - на 41,3%) и оксида азота (в I группе - на 34,9%, во II группе - на 26,9%) (р<0,05).

5. Монотерапия пробиотиком Бифиформ Комплекс малоэффективна в лечении атерогенной дислипидемии у больных НАЖБП (р>0,05).

6. Комбинированная терапия статином (аторвастатином) и пробиотиком (Бифиформ Комплекс) оказывает достоверный гиполипидемический эффект в обеих группах и сопровождается снижением эндотоксина (на 32% в I группе, 38,9% во II группе, р<0,05), оксида азота (на 18,9% в I группе и 23,1% во II группе, р<0,05) и отсутствием гепатотоксического эффекта статинов, наблюдаемого при их изолированном назначении.

Практические рекомендации

1. В целях ранней диагностики неалкогольной жировой болезни печени у больных с атерогенной дислипидемией необходимо включать в обследование определение уровня эндотоксина и оксида азота в крови.

2. Для достижения более выраженного гиполипидемического эффекта статинов в лечении атерогенной дислипидемии у больных НАЖБП, а также уменьшения их гепатотоксического действия целесообразно их комбинировать с пробиотиком Бифиформ Комплекс.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., Хомерики С.Г., Ефремов Л.И., Черкашова Е.А. Лекарственный (статиновый) гепатит. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2009г.-№3.-С.110-116.

2. Звенигородская Л.А., Лазебник Л.Б., Черкашова Е.А., Ефремов Л.И. Статиновый гепатит. //Трудный пациент.-2009г.-Т.7.-№4-5.-С.44-49

3. Звенигородская Л.А., Мельникова Н.В., Самсонова Н.Г., Черкашова Е.А. Гиполипидемическая терапия у больных с неалкогольной жировой болезнью печени: место гепатопротекторов. Методические рекомендации. М.: Анахарсис. - 2009г.-18с.

4. Звенигородская Л.А., Черкашова Е.А. Оценка эффективности гиполипидемической терапии у больных с атерогенной дислипидемией и неалкогольной жировой болезнью печени. // Тезисы XI-го Европейского бриджинг-митинга по гастроэнтерологии. Сербия, Белград, 29октября - 02 ноября, 2009г., С.71-72.

5. Лазебник Л.Б., Мельникова Н.В., Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г., Черкашова Е.А. Гиполипидемическая терапия у больных с неалкогольной жировой болезнью печени. // Правовые вопросы в здравоохранении.-2010г.-№1.-С.38-45.

6. Л.Б.Лазебник, Л.А.Звенигородская, Н.Г.Самсонова, Е.А.Черкашова, Н.В.Мельникова. Гиполипидемическая терапия у больных с неалкогольной жировой болезнью печени. // CardioCoMaTHKa Диагностика, лечение, реабилитация и профилактика.-2010г.-№1-С.38-45.

7. Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г., Мельникова Н.В., Черкашова Е.А. Неалкогольная жировая болезнь печени и гиполипидемическая терапия. // Справочник поликлинического врача.-2010г.-№3 -С.7-12.

8. Самсонова Н.Г., Звенигородская Л.А., Черкашова Е.А., Лазебник Л.Б. Дисбиоз и атерогенная дислипидемия. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология,-2010г,-№3 .-С.88-94.

9. Нилова Т.В., Звенигородская Л.А., Черкашова Е.А. Диагностическое значение оксида азота и эндотоксина при неалкогольной жировой болезни печени. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2010г.-№7.-С.38-42.

10. Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г., Мельникова Н.В., Черкашова Е.А. Гиполипидемическая терапия у больных с неалкогольной жировой болезнью печени. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2010r.--\Y7.-C.25-33.

11. Звенигородская Л.А., Черкашова Е.А., Самсонова Н.Г., Нилова Т.В., Сильвестрова С.Ю. Целесообразность применения пробиотиков в лечении атерогенной дислипидемии. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2011г.-№2.-С.37-43.

12. Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г., Ефремов Л.И., Черкашова Е.А., Лазебник Л.Б. Гастроэнтерологические аспекты атеросклероза. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтероло гия.-2011 г.-№2 .-С.31 -3 6.

13. Звенигородская Л.А., Самсонова Н.Г., Мельникова Н.В., Черкашова Е.А. Гиполипидемическая терапия пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени. // Клиническая геронтология.-2011 г.-Том 17.-№1-2.-С.45-51.

Список сокращений

АИ - анаэробный индекс

АЛТ - апанинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ГГТП - гаммаглутамилтранспептидаза

ДЛП - дислипидемия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИГА - индекс гистологической активности

ИМТ - индекс массы тела

КЖК - короткоцепочечные жирные кислоты

ЛДС - липидный дистресс-синдром

ЛП - липопротеиды

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

НАЖБП - неалкогольная жировая болезнь печени

НАСГ - неалкогольный стеатогепатит

ОХС - общий холестерин

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ХС - холестерин

ЩФ - щелочная фосфатаза

Подписано в печать: 23.05.11

Объем: 1,5усл.п.л. Тираж: 50 экз. Заказ № 783147 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Актуальность работы

Патогенетические аспекты атеросклероза изучаются клиницистами более 100 лет, однако до сих пор единого мнения по этому вопросу не существует. За эти годы специалисты прошли путь от первичных представлений об атерогенезе как следствии избыточного содержания в пище холестерина (ХС) до сложных теорий патогенеза атеросклероза [108]. Несмотря на давность изучаемой проблемы, многие вопросы атерогенеза остаются нерешенными.

В настоящее время наиболее признанными считаются три основные теории атерогенеза. Folsom считал в качестве основного этиологического фактора атерогенной дислипидемии (ДЛП) гиперфагическую реакцию на стресс (A.R.Folsom, 1993). Ross рассматривал атеросклероз как хроническую системную воспалительную реакцию на фоне ДЛП и дисфункции липидрегулирующих систем печени (Ross, 1999г). А.И. Арчаков подчеркивал роль дисбиоза в развитии атерогенной ДЛП (А.И.Арчаков, 1983). Более 10 лет назад Коневым Ю.В. была предложена эндотоксин-опосредованная концепция развития атеросклероза (Ю.В.Конев, 1996).

Одной из главных причин развития атеросклероза является нарушение липидного обмена, которое, по предложению академика В.С.Савельева (1998), рассматривается с позиции липидного дистресс-синдрома (ЛДС). Данная концепция заключается в том, что заболевания, ассоциированные с атеросклерозом (ишемическая болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярная болезнь, атеросклероз периферических артерий, а также болезни органов пищеварения - неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), холестероз желчного пузыря, хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения, липогенный панкреатит), являются, по сути, различными в клиническом плане проявлениями единого патологического процесса - атерогенной ДЛП (Л.И.Аруин, 1975; Л.Б.Лазебник, Л.А.Звенигородская, 2003; А.А.Ильченко, 2006).

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), ассоциированные с атерогенной ДЛП, в настоящее время являются доминирующими среди причин инвалидизации и смертности населения. Экспертами Национального Института Здоровья США НАЖБП (Sligte, 2004) признана шестым критерием метаболического синдрома и одним из главных факторов риска развития ССЗ и их осложнений (2006г). НАЖБП ранее рассматривалась как безобидное заболевание, связанное с перееданием, развивающееся на фоне ожирения, сахарного диабета. Интерес к его изучению возрастает с каждым годом. В Фрамингемксом исследовании, исследованиях PROCAM и ATR III показано, что риск возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы в течение 10 лет достоверно выше у пациентов с НАЖБП по сравнению со здоровыми.

С одной стороны, нарушение функционального состояния печени является одним из главных факторов в развитии атерогенной ДЛП, так как процесс нарушения липидного метаболизма начинается на уровне гепатоцита (Л.Б. Лазебник, 2000). С другой стороны, печень является и органом-мишенью атерогенной ДЛП.

Учитывая ведущую роль печени в метаболизме липидов, оценка её функционального состояния имеет важное значение в коррекции ДЛП. Золотым стандартом в лечении атерогенной ДЛП являются статины. Их применение значительно снижает смертность, уменьшает риск ССЗ и их осложнений (исследование EUROASPIRE, 2009). Вместе с тем статины в 4% случаев могут вызывать лекарственное поражение печени (Л.Б.Лазебник, Л.А.Звенигородская, 2002), поэтому своевременная диагностика НАЖБП и ее стадии является залогом успешной терапии атерогенных дислипидемий и профилактики ССЗ.

История изучения роли кишечной микрофлоры в поддержании здоровья человека берет свое начало с конца девятнадцатого - начала двадцатого столетия, когда в 1886 г. F. Escherich описал кишечную палочку (Bacterium coli communae), в последующем, в 1908 году, Нобелевский лауреат, русский ученый И.И. Мечников, доказал необходимость деятельности кишечных бактерий для сохранения здоровья и долголетия человека.

Изменения в кишечной микрофлоре, касающиеся только кишечной палочки, получили название «дисбактериоз» и впервые были описаны А.МББк с соавт. в 1916 г. [4, 7, 179]. В дальнейшем, с развитием медицины как науки, изучение микрофлоры кишечника, привело к пониманию ее значения в различных функциях макроорганизма. Исследования последних лет доказали патогенетическую связь состояния кишечного биоценоза не только с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), но и с другими заболеваниями: мочекаменная болезнь и пиелонефрит, желчнокаменная болезнь и гепатиты, бронхиальная астма и экзема [6, 11, 37, 39, 48, 79, 93, 129, 159, 206,219, 204].

По своей роли в поддержании гомеостаза кишечная микрофлора не уступает любому другому жизненно важному органу. По своей роли в поддержании гомеостаза кишечная микрофлора не уступает любому другому жизненно важному органу. До настоящего времени уделяется необоснованно мало внимания значению микробной экологии пищеварительного тракта в реализации физиологических функций и патологических нарушений, в том числе и развитии атерогенной ДЛП. В этой связи, формирование и прогрессирование ДЛП необходимо рассматривать в тесной взаимосвязи с микробиотой пищеварительного тракта (А.И. Арчаков, 1983, Б.Кпщег, 2004; М.Тзипоока, 2003). В 2001 г Карнейро Де Мура предложил теорию эндотоксин-опосредованного увеличения перекисного окисления липидов (ПОЛ) и реализацию нарушений липидного метаболизма в атерогенезе.

Таким образом, печень и микрофлора являются двумя взаимосвязанными системами макроорганизма, участвующими в развитии атерогенной ДЛП.

Все вышеизложенное явилось причиной изучения метаболитов кишечной микрофлоры у больных с атерогенной ДЛП и НАЖБП и определило цель и основные задачи данного исследования.

Цель исследования:

Выявить значение метаболитов кишечной микрофлоры в патогенезе НАЖБП у больных с атерогенной ДЛП, разработать патогенетическую терапию ДЛП с учетом выявленных изменений и оценить её клиническую значимость.

Задачи исследования:

1. Оценить функциональное состояние кишечной микрофлоры по содержанию короткоцепочечных жирных кислот и значению анаэробного индекса в анализах кала и крови у больных неалкогольной жировой болезнью печени и атерогенной дислипидемией.

2. На основании биохимических изменений функции печени определить степень воспаления в ней в зависимости от уровня маркеров, отражающих метаболическую активность кишечной микрофлоры — эндотоксина и оксида азота в крови - у больных неалкогольной жировой болезнью печени и атерогенной дислипидемией.

3. Оценить взаимосвязь показателей метаболизма кишечной флоры (короткоцепочечных жирных кислот и анаэробного индекса в анализах крови и кала, эндотоксина, оксида азота в крови) с уровнем индекса гистологической активности, индекса стеатоза по данным гистологического исследования биоптатов ткани печени у больных неалкогольной жировой болезнью печени. г 4. Определить влияние пробиотика (Бифиформ Комплекс) на показатели липидного обмена у больных неалкогольной жировой болезнью печени и атерогенной дислипидемией.

5. Разработать патогенетически обоснованную схему гиполипидемической терапии у больных неалкогольной жировой болезнью печени.

Научная новизна

Выявлена взаимосвязь маркеров эндотоксемии и КЖК в кале и крови с течением НАЖБП и атерогенной ДЛП.

Доказана необходимость коррекции дисбиоза толстой кишки с целью профилактики прогрессирования НАЖБП и нормализации липидного обмена.

Практическая значимость

Выявлена диагностическая значимость продуктов метаболизма кишечной микрофлоры и маркеров эндотоксемии в ранней диагностике НАЖБП.

Доказана целесообразность применения пробиотика Бифиформ Комплекс в лечении атерогенной ДЛП у больных с НАЖБП.

Апробация диссертации

Апробация работы проведена на заседании Ученого совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, 1 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 225 источников, из них 112 отечественных и 113 зарубежных. Работа содержит 36 рисунков и диаграмм, 24 таблицы.

Выводы

1. У больных с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) с повышенной активностью печеночных ферментов' характерно повышение эндотоксина в 1,5 раза и оксида азота в 1,2 раза, по сравнению с группой больных с нормальным уровнем печеночных ферментов (р <0,05). Выявлена прямая корреляция содержания эндотоксина и оксида азота с уровнем ACT (гэндотоксина—0,34, гоксида азота 0,34), ГГТП (гэндотоксина 0,88, гоксида азота=0,86), трИГЛИЦерИДОВ (гЭНДОТоксина=0,38, Гоксида азота=0,37) (р<0,05), ЧТО доказывает участие указанных метаболитов кишечной микрофлоры в патогенезе НАЖБП.

2. Эндотоксин и оксид азота являются маркерами прогрессирования НАЖБП, так как при повышении уровня эндотоксина и оксида азота происходит прогрессирование жировой инфильтрации гепатоцитов (гЭНДотоксина=0,828,

Гоксида азота==0?729) и воспаления в- печени — повышение индекса ) гистологической активности (гэ„ДОТОКси.т=0,836, г0ксидаазОта=0,692).

3. Короткоцепочечные жирные кислоты и анаэробный индекс не являются диагностическими критериями стадии НАЖБП (стеатоз, стеатогепатит), поскольку не выявлено прямой корреляции данных показателей с повышением печеночных ферментов (г<0,2).

4. Применение пробиотика Бифиформ Комплекс у больных НАЖБП способствует уменьшению воспаления в печени, проявляющемуся в снижении АЛТ на 38,5%, ACT на 30%, ГГТП на 33,2% (р<0,05), а также статистически значимому снижению эндотоксина (в I группе — на 52%, во II группе - на 41,3%) и оксида азота (в I группе - на 34,9%, во II группе - на 26,9%) (р<0,05).

5. Монотерапия пробиотиком Бифиформ Комплекс малоэффективна в лечении атерогенной дислипидемии у больных НАЖБП (р>0,05).

6. Комбинированная терапия статином (аторвастатином) и пробиотиком (Бифиформ Комплекс) оказывает достоверный гиполипидемический эффект в обеих группах и сопровождается снижением эндотоксина (на 32% в I группе, 38,9% во II группе, р<0,05), оксида азота (на 18,9% в I группе и 23,1% во II группе, р<0,05) и отсутствием гепатотоксического эффекта статинов, наблюдаемого при их изолированном назначении.

Практические рекомендации

1. В целях ранней диагностики неалкогольной жировой болезни печени у больных с атерогенной дислипидемией необходимо включать в обследование определение уровня эндотоксина и оксида азота в крови.

2. Для достижения более выраженного гиполипидемического эффекта статинов в лечении атерогенной дислипидемии у больных НАЖБП, а также уменьшения их гепатотоксического действия целесообразно их комбинировать с пробиотиком Бифиформ Комплекс.