Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Изменения кровотока в церебральных и средних менингеальных артериях и варианты их коррекции у пациентов с различными видами головной боли напряжения

На правах рукописи

ЕВДОШЕНКО Евгений Петрович

ИЗМЕНЕНИЯ КРОВОТОКА В ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ И СРЕДНИХ МЕНИНГЕАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ И ВАРИАНТЫ ИХ КОРРЕКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ

14.01.11 -нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 9 АП? Ж)

Санкт Петербург 2010

004601516

Работа выполнена на кафедре неврологии с клиникой Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, на базе Ленинградской областной клинической больницы.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Заславский Леонид Григорьевич

Клочева Елена Георгиевна

доктор медицинских наук,

профессор Помников Виктор

Григорьевич

Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская Академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Защита состоится «_»_2010 г. в_часов

На заседании диссертационного совета Д.208.090.06 при ГОУ ВПО Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова Росздрава, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан « »_2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

И.В. Юрков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Головная боль (ГБ) представляет собой любое неприятное ощущение в области кверху от бровей и до затылка (Улицкий Л.А., Чухловина М.Л., 2000). Одним из самых частых видов первичной ГБ является головная боль напряжения (ГБН). Частота распространенности ГБН достигает 80% среди первичных цефалгий (Rasmussen В.К., Jensen R., et al. 1991; Schwartz В.S., Stewart W.F., et al. 1998). ГБН имеет хороший прогноз (Anttila Р., 2004; Wang S.J., Fuh J.L., et al. 2007), однако низкое качество жизни, экономические проблемы, связанные с временной нетрудоспособностью, делают эту цефалгию значимой медико-социальной проблемой (Schwartz B.S., Stewart W.F., et al. 1998).

Патогенез ГБН ясно не определен. Сформировалось несколько ведущих теорий развития этой цефалгии (Wolff H.G.,1952; Donias S.H., Peioglou-Harmoussi S., et al. 1991). Основными анатомическими структурами, являющимися источниками боли, являются: твердая мозговая оболочка (ТМО), сосуды головного мозга, надкостница и часть других анатомических структур (Goodell H., 1967; Allan H.Ropper., 2005; Silberstein S.D., 2008). Любая ирритация вышеуказанных структур вызывает чувство головной боли (Silberstein S.D., 2008). Традиционно считавшаяся психогенной или мышечной, цефалгия напряжения в последнее время претерпела трансформацию: выявлено, что изменения кровотока и диаметра церебральных сосудов имеют место при ГБН (Thie A., Fuhlendorf A., et al. 1990; Wallasch Т.М., 1992; Abernathy M., Donnelly G., et al. 1994). Известно, что при искусственном стенозировании (эмболизации) arteria meníngea media (АММ), вызывающем ишемию ТМО, развивается цефалгический синдром (Casasco А.„ Herbreteau D., et al. 1994; Wang S.J., Wang X., et al. 1997; Koh E„ Frazzini V.l., et al. 2000). A полученный положительный эффект от препаратов с вазоактивным действием доказывает роль сосудистого компонента в развитии и/или пролонгации ГБН (Brennum J., Kjeldsen M., et al. 1992; Ashina M., 2002). Однако эти исследования единичны и требуют подтверждения.

Основным методом лечения ГБН является фармакотерапия с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), миорелаксантов и антидепрессантов (Bendtsen L., Jensen R., 2000; Packman В., Packman E., et al. 2000; Амелин A.B., 2001; Tomkins G.E., Jackson J.L., et al. 2001; Амелин A.B., Скоромец A.A., и др. 2003), позволяющих купировать цефалгию и/или уменьшить количество приступов ГБ. Вместе с тем, часть пациентов с ГБН остается резистентной к стандартной проводимой терапии и нуждается в других средствах лечения (Brennum J., Kjeldsen M., et al. 1992; Farinelli I., Coloprisco G., et al. 2006; Miner J.R., Smith S.W., et al. 2007).

В связи с этим представляется целесообразным провести исследование кровотока в основных церебральных и средних менингеальных артериях во время и вне приступа головной боли, установить связь между изменениями гемодинамики и видом цефалгии, а также провести фармококоррекцию дисциркуляторных изменений в исследуемых сосудах. Это откроет возможность

индивидуализировать подходы к базисной терапии ГБН, что в целом повысит ее эффективность и безопасность.

Цель исследования: Повысить эффективность лечения головных болей напряжения путём разработки новых диагностических подходов и патогенетической терапии. Задачи исследования:

1. Допплерографическим методом исследовать особенности гемодинамики в бассейнах средней мозговой (СМА), основной (OA) и средних менингеальных артериях arteria meníngea media (АММ) в покое (при отсутствии головной боли) и во время приступа цефалгии.

2. Выявить связь между изменениями гемодинамики в исследуемых артериях и клиническими особенностями головной боли.

3. Выяснить влияние вазоактивных препаратов при головных болях на кровоток в средней менингеальной артерии и церебральных артериях.

4. Определить влияние вазоактивных препаратов на частоту приступов, длительность и интенсивность ГБ.

5. Оценить возможности допплерографического метода исследования при различных видах головной боли напряжения для выбора патогенетической вазоактивной терапии.

Научная новизна работы:

1. Впервые проведено комплексное исследование кровотока в средней менингеальной артерии допплерографическим методом исследования.

2. Впервые были выявлены изменения кровотока (снижение скорости и снижение индексов периферического сопротивления) в церебральных артериях у пациентов с ХГБН.

3. Впервые были выявлены изменения кровотока (паттерн затрудненной перфузии) в средней менингеальной артерии у пациентов с ЭГБН во время приступа головной боли.

4. Впервые оценивалось влияние вазоактивных препаратов и спазмолитиков на гемодинамику в средней менингеальной артерии и интракраниальных артериях при головной боли напряжения, а также на характер и продолжительность цефалгического синдрома.

5. Впервые оценена взаимосвязь между клиническими проявлениями головной боли и дисциркуляторными изменениями в церебральных артериях и в средней менингеальной артерии.

Практическая значимость.

Показана целесообразность применения допплерографического метода исследования в диагностике головных болей. Доказаны изменения кровотока, как в интракраниальных артериях, так и в средней менингеальной артерии при головной боли напряжения. Обосновано применение вазоактивных или спазмолитических препаратов для лечения головной боли напряжения только у определенной группы пациентов с ГБН.

Критерием целесообразности использования вазоактивных препаратов в комплексной терапии головных болей, наряду с данными клинического

обследования, является восстановление нормальной скорости кровотока в САМ, ОА и АММ.

Личное участие автора в получении результатов. Автор лично разработал формализованную историю болезни, опросник для оценки различных характеристик ГБ, организовал и участвовал в наборе пациентов в исследование и проведение ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий и средней менингеальной артерии. Сформировал базу данных и провел статистический анализ полученных данных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая картина и локализация головной боли напряжения часто связаны с изменениями гемодинамики в средних менингеальных артериях, средних мозговых артериях, передних мозговых артериях, задних мозговых артериях и основной артерии.

2. При эпизодической головной боли напряжения во время приступа головной боли вероятна ишемия твердой мозговой оболочки.

3. Ишемию твердой мозговой оболочки можно заподозрить по снижению кровотока в средней менингеальной артерии во время приступа головной боли.

4. Ишемический вариант цефалгии имеет хороший терапевтический ответ при использовании вазоактивных препаратов.

5. Для диагностики головных болей напряжения необходимо допплерографическое исследование кровотока в интракраниальных артериях и в средней менингеальной артерии.

6. В комплексное лечение больных с хронической головной болью напряжения необходимо включать препараты, увеличивающие кровоток в церебральных артериях, а в терапию больных с ЭГБН необходимо включать спазмолитики.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены: на Конгрессе неврологов Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального Округа РФ с международным участием на тему: "Актуальные вопросы неврологогии. Митохондриальные дисфункции" 18-19 декабря 2007 года; на Выездном заседании Президиума Правления Всероссийского общества неврологов и научной конференции неврологов Северо-Западного Федерального округа РФ, посвященном 110-летию профессора Д.К. Богородинского 30-31 мая 2008 г.; на Ленинградской областной неврологической конференции "Актуальные вопросы неврологии" 24 сентября 2008 г. и 15 сентября 2009 г.; на Третьем национальном конгрессе терапевтов г. Москва 5-7 сентября 2008 года.

Реализация результатов исследования. Результаты работы и методы допплерографического исследования внедрены в работу неврологического, нейрохирургического и функционального отделений Ленинградской областной клинической больницы и центральных районных больниц Ленинградской области. Материалы диссертации использованы для лекций и практических занятий для студентов 4 курса лечебного факультета.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендуемом ВАК.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и описание методов исследования, три главы

собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель, содержащие 19 отечественных и 136 иностранных источников литературы, иллюстрирована 32 таблицами, 33 рисунками и включает 2 приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования и характеристика пациентов.

Исследование проведено в период 2004 - 2009 гг. на базах неврологического, нейрохирургического, амбулаторного отделениях и отделения функциональной диагностики Ленинградской областной клинической больницы. Характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Общая характеристика пациентов

Группа пациентов Количество обследованных Пол Средний возраст

Мужчина Женщина

ЭГБН 75 26 (34,7%) 49 (61,3%) 38,8±15,7

ХГБН 61 28 (45,9%) 33 (54,1%) 49,6±15,7

Здоровые 49 20 (40,1%) 29(59,9%) 40,5+15,7

Исследование состояло из трёх этапов: на первом этапе пациенты были распределены по группам, в соответствии с типом ГБ. На втором этапе пациенты в каждой группе были распределены на две подгруппы для проведения фармакологического исследования. На третьем этапе работы проводилась оценка первичных и вторичных конечных точек через 30 дней терапии. Дизайн исследования представлен на рисунке 1. На каждом этапе проводилось УЗДГ интракраниальных артерий и АММ.

Рис. 1. Распределение пациентов по группам в исследовании

Ультразвуковое допплерографическое исследование брахиоцефальных и интракраниальных артерий проводилось на УЗИ-сканере Sonoline G60s датчиками Р 2,5-5,5 MHz (интракраниальный) и 5-10 MHz (экстракраниальный). Использовались стандартные точки визуализации следующих артерий (билатерально) [Никитин В.Г. 2003; Kremkau 2007]. Для анализа кровотока в исследуемых артериях использовали: 1) среднюю скорость кровотока (ТАшх -см/сек); 2) индекс пульсации (Гослинга) PI 3) индекс циркуляторного сопротивления, (Пурсело) RI. Для исследования метаболической ауторегуляции мозгового кровотока производилась запись средней скорости кровотока в средней мозговой артерии (СМА) в исходном состоянии, после гиперкапнической (произвольная задержка дыхания на 30-40 сек) и гипокапнической нагрузок (спонтанная гипервентиляция 40-60 сек) с вычислением общепринятых коэффициентов реактивности: -коэффициент реактивности на гиперкапническую нагрузку- Кр + = V + / Vo; -коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку - Кр ~ = 1- V ~/V°; (Kremkau F.W., 1992; Никитин В.Г. 2003; Kremkau F.W., 2007).

Ультразвуковое допплерографическое исследование средних менингеальных артерий проводилось на УЗИ-сканере Sonoline G60s интракраниальным датчиком с частотой Р 2,5-5,5 MHz в области собачьей ямки (fossa canina) под углом 80-90 градусов, где лоцировалась АММ. Особенностью кровотока в средней менингеальной артерии - arteria meníngea media (АММ) явилось то, что эта артерия единственная в области сканирования, проникающая в полость черепа, и в связи с этим имеет низкие индексы сопротивления (PI.RI), отличную направленность кровотока и глубину от других артерий, кровоснабжающих лицевую мускулатуру.

Рис. 2. Спектрограмма средней Рис. 3. Спектрограмма верхнечелюстной

менингеальной артерии артерии

На рисунках 2 и 3 представлены спектрограммы сканирования кровотока в средней менингеальной артерии и максилярной артерии.

Пальпации краниальных мышц и мышц шеи. Были выбраны группы черепных и шейных мышц в соответствии с общепринятыми подходами (Jensen R., Rasmussen В.К.,1996).

Критериями исключения из исследования являлись аномалии развития брахиоцефальных артерий (БЦА), стенотические поражением БЦА и/или других исследуемых артерий. Пациенты, имеющие комбинированную цефалгию или абузусную головную боль были исключены из исследования. Для выявления органической природы головной боли всем пациентам производились МРТ головного мозга, MP ангиография, рентгенография шейного отдела позвоночника.

Всем пациентам раздавался разработанный нами опросник и опросник SF-36, который они должны были заполнять в следующих точках: до терапии и после терапии. Данный опросник позволял оценить количество приступов, характер приступов и использование терапии для купирования болевого синдрома. Опросник SF-36 позволял оценить качество жизни пациентов.

Первичными конечными точками оценки эффективности лечения являлись, индекс головной боли ИГБ (ежемесячно регистрируемое число дней с головной болью х средняя интенсивность головной боли х продолжительность головной боли в часах /30) и снижение приступов цефалгии более 50%.

Дозы исследованных препаратов использовались стандартно для всех пациентов: винпоцетин 15 мг в стуки 30 дней для пациентов с ХГБН и папаверин 80 мг во время приступа цефалгии для группы с ЭГБН. Контрольный визит для оценки эффективности и переносимости назначенного лечения осуществлялся через 30 дней. Продолжительность курса лечения составила 30 дней. Пациенты добровольно согласились на участие в исследовании. Каждый пациент, в любое время, мог отказаться от проводимого лечения, поставив в известность врача.

Статическую обработку результатов исследования производили на ЭВМ типа IBM-PC с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5). Проверка статистических гипотез на основе непараметрических методов (%2, %2 с поправкой Йетса, критерия Фишера, Манна-Уитни, критерия знаков, критерия Вилкоксона, критерия Краскелла-Уоллиса). Использовался многофакторный дисперсионный анализ (MANOVA). Данные полученные в ходе исследования представлены как величина средней ± стандартное отклонение (М±т). Статистически достоверной считали разницу при р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

ЭПИЗОДИЧСЕКАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ

Вне приступа цефалгии в группе с ЭГБН было выявлено значимое повышение средней скорости кровотока (ТАтх) по всем церебральным артериям, по сравнению в контрольной группой, а именно: в ПМА (р<0,01); СМА (р<0,01); ЗМА (р<0,05); OA (р<0,05). В среднем увеличение более 15% по сравнению с группой контроля было у 68 (90,6%) пациентов в СМА, у 10 (13,3%) в ПМА, у 54 (72%) пациентов в ЗМА и у 48 (64%) в OA. Для индексов периферического сопротивления была получена идентичная картина (р<0,05). При этом данные изменения были выявлены только в тех артериях, где отмечалось повышение

I 9

средней скорости кровотока у 68 (90,6%) пациентов в СМА, у 10 (13,3%) в ПМА, у 54 (72%) пациентов в ЗМА и у 48 (64%) в ОА. В экстракраниальных артериях (ВСА, НСА, ОСА) не было выявлено значимого отклонения (р>0,05) от контрольной группы по всем показателям кровотока. Не получена межполушарная разница в показателях кровотока (р>0,05).

[ Я ТАтх см/сек [

I Рис. 4. Сравнение средней скорости кровотока по церебральным артериям в группах контроля и ЭГБН вне приступа головной боли (* р<0,05 **р<0,01 по сравнению с группой контроля)

При исследовании метаболической регуляции сосудов головного мозга с произвольной гипервентиляционной пробой и пробой с задержкой дыхания получены данные в пределах стандартных отклонений: Кр+ =1,3±0,5 ; Кр" =0,3±0,01 без значимой разницы по сравнению с контрольной группой (р>0,05). Полученные данные показывают, что даже вне приступа ГБ и без явных патологических состояний пациенты с ЭГБН имеют повышение средней скорости кровотока по основным церебральным артериям. Наши данные совпадают с результатами немецких исследователей (\yallasch 1992).

Во второй точке исследования (во время приступа цефалгии) не получено статистически значимой разницы в показателях кровотока у пациентов с ЭГБН во всех исследуемых артериях (р>0,05), кроме единственного показателя К! (р<0,05) в ЗМА.

Учитывая, что в литературе нет описаний исследования кровотока в АММ, полученные данные были приняты за среднюю величину в группе здоровых добровольцев, с которыми в дальнейшем проводилось сравнение.

Было выявлено, что у пациентов с ЭГБН в АММ во время приступа головной боли отмечалось повышение индексов Р1 на 39% (р<0,03), М на 51% (р<0,01) и уменьшение средней скорости кровотока (ТАтх) на 46,6% по сравнению с показателями вне приступа (р<0,01). Показатели кровотока по НСА, были без динамики: прирост Р1 менее 5%, И не более чем на 1% и уменьшение средней скорости кровотока (ТАтх) не более чем на 1% по сравнению с показателями вне приступа (р>0,05). Вне приступа головной боли параметры кровотока по АММ не имели достоверной разницы с группой контроля (р>0,05). Анализ полученных данных показывает, что кровоток в АММ значимо (р<0,01) отличается во время и вне приступа головной боли у пациентов с эпизодической

головной болью напряжения. Для динамического контроля учитывались данные сканирования в НСА. Не получено статистически достоверной разницы кровотока во время и вне приступа головной боли (р>0,05) по НСА. Сводные данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Динамика индексов ТАтх, Р1 и Ш в АММ в разные фазы исследования в группе ЭГБН

АММ слева АММ справа НСА слева НСА справа

вне головной боли во время головной боли вне головной боли во время головной боли вне головной боли во время головной боли вне головной боли во время головной боли

Р1 0,64±0,50 0,89±0,22* 0,63±0,50 0,98±0,4 * 1,90±0,23 2,00±0,5 1,60±0,20 1,40±0,55

ы 0,47*0,20 0,93±0,18** 0.64±А,20 0,97 ±0,1** 0,82±0,34 0,7910,44 0,92±0,40 0,89±0,20

ТАтх см/сек 31,3±7,5 17,9±3,9** 30,6±8,2 16,6±9,9** 25,9±2,8 26,2±4,3 23,9±2,9 22,9±5,8

Примечание: * р<0,05 ** р<0,01 *** р<0,001 по сравнению с группой пациентов с ЭГБН вне приступа цефалгии

АММ - средняя менингеальная артерия; НСА - наружная сонная артерия_

Наиболее часто у пациентов с ЭГБН выявлялись изменения кровотока, превышающие 15% от группы контроля в СМА, ЗМА и ОА (90,6%; 72,0%; 64,0% соответственно) по всем исследуемым показателям. В группе ЭГБН (п=75) снижение ТАтх более 15% во время приступа ГБ отмечалось у 40 (65,3%) пациентов в АММ. У остальных больных этой группы изменения средней скорости кровотока не превышало более 15% по сравнению с контрольной группой. Было показано что для больных ЭГБН с выявленным паттерном затрудненной перфузии в АММ, во время приступа цефалгии характерна ноющая, диффузная ГБ. Также пациенты данной группы имеют меньшую болезненность при пальпации мышц черепа и шеи в отличии от пациентов без изменений кровотока в АММ. С другой стороны больные ЭГБН, характеризующиеся высокими скоростями кровотока по основным церебральным артериям и низкими индексами периферического сопротивления, ГБ описывали как асимметричную в лобновисочной области с указанием на ее сдавливающий или стягивающий характер.

ХРОНИЧЕСКАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ

Исследование параметров кровотока в группе с ХГБН показало: средняя скорость кровотока по всем исследуемым церебральным артериям была достоверно (р<0,05) ниже, чем в контрольной группе, а именно: в СМА слева на 10,3%; СМА справа на 12,2%; по основной артерии средняя скорость кровотока была ниже на 20,5%. Индексы периферического сопротивления были достоверно (р<0,05) ниже в группе с ХГБН. Их разница составила для СМА Р1 14%; разница Ш - 19% по сравнению со здоровой группой; по основной артерии Р1 было снижение на 11,6%, а М на 4%. Не была получена асимметрия скорости кровотока по СМА (р>0,05). Во время проведения гиперкапнической нагрузки в

группе здоровых добровольцев были получены следующие результаты: увеличение средней скорости кровотока (ТАтх) на 27,5±0,3% в СМА при этом Кр + составило 1,4±0,3. В О А отмечалось также увеличение кровотока ТАтх на 22,0±0,9%. В группе с ХГБН (у 55 человек) была получена сниженная реактивность на гиперкапническую пробу, и у 6 пациентов - "извращенная" реакция на пробу. Вместо ожидаемого значимого прироста средней скорости кровотока (ТАтх) на гиперкапнию отмечалось либо небольшое увеличение ТАтх, не более 20% от контрольной точки, либо снижение средней скорости кровотока в СМА, при этом получена достоверная разница (р=0,03) по сравнению с контрольной группой и Кр +=1± 0,2. При проведении гипокапнической пробы в контрольной группе было выявлено уменьшение ТАтх в средней мозговой артерии на 26,7%±5,9, при этом Кр" составил 0,30±0,09. В группе с ХГБН отмечалось уменьшение ТАтх в СМА на 17,4±2,5% при этом Кр" = 0,1±0,04. В обеих группах не было выявлено разницы между правой и левой СМА во время пробы и вне её.

Таблица 3

Характеристика индексов ТАтх, Р1 и И в церебральных артериях у пациентов с ХГБН и группе контроля

ПМА ХГБН 43,5±9,8** 0,79+0,12* 0,49±0,17* НО но

Контроль 51,4±8,1 0,96±0,14 0,50±0,2 НО но

СМА ХГБН 44,36±11* 0,74±0,43** 0,66±0,17** 1,00±0,2** 0,10±0,04**

Контроль 60,6±10,1 0.92±0,15 0,84±0,09 1,40±0,30 0,30+0,09

ЗМА ХГБН 41,6±11,0* 0,79±0,09* 0,50±0,09 НО НО

Контроль 45,2+1,76 0,85±0,33 0,54±0,08 НО но

ОА ХГБН 27,9±2,6* 0,76+0,04* 0,47±0,6* НО но

Контроль 34,0±1,4 0,89±0,1 0,49±0,08 НО но

Примечание: * р<0,05 ** р<0,01 *** р<0,001 по сравнению с контрольной группой НО- не оценивалось в данной артерии

ВСА - внутренняя сонная артерия; НСА - наружная сонная артерия; ОСА - общая сонная артерия; ПМА - передняя мозговая артерия; СМА - средняя мозговая артерия; ЗМА - задняя мозговая артерия; ОА - основная артерия; ТАтх - средняя скорость кровотока; Кр -коэффициент реактивности

Изучение встречаемости изменений кровотока показало, что в группе ХГБН (п=61) снижение ТАтх более 15% отмечалось у 33 (54%) пациентов в СМА, у 32 (52,4%) в ПМА, у 30 (49,1%) пациентов в ЗМА и у 28 (45,9%) в ОА. У остальных пациентов этой группы изменения средней скорости кровотока не превышало 15% по сравнению с контрольной группой. Соответственно, скорости кровотока ТАтх не более 15% отмечались у 28 (46%) пациентов в СМА, у 29 (47,5%) в ПМА, у 31 (50,8%) пациентов в ЗМА и у 33 (54%) в ОА. Также было выявлено,

что для больных ХГБН со сниженной скоростью кровотока по церебральным артериям характерна, двухстороння ГБ (р<0,05); описываемая как тяжесть в голове или как сжимающая (р<0,01). Также пациенты данной группы имеют меньшую болезненность при пальпации мышц черепа и шеи (7,2+3,0 баллов против 12,0±3,5 баллов, р<0,05), в отличии от пациентов без изменений кровотока в церебральных артериях.

ДИФФЕРНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ЭПИЗОДИЧЕСКОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ

В группе, получающей папаверина 80 мг для купирования цефалгии, было выявлено увеличение использования НПВС на 24, 4% (46,6% против 70,0%), а препараты, содержащие кофеин+НПВС использовались реже на 20% по сравнению с группой контроля; доля приема поликомпонентных препаратов составила 0% для группы, получающей папаверина 80 мг. Было получено в группе, использующей папаверин 80 мг, значимое снижение интенсивности приступов цефалгии по ВАШ по сравнению с группой контроля (2,7±2,0 против 1,1±0,5) (р<0,01). Выявлено снижение длительности приступа цефалгии по сравнению с контрольной группой 6,1+3,7 против 4,7±1,9 часов (р<0,05). Частота приступов цефалгии в месяц в сравниваемых группах оставалась прежней 9,0±4,5 и 8,7±3,1 случаев в месяц (р>0,05). Сводные данные представлены на рисунке 5.

Средняя частота, интенсивность и длительность приступа ГБ

Частота приступов ГБ в Интенсивность ГБ по Продолжительность месяц ВАШ (баллы)

Рис. 5. Средняя частота, интенсивность и продолжительность приступа ГБ за 30 дней в сравниваемых группах (*р<0,05 - по сравнению с группой контроля)

Для оценки динамики индекса головной боли (ИГБ) использовались точки сравнения Р1 Р2 (тест Вилкоксона), где точка Р1 день 0 до терапии и Р2 день 30 после терапии. При этом результаты сравнивались в двух группах и между группами отдельно. Сводные данные представлены в таблице 4.

Таблица 4

Сравнительная оценка индекса головной боли при лечении папаверином и без терапии

Этап лечения Папаверин 80 мг Без терапии р „., между

группами

Исходно

п 20 10

Mean 5,7 5,2 0,121

Median 2,1 4,5

Minimum-Maximum 0,2-6,4 0,0- 7,7

30 дней после терапии п 20 10

Mean 1,49 4,9 0,032

Median 1,33 3,7

Minimum-Maximum 1,0-4,2 0,0-5,5

Р1-Р2 * (Т) <0,001 (0) >0,05 (5,5)

| Примечание.' *тест Вилкоксона; ** непараметрический анализ АЫОУА.

| Исследование кровотока в средней менингеальной артерии проводилось в

I три этапа: первый этап заключался в исследовании параметров кровотока до терапии, второй этап заключался в исследовании параметров кровотока через 30 дней и третий этап включал исследование кровотока в БЦА и АММ у пациентов в группе терапии, через 1-3 часа после приема папаверина 80 мг. Исследование кровотока в АММ у пациентов с ЭГБН в группе контроля не выявило статистически значимой разницы в двух точках обследования. Пациенты с ЭГБН, использующие папаверин 80 мг, как терапию первой линии для купирования приступа ГБ, показали следующие результаты: не было выявлено статистически значимой разницы между первой и второй точкой исследования (через 30 дней) (р>0,05). Кровоток в средней менингеальной артерии исследовался после приема папаверина через 1-3 часа и сравнивался с показателями кровотока во время приступа цефалгии у этого же пациента без использования препаратов. Были | зафиксированы следующие изменения кровотока: АММ слева средняя скорость кровотока ТАгпх до терапии 17,9 см/сек во время терапии 25,4 см/сек (р<0,01); | индекс Р1 до терапии 0,89 на фоне терапии 0,72 (р>0,05), не было выявлено значимой статистической разницы; индекс М без терапии 0,93 после терапии 0,54 (р<0,05). АММ справа средняя скорость кровотока ТАгпх до терапии 16,6 см/сек, после использования терапии 28,1см/сек (р<0,01); индекс Р1 до терапии 0,98, после терапии 0,55 (р<0,05); индекс М до терапии 0,74, после терапии 0,97 I (р<0,05). Для исключения влияния системной гемодинамики на кровоток в средней менингеальной артерии проводилось сравнение с параметрами кровотока в НСА, веточкой, которой является АММ. В НСА средняя скорость кровотока ТАтх статистически не отличалась в двух точках исследования (р>0,05) и составила для левой НСА 24,2 см/сек до терапии и 26,2 см/сек после терапии; для НСА справа 24,1 см/сек и 22,9 см/сек соответственно (р>0,05). Индекс И для левой НСА 0,78 до терапии и 0,79 после терапии 0,78 (р>0,05); индекс Р1 до терапии 1,7, после терапии 1,8 (р>0,05). В правой НСА Ш составил 0,7 до терапии

и 0,89 после терапии (р>0,05); индекс Р1 до терапии 1,3, после терапии 1,4 (р>0,05). Влияние папаверина 80 мг на среднюю скорость кровотока в АММ изображено на рисунке 6.

г г" I 15

И 10 5 0

Средняя скорость кровотока по АММ и НСА до и после терапии

г"..............

к ш

Л £

АММ слева

»6,г

24 2

24,1

I ТАтх см/сек

АММ справа

НСА справа

Рис. 6. Динамика средней скорости кровотока в АММ и НСА после и до приема папаверина. *р<0,05 по сравнению с исследованием без терапии

Наиболее чувствительными параметрами оказались выявленные изменений кровотока в АММ. Была установлена взаимосвязь между изменением кровотока по АММ и явным положительным результатом при использовании папаверина 80 мг (р<0,05). Отсутствие изменений кровотока в СМА и нормальный тип кровотока в АММ является фактором усиления ГБ при использовании папаверина (р<0,01).

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ

ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ

Для оценки терапии в группе с ХГБН пациент в течение 30 дней заполнял опросник. Каждому пациенту выдавался Кавинтон (винпоцетин) 5 мг. Суммарная доза препарата была 15 мг в день для каждого пациента, длительность терапии -30 дней.

По результатам, полученным в ходе исследования, было выявлено, что на 30-й день статистически достоверно снижалась частота приступов ГБ в группе, получающей винпоцетин (19,3±5,6), по сравнению с группой контроля (27,9±3,3) р<0,05. Также получено достоверное снижение продолжительности приступа цефалгии на фоне терапии винпоцетином: 33,2± 12,6 часов в группе контроля против 25,9±18,4 в группе терапии, р<0,05. Однако интенсивность ГБ по ВАШ была без статистических изменений в обеих группах: 2,1 ±1,4 в группе контроля и 2,7±1,9 в группе, получающей терапию, р>0-05. Сводные данные изображены на рисунке 7. Следует отметить, что снизилось общее количество случаев использования обезболивающих препаратов на фоне терапии винпоцетином - 57 случаев против 28 в группе контроля р<0,05.

Динамика частоты приступов и интенсивности ГБ

□ Группа контроля ■ Группа терапии

2.7 2,1

Частота приступов ГБ в месяц Интенсивность ГБ по ВАШ (баллы)

Рис. 7. Динамика частоты приступов, интенсивности ГБ на 30-й день в группе контроля и группе, получающей терапию *р<0,05 -по сравнению с группой контроля

Для оценки динамики ИГБ использовались точки сравнения Р1 и Р2 (тест Вилкоксона), при этом результаты сравнивались в двух группах и между группами отдельно. Сводные данные представлены в таблице 5.

После тридцати дней терапии винпоцетином в исследуемой группе были зафиксированы статистически значимые изменения кровотока: средняя скорость кровотока (ТАгпх) в ПМА до терапии была 43,5±9,8 см/сек, после терапии 49,5±10,9 см/сек (р<0,05); СМА до терапии 54,36±11 см/сек, после терапии 62,1±9,7 см/сек, (р<0,01); ЗМА до терапии 41,6±11,0 см/сек, после терапии 44,0+4,7 см/сек (р<0,05); также были выявлены изменения в индексах Р1 с СМА до терапии 0,74+0,43, после терапии 0,96±0,29 (р<0,01); ЗМА до терапии 0,79±0,09 после терапии 0,79±0,2 (р<0,05). Индекс Ш статистически изменился в СМА до терапии 0,66+0,17, после терапии 0,79±0,2 (р<0,05); ЗМА до терапии 0,50±0,09, после терапии 0,59±0,1 (р<0,05).

Таблица 5

Сравнительная оценка индекса головной боли при лечении кавинтоном и без терапии

Р**

Этап лечения Кавинтон Без терапии между

группами

Исходно

количество 20 10

Среднее 42,17 40,3 0,159

Медиана 7,13 9,48

Максимум- минимум 10,6^9,9 12,9- 56,7

30 дней после терапии

количество 20 10

Среднее 15,8 37,8 0,001

Медиана 7,1 8,8

Максимум- минимум 9,9-16,8 28,0^4,4

Р1-Р2 * (Т) 0,001 (0) 0,05 (5)

Примечание: *тест Вилкоксона; ** непараметрический анализ АЫОУА.

Проба с гипервентиляцией и гиповентиляцей на ауторегуляцию сосудов головного мозга на фоне терапии винпоцетином не показали статистически значимой разницы в двух точках исследования: в СМА Кр+ до терапии 1,00±0,20 и после терапии 1,10+0,30; Кр" до терапии 0,10+0,04 и после терапии 0,12±0,08 (р>0,05). Было проведено сопоставление полученных результатов с изменениями гемодинамики в СМА. Была выделена группа пациентов имеющих отличный положительный эффект (купирование приступов ГБ более чем на 50% и уменьшение ИГБ на 50%) на фоне терапии кавинтоном 15 мг в сутки 30 дней. Выявлена взаимосвязь между положительным терапевтическим эффектом и снижением средней скорости кровотока в СМА до терапии (р<0,05). Сводные данные отражены в таблице 6.

Таблица 6

Показатели кровотока в исследуемых артериях у пациентов с ХГБН, получающих терапию (до и после терапии)

ОСА до терапии 34,2+2,9 2,15±0,40 0,75±0,13 НО но

после терапии 35,2+2,9 2,52±0,38 0,80±0,10 НО но

ПМА до терапии 43,5+9,8 0,79±0,12 0,49±0,17 НО но

после терапии 49,5±10,9*Д 0,80+0,20 0,5+0,10 НО но

СМА до терапии 54,36+11 0,74±0,43 0,66+0,17 1,00±0,2 0 0,10+0,04

после терапии 69,1±9,7**Д Д 0,96±0,29** ДД 0,79±0,20*Д 1,10±0,3 0 0,12+0,08

ЗМА до терапии 41,6±11,0 0,79±0,09 0,50±0,09 но НО

после терапии 54,0±4,7*Д 0,79±0,20*Д 0,59±0,10*Д но но

ОА до терапии 27,9±2,6 0,76±0,04 0,47±0,60 но но

после терапии 30,1±7,7А 0,8±0,10Д 0,50+0,20Д но но

Примечание: *р<0,05 **р<0,01 ***р<0,001 по сравнению с первой точкой исследования (до начала терапии) Ар<0,05 ДДр<0,01 ДДДр<0,001 по сравнению с группой контроля на 30 день НО - не оценивалось в данной артерии

ВСА - внутренняя сонная артерия; НСА - наружная сонная артерия; ОСА - общая сонная артерия; ПМА - передняя мозговая артерия; СМА - средняя мозговая артерия; ЗМА - задняя мозговая артерия;

ОА - основная артерия; ТАшх - средняя скорость кровотока; Кр - коэффициент реактивности

Использование опросника 8Б-36 в двух группах, получающих терапию и группах сравнения, до и после терапии (на 30 день) показало достоверное улучшение по некоторым исследуемым параметрам. На фоне проводимой терапии отмечено статистически значимое улучшение в группе с ЭГБН, а именно: "болевой синдром" 27,1±9,2 против 40,1±27,8 (р<0,01), "общее состояние

здоровья" 32,7±16,2 против 42,5±15,4 (р<0,05), "жизнеспособность" 33,6±22,2 против 47,6±21,7 (р<0,01). На фоне проводимой терапии в группе ХГБН отмечено статистически значимое улучшение по шкалам "физическое функционирование" 30,9+20,3 против 41,6+28,7 (р<0,05), "болевой синдром" 28,1+12,0 против 43,8+24,9 (р<0,01), "общее состояние здоровья" 34,3±11,2 против 44,5+19,3 (р<0,05), "жизнеспособность" 35,6+20,0 против 45,0+19,8 (р<0,01), "ролевое социальное функционирование" 49,6+23,1 против 61,9±23,5 (р<0,05) и "психологическое здоровье" 47,2±22,4 против 54,8±22,2 (р<0,05).

ВЫВОДЫ

1. Эпизодическая головная боль напряжения вне приступа цефалгии характеризуется повышением средней скоростью кровотока по всем церебральным артериям и повышением индексов периферического сопротивления на 15 % и более в 60,0% случаев. Во время приступа цефалгии эпизодическая головная боль напряжения сопровождается паттерном затрудненной перфузии в средних менингеальных артериях у 65,3% пациентов.

2. Для хронической головной боли напряжения характерно снижение средней скорости кровотока и индексов периферического сопротивления по всем церебральным артериям на 15% и более у 50% больных.

3. Использование папаверина 80 мг для купирования приступа цефалгии как терапии первой линии у пациентов с эпизодической головной болью напряжения достоверно нормализует скорость кровотока в АММ с двух сторон в 70% случаев; снижает интенсивность на 59,3% и длительность головной боли на 33,0% у 70% пациентов, при этом не влияет на частоту приступов головной боли в месяц.

4. Использование винпоцетина 15 мг в сутки через 30 дней лечения достоверно увеличивает кровоток в СМА на 27,1%, ЗМА на 31,2% у 50,7% пациентов; снижает частоту цефалгий в месяц на 21,9% и их продолжительность на 30,9% у пациентов с хронической головной болью напряжения в 63,3% случаев. Терапия винпоцетином уменьшает количество используемых обезболивающих препаратов в месяц в группе с ХГБН на 50%.

5. Использование терапии, направленной специфически на коррекцию дисциркуляторных изменений в БЦА и АММ приводит к значимому улучшению качества жизни по шкалам, характеризующим физическое и социальное функционирование пациентов, а также интенсивность болевого синдрома у 65,7% пациентов с ЭГБН и 73,4% пациентов с ХГБН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексное обследование пациентов с головными болями напряжения необходимо включить ультразвуковое допплерографическое исследование кровотока в церебральных и средних'менингеальных артериях.

2. Необходимо исследовать кровоток ультразвуковым допплерографическим методом в средних менингеальных артериях во время приступа головной боли у пациентов с эпизодической головной болью напряжения.

3. Целесообразно включить терапию винпоцетином 15 мг в сутки длительностью 30 дней в комплексное лечение пациентов с хронической головной болью напряжения с выявленным снижением средней скорости кровотока и снижением основных индексов периферического сопротивления по интрацеребральным артериям

4. В лечение эпизодической головной боли напряжения рекомендуется пробное применение спазмолитиков (таблетированный папаверин 80 мг однократно) для купирования приступа цефалгии, особенно в случаях выявления паттерна затрудненной перфузии в средней менингеальной артерии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Евдошенко Е.П. Оценка кровотока в средней менингеальной артерии у пациентов с частой эпизодической головной болью напряжения без вовлечения мышц скальпа/ Евдошенко Е.П., Заславский Л.Г., Скоромец A.A. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - №2 (20). - С. 95100. Журнал, рекомендуемый ВАК.

2. Евдошенко Е.П. Дуплексное сканирование кровотока в a. meningea media при головной боли напряжения/ Евдошенко Е.П., Заславский Л.Г. // Тезисы III национального конгресса терапевтов. - М, 2008.- С.76-77.

3. Евдошенко Е.П. Особенности гемодинамики в брахиоцефальных сосудах у пациентов с хронической головной болью напряжения./ Евдошенко Е.П., Заславский Л.Г.// Актуальные вопросы клинической медицины: Сборник научных трудов. - Том 2,- СПб.: ЛОКБ, 2008. - С. 229-237.

4. Евдошенко Е.П. Особенности гемодинамики в интрацеребральных и экстрацеребральных сосудах у пациентов с хронической головной болью напряжения/ Евдошенко Е.П., Заславский Л.Г. // Тезисы Ш национального конгресса терапевтов. - М, 2008.- С.77-78.

5. Евдошенко Е.П. Головная боль: Справочник врача невролога под редакцией академика РАМН профессора Скоромца A.A. - М.: Медпресс-информ, 2008. -С. 121-125.

6. Евдошенко Е.П. Митохондриальная энцефаломиопатия (MELAS синдром)/ Евдошенко Е.П., Заславский Л.Г., Скоромец A.A. //Медлайн экспресс.-2008.-№1(195). - С.54-61.

7. Евдошенко Е.П. Головная боль напряжения: основные механизмы и теории ее развития/ Евдошенко Е.П., Заславский Л.Г., Скоромец A.A. //Медлайн экспресс. -2009. - №4(203). - С.60-63.

Подписано в печать 12.03.2010 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,1. Тираж 100 экз. Заказ № 1551.

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"»

199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д.24, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru