Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Изменения качества жизни больных ревматоидным артритом (проспективное наблюдение)

На правах рукописи

СИМОНОВА ЯННА ОЛЕГОВНА

ИЗМЕНЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ (ПРОСПЕКТИВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)

14.00.05 - внутренние болезни

- 1 О КТ 2009

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2009

003478120

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор РЕБРОВ Андрей Петрович.

доктор медицинских наук, профессор Шеметова Галина Николаевна;

доктор медицинских наук, профессор Липатова Татьяна Евгеньевна.

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «5» ноября 2009 года в_час. на заседании диссертационного

совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан 9 »¿'¿'йул'игУ/.х 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор /

Козлова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Ревматоидный артрит (РА) занимает одно из ведущих мест в ряду ревматических болезней, а по тяжести клинической картины и своим последствиям не имеет себе равных среди других видов артрита [Сидоров П.И., 2006]. Во всем мире РА страдает около 58 млн. человек, в Российской Федерации - 289 тыс. человек [Насонов E.JI., 2004], а в Саратове и области - 4442 человека (по данным 2005 г.). РА характеризуется хроническим, прогрессирующим течением, ранней потерей трудоспособности и высоким процентом инвалидности. Так, тяжелая потеря трудоспособности в течение 5 лет болезни, несмотря на лечение «базисными» препаратами, наблюдается у 16% больных [Сидоров П.И., 2006], а через 20 лет от начала болезни примерно 90% пациентов в большей или меньшей степени теряют трудоспособность, а треть становятся полными инвалидами [Насонов Е.Л., 2004]. Жизненный прогноз у пациентов РА столь же неблагоприятен, как и при лимфогранулематозе, инсулин-зависимом сахарном диабете и трехсосудистом поражении коронарных артерий [Pincus Т., 2003]. РА связан с высоким уровнем болевых ощущений, функциональными нарушениями, с одной стороны, и серьезными нарушениями в психоэмоциональной сфере - с другой, что значительно ухудшает качество жизни (КЖ) пациентов.

Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [Новик A.A., 2002]. КЖ является одним из ключевых понятий современной медицины, позволяющих проводить анализ составляющих жизнедеятельности человека в соответствии с критериями Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) [АмирджановаВ.Н.,2008].

Концепция исследования КЖ включает три основных принципа: многомерность оценки, изменяемость параметров КЖ во времени и участие больного в оценке своего состояния. Инструментами оценки КЖ являются общие и специфические опросники, разработанные экспертами ведущих мировых клинических центров в соответствии с принципами доказательной медицины и требованиями Good Clinical Practis (GCP).

Показатели КЖ позволяют вместе с другими общепринятыми клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования расширить представление врача о состоянии больного в целом и преодолеть односторонне-биологический подход к пациентам [Мелентьев, A.C., 2004]. Так как целью лечения является не только снижение воспалительной активности и боли, улучшение функционального состояния пациента, но и достижение больными РА качества жизни, сравнимого с популяционным.

Несмотря на возрастающее внимание исследователей к КЖ, в том числе и у больных РА, данная проблема изучена недостаточно. В литературе имеются различные точки зрения по вопросу о связи КЖ с соматическим состоянием пациентов. Остается неясным, какие именно факторы и в какой степени влияют на показатели КЖ пациентов. Кроме того, на современном этапе дальнейшее развитие этого научного направления сдерживается из-за отсутствия системного подхода на фоне продолжающегося накопления большого количества эмпирических све-

дений, подчас противоречивых, что затрудняет разработку и внедрение мероприятий по профилактике и своевременной коррекции неблагоприятных изменений.

Большинство общепринятых критериев оценки эффективности терапии, в частности, критерии, разработанные Европейской Антиревматической Лигой (ЕиЬАЯ), не учитывают такие основополагающие параметры качества жизни, как самооценка своего состояния больным, его психическое и социальное благополучие в повседневной жизни, что приводит к лечению «болезни», а не больного.

Цель исследования

Повысить объективность оценки эффективности проводимой терапии на основании комплексного динамического изучения качества жизни больных ревматоидным артритом.

Задачи исследования

1. Выявить особенности КЖ больных РА в зависимости от таких социально-демографических факторов, как пол, возраст, семейное положение, образование, профессиональная занятость, инвалидность, уровень материального положения.

2. Оценить КЖ больных РА в зависимости от клинических особенностей заболевания (длительность РА, рентгенологическая стадия, функциональный класс, системность проявлений болезни, активность процесса, иммунологическая характеристика) и сопутствующей патологии.

3. Исследовать психологический статус больных РА в зависимости от социально-демографических факторов и клинических особенностей заболевания, выявить влияние психоэмоциональных нарушений на качество жизни пациентов с РА.

4. Комплексно изучить КЖ больных РА при динамическом наблюдении и определить возможность использования индексов КЖ как дополнительного критерия оценки эффективности терапии наряду с общепринятыми клиническими критериями.

Научная новизна

Проведена комплексная оценка КЖ больных РА г. Саратова и Саратовской области. Выявлено существенное снижение качества жизни больных РА по всем его составляющим: соматическому, психологическому и социальному в сравнении с качеством жизни лиц контрольной группы по данным общего опросника БР-Зб.

Определена степень влияния ряда социально-демографических факторов на КЖ больных РА. Найдены достоверные взаимосвязи между уровнем КЖ и материальным положением (улучшение функциональной активности и психического здоровья, уменьшение выраженности болевого синдрома у пациентов с хорошим материальным положением), полом (у пациенток по сравнению с мужчинами имеется снижение КЖ по индексам НА<3, ЕС>-5В, по шкалам 8Р-36, связанным с психоэмоциональным состоянием), возрастом (ухудшение КЖ с увеличением возраста). У пациентов с различным уровнем образования и семейного положения не отмечено существенных различий КЖ, однако имеющиеся тенденции свидетельствуют о лучшей социальной защищенности и адаптации лиц с высшим образованием, о большем влиянии эмоционального состояния на повседневную деятельность у одиноких больных РА.

Выраженное влияние на КЖ оказывали такие клинические характеристики заболевания, как длительность РА и активность процесса, оцениваемая по индексу ОА8-28. С увеличением «стажа» болезни происходит ухудшение КЖ пациентов по всем его составляющим, о чем свидетельствует рост индекса НАР, отражающего степень функциональных нарушений, снижение индекса Е(}-50 и показателей шкал, составляющих физический компонент здоровья (РР, ЯР, ОН), и шкалы жизненной активности (УТ) опросника 8Р-36. Установлено негативное влияние активности заболевания на качество жизни пациентов с РА, что подтверждается достоверным ухудшением индексов НАР и Е(}-5В, снижением физического и психологического компонентов здоровья по шкалам опросника ЯР-Зб.

Наличие коморбидных состояний является «отягощающим» фактором, ухудшающим и без того сниженное качество жизни больных РА, и негативно влияет на психоэмоциональный статус личности пациентов.

Выявлено, что психологические особенности личности больных РА отражают наличие «невротического» профиля личности (повышение уровня первых шкал СМОЛ - ипохондрии, депрессии, истерии), подъем по шкалам психастении (7-я) и шизоидности (8-я). При оценке депрессивных проявлений с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии примерно у 1/3 больных обнаружена субклиническая депрессия и у 21% пациентов - клинически выраженная депрессия. Расстройства тревожного ряда имели большинство пациентов, причем у больных отмечался высокий уровень и реактивной и персональной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина.

Определено влияние ряда социально-конституциональных факторов, таких как пол, возраст, уровень образование, семейное положение, на психологический профиль личности пациентов с РА. Выявлено влияние клинических характеристик болезни, в частности, длительности РА, активности процесса, наличия или отсутствия системных проявлений, на изменения в психоэмоциональной сфере пациентов, проявляющиеся ростом тревожно-депрессивных реакций и увеличением невротической симптоматики. Установлено, что прием глюкокортикостерои-дов провоцирует усиление невротической и депрессивной симптоматики.

Оценено влияние психологических особенностей личности больных РА на качество жизни: чем глубже нарушения в психоэмоциональной сфере и чем сильнее выражены тревожно-депрессивные реакции у пациентов, тем хуже качество жизни пациентов.

Улучшение КЖ больных РА взаимосвязано с клиническим улучшением, традиционно оцениваемым врачом. Опросник НАС} является более чувствительным к этим изменениям, выявляя даже умеренное клиническое улучшение у пациентов с РА. Динамика индекса Е(3-50 отмечалась только при достижении хорошего эффекта от лечения по критериям ЕиЬАЯ, тогда как у больных с умеренным ответом на терапию изменения показателя были незначимыми.

Доказано, что показатели КЖ отражают динамику состояния больного и могут быть использованы для оценки эффективности терапии больных РА наряду с общепринятыми критериями оценки ответа на терапию, что позволяет преодолеть сложившийся односторонне-биологический подход к пациенту и подобрать для него оптимальное комплексное лечение. Изучение показателей качества жизни и психологического профиля личности больных РА дает дополнительную инфор-

мацию о течении заболевания и повышает объективность оценки эффективности проводимой терапии.

Практическая значимость

Методы определения качества жизни пациентов с РА необходимо использовать наряду со стандартными процедурами оценки нарушения жизнедеятельности, так как это позволяет составить более полную и объективную картину болезни и индивидуализировать лечение.

Показатели КЖ могут быть использованы для оценки эффективности терапии конкретных больных РА как при проведении научных исследований, так и в общей клинической практике.

Для оценки функциональной активности больных РА и эффективности проводимой терапии в общей клинической практике и для научных исследований следует использовать наиболее чувствительный индекс НА<3, возможно также применение общего опросника Ер-5Э, который дает дополнительную оценку выраженности психологических нарушений у больных РА.

Для оценки КЖ больных РА в научных исследованиях может применяться общий опросник КЖ БР-36. Оценка эффективности терапии должна проводиться с использованием референтной базы популяционных значений стандартизованных показателей опросника БР-Зб в строгом соответствии с полом и возрастом пациентов и особенностями региона проживания.

При подборе программ лечения и реабилитации больных РА должны учитываться не только клинико-лабораторные особенности заболевания, но и показатели КЖ, а также данные психологического обследования пациента.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное изучение качества жизни больных РА выявило существенную зависимость КЖ от социально-демографических факторов (пол, возраст, уровень материального положения) и основных клинических характеристик заболевания (степень активности, выраженность болевого синдрома, длительность болезни, наличие коморбидных состояний).

2. У большинства пациентов с РА имеются нарушения в психоэмоциональной сфере, которые значительно ухудшают качество жизни пациентов и выраженность которых связана с рядом клинико-социальных особенностей.

3. Показатели КЖ позволяют провести комплексную оценку состояния здоровья пациента и являются дополнительным параметром для оценки эффективности терапии наряду с общепринятыми клиническими критериями.

4. Показатели КЖ имеют различную чувствительность при оценке эффективности проводимой терапии. Максимальной чувствительностью обладает индекс НАС>.

Внедрение в практику

Материалы диссертации используются при проведении практических занятий для студентов 5-6-х курсов, «школ здоровья» для пациентов ревматологического отделения Саратовской областной клинической больницы; они включены в материалы лекционных курсов на кафедре госпитальной терапии лечебного факультета СГМУ. Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы Саратовской областной клинической больницы.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования представлены и доложены на научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ: «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2005-2006); на 6-й Северо-Западной научно-практической конференции «Актуальные проблемы ревматологии» (Петрозаводск, 2006); на II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006); на межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2007); на 66-й открытой научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2008); на 9-й Северо-Западной научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2009); на IV Всероссийской конференции «Инновационыые технологии в ревматологии» (Нижний Новгород, 2008); на V Съезде ревматологов России (Москва, 2009). По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 1 статья в журнале, входящем в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертационного исследования.

Объем н структура диссертации Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением материалов и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель содержит 165 источников, в том числе 71 отечественный и 94 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных В соответствии с поставленными целью и задачами нами были обследованы 450 больных РА, находившихся на лечении в ревматологическом отделении Саратовской областной клинической больницы в 2005-2007 гг. Критериями включения пациентов в исследование были достоверный диагноз РА, верифицированный в соответствии с критериями ACR (1987г.), возраст больных от 18 до 75 лет, информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критериями невключения являлись возраст менее 18 лет и более 75 лет, тяжелые сопутствующие заболевания в стадии обострения или декомпенсации, наличие которых может повлиять на результаты исследования, высокий риск кардиологических осложнений - ИБС (> III ФК), сердечная недостаточность (>П ст.), инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе в течение предыдущего года жизни, наличие хронической почечной, печеночной недостаточности, вирусные гепатиты, беременность. В соответствии с вышеуказанными критериями из дальнейшего исследования были исключены 45 человек.

Таким образом, окончательно в исследование были включены 405 пациентов с РА (340 женщин и 65 мужчин). Средний возраст больных составил 51,2 ± 11,7 года (от 18 до 75 лет) (М±а), средняя продолжительность заболевания - 9,2±8,4 года (от 2 месяцев до 35 лет). Активность процесса определялась с помощью ин-

дскса DAS-28. В обследованной группе высокая активность процесса отмечалась у 61,2% пациентов, умеренная - у 31,4%, и лишь у 7,4% больных наблюдалась низкая активность заболевания. Серопозитивный вариант РА определялся у 275 больных (67,9%); серонегативность по РФ выявлялась у 130 пациентов (32,1%). У большинства наших больных функциональный класс по классификации ACR был определен как второй (46,2%) или третий (33,3%); первый и четвертый ФК регистрировался у 9,9 % и 10,6 % пациентов соответственно. Рентгенологическая стадия устанавливалась согласно медицинской документации: I стадия - у 18,5% пациентов, II - у 27,9%, III- у 26,9% и IV - у 26,7% больных РА.

Внесуставные проявления отсутствовали только у 186 больных (45,9%); у остальных пациентов регистрировались системные проявления (в 54,1% случаев). Наиболее часто встречались ревматоидные узелки в анамнезе или в настоящее время (49,1%), синдром Рейно как проявление дигитального васкулита (43,6%). В единичных случаях выявлены полинейропатия (8,6%), серозиты (2,7%), вторичный синдром Шегрена (1,7%) поражение глаз - склерит или кератит (6,4%).

Сопутствующая патология регистрировалась у 317 (78,3%) из 405 обследованных больных.

Согласно протоколу учитывалась терапия по поводу РА, проводившаяся в течение 3 месяцев перед включением в исследование. Базисные препараты получали 272 (67,2%) пациента. Наиболее часто используемым препаратом являлся ме-тотрексат (в 82,4% случаев). Терапия биологическими агентами не проводилась ни в одном случае. Большинство больных (64,7%) регулярно принимали глюко-кортикоиды (ГКС); в 28,4% случаях (115 пациентов) проводились внутрисуставные введения ГКС. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) принимали 280 больных (69,1%).

Среди обследованных пациентов 60,5% состояли в браке, 10,4% больных вдовствовали, а 29,1% - были разведены или никогда не имели семьи. Преобладали пациенты со средним образованием (60,5%), высшее образование было лишь у 30,1% больных. Это обусловлено, тем, что основной контингент лиц, госпитализированных в областную клиническую больницу, составляли сельские жители.

Полную рабочую неделю работали 25,2% пациентов, на инвалидности по РА находились 43,2% больных.

Больше половины пациентов (60,5%) ответили, что по своим материальным возможностям могут оплачивать только самое необходимое (еда, квартира, транспорт), а 69,6% больных могут купить только дешевые лекарства. У 25,9% пациентов не хватает денег на еду, оплату квартиры, повседневные нужды.

Проспективное наблюдение проведено за 166 больными РА, оценивалась динамика основных клинических проявлений, показателей КЖ, эффективность проводимой терапии.

Контрольная группа для сравнения результатов по общему опроснику SF-36 формировалась из респондентов без заболевания суставов (600 человек). Группа подбиралась методом случайной выборки населения г. Саратова и Саратовской области. Выборочная совокупность была сформирована методом квотно-случайного отбора и обеспечивала репрезентативность результатов исследования взрослого населения по полу и возрасту (п=364 человек). Средний возраст добро-

вольцев группы контроля составил 49,9±11,3 года. Количество женщин в группе контроля - 287 человек (78,8%).

С помощью методики MMPI в модификации CMOJI, теста Спилбергера, адаптированного Ю.Л. Ханиным, и госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) обследованы 119 из 405 больных РА. Группа формировалась методом случайного подбора. Контролем послужили данные тестирования 30 практически здоровых людей, сопоставимых по возрасту и полу с больными РА (средний возраст 48,2±8,1 года, женщин - 76,7%, мужчин - 23,3%).

Методы исследовании

1 .Общеклиническое исследование пациентов:

• сбор жалоб, анамнеза, объективное обследование;

• лабораторное обследование: общий анализ крови, биохимическое исследование крови с определением содержания аспартатаминотрансферазы, апанинами-нотрансферазы, глюкозы, билирубина, мочевины, креатинина; общий анализ мочи; проводились исследования, характеризующие активность воспалительного процесса - СОЭ, СРБ, фибриноген; определялся ревматоидный фактор;

• рентгенологическое исследование суставов;

• электрокардиограмма (ЭКГ) для выявления поражения сердечно-сосудистой системы;

• оценивали клинические проявления суставного синдрома - число болезненных и припухших суставов по 28 суставам, оценка суставной боли пациентом по визуальной аналоговой шкале (ВАШ);

• определяли общее состояние здоровья врачом и пациентом с помощью ВАШ;

• активность процесса анализировалась с помощью индекса DAS28.

2. Комплексная оценка показателей качества жизни с помощью:

• общих опросников SF-3 6 и EQ-5D;

• специфического опросника HAQ.

3. Исследование особенностей личности и психологичесого статуса с помощью:

• опросника СМОЛ (анализ результатов тестирования проводился с помощью лицензионной компьютерной психодиагностической программы «СМОЛ-Эксперт 6.7» научно-медицинского центра «РАДИКС», созданной под руководством проф. В.П.Зайцева и проф. Т.А.Айвазяна (лицензионное соглашение № 263 от 29.12.2005г.);

• госпитальной шкалы депрессии и тревоги (HADS);

• теста Спилбергера-Ханина (анализ результатов тестирования проводился с помощью лицензионной компьютерной психодиагностической программы «Тест Спилбергера STAI» научно-медицинского центра «РАДИКС», созданной под руководством проф. В.П.Зайцева и проф. Т.А. Айвазяна (лицензионное соглашение №263 от 29.12.2005г.).

4. Оценка эффективности терапии проводилась по критериям Европейской антиревматической лиги (EULAR), а также с помощью показателей КЖ.

Методы статистической обработки материала При статистической обработке данных использовались методы описательной статистики; характер распределения данных оценивался графическим методом с

использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Характер распределения считали нормальным при значении р>0,05. Для обработки данных с нормальным типом распределения использовались параметрические методы: для сравнения двух независимых групп пациентов - t- тест для независимых группировок; для сравнения результатов первоначального и повторного обследований пациентов - парный t-тест. При характере распределения данных, отличном от нормального, использовались непараметрические статистические методы: критерий Манна-Уитни для независимых совокупностей, критерий критерий Вилкоксона для зависимых совокупностей, корреляционный анализ, ранговые корреляции по Кенделу и Спирмэн. Различия между показателями считали значимыми при р<0,05.

Описание признаков, имеющих нормальное распределение, представлено в виде М±а, где М-среднее арифметическое, а - среднее квадратическое отклонение; для признаков с распределением, отличным от нормального, результаты представлены в виде Me (LQ;UQ), где Me - медиана, LQ- 25% квартиль, UQ -75% квартиль. Статистическая обработка осуществлялась с использованием программ Microsoft Office Excel 2003 (Microsoft Corp.,США) и Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ I. Качество жизни и психологические особенности личности больных ревматоидным артритом в зависимости от социально-демографических факторов

Ревматоидный артрит, являясь причиной ограничения двигательной активности пациентов, вызывает значительное ухудшение различных сторон их жизнедеятельности и качества жизни, что подтверждается выявленными нами изменениями при сравнении показателей КЖ больных РА с данными лиц группы попу-ляционного контроля соответствующего возраста и полового распределения (таблица 1). Показатели всех 8 шкал общего опросника SF-36 больных РА были значительно (р=0,001) ниже по сравнению с данными лиц контрольной группы.

Таблица 1

Показатели шкал опросника SF-36 больных ревматоидным артритом и лиц

контрольной группы, Me (LQ;UQ)

Показатели шкал SF-36 Больные PA, n= 236 Контроль, n=364 Достоверность различий

PF 30 (15; 45) 85 (67,5; 95) p= 0,001

RP 25 (6,25; 37,5) 50(25; 100) p= 0,001

BP 22 (20; 41) 62 (41; 94) p= 0,001

GH 40 (30; 50) 53,5 (40; 72) p= 0,001

VT 43,8 (31,3;56,3) 60 (35; 75) p= 0,001

SF 50 (25; 62,5) 75 (50; 87) p= 0,001

RE 41,7 (25; 58,3) 66,7 (33,3; 100) p= 0,001

MH 55 (40; 70) 60 (44; 76) p= 0,001

Примечание: PF- физическое функционирование, RP - ролевое физическое функционирование, BP- соматическая боль, GH- общее состояние здоровья, VT- жизнеспособность, SF- социальное функционирование, RE- ролевое эмоциональное функционирование, МН- психическое здоровье. Данные представлены в форме: медиана (нижний квартиль; верхний квартиль); сравнение групп проводилось с помощью U-критерия Манна-Уитни (Mann-Whitney U- test).

Ревматоидный артрит коренным образом меняет образ жизни большей части больных (Вуколова Н.В., 1997): у них появляется потребность в переосмыслении собственной жизни, причин болезни, межличностных отношений и Личностных ценностей.

По сравнению с практически здоровыми людьми усредненный профиль личности больных РА характеризовался достоверным повышением по шкалам невротической триады (1, 2, 3) (р<0,001). Подъем в левой части профиля (невротические шкалы) и на 7-й шкале свидетельствует о наличии у больных внутренней напряженности, ипохондрии с выраженным компонентом тревожных реакций, тревож-но-фобического расстройства с недостаточно эффективным устранением тревоги путем ее вытеснения, о чем свидетельствует повышение профиля личности и на 3-й шкале. Повышение уровня профиля на 2-й шкале и некоторое снижение его на 9-й свидетельствуют о наличии у больных депрессивного синдрома, что проявляется в недостатке побуждений, неспособности испытывать удовольствие, снижении активности, легко возникающем чувстве вины и недостаточной оценке собственных возможностей. Достоверные различия с лицами контрольной группы на 4-й шкале (р=0,005) свидетельствуют о нарушении социальной адаптации у больных РА; это подтверждает и достоверное различие на 8-й шкале (р=0,001), характеризующей наличие аутизации и затруднения социальных контактов (рисунок 1).

70 65

3 60

а 55

ю

^ 50 45 40

Рис. 1. Усредненный профиль личности больных РА и практически здоровых людей

Высокий уровень тревожности у больных РА подтверждают и данные, полученные с помощью опросника Спилбергера-Ханина. Так, лишь у 12 (10,1%) пациентов определялся низкий уровень реактивной тревожности, а персональной (личностной) - у 1 больного. Умеренную тревожность как реактивную, так и персональную, испытывали 29,4% и 27,7% больных соответственно. У большинства пациентов был высокий уровень тревожности: реактивной - у 60,5% пациентов, персональной - у 71,4% больных.

Высокий уровень персональной тревожности у пациентов по сравнению с реактивной говорит о том, что тревога для больного с РА является стойкой индивидуальной характеристикой личности, и в меньшей степени - эмоциональной реакцией на стрессовую ситуацию.

У 49,6% пациентов определялась депрессия разной степени выраженности (по данным госпитальной шкалы депрессии и тревоги): так, у 25 (21%) пациентов

Клинические шкапы СМОЛ больные РА -»- группа контроля

отмечалась клинически выраженная депрессия, а у 34 (28,6%) больных - субклиническая депрессия. Выявлено, что повышение по шкале депрессии связано с такими показателями, как длительность заболевания (11=0,3, р=0,006), количество болезненных суставов (11=0,3, р=0,01), выраженность суставной боли по ВАШ (11=0,3, р=0,1) и индекс ОА828 (11=0,2, р=0,03).

Таким образом, ревматоидный артрит оказывает значительное влияние на все сферы жизнедеятельности больного, приводит к значительному снижению качества жизни пациента, ограничивая не только функциональную, но и психологическую составляющую, способствует формированию социальной дезадаптации.

В общей популяции показатели качества жизни ухудшаются с возрастом (В.Н.Амирджанова, 2008). Для больных РА характерны такие же закономерности, однако выявленные взаимосвязи были не столь выражены, как у лиц популяцион-ного контроля (таблица 2). На основании этого можно предположить, что возраст не является определяющим фактором для КЖ, связанного со здоровьем, у больных РА.

Таблица 2

Корреляция показателей шкал 8Р~36 с возрастом в популяции г. Саратова

(п=б00 человек) и среди больных РА (п=23б) *

Шкалы вР-Зб Группа контроля Достоверность Больные РА Достоверность

РР -0,61 р <0,001 -0,22 р <0,001

ЯР -0,42 р <0,001 -0,24 р <0,001

ВР -0,42 р <0,001 -0,25 р <0,001

вн -0,46 р <0,001 -0,11 р >0,05

УТ -0,32 р <0,001 -0,18 р<0,01

БР -0,26 р <0,001 -0,16 р <0,05

ЯЕ -0,27 р <0,001 -0,16 р <0,05

МН -0,24 р <0,001 -0,18 р <0,01

Примечание: * ранговая корреляция по Спирмену.

Выявлено снижение КЖ у мужчин и женщин, больных РА, по сравнению с лицами группы контроля (таблица 3). Качество жизни женщин с РА хуже по сравнению с больными мужчинами по данным опросников НАр и ЕС>-50: так, индексы НАР и Ер-5Б у женщин составили 1,8+0,8 и 0,52 (-0,02; 0,52), а у мужчин -1,5±0,8 и 0,52 (0,19; 0,59) (р—0,006 и р—0,004 соответственно). У мужчин группы контроля физическая активность, по данным опросника 8Р-36, была значительно выше, чем у женщин (р<0,05). Среди пациентов с РА данной зависимости не отмечено, показатели шкал физического функционирования и ролевого физического функционирования у мужчин и женщин с РА не различались: по-видимому, заболевание настолько сильно ограничивает физическую активность, а вследствие этого и повседневную деятельность больных, что стирает половые различия, характерные для популяции. Болевой синдром у женщин с РА в большей степени влиял на способность заниматься нормальной деятельностью, включая работу по дому и вне его, по сравнению с больными РА мужского пола. Социальное функционирование и состояние психологического здоровья были значительно лучше у мужчин с РА по сравнению с больными женщинами (р<0,05).

Таблица 3

Показатели качества жизни у больных ревматоидным артритом в зависимо_^_ста от пола, Ме (Ьр;ЦС>)__

Показатели КЖ Женщины, больные PA, п = 340 (ср. возраст - 51,3±11,5 года, стаж болезни - 9,3±8,2 года) Мужчины, больные PA, п = 65 (ср. возраст-49,8±12,3 года, стаж болезни - 8,5+8,4 года) Р-различий

Индекс HAQ 1,8+0,8 (М±ст) 1,5+0,8 (М±ст) 0,006

Индекс EQ-5D 0,52 (-0,02; 0,52) 0,52 (0,19; 0,59) 0,004

Шкалы SF-36 Группа контроля Больные РА Р- между больными РА

Женщины (ср. возраст -48,6±11,6 года), п = 287 Мужчины (ср. возраст-48,9+5,1 года), п= 52 Женщины (ср. возраст -50,7±11,8 года, стаж РА-10,1±8,6 года), п = 192 Мужчины (ср. возраст-48,1+12,5 года, стаж РА-8,8±8,2 года), п = 44

PF 85 (65; 95) 90 (77,5; 95)# 25 (15; 45) 35 (20; 52,5) р>0,05

RP 50 (0; 100) 75 (25;100)# 25 (6,3; 37,5) 25 (15,6;43,8) р>0,05

BP 62 (41; 94) 63 (46,5; 97) 22 (12;41) 26,5 (22; 41) р>0,05

GH 52 (40; 67) 61 (45; 73,5) 40 (30;50) 40 (30; 52,5) р>0,05

VT 60 (35; 75) 65 (40; 80) 43,8 (25;56,3) 50 (37,5;65,6) р=0,02

SF 75 (50; 87,5) 75 (50; 87,5) 50 (25; 62,5) 56,3 (31,3;68,8) р>0,05

RE 66,7(33,3;100) 66,7 (33,3;100) 41,7 (20,8;50) 41,7 (25;70,8) р>0,05

МН 60 (44; 76) 68 (52; 76) 50 (37,5; 70) 65 (50; 80) р=0,002

Примечание: Р - достоверность различий: # - р<0,05 по сравнению с показателями женщин группы контроля.

Анализ КЖ лиц популяционного контроля показал, что мужчины г. Саратова и Саратовской области имели лучшие показатели КЖ по шкалам физического функционирования (РР) и ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (ЯР), опросника 8Р-36 по сравнению с женщинами (р<0,05). По другим шкалам достоверных различий между мужчинами и женщинами не отмечено (таблица 3). В этом заключаются особенности качества жизни мужчин и женщин Саратовской области в отличие от КЖ здоровых лиц в некоторых регионах нашей страны (В.Н.Амирджанова, 2008). Возможно, это связано с тем, что в многоцентровом исследовании «Мираж», в котором мужчины имели лучшие показатели КЖ по всем шкалам опросника БР-Зб по сравнению с женщинами (р<0,0001) в соответствующих возрастных группах в общей популяции, не учитывали влияния социальных и географических особенностей региона проживания обследуемых.

У больных с высшим образованием КЖ, оцениваемое по индексу НА(}, было лучше, чем у пациентов с начальным, средним и неоконченным высшим образованием (р=0,04). Также определялись более высокие показатели КЖ у больных с высшим образованием по некоторым шкалам опросника ЗБ-Зб (РР, МН, ЯЕ). При этом больные были сопоставимы по полу, возрасту, длительности и активно-

сги заболевания. Данные различия можно объяснить большим диапазоном возможностей социальной адаптации лиц с высшим образованием и с выполнением лицами с низким уровнем образования более тяжелой неквалифицированной работы и меньшей социальной активностью.

У семейных больных РА были менее выражены функциональные нарушения по НАО, а индекс ЕС>-50 был выше, чем у пациентов с РА, не состоящих в браке, что может быть обусловлено отсутствием социальной и моральной поддержки у одиноких больных. Больные также были сопоставимы по возрасту, полу, уровню образования, активности и длительности болезни.

При увеличении материальной обеспеченности пациентов отмечено улучшение показателей КЖ: индекса НАС) (р=0,007), индекса Е(}-5В (р<0,001), повышение уровня показателей шкал общего состояния здоровья - ОН (р=0,02), интенсивности боли - ВР (р=0,001), жизнедеятельности - УТ (р=0,009), психического здоровья - МН (р=0,001). Это можно объяснить большими возможностями для реабилитации и покупки необходимых лекарственных препаратов, в том числе новых, более эффективных и дорогостоящих, у больных с хорошим материальным положением по сравнению с остальными.

В группе контроля также определялась зависимость показателей КЖ от уровня образования и материального положения, однако выявленные взаимосвязи были не столь выражены, как у пациентов с РА.

У больных РА зафиксирована взаимосвязь между степенью трудовой занятости и индексом НА(3 (р<0,05), индексом Е(2-50 (р=0,003), показателями шкал физического функционирования - РР (р<0,001), ролевого функционирования, обусловленного физическим - ИР (р=0,001) и эмоциональным состоянием - НЕ (р=0,003), общего состояния здоровья - вН (р=0,004). У неработающих пациентов КЖ хуже, что объясняется тяжелым прогрессирующим течением заболевания, приводящим к быстрой инвалидизации.

При анализе психоэмоционального статуса больных РА в зависимости от социально-демографических факторов установлен ряд взаимосвязей. Так, чем старше пациенты, тем больше у них выражены тревожно-невротические реакции -возраст пациентов взаимосвязан с показателями 1-й (р<0,001) и'3-й (р<0,001) шкал СМОЛ. Женщины больше подвержены депрессивным и тревожным настроениям, чем мужчины, - депрессия определялась у 52,9% женщин и у 34,8% мужчин (р=0,03), повышенная тревожность - у 54,7% женщин и у 37,5% мужчин (р=0,007). Для пациентов с высшим образованием менее характерны депрессивные и тревожные реакции по сравнению с больными РА, имеющими начальное и среднее образование, однако статистической значимости данные различия не достигли. У 74,7% больных, не состоящих в браке, отмечалась высокая персональная тревожность, тогда как у семейных пациентов высокий уровень личностной тревожности определялся у 63,9%, что можно объяснить дефицитом факторов социальной поддержки у одиноких больных РА. Депрессивные изменения регистрировались у этих пациентов с равной частотой.

Таким образом, в процессе исследования установлено, что качество жизни пациентов с РА в большей степени зависит от таких социально-демографических факторов, как пол, уровень образования, материальная обеспеченность, и в мень-

шей степени - от возраста и семейного положения больного РА. Наиболее выраженные нарушения КЖ выявляются у неработающих лиц, при этом у большинства пациентов именно РА является основной причиной нетрудоспособности и ранней инвалидности. Влияние степени трудовой занятости на качество жизни несомненно, но оно формируется рядом составляющих: тяжестью течения заболевания, социальной и психологической дезадаптацией, связанной с инвалидностью. Среди пациентов с РА отмечен высокий процент расстройств тревожно-депрессивного ряда и невротического профиля, что оказывает существенное влияние на КЖ больных РА.

2. Качество жизни и психологические особенности личности больных ревматоидным артритом в зависимости от клинического течения

заболевания

Восприятие пациентом своей болезни может существенно меняться по мере увеличения длительности заболевания. Проведенное нами изучение показателей КЖ в полной мере иллюстрирует данное положение. С увеличением длительности заболевания отмечено снижение КЖ: установлены существенные различия индексов НАС?, Е(3-5Э, показателей шкал физического функционирования, ролевого физического функционирования и общего состояния здоровья у пациентов с длительностью заболевания до 3 лет и более 10 лет (таблица 4). Эти шкалы отражают способность человека к выполнению профессиональных обязанностей и повседневных дел (работа по дому, активность во время досуга), общее состояние здоровья. Таким образом, при общей тенденции к ухудшению КЖ при увеличении длительности заболевания «стаж» болезни более 10 оказывает существенное негативное влияние на КЖ больных РА.

Ухудшение КЖ пациентов при увеличении «стажа» болезни подтверждают и выявленные взаимосвязи между длительностью РА и индексом НАС? (К=0,3, р<0,001), Ер-50 (11=-0,2, р=0,003), шкалами РР (Я=-0,32, р<0,001), (Я=-0,2, р=0,001), вН (Я=-0,25, р<0,001), УТ (Я=-0,22, р<0,001) опросника БР-Зб.

С увеличением длительности заболевания отмечается рост уровня невротиза-ции, тревоги и ипохондрической настроенности. Длительно болеющие пациенты менее уверены в себе, а выраженность депрессивных расстройств, уровень реактивной и персональной тревожности у таких больных существенно выше по сравнению с больными, у которых длительность заболевания не превышала 5 лет. В связи с этим можно сделать вывод о выраженном влиянии длительности РА на профиль личности больных и формирование психологических нарушений, что подтверждают и взаимосвязи между «стажем» болезни и шкалами невротической триады СМОЛ - 1-й (11=0,3, р=0,005), 2-й (11=0,2, р=0,03) и 3-й (11=0,2, р=0,03), уровнем тревожности - реактивной (11=0,3, р< 0,01) и персональной (11=0,32, р<0,02), выраженностью депрессии (Я=0,3, р=0,005).

Таблица 4

Показатели индексов НА<3, Е0-5Б и шкал БР-Зб у больных с различной про_должительностью ревматоидного артрита, Ме (ЬО;Цр)_

Показатели КЖ Длительность РА Достоверность различий

До 3 лет, п= 129 От 3 до 10 лет, п = 138 Более 10 лет, п= 138

(индекс НАО) 1,46±0,8 (М±ст) 1,76±0,7 (М±о) 1,96±0,7 Р ,.2 =0,001 Р,.3< 0,001 Р 2-з =0,018

Индекс Е0-5О* 0,4 (0,08; 0,59) 0,52 (-0,02; 0,52) 0,3 (-0,07; 0,52) Р 1.2 =0,013 Р 1-з <0,001 Р 2-з >0,05

Шкалы БР-Зб* До 3 лет, п = 66 От 3 до 10 лет, п = 83 Более 10 лет, п= 87

РР 45 (25; 60) 25 (15; 45) 25 (10; 35) Р,.2< 0,001 Р,.3< 0,001 Р г-з >0,05

ИР 25 (18,75; 50) 25 (6,3; 37,5) 18,75 (6,3;31,3) Р ,.2 > 0,05 Р1.з = 0,002 Р 2-з >0,05

ОН 46 (35; 55) 40 (30; 50) 35 (25; 42) Р ,-2 = 0,043 Р,.з< 0,001 Р 2-з = 0,04

УТ 50 (37,5; 62,5) 43,8 (31,3;62,5) 37,5 (25; 50) Р ,-2 > 0,05 Р,.3 = 0,001 Р 2-з >0,05

Примечание: * метод сравнения Краскела - Уоллиса (Kruskel-Wallis ANOVA), U-тесг Ман-на-Уитни (Mann-Whitney U- test).

Активность заболевания оказывает существенное влияние на качество жизни больных РА. С повышением активности системного воспаления. определяется значительное снижение показателей КЖ (таблица 5). Значения индекса НАР у больных с высокой и умеренной активностью заболевания были выше по сравнению с больными, имеющими низкую активность процесса или находящимися в ремиссии (р<0,005). Изменения индекса ЕС>-50 были обратными: наибольшие значения отмечены у пациентов в ремиссии или с низкой активностью заболевания, при повышении активности индекс достоверно снижался. Данные изменения отражают ухудшение качества жизни у пациентов с ростом активности заболевания, что подтверждается и выявленными взаимосвязями между индексами НА<3, ЕС>-5В и индексом ОА828, функциональным классом нетрудоспособности, глобальной оценкой состояния здоровья по мнению пациента и врача, числом болезненных и припухших суставов, выраженностью боли по ВАШ. С ростом активности РА также определяется снижение показателей физического и психологического компонентов здоровья по шкалам опросника вР-Зб (р<0,05). При этом пациенты с разной активностью процесса были сопоставимы по социапьно-

демографическим факторам (пол, возраст, уровень образования и материальное положение), длительности заболевания и рентгенологической стадии процесса.

Таблица 5

Показатели индексов НАр, Е(}-5В и шкал ЭР-Зб в зависимости от активности

заболевания

Показатели КЖ Низкая активность и ремиссия (1), п = 30 Умеренная активность (2), п= 127 Высокая активность (3), п = 248 Достоверность различий

FDI (индекс HAQ), М±о 0,94±0,8 1,36±0,7 2,01±0,7 Р ,.2= 0,005 Р,.3< 0,001 Р 2-з< 0,001

Индекс EQ-5D*, Me(LQ;UQ) 0,59 (0,52; 0,69) 0,52 (0,26; 0,59) 0,19 (-0,07; 0,52) Р 1.2 = 0,02 Р|0< 0,001 Р2-з< 0,001

Шкалы SF-36*, Me (LQ;UQ) Низкая активность и ремиссия (1), п = 17 Умеренная активность (2), п = 77 Высокая активность (3), п= 142 Достоверность различий

PF 55 (40; 75) 40 (20; 55) 25 (15; 35) Р|.2=0,04 Р,.3< 0,001 Р2-з< 0,001

RP 37,5 (21,9; 53,1) 34,4 (25; 50) 18,8 (6,25; 25) Р,_2 > 0,05 Р,.з= 0,003 Р2.з< 0,001

BP 41(26,5; 42) 31(22; 41) 22 (12; 31) Pi-2 > 0,05 Р,.з< 0,001 Р2.з< 0,001

GH 47,5 (32,5; 59,5) 42 (35; 50) 35 (25; 50) Р,„2 >0,05 Р,_з= 0,048 Р2-з = 0,03

VT 62,5 (46,9; 65,6) 50 (43,8; 62,5) 37,5 (25;50) Р 1-2 > 0,05 Р,.з< 0,001 Р2-з< 0,001

SF 62,5 (43,8; 75) 50 (37,5; 75) 37,5 (25; 62,5) Р 1-2 > 0,05 Р,.з= 0,03 Р2.3< 0,001

RE 54,2 (37,5; 91,7) 50 (25; 66,7) 33,3(16,7; 50) Р 1.2 > 0,05 Рм= 0,002 Р2.з< 0,001

MH 67,5 (55; 80) 65 (45;75) 50 (35; 60) Р ,.2 > 0,05 Pi-3=0,01 Р2-з< 0,001

Примечание: * метод сравнения Краскела - Уоллиса (Kruskel-Wallis ANOVA), U-тест Ман-

на-Уитш! (Mann-Whitney U- test).

В свете выявленного влияния активности заболевания на качество жизни пациентов с РА особое значение приобретает динамическое наблюдение за показате-

лями КЖ больных РА, поскольку изменения показателей под влиянием лечения могут отражать эффективность проводимой терапии.

Повышение активности системного воспаления негативно отражалось и на психоэмоциональном статусе больных РА. Так, у пациентов со II и III степенями активности РА показатели 1-й и 3-й шкал СМОЛ были выше по сравнению с показателями больных РА с I степенью активности (р<0,05), что говорит о повышенной невротизации и ипохондрической настроенности больных с высокой активностью процесса. С увеличением активности заболевания отмечается и рост тревожно-депрессивных расстройств у пациентов. Установлены взаимосвязи между величиной индекса ОАБ28 и выраженностью депрессивных (р=0,03) и тревожных (р=0,01) реакций, 2-й (р<0,001), 6-й (р=0,002) и 8-й (р=0,04) шкалами СМОЛ.

С увеличением рентгенологической стадии заболевания определяется тенденция к росту депрессивных и тревожных реакций. У больных с неэрозивным РА, I ренгенологической стадией, показатели КЖ (индекс НАС}, ЕО-5Б, РР, ЯЕ) были достоверно лучше по сравнению с показателями больных, имеющих II рентгенологическую стадию и выше.

Для пациентов с системными проявлениями заболевания характерны более высокие показатели шкал невротической триады (1-й, 2-й и 3-й) по сравнению с показателями больных с преимущественным поражением суставов, однако на показатели качества жизни больных наличие системных проявлений РА не оказывало значимого влияния.

Установлено, что наличие сопутствующих заболеваний у пациентов с РА является «отягощающим фактором», ухудшающим КЖ по параметрам физической и психической активности и усугубляющим негативное влияние основного заболевания на психоэмоциональную сферу пациентов. При оценке анкет здоровья НАС2 и Е(}-50 средние показатели индексов были достоверно выше у больных РА с сопутствующей патологией по сравнению с показателями пациентов без сопутствующих заболеваний при сопоставимых продолжительности, активности РА, возрасте, половому распределению, уровню образования и материальной обеспеченности. Также отмечено снижение показателей шкалы физического функционирования (РР) опросника БР-Зб у больных РА с сопутствующими заболеваниями, что свидетельствует о большей степени ограничения физической активности у пациентов этой группы. Уровни реактивной и персональной тревожности, частота встречаемости депрессивных реакция были существенно выше среди пациентов с сопутствующей патологией по сравнению с лицами без коморбидных состояний. Для усредненного профиля личности больных РА с сопутствующей патологией характерны высокие показатели шкал ипохондрии, депрессии, психопатии, психастении, шизоидности, гипомании в сравнении с профилем личности пациентов без коморбидных состояний.

Среди пациентов, находящихся на ГКС-терапии, депрессия разной степени выраженности выявлена в 53,5% случаев, а у пациентов без ГКС-терапии депрессивные реакции регистрировались существенно реже - в 25,9% случаев, при этом выраженность депрессии у пациентов с ГКС-терапией была больше.

Для определения степени влияния личностных особенностей и выраженности психоэмоциональных нарушений на качество жизни, связанного со здоровьем,

больных РА нами проведен анализ взаимосвязей между показателями психологического статуса пациентов и индексами КЖ опросников БР-Зб, ЕС>-5В, НАС). Установлено, что чем сильнее ограничены физическая активность и повседневная жизнедеятельность больных, тем глубже нарушения в психоэмоциональной сфере и тем больше выражены тревожно-депрессивные реакции у пациентов с РА, тем хуже оценивается больными состояние своего здоровья, перспективы лечения и тем ниже качество жизни пациентов. Итак, ухудшение качества жизни больных РА определяется не только физическим состоянием, проявлениями заболевания, но и психологическими особенностями личности.

3. Динамическое изменение качества жизни больных ревматоидным артритом и оценка эффективности проводимой терапии

Конечной целью лечения пациентов с РА является не только устранение или уменьшение выраженности симптомов заболевания, но и достижение больным физического, психологического и социального благополучия в повседневной жизни, способности функционировать в обществе соответственно своему положению в нем, то есть достижение качества жизни, сравнимого с общепопуляци-онным.

Нами была проведена оценка показателей КЖ с использованием опросников НА<3, Е0-5Б и ЭР-Зб при динамическом наблюдении за 166 больными РА.

У пациентов с отсутствием улучшения по критериям ЕиЬАИ. установлены существенное повышение величины индекса НАС? и значимое уменьшение индекса Ер-50, что свидетельствует о прогрессирующем снижении со временем КЖ у данной когорты больных. У этих пациентов происходит, по данным опросника БР-Зб, также значительное снижение как физического, так и психологического компонентов здоровья (таблица 6).

Таблица 6

Динамика показателей качества жизни пациентов с ревматоидным артритом с отсутствием улучшения по критериям EULAR (A DAS28 < 0,6), п = 97, Me (LQ;UQ)

Показатели КЖ Первичное обследование Обследование через 6-12 месяцев Достоверность различий, Р*

Индекс HAQ 1,9 (1,3; 2,4) 2,0 (1,4; 2,5) 0,025

ИндексЕС?-50 0,52 (-0,02; 0,54) 0,19 (-0,07; 0,52) 0,003

Шкалы опросника SF-36, Me (LQ;UQ)

PF 25 (20; 45) 10 (0; 30) 0,001

RP 25 (12,5; 37,5) 6,25 (0; 25) >0,05

ВР 22 (22; 41) 22 (0; 32) >0,05

GH 35 (30; 45) 25 (0; 40) 0,03

VT 43,8 (31,3; 50) 25 (0; 43,8) 0,02

SF 50 (25; 62,5) 25 (0; 50) 0,02

RE 41,7 (25; 58,3) 16,7 (0; 41,7) 0,01

МН 50 (40; 70) 35 (0; 60) >0,05

PSC 35,8 (32,5; 39,3) 31,6 (0; 38,5) >0,05

MSC 56,5 (47,9; 60,7) 46,2 (0; 58,2) 0,009

Примечание: * по критерию Вилкоксона

У пациентов с умеренным улучшением (по критериям ЕиЬАЯ) выявлено улучшение показателей КЖ - уменьшение величины индекса НАр при сохранении величины индекса Е0-5О. По шкалам опросника БР-Зб отмечалась общая тенденция к улучшению показателей, а по шкалам боли, жизненной активности и ментального здоровья изменения были значимыми и превысили нижнюю границу популяционной нормы (таблица 7).

Таблица 7

Динамика показателей качества жизни пациентов с ревматоидным артритом с умеренным улучшением по критериям ЕиЬАИ. (0,6 < Л ОАБ28 < 1,2), п=23,

Ме(ЬС>;иО)

Показатели КЖ Первичное обследование Обследование через 6-12 месяцев Достоверность различий, Р*

Индекс НАР 2 (1,2; 2,4) 1,5(1; 2,3) 0,007

Индекс Е<2-50 0,52 (0,08; 0,52) 0,52 (0,06; 0,59) >0,05

Шкалы опросника БР-Зб, Ме (ЬС?;и(2)

РР 32,5 (20; 45) 35 (22,5; 45) >0,05

ЯР 18,8 (6,3; 37,5) 23 (3,1; 50) >0,05

ВР 22 (12; 35) 36 (22; 51,5) 0,04

вн 35 (25; 50) 30(10; 62) >0,05

УТ 37,5 (25; 50) 43,8 (18,8; 62,5) 0,03

БР 50 (35; 62,5) 37,5 (25; 75) >0,05

ЯЕ 41,7 (8,3; 58,3) 25 (0; 50) >0,05

мн 50 (30; 60) 55 (15; 80) 0,03

РЭС 38,3 (31,8; 41,1) 37,2 (32,5; 39,4) >0,05

МБС 53 (46,8; 56,5) 53,6 (40,7; 64,1) >0,05

Примечание: * по критерию Вилкоксона

У больных РА с хорошим ответом на терапию (ЛОА828>1,2) установлены выраженное клиническое улучшение и улучшение их КЖ - значимо снижался индекс НАС?. Достоверные положительные изменения отмечены и в величине индекса ЕС>-50: интерквартильный размах не содержал отрицательных значений и сместился ближе к 1. У этих пациентов одновременно значения шкалы психического здоровья опросника БР-Зб достигли средне-популяционного значения; показатели шкал боли и социального функционирования определялись на нижней границы популяционной нормы, а значения шкал общего состояния здоровья, жизнеспособности, ролевого функционирования, обусловленного физическим и эмоциональным состоянием, превышали эту границу. В целом, по всем шкалам опросника БР-Зб определялось выраженное улучшение КЖ (таблица 8).

Необходимо отметить, что больные были сопоставимы по возрасту, длительности РА, рентгенологической стадии заболевания (р>0,05). В группе пациентов с умеренным ответом на лечение преобладали женщины (95,6%). В двух других группах различий по половому составу не отмечалось. По ряду социальных факторов различия между пациентами с разным ответом на терапию были минимальны. Большинство больных всех групп на момент первичного осмотра принимали базисные противовоспалительные препараты: в группе с отсутствием эффекта от лечения - 88,9% больных, в группе с умеренным эффектом - 90%, в группе с хо-

рошим ответом на терапию - 86,8% пациентов. При этом при первичном обследовании не было существенных различий по показателям КЖ между пациентами трех групп.

Таблица 8

Динамика показателей качества жизни больных ревматоидным артритом с хорошим эффектом от терапии по критериям ЕиЬАЯ (Д ОА828 > 1,2), п=4б,

Ме(ЬО;Ц(?)

Первичное обсле- Обследование че- Достоверность

Показатели дование рез 6-12 месяцев различий, Р*

КЖ

Индекс НАР 1,7(1,3;2,4) 1,3 (0,4; 1,9) <0,001

ИндексЕ0-50 0,52 (-0,02;0,52) 0,52 (0,22; 0,69) <0,001

Шкалы опросника БР-Зб, Ме (ЬО;иС>)

РР 20 (10; 45) 40 (25; 75) <0,001

1*Р 25 (6,3; 31,3) 37,5 (18,8; 69,4) <0,001

ВР 22 (12; 35) 41 (22; 51) <0,001

вн 40 (25; 50) 50 (32,5; 57,5) >0,05

УТ 37,5 (25; 56,3) 50 (31,3; 75) 0,008

БР 40 (25; 50) 50 (37,5; 100) 0,01

ЯЕ 33,3 (16,7; 58,3) 50 (33,3; 75) 0,002

мн 55 (40; 75) 60 (55; 75) >0,05

РБС 32,2 (30,1; 38,3) 37,2 (32,8; 45,3) 0,002

МБС 55 (45,7; 64,7) 59,5 (53,9; 64,9) 0,02

Примечание: * по критерию Вилкоксона

Таким образом, улучшение КЖ взаимосвязано с клиническим улучшением, традиционно оцениваемым врачом. Опросник НАС) оказался более чувствительным к этим изменениям, отличая даже умеренное клиническое улучшение у пациентов с РА. Динамика индекса ЕС>-50 выявлялась только при достижении хорошего эффекта от лечения по критериям ЕиЬАЯ, тогда как у больных с умеренным ответом на терапию изменения показателя были незначимыми. На основании полученных данных можно сделать вывод о целесообразности использования опросника НАС2 для динамического наблюдения в реальной клинической практике. По большинству шкал опросника БИ-Зб достоверные улучшения показателей отмечались, начиная с хорошего эффекта от лечения, хотя по шкалам боли, жизненной активности и психического здоровья достоверные изменения выявлялись уже при умеренном эффекте от терапии по критериям ЕиЬАЯ. Но мы склонны считать, что оценка эффективности терапии по опроснику БР-Зб должна проводиться по стандартизованным показателям в сравнении с данными популяционного контроля соответствующего пола, возраста пациентов и региона проживания обследуемых. В связи с этим использование опросника вР-Зб в рутинной клинической практике или в научных исследованиях возможно только после предварительной подготовки - проведения популяционного контроля в данном регионе.

Изучение показателей качества жизни и психологического профиля больных РА дает дополнительную информацию о течении заболевания и повышает объективность оценки эффективности проводимой терапии. Выявленные психологиче-

ские проблемы и снижение уровня качества жизни у больных РА свидетельствуют о необходимости проведения психотерапевтического лечения наряду с сома-тотропной терапией у данной категории больных и проведении психосоциальной реабилитации, которая должна быть дифференцирована в зависимости от личности пациента и условий его социального окружения.

ВЫВОДЫ

1. Качество жизни больных ревматоидным артритом существенно хуже по всем шкалам опросника 8Р-36 в сравнении с качеством жизни лиц популяцион-ного контроля, сопоставимых по полу, возрасту и региону проживания (р= 0,001).

2. Качество жизни больных ревматоидным артритом в большей степени зависит от таких социально-демографических факторов, как пол, образование, уровень материального положения, и в меньшей степени - от возраста, семейного положения. Наиболее выраженное снижение качества жизни выявляется у неработающих лиц, при этом у большинства пациентов именно ревматоидный артрит является основной причиной нетрудоспособности и ранней инвалидизации.

3. Для больных ревматоидным артритом характерно снижение качества жизни с увеличением длительности и активности заболевания. Рентгенологическая стадия заболевания и наличие системных проявлений не определяют качество жизни больных ревматоидным артритом, а наличие коморбидных состояний негативно сказывается на их качестве жизни.

4. У пациентов с ревматоидным артритом часто наблюдаются расстройства невротического характера, выражены тревога и депрессия, что существенно снижает их качество жизни. Возраст, пол и уровень образования оказывают значительное влияние на психологический статус больных ревматоидным артритом.

5. Клинические характеристики заболевания (длительность РА, активность процесса, наличие системных проявлений, число болезненных суставов, суставная боль по ВАШ) усиливают выраженность психологических нарушений и влияют на профиль личности пациентов с РА. «Отягощающее» влияние на психоэмоциональный статус больного оказывают сопутствующая патология и терапия глюкокортикостероидами.

6. Показатели качества жизни могут быть использованы в качестве дополнительного критерия эффективности терапии наряду с общепринятыми, позволяя оценить влияние болезни и проводимого лечения на все составляющие жизнедеятельности человека и преодолеть односторонне-биологический подход к пациенту. Опросник НАР является наиболее чувствительным к изменениям, отличая даже умеренное клиническое улучшение у пациентов с РА по сравнению с опросниками ЕР-5Э и БР-Зб.

7. Индекс НАС) целесообразно использовать для количественной оценки функциональной активности больных РА в общей клинической практике и научных исследованиях, а общие опросники Ер-50 и вР-Зб - для научных исследований качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки функциональной активности больных РА и эффективности проводимой терапии в общей клинической практике и для научных исследований целесообразно использовать специфический опросник IIАр.

2. Индекс EQ-5D показал меньшую чувствительность к изменениям в состоянии здоровья больных РА по сравнению с индексом HAQ, однако данный опросник дает дополнительную оценку выраженности психологических нарушений у больных РА. Общий опросник EQ-5D может применяться для научных исследований при оценке качества жизни больных РА и эффективности проводимой терапии.

3. Для оценки качества жизни больных РА в научных исследованиях рекомендован общий опросник SF-36. Оценка результатов должна проводиться с использованием референтной базы популяционных значений стандартизованных показателей опросника SF-36 в строгом соответствии с полом и возрастом пациентов и особенностями региона проживания.

4. При обследовании больных РА необходимо объективно оценивать их психологические особенности с помощью многофакторных психологических тестов (например, теста СМОЛ), для своевременного выявления лиц, нуждающихся в психокоррекции.

5. При выборе тактики социальной реабилитации рекомендуется учитывать вероятность выраженного нарушения как физической, так и психологической составляющей качества жизни больных РА.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Симонова, Я.О. Качество жизней больных ревматоидным артритом саратовского региона / Я.О. Симонова // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 66-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2005.-С.48.

2. Симонова, Я.О. Качество жизни как показатель тяжести заболевания больных ревматоидным артритом / Я.О. Симонова, H.H. Ряскова // Молодые ученые -здравоохранению региона: Материалы 67-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2006.- С.57.

3. Лечение ревматоидного артрита в амбулаторных условиях / Н.М. Никитина, А.П. Ребров, Я.О. Симонова, И.Ф. Нам // Актуальные проблемы ревматологии: Материалы 6-й Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии.- Петрозаводск, 2006,- С.140.

4. Качество жизни больных ревматоидным артритом - показатель эффективности лечения / Н.М. Никитина, А.П. Ребров, Я.О. Симонова, О.П. Марчук И Социальные аспекты ревматических заболеваний: Материалы II Всероссийской конференции // Научно-практическая ревматология. - 2006. - №2.- С. 100.

5. Базисная терапия ревматоидного артрита в амбулаторных условиях / Н.М. Никитина, А.П. Ребров, И.Ф. Нам, Л.И. Молчанова, Я.О. Симонова // Современные проблемы развития амбулаторно - поликлинической помощи и общеврачебной практики: Сб. науч. работ. Вып.1 / Под общей редакцией чл.-кор. РАМН проф. П.В. Глыбочко.- Саратов: Изд-во СГМУ, 2006,- С. 277-285.

6. Симонова, Я.О. Качество жизни больных ревматоидным артритом в зависимости от возраста / Я.О. Симонова, А.Н. Мещерова // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции

студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов, 2007. - С. 146.

7. Частота встречаемости факторов риска атеросклероза у больных ревматоидным артритом / Н.М. Никитина, А.П.Ребров, Я.О. Симонова, Д.А. Кондакова// Современные достижения и перспективы развития терапии: Сб. науч. трудов. Вып.П. / Под общей редакцией чл. - кор. РАМН проф. П.В. Глыбочко.- Саратов, 2007.-С. 52-55.

8. Симонова, Я.О. Особенности качества жизни у больных ревматоидным артритом в зависимости от пола / Я.О. Симонова, А.Н. Мещерова // Молодежь и наука: итоги и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Саратов, 2007.-С. 146-147.

9. Симонова, Я.О. Качество жизни больных ревматоидным артритом в Саратовском регионе / Н.М. Никитина, Я.О. Симонова, А.П. Ребров// Клиническая медицина. - 2007. - №6. - С. 50-54.

10. Симонова, Я.О. Особенности клинического течения и качества жизни больных ревматоидным артритом в зависимости от пола / Н.М. Никитина, А.П.Ребров, Я.О. Симонова // Современные достижения и перспективы развития терапии: Сб. науч. трудов. Вып.И. / Под общей редакцией чл.-кор. РАМН проф. П.В. Глыбочко,- Саратов, 2007,- С. 55-58.

11. Оценка кардиоваскулярного риска у больных ревматоидным артритом / Н.М. Никитина, А.П.Ребров, Я.О. Симонова, Д.А. Кондакова // Инновационные технологии в ревматологии: Материалы IV Всероссийской конференции // Научно - практическая ревматология.- 2008.- Приложение к № 2,- С. 31.

12. Симонова, Я.О. Показатели качества жизни и особенности течения заболевания больных ревматоидным артритомв зависимости от пола / Я.О. Симонова, Н.М. Никитина// Проблемы женского здоровья: Материалы конференции. -М.,2008.-С. 78.

13. Симонова, Я.О. Особенности качества жизни и выраженность тревожности у больных ревматоидным артритом а зависимости от пола / Я.О. Симонова // Актуальные проблемы эксперементапьной и клинической медицины: Материалы 66-й открытой научно-практической конференции молодых ученых с международным участием. - Волгоград, 2008. - С. 112-113.

14. Симонова, Я.О. Выраженность тревожных изменений у больных ревматоидным артритом / Я.О. Симонова, Н.М. Никитина, А.П.. Ребров// Материалы 9-ой Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии. -СПб, 2009.-С.126.

15. Симонова, Я.О. Качество жизни и выраженность депрессивных изменений у больных ревматоидным артритом / Я.О. Симонова, Н.М. Никитина, А.П.. Ребров// Материалы 9-ой Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии. СПб,2009.-С. 124.

16. Симонова, Я.О. Качество жизни больных ревматоидным артритом как критерий эффективности лечения / Я.О. Симонова, Н.М. Никитина // Материалы V Съезда ревматологов России. - М., 2009. - С 103.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ визуальная аналоговая шкала

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

гкс глюкокортикостероиды

ИБС ишемическая болезнь сердца

КЖ качество жизни

НПВГ1 нестероидный противовоспалительный препарат

РА ревматоидный артрит

СМОЛ сокращенный многофакторный опросник для исследования лич-

ности

соэ скорость оседания эритроцитов

СРБ С-реактивный белок

ЭКГ электрокардиограмма

ARA American Rheumatology Association

DAS28 Disease Activity Score

EULAR European League Against Rheumatism

EQ-5D European Quality of Life Questionnaire

GCP Good Clinical Practis

HAQ Health Assessment Questionnaire

SF-36 Short Form 36-item Health Status Questionnaire

Подписано в печать 23.09.2009 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1,0 печ. л. Тираж 130 экз. Заказ № 201.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д.152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28

Ревматоидный артрит (РА) занимает одно из ведущих мест в ряду ревматических болезней, а по тяжести клинической картины и своим последствиям не имеет себе равных среди других видов артрита [65]. Во всем мире РА страдает около 58 млн. человек, в Российской Федерации - 289 тыс. человек [11, 46, 36], а в Саратове и области — 4442 человека (по данным 2005г.). РА характеризуется хроническим, прогрессирующим течением, ранней потерей трудоспособности и высоким процентом инвалидности. Так тяжелая потеря трудоспособности в течение 5 лет болезни, несмотря на лечение «базисными» препаратами, наблюдается у 16% больных [65], через 20 лет от начала болезни примерно 90% пациентов в большей или меньшей степени теряют трудоспособность, а треть становятся полными инвалидами [44, 45]. Жизненный прогноз у пациентов РА столь же неблагоприятен, как и при лимфогранулематозе, инсулин-зависимом сахарном диабете и трехсосудистом поражении коронарных артерий [124]. РА связан с высоким уровнем болевых ощущений, функциональными нарушениями, с одной стороны, и серьезными нарушениями в психоэмоциональной сфере — с другой, что значительно ухудшает качество жизни (КЖ) пациентов.

Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии [51, 128, 129]: КЖ является одним из ключевых понятий современной медицины, позволяющих проводить анализ составляющих жизнедеятельности человека в соответствии с критериями Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) [6].

Концепция исследования КЖ включает три основных принципа: многомерность оценки, изменяемость параметров КЖ во времени и участие больного в оценке своего состояния. Инструментами оценки КЖ являются общие и специфические опросники, разработанные экспертами ведущих мировых клинических центров* в соответствии с принципами-доказательной медицины и требованиями Good Clinical Practice (GCP).

Показатели КЖ позволяют вместе с другими общепринятыми клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования' расширить представление врача о состоянии больного'в целом и преодолеть односторонне-биологический подход к пациентам [51], так как целью лечения является* не только снижение воспалительной активности и боли, улучшение функционального состояния пациента, но и достижение больными РА качества жизни, сравнимого с популяционным.

Несмотря на возрастающее внимание исследователей к КЖ, в том числе и у больных РА, даннаяшроблема изучена недостаточно. Ученые придерживают-сяфазличных точек зрения по вопросу о связи КЖ с соматическим состоянием пациентов [18, 53, 65, 111]. Остается*неясным, какие именно факторы и в какой степени влияют на показатели КЖ пациентов. Кроме того; на современном этапе дальнейшее развитие этого научного направления сдерживается из-заотсут-ствия системного подхода на фоне продолжающегося накопления большого количества эмпирических сведений, подчас противоречивых, что затрудняет разработку и внедрение мероприятий^ по профилактике и своевременной коррекции неблагоприятных изменений.

Большинство общепринятых критериев > оценки эффективности терапии, в частности, критерии, разработанные Европейской Антиревматической Лигой (EULAR), не учитывают такие основополагающие параметры качества жизни, как самооценка* своего состояния- больным, его психическое и социальное благополучие в повседневной жизни, что приводит к лечению «болезни», а не больного.

Цель исследования <

Повысить объективность оценки эффективности проводимой терапии на основании комплексного динамического изучения- качества жизни больных ревматоидным артритом.

Задачи исследования

1. Выявить особенности КЖ больных РА в зависимости от таких социально-демографических факторов, как пол, возраст, семейное положение, образование, профессиональная занятость, инвалидность, уровень материального положения.

2. Оценить КЖ больных РА в зависимости от клинических особенностей заболевания (длительность РА, рентгенологическая стадия, функциональный класс, системность проявлений болезни, активность процесса, иммунологическая характеристика) и сопутствующей патологии.

3. Исследовать психологический статус больных РА в зависимости от социально-демографических факторов и клинических особенностей заболевания, выявить влияние психоэмоциональных нарушений на качество жизни пациентов с РА.

4. Комплексно изучить КЖ больных РА при динамическом наблюдении и определить возможность использования индексов КЖ как дополнительного критерия оценки эффективности терапии наряду с общепринятыми клиническими критериями.

Научная новизна

Проведена комплексная оценка КЖ больных РА г. Саратова и Саратовской области с применением русских валидированных версий международных опросников КЖ. Выявлено существенное снижение качества жизни больных РА по всем его составляющим: соматическому, психологическому и социальному в сравнении с качеством жизни лиц контрольной группы по данным общего опросника SF-36.

Определена степень влияния ряда социально-демографических факторов на КЖ больных РА. Найдены достоверные взаимосвязи между уровнем КЖ и материальным положением (улучшение функциональной активности и психического здоровья, уменьшение выраженности болевого синдрома у пациентов с хорошим материальным положением), полом (у пациенток по сравнению с мужчинами имеется снижение КЖ по индексам HAQ, EQ-5D, по шкалам SF-36, связанным с психоэмоциональным состоянием),, возрастом- (ухудшение КЖ с увеличением» возраста). . ;

У пациентов с различным уровнем образования, и семейного положения не отмечено существенных различий КЖ, однако имеющиеся тенденции свидетельствуют о лучшей социальной защищенности и адаптации? лиц с высшим: образованием, о большем влиянии 'эмоционального состояния нашовседневную деятельность у одиноких больных РА. .

Выраженное влияние на КЖ оказывали такие клинические характеристики заболевания, как; длительность РА и активность процесса^ оцениваемая? по индексу DAS-28. С увеличением «стажа» болезни происходит ухудшение ЮК пациентов по всем его составляющим, о чем свидетельствует рост индекса HAQ, отражающего степень функциональных нарушений,снижениеиндексаЕ(3-5Ви показателей; шкал, составляющих физический компонент здоровья (PF, RP, GH); й;шкалы.жизненной?активностиг(г\^Т) опросника; SE-36i Показано негативное: влияние активности заболевания? на качество жизни пациентов с РА, что подтверждается« достоверными ухудшением индексов^НА^^и EQ^SD? снижением^ физического и психологического компонентов здоровья по шкалам опросника

SE-зф.; " "■:' ,'■■ ; ■ . . ■■•■'

Наличие коморбидных состояний является . «отягощающим» фактором, ухудшающим, и без того сниженное: качество жизни больных РА, и негативно влияет на психологический профиль личности пациентов.

Выявлено, что психологические особенности личности больных РА отражают наличие «невротического» профиля личности (повышение уровня первых шкал: €M©JIl — ипохондрии^,,депрессии- истерии); подъем? на; шкалах психастении (7-я) и шизоидности (8-я). При оценке депрессивных проявлений с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии примерно у 1/3 больных обнаружена субклиническая депрессия и у 21% - клинически выраженная депрессия. Расстройства тревожного ряда имели большинство пациентов, причем у больных отмечался высокий уровень и реактивной и персональной тревожности по тесту Спилбергера-Ханина.

Определено влияние ряда социально-конституциональных факторов, таких как пол, возраст, уровень образование, семейное положение на психологический профиль личности пациентов с РА. Также выявлено влияние клинических характеристик болезни, в частности, длительности РА, активности процесса, наличия или отсутствия системных проявлений, на изменения в психоэмоциональной сфере пациентов, проявляющиеся ростом тревожно-депрессивных реакций и увеличением невротической симптоматики.

Установлено, что прием глюкокортикостероидов провоцирует усиление невротической и депрессивной симптоматики.

Оценено влияние психологических особенностей личности больных РА на качество жизни: чем глубже нарушения в психоэмоциональной сфере и чем сильнее выражены тревожно-депрессивные реакции у пациентов, тем хуже качество жизни пациентов.

Улучшение КЖ больных РА взаимосвязано с клиническим улучшением, традиционно оцениваемым врачом. Опросник HAQ является более чувствительным к этим изменениям, отличая даже умеренное клиническое улучшение у пациентов с РА. Динамика индекса EQ-5D выявлялась только при достижении хорошего эффекта от лечения по критериям EULAR, тогда как у больных с умеренным ответом на терапию изменения показателя были незначимыми.

Доказано, что показатели КЖ отражают динамику состояния больного и могут быть использованы для оценки эффективности терапии больных РА наряду с общепринятыми критериями оценки ответа на терапию, что позволяет преодолеть сложившийся односторонне-биологический подход к пациенту и подобрать для него оптимальное комплексное лечение. Изучение показателей качества жизни и психологического профиля больных РА дает дополнительную информацию о течении заболевания и повышает объективность оценки эффективности проводимой терапии.

Практическая значимость Методы определения качества жизни пациентов с РА необходимо использовать наряду со стандартными процедурами оценки нарушения жизнедеятельности, так как это позволяет составить более полную и объективную картину болезни и индивидуализировать лечение.

Показатели КЖ могут быть использованы для оценки эффективности терапии конкретных больных РА как при проведении научных исследований, так и в общей клинической практике.

Для оценки функциональной активности больных РА и эффективности проводимой терапии в общей клинической практике и для научных исследований следует использовать наиболее чувствительный индекс HAQ, возможно также применение общего опросника EQ-5D, который дает дополнительную оценку и выраженности психологических нарушений у больных РА.

Для оценки КЖ больных РА в научных исследованиях может применяться общий опросник КЖ SF-36. Оценка эффективности терапии должна проводиться с использованием референтной базы популяционных значений стандартизованных показателей опросника SF-36 в строгом соответствии с полом и возрастом пациентов и особенностями региона проживания.

При подборе программ лечения и реабилитации больных РА должны учитываться не только клинико-лабораторные особенности заболевания, но и показатели КЖ, а также данные психологического обследования пациента.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексное изучение качества жизни больных РА с применением русских валидированных версий международных опросников выявило существенную зависимость КЖ от социально-демографических факторов (пол, возраст, уровень материального положения) и основных клинических характеристик заболевания (степень активности, выраженность болевого синдрома, длительность болезни, наличие коморбидных состояний).

2. У большинства пациентов с РА имеются нарушения в психоэмоциональной сфере, которые значительно ухудшают качество жизни пациентов и выраженность которых связана с рядом клинико-социальных особенностей.

3. Показатели КЖ позволяют провести комплексную оценку состояния здоровья пациента и являются дополнительным параметром для оценки эффективности терапии наряду с общепринятыми клиническими критериями.

4. Показатели КЖ имеют различную чувствительность при оценке эффективности проводимой терапии. Максимальной чувствительностью обладает индекс HAQ.

Внедрение в практику

Материалы диссертации используются при проведении практических занятий для студентов 5 и 6 курсов, «школ здоровья» для пациентов ревматологического отделения ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница с патоло-гоанатомическим центром»; включены в материалы лекционных курсов на кафедре госпитальной терапии лечебного - факультета и кафедре терапии педиатрического и стоматологического факультетов ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава. Результаты исследования внедрены в практику диагностической и лечебной работы ГУЗ «Саратовская областная клиническая больница с патологоанатомическим центром».

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования представлены и доложены на научно-практической конференции студентов и молодых специалистов СГМУ: «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2005-2006); на 6-й Северо-Западной* научно-практической конференции «Актуальные проблемы ревматологии» (Петрозаводск, 2006); на II Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Воронеж, 2006); на межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2007); на 66-й открытой научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2008); на 9-й Северо-Западной научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 2009); на IV Всероссийской конференции «Инновационные технологии в ревматологии» (Нижний Новго род, 2008); на V Съезде ревматологов России (Москва, 2009). По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 1 статья в журнале, входящем в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертационного исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением материалов и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель содержит 165 источников, в том числе 71 отечественный и 94 иностранных.

выводы

1. Качество жизни больных ревматоидным артритом существенно хуже по всем шкалам опросника SF-36 в сравнении с качеством жизни лиц популяци-онного контроля, сопоставимых по полу, возрасту и региону проживания (р= 0,001).

2. Качество жизни больных ревматоидным артритом в большей степени зависит от таких социально-демографических факторов, как пол, образование, уровень материального положения, и в меньшей степени - от возраста, семейного положения. Наиболее выраженное снижение качества жизни выявляется у неработающих лиц, при этом у большинства пациентов именно ревматоидный артрит является основной причиной нетрудоспособности и ранней инвалидиза-ции.

3. Для больных ревматоидным артритом характерно снижение качества жизни с увеличением длительности и активности заболевания. Рентгенологическая стадия заболевания и наличие системных проявлений не являются определяющими качества жизни больных ревматоидным артритом, а наличие коморбидных состояний негативно сказывается на их качестве жизни.

4. У пациентов с ревматоидным артритом часто наблюдаются расстройства невротического ряда, выражена тревога и депрессия, что существенно снижает их качество жизни. Возраст, пол и уровень образования оказывают значительное влияние на психологический статус больных ревматоидным артритом.

5. Клинические характеристики заболевания (длительность РА, активность процесса, наличие системных проявлений, число болезненных суставов, суставная боль по ВАШ) усиливают выраженность психологических нарушений и влияют на профиль личности пациентов с РА. «Отягощающее» влияние на психоэмоциональный статус больного оказывают сопутствующая патология и терапия глюкокортикостероидами.

6. Показатели качества жизни могут быть использованы в качестве дополнительного критерия эффективности терапии наряду с общепринятыми, позволяя оценить влияние болезни и проводимого лечения на все составляющие жизнедеятельности человека и преодолеть односторонне-биологический подход к пациенту. Опросник HAQ является наиболее чувствительным к изменениям, отличая даже умеренное клиническое улучшение у пациентов с РА по сравнению с опросниками EQ-5D и SF-36.

7. Индекс HAQ целесообразно использовать для количественной оценки функциональной активности больных РА в общей клинической практике и научных исследованиях, а общие опросники EQ-5D и SF-36 - для научных исследований качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки функциональной активности больных РА и эффективности проводимой терапии в общей клинической практике и для научных исследований целесообразно использовать специфический опросник HAQ.

2. Индекс EQ-5D показал меньшую чувствительность к изменениям в состоянии здоровья больных РА по сравнению с индексом HAQ, однако данный опросник дает дополнительную оценку выраженности психологических нарушений у больных РА. Общий опросник EQ-5D может применяться для научных исследований при оценке качества жизни больных РА и эффективности проводимой терапии.

3. Для оценки качества жизни больных РА в научных исследованиях рекомендован общий опросник SF-36. Оценка результатов должна проводиться с использованием референтной базы популяционных значений стандартизованных показателей опросника SF-36 в строгом соответствии с полом и возрастом пациентов и особенностями региона проживания.

4. При обследовании больных РА необходимо объективно оценивать их психологические особенности с помощью многофакторных психологических тестов (например, теста СМОЛ), для своевременного выявления лиц, нуждающихся в психокоррекции.

5. При выборе тактики социальной реабилитации рекомендуется учитывать вероятность выраженного нарушения как физической, так и психологической составляющей качества жизни больных РА.

114