Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Изменения гемостаза и эффективность их коррекции при различных формах болезни Гиршпрунга у детей

На правах рукописи

---

ГУСЕВ АЛЕКСЕЙ АНДРЕЕВИЧ

ИЗМЕНЕНИЯ ГЕМОСТАЗА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИХ КОРРЕКЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ БОЛЕЗНИ ГИРШПРУНГА У

ДЕТЕЙ

14.00.35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- з ЛЕН 2009

Москва - 2009

003486280

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Киргизов Игорь Витальевич

доктор медицинских наук, профессор

Смирнов Иван Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

Поляев Юрий Александрович

доктор медицинских наук, профессор

Смирнов Алексей Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита диссертации состоится «22» декабря 2009 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук в Научном центре здоровья детей РАМН по адресу. 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

А.Г. Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Болезнь Гиршпрунга (БГ) — второе (после пилоростеноза) по частоте распространения заболевание детей, приводящее к нарушению проходимости желудочно-кишечного тракта. В последние годы отмечается тенденцию к увеличению числа больных с болезнью Гиршпрунга от 1:30000 до 1:5000 с более тяжёлым течением (Репа A. et al.; 1998; Hollwarth V., 2006; Candra A. et al., 2008). Несмотря на то, что всё большее внимание уделяется совершенствованию диагностики и адекватному выбору лечения, многие аспекты патогенетической коррекции данного заболевания до сих пор остаются актуальными. (Пучков К.В., 2005.; Поддубный И.В. и др., 2006.; Вах К., 2006.; Levitt М. et al., 2008;, Olesevich М. et al.; 2009).

Основной причиной болезни Гиршпрунга считается аганглиоз или дисганглиоз подслизистого и межмышечного слоя клеток Ауэрбахова и Мейснеровского сплетений. (Gilik J., et al. 2001; Feng J. et al.,2008.; Tang P., 2008). Однако Коломийцев П.И. и соавт. (1998) считают, что дис- и аганглиоз это вторичные изменения стенки кишки, возникающие вследствие повышенной механической нагрузки в условиях локальных расстройств микроциркуляции.

Основной способ лечения болезни Гиршпрунга — хирургический, заключается в удалении зоны аганглиоза и частичном удалении изменённого участка толстой кишки в зоне престенотического расширения. (Итала Э.; 2008; Исаков Ю.Ф. и соавт., 2009; Киргизов И.В. и соавт., 2009; Van de Velde S. et al. 2007).

Важно отметить, что одним из грозных осложнений после хирургического лечения болезни Гиршпрунга является колит (или энтероколит), протекающий на фоне выраженного нарушения микробиоценоза с активацией патогенной и условно патогенной микрофлоры, приводящий к расстройству микроциркуляции с последующей перфорацией и развитием перитонита (Кривченя Д.Ю. и соавт., 2001; Барановский А. Ю. и соавт., 2007; Бондаренко В. М. и соавт., 2007.).

Отсутствие коррекции этих нарушений приводит в 10-15% случаев к осложнениям в зоне анастомоза (Лёнюшкин А.И.,1999; Киргизов И.В., 2002; Воробьев Г.И., с соавт., 2009; Gladman М„ et al. 2005).

В связи с этим актуальным является комплексное исследование системы гемостаза и микробиоценоза у детей с болезнью Гиршпрунга, необходимое для адекватной оценки изменений гемостаза и определения их взаимосвязи с нарушениями микробиоценоза, что позволит адекватно выполнять предоперационную подготовку и послеоперационное ведение таких больных.

Цель исследования

Установить закономерности изменений гемостаза и разработать методы их эффективной коррекции у детей с болезнью Гиршпрунга.

Задачи исследования

1. Определить изменения системы гемостаза при различных формах болезни Гиршпрунга у детей.

2. Установить взаимосвязь между изменениями системы гемостаза и состоянием микробиоценоза у детей с болезнью Гиршпрунга.

3. Определить взаимосвязь между клинически значимыми изменениями в системе гемостаза и морфологическими критериями нарушений микроциркуляции в стенке толстой кишки у детей при болезни Гиршпрунга.

4. Разработать способы коррекции выявленных изменений системы гемостаза и микробиоценоза у детей с болезнью Гиршпрунга и методы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с различными формами болезни Гиршпрунга

Научная новизна

Впервые установлены закономерности изменений коагуляционного, сосудисто-тромбоцитарного и фибринолитического звеньев гемостаза у детей с различными формами болезни Гиршпрунга.

Впервые определены концентрации основных физиологических антикоагулянтов в крови у детей с различными формами болезни Гиршпрунга.

Впервые установлены морфологически подтверждённые тесные взаимосвязи изменений факторов гемостаза с нарушениями микроциркуляции в стенке толстой кишки при различных формах болезни Гиршпрунга у детей.

Выявлены диагностически значимые изменения различных звеньев системы гемостаза, зависимые от формы заболевания и связанные со структурными нарушениями микроциркуляции, что позволило оптимизировать алгоритм предоперационной подготовки больных детей.

Выявлены основные типы нарушений микробиоценоза толстой кишки у детей с болезнью Гиршпрунга, зависимые от формы заболевания и выраженности нарушений гемостаза.

Определены взаимосвязи между клинически значимыми изменениями гемостаза, микробиоценоза толстой кишки и нарушениями микроциркуляции в стенке толстой кишки у детей при болезни Гиршпрунга, что способствовало улучшению течения послеоперационного периода.

Практическая значимость

Изучение динамики изменений гемостаза позволяет прогнозировать течение заболевания и оценивать степень патологических изменений в стенке толстой кишки.

Выявленные взаимосвязи между параметрами свертывающей системы крови, нарушениями микроциркуляции и микробиоценоза при болезни Гиршпрунга у детей позволяют провести адекватную коррекцию этих

изменений в предоперационном периоде, что повышает эффективность оперативного лечения.

Разработан метод коррекции нарушений гемостаза и микробиоценоза для предоперационной подготовки и послеоперационного ведения детей при различных формах болезни Гиршпрунга, способствующий сокращению сроков стационарного лечения, что свидетельствует о клинической и экономической эффективности предложенного метода.

Внедрение результатов исследования

Разработанные практические рекомендации применяются в Научном центре здоровья детей РАМН, Краевом центре детской хирургии (КЦДХ) г. Красноярска. Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах детской хирургии ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, ГОУ ВПО Красноярской государственной медицинской академии им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007), на XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008), на конференции молодых ученых, посвященной 245-летию НЦЗД РАМН (Москва, 2008), на XVI Съезде педиатров России (2009), на международных конгрессах Азиатской ассоциации детских хирургов (Нью-Дели, 2006; Бангкок, 2008)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ. Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 180 наименований, в том числе 80 иностранных источников. Работа иллюстрирована 24 рисунками и 21 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объём н методы исследования

Работа выполнена в хирургическом отделении (зав. - д.м.н., проф. И.В. Киргизов) НИИ педиатрии НЦЗД РАМН (директор - академик РАМН, д.м.н., проф. A.A. Баранов).

В отделении было комплексно обследовано 100 детей в возрасте от 2 до 16 лет, из них было 80 больных с различными формами болезни Гиршпрунга. Группу сравнения составили 20 условно здоровых детей. Все дети были тщательно обследованы клинически с анализом жалоб и данных анамнеза, общим и локальным осмотром, проведением лабораторных биохимических, гематологических, инструментальных и рентгенологических исследований (динамическая ирригография), специальным расширенным изучением систем гемостаза и микробиоценоза.

Рентгенологическое исследование начинали с обзорной рентгеноскопии брюшной полости (А.И. Лёнюшкин 1999, Г.Е Труфанов 2009). Затем выполнялась ирригография с ирригоскопией на рентгенографической системе GE Advantx Legacy (США), в качестве контраста использовался препарат «Барвит». Объём вводимого контраста приблизительно соответствовал 100 мл на 1 год жизни ребёнка. При заполнении толстой кишки выполнялась серия рентгеновских снимков под контролем цифрового электронно-оптического преобразователя, как только контрастная масса доходила до печёночного изгиба и попадала в восходящую кишку, введение контраста прекращали. После этого больной опорожнял кишечник и выполнялся обзорный снимок для оценки качества эвакуации содержимого. При необходимости выполнялся отсроченный повторный снимок.

Для определения формы болезни Гиршпрунга нами была использована классификация А.И. Лёнюшкина (1999). При этом в зависимости от характера и выраженности жалоб, данных объективного осмотра, динамики клинических анализов и особенностей рентгеновской картины заболевания у обследованных нами детей были выделены следующие формы БГ: компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных детей с различными формами болезни Гиршпрунга

Возраст обследованных детей (лет) Формы болезни Гиршпрунга Y детей

Компенсированная Субкомпенсированная Декомпенсированная

2-3 2 3 5

4-7 8 11 4

8-12 3 6 3

13-16 14 19 2

Всего 27 39 14

Как показано в таблице с компенсированной формой БГ нами наблюдалось 27 больных (33,7%), с субкомпенсированной - 39 детей (48,8%) и с декомпенсированной - 14 (17,5%).

При изучении возрастной динамики заболевания обращало на себя внимание небольшое число больных в возрасте до 3-х лет (12,5%), из них с компенсированной формой БГ было 2 пациента (2,5%), а с субкомпенсированной - 3 (3,8%). Наибольшее число больных (35) было выявлено в период старшего школьного возраста (13-16 лет), что составило 43,7%, компенсированная форма заболевания встретилась у 14 больных (17,5%), субкомпенсированная у - 19 (23,8%) и декомпенсированная - в 2 случаях (2,5%). Увеличение числа больных в возрасте 8-12 лет до 28,8% (п=23) происходило преимущественно за счёт субкомпенсированных форм заболевания 11 больных (13,75%), при этом 4(5%) больных было с декомпенсированной формой БГ. Из анамнеза у больных с компенсированной формой БГ было установлено, что жалобы на приступообразные боли в животе предъявляли 89% обследованных детей. Чувство дискомфорта и вздутия живота было отмечено у 96,3% больных. Физическое развитие детей с БГ соответствовало возрасту.

При субкомпенсированной форме БГ жалобы на боли в животе и дискомфорт предъявляли 87,1% больных. Скопление каловых масс по ходу толстой кишки, определяемое пальпаторно, было отмечено у 25 больных (64,1%). Проводимая ранее консервативная терапия была эффективна в течение 6-8 месяцев у 72% пациентов.

Декомпенсированная форма БГ проявлялась выраженными нарушениями моторной функции толстой кишки и симптомами кишечной непроходимости, что требовало срочного оперативного лечения.

У всех больных выполнялась биопсия толстой кишки по Свенсону и проводилось изучение удалённого ее участка с последующим гистологическим исследованием, при котором определялись структурные нарушения, свидетельствующие о хроническом микротромбообразовании, что

дополнительно подтверждалось при морфологических исследованиях удалённых участков толстой кишки.

В зависимости от формы болезни Гиршпрунга у больных проводилось оперативное лечение, выполнялась левосторонняя гемиколэктомия по Р. Зоауе (1966) в модификации А.И. Лёнюшкина (1999) с последующим микроскопическим изучением препаратов. Окрашивание препаратов проводилось гематоксилин-эозином (Сапожников А. Г., Доросевич А. Е, 2000; Коржевский Д. Э., 2007).

Комплексное исследование системы гемостаза, выполненное у всех обследованных детей, включало в себя изучение тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, коагуляционного гемостаза, определение первичных физиологических коагулянтов, фибринолитической системы, определение внутрисосудистого свёртывания и фибринолиза..

Исследование коагуляционного гемостаза проводилось с помощью следующих тестов: активированного времени рекальцификации плазмы (АВР), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ),

протромбинового времени, тромбинового времени плазмы и концентрации фибриногена, максимальной свертывающей активности аутокоагуляционном тесте (MA в АКТ), также оценивалась прямая активность антитромбина III, протеина С.

Функциональная активность тромбоцитов оценивалась с помощью следующих тестов: агрегация тромбоцитов с АДФ, ристомицином, индекса тромбоцитарной активности, радиуса агрегации тромбоцитов. Для оценки проявлений эндотелиоза определяли концентрации фактора Виллебранда. Для выявления внутрисосудистого свертывания крови и определения интенсивности фибринолиза применялись определение времени внутреннего (ХПа-зависимого) фибринолиза, концентрации РФМК по ортофенантролиновому тесту, оценивали так же анцистродоновый тест (ядом щитомордника обыкновенного). При анализе изученных параметров гемостаза у детей референтной группы не выявлено значимых изменений показателей свёртывающей системы крови в зависимости от возраста.

Для оценки состояния микробиоценоза у всех обследованных детей нами проводилось бактериологическое исследование кала в первый день поступления в стационар. Определялось число патогенных микроорганизмов семейства кишечных, общее количество кишечной палочки, кишечной палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами, лактозонегативных энтеробактерий, гемолизирующей кишечной палочки, коковых форм в общей сумме микробов, стафилококков, бифидобактерий, микробов рода Протея, грибов рода Кандида и условно-патогенных энтеробактерий. Исходя из результатов конкретного бактериологического исследования кала, оценка нарушения микробиоценоза проводилась по классификации П.Л. Щербакова (1998) с выделением четырёх степеней.

Все полученные данные обработаны с использованием системы управления базами данных Ms Access 9.0, была создана собственная база данных. Статистическая обработка проводилась с использованием прикладных пакетов: Ms Excel 9.0, Statistica for Windows 5.0, Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A.G.

Оценка значимости изменений проводилась с использованием критерия Стьюдента, с поправкой Бонферони и Фишера. Нижней границей достоверности был принят уровень 0,05, значимыми считались различия менее 0,05. Связь между отдельными признаками исследовали при помощи корреляционного анализа. При значениях корреляции г>0,7 связь между признаками расценивалась как сильная, при коэффициенте 0,5<г<0,7 - зависимость средней силы, при 0,3<г<0,5 - слабая степень корреляции и при значении г<0, 3 - связь между признаками отсутствует (С.Гланц, 1998, Г.Г. Автандилов, 1990; Г.Ф. Лакин, 1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведённые нами комплексные исследования системы гемостаза у детей с болезнью Гиршпрунга выявили выраженные изменения определенных ее параметров, характерные для различных форм этой болезни.

Основные показатели гомеостаза у больных с компенсированной формой БГ существенно не изменялись, однако наблюдалось снижение числа эритроцитов по сравнению с группой сравнения на 15% (до 4,1±0,02»1012 р < 0,05) , СОЭ по сравнению с группой сравнения увеличивалась в 1,3 раза (до 8,1±0,4 мм/час), и на 10% (до 3,8+0,09% р < 0,05) повышалось количество эозинофилов.

Исследование коагуляционного звена гемостаза у больных с компенсированной формой БГ выявило снижение максимальной свёртывающей активности в аутокоагуляционном тесте на 7,1% (до 89,0±0,3%). Отмечалось удлинение активированного времени рек&пьцификации до 55,3±0,7 р (< 0,05), активированного парциального тромбопластинового времени до 49,4±0,3сек., увеличение протромбинового времени до 17,3±0,13 сек. (р < 0,05).

Умеренно снижалось количество фибриногена, анцистродоновый тест был удлинён на 3,2 секунды (до 28,7±1,1 сек. р < 0,05). При изучении тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза обращает на себя внимание повышение фактора Виллебранда в 1,4 раза (до 140,8+2,2%, р<0,05). Исследование фибринолитической системы выявило повышение Х11-а зависимого фибринолиза до 10,2+0,9 минут (р<0,05). При определении первичных физиологических антикоагулянтов было выявлено умеренное снижение активности АТ III до 101,1+1,2% (р < 0,05). Определение маркёров внутрисосудистого свёртывания выявило повышение ортофенантролинового теста в 2,6 раза (до 4,0±0,6 х10'2г/л) (р <0,05). Отмечалось удлинение активированного времени рекальцификации (АВР) на 5,3 секунды, (55,3+0,7сек; р<0,05), активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) на 6,2 секунд (49,4+2,1сек.; р<0,05). Выявлено также увеличение протромбинового времени на 3,2 секунды (15,4±0,15сек.; р<0,05). Умеренно снижалось количество фибриногена до 2,6±0,1 г/л (р<0,05). При исследовании со змеиным ядом анцистродоновый тест был удлинён до 28,7±1,1сек (р<0,05).

При анализе параметров микробиоценоза толстой кишки у детей с компенсированной формой БГ определялось достоверное снижение общего количества кишечной палочки до 25% (до 280,1±12,4 млн; р<0,05), и увеличение кишечной палочки со слабыми ферментативными свойствами в 5,0 раз (до 11,3±0,4%; р<0,05). Изменения других показателей объёмного соотношения микробов в анализах кала проявлялись увеличением количества патогенных микроорганизмов, которые незначительно превышали нормальные показатели микробного спектра толстой кишки и соответствовали нормальному эубиозу.

При анализе изменений у детей с субкомпенсированной формой БГ были установлены более существенные изменения показателей периферической крови. Так, при исследовании красной крови было выявлено снижение числа эритроцитов в 1,3 раза (3,6±0,1х1012; р<0,05) и гемоглобина до 100,1±1,2 г/л (р<0,05). СОЭ повышалась до 10,1+0,5 мм/час (р<0,05). В лейкоцитарной формуле было отмечено снижение количества лейкоцитов до 4,6±0,61х 1 0° (р<0,05). Содержание лимфоцитов уменьшалось до 28,5±0,6% (р<0,05), а сегментоядерных нейтрофилов - до 50,8±0,3% (р<0,05). Число эозинофилов увеличивалось до 3,9±0,16% (р<0,05).

При изучении коагуляционного звена гемостаза у больных с субкомпенсированной формой БГ отмечалось снижение МА в АКТ на 7,8%, по сравнению с группой сравнения (81,1+0,9%; р<0.05). Определялось удлинение АВР на 9,6 секунд (59,9±1,7сек.; р<0,05), АЧТВ до 51,7±1,1сек.(р<0,05), и протромбинового времени на 4,0 секунды, что составило 18,3+0,16 сек.(р<0,05).

Умеренно снижалось содержание фибриногена до 2,4±0,09 г/л (р<0,03). Исследование крови со змеиньш ядом выявило удлинение анцистродонового теста на 6,0 секунд, в отличие от группы сравнения (31,1±0,5сек., р<0,05).

При исследовании тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза было выявлено уменьшение числа тромбоцитов до 245+10,1х109 (р<0,05). Агрегационная функция тромбоцитов с АДФ выросла на 3 сек (19,2±0,4сек.; р<0,05). Кроме того, было отмечено увеличение индекса тромбоцитарной активности до 26,3±0,1% (р<0,05) и фактора Виллебранда (160,1±3,1%; р<0,05).

При изучении фибринолитической системы отмечено повышение ХП-а зависимого фибринолиза на 11,6 минут (18,8±1,3', р<0,05). Определение первичных физиологических антикоагулянтов выявило снижение активности антитромбина Ш до 99,7±1,7% (р<0,05).

Исследование маркёров внутрисосудистого свёртывания определило значительное повышение концентраций продуктов деградации фибриногена, при этом ортофенантролиновый тест увеличивался в 4,5 раза (6,75±0,6x10-2 г/л; р<0,05) при отрицательном этаноловом тесте.

При микробиологическим исследовании было отмечено дальнейшее снижение общего количества кишечной палочки: более чем в 2 раза на (150,2±10,2 млн; р<0,05) при сравнении с группой сравнения. В 22 раза возрастало количество кишечной палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами, а их объём достигал 52,1+3,5% (р<0,05). При определении лактозонегативных энтеробактерий было выявлено повышение более чем в 7 раз их объёма 21,3±1,2% (р<0,05). Практически в 20 раз, по сопоставлению с группой сравнения, повышался объём гемолизирующей кишечной палочки (20,1+0,61%; р<0,05). Кокковые формы в общей сумме микробов занимали 41,1±2,3% (р<0,05), что было в 5,8 раза больше, чем в группе сравнения. При этом было повышено количество стафилококков: до 25,1±0,2х106 (р<0,05). Увеличивалось также объёмное содержание условно-

патогенных энтероба!Сгерий) количество которых составляло 5,4±1,5х103 (р<0,05). Количество грибов рода Кандида возросло до 0,9+1,1x106 (р<0,05).

У больных детей с декомпенсированной формой БГ при исследовании клинических анализов крови было отмечено ещё более выраженное снижение количества эритроцитов, составившее 3,0±0,4х1012 (р<0,05). В 1,5 раза уменьшалась концентрация гемоглобина в крови - до 98,6±3,2 г/л (р<0,05) и увеличивалась почти в 2 раза СОЭ (12,8+0,7 мм/ч.; р<0,05). Практически в два раза снижалось общее количество лейкоцитов 3,2±0,39х10ч (р<0,05). В лейкоцитарной формуле определялось повышенное содержание эозинофилов до 4,6+0,6% (р<0,05). Снижалось количество сегментоядерных нейтрофилов до 46,0+0,9% (р<0,05) и лимфоцитов до 26,511,1% (р<0,05), а также моноцитов до 6,0+0,1% (р<0,05).

Наиболее выраженные изменения системы гемостаза были определены у больных с декомпенсированной формой БГ. Исследование коагуляционного звена гемостаза у этих больных выявило снижение максимальной свёртывающей активности в аутокоагуляционном тесте (МА в АКТ) до 79,43±2,1%; (р<0,05). Отмечалось удлинение активированного времени рекальцификации (АВР) до 59,5±0,7сек.; (р<0,05), активированного парциального гром бопласпиювого времени (АПТВ) до 52,6±2,1сек.; (р<0,05). Выявлено также увеличение протромбинового времени на 6,0 секунд, (19,9±0,15сек.; р<0,05) и тромбинового времени на 2,5 секунды (17,3+0,12сек.; р<0,05).Умеренно возрастало содержание фибриногена до 2,5±0,1 г/л (р<0,05). При исследовании со змеиным ядом анцистродоновый тест оказался удлинен, в отличие от группы сравнения до 33,6+0,7сек.(р<0,05).

При изучении тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у больных с декомпенсированной формой БГ обращало на себя внимание сниженное количество тромбоцитов, в сопоставлении с группой сравнения (172,6+11,3х109; р<0,05). Индекс тромбоцитарной активности был увеличен на 5,2% (29,3±0,3%; р<0,05). Агрегацнонная функция тромбоцитов с АДФ составила 18+0,4сек. (р<0,05). Отмечено значительное повышение фактора Виллебранда в 1,8 раза (176,2±2,3%; р<0,05). Исследование фибринолитической системы выявило возрастание ХН-а зависимого фибринолиза на 23,1 минуту (30,3±0,9, р<0,05), При определении первичных физиологических антикоагулянтов отмечено продолжающееся снижение активности AT III на 22% (88,8±1,4; р<0,05). Исследование маркёров внутрисосудистого свёртывания выявило значительное повышение количества продуктов деградации фибриногена: так ортофенантролиновый тест увеличился более, чем в 5 раз (7,65+0,2x10-2 г/л; р<0,05).

При исследовании нарушений микроэкологического фона толстой кишки у больных с декомпенсированной формой БГ в первую очередь обращало на себя внимание наибольшее уменьшение общего количества кишечной палочки до

12,1±5,6 млн (р<0,05). При этом основной объём её составляла кишечная палочка со слабыми ферментативными свойствами-78,3+2,1% (р<0,05). В максимальных значениях определялись также лактозонегативные энтеробактерии: их объём был повышен более чем в 10 раз (30,1±4,1%; р<0,05). При этом на гемолизирующую кишечную палочку приходилось до 60,4+1,7% объёма микробной флоры, что практически в 60 раз больше, чем в группой сравнения. Кокковые формы в общей сумме микробов занимали 61,6+1,5 % (р<0,05), что было в 2,6 раза больше, чем в группой сравнения. Значительно увеличивалось также количество стафилококков - до 25,1±0,2 хЮ8 (р<0,05). Объёмное содержание условно-патогенных энтеробактерий у детей при этой форме БГ было наибольшим и составляло 19,1+2,5x108 (р<0,05). В ходе исследования было выявлено значительное размножение грибов рода Кандида, количество которых составляет 21,1+0,5x108 (р<0,05).

При гистологическом исследовании стенки толстой кишки определялись тромбы различной степени организации, указывающие на нарушения микроциркуляции и прогрессирование микротромбообразования. При этом наряду с явлениями венозного и артериального стаза определялись признаки ретракция тромбов с последующей реканализацией, тромболизисом и частичным восстановлением кровотока (Рис.1.). Выявлялись также старые тромбы, для структуры которых было характерно формирование волокнистой соединительной ткани (коллагеновые и эластические волокна), что являлось характерным признаком наличия хронического процесса.

Рис.1. Микрофотография поперечного среза стенки сигмовидной кишки.

Больной С., 8 лет (окраска гематоксилин-эозин, увеличение 15x10): ! - тромб; 2 - реканализация тромба; 3 - артериальный стаз

При исследовании нарушений микробиоценоза толстой кишки у больных с компенсированной формой БГ обращало на себя внимание снижение общего количества кишечной палочки на 25% (280,1±12,4 млн; р<0,05) в сопоставлении с группой сравнения. При этом в 5 раз возрастало количество кишечной палочки со слабыми ферментативными свойствами (11,3+0,4%; р<0,05) и в 3,3 раза чаще

определялись лактозонегативные энтеробактерии (10,3±1,2%; р<0,05). Выявлялась гемолизирующая кишечная палочка, занимающая до 3,2±0,9% (р<0,03) объёма микробной флоры. Кокковые формы занимали 18,3±2,1% (р<0,05), что в 2,6 раза больше, чем в группой сравнения. Повышено количество стафилококков до 3,3±0,6х10э (р<0,05). Незначительно возрастало объёмное содержание условно-патогенных энтеробактерий, их количество составляло 5,4±1,5х103 (р<0,05), (табл.2) В ходе исследования было выявлено размножение грибов рода Кандида, количество их составляло (10,1±0,5)х104 (р<0,05), что достоверно больше, чем в группой сравнения.

Таким образом, при исследовании микробиоценоза толстой кишки у детей с компенсированной формой БГ определялось достоверное снижение общего количества кишечной палочки до 25% и полноценной кишечной палочки до 90%. Изменения других показателей объёмного соотношения микробов выражалось в увеличении количества патогенных микроорганизмов, которые незначительно превышали нормальные показатели микробного спектра толстой кишки и соответствовали нормальному эубиозу.

Значительные нарушения миробиоценоза толстой кишки были выявлены у больных с субкомпенсированной формой БГ. При изучении микробной флоры было отмечено дальнейшее снижение общего количества кишечной палочки: более, чем в 2 раза на (150,2+10,2 млн; р<0,05), при сопоставлении с группой сравнения. В 22 раза возрастало количество кишечной палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами, а объём их достигает 52,1+3,5% (р<0,05). При определении группы лактозонегативных энтеробактерий выявлено повышение более, чем в 7 раз, их объёма 21,3±1,2% (р<0,05). Практически в 20 раз при сопоставлении с группой сравнения повышался объём гемолизирующей кишечной палочки (20,1+0,61%; р<0,05). Кокковые формы в общей сумме микробов занимали 41,1+2,3% (р<0,05), что было в 5,8 раза больше, чем в группой сравнения. Повышалось также количество стафилококков: до 25,1±0,2х10б (р<0,05) и объёмное содержание условно-патогенных энтеробактерий, количество которых составляло 5,4±1,5х103 (р<0,05). Количество грибов рода Кандида возросло до 0,9±1,1х106 (р<0,05), (табл.2.).

Таким образом, анализ показателей микробиоценоза толстой кишки у больных с субкомпенсированной формой БГ выявил продолжающееся снижение общего количества кишечной палочки с повышенным (до 50%) содержанием неполноценных её форм. При изучении патогенной микрофлоры обращало на себя внимание значительное повышение её объёмных соотношений, на порядок отличающихся от показателей группы сравнения. При этом в значительных количествах определялись коагулирующие плазму микроорганизмы (стафилоккоки, гемолизирующая кишечная палочка, грибы рода Кандида и др.).

При исследовании микробиоценоза толстой кишки у больных с декомпенсированной формой БГ в первую очередь обращало на себя внимание наибольшее снижение общего количества кишечной палочки до 12,1±5,6 млн

(р<0,05). При этом основной объём её составляла кишечная палочка со слабыми ферментативными свойствами-78,3±2,1% (р<0,05). В максимальных значениях определялись лактозонегагивные энтеробактерии: их объём был повышен более чем в 10 раз (30,1±4,1%; р<0,05). На гемолизирующую кишечную палочку приходилось уже до 60,4±1,7% объёма микробной флоры, что практически в 60 раз больше, чем в группой сравнения. Кокковые формы в общей сумме микробов занимали 61,6±1,5 % (р<0,05), что в 2,6 раза больше, чем в группой сравнения. Значительно до 15,3±0,6х108 (р<0,05) повышалось количество стафилококков. Объёмное содержание условно-патогенных энтеробактерии при этой форме БГ у детей было наибольшим и составляло 19,1±2,5х108 (р<0,05). В ходе исследования выявлено значительное размножение грибов рода Кандида, количество которых составляло 21,1±0,5х108 (р<0,05). Исследование микроэкологического фона толстой кишки при декомпенсированной форме БГ выявило выраженное нарастание содержания микроорганизмов, обладающих признаками агрессии. При этом резко возрастало количество патогенных микроорганизмов. Общее количество кишечной палочки снизилось до 12,1±5,6 млн, а в объёмном отношении она в 80% случаев представлена формами со слабо выраженными ферментативными свойствами.

Таким образом, комплексный анализ полученных данных показал, что на фоне снижения общего количества кишечной палочки при компенсированной форме БГ в системе гемостаза выявлено снижение факторов внутреннего механизма свёртывания крови (VII, IX, XI, XII), что проявлялось гипокоагуляцией при сохранении нормальных показателей суммарной активности физиологических антикоагулянтов.

При субкомпенсированной форме БГ у детей, наряду с продолжающимся снижением количества кишечной палочки и появлением патогенной микрофлоры, была выявлена гипокоагуляция, обусловленная сниженной активностью факторов протромбинового комплекса. Данные изменения не сопровождались нарушением конечного этапа свёртывания крови. При исследовании тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза были выявлены дезагрегационная тромбоцитопатия и эндотелиоз с угнетением фибринолиза, способствующие нарастанию динамики повышенного тромбообразования. На фоне дисбактериоза III-IV степени при декомпенсированной форме БГ, было отмечено нарастание патогенных микроорганизмов, значительное снижение содержания кишечной палочки, наличие серотипов кишечной палочки со слабыми ферментативными свойствами. В системе гемостаза у детей был выявлен дефицит факторов внутреннего и внешнего механизмов свёртывания крови. Определено угнетение фибринолиза, прогрессирование эндотелиоза с нарушением функциональной активности тромбоцитов вплоть до их дезагрегации, что являлось отражением участия этих клеток крови в микротромбообразовании. В ходе исследования микробиоценоза толстой кишки и системы гемостаза у детей с БГ было выявлено: прогрессирующее снижение количества полноценной кишечной палочки, что приводило к размножению бактерий рода Enterococcus, Klebsiella, Enterobacter, гемолизирующей Е. Coli. На

этом фоне отмечалась хронометрическая гипокоагуляция с нарушением внутреннего (XII,XI,IX,VIII) и внешнего (II,V,VII, X) механизмов свёртывания крови в основе которого лежит дефицит К-витаминзависимых факторов (И,VII,IX,X), при слабовыраженном нарушении конечного этапа свёртывания. Со стороны тромбоцитарного сосудистого гемостаза была выявлена тромбоцитопатия с повышенной АДФ агрегацией, угнетением внутреннего пути фибринолиза и эндотелиозом.

На основании установленных закономерностей нами сформулирован алгоритм предоперационной подготовки больных, которая состояла из следующих этапов:

Диета, назначаемая с момента установления диагноза и до оперативного лечения и содержащая высокобелковую легко усваиваемую пищу с низким содержанием шлаков. Этим требованиям отвечают соесодержащие продукты, с высоким содержанием растительного белка.

Проведение физиотерапевтического лечения, ЛФК, массажа толстой кишки и медикаментозного лечения, направленного на улучшение моторной функции толстой кишки, с проведением адекватной разгрузки отделов, находящихся выше зоны аганглиоза (сифонные клизмы).

Улучшение функционального состояния печени - назначались витамины группы В, С, РР, А, препараты-гепатопротекторы (эссенциале, гептрал и другие). Инфузионная и дезинтоксикационная терапия: с целью коррекции волемических нарушений и белкового баланса крови проводилось переливание 10% альбумина, препаратов аминокислот (аминовен) и плазмы (по показаниям). Антиоксидантная терапия - обязательный этап предоперационной подготовки больных детей, при этом за 2 недели до операции дополнительно назначались комплексы витаминов А (масляный раствор 3,44% 5000 Ед в сутки), Е (50-100 мг в виде 5% раствора по 2-4 мл внутримышечно), С (по 0,5-1,0 гр. в сутки). Коррекция выявленных изменений в системе гемостаза с целью профилактики микротромбозов. В зависимости от степени нарушения назначались дезагреганты (трентал, кавинтон), антикоагулянты: гепарин в дозе 150 Ед. на 1кг массы тела в сутки с обязательным контролем гемостаза. Наиболее удобным является применение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин 100-150 Ед. на кг массы тела в сутки не более 3 тыс.ед.), назначение которых способствует меньшей частоте побочных эффектов и не требуют систематического контроля за гемостазом. В зависимости от степени выраженности фибринолиза следует назначать ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс).

Проведение деконтаминации антибиотиками особенно показано у больных с декомпенсированной формой БГ. Микроэкологический фон толстой кишки восстанавливался назначением пробиотиков - Линекс, примадофилус, бифиформ, пробифор в высоких дозировках, в сочетании с приёмом слабительных средств на основе лактулозы.

Всем детям, оперированным в нашей клинике после предварительной предоперационной подготовки и проведения послеоперационной медикаментозной терапии по нашей схеме, выполнялись контрольные исследования состояния системы гемостаза (табл.2.) и микробиоценоза (табл.3.) на 90 сутки после оперативного лечения.

Таблица 2

Изменения системы гемостаза у детей с болезнью Гиршпрунга в до- и послеоперационный период

№ Изученные параметры гемостаза Контрольная группа (п=20) Компенсированная форма БГ (п=27) Субком-пенсиро-ванная форма БГ (п=39) Деком-пенсиро-ванная форма БГ (п=14) На 90 е сутки после операции (п=80)

1. МА в АКТ, % 95,712,1 89,0±1,3 81,2±0,9" 79,4311,1* 92,1±0,2**

2. Активированное время рекальцификации,с 50,0+1,2 55,3+0,6* 59,4+1,0* 59,9+0,4* 51,9±0,7**

3. Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время, с 44,2+1.1 49,410,3* 51,7+1,2* 52,2+2,1* 45,7±0,б"

4. Тромбиновое время, с 14,9±0,9 15,4+0,1 16+0,15 17,110,12* 15,210,2**

5. Протромбнновое время, с 15,7±0.6 17,3+0,1* 18,3+0,13* 19,6+0,11 * 16,3+0,4**

6. Фибриноген, г/л 3,0±0,1 2,6+0,1 2,4±0,13* 2,5+0,15 2,8410.1"

7. Кол-во тромбоцитов, шт. х Ю9 280,2+10 266+10,1 243+10,3 180+11,3* 265,9+9"

8. Индекс тромбо-цитарной активности, % 24,1+1,1 24,7±0,3 26,3+0,1 28,1+0,4* 23,810,18"

9. АДФ агрегация тромбоцитов, с 22,1±1,5 20,4+0,6 19,2±0,4 18,1+0,5* 21,3+0.2"

10 Фактор Виллебранда, % 97,9±2,5 140,8+3,2* 160,5+2,3* 176,214,9* 103,4+3,3"

11 ХИ-а зависимый фибринолиз, мин 7,211,1 10,210,8* 18,8±0,6* 30,3±0,9* 7,610,9"

12 Этаноловый тест Отр. Отр. Отр. Отр. Отр.

13 Ортофенантреновый тест, х102 г/л 1,5+0.5 4,0±0,3 ' 6,75±0,6* 7,65+0,7* 2,510,4**

14. Анцистродоновый тест, с 25,1±1,0 28,7+1,1* 31,1+0,5* 33,6±0,7* 25,8+0,4**

14 Антитромбин III, % 110±1,3 101,1+1' 99,7±1,2* 88,8±1,9* 110,2+0,9**

Примечание: *р< 0,05 при сравнении с группой сравнения. р<0,05 при сравнении с группой до лечения

При контрольном исследовании коагуляционного звена гемостаза через 3 месяца после оперативного лечения у всех больных с БГ была выявлена нормализация всем исследованных параметров. Так, максимальная свёртывающая активность в аутокоагуляционном тесте (МА в АКТ) составила

92,1±0,2%. Активированное время рекальцификации (АВР) - 51,9+0,7 сек., активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) - 45,7+0,6 сек. Была выявлена также нормализация протромбинового времени - 16,3+0,4 сек, тромбинового времени - 15,2+0,2 сек, содержания фибриногена до 2,84±0,1 г/л. При исследовании со змеиным ядом анцистродоновый тест составил 25,8±0,4 с.

При изучении тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза в послеоперационном периоде у больных с различными формами БГ также наблюдалась нормализация определявшихся параметров - количество тромбоцитов - 265,9+9х109, индекс тромбоцитарной активности - 23,8±0,18%, агрегационная функция тромбоцитов с АДФ составили - 21,3±0,2 е., было отмечено возвращение показателя фактора Виллебранда практически до нормальных значений, установленных ранее в группе сравнения больных -103,4+3,3%.

Исследование фибринолитической системы выявило следующие значений - ХП-а зависимого фибринолиза - 7,6±0,9 мин., АТ III - 110,2±0,9%. Исследование маркёров внутрисосудистого свёртывания выявило уменьшение количества продуктов деградации фибриногена: ортофенантролиновый тест уменьшился до 2,5± 0,4x10"2 г/л.

При анализе состояния микробиоценоза толстой кишки у больных с БГ в послеоперационном периоде обращало на себя внимание возвращение показателей к нормальным значениям и восстановление микрофлоры (табл.3.).

Общее количество кишечной палочки составило 300,3±11,3 млн., объём кишечной палочки со слабыми ферментативными свойствами - 4,1±0,3%., лактозонегативные энтеробактерии - 5,1±0,9%. На гемолизирующую кишечную палочку приходилось 2,5+0,7 % объёма микробной флоры, кокковые формы в общей сумме микробов занимали 9,2+1,1%, количество стафилококков -3,2±0,12х102. Объёмное содержание условно-патогенных энтеробактерий -6,1±0,5х102. Количество грибов рода Кандида - 11,2±0,9х102.

В результате проведённого исследования выявлено, что предложенный нами вариант предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с различными формами болезни Гиршпрунга способствует нормализации систем гемостаза и микробиоценоза толстой кишки в раннем и позднем послеоперационном периоде.

Таким образом, после проведения анализа результатов лечения больных с различными формами БГ разработаны клинические подходы к лечению данной группы больных. У всех больных с различными формами БГ следует проводить консервативное лечение, учитывающее изменения клинико-лабораторных параметров, в том числе, показателей гемостаза.

Таблица 3

Изменения микробиоценоза толстой кишки у детей с болезнью Гиршпрунга в до- и послеоперационный период

№ Параметры микроби оценоза толстой кишки Контрольная группа (п=20) Компенсированная форма БГ (до лечения п=27) Субком-пенси-рованная форма БГ (до лечения п=39) Деком-пенси-рованная форма БГ (до лечения п=14) На 90 е сутки после операции (п=80)

1 Общее количество кишечной палочки, млн. 350,2+ 20,8 280,1± 12,4* 150,2± 10,2* 12,1± 5,6* 300,3±11,3**

2 Кишечная палочка со слабо выраженными ферментативными свойствами, % 2,2+0,9 11,3+0,4* 52,1±3,5* 78,3±2,1* 4,1±0,3**

3 Лактозонегатпвньге энтеробактерии,% 3,2+1,1 10,3+1,2* 21,3±2,2* 30,1+4,1* 5,1+0,9**

4 Гемолизирующая кишечная палочка, % 1,2± 0,3 3,2± 0,9* 20,1± 0,61* 60,4+ 1,7* 2,5+0,7**

5 Коковые формы в общ ей сумме микробов, % 7.4+1,2 18,3+2,1* 41,1±2,3* 61,6+1,5* 9,2±1,1**

6 Стафилококки х 102 2,2+0,2 3,3+0,6 * 15,3±0,6 * 25,1+0,2 * 3,2+0,12**

7 Условно-патогенные энтеробактерии. (4,6+0,1) х102 (5,4±1,5) хЮ3* (17,1±2,3)х10б * (19,1±2,5) хЮ8* (6,1+0,5) хЮ2**

8 Грибы рода Кандида. 7,2±1,3 хЮ2 10,1+0,5 х 104* 0,9±1,1 х106* 21,1+0,5 х]08* 11,2±0,9 хЮ2 **

Примечание: *р< 0,05 при сравнении с группой сравнения. **р<0,05 при сравнении с группой до лечения.

Проведенные исследования свидетельствуют также о том, что включение в комплексную терапию препаратов, обеспечивающих коррекцию нарушений гемостаза, позволило значительно улучшить течение заболевания. Восстановление микроэкологической системы толстой кишки у больных детей позволяет полностью компенсировать патологические изменения в указанных системах. У детей с болезнью Гиршпрунга на основе выявленных нарушений разработан алгоритм предоперационной подготовки и патогенетического лечения, позволившие корректировать патологические изменения в системе гемостаза. Комплексное восстановление микроэкологических нарушений в толстой кишке у детей с болезнью Гиршпрунга позволяет восстановить функцию печени и обеспечить синтез продуктов, необходимых для нормального функционирования организма в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Изменения параметров гемостаза у детей при компенсированной форме болезни Гиршпрунга характеризуются снижением факторов внутреннего пути свёртывания крови (VII, IX, XI, XII) и проявляется гипокоагуляцией при сохранении нормальных показателей суммарной активности физиологических антикоагулянтов с незначительными изменениями в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза.

2. У детей с субкомпенсированной формой болезни Гиршпрунга формируется хронометрическая гипокоагуляция, обусловленная сниженной активностью факторов протромбинового комплекса. При этом изменения внутреннего и внешнего путей гемостаза не сопровождаются нарушением конечного этапа свёртывания крови. В тромбоцитарно-сосудистом звене гемостаза у этих больных формируется дезагрегационная тромбоцитопатия с эндотелиозом и угнетением внутреннего пути фибринолиза, что способствует повышенному тромбообразованию.

3. У больных с декомпенсированной формой болезни Гиршпрунга развивается выраженный дефицит факторов внутреннего и внешнего механизмов свёртывания крови, преимущественно К-витаминзависимых факторов (II, VII, IX, X, XII). При этом в тромбоцитарно-сосудистом звене гемостаза отмечается повышение тромбоцитарной активности и АДФ - индуцированной агрегации с угнетением внутреннего пути фибринолиза, высоким эндотелиозом и снижением продукции антитромбина III.

4. Структурные изменения микроциркуляции в стенке толстой кишки у детей, страдающих болезнью Гиршпрунга, характеризуются проявлениями венозного и артериального стаза с признаками ретракции старых тромбов, их последующей реканализацией, тромболизисом и частичным восстановлением кровотока на фоне формирования волокнистой соединительной ткани, что свидетельствует о наличии регионального микротромбообразования.

5. Изменения микробиоценоза толстой кишки у детей с болезнью Гиршпрунга характеризуются значимым увеличением содержания микроорганизмов, обладающих признаками агрессии (гемолизирующей кишечной палочки, стафиллококов, грибов и др.), на фоне снижения общего количества кишечной палочки, с возрастанием внутри её вида удельного веса микробов со слабовыраженными ферментативными свойствами.

6. Медикаментозная коррекция нарушений гемостаза у детей с изученными формами болезни Гиршпрунга в предоперационном периоде способствует клинической оптимизации течения послеоперационного периода с нормализацией параметров коагуляционного и сосудисто-тромбоцитарного звеньев, активацией фибринолиза, возрастанием концентраций физиологических антикоагулянтов, что значительно улучшает состояние микроциркуляции в толстой кишке.

7. Предложенный алгоритм предоперационной подготовки и методика послеоперационного ведения больных детей с болезнью Гиршпрунга патогенетически обоснованы и позволяют улучшить послеоперационное

течение, реабилитационный эффект и сократить сроки пребывания больных в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В план обследования детей с болезнью Гиршпрунга, необходимо включать полное комплексное исследование системы гемостаза и анализ состояния микробиоценоза толстой кишки.

2. У детей с болезнью Гиршпрунга необходимо проводить предложенную медикаментозную коррекцию изменений гемостаза и микробиоценоза с целью предоперационной подготовки больных в зависимости от степени выявляемых нарушений и формы патологии толстой кишки.

3. Всем оперированным детям с болезнью Гиршпрунга необходимо проводить послеоперационную коррекцию системы гемостаза и микробиоценоза, что позволит улучшить результаты хирургической коррекции, сократить длительность пребывания в стационаре и уменьшить инвалидизацию больных, перенесших данное заболевание.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гусев, A.A. Динамика изменения показателей гемостаза и дисбактериоза у больных с хроническим толстокишечным стазом / A.A. Гусев, И.В. Киргизов, К.Н. Баранов, А.И. Лёнюшкин // Вопросы современной педиатрии,- 2006,- Т. 5, № 1,- С. 166.

2. Гусев, A.A. Система гемостаза и метаболические изменения состояния крови у больных с хроническим толсто кишечным стазом / A.A. Гусев, И.В. Киргизов, Е.Ю. Дьяконова, А.И. Лёнюшкин // Вопросы современной педиатрии.- 2006.-Т. 5, № 1.- С. 167.

3. Гусев, A.A. Перекисное окисление липидов и реологические свойства крови при хроническом толстокишечном стазе / A.A. Гусев, И.В. Киргизов, А.И. Лёнюшкин, К.Н. Баранов // Вопросы современной педиатрии.-2006,- Т. 5, № 1.-С. 263.

4. Гусев, A.A. Взаимосвязь систем гемостаза и иммунитета у детей с хроническим толстокишечным стазом и болезнью Гиршпрунга / A.A. Гусев, А.И. Лёнюшкин, И.В. Киргизов, К.Н. Баранов // Вопросы современной педиатрии,-2006,- Т. 5, №1,-С. 264.

5. Гусев, A.A. Изменение системы гемостаза в патогенезе формирования атрезий желудочно-кишечного тракта / A.A. Гусев, А.И. Лёнюшкин, И.В. Киргизов, В.Б. Цхай // Вопросы современной педиатрии.-2006,-Т. 5, № 1.- С. 265.

6. Гусев, A.A. Изменения микроциркуляции у детей с хроническими запорами /A.A. Гусев, КН. Баранов, И.В. Киргизов, И.Е. Смирнов // Справочник педиатра,- 2006,-№ 4,-С.78-85.

7. Гусев, A.A. Оценка адекватности кровотока толстой кишки во время проведения брюшно-промежностных операций с помощью интраоперационного ультразвукового исследования / A.A. Гусев, И.А. Шишкин, И.В. Киргизов, В.А. Плякин // Материалы XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».-М., 2009.- С. 179.

8. Гусев, A.A. Интраоперационное использование ультразвукового исследования для определения объёма резекции толстой кишки у пациентов с болезнью Гиршпрунга / A.A. Гусев, И.В. Киргизов, К.Н. Баранов // Материалы XVI съезда педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».-М, 2009.-С.180.

9. Гусев, A.A. Лактулоза в предоперационной подготовке детей с декомпенсированной формой хронического толстокишечного стаза / A.A. Гусев, И.А. Шишкин, И.В. Киргизов, П.В. Иванов // Вопросы современной педиатрии.- 2009.- Т. 8, №1.- С. 68-71.

10. Гусев, А.А.Применение лактулозы в комплексе реабилитационных мероприятий после радикальных реконструктивно-восстановительных операций на толстой кишке у детей / A.A. Гусев, И.В. Киргизов, И.А. Шишкин, П.В. Иванов // Вопросы современной педиатрии.- 2009.- Т. 8, JV«2.-С. 34-37.

11. Гусев, А.А.Особенности изменений микробиоценоза толстой кншки, системы гемостаза и иммунитета у детей с болезнью Гиршпрунга / A.A. Гусев, И.В. Киргизов, И.Е. Смирнов, Г.Ф. Задкова, И.А. Шишкин // Российский педиатрический журнал.- 2009.- № 4,- С.32-35.

12. Гусев, A.A. Оценка жизнеспособности петель кишечника / A.A. Гусев, И.В. Киргизов, И.А. Шишкин, П.В. Иванов// Материалы II съезда хирургов Южного Федерального Окурга.-Пятигорск, 2009. - С. 17.

13. Gusev, A.A. Influence of peroxide oxidization of lipids on rheology of blood in case of Hirschsprung's disease / A.A. Gusev, I.V. Kirgizov, K.N. Baranov. // Mat. 20th Congress of Asian Association of Pediatric Surgeons.- New Delhi, 2006,- P. 431.

14. Gusev, A.A. Treatment of children with chronic constipations and incontinence / A.A. Gusev, K.N. Baranov, I.V. Kirgizov, V.A. Dudarev // Mat. II World Congress of the World Federation of Associations of Pediatric Surgeons (WOFAPS).-Buenos Aires, 2007. - P.54.

15. Gusev, A.A. Blood perfusion change and immune status state in children with constipations / A.A. Gusev, K.N. Baranov, I.V. Kirgizov, V.A. Dudarev // Mat. 21th Congress of Asian Association of Pediatric Surgeons. -Bangkok, 2008,- P. 276-277.

16. Gusev, A.A. To a pathogenesis of Hirschsprung's disease /A.A. Gusev, K.N. Baranov, I.V. Kirgizov, V.A. Dudarev // Mat. 21th Congress of Asian Association of Pediatric Surgeons. - Bangkok, 2008,- P. 281-282.

17. Gusev, A.A. Correction the hemostasis and immunity changes in hirschsprung's disease / A.A. Gusev, I.V. Kirgizov, K.N. Baranov // 4th Congress «Europaediatrics-2009». - M„ 2009. - P. 296.

18. Gusev, A.A. To the question of etiology and pathogenesis of chronic colostasis at children / A.A. Gusev, K.N. Baranov, I.V. Kirgizov, K.I. Kirgizov.// 4th Congress «Europaediatrics-2009».- M.,2009. - P. 301.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

• АВР, сек - активированное время рекальцификации плазмы в секундах;

• АДФ, сек - агрегация тромбоцитов с АДФ;

• AHIII, % - антитромбин III;

• АНЦ, сек - анцистродоновый тест в секундах;

• АЧТВ, сек - активированное частичное тромбопластиновое время в секундах;

• БГ - болезнь Гиршпрунга;

• ВСК, мин. - время свертывания крови в минутах;

• ИТА, ед. - индекс тромбоцитарной активности в единицах;

• МА в АКТ,% - максимальная активность в аутокоагуляционном тесте в %;

• ОФТ, мкг/100мл- ортофенантролиновый тест;

• ПВ, сек - протромбиновое время в секундах;

• РГ - рентгенограмма;

• Рист., сек - агрегация тромбоцитов с ристомицином;

• ТВ, сек — тромбиновое время в секундах;

• УЗИ - ультразвуковое исследование;

• ФБ, г/л - фибриноген;

• ФВ,% - фактор Виллебранда;

• Фибр.ХНа, мин - фактор ХНа-зависимый фибринолиз;

• Ht, % - гематокрит в %;

Подписано в печать 20 ноября 2009 г.

Исполнено 20 ноября 2009 г.

Формат 60x90/16

Объём 1,5 п.л.

Тираж 100 экз.

Заказ №201109263

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПринт» ИНН/КПП 7728572912X772801001

Адрес: 119333, г. Москва, Университетский проспект, д. 6, кор. 3.

Тел. 740-76-47, 989-15-83.

http://www.univerprint.ru

Актуальность темы

Несмотря на прогрессивное развитие хирургической науки в плане оперативного лечения болезни Гиршпрунга и других форм нарушения моторной функции толстой кишки сопровождающихся хроническим толстокишечным стазом, особенно суб- и декомпенированными формами, многие аспекты патогенетического подхода к данному типу заболеваний, включающие изучение систему гемостаза, оставляют желать лучшего. (Пучков К.В., 2005.; Поддубный И.В. и др., 2006.; Вах К., 2006.; Levitt М. et al., 2008;, Olesevich М. et al.; 2009).

Основную проблему представляет изучение системы гемостаза для прогнозирования тяжести течения заболевания, когда обычные факторы (психогенные, нейрогенные, эндокринные, инфекционно-токсические, обструктивные) исключены или купированы. Учитывая тенденцию к увеличению рождаемости, а по данным А.И. Лёнюшкина повышение частоты болезни Гиршпрунга от 1:20000, 1:30000 до 1:5000, можно ожидать в скором времени значительный рост количества пациентов жалующихся на хронические запоры. Что, в свою очередь, соответствует данным статического анализа высокоразвитых стран о возрастающей частоте запоров у населения (Репа A. et al.; 1998; Hollwarth V., 2006; Candra A. et al., 2008).

Взгляды на причины возникновения и развития различных заболеваний менялись в процессе развития самой медицины и естествознания. Так, некоторые представления о причинах запоров, которые в свое время были почти общепризнанными, в настоящее время представляют лишь исторический интерес.

В настоящее время основной причиной болезни Гиршпрунга и идиопатического мегаколон считается врожденное отсутствие или уменьшение в мышечной оболочке кишки волокон Ауэрбахова сплетения, а также симпатических ганглиев подслизистого нервного сплетения Мейснера. (Репа

A. et al.; 1998; Hollwarth V., 2006; Candra A. et al., 2008 J., et al. 2001; Feng J. et al.,2008.; Tang P., 2008).

Однако, в случае идиопатического мегаколон выявить морфологически значимые изменения в интрамуральных сплетениях толстой кишки не удаётся в 70% случаев.

Малоизученным звеном в патогенезе болезни Гиршпрунга является их вторичный характер при невыясненном исходном пусковом факторе. Коломейцев П.И. (1998) рассматривает дисганглиоз как следствие повышенной механической нагрузки в условиях локальных расстройств микроциркуляции.

По-прежнему, достаточно спорной является проблема выбора патогенетического лечения при болезни Гиршпрунга у детей, а также разработка обоснованных критериев, определяющих объёмы пред- и послеоперационной коррекции системы гемостаза при хирургическом лечении этого заболевания.

В связи с вышеизложенным, сформулированы цели и задачи исследования.

Цель исследования:

Установить закономерности изменений гемостаза и разработать методы их эффективной коррекции у детей с болезнью Гиршпрунга.

Задачи исследования:

1. Определить изменения системы гемостаза при различных формах болезни Гиршпрунга у детей.

2. Установить взаимосвязь между изменениями системы гемостаза и состоянием микробиоценоза у детей с болезнью Гиршпрунга.

3. Определить взаимосвязь между клинически значимыми изменениями в системе гемостаза и морфологическими критериями нарушений микроциркуляции в стенке толстой кишки у детей при болезни Гиршпрунга.

4. Разработать способы коррекции выявленных изменений системы гемостаза и микробиоценоза у детей с болезнью Гиршпрунга и методы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с различными формами болезни Гиршпрунга

Научная новизна:

Впервые установлены закономерности изменений коагуляционного, сосудисто-тромбоцитарного и фибринолитического звеньев гемостаза у детей с различными формами болезни Гиршпрунга.

Впервые определены концентрации основных физиологических антикоагулянтов в крови у детей с различными формами болезни Гиршпрунга.

Впервые установлены морфологически подтверждённые тесные взаимосвязи изменений факторов гемостаза с нарушениями микроциркуляции в стенке толстой кишки при различных формах болезни Гиршпрунга у детей.

Выявлены диагностически значимые изменения различных звеньев системы гемостаза, зависимые от формы заболевания и связанные со структурными нарушениями микроциркуляции, что позволило оптимизировать алгоритм предоперационной подготовки больных детей.

Выявлены основные типы нарушений микробиоценоза толстой кишки у детей с болезнью Гиршпрунга, зависимые от формы заболевания и выраженности нарушений гемостаза.

Определены взаимосвязи между клинически значимыми изменениями гемостаза, микробиоценоза толстой кишки и нарушениями микроциркуляции в стенке толстой кишки у детей при болезни Гиршпрунга, что способствовало улучшению течения послеоперационного периода.

Практическая значимость:

Изучение динамики изменений гемостаза позволяет прогнозировать течение заболевания и оценивать степень патологических изменений в стенке толстой кишки.

Выявленные взаимосвязи между параметрами свертывающей системы крови, нарушениями микроциркуляции и микробиоценоза при болезни Гиршпрунга у детей позволяют провести адекватную коррекцию этих изменений в предоперационном периоде, что повышает эффективность оперативного лечения.

Разработан метод коррекции нарушений гемостаза и микробиоценоза для предоперационной подготовки и послеоперационного ведения детей при различных формах болезни Гиршпрунга, способствующий сокращению сроков стационарного лечения, что свидетельствует о клинической и экономической эффективности предложенного метода.

Положения, выносимые на защиту:

1. При болезни Гиршпрунга имеются достоверные изменения показателей гемостаза и микробиоценоза в зависимости от формы заболевания, с необходимостью их коррекции

2. Регистрация изменений гемостаза, является важным тестом, определяющим степень патологических изменений в стенке толстой кишки.

3. Изменения показателей гемостаза коррелируют со степенью нарушения микробиоценоза и регионарного кровотока в стенке толстой кишки.

4. Регистрация и коррекция изменений гемостаза и микробиоценоза у детей с болезнью Гиршпрунга" позволяет улучшить восстановительные процессы в стенке толстой кишки в послеоперационном периоде.

102 ВЫВОДЫ

1. Изменение показателей в системе гемостаза при компенсированной форме БГ свидетельствует о снижении факторов внутреннего механизма свёртывания крови (VII, IX, XI, XII) и проявляется в виде гипокоагуляции при сохранении нормальных показателей суммарной активности физиологических антикоагулянтов с незначительными изменениями в сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза

2. У пациентов с субкомпенсированной формой БГ выявлена хронометрическая гипокоагуляция, обусловленная сниженной активностью факторов протромбинового комплекса. Причём изменения как внутреннего, так и внешнего механизма не сопровождались нарушением конечного этапа свёртывания крови. При исследовании тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза отмечается дезагрегационная тромбоцитопатия с эндотелиозом и угнетением внутреннего пути фйбринолиза. Это способствует нарастаншо тенденции к повышенному тромбообразованию.

3. В результате полного комплексного исследования системы гемостаза у больных с декомпенсированной формой БГ выявлен глубокий дефицит факторов внутреннего и внешнего механизмов свёртывания крови, а именно К-витаминзависимых факторов (И, VII, IX, X, XII). При изучении тромбоцитарно-сосудистого гемостаза отмечается повышение тромбоцитарной активности и АДФ-агрегации с угнетением внутреннего пути фибринолиза, высоким эндотелиозом и снижением продукции антитромбина III.

4. Выявленные изменения'свидетельствуют о развитии регионального микротромбообразования, что' подтверждается морфологическими исследованиями резецированных препаратов толстой кишки.

5. Исследование «микробиологического пейзажа» толстой кишки при болезни Гиршпрунга выявило достоверное нарастание количества микроорганизмов, обладающих признаками агрессии (гемолизирующей кишечной палочки, стафиллококов, грибов и др.), на фоне достоверного снижения общего количества кишечной палочки, с возрастанием внутри её вида удельного веса микробов со слабовыраженными ферментативными свойствами. Данные изменения микрофлоры толстой кишки происходят на фоне развития признаков хронического воспаления в её стенке и нарушения кровотока по типу «микроциркуляторных тромбозов» в мышечном и подслизистом слоях.

6. При медикаментозной коррекции нарушений гемостаза у детей с компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формами болезни Гиршпрунга в послеоперационном периоде на 14 сутки отмечается нормализация показателей, как коагуляционного, так и сосудисто-тромбоцитарного звеньев, с активацией фибринолиза, возрастанием концентрации физиологических антикоагулянтов, что значительно улучшает микроциркуляторные показатели в толстой кишке.

7. Предложенный нами метод предоперационной подготовки и послеоперационного ведения ведения больных с болезнью Гиршпрунга является более эффективным, чем общепринятые способы, и позволяет улучшить послеоперационное течение, реабилитационный эффект и сократить сроки пребывания больного в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В план обследования детей с болезнью Гиршпрунга, необходимо включать полное комплексное исследование системы гемостаза и анализ состояния микробиоценоза толстой кишки.

2. У детей с болезнью Гиршпрунга необходимо проводить предложенную медикаментозную коррекцию изменений гемостаза и микробиоценоза с целью предоперационной подготовки больных в зависимости от степени выявляемых нарушений и формы патологии толстой кишки.

3. Всем оперированным детям с болезнью Гиршпрунга необходимо проводить послеоперационную коррекцию системы гемостаза и микробиоценоза, что позволит улучшить результаты хирургической коррекции, сократить длительность пребывания в стационаре и уменьшить инвалидизацию больных, перенесших данное заболевание.