Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Изменения гемодинамики малого круга кровообращения у больных ревматоидным артритом

На правах рукописи

□□3488761

Воловагова Ирина Николаевна

ИЗМЕНЕНИЯГЕМО ДИНАМИКИ МАЛОГО КРУГА КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

Специальность 14.00.05 - «Внутренние болезни»

1 о ДЕК 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2009

003488761

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Александр Николаевич

Официальные доктор медицинских наук, профессор

оппоненты: Суворов Александр Вячеславович

Нижегородская государственная медицинская академия, г. Н. Новгород.

доктор медицинских наук, профессор

Королева Елена Борисовна

Институт ФСБ России, г. Нижний Новгород

Ведущее учреждение: «Кировская государственная медицинская академия», г. Киров

Защита состоится «» декабря 2009 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.061.02 Нижегородской государственной медицинской академии (603005, Нижгош Новгород, пл. Минина, 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии но адресу: 603005, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За.

Автореферат разослан « 2! » ¿¿Оуг^Я т.т Г.

Ученый секретарь диссертационного совета Орлова Ю. А.

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Ревматоидный артрит - наиболее распространенное и тяжелое из всех воспалительных заболеваний суставов, поражающее от 0,5% до 1,2% населения, в основном лиц трудоспособного возраста, и приводящее к быстрой инвалидизации, уменьшению продолжительности жизни пациентов и к появлению в связи с этим больших социальных проблем. (Насонов ЕЛ., 2004; Кремлева О.В., 2004; Machold K.P., 2003; Scott D.L., 2002). Средняя продолжительность жизни больных РА на 10-15 лет меньше ожидаемой, а у пациентов с системными формами заболевания смертность на протяжении 5 лет превышает 50% и не отличается от таковой для больных с IV стадией лимфогранулематоза (Стерлинг Дж. Вест, 2001; Pincus T. et al, 2001; Boers M., et al., 2004).

Ревматоидный артрит это заболевание, которому кроме прогрессирующего поражения суставов свойственны внесуставные проявления. Причины развития внесуставных проявлений неясны, однако общепризнано, что в их основе лежат патогенетические механизмы, реализующиеся на уровне микроциркуляторного русла многих органов, в том числе и легких (Коршунов Н.И.,2005, Dedhia H. V., DiBartolomeo А., 2002),

Частота поражения органов дыхания, по данным литературы, составляет от 1 до 60%, что свидетельствует о противоречивых результатах различных авторов в отношении частоты и специфичности изменений системы дыхания при РА. Одна группа исследователей редко выявляет изменения в легких и считает их нехарактерными для РА, другие отмечают разнообразную патологию респираторной системы у больных РА и связывают ее со специфическим действием заболевания (Багирова В.В., Насонова В.А., Алекберова З.С., Сигидин Я. А., Гусева Н.Г).

Описаны различные изменения легких при РА: плеврит (с выпотом и без него) с исходом в фиброз плевры, диффузный интерстициальный фиброз легких (фиброзирующий альвеолит), нодулярная легочная болезнь (ревматоидные узлы легких), ревматоидный пневмокониоз (синдром Каплана), легочный васкулит с формированием легочной гипертензии, облитерирующий бронхиолит, ятрогенные поражения легких (Prasad R., S. Kant, R. Garg, S. К. Verma, Sanjay & S. Das, 2007).

Клиническая картина поражения органов дыхания при ревматоидном артрите отличается длительным бессимптомным течением и трудностями диагностики (зачастую поражение лёгких выявляется случайно при рентгенографии органов грудной клетки).

По современным представлениям, основой патогенеза поражения легких при РА является хроническое аутоиммунное воспаление с активацией

макрофагов, лимфоидных клеток, гиперпродукцией антител. Аутоиммунное воспаление связано с формированием иммунных комплексов и компонентов комплемента в стенках легочных сосудов, что ведет к уменьшению числа функционирующих альвеолярно-капиллярных комплексов, и как следствие -развитию дыхательной недостаточности (Brown К., Roger S. Mitchell., 2007).

Следствием легочного васкулита (одного из вариантов поражения легких при РА) является легочная гипертензия, обусловленная редукцией сосудистого русла, шунтированием легочного кровотока (Мазуров В. И, Богданов А. Н.,2003).

Однако развитию ЛГ могут способствовать не только изменения со стороны легких, но и патология сердечно-сосудистой системы, развивающаяся вследствие ревматоидного артрита. Кардиоваскулярная патология развивается у пациентов с РА значительно раньше, чем в популяции, и патогенетически связана как с неконтролируемым ревматоидным воспалением, так и с токсичностью противоревматических лекарственных средств (Балабанова P.M., 1997; СигидинЯ.А. и соавт., 2004; Voskuyl, 2006; Kaplan M.J., 2006; Assous N.et. al., 2007). Кардиоваскулярная патология является причиной летальных исходов более чем у половины больных PA (Wolfe F., 2003, 2004; Goodson N. et. al., 2005; Kaplan M.J., 2006). Хронический воспалительный процесс при РА приводит к развитию эндотелиальной дисфункции, что может вызвать системные проявления РА (васкулит), раннее развитие атеросклероза и формирование артериальной гипертензии (Turesson С.Е. et. al., 2004; Dhavvan S.S. et. al., 2008).

Синдром легочной гипертензии занимает существенное место в современной терапевтической клинике, являясь одной из сложных и до конца нерешенных проблем современной медицины. Вовлечение в патологический процесс малого круга кровообращения с формированием патогенетического звена легочной гипертензии различной степени выраженности часто определяет тяжесть течения, характер и прогноз при различных заболеваниях органов дыхания и кровообращения (Мартынюк Т. В., Масенко В. П., Чазова И. Е., Беленков Ю. Н., 1997).

Клиническая картина легочной гипертензии развивается на достаточно поздних стадиях. Одним из первых симптомов может быть одышка, однако при вторичной гипертензии малого круга кровообращения этот симптом не является специфичным, а может быть проявлением основного или сопутствующего заболевания (Палеев Н.Р., Царькова JI.H., Черейская Н.К., 1988).

Диагностика легочного васкулита остается сложной проблемой, т. к. может протекать бессимптомно, но вызывать развитие легочной гипертензии и легочного сердца. Поэтому значительным подспорьем в диагностике ранних признаков легочной гипертензии являются различные инструментальные методы исследования.

В отечественных работах по ревматологии отсутствуют исследования, посвященные изучению состояния гемодинамики малого круга

кровообращения у больных РА, в которых отражалось бы влияние клинических, лабораторных и инструментальных данных, а также сопутствующей терапии артрита на формирование легочной гипертензни, что определило необходимость изучения данной проблемы.

Цель исследования: определение ранних признаков нарушения гемодинамики в малом круге кровообращения у больных ревматоидным артритом, выяснение их особенностей в зависимости от клинико-инструментапьных характеристик артрита.

Задачи исследования:

1. Изучить функциональное и структурное состояние камер сердца, а также показателей центральной и легочной гемодинамики по данным эхокардиографического исследования у больных ревматоидным артритом.

2. Изучить показатели легочной вентиляции и их взаимосвязь с состоянием гемодинамики малого круга кровообращения у больных ревматоидным артритом.

3. Изучить изменения структуры и функции камер сердца и показателей легочной гемодинамики в зависимости от особенностей клинического течения и лабораторно-инструментальных характеристик ревматоидного артрита.

4. Оценить влияние базисной терапии метотрексатом на состояние сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом.

Научная новизна.

Показано, что у пациентов с РА даже при отсутствии кардиореспираторной симптоматики формируются изменения гемодинамики малого круга кровообращения: увеличение диаметра ствола ЛА, повышение максимальной скорости кровотока в ЛА и ОЛСС. Впервые показано, что сочетание РА и АГ приводит к более выраженным изменениям легочной гемодинамики, по сравнению с изолированным РА, но повышение АД является дополнительным, но не определяющим фактором в развитии данных изменений.

Показано, что у пациентов с РА уже на доклинической стадии выявляются нарушения легочной вентиляции преимущественно по обструктивному типу, хотя респираторная симптоматика и изменения на рентгенограмме грудной клетки могут отсутствовать. Впервые выявлена взаимосвязь нарушений легочной вентиляции с изменениями правых отделов сердца и гемодинамики малого круга кровообращения у больных ревматоидным артритом. Изучено влияние базисной терапии метотрексатом на состояние сердечно-сосудистой системы, воздействие которой неоднозначно.

Практическая значимость

Показана практическая ценность изучения эхокардиографических показателей, характеризующих состояние гемодинамики малого круга кровообращения у больных ревматоидным артритом для своевременной

диагностики данных нарушений. Выявленные изменения требуют коррекции, так как, не смотря на длительное бессимптомное течение, они могут приводить к формированию гипертрофии ПЖ и как следствие легочному сердцу.

Показано, что при сочетании РА и АГ формируются более выраженные изменения легочной гемодинамики, поэтому необходимо достижение оптимальных цифр АД у данной группы больных.

При лечении больных РА метотрексатом необходимо учитывать его дополнительное влияние на изменение морфологии левых и правых отделов сердца.

Показана практическая ценность спирографического метода исследования в диагностике нарушений легочной вентиляции у больных РА еще при отсутствии клинической симптоматики.

Реализация результатов исследования.

Полученные теоретические и практические данные используются в лечебной, диагностической и научной деятельности отделения ревматологии муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница № 5» г. Нижнего Новгорода. Научные положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре факультетской и поликлинической терапии Нижегородской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Изменения гемодинамики малого круга кровообращения у больных ревматоидным артритом выявляются еще при отсутствии клинической симптоматики и являются одним из признаков системного проявления заболевания.

2. Сопутствующая артериальная гипертензия у больных ревматоидным артритом как усугубляет нарушения гемодинамики малого круга кровообращения и изменения структурно-функциональных параметров камер сердца, так и способствует формированию ряда особенностей этих сдвигов.

3. Изменения гемодинамики малого круга кровообращения и иммунокомплексное воспаление приводят к формированию бронхиальной обструкции с преимущественной локализацией на уровне дистальных отделов бронхиального дерева.

4. Изменению морфологии левых и правых отделов сердца у больных РА может способствовать увеличение лечебной дозы метотрексата.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на региональном отделении всероссийского общества терапевтов (Нижний Новгород, май, 2009), обществе ревматологов (Нижний Новгород, сентябрь, 2009) и на расширенном заседании кафедры факультетской и поликлинической терапии

Нижегородской государственной медицинской академии (Нижний Новгород, 2009).

Публикации: основные положения диссертации представлены в 5 научных работах, в том числе 1 статья в журнале, входящем в список рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, семи глав, выводов и практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 187 источников, из них 43 источника отечественной и 144 - иностранной литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

Обследованы 85 пациентов с РА в возрасте от 20 до 59 лет (средний возраст48,34±7,97), находившихся на лечении в 3-ем ревматологическом отделении МЛПУ «ГКБ № 5». Клинико-инструментальная диагностика РА проводилась в соответствии с критериями Американской Ревматологической Ассоциации. Критериями включения в исследование являлись: подтвержденный диагноз РА, возраст до 60 лет, отсутствие сопутствующей патологии со стороны органов дыхания (ХОБЛ, бронхиальная астма), эндокринной системы, почек, печени, онкологической патологии, ИБС.

Из наблюдаемых нами пациентов с РА основную группу составили 65 женщин (76,47%) - и 20 мужчин (23,53%), ИМТ составил 25,60±4,89. Длительность заболевания составила в среднем - 7,75 (3-И 0) лет (минимальная продолжительность 6 месяцев, максимальная - 33 года). У всех пациентов с РА определялся полиартрит. Все пациенты имели II (43 пациента) и III (42 пациента) степени активности по DAS 28. У 52-х пациентов с РА (61,17%) выявлялся ревматоидный фактор, который определялся в сыворотке крови по латекс-тесту. Среди наблюдаемых нами пациентов у 45 человек (52,9%) определялась III стадия РА и у 40человек (47,1%) - II стадия РА. Всем пациентам с РА определялся функциональный класс заболевания. 1 ФК встречался у 3-х пациентов с РА (3,54%), 2 ФК - у 42 человек (49,41%) и 3 ФК - у 40 пациентов (47,05%). Нами наблюдались 42 пациента (49,4%) с изолированным суставным синдромом и 43 пациента (50,6%) с системными проявлениями РА.

Для изучения особенностей гемодинамики малого круга кровообращения при РА группа больных изолированным РА сравнивалась со здоровыми добровольцами, которые составили группу контроля.

Отбор здоровых людей осуществлялся в соответствии с признаками нормы, а именно: не было острых и хронических заболеваний внутренних органов, отсутствовали сердечно-сосудистые болезни в анамнезе, не были выявлены какие-либо нарушения на ЭКГ. Данная группа сравнения была сопоставима с больными РА по возрастному и половому составу (27 человек;

средний возраст 47,6± 1,36 лет; из них мужчин 10, или 37,03%, женщин 17, или 62,96%), а также по основным антропометрическим показателям и, соответственно, по индексу массы тела (ИМТ). ИМТ в группе контроля составил 25,86±2,12, не отличаясь достоверно от соответствующих показателей у больных с РА.

Из 85 обследованных пациентов с РА, у 36 из них была выявлена артериальная шпертензия, что составило 42,35%. Все пациенты имели II стадию и 2,3 степени АГ.

С одной стороны, это можно расценивать, как эссенциальную гипертонию, формирующуюся на фоне традиционных факторов риска, с другой стороны - формирование гипертонии непосредственно может быть связано с особенностями патологического воздействия иммуновоспалительного процесса на регулирующие АД системы. Независимо от причин, приводящих к развитию АГ у больных РА, наличие повышенного АД является фактором, способствующим нарастанию изменений гемодинамики малого круга кровообращения. У больных артериальной гипертензией задолго до развития недостаточности ЛЖ происходят изменения со стороны ПЖ и малого круга кровообращения. Данные изменения характеризуются гипертрофией ПЖ и повышением давления в ЛА. Начиная уже со II стадии, прослеживается тенденция к повышению среднего давления в ЛА, а в III стадии ЛГ развивается у 80% пациентов с АГ (Задорожная М.П., 2002; Жмайлова C.B., 2006). Таким образом, малый круг кровообращения и правый желудочек также являются органами-«мишенями» при гипертонической болезни, поскольку легочная гипертензия и структурно-функциональные изменения правого желудочка начинают выявляться с ее начальных стадий.

В то же время при РА также создаются предпосылки для формирования изменений легочной гемодинамики. Для того чтобы определить, какой фактор является преобладающим в развитии гемодинамических нарушений МКК, мы выделили группу больных РА в сочетании с АГ и сравнили ее с изолированным РА и больными и АГ.

Таким образом, у нас определилась еще одна группа контроля.

Вторая контрольная группа представлена 28 больными с АГ. Продолжительность артериальной гипертонии в среднем - 5,1 (3-5-7) года. Все пациенты имели I (7 человек) и II (21 человек) стадии АГ, и преимущественно 2 степень АГ. Пациенты данной группы были сопоставимы по полу, возрасту и антропометрическим показателям с больными основной группы. Мужчин в данной группе - 7 человек (25%), женщин - 21 человек (75%). Средний возраст больных АГ составил 48,71±7,70 года. ИМТ в данной контрольной группе - 25,68±2,54, что достоверно не отличается от пациентов с РА.

Все больные РА в зависимости от наличия или отсутствия АГ были разделены на 2 группы:

1) -РА без АГ;

2) -РА с сопутствующей артериальной гипертонией.

В таблице №1 представлена сравнительная характеристика больных изолированным РА и при сочетании РА и АГ.

Таблица № 1 Общая характеристика пациентов с изолированным РА и больных РА в сочетании с АГ.

Показатель РА (1гр.), п=49 РА и артериальная гипертония (2гр.), п=36 Значения р

Пол Мужчины-11 (22,4%) Мужчины-9 (25%) 0,8

Женщины-38 (77, 6%) Женщины-27 (75%)

возраст 48,45±9,35 50,92 ±4,59 0,57

Длительность РА 7,21 [3-10] 9,60 [4,5-11,5] 0,1

Степень активности РА И-26 II-17 0,66

Ш-23 III-19

Рентгенологическая стадия РА 11-23 Н-17 1,0

Ш-26 III-19

ФК 1-1 1-2 0,57

11-25 II-17 0,82

Ш-23 111-17 1,0

Наличие системных проявлений Есть-26 Есть-17 0,66

Нет-23 Нет-19

Варианты течения РА РФ+-28 РФ+-24 0,49

РФ--21 РФ-12

АД сист. 118,23 [110-130] 154,70 [140-160] 0,0000*

АД диаст. 77,14 [70-80] 86,76 [80-90] 0,00001*

• *р<0,05- различия между группами достоверные.

Как видно из таблицы, 1-ая и 2-ая основные группы больных РА были сопоставимы между собой по возрасту, полу и основным клиническим характеристикам, отражающим особенности течения РА. Статистически значимыми были различия в уровнях систолического и диастолического АД.

Большинство пациентов с РА получали метотрексат - «золотой» стандарт в лечении РА. Доза метотрексата варьировала от 10 мг до 20 мг/неделю. Все пациенты получали симптоматическую терапию НПВП.

Пациенты с сопутствующей артериальной гипертонией получали гипотензивные препараты в терапевтических дозах.

Клиническое обследование включало: оценку выраженности суставного синдрома с использованием суставного индекса Ричи, счета

болезненных и припухших суставов, определение активности с помощью Disease Activiti Score 28 (DAS 28).

ЭХО-кг была выполнена на аппарате «Vwid 7 Pro» (General Electric), (Норвегия). Стандартный протокол ЭХО-кг включал исследование структур сердца в М и В режимах в стандартных эхокардиографических позициях согласно рекомендациям Американского эхокардиографического сообщества (ASE), допплерографию.

Наиболее подробно изучались следующие показатели: конечный диастолический (КДРЛЖ) и конечный систолический (КСРЛж) размеры левого желудочка (ЛЖ). Конечный диастолический и систолический объемы ЛЖ, фракция выброса ЛЖ рассчитывались в автоматическом режиме по формуле L. Teichholz et. al, 1976г. Ударный объем (УО) определяли методом импульсной допплерэхокардиографии, с последующим расчетом минутного объема кровообращения (МО) сердечного индекса (СИ) и ударного индекса (УИ). Также измерялась толщина задней (ТЗСЛЖ) стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки (ТМЖП), вычислялась относительная толщина ЛЖ по формуле: (ТЗСЛЖ + ТМЖП) / КДР. Масса миокарда ЛЖ (ММ) вычислялась по формуле R. Devereux et. al., рассчитывался индекс массы миокарда (ИММЛЖ). За нормальные значения принимались цифры не более 95 г/м2 у женщин и не более 115 г/м2 у мужчин (Lang R. et.al., 2006; Рыбакова М.К. и соавт., 2008). У пациентов с нормальными значениями показателя ИММЛЖ определялись: нормальная геометрия левого желудочка

- при ОТС < 0,42; концентрическое ремоделирование левого желудочка -при ОТС > 0,42. У пациентов с превышающим нормальные значения показателем ИММЛЖ проводилось распределение на концентрический и эксцентрический тип гипертрофии левого желудочка. Если значение ОТС превышало 0,42, то больного относили к концентрическому типу гипертрофии миокарда левого желудочка (KT ГМЛЖ), если значение ОТС было менее 0,42 - к эксцентрическому типу гипертрофии (ЭТ ГМЛЖ) (Lang R. et.al., 2006; Рыбакова M.K. и соавт, 2008).

Диастолическая функция левого желудочка оценивалась по результатам исследования трансмитрального диастолического кровотока в импульсном доплеровском режиме.

Для оценки функции ПЖ, диагностики и качественной оценки гипертонии малого круга кровообращения исследовали кровоток в выносящем тракте ПЖ в импульсном допплеровском режиме, измеряли максимальную скорость кровотока в легочной артерии (УМАхЛА), а также время ускорения (RVAT) - время между началом потока и пиком систолического потока и время изгнания (RVET) крови из правого желудочка

- интервал между началом и концом потока. Среднее давление в легочной артерии определялось по методике Kitabatake et. al. (1983), как соотношение RVAT к RVET.

Для общей характеристики сосудов малого круга кровообращения рассчитывалось общее легочное сосудистое сопротивление (ОЛС) по

формуле: ОЛС = (СрДЛА - 5) * 80 / МО, где СрДЛА - среднее давление в легочной артерии, МО - минутный объем.

Исследования вентиляции проводилось на электронном спирометре «Спиросифт-3000», (пр-во Япония), с графическим анализом отношений поток-объем. Состояние вентиляции оценивали по следующим критериям: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1); индекс Тиффно, мощность выдоха; скоростные показатели максимального потока форсированного выдоха - мгновенные максимальные объемные скорости воздушного потока при выдохе 25, 50 и 75% форсированной жизненной емкости легких (МОС 25; МОС 50; МОС 75).

Для статистической обработки использовалась программа STATISTICA 6,0 for Windows. Применяли критерии Стьюдента для нормального распределения. При распределении данных, отличном от гауссового, использовались непараметрические критерии: критерий Манна-Уитни, методы непараметрического множественного сравнения, коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Вычисление различий частот в независимых выборках проводилось с помощью критериев Фишера и х2 по Пирсону. Данные представлены в виде Mean +sd, где Mean - среднее значение показателя, sd - стандартное отклонение. При описании данных, распределение которых отличалось от гауссового, рассчитывались медиана и квартили (Me [25р;75р]). За статистически значимые во всех тестах принимались значения при р<0,05.

Основные результаты и их обсуждение.

Одним из ранних признаков формирующейся ЛГ является одышка при физической нагрузке, однако данный симптом не специфичен, т.к. может встречаться как при сердечно-сосудистой патологии, так и при заболеваниях бронхолегочного аппарата. У большинства обследуемых нами пациентов с РА какие-либо респираторные симптомы отсутствовали. Тем не менее, 10 больных предъявляли жалобы на появление незначительной одышки во время физической нагрузки. Учитывая, что общая физическая нагрузка у больных с РА снижена в связи с наличием полиартикулярного синдрома, можно рассматривать данный симптом как начальные проявления сердечно-легочной недостаточности.

При проведении ЭХО-кг были выявлены изменения правых отделов сердца и некоторых показателей гемодинамики малого круга кровообращения у больных РА, представленные в таблице № 2.

Таблица № 2 Сравнительная характеристика структурных параметров правых отделов сердца и гемодинамики малого круга у больных с изолированным РА

Эхо-кг параметры Контроль (здоровые) РА без АГ (1гр.) Значения р

Индекс ПЗР ПЖ 1,23 П,19-1,24] 1,30 [1,21-1,44] 0,043*

Индекс ПП (мед. - лат. размер) 1,67±0,13 1,75±0,18 0,09

Индекс ПП (переднезадний размер) 1,91 [1,82-2,06] 2,10 [1,90-2,21] 0,018*

V макс 0,58±0,19 0,76+0,10 0,00008*

ЛА 1,97±0,09 2,14+0,18 0,00003*

КУАТ/ЯУЕТ 0,44 [0,43-Ю,48] 0,44 [0,40+0,481 0,89

СрДЛА 14,62 [13,8-15,7] 15,67 [11,40-18,40] 0,94

ОЛСС 139,88 [105,89-136,31] 190,2 [125,49+234,21] 0,07

*-р<0,05 - различия статистшески значимые

Из данной таблицы видно, что у пациентов с РА отмечается статистически значимое увеличение правых отделов сердца (индексов ПЗР ПЖ, правого предсердия) и ряда показателей легочной гемодинамики (максимальной скорости кровотока в ЛА, увеличение диаметра ЛА). Также в группе больных РА определяется тенденция к повышению общего легочного сосудистого сопротивления (ОЛСС), связанного с воспалительными изменениями в стенке сосудов, которые могут быть обнаружены при РА.

Учитывая, что у больных РА отсутствовал кардиологический анамнез, выявленные нами изменения правых отделов сердца и легочной гемодинамики следует считать внесуставными проявлениями заболевания, в основе развития которых лежит иммунокомплексный воспалительный процесс, локализованный в стенке легочных сосудов.

У 36 пациентов РА определялась АГ II стадии, что не могло не отразиться на состоянии легочной гемодинамики у данной группы больных. Для того чтобы оценить влияние повышенного АД у пациентов с сочетанной патологией на характер изменений МКК, мы сравнили данную группу с больными изолированным РА и больными АГ.

Таблица № 3 Сравнительная характеристика параметров структуры правых отделов сердца н гемодинамики малого круга у больных РА, изолированной АГ и сочетанной патологией.

Эхо-кг параметры АГ (Згр) РА ( 1 гр.) РА и АГ (2гр.) I Значение р

ПЗРПЖ 2,26+0,28 2,28+0,28 2,41+0,26 Ы -2=0,045* b 1-3=0,7 6)2-3=0,04*

Индекс ПЖ 1,21+0,18 1,30+0,18 1,33+0,19 b 1-2=0,58 bl -3=0,07* 1р2-3=0,03*

индекс (мед.-лат.) ПП 1,61 [1,46-1,75] 1,74 [1,67-1,84] 1,73 [1,54-1,96] b 1-2=0,82 b 1-3=0,02* b 2-3=0,15

индекс (переднеза дний) ПП 1,93±0,25 2,10+0,22 2,06±0,05 р 1-2=0,67 bl-3=0,01* Гр 2-3=0,06

V макс 0,69+0,10 0,76+0,10 0,78+0,03 b 1-2=0,41 b 1-3=0,01* р2-3=0,008

ЛА 2,12+0,19 2,14+0,18 2,27+0,04 b 1-2=0,01* b 1-3=0,55 b2-3=0,006*

AT 0,139+0,01 0,135+0,02 0,127+0,004 p 1-2=0,07 b 1-3=0,16 |p2-3=0,005*

AT/ET 0,48 [0,45-0,50] 0,44 [0,40-0,48] 0,41 [0,37-0,45] p 1-2=0,07 p 1-3=0,0004* P2- 3=0,00002*

СрДЛА 11,93 [10,0-13,8] 15,67 [11,40+18,40] 19,63 [13,8-23,1] p 1-2=0,08 p 1-3=0,0009* P2- 3=0,00007*

ОЛСС 125,51 [84,25+156,3] 190,2 [125,49-234,21 ] 294,92 [138,86-475,71] p 1-2=0,04* p 1-3=0,003* p2- 3=0,00008*

*-р<0,05-различия статистически значимые

Из данной таблицы видно, что в группе пациентов с сочетанной патологией формируются более выраженные изменения структурных

параметров правых отделов сердца и гемодинамики малого круга кровообращения по сравнению с больными с изолированным РА, что сопровождается статистически значимым увеличением таких показателей, как ПЗР ПЖ, диаметра ствола JIA, OJICC. Также в группе больных с сочетанной патологией определяется тенденция к уменьшению времени ускорения кровотока в выносящем тракте ПЖ и повышению уровня среднего давления в ЛА по сравнению с изолированным РА. Таким образом, наличие повышенного уровня АД у больных РА следует считать дополнительным фактором, способствующим развитию более выраженных изменений гемодинамики МКК, но он не является определяющим, так как нарушения легочной гемодинамики наблюдались также в группе больных с изолированным РА, как при сравнении со здоровыми, так и больными АГ. Это подтверждается и тем, что у больных РА (1 и 2 гр.) выявлено статистически значимое увеличение индексов ПЖ, переднезаднего размера ПП по сравнению с изолированными гипертониками.

По величине соотношения времени ускорения потока ко времени изгнания крови из ПЖ (RVAT/RVET) можно судить о форме доплеровской кривой потока в выносящем тракте ПЖ, и косвенно, о степени легочной гипертензии. При уменьшении коэффициента RAT/RVET, форма доплеровской кривой постепенно переходит от нормального «круглого» потока к «промежуточному» и «треугольному», который характерен для высокой легочной гипертензии.

Уменьшение показателя RVAT/RVET в группе пациентов с РА по сравнению с больными изолированной АГ свидетельствует о наличии изменений гемодинамики в данной когорте больных и ассоциировано с повышением среднего уровня давления в легочной артерии, которое характеризует степень легочной гипертензии.

Одновременно с уменьшением соотношения времени ускорения потока ко времени изгнания крови из ПЖ (RVAT/RVET) нарастала и максимальная скорость кровотока в легочной артерии у пациентов 1-й и 2-й групп по сравнению с больными АГ, что также свидетельствует о повышении давления в системе ЛА.

Таким образом, наличие иммунного воспалительного процесса приводит к развитию более выраженных изменений в МКК, и является более агрессивным фактором, влияющим на легочную гемодинамику, чем изолированное увеличение АД. В силу этого мы не выявили характерных изменений гемодинамики МКК у контрольной группы больных с АГ.

Главным критерием наличия ЛАГ общепризнанно считается именно повышение среднего давления в ЛА, однако до сих пор не существует единой точки зрения, какой уровень среднего давления в ЛА следует считать повышенным. Согласно рекомендациям National Institutes of Health Registry, ЛАГ определяется, как повышение среднего давления в ЛА выше 25 мм рт. ст. в покое и более 30 мм рт. ст при физической нагрузке. В то же время часто, особенно в странах Европы, критерием ЛАГ является повышение среднего давления в ЛА выше 20 мм рт. ст. А. Г. Чучалин и соавт.

рекомендуют следующие градации степеней ЛАГ: мягкая ЛАГ при цифрах среднего давления в ЛА - 20-30 мм рт. ст, средней степени тяжести при уровне среднего давления в ЛА - 30-50 мм рт. ст. и тяжелая ЛАГ - при уровне давления в ЛА выше 50 мм рт. ст. В зависимости от уровня среднего давления в ЛА мы распределили больных с РА на 3 подгруппы, которые подробно представлены в таблице № 4.

Таблица № 4. Распределение больных РА по степени выраженности легочной гипертензин.

Среднее РА без АГ (1 гр.) РА и АГ (2 гр.) Значенияр

давление в ЛА п=48 п=34

< 20 мм рт. ст. 38 (79%) 19(55,9%) 0,03*

20-30 мм рт. ст. 10(21%) 12(35,3%) 0,21

>30 мм рт. ст. 0 3 (8,8%) 0,07

*-р<0,05-различия статистически значимые.

Как видно из таблицы у пациентов обеих групп примерно с одинаковой частотой наблюдается повышение уровня среднего давления в ЛА в диапазоне от 20 до 30 мм рт. ст, что свидетельствует о том, что именно иммунный воспалительный процесс, протекающий при РА, способствует формированию изменений в малом круге кровообращения. Однако, сочетание РА и АГ приводит к нарастанию легочной гипертензии и статистически значимому снижению нормального уровня среднего давления в ЛА. В группе больных с сочетанной патологией определялась корреляция среднего давления в ЛА с уровнем систолического АД (г=0,37, р=0,03).

Проведенный клинико-лабораторный анализ пациентов с РА показал, что увеличение правых отделов сердца и нарушения легочной гемодинамики наиболее часто наблюдались у пациентов с серопозитивным вариантом течения РА и более выраженными изменениями в суставах.

В группе больных с изолированным РА определялась корреляция индекса медиально-латерального размера ПП (г=0,52, р=0,002) и индекса ПЗР ПЖ (г=0,31, р=0,04) с серопозитивным вариантом течения РА. Уменьшение времени ускорения потока в выносящем тракте ПЖ было ассоциировано с нарастанием степени рентгенологических изменений (г=-0,37, р=0,02).

В группе больных с сочетанной патологией определялась корреляция степени рентгенологических изменений в суставах с показателем Ю/АТ/КУЕТ (г=-0,35, р=0,04) и увеличением среднего давления в ЛА (г=0,35, р=0,04).

Легочная гемодинамика тесно связана с сократительной деятельностью миокарда ЛЖ, поэтому при проведении ЭХО-кг оценивались показатели систолической функции ЛЖ и параметры центральной гемодинамики. При сравнении структурных параметров ЛЖ (КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ), по которым косвенно можно судить о его функции, не было выявлено статистически значимых различий между группами.

В группе больных изолированным РА определялось статистически значимое увеличение ТМЖП (1,00±0,17) и ИММЛЖ (92,4±21,39) по сравнению со здоровыми добровольцами (ТМЖП 0,89±0,16, р=0,005 и ИММЛЖ 79,97±22,43), р=0,05. Сочетание РА и АГ сопровождалось более выраженным увеличением ТМЖП (1,18±0,16, р=0,0001) и ИММЛЖ (105,66±24,65, р=0,03) по сравнению с изолированным РА.

На основании подсчитанных индекса ММЛЖ, ОТС ЛЖ были выявлены соответствующие типы ремоделирования миокарда ЛЖ у больных РА.

У больных изолированным РА наиболее часто определялись КГЛЖ (25,6%) и ЭГЛЖ (15,4%). Сочетание РА и АГ приводило к статистически значимому увеличению концентрической ГЛЖ (53,8%, р=0,035) и уменьшению нормальной геометрии ЛЖ (7,7%, р=0,0005) по сравнению с изолированным РА. Эксцентрический тип ГЛЖ наблюдался у 7,7% больных РА в сочетании с АГ".

Одной из причин частого развития гипертрофических типов ремоделирования у пациентов с РА может являться, с одной стороны, воспаление - как повреждающий фактор, с другой - увеличение постнагрузки как результат повышения периферического сосудистого сопротивления, за счет имеющего место васкулита (Саморядова О. С., Жарова Е. А., 1991г.).

Развитию эксцентрического типа гипертрофии ЛЖ у пациентов с РА может способствовать перегрузка объемом крови, которая формируется как в результате активации при данном заболевании ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, так и за счет задержки натрия и воды на фоне используемых в терапии РА глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (Насонова В.А. и соавт., 2003).

В группе больных изолированным РА увеличение ИММЛЖ и случаев концентрического типа ГЛЖ тесно коррелировало с нарастанием степени лабораторной активности, коэффициенты корреляции составили 0,39 (р=0,01) и 0,33 (р=0,02) соответственно, что объясняет выявление данного типа ремоделирования ЛЖ у больных с нормальным уровнем АД.

В группе пациентов с РА и АГ с увеличением стажа РА происходит увеличение ОТС ЛЖ (г=0,53, р=0,005), ОТЗСЛЖ (г=0,47, р=0,01) и ОТМЖП (г=0,51, р=0,007), что свидетельствует о прогрессировании процессов ремоделирования миокарда ЛЖ в данной категории пациентов и о влиянии РА на структурные параметры ЛЖ.

В обеих обследуемых группах больных РА концентрический и эксцентрический типы ГЛЖ способствовали более выраженным изменениям гемодинамики малого круга кровообращения по сравнению с больными, имеющими нормальную геометрию ЛЖ: большим увеличением ПЗР ПЖ и размеров ПП, повышением среднего давления в легочной артерии и увеличением ее диаметра.

В группе больных изолированным РА и сочетанной патологией увеличение ИММЛЖ было ассоциировано с повышением среднего давления в ЛА, коэффициенты корреляции составили 0,33 (р=0,047) и 0,41 (р=0,04)

соответственно. Это свидетельствует о том, что с нарастанием процессов ГЛЖ происходит более выраженное нарушение легочной гемодинамики у больных РА. Статистически значимое увеличение размеров ЛЖ в группе больных с сочетанной патологией объясняет определение у них более выраженных изменений гемодинамики малого круга кровообращения по сравнению с изолированным РА.

При изучении показателей центральной гемодинамики у больных изолированным РА определялось статистически значимое уменьшение УИ (33,23+6,37) ЛЖ по сравнению со здоровыми добровольцами (37,64±8,88), р=0,04. Тем не менее, при сравнении показателя СИ в группе пациентов с РА (2,44±0,59) и здоровых добровольцев (2,62±0,43) статистически значимых отличий выявлено не было (р=0,21). Это можно объяснить проявлением компенсаторных механизмов, в частности, статистически значимым увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС) в группе больных РА (76,02±1,96) по сравнению со здоровыми (70,98±0,52), р=0,025.

Также не было статистически значимых различий при сравнении ФВ ЛЖ у больных РА (64,2+4,27) и здоровых (65,78+9,60), р=0,53.

Таким образом, систолическая функция миокарда ЛЖ у больных РА не была нарушена.

Последнее десятилетие в литературе широко обсуждается вопрос диастолической дисфункции ЛЖ у больных РА, степень которой коррелирует с возрастом пациентов и наличием системных проявлений (Dessein. Р. Н., Joffe B.I., Singh S., 2005). Нарушение активной релаксации, вероятно, предопределено гиперактивацией симпатоадреналовой системы, которая имеет место при РА (Чинцов Р. П., Ильина Е. Б., Шобина А. Ю., Мартюшов С. И.,2004).

При исследовании диастолической функции ЛЖ и ПЖ были выявлены изменения, показанные в таблице № 5.

Таблица № 5. Сравнительная характеристика диастолической функции левого н правого желудочков у больных с PA, AT и при сочетании РА и АГ.

Характеристика АГ (контр, гр.) п=28 РА (2гр) п=48 РА и АГ (2гр.) Значения р п=34

Не выявлено нарушений 6(21,4%) 33 (68,8%) 8(23,5%) р 1-2=0,0001* to 2-3=1 Гр 1-3=0,0001*

ДД ЛЖ I типа 21 (75%) 9(18,7%) 13(38,2%) 1р 1-2=0,08 р 1-3=0,0000* р 2-3=0,005*

ДД ПЖ I типа 1 (3,6%) 2 (4,2%) 2(5,9%) Ь 1-2=1 р 1-3=1 & 2-3=1

ДД ПЖ и ЛЖ I типа 0 4 (8,3%) 11 (32,4%) р 1-2=0,008* р 2-3=0,0006* Ь 1-3=0,29

*-р<0,05 - различия между группами достоверные, р<0,05

Из данной таблицы видно, что в группе пациентов с РА без АГ диаетолическая дисфункция ЛЖ встречается реже (18,7%), чем у больных с АГ и сочетанной патологией. Частота случаев ДД ПЖ составляет 4,2% и бивентрикулярное поражение в 8,3 % случаев.

Наиболее часто (75%) ДД ЛЖ наблюдалась в контрольной группе больных с артериальной гипертонией (различия статистически значимы для всех 3 групп) и только у одного пациента с АГ было выявлено нарушение диастолической функции ПЖ. В группе больных с сочетанной патологией наиболее часто по сравнению с больными АГ и пациентами с изолированным РА выявлялось бивентрикулярное нарушение диастолической функции (р<0,0,5). Поэтому можно предположить, что ДД ПЖ у больных с сочетанной патологией ассоциирована в большей степени с РА, чем с АГ. Это подтверждает и проведенный корреляционный анализ.

В группе пациентов сочетанной патологией выявлена корреляция ДД ЛЖ и ДД ПЖ с выраженностью рентгенологических изменений и степенью лабораторной активности РА, коэффициенты корреляции составили 0,70 (р=0,001) и 0,49 (р=0,03) соответственно, что свидетельствует о преимущественном влиянии на формирование диастолической дисфункции клинико-инструментальных особенностей течения РА, а не повышенного уровня АД, как у больных с АГ.

Было также установлено, что в группе больных РА и АГ ДД ПЖ тесно коррелирует с увеличением медиально-латерального размера ПП и максимальной скоростью кровотока в ЛА, коэффициенты корреляции составили 0,42 (р=0,03) и 0,39 (р=0,02) соответственно.

В группе больных изолированным РА выявление ДД ПЖ было ассоциировано с уменьшением показателя RVAT/RVET (г=-0,43, р=0,027) и повышением уровня среднего давления в ЛА (г=0,47, р=0,02).

Также нами было выявлены изменения клапанного аппарата сердечной мышцы при проведении Допплер ЭХО-кг.

Поражение клапанного аппарата часто встречается при РА и свидетельствует, как правило, о системности заболевания. В таблице № 6 приведена сравнительная характеристика выявленной патологии клапанного аппарата у больных РА.

Таблица № б.Сравнительнаяхарактеристика функциональных изменений клапанного аппарата у больных изолированным РА, артериальной гипертензией и при сочетании РА и АГ.

Характеристика РА (1 гр.) РА и АГ (2 гр.) АГ (контрольная группа) Значение р

Митральная регургитация 1 ст. 14 15 6 р 1-2=0,63 pl-3=0,39 р2-3=0,1

Трикуспидапьная Регургитация I ст. 11 13 0 р 1-2=0,22 р 1-3=0,005* р2-3=0,0001*

Аортальная 2 4 1 р 1-2=0,22

регургитация I ст. р1-3=1 р2-3=0,37

*-р<0,05 - различия между группами достоверные, р<0,05

Из данной таблицы видно, что нет статистически значимых отличий между 1, 2 и контрольной группами по частоте выявления митральной и аортальной регургитации. Однако в группе больных с изолированным РА и сочетанной патологией определяется статистически значимое увеличение случаев трикуспидальной регургитации, которая не встречалась у больных с артериальной гипертензией из группы контроля. Это позволяет считать, что в данном случае патология трикуспидального клапана является внесуставным проявлением РА и может оказывать достаточное влияние на гемодинамические нарушения в малом круге кровообращения. Преимущественное влияние именно иммунного воспалительного процесса на клапанный аппарат подтверждается отсутствием статистически значимых различий между 1 и 2 группами больных с РА.

При проведении корреляционного анализа у больных изолированным РА была выявлена взаимосвязь митральной регургитации с показателями легочной вентиляции: РО вдоха (г=-0,39, р=0,026), с ОФВ 1(г=-0,42, р=0,017), мощностью выдоха (г=-0,41, р=0,02), МОС 75% (г=-0,40, р=0,02) и МОС 25% (г=-0,42, р=0,04). Таким образом, патология митрального клапана способствует формированию значительных изменений легочной вентиляции у больных РА, что в свою очередь будет способствовать ухудшению легочной гемодинамики.

В группе больных с сочетанной патологией митральная регургитация наблюдалась преимущественно у больных с серопозитивным вариантом течения РА (г=0,57, р=0,01). Увеличение случаев трикуспидальной регургитации было ассоциировано с нарастанием степени лабораторной активности (г=0,68, р=0,001), выраженностью рентгенологических изменений суставов (1=0,63, р=0,005) и внесуставными проявлениями РА (г=0,62, р=0,004).

Нарушения гемодинамики малого круга кровообращения при РА может развиться как вследствие прямого повреждения ЛА, так и сформироваться вторично на фоне изменений бронхолегочного аппарата (Йаппии С., 11уи 1 Н, МайеБоп Е. Ь., 2008). Поэтому целесообразно стало определить характер изменения легких у больных РА.

При проведении рентгенографии грудной клетки у большинства пациентов не было выявлено изменений легких, что характерно для ранних стадий бронхообструктивных изменений. Однако у 6 пациентов с РА (7%)

отмечалось усиление легочного рисунка и у 3-х пациентов отмечались эмфизематозные изменения легких на рентгенограмме. У одной пациентки был диагностирован фиброзирующий альвеолит, который был расценен, как системное проявление РА.

При исследовании ФВД у 54 пациентов с РА были выявлены нарушения легочной вентиляции: нарушения бронхиальной проходимости обструктивного типа у 47 больных (67,1%), рестриктивного и обструктивного типа у 7 больных (10,0%), изолированных рестриктивных нарушений выявлено не было. У 15 (21,7%) пациентов показатели ФВД были в пределах возрастной нормы.

У 37 человек (53,6%) были выявлены незначительные нарушения легочной вентиляции обструктивного характера, у 10 (14,49%) - умеренные, и у 7 (10,14%) пациентов - резкие нарушения легочной вентиляции.

При проведении топической диагностики бронхиальной проходимости у 25-и человек отмечались нарушения бронхиальной проходимости на уровне мелких бронхов (МОС 25%), у 4-х пациентов - на уровне мелких и средних бронхов, у 11 пациентов отмечались обструктивные нарушения на протяжении всего бронхиального дерева.

Подробные результаты спирографии в группе пациентов с изолированным РА и при сочетании РА и АГ показаны в таблице № 7.

Таблица № 7. Изменения показателен легочной вентиляции у больных изолированным РА п при сочетании РА с артериальной гипертензией (все показатели ФВД, за исключением РО вдоха и выдоха, а также ДО, представлены в % соотношении к должным величинам).

Показате ль Контроль (здоровые) 3 гр. п=27 РА(1гр.) п=38 РА и АГ(2 гр.) п=31 Значе ние р 1-2 Значение Р 1-з Значе ние р 2-3

ЖЕЛ 98,20± 17,20 99,82± 19,63 93,35±16,7 1 0,28 0,73 0,29

РО вдоха 1,49±0,46 1,29±0,64 0,84±0,49 0,001* 0,15 0,000004*

РО выдоха 1,17±0,36 1,61±0,47 1,62±0,63 0,91 0,00006* 0,001 *

ДО 0,78 [0,56+0,96] 0,71 [0,45-0,88] 0,72 [0,44+0,99] 0,81 0,09 0,07

ФЖЕЛ 98,41 [91,16-109,02] 102,42 [90-112,50] 93,35 [79+107] 0,048* 0,72 0,21

ОФВ 1 91,61 [86,50-98,70] 93,08 [87-101] 88,03 [78+101] 0,25 0,56 0,59

Индекс Тиффно 83,48 [72,93+91,56] 75,75 [71,7+83,1] 77,55 [74+82,751 0,89 0,11 0,22

Мощност ь выдоха 86,95±8,16 69,00±16,30 72,00± 18,45 0,48 0,000000 * 0,000 2*

МОС 75% 83,40±9,36 73,47± 18,73 75,97±21,7 8 0,38 0,007* 0,09

МОС50% 80,11±7,34 72,45± 19,67 70,23±19,1 1 0,64 0,03* 0,01*

МОС25% 74,88± 16,29 63,26±21,16 61,29±20,9 2 0,69 0,02* 0,007 *

• *- различия достоверные (р<0,05)

Как видно из данных, представленных в таблице, в обеих исследуемых группах при сравнении со здоровыми добровольцами, определяются статистически значимые различия скоростных показателей поток/объем на уровне мелких, крупных и средних бронхов, что подтверждает налшие обструкции дыхательных путей в данной когорте пациентов с РА.

В группе больных РА в сочетании АГ определяется статистически значимое уменьшение ФЖЕЛ по сравнению с пациентами изолированным РА, что свидетельствует о более выраженных обструктивных изменениях в группе больных с сочетанной патологией.

Из таблицы видно, что статистически значимых различий между тремя группами при сравнении показателя ОФВ1 вывялено не было, что ожидаемо, т.к. на начальной стадии нарушения бронхиальной проходимости ОФВ 1 может оставаться в пределах более 80% от должных величин. В то же время изменения скоростных показателей кривой «поток/объем» происходят даже при незначительных проявлениях бронхообструкциии, что наблюдалось у обследуемых пациентов.

Проведенный корреляционный анализ показал, что изменения легочной вентиляции нарастают с прогрессированием нарушений функции суставов. В группе больных изолированным РА нарушение функции суставов сопровождалось уменьшением таких показателей легочной вентиляции, индекс Тиффно (г=-0,34, р=0,04), мощность выдоха (г=-0,36, р=0,03) и МОС 75% (г=-0,45, р=0,004).

В группе пациентов с сочетанной патологией степень функциональных нарушений суставов коррелировала с ФЖЕЛ, коэффициент корреляции составил -0,37 (р=0,04).

Если говорить о причинах достаточно частого возникновения бронхиальной обструкции при РА, то, по-видимому, иммунный воспалительный процесс затрагивает слизистую оболочку бронхов на уровне микроциркуляторного русла, с переходом в дальнейшем на мышечный слой. Поэтому у большинства пациентов отсутствовали изменения на рентгенограмме грудной клетки. Использование спирографии позволило выявить начальные изменения бронхиальной проходимости у больных РА, которые следует трактовать как начальные элементы формирования бронхообструкции.

Прогрессирование обструктивных нарушений отражается на состоянии легочной гемодинамики, что подтверждает и проведенный корреляционный анализ.

В группе больных изолированным РА определялась корреляция индекса Тиффно с медиально-латеральным размером ПП и его индексом, коэффициенты корреляции составили -0,53 (р=0,002) и -0,39 (р=0,035) соответственно. Повышение РО выдоха коррелировало с увеличением диаметра ЛА (г=0,37,р=0,04) и уменьшением времени ускорения кровотока в выносящем тракте ПЖ (RVAT) (г=-0,41,р=0,02).

В группе больных сочетанной патологией уменьшение показателей МОС 50% и МОС 25% было ассоциировано с увеличением медиально-латерального размера ПП, коэффициенты корреляции составили -0,53 (р=0,008) и -0,54 (р=0,007) соответственно. Увеличение РО выдоха сопровождалось увеличением ПЗР ПЖ (г=0,37,р=0,047).

Таким образом, можно предположить, что выявленные нами изменения легочной вентиляции и гемодинамики малого круга кровообращения являются внесуставными проявлениями РА, которые клинически себя никак не проявляли, но при проведении инструментальных методов исследования удалось выявить нарушения показателей ФВД и легочной гемодинамики, в основе которых лежит длительно протекающее иммунокомплексное воспаление.

Все больные РА нуждаются в длительной терапии болезнь модифицирующими препаратами, «золотым» стандартом которой остается метотрексат, обладающий наиболее благоприятным соотношением эффективность/токсичность. Тем не менее, длительное использование метотрексата может приводить к развитию побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, в частности к гипергомоцистеинемии (Van Ede A. et.al., 2002; Y. Berkun et.al. 2004), что привело к необходимости оценки влияния данного препарата на структурно-функциональные характеристики левых и правых отделов сердца у обследуемой категории больных. Метотрексат в качестве базисной терапии принимало большинство обследуемых больных.

Для того чтобы оценить влияние метотрексата на состояние левых и правых камер сердца, а также показатели центральной и легочной гемодинамики мы разделили всех пациентов с изолированным РА и при сочетании РА и АГ на подгруппы в зависимости от дозы препарата.

Таблица № 8. Распределение больных РА в зависимости от дозы метотрексата.

Группы РА (1 гр.) РА и АГ (2 гр.)

Доза метотрексата/неделю 10мг 15 мг 10мг 15 мг

подгруппы 1А,п=26 1В,п=19 2А,п =14 2В, п=19

При сравнении структурных параметров ЛЖ при сопоставлении 1А и 1В подгрупп больных изолированным РА было выявлено статистически значимое увеличение ИКДО ЛЖ в группе больных, получающих 15 мг метотрексатаУнеделю (ИКДО ЛЖ в подгруппе 1А составил 50,36 [42,32+53,30], в подгруппе 1В - 59,85 [51,36+68,77], р=0,038). Таким образом, использование метотрексата в дозе 15 мг/'неделю может приводить к перегрузке объемом миокарда ЛЖ, что, в конечном итоге, может стать одной из причин развития эксцентрического типа ГЛЖ у больных РА.

Базисная терапия метотрексатом отражается и на показателях центральной гемодинамики, что показано в таблице № 9.

Таблица № 9. Сравнительная характеристика ряда показателей центральной гемодинамики в зависимости от дозы метотрексата.

Показатель 1А 1В Значение р

СИ 2,03 [1,59+2,48] 2,85 [1,80+3,42] 0,001*

УИ 27,45[25,11+29,74] 36,50 [26,6+41,901 0,008*

ОПСС 1754,33 1584,94 0,03*

[1289,73+2218,92] [1195,60+2032,771

• *- различия достоверные (р<0,05)

Из таблицы видно, что в подгруппе 1А происходит статистически значимое увеличение ОПСС на фоне уменьшения УИ и СИ ЛЖ по сравнению с больными, использующими 15 мг метотрексатаУнеделю.

Учитывая, что у больных РА было выявлено достоверное снижение УИ по сравнению со здоровыми добровольцами, использование метотрексата в дозе 15 мг в данном случае оказывает благоприятное воздействие на показатели центральной гемодинамики и способствует сохранению нормальной насосной функции ЛЖ.

При сравнении структурных параметров правых отделов сердца и легочной гемодинамики между 1А и 1В подгруппами выявлены изменения ряда показателей, представленные в таблице № 10.

Таблица № 10. Сравнительная характеристика структурных параметров правых отделов сердца и гемодинамики малого круга кровообращения.

Показатель 1А 1В Значение р

Индекс медиально-латерального размера ПП 16,11 [15,60+17,36] 18,6 [17,40+20,37] 0,057

Индекс ПЗР ПЖ 12,18 [11,69+14,17] 13,91 [12,82+15,08] 0,035*

V шах 0,79 ГО,72-0,851 0,72 [0,68-0,78] 0,27

ЛА 21,50 [20,00-23,801 21,28 Г20,00-22,50] 0,31

КУАТ/ЯУЕТ 0,45 Г0,42-0,501 0,43 [0,38-0,48] 0,74

СрДЛА 14,28 ПО,00-17,251 16,26 П 1,05-22,45] 0,81

ОЛСС 127,11 [79,36-175,07] 179,55 [127,04-234,21] 0,28

• *- различия достоверные (р<0,05)

Как видно из таблицы, в подгруппе 1В отмечается тенденция к увеличению индекса медиально-латерального размера ПП и статистически значимое повышение индекса ПЖ по сравнению с подгруппой 1А; это свидетельствует о том, что использование метотрексата в дозе 15 мг может оказывать дополнительное влияние на процессы гипертрофии ПЖ у больных РА.

При сравнении показателей легочной гемодинамики в подгруппах больных, принимающих метотрексат в дозе 10 мг и 15 мг, статистически значимых различий выявлено не было, поэтому следует считать, что использование препарата в данных терапевтических дозировках не оказывает существенного влияния на легочный кровоток.

У больных РА в сочетании с АГ в результате сравнения структурно-функциональных характеристик левых и правых отделов сердца, а также параметров легочной гемодинамики не было выявлено статистически значимых различий данных показателей между подгруппами, принимающими метотрексат в дозе 10 и 15 мг/неделю.

Выводы

1. У больных ревматоидным артритом формируются изменения гемодинамики малого круга кровообращения при отсутствии клинических симптомов легочной гипертензии, обусловленные повышением общего легочного сосудистого сопротивления.

2. Наличие сопутствующей артериальной гипертензии при ревматоидном артрите усугубляет нарушения гемодинамики малого круга кровообращения и приводит к более выраженным изменениям левых и правых камер сердца вследствие сочетания иммунокомплексного воспаления и повышенного уровня АД.

3. Изменения гемодинамики малого круга кровообращения сопряжены с лабораторно-биохимическими особенностями течения ревматоидного артрита (степенью лабораторной активности заболевания и наличием РФ) и выраженностью рентгенологических изменений в суставах.

4. У больных ревматоидным артритом развиваются нарушения легочной вентиляции преимущественно по обструктивному типу, что

является результатом комплексного влияния нммуновоспалительного процесса и изменений легочного кровотока.

5. Увеличение лечебной дозы метотрексата у больных ревматоидным артритом оказывает дополнительное влияние на изменение морфологии левых и правых отделов сердца и не оказывает существенного влияния на показатели гемодинамики малого круга кровообращения.

Практическиерекомендации

1. У пациентов с РА создаются условия для формирования изменений в МКК, что диктует необходимость проведения тщательного анализа эхокардиографических показателей, характеризующих состояние легочной гемодинамики.

2. Выявленные нарушения легочной гемодинамики требуют коррекции, т.к. не смотря на длительное бессимптомное течение, они могут приводить к формированию гипертрофии ПЖ и как следствие к легочному сердцу.

3. Повышенный уровень АД в сочетании с иммуновоспалительным процессом способствует более выраженным изменениям гемодинамики малого круга кровообращения, поэтому достижение оптимального уровня АД должно стать важной задачей в ведении больных РА и АГ.

4. При лечении больных РА метотрексатом следует учитывать его влияние на изменение морфологии левых и правых отделов сердца.

5. У пациентов с ревматоидным артритом выявлены обструктивные нарушения легочной вентиляции, которые оказывают дополнительное влияние на параметры правых отделов сердца и легочной гемодинамики. Поэтому целесообразно использование спирографии, как наиболее ценного диагностического метода для своевременной диагностики нарушений ФВД.

Список опубликованных работ.

1. Грунина, Е.А. Периферическое сосудистое сопротивление у больных ревматоидным артритом / Е.А. Грунина, H.H. Надирова, И.Н. Воловатова (Сайгушева) // Тезисы докладов конгресса ревматологов России. Саратов. - 2003. - С.26.

2. Воловатова, И.Н. К вопросу о ранних изменениях гемодинамики малого круга кровообращения у больных ревматоидным артритом/ И.Н. Воловатова, А.Н. Кузнецов, Н.Ю. Лобанова // Матер1али международной практической конференции «Дни науки, 2005». Дшпропетровск. - 2005. - Т. 20. - С.12-14.

3. Воловатова, И.Н. Особенности гемодинамики малого круга кровообращения у больных ревматоидным артритом / И.Н. Воловатова, А.Н. Кузнецов, Н.Ю. Лобанова // Медицинский альманах. - 2008. - №4. -С. 162.

4. Воловатова, И.Н. Особенности гемодинамики малого круга кровообращения у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертонией / И.Н. Воловатова, А.Н. Некрасов, А.Н.Кузнецов // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - №5. -С.31-35.

5. Воловатова, И.Н. Ранние изменения гемодинамики малого круга кровообращения у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией / И.Н. Воловатова // Медицинский альманах. - 2009. - № 4 (9). - С. 200-203.

Список принятых сокращений.

АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

глж — гипертрофия левого желудочка

дц — диастолическая дисфункция

до — дыхательный объем

ЖЕЛ — жизненная емкость легких

иммлж — индекс массы миокарда левого желудочка

имт — индекс массы тела

ЛА — легочная артерия

лг — легочная гипертензия

ЛЖ — левый желудочек

мкк — малый круг кровообращения

нпвп — нестероидные противовоспалительные препараты

ОЛСС — общее легочное сосудистое сопротивление

ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление

ОТС — относительная толщина стенок

ОФВ — объем форсированного выдоха

пж — правый желудочек

РА — ревматоидный артрит

РО — резервный объем

СрДЛА — среднее давление в легочной артерии

ТЗСЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки

ФВ — фракция выброса

ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких

ФК — функциональный класс

Подписано в печать 19.11.2009 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,0. Заказ № 211. Тираж 100 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40