Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Изменение жесткости сосудистой стенки и функции эндотелия у больных артериальной гипертензией с фибрилляцией предсердий

На правах рукописи

МОХАММАДИ ЛЕЙЛА НАСРОЛЛАХ

ИЗМЕНЕНИЕ ЖЕСТКОСТИ СОСУДИСТОЙ СТЕНКИ И ФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

14.01.05.- кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I СКТ 2014

Москва-2014

005552936

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова» Минздрава России Подзолков Валерий Иванович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела профилактики метаболических нарушений ФГБУ Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава России

Небиерпдзе Давид Васильевич

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела ангиологии НИИ кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Министерства здравоохранения Российской Федерации

Карпов Юрий Александрович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова»

Защита состоится «_»_2014 года в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208.040.05 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (117998, Москва, Нахимовский проспект, 49) и на сайте www.mma.ru

Автореферат разослан «_ »_2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Брагнна Анна Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенное нарушение сердечного ритма среди взрослого населения экономически развитых стран мира. ФП отнесена мировым медицинским сообществом к числу трех сердечно-сосудистых «эпидемий XXI века» наряду с ХСН и сахарным диабетом (Bonhorst D., 2010). Первое место среди причин появления ФП занимает артериальная гипертензия (АГ), которая диагностируется у 30% больных с различными формами аритмии. Увеличение средней продолжительности жизни и высокая частота заболеваемости АГ в большинстве развитых стран приводят к значительному росту случаев ФП.

В настоящее время накоплено очень много доказательств важнейшей роли бессимптомного поражения органов-мишеней в определении сердечнососудистого риска у лиц с повышенным АД (Чазова И.Е., 2010). Усилился интерес к исследованиям жесткости сосудистой стенки и дисфункции эндотелия.

Жесткость артерий считают независимым фактором риска общей смертности и сердечно-сосудистой заболеваемости, коронарных осложнений и инсульта у больных АГ (William-Hansen Т., 2006). Структурно-функциональные изменения артерий лежат в основе прогресснрования АГ. В современной медицинской литературе практически отсутствуют клинические работы, посвященные исследованию жесткости сосудистой стенки у больных АГ с ФП. Изучение взаимосвязи изменений жесткости сосудистой стенки у больных АГ с развитием ФП представляется весьма актуальной проблемой современной кардиологии.

Результаты множества фундаментальных и клинических исследований

доказали неоспоримую роль дисфункции эндотелия в становлении АГ,

появляется все больше доказательств связи маркеров эндотелиалыюй

дисфункции с нарушениями сердечного ритма, в том числе с ФП (Yoshino S„

3

2012). Дисфункция эндотелия у больных АГ при появлении ФП может иметь большое прогностическое значение в стратификации риска развития тромбоэмболических осложнений.

Изменение функции эндотелия предшествует развитию повреждения органов-мишеней при АГ, в связи с этим исследование функции эндотелия в качестве раннего маркера сосудистого повреждения у больных АГ и ФП является актуальным.

Цель исследования:

Изучить изменение жесткости сосудистой стенки и функциональное состояние эндотелия у больных АГ с ФП.

Задачи исследования:

1. Оценить изменения жесткости сосудистой стенки у больных АГ с персистирующей формой ФП в период сохранения синусового ритма.

2. Изучить состояние сосудодвигательной функции эндотелия у больных АГ с персистирующей формой ФП в период сохранения синусового ритма.

3. Оценить биохимические показатели функции эндотелия у больных АГ при различных формах ФП.

4. Выявить взаимосвязь параметров жесткости сосудистой стенки и функции эндотелия с вариантами клинического течения ФП у больных АГ.

5. Установить взаимосвязь показателей жесткости сосудистой стенки и функции эндотелия с структурно-функциональным состоянием миокарда у больных АГ при различных формах ФП.

Научная новизна:

Впервые проведен анализ изменений жесткости сосудистой стенки и оценено ее влияние на частоту развития приступов аритмии у больных АГ с персистирующей формой ФП.

Впервые проведена оценка сосудодвигательной функции эндотелия и уровня биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции у больных АГ при различных вариантах клинического течения ФП.

Практическая значимость:

Исследование жесткости сосудистой стенки имеет большое практическое значение для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ с персистирующей формой ФП.

Комплексная оценка состояния функции эндотелия у пациентов АГ с ФП может применяться на уровне амбулаторно-поликлинического звена и в условиях стационара, что повысит эффективность проведения первичной и вторичной профилактики кардиоваскулярных событий.

Выявленные особенности изменения биохимических маркеров дисфункции эндотелия у пациентов АГ при различных формах ФП позволяют оценить риск тромбоэмболических осложнений и оптимизировать выбор антикоагулянтной терапии.

Внедрение результатов исследования:

Результаты настоящего исследования используются при обследовании больных в ГКБ №61 и включены в лекционные курсы для клинических ординаторов и интернов кафедры факультетской терапии №2 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова.

Основные положения диссертации, выносимые па защиту:

1. Увеличение скорости пульсовой волны и, как следствие, рост общего периферического сопротивления сосудов свидетельствуют об изменении жесткости сосудистой стенки у больных АГ с персистирующей формой ФП.

2. Увеличение жесткости сосудистой стенки у больных АГ с персистирующей формой ФП имеет тесную взаимосвязь с размером левого предсердия и повышает частоту приступов аритмии.

3. Ухудшение сосудодвигательной функции эндотелия у больных АГ с ФП взаимосвязано с продолжительностью приступа аритмии и не зависит от степени повышения артериального давления.

4. Повышение коллаген-связывающей активности фактора Виллебранда у больных АГ с ФП зависит от формы ФП.

5

5. Уровень эндотелина плазмы крови у больных АГ с ФП взаимосвязан со степенью повышения артериального давления.

Личный вклад автора

Лично автором выполнены планирование работы, поиск и анализ литературы по теме диссертации, набор пациентов, клиническое обследование больных, формирование базы данных, статистическая обработка, обобщение и анализ полученных результатов, формулировка выводов, написание статей и диссертации. Методы исследования (компьютерная осцилометрия плечевой артерии и эндотелий-зависимая вазодилатация) освоены диссертантом и проведены им самостоятельно. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05 — «кардиология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно - пунктам 3 и 13 паспорта кардиологии.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ в отечественных и зарубежных изданиях, из которых 2 статьи в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК РФ.

Материалы работы доложены на Конгрессе Европейского общества кардиологов (Амстердам, 2013), Конгрессе по артериальной гипертензии европейского общества кардиологов (Милан, 2013), Европейском конгрессе по нарушениям сердечного ритма (Афины 2013), Научной сессии по артериальной гипертензии американского общества кардиологов (США, Новый Орлеан, 2013)

Апробация работы

Апробация работы проведена 09 июня 2014 г., на совместном заседании кафедры факультетской терапии №2 и кафедры профессиональных

6

болезней медико-профилактического факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова.

Объем п структура диссертации:

Диссертация изложена на 118 листах машинописного текста, включает 9 таблиц, 29 рисунков и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственного исследования, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 163 источников, из них 40 отечественных и 94 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

В исследование включено 113 больных с эссенциальной АГ в возрасте от 34 до 72 лет (средний возраст 60,2±5,7 лет). В зависимости от наличия и формы ФП больных были разделены на три группы. Критерием включения пациентов в I группу было наличие у 50 больных АГ документированного пароксизма ФП, длительностью не более 48 часов, подтвержденного при электрокардиографическом исследовании (ЭКГ) или мониторировании ЭКГ по Холтеру. Во II группу включены 33 больных АГ с постоянной формой ФП. Группу сравнения (П1 группа) составили 30 пациентов АГ без нарушений сердечного ритма.

Критериями исключения были: симптоматическая артериальная гипертензия; стенокардия напряжения 1-1У функционального класса; инфаркт миокарда или мозговой инсульт в анамнезе; острый коронарный синдром; хроническая сердечная недостаточность (ХСН) Ш-1У функционального класса; воспалительные заболевания сердца; пороки сердца; тяжелая патология почек, печени, легких; анемии; заболевания щитовидной железы, ожирение III степени; онкологические заболевания, беременность, психические заболевания, злоупотребление алкоголем. Все больные до начала исследования подписывали письменное информированное согласие пациента. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных

I группа П группа Группа Р

сравнения

Количество нацистов 50 33 30

Средний возраст, лет 60,9±6,3 62,8±5,2 57,2±6,5 Нд

Женщины 33 (66%) 18 (55%) 19 (63%) Нд

Мужчины 17(34%) 15 (45%) 11 (37%) Нд

АГ

1 степень 4(8%) 3 (9%) 3(10%) Нд

2 степень 14(28%) 6(18%) 12 (40%) рп-ш=0,02,

Р1.ш=0,03

3 степень 32 (64%) 24 (73%) 15 (50%) Рп-пг 0,01,

рып=0,03

Длительность АГ, годы 13,5±2,3 14,3±3,1 11,9±2,1 Нд

Курепие 24 (48%) 15 (46%) 17 (57%) Нд

Семейный анампез ССЗ 40 (80%) 27 (82%) 20 (67%) Нд

Сахарный диабет 8(16%) 5(15%) 3(10%) Нд

Ожирение 23(46%) 12(37%) 17(57%) Нд

Возраст больных I группы находился в пределах от 45 до 71 года (в среднем 60,9±6,3 лет), у пациентов II группы от 54 до 72 лет (средний возраст 62,8±5,2 года), в группе сравнения от 44 до 70 лет (средний возраст 57,2±6,5 лет) соответственно. Исследуемые группы не имели достоверных различий по половому составу.

Пациенты I и II группы имели более тяжелую степень АГ при сравнении с больными АГ без нарушений сердечного ритма. 3 степень АГ была диагностирована у 32 (64%) больных I группы, 24 (73%) пациентов II группы и у 15 (50%) больных группы сравнения (рц-ш=0,01, рг_ш=0,03). При этом исследуемые группы были сопоставимы по длительности существования АГ.

Большинство пациентов АГ с персистирующей формой ФП имели

аритмический анамнез от I года до 4 лет. Длительность существования

аритмии в I группе составила в среднем 3,55±0,5 лет. Частота возникновения

8

пароксизмов ФП колебалась от 2 раз в неделю до 1 раза в 3 месяца (в среднем 2,7±2,0 эпизода в месяц). Продолжительность последнего пароксизма находилась в пределах от 3 до 46 часов, в среднем 22±12 часов.

У больных АГ с постоянной формой ФП аритмический анамнез находился в диапазоне от 3 до 10 лет (в среднем 5,35±0,4 лет) и был более продолжительным при сравнении с группой пациентов с персистирующей формой ФП. Длительность существования постоянной формы ФП во II группе составила 2,4±0,3 года.

До включения больных в исследование в течение 14 дней проводился подбор антигипертензивной терапии. На 12-й день лечения гипотензивными препаратами всем пациентам выполнялось суточное мониторирование артериального давления (СМАД). При условии достижения целевых значений АД по результатам СМАД больные включались в исследование. На следующий день после рандомизации оценивалась жесткость сосудистой стенки, сосудодвигательная функция эндотелия, выполнялся забор крови для определения биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции. Пациентам с персистирующей формой ФП исследование выполнялось только при условии сохранения синусового ритма.

Методы обследования больных

Исследование параметров жесткости сосудистой стенки. Для оценки параметров жесткости сосудистой стенки пациентам I группы и группы сравнения выполнялась объемная компьютерная осцилометрия плечевой артерии с помощью анализатора АПКО-8-РИЦ (ООО «Глобус», Россия). Исследование проводилось в раннне утренние часы при сохранении синусового ритма. Артериальная ригидность была оценена путем анализа формы периферической пульсовой волны плечевой артерии осциллометрическим методом.

Определение_сосудодвигательной_функции_эндотелия.

Сосудодвигательную функцию эндотелия оценивали с помощью ультразвуковой пробы с реактивной гиперемией по методике Б. Се1егта|ег

9

(1992). При отработке теста в качестве руководства применялся протокол, описанный в рекомендациях Международной рабочей группы. Использовалась цифровая ультразвуковая система SONOS 5500 Imaging System (Philips Medical Systems). Триплексный режим сканирования (В режим, цветное допплеровское картирование потока и спектральный анализ допплеровского сдвига частот) с линейным датчиком с частотой 7 МГц предусматривали измерение внутрипросветного диаметра плечевой артерии. Параметры установки (место локации, частота сканирования, параметры аппаратного расчета) остались постоянными на протяжении исследования.

Согласно общепринятым стандартам нормальная реакция плечевой артерии соответствует увеличению ее диаметра после декомпрессии более чем на 10%. Снижение значений показателя ЭЗВД плечевой артерии менее 10% свидетельствует о нарушении сосудодвигательной функции эндотелия.

Пациентам с персистирующей формой ФП исследование выполнялось только при условии сохранения синусового ритма. Больным с постоянной формой ФП ЭЗВД плечевой артерии не проводилась из-за сложности оценки диаметра плечевой артерии при неправильном ритме сердца.

Исследование уровня биохимических маркеров дисфункции эндотелия. Для определения уровня биохимических маркеров дисфункции эндотелия всем больным, включенным в исследование, выполнялся забор венозной крови. Забор крови осуществлялся в ранние утренние часы, натощак, из кубитальной вены в вакуумные контейнеры, содержавшие цитрат натрия (3,2%) или ЭДТА-напыление. Через 30 минут кровь центрифугировали со скоростью 1500 оборотов в минуту в течение 15 минут, полученную плазму переливали в транспортную пробирку.

Исследование коллаген-связывающей активности фактора фон Виллебранда (vWf) проводилось с использованием иммуноферментного набора для количественного определения коллаген-связывающей активности vWf в цитратной плазме (Technoclone, Австрия). Нормальная область значений показателя определялась в пределах 60-120 ЕД/дл.

10

Для исследования уровня эндотелина применялся иммуноферментный набор для количественного определения эндотелина (1-21) человека в ЭДТА-плазме (Тес1шос1опе, Австрия). Нормальными значениями считаются 0-1 фмоль/л.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с помощью программы 81аи5Пса 8.0 с использованием стандартных статистических методов обработки информации. Цифровые результаты описывались с помощью средней арифметической М и ее средне-квадратического отклонения ± а. Проверка нормальности распределения проводилась с помощью теста Колмогорова-Смирнова. Статистический анализ проводился с использованием параметрического критерия Стьюдента, Манна-Уитни Корреляционный анализ проводился с использованием корреляционного критерия г Пирсона и Спирмена. Достоверным! считали результат статистических исследований при вероятности ошибки р<0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Структурно-функциональное состояние миокарда в исследуемых группах

Структурно-функциональное состояние сердца было оценено при проведении эхокардиографии. Все больные, включенные в исследование, имели нормальные значения фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), конечного диастолического и конечного систолического объема левого желудочка (КДО ЛЖ, КСО ЛЖ) (таблица 2).

ГЛЖ по данным эхокардиографии была диагностирована у 30 (60%) больных I группы, 25 (78%) пациентов II группы и 16 (53%) больных группы сравнения. У пациентов АГ с постоянной формой ФП наблюдалось более высокие значения ТЗС ЛЖ 1,28±0,2 см и ТМЖП 1,28±0,19, при сравнении с аналогичными показателями в группе больных АГ с персистирующей формой ФП (1,16±0,13 см и 1,23±0,15 см) и группе сравнения (1,10±0,11 см и

1,18±0,15 см соответственно) (р<0,05).

И

Таблица 2. Показатели эхокардиографни у больных I, II группы и _группы сравнения_

Показатели I группа (п=50) II группа (п=33) Группа сравнение (п=30) Р1-3/Р2-3/Р1-2

Фракция выброса ЛЖ, % 63,9±6,1 60,1±10,2 65,8±4,06 0,31/0,22/0,21

Ударный объем ЛЖ, мл 69,7±21,2 69,03±15,9 71,4±17,1 0,12/0,21/0,20

КДО ЛЖ, мл 111,3±28,2 119,1 ±24,2 110,б±23,9 0,23/0,21/0,32

КСО ЛЖ, мл 41,6±13,1 49,9±15,2 39,2±8,5 0,14/0,12/0,20

ТЗС ЛЖ, см 1,16±0,13* 1,28±0,2* 1,10±0,11 0,08/0,02/0,01

ТМЖП, см 1,23±0,15* 1,28±0,19* 1,18±0,15 0,03/0,01/0,12

ОТС 0,46±0,1 0,48±0,1 0,41±0,1 0,02/0,01/0,21

ИМ миокарда т!иА 111,1±21,8 1б1,2±51,1* 102,4±15,2 0,15/0,001/0,02

Передне-задний размер ЛП, мм 51,7±9,4 59,9±б,6* 40,4±7,3 0,01/0,007/0,13

*- р<0,05

Индекс массы миокарда ЛЖ был достоверно выше у пациентов II группы - 161,2±51,1 г/м2, при сравнении с больными I группы 111,1±21,8 г/м2 и группы сравнения 102,4±15,2 (р 1-2=0,02, р2.3=0,001), что характеризует большую степень ГЛЖ у пациентов АГ с постоянной формой ФП. Достоверное и значимое увеличение ОТС наблюдалось у пациентов АГ с нарушением сердечного ритма: 0,46±0,1 в I группе и 0,48±0,1 во II группе, при сравнении с аналогичным показателем в группе сравнения 0,41±0,1 (р,_

з=0,02, р2_з=0,01).

Размер ЛИ у пациентов АГ с ФП был достоверно больше, чем у больных АГ без нарушений сердечного ритма. Нормальный размер ЛП (менее 40 мм) был зарегистрирован у 15(30%) больных I группы, 5(15%) пациентов II и 19 (63%) больных группы сравнения. Увеличение ЛП было обнаружено у 35 (70%), 28 (85%) и 11(34%) пациентов соответственно.

Результаты проведенной эхокардиографни позволяют сделать вывод, что у пациентов АГ с постоянной формой ФП имеет место более тяжелая степень ГЛЖ, при сравнении с больными АГ без нарушений сердечного ритма. Увеличение размеров ЛП выявлялось достоверно чаще у пациентов АГ с ФП, чем у больных АГ без нарушений сердечного ритма.

Изменение жесткости сосудистой стенки у больных АГ с персистирующей формой ФИ и пациентов группы сравнения

Жесткость сосудистой стенки была изучена у всех пациентов I группы и группы сравнения при сохранении СР (таблица 3).

Таблица 3. Показатели жесткости сосудистой стенки у больных АГ с _персистирующей формой ФП и группы сравнения_

Показатели I группа Группа сравнения Р

Скорость кровотока линейная, см/сек 35,1±11 36,5±7 0,08

Скорость пульсовой волны, см/сек 1024,3±105,5* 899,5±237,1* 0,02

Податливость сосудистой стенки, мл/мм.рт.ст. 1,20±0,48 1,76±0,45 0,09

Общее периферическое сопротивление сосудов, дин*с5 /см 1358,5±219,5* 1143,5±392,1* 0,03

При исследовании ригидности сосудистой стенки было выявлено достоверное увеличение показателей СПВ и ОПСС у пациентов АГ с персистирующей формой ФП при сравнении с больными АГ без нарушения сердечного ритма. Среднее значение показателя СПВ составило 1024,3±105,5 см/сек в I группе и 899,5±237 см/сек во II группе (р=0,02), ОПСС 1358,5±219,5 дин*с5/см и 1143,5±392 дин*с5/см соответственно (р=0,03).

Снижение упруго-эластических свойств артерий при АГ нарушает их демпфирующую функцию, что приводит увеличению СПВ и ОПСС. Рост данных показателей характеризует повышение сосудистой жесткости, что способствует развитию осложнений и ухудшению прогноза.

Нами были проанализированы изменения показателей СПВ и ОПСС у пациентов I группы и группы сравнения при различной степени повышения АД, что иллюстрируют рисунки 1 и 2. СПВ увеличивалась при повышении степени АГ как у пациентов I группы, так и больных группы сравнения. У больных АГ с персистирующей формой ФП среднее значение СПВ при I степени АГ составило 798±67 см/сек, при II степени АГ - 938±87 см/сек, при П1 степени АГ - 1113±110 см/сек (р=0,01). У пациентов АГ без нарушений

сердечного ритма 785±75 см/сек, 850±90 см/сек и 950±98 см/сек соответственно. Достоверных различий между группами выявлено не было.

1200 1000

X 800 «

г

" 600

со

с

V 400 200 0

1ТВ-В 950

798 785 ■ | ■ 850

81 группа * Группа сравнения

I степень АГ

II степень АГ III степень АГ

Рисунок 1. Значение СПВ при различной степени АГ у больных I группы и группы сравнения

Аналогичные результаты были обнаружены при анализе ОПСС: с

увеличением степени АГ значение показателя ОПСС достоверно росло как у больных АГ с персистирующей формой, так и пациентов АГ без нарушений сердечного ритма. У пациентов I группы ОПСС составило Г114,6±190,5 дин*с5 /см при I степени АГ, 1257±187,2 дин*с5 /см при II степени АГ и 1650±229,8 дин*с5 /см при III степени АГ (р=0,01). У больных группы сравнения значения ОПСС были 1110,4±245,3 дин*с5 /см, 1200,2±265,3 дин*с5 /см и 1590±320,6 дин*с5 /см соответственно (р=0,02). Достоверных различий между группами выявлено не было.

1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 о

1Юи 1590

■ ИВИвШ! _

1114 Л ПН!.! 1-->'>1 1200,2

я I группа

3 Группа сравнения

I степень АГ

II степень АГ

III степень АГ

Рисунок 2. Показатели ОПСС при различной степени АГ у больных I группы и группы сравнения

Таким образом, изменения жесткости сосудистой стенки, в виде достоверного и значимого увеличения СПВ и ОПСС, выявленные у больных АГ с персистирующей формой ФП при сравнении с пациентами АГ без нарушений сердечного ритма, увеличивались при повышении степени АГ.

Для изучения взаимосвязей между показателями жесткости сосудистой стенки и размером ЛП у больных АГ с персистирующей формой ФП был проведен регрессионно-корреляционный анализ. Выявлена сильная прямая зависимость между показателями СПВ и передне-задним размером ЛП в I группе больных: г=0,74 (р<0,05) (рисунок 3). Выявленная зависимость между СПВ и передне-задним размером ЛП доказывает, что у больных АГ одним из механизмов увеличения ЛП является увеличение жесткости сосудистой стенки.

48

1 46

||

|"Х 42

г г

Р 40

ч

I 38 36

600 700 800 900 1000 1100 1200 1300

Скорость распространения пупьсовой волны

Рисунок 3. Корреляционная связь между показателями СПВ и передне-задним размером ЛП у больных АГ с персистирующей формой ФП

Выявлена положительная прямая зависимость умеренной силы между СПВ и частотой приступов ФП: 1=0,36296 (р<0,05). Полученная зависимость доказывает прямую связь между сосудистыми поражениями и развитием аритмических осложнений при АГ. Появление субклинического поражения сосудистого русла в виде увеличения СПВ у пациентов АГ может быть одним из наиболее ранних предвестников появления ФП.

Согге!эЬоп: г - .76085, р<0.05

■ о о о со-" о о ,. - - о^о '" о , О" 'о " о ■

Изменение сосудодвигательной функции эндотелия у больных АГ с персистирующей формой ФП и пациентов группы сравнения

При мониторинге скоростных показателей в просвете сосуда до проведения окклюзии наблюдалась тенденция к увеличению линейной скорости кровотока у больных I группы - 39,3±14,7 см/сек, при сравнении с пациентами группы сравнения - 36,5±14,5 см/сек, однако различия были не достоверны (р=0,05). Исходные значения диаметра плечевой артерии были сопоставимы и составили в I группе 4,0±0,7 мм, в группе сравнения 3,9±0,б мм (р=0,12). Через 60 секунд после декомпрессии наблюдало увеличение диаметра плечевой артерии в обоих группах: у больных АГ с персистирующей формой ФП диаметр плечевой артерии после декомпрессии составил 4,2±0,6 мм, у пациентов АГ без нарушений сердечного ритма 4,5±0,5 мм (р=0,09). ЭЗВД плечевой артерии составила в среднем 5,8±0,9% у больных I группы и 12,3±1,2% у пациентов группы сравнения (р<0,05). Результаты пробы с реактивной гиперемией представлены в таблице 4.

Таблица 4. Показатели эндотелий-зависимой вазодилатации плечевой артерии у больных АГ с персистиующей формой ФП и группы сравнения____^___

Параметры I группа Группа сравнения Р

Линейная скорость кровотока, см/сек 39,3±14,7 36,5±14,5 0,05

Диаметр плечевой артерии до компрессии, мм 4,0±0,7 3,9±0,6 0,12

Диаметр плечевой артерии на 60 секунде после компрессии, мм 4,2±0,6 4,5±0,5 0,09

ЭЗВД, % 5,8±0,9* 12,3±1,2* 0,003

*-р<0,05

При оценке сосудодвигательной функции эндотелия у больных АГ с персистирующей формой ФП были обнаружены достоверное и значимое уменьшение ЭЗВД плечевой артерии при сравнении с пациентами АГ без нарушений сердечного ритма. Снижение ЭЗВД плечевой артерии менее 10% наблюдалось у 47 (94%) пациентов АГ с персистирующей формой ФП и 18 (60%) АГ без нарушений сердечного ритма.

При повышении степени АГ как у пациентов I группы, так и у больных группы сравнения наблюдалась тенденция к уменьшению процента прироста вазодилатации плечевой артерии при проведении пробы с реактивной гиперемией, но достоверных различий выявлено не было. При сравнении значений ЭЗВД у пациентов с персистирующей формой ФП показатель ЭЗВД плечевой артерии был достоверно ниже, чем у больных АГ без нарушений сердечного ритма и не зависел от степени АГ (рисунок 4).

16 14 12 10 8 6 4 2 0

14,1*

щяшя

12,1*

I II Т-и,/*

1 йй ййр

_

1 И тя — ■

■

йI группа

В Группа сравнения

I степень АГ

II степень АГ

III степень АГ

Рисунок 4. Сравнение показателей ЭЗВД плечевой артерии у обследованных больных при различной степени АГ

Среднее значение ЭЗВД плечевой артерии при I степени АГ составило

7,6±1,4% в I группе и 14,1±1,9% в группе сравнения, при II степени АГ -6,7±1,3% и 12,1±1,7%, при III степени АГ - 4,9±1,3 и 10,7±1,1% (р<0,05). Изменение параметров сосудодвигательной функции эндотелия у пациентов АГ с персистирующей формой ФП можно объяснить пагубным влиянием аритмии. Появление даже непродолжительных пароксизмов ФП с высокой частотой желудочковых сокращений индуцирует повреждение эндотелия и может быть непосредственной причиной значительного снижения ЭЗВД плечевой артерии в исследуемой группе больных.

Сосудодвигательную функцию эндотелия у больных АГ с персистирующей формой ФП оценивали при условии сохранения синусового ритма. Временной интервал от последнего эпизода аритмии до проведения пробы находился в диапазоне от 3 до 14 дней и составил в среднем по группе

7±2 суток. Выявлена прямая сильная зависимость между продолжительностью пароксизма ФП и ЭЗВД плечевой артерии у пациентов АГ с персистирующей формой ФП: г=-0,8247, р<0,05 (рисунок 5). Полученная зависимость доказывает влияние приступов ФП на развитие дисфункции эндотелия у пациентов I группы.

ЗсаИегрМ: Уаг1 уэ. Уаг2 (Саэем^е Ш с1е!ейоп) Уаг2 = 11,598 - .1942 ' Уаг1 Согге1а1!оп: г = -,8247

Рисунок 5. Корреляционная связь между продолжительностью последнего пароксизма ФП и ЭЗВД плечевой артерии у больных АГ с персистирующей формой ФП

Жесткость сосудистой стенки и дисфункция эндотелия неразрывно связаны друг с другом и являются важными патофизиологическими детерминантами АГ. Нами была изучена взаимосвязь между показателями жесткости сосудистой стенки и параметрами сосудодвигательной функции эндотелия у больных I группы и группы сравнения. Выявлена отрицательная прямая зависимость умеренной силы между показателями СПВ и ЭЗВД плечевой артерии у пациентов АГ с персистирующей формой ФП (г=-0,3588, р<0,05). В группе сравнения достоверной зависимости выявлено не было.

Таким образом, у больных АГ с персистирующей формой ФП обнаружены достоверное и значимое снижение ЭЗВД при сравнении с пациентами группы сравнения. Ухудшение сосудодвигательной функции эндотелия в I группе не зависело от степени АГ, но было взаимосвязано с продолжительностью пароксизма ФП. Обнаружена сильная зависимость

между размером ЛП, индексом диастолической дисфункции миокарда, СПВ и ЭЗВД плечевой артерии у больных АГ с персистирующей формой ФП.

Биохимические маркеры дисфункции эндотелия у больных АГ при различных формах ФП

Всем больным, включенным в исследование, определялись концентрации коллаген-связывающей активности фактора Виллебранда (у\\/1) и эндотелина (ЭТ) в сыворотке крови. Больным с персистирующей формой ФП исследование проводилось в течение первых 14 суток после восстановления СР. Значение биохимических маркеров дисфункции представлено в таблице 5.

Таблица 5. Биохимические маркёры дисфункции эндотелия у больных I,

II группы и группы сравнения

Показатель I группа П группа Группа сравнения Plj/p2-3/Pl-2

Коллаген-связывающая активность фактора Виллебранда ЕД/дл 10б±12 150±14* 84±11 0,12/0,001/0,04

Эндотелии, фмоль/л 0,73±0,23 0,81±0,31 0,65±0,19 0,18/0,09/0,24

При оценке коллаген-связывающей активности ФВ в сыворотке крови у больных II группы отмечалось увеличение концентрации показателя выше нормальных значений. Достоверное и значимое увеличение коллаген-связывающей активности vWf до 150 ЕД/дл наблюдалось у пациентов АГ с постоянной формой ФП, при сравнении с аналогичными показателями у больных АГ с персистирующей формой ФП 106±12 ЕД/дл (р=0,04) и пациентов АГ без нарушений сердечного ритма 84±11 ЕД/дл (р=0,001) соответственно.

Концентрация ЭТ находилась в пределах нормальных значений во всех трех группах. Наблюдалась тенденция к увеличению уровня ЭТ во II группе до 0,81±0,31 фмоль/л при сравнении с аналогичным показателем в I группе 0,67±0,23 фмоль/л и в группе сравнения 0,57±0,19 фмоль/л, но различия были не достоверны (р>0,05).

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

....... 1И*

134*

ЯШ ТИП 110 Hi

92 и ■ - яв tWi 91

78 i ll nlillil..................

шщ

вин

iH _J

ii! группа Ш IE группа Щ Группа сравнения

I степень АГ II степень АГ

Рисунок 6. Значение коллаген-связывающей активности фактора Виллебранда при различной степени АГ в исследуемых группах

Нами были проанализированы изменения биохимических маркеров

дисфункции эндотелия при различной степени повышения АД (рисунок 6).

Достоверных различий изменения концентрации коллаген-связывающей активности vWf при разной степени повышения АД выявлено не было. У больных II группы значение vWf было достоверно выше при сравнении с I группой и группой сравнения и не зависело от степени АГ. При I степени АГ коллаген-связывающая активность vWf у больных АГ с постоянной формой ФП составила 134±7 Ед/дл, у пациентов АГ с персистирующей формой ФП 92±6,5 Ед/дл, у больных группы сравнения 78±6 Ед/дл; при II степени АГ значения показателя были 143±8 Ед/дл, 99±7 Ед/дл и 82±6 Ед/дл; при III степени АГ - 161±7 Ед/дл, 110±6 Ед/дл и 91±6 Ед/дл соответственно. Значительное увеличение коллаген-связывающей активности vWf до 150 ЕД/дл у пациентов АГ с постоянной формой ФП свидетельствует о наличии высокой степени риска тромбоэмболических осложнений, так как данный показатель относится к протромботическим факторам дисфункции эндотелия.

Для изучения взаимосвязи между частотой развития ФП и показателями протромботической дисфункции эндотелия был проведен корреляционно-регрессионный анализ. Выявлена прямая сильная зависимость между частотой пароксизмов ФП в течение года и коллаген-связывающей активностью vWf у пациентов АГ с персистирующей формой ФП: г=0,59041, р<0,05 (рисунок 7).

10

о 180

с 160

I

ш 140

g 100 с;

m 80 го

| so

СО

40 20

0 1 2 3 4 5 60 10 20

Частота приступов ФП/год | Тх.95% confidence!

Рисунок 7. Корреляционная связь между частотой приступов ФП и коллаген-связывающей активностью vWf у больных АГ с персистирующей формой ФП

Полученная зависимость доказывает значение ФП в становлении и прогрессировании дисфункции эндотелия у больных АГ. Увеличение частоты приступов аритмии предрасполагает к повреждению эндотелия, высвобождению протромбогенных факторов и активации компонентов свертывающей системы крови, что значительно повышает риск тромбоэмболических осложнений.

ЭТ считают одним из наиболее значимых вазоконстрикторных агентов, однако до настоящего времени не изучалось изменение его концентрации при ФП. Нами были проанализированы уровень ЭТ в плазме крови у больных АГ с ФП при различной степени АГ (рисунок 8).

Scatterplot: Частота приступов ФП/год vs. фактора Виллебранда, Ед/дл (Casewise MD deletion) фактора Виллебранда, Ед/дл = 72.674 + 14.309 * Частота приступов ФП/год Correlation: г = .59041

20

0,9 0,8 а ч °-7

1 1 0,6

£ -е-

= а"

2 5 0.4

5 I о.з « с

3- | 0,2 . й 0,1

о '

0,38

тетг

, 0,85

и,71

-е^з-

0,58

I

2I группа II группа ■ Группа сравнения

I степень АГ II степень АГ Ш степень АГ

Рисунок 8. Изменение концентрации эндотелина в плазме крови у больных I, II группы и группы сравнения при различной степени АГ

Уровень ЭТ в плазме крови увеличивался при повышении степени АГ во всех трех группах. При сравнении среднего значения ЭТ у пациентов АГ с аритмией и больных АГ без нарушений сердечного ритма достоверных изменений показателя выявлено не было. Было отмечено, что при достижении III степени АГ уровень ЭТ в плазме крови был достоверно выше, чем при I степени АГ и находился на верхней границе нормы во всех исследуемых группах. Таким образом, концентрация ЭТ в плазме крови увеличивалась при повышении степени АГ как у больных с ФП, так и у пациентов без нарушений сердечного ритма и не зависела от формы аритмии.

ВЫВОДЫ

1. У больных артериальной гипертензией (АГ) с персистирующей формой фибрилляцией предсердий (ФП) в сравнении с пациентами АГ без нарушений сердечного ритма обнаружено достоверное и значимое увеличение скорости пульсовой волны (СПВ), свидетельствующее об изменении жесткости сосудистой стенки. Увеличение СПВ, вносящее существенный вклад в рост общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), сочеталось с повышением степени АГ, как у больных I группы, так и группы сравнения.

2. У больных АГ с персистирующей формой ФП выявлена сильная прямая зависимость (г=0,76085) между СПВ и передне-задним размером

левого предсердия и прямая зависимость умеренной силы (г=0,36396) между СПВ и частотой приступов ФП.

3. Достоверное и значимое снижение эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии обнаружено у больных АГ с персистирующей формой ФП при сравнении с пациентами АГ без нарушений сердечного ритма. Обнаружена отрицательная прямая зависимость умеренной силы (г=-0,3588) между СПВ и ЭЗВД плечевой артерии у больных АГ с персистирующей формой ФП. Ухудшение сосуд одвигательной функции эндотелия не зависело от степени АГ, но было взаимосвязано с продолжительностью пароксизма ФП.

4. Коллаген-связывающая активность фактора Виллебранда у больных АГ с постоянной формой ФП была достоверно выше при сравнении с пациентами АГ без нарушений сердечного ритма и не зависела от степени АГ. Выявлена прямая зависимость умеренной силы (г=0,59041) между частотой пароксизмов ФП в течение года и коллаген-связывающей активностью у пациентов АГ с персистирующей формой ФП.

5. Концентрация эндотелнна в плазме крови увеличивалась при повышении степени АГ как у больных с ФП, так и у пациентов без нарушений сердечного ритма и не зависела от формы аритмии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным АГ с персистирующей формой ФП рекомендуется исследование параметров жесткости сосудистой стенки для оценки риска сердечно-сосудистых осложнений.

Оценка сосудодвпгательной функции эндотелия с использованием методики ЭЗВД плечевой артерии рекомендуется для оценки риска сердечнососудистых осложнений у пациентов АГ с персистирующей формой ФП.

Для оценки риска тромбоэмболических осложнений у пациентов АГ с ФП рекомендуется определение коллаген-связывающей активности фактора Виллебранда.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Мохаммади JI.H., Тарзиманова А.И., Васильева JI.B., Лория И.Ж., Подзолков В.И. Изменение жесткости сосудистой стенки у больных артериальной гипертензией с персистирующей формой фибрилляция предсердий. / Материалы конгресса «Интеграция знаний в кардиологии» Москва 2012, стр. 315-316.

2. Mohammadi L., Podzolkov V., Tarzimanova A., Pisarev М. Correlation of vascular wall stiffness with the left atrial size in hypertensive patients with atrial fibrillation.// Europace, 2013,15(S2), p. 125.

3. Podzolkov V., Tarzimanova A., Mohammadi L., Pisarev M., Loriya I.. Arterial wall stifiiess in hypertensive patients with persistent atrial fibrillation // 23rd European meeting on hypertention and cardiovascular protection, 2013, Abstract Supplement, p. 493.

4. Podzolkov V., Mohammadi L., Tarzimanova A., Pisarev M., Loriya I. Changes of endothelial function in hypertensive patients with persistent atrial fibrillation // European Heart Jornal, 2013, 34 (Abstract Supplement), p.748.

5. Mohammadi L., Tarzimanova A., Podzolkov V., Pisarev M., Loriya I.. Changes of collagen III binding activity of von Willebrand factor in hypertensive patients with different forms of atrial fibrillation // European Heart Jornal, 2013, 34 (Abstract Supplement), p.1037

6. Mohammadi L., Podzolkov V., Tarzimanova A., Pisarev M., Loriya I. Correlation between endothelial dysfunction and left atrial diameter in hypertensive patients with persistent atrial fibrillation. // High blood pressure research scientific sessions 2013. Final program, 2013, p. 165

7. Подзолков В.И., Мохаммади JI.H, Тарзиманова А.И., Лория И.Ж. Взаимосвязь показателей жесткости сосудистой стенки с размером левого предсердия у больных артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий. // Российский кардиологический журнал, 2013, №2, приложение 2, стр. 98-99.

8. Подзолков В.И., Тарзиманова А.И., Мохаммади JI.H., Лория И.Ж. Изменение функции эндотелия у больных с артериальной гипертензией при различных формах фибрилляции предсердий // Клиническая медицина, 2014, №3, с. 42-46

9. Тарзиманова А.И., Подзолков В.И., Мохаммади Л.Н., Лория И.Ж. Изменение жесткости сосудистой стенки у больных артериальной гипертензией с персистирующей формой фибрилляция предсердий // Врач, 2014, №3, с. 43-45.

Подписано в печать 10.09.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 2745-9-14 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39