Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Изменение церебральной гемодинамики у больных синдромом позвоночной артерии под действием переменного магнитного поля и мануальной терапии

На правах рукописи Тарасова Лариса Юрьевна

ИЗМЕНЕНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ ПОД ДЕЙСТВИЕМ ПЕРЕМЕННОГО МАГНИТНОГО ПОЛЯ И МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

14.00.51 Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 2 ДЕК2№3

Москва 2008

003456797

Диссертация выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии». Научный руководитель:

Кандидат медицинских наук А.Е. Саморуков

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ф.Е. Горбунов

Доктор медицинских наук, профессор А.Т. Неборский

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита состоится «_25_»_декабря_2008 года в «_» часов на заседании диссертационного Совета_при ФГУ «Российский научный центр

восстановительной медицины и курортологии».

Адрес: Москва, Борисоглебский пер., д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии».

Автореферат разослан «_»_2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Важным направлением стратегии восстановительной медицины при сосудистых заболеваниях головного мозга является разработка эффективных методов нейропротекции, направленных на устранение последствий церебральной ишемии (Епифанов Е. А., и др., 2000; Гусев Е.И., 2003; Джибладзе Д.Н., Красников A.B., Лагода О.В., Бархатов Д.Ю., 2005; Александрийский A.A., 2006). Из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для состояния здоровья населения (начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения, инсульт, сосудистая деменция) сосудистые заболевания головного мозга являются одной из важнейших медицинских и социальных проблем.

Начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения развиваются чаще в вертебрально-базилярной системе (ВБС) в связи с особенностями топографо-анатомического расположения позвоночных артерий (ПА) в костном канале поперечных отростков шейных позвонков и наличием симпатической иннервации концевых ветвей ПА, межпозвонковых дисков и дугоот-ростчатых суставов (Жулев Н.М., Кандыба Д.В., Яковлев H.A., 2002).

В патогенезе синдрома вертебральной артерии (СПА) имеет значение ир-ритативное воздействие на симпатическое сплетение ПА измененными структурами позвоночного столба, при котором происходит рефлекторный спазм ПА с развитием признаков вертебрально-базилярной ишемии. Нарушение кровообращения в бассейне позвоночных и основной артерий является одной из основных причин головной боли и головокружения, обморочных состояний, снижения памяти, дискоординации движений, низкой работоспособности (Яковлев H.A., 2001).

СПА склонен к рецидивирующему течению и встречается в 40-50 % шейной дорсопатии, сопровождается нарушением трудоспособности, ухудшает качество жизни, что обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость данного заболевания и делает актуальным изучение путей повышения эффективности его лечения (Бротман М.К., Цимбалюк В.И, 1993; Салазки-

на В.М., 1977; Шевелев И.Н. и др., 2001). В этой связи восстановительное лечение больных СПА становится особенно актуальным (Ситель А.Б., и др., 2006; Тарасова Л.Ю., Саморуков А.Е., 2007).

Длительное использование медикаментозных средств, применение различных физических методов лечения, а в ряде случаев оперативного вмешательства у больных с СПА дает достаточно скромные результаты. Неудачи в лечении обусловлены не только многообразием патофизиологических реакций, но и частым отсутствием в практической медицине комплексного подхода с учетом индивидуальных особенностей развития этого синдрома. С этой точки зрения ведущую роль играют физические факторы, улучшающие мозговое кровообращение и ингибирующие триггерные механизмы ишемического патобио-химического каскада.

Проведенные в последние годы исследования позволили разработать современные методы лечения шейной дорсопатии, в том числе с применением различных физиотерапевтических комплексов (Стрелкова Н.И., 1991; Кубалова М.Н., 1994; Кучейник С.Г., 1998; Семенистая C.B., 1999 и др.). Однако, данные о мозговой гемодинамики часто противоречивы и механизмы компенсации кровотока при СПА изучены недостаточно. Создание новых эффективных, безопасных методологий восстановительного лечения больных СПА с учетом этиологии и патогенеза, а так же индивидуальных особенностей клинического течения этого синдрома, углубленные исследования мозговой гемодинамики с оценкой воздействия комплексного лечения на компенсацию мозгового кровотока является актуальным и имеет высокую научно-практическую ценность.

Перспективными и патогенетически обоснованными методами восстановительного лечения СПА являются низкочастотное переменное магнитное (ПеМП) и мягкотканые техники мануальной терапии (МТ). Воздействуя на основные звенья патогенеза, оказывая обезболивающее, противоотечное, спазмолитическое, регулирующее и нейропротективное действие эти методы способствуют достижению оптимального лечебного эффекта, устраняя дефицит мозгового кровообращения в ВБС (Кучейник С.Г., 1998; Саморуков А.Е., 2006).

Цель исследования

Целью нашего исследования было изучение механизмов компенсации мозгового кровообращения у больных с различными проявлениями СПА под воздействием ПеМП и МТ. Задачи исследования:

1. Выявить особенности нарушения церебральной гемодинамики у больных с СПА в зависимости от пола, возраста, давности заболевания, сформулировать предикторы эффективности компенсации мозгового кровотока.

2. Определить в сравнительном аспекте механизмы компенсации мозгового кровообращения у больных СПА под действием ПеМП и МТ как монотерапии.

3. Определить механизмы компенсации мозгового кровообращения у больных СПА под действием комплекса восстановительного лечения ПеМП и МТ.

4. Определить результаты восстановительного лечения больных СПА в отдаленном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для больных СПА характерно наличие снижения кровотока по ПА с формированием его дефицита, преимущественно в ВБС с вовлечением каротидного бассейна на фоне затрудненного венозного оттока из полости черепа.

2. Вертеброгенное влияние на одну или обе ПА способствует формированию признаков статической и динамической вертебрально-базилярной недостаточности.

3. Под влиянием ПеМП и МТ устраняется вертеброгенное влияние на ПА, МТ формирует оптимальный двигательный стереотип, устраняет блоки позвоноч-но-двигательного сегмента, что приводит к развитию коллатерального кровообращения, нормализации сосудистого тонуса и сосудистых реакций, устраняются вегетативная дисфункция, явления венозной дисгемии за счет улучшения тонуса вен, снятия спазмов мышц шеи и плечевого пояса.

4. Использование комплексного лечения позволяет продлить ремиссию у больных СПА.

Научная новизна

В работе впервые дано научное обоснование механизмов компенсации мозгового кровообращения при восстановительном лечении больных с СПА под воздействием ПеМП и мягкотканных техник МТ с точки зрения нейропро-текции. Установлено, что лечебный комплекс с применением МТ и ПеМП у больных СПА способствует высокой эффективности лечения (82%), использование ПеМП (69%) и МТ (75%). В ходе исследования проведено углубленное изучение влияния МТ и ПеМП на мозговой и регионарный кровоток верхних конечностей. Установлено, что воздействие ПеМП лучше проводить в положении лежа, что исключает позное тоническое напряжение шейного отдела позвоночника. Проведенные исследования механизмов компенсации мозгового кровотока у больных СПА позволяют рассматривать МТ и ПеМП как методы патогенетического лечения, продляющих ремиссию.

Личное участие автора в исследовании

Автор непосредственно выполняла ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование брациоцефальных артерий (БЦА) и транскраниальное дуплексное сканирование у всех больных. Практическая значимость

Показано, что использование ПеМП и МТ в комплексе и как монофакторов является эффективным в лечении больных СПА, расширяя возможности немедикаментозной коррекции нарушения мозговой и регионарной гемодинамики у этих больных. Для практического здравоохранения предложен дифференцированный подход в восстановительном лечении СПА с применением ПеМП и мягкотканных техник МТ с учетом локализации воздействия, особенностей клинического течения заболевания и возраста больных. Результаты исследований рекомендуется использовать в работе лечебно-профилактических учреждений с целью профилактики возникновения и прогрессирования недостаточности мозгового кровообращения.

Апробация работы.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ФГУ РНЦВМиК Росздрава. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании научно-методического Совета ФГУ РНЦВМ и К Росздрава (май 2008 года). Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе статьи в журналах «Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры», «Мануальная терапия». Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 160 листах машинописного текста, иллюстрирована 52 таблицами и 33 рисунками. Материалы, представленные в диссертации проанализированы лично автором.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Общая характеристика больных

Под нашим наблюдением находились 90 пациентов с СПА в возрасте от 31 года до 66 лет, средний возраст 45,57±0,83 лет, из них мужчин 22 (24%), женщин 68 (76%). Соотношение мужчин и женщин составило 1:3.

Критериями включения больных в исследование служили: хроническое рецидивирующее течение заболевания, отсутствие эффективности медикаментозной терапии. Критериями исключения являлись: стенозы БЦА, артериальная гипертензия III ст., нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, острая стадия заболевания, кризовое течение СПА. Всем больным было проведено клинико-неврологическое исследование, мануальное тестирование, осмотр окулиста.

Распределение больных по группам

Все больные в зависимости от применяемой методики лечения были разделены методом рандомизации на три клинически сопоставимые группы по 30 человек. Первая, основная группа (I), получала процедуры МТ и ПеМП близко к сочетанным (через 20 минут), вторая (II) и третья (III) группы -ПеМП и МТ соответственно. Группы статистически значимо по возрасту, полу и длительности заболевания не различались. Инструментальные методы исследования

Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника (ШОП)

Всем больным провели рентгеновское исследование ШОП с функциональными пробами. Рентгенограммы в косых проекциях давали представление о величине и направлении роста остеофитов в унковертебральной области, о состоянии межпозвонковых суставов (наличие признаков спондилоартроза, подвывих суставных отростков).

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ)

УЗДГ БЦА проводилась на приборе «Спектр 1000» г. Зеленоград по общепринятой методике. Использовался карандашный датчик 4-8 МГц. Оценивались проходимость, функциональное состояние, наличие органических изменений сосудов (деформации, стенозы, окклюзии), состояние анастомозов, степень развития коллатерального кровообращения и возможные его источники. Критериями положительной динамики по УЗДГ являлись: уменьшение асимметрии скорости кровотока по исследуемым сосудам, развитие коллатерального кровообращения, появление или оживление реакций на компрессионные пробы, усиление кровотока по соединительным артериям, улучшение венозного оттока.

Дуплексное исследование экстракраниальных БЦА (ЦС БЦА), транскраниальное дуплексное сканирование (ГКДС)

Исследование проводилось на аппарате Logiq 5Expert фирмы GE (США)

линейным датчиком 7 МГц для исследования экстракраниальных и секторного датчика 2 МГц для интракраниальных сосудов в B-режиме, ЦЦК, энергетического и импульсного допплера. Для исследования интракраниальных сосудов использовались транстемпоральный и субокципитальный доступы (Лелюк

В.Г., Лелюк С.Э., 1997; Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2002; Кунцевич Г.И., 2006;). Изучались: сосудистая геометрия, диаметры сосудов, наличие внутрипросвет-ных образований, уровень вхождения ПА в канал поперечных отростков шейных позвонков. Определялись: линейная скорость кровотока (ЛСК), коэффициенты асимметрии (КА), индекс резистентности (РИ). Для выявления экстрава-зального влияния на ПА проводились пробы с поворотом головы (Никитин Ю.М., Труханова А.И. М., 1998; Кунцевич Г.И., Тимина И.Е., Бурцева Е.А., 2003).

Реоэнцефалография (РЭГ)

Регистрации РЭГ осуществляли на 4-х канальной реографической приставке и электроэнцефалографа фирмы «OTE Биомедика» (Италия) в качестве регистратора в симметричных бассейнах ВСА - фронто-мастоидальных (ФМ) и ВБС - окципито-мастоидальных (ОМ) отведениях. Проводилась качественная и количественная оценка РЭГ до и после курса лечения (Зенков Л.Р., Ронкин М. А., 1991).

Реовазография (РВГ)

Запись РВГ проводилась с помощью реографа 4РГ-1, подключенного для записи кривой к электрокардиографу «Элкар», электроды располагались продольно на внутренней поверхности плеча и области предплечий. Расстояние между электродами 12 см на плечах и 10 см на предплечьях; скорость движения ленты 25 мм/с. Термография (ТГ)

Регистрировалось инфракрасное излучение с поверхности тела, определялась термоасимметрия на симметричных участках до 0,5, Помимо регистрации инфракрасного излучения от симметричных участков и выявления зон термоасимметрии, мы применяли качественный метод анализа термограмм (распределение «горячих» и «холодных» участков).

Всем больным были проведены клинико-неврологическое обследование, мануальное тестирование, консультация окулиста.

Методики лечения

Воздействие ПеМП оказывалось на синокаротидную зону, которая является оптимальной при повышенном парасимпатическом тонусе (Яковлев H.A., Курочкин A.A., Слюсарь Т.А., 2001), который отмечался у подавляющего большинства наших пациентов. Эта зона является областью, рефлекторно связанной с ретикулярной формацией ствола мозга, с дыхательным и сосудодвига-тельным центрами, опосредованное воздействие на которые нормализует регуляцию сосудистого тонуса, способствует устранению мозговой дисциркуляции (Дурдыева Т.М., 1983).

Прямоугольный индуктор располагали торцом на 2 см ниже угла нижней челюсти (инфрамандибулярно), кпереди от грудино-ключичной мышцы, последовательно, сначала на сторону с большей клинической выраженностью, затем на противоположную сторону, без временного интервала, индукция 25 мТл, продолжительность воздействия 7-10 минут на каждое поле, ежедневно, на курс 10-12 процедур. Процедура проводилась от аппарата «Полюс-1».

Для снятия мышечно-тонических нарушений использовались мягкоткан-ные техники МТ. Проводились 5 процедур через день после диагностики особенностей мышечного дисбаланса. Работа проводилась на укороченных, перегруженных мышцах. Применялась методика мышечной активации (мышечно-энергетические техники), принцип которой заключается в двухфазном воздействии на мышцу. В начале производится предварительное растяжение до упругого состояния небольшим усилием, затем проводится активная работа с волевым сокращением мышцы в течение 6-10 секунд с умеренным усилием, после чего следует фаза расслабления и производится дополнительное растяжение мышцы минимальным усилием и фиксацией ее в новом положении. Процедура повторялась 3-4 раза. Учитывая, что до 70% проблем ШОП связано с шейно-грудным переходом и реберно-поперечными сочленениями первых трех грудных позвонков, проводилось устранение блокад реберно-поперечных сочленений, релаксация лестничной мышцы, мобилизация шейно-грудного перехода. Лучший эффект достигался с применением дыхательных синергий: на вдохе

проводится активация мышцы, на выдохе - растяжение. Для облегчения работы использовалась также постуральная мышечная активация. Она проводится при работе на разных группах мышц, например при ротации головы и глаз в одноименную сторону. Вместе с мышцами шеи активируются мышцы туловища этой же стороны, что позволяет увеличить объем движений в сторону взгляда, что важно при релаксации мышц (Саморуков А.Е., 2006).

I группа получала комплексное лечение, включающее процедуры МТ и воздействие ПеМП на синокаротидную зону по вышеописанной методике. На первом этапе проводилась процедура МТ, на втором (через 20минут) проводилось воздействие ПеМП. Таким образом, проводилась комплексная коррекция неоптимального двигательного стереотипа, улучшалась гемоциркуляция, устранялись неврологические симптомы и вегетативная дисфункция. Противопоказанием для использования МТ у больных СПА являлось кризовое течение заболевания и выраженный болевой синдром, а для применения ПеМП - выраженная гипотония.

Статистическая и математическая обработка полученных данных была проведена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6,0 (StatSoft Inc., США) и Microsoft Excel 2003 для Windows ХР. Вычисляли средние арифметические величины (М), ошибки средних (m). Достоверность различий сравниваемых величин определяли по критерию Стьюдента t. Статистически значимыми различия считались при р<0,05. Использовались методы параметрической статистики при нормальном распределении признака и непараметрической статистики (Mann-Whitney, Wilcoxon) при отклонении от нормального распределения и анализа качественных параметров. Для выявления связей между признаками использован метод корреляционного анализа Спир-мена. Рассчитывался показатель г)2, отражающий силу влияния при дисперсионном анализе Фишера. Для подсчета предикторов проводился дискриминант-ный анализ.

Результаты исследований и их обсуждение

У всех больных были выявлены признаки остеохондроза ШОП: ограниченный у 12 (13%) больных, изолированный у 23 (26%) и распространенный у 55 (61%) пациентов. Сочетание СПА с другими рефлекторными синдромами шейной дорсопатии выявлено у 24 (27%) больных. Из них синдром передней лестничной мышцы встречался у 10 (11%) больных, плече-лопаточный синдром у 14 (16%) пациентов.

Клинико-неврологическая картина у пациентов СПА складывалась из болевого синдрома, головных болей, головокружения, зрительных и вестибулярных расстройств, мышечно-тонических изменений, чувствительных и вегетативных расстройств, сопровождавшихся признаками вазоспастических реакций. Вазоспастические реакции выражались в повышении индексов периферического сосудистого сопротивления, затруднении венозного оттока из полости черепа, преимущественно в ВБС, снижении с признаками дефицита мозгового кровотока в бассейне ПА. Часто больные СПА имели признаки дефицита мозгового кровотока в каротидном бассейне (в 26% случаев).

Результаты мануального тестирования больных СПА свидетельствовали о наличии уплотненных болезненных мышц шеи и плечевого пояса, блокад по-звоночно-двигательных сегментов, преимущественно нижне-шейных сегментов, в этой же зоне локализовались изменения на рентгенограммах. Наличие триггерных точек в болезненных укороченных мышцах приводило к нарушению подвижности сегмента ШОП, патологическая афферентация от которых, вызывает нарушение вегетативного обеспечения сосудистого тонуса, формируя устойчивую патологическую структуру мышечного гипертонуса и вазоспазма (Иваничев Г.А., 1990,1997).

После курса лечения у всех больных была отмечена положительная динамика: купировался болевой синдром, боли в шее, скованность мышц плечевого пояса (более выраженная в 1-ой группе), что проявлялось в устранении мышечного гипертонуса, болезненных мышечных уплотнений, блоков позво-ночно-двигательного сегмента, подвижности ШОП, парестезий верхних конеч-

ностей. У больных 1-ой группы выявлено значимое снижение парестезий, по остальным клиническим показателям различий между группами выявлено не было.

Отражением эффективности применяемых нами методов лечения явилась динамика устранения головных болей, головокружения и зрительных расстройств, так же более выраженная при комплексном лечении. Комплексное лечение оказало более выраженное влияние на снижение диастолического АД и динамику вегетативного индекса Кердо. Наши исследования церебральной гемодинамики позволили сформулировать основные механизмы формирования дефицита кровотока у больных СПА (рис. 1).

Очаги вторичной ирритации

Ирритация симпатического сплетения ПА

Головгая боль, боль в шее

Нару пение вегетативной ре1у ляции сосу дисгого тонуса

Головокружение

I

ишемия

I

Неадекватность коллатеральной компенсации, разобщение по соединительным артермм

Явления локального ангиоспазма

Нарушение кровотока в бассейне сонных артерий

Венозная дисгемия

Снижение артершльного притрка

Дефицит мозгового кровотока в вергефально-базилярной системе

Рисунок 1. Основные патогенетические механизмы формирования дефицита мозгового кровотока у больных СПА

Воздействие ПеМП на синокаротидную зону у больных СПА оказывало преимущественное воздействие на бассейн сонных артерий (максимальное повышение скорости по надблоковым артериям на 17%), при максимальном снижении КА (до 48%), по сравнению с воздействием МТ (повышение ЛСК по НА произошло на 11%, КА снизился на 40%. В ВБС МТ и ПеМП вызвали повышение ЛСК по ПА в среднем на 13% по сравнению с комплексным лечением, повышавшим ЛСК по ПА на 17%. КА в бассейне ПА снизился в 1-ой группе в большей степени (на 23%) по сравнению с монотерапией. Аналогичные изменения произошли с сосудистым тонусом: ПеМП вызывало снижение сосудистого тонуса на 3% в обоих сосудистых бассейнах, МТ также равномерно снижала сосудистый тонус в среднем на 4%, комплексное лечение оказывало на него более выраженное действие, приводя к его снижению в бассейне сонных артерий на 9% (р<0,05), а ВБС на 5%.

В процессе лечения восстанавливалась функция передних и задних соединительных артерий, улучшалось коллатеральное кровообращение. Более выраженными эти изменения были при комплексном лечении.

Динамика улучшения венозного оттока в ВБС свидетельствовала об эффективности применяемых методов лечения у больных СПА (таблица 1).

Таблица 1

Состояние венозного оттока до и после лечения по данным РЭГ

Г] рулпы ДСИ ОМ, % (М±ш) ДСИ ФМ, % (М±т)

I до 75,38±2,21 58,17±1,75

после 63,87±2,62* 52,72±1,22**

И до 79,97±1,09 60,17±1,47

после 65,00±2,09* 55,17±1,37**

III до 75,33±2,27 70,1±2,31

после 68,5±2,44* 53,5±1,18

Здоровые (<75%) 45,54±0,29 39,09±0,57

*р<0,005;

Так в 1-ой группе улучшение венозного оттока в ВБС составило 42%, во П-ой 37% и в Ш-ей 40%. Эти изменения коррелировали с данными УЗДГ.

Устранение дефицита мозгового кровотока в бассейне ПА и сонных артерий более эффективно происходило под влиянием комплексного лечения на 73% и 97%. ПеМП способствовало нормализации кровотока на 60% в бассейне сонных артерий и на 40% в бассейне ПА. МТ оказывало существенное влияние на бассейн ПА, устраняя дефицит кровотока на 75%.

Таким образом, под влиянием комплексного лечения происходило повышение скорости кровотока по ПА, выраженное в большей степени, чем при воздействии монофакторов. Лечебный комплекс нивелировал преимущественное влияние МТ на бассейн ПА.

При УЗДГ и ДС у всех больных были выявлены признаки статической и динамической ВБН разной степени выраженности. Особенностью действия применяемых нами мягкотканных техник МТ на мозговой кровоток при СПА являлось устранение вертеброгенного влияния на ПА, нормализация кровотока в ПА. Нами подтвержден феномен постманипуляционной гиперемии (Ситель А. Б., 2003), при котором ЛСК по ПА после процедуры повышалась в среднем на 20%, при этом ЛСК в надблоковых артериях не менялась или незначительно снижалась. По данным пробы с поворотом головы МТ и ПеМП способствовали повышению скорости кровотока по компенсирующей ПА, причем больше слева, при этом падение скорости кровотока при повороте головы сменилось ее достоверным повышением (таблица 2).

Таблица 2

Динамика кровотока по позвоночным артериям по данным пробы с поворотом головы по данным УЗДГ до и после лечения

ПА этап % (М±ш) снижалась повышалась не менялась

правая • до 1,97±1,98 28 (31%) 46 (51%) 16(18%)

после 9,59±0,98* 9(10%) 76 (84%) 5(6%)

левая ДО -7,9742,61 42 (46%) 24 (27%) 24 (27%)

после 6,45±1,05* 19 (21%) 66 (73%) 5 (6%)

* р<0,05

При анализе состояния периферического кровообращения по данным РВГ верхних конечностей у больных СПА выявлялось нарушение кровенаполнения

на фоне повышенного сосудистого тонуса. Повышение ДСИ и ДКИ у всех больных свидетельствовало о нарушении венозного оттока.

150 100"

68% 96%

52% 74% 67% 42%

р справа ^ слева ШКА

-е>о; -100 :

-54%

-33%

-22%

I группа

II группа III группа

Рисунок 2. Динамика кровенаполнения верхних конечностей и коэффициента асимметрии в % по данным РВГ.

Комплексное лечение способствовало в большей степени восстановлению кровенаполнения верхних конечностей на 68% справа и 96% слева (р=0,05) и снижению КА на 54%, по сравнению с МТ- 22% (рис. 2). Показатель а и ВРПВ снизились в 1-ой группе более отчетливо, однако, значимых различий между группами выявлено не было. Произошедшие изменения регионарной гемодинамики могут быть обусловлены улучшением местных рефлекторных взаимодействий на уровне позвоночно-двигательного сегмента под влиянием МТ, а так же нормализующим влиянием ПеМП на сосудистый тонус, улучшением венозного оттока за счет венотонизирующего действия. Следовательно, определялось взаимопотенцирующее действие применяемых лечебных факторов на периферическую гемодинамику.

Таким образом, исследование механизмов компенсации мозгового кровообращения показало обоснованность применения МТ и ПеМП как факторов устранения вертеброгенного влияния на ПА, проявляющегося ангиоспазмом с признаками дефицита мозгового кровотока в ВБС, дисфункцией позвоночно-двигательного сегмента, сегментарными мышечными нарушениями, обусловленных ирритацией симпатического сплетения ПА, затруднением венозного оттока. Вследствие устранения вегетативной дисфункции и нормализации механизмов обеспечения регуляции сосудистого тонуса, купирования болевой аф-

ферентации и устранения дефицита кровотока, МТ и ПеМП способствовали улучшению клинических показателей у больных СПА, пролонгировали ремиссию.

Комплексное лечение, включающее использование мягкотканных мануальных техник и ПеМП на синокаротидную зону, оказывает более выраженное влияние на основные звенья патогенеза СПА вследствие нивелирования преимущественного влияния МТ на ВБС и ПеМП на бассейн сонных артерий.

Оценка клинической эффективности лечения у больных СПА, прошедших курс комплексного лечения, включавшего МТ и ПеМП, а так же воздействие ПеМП и МТ как монофакторов, проводилась по клиническим признакам, подтвержденных функциональными исследованиями. В соответствии с принятыми подходами выделялись следующие категории оценки результатов: значительное улучшение, улучшение, без динамики. Следует отметить, что ухудшение не было отмечено ни у одного больного. Это объясняется применением щадящих приемов мягкотканых техник МТ, проведение процедур ПеМП в положении лежа, исключающим позно-тоническое напряжение мышц шеи. Таким образом, эффективность лечения в 1-ой группе при комплексном лечении составила 82%, во И-ой группе 69% и в Ш-ей группе 75% (рис 3).

Значительное улучшение

Без динамики Улучшение

Комплексное лечение 18%

73%

□

О

IB

7% 5%

Значительное в улучшение

Улучшение Незначительное

m

улучшение

□

Ьез динамики

Рисунок 3. Сравнительная клиническая эффективность лечения больных СПА.

Для определения влияния возраста, пола, длительности заболевания и изменений в ШОП при рентгеновском исследовании на церебральную гемодинамику и изучения связей различных функциональных показателей у больных с СПА был проведен корреляционный анализ. Установленная корреляционным анализом взаимосвязь параметров РЭГ, ТГ, УЗДГ и РВГ верхних конечностей свидетельствует о том, что у больных СПА имеют место сочетанные нарушения мозговой гемодинамики как в бассейне ПА, так и в бассейне сонных артерий, а так же тонуса сосудов верхних конечностей. Эти проявления связаны со степенью выраженности дегенеративных изменений в ШОП и зависят от длительности заболевания. Кроме того, связь реографического индекса с изменениями на ЭКГ у больных СПА подтверждает данные литературы о том, что патология ШОП может приводить к различным нарушениям, выявляемых на ЭКГ (Гордон И.Б., Гордон А.И., 1994). Таким образом, установлено, что на фоне

ПеМП 3% 15%

66%

устранения болевого синдрома происходит улучшение мозгового кровообращения и его регуляции, а также восстановление регионарного кровообращения в верхних конечностях. Следовательно, процессы, приводящие к клинике недостаточности кровообращения в ВЕС у больных СПА носят функциональный, обратимый характер. Это подтверждается широкой распространенностью заболевания в молодом возрасте, в т. ч. у детей, отсутствием параллелизма между степенью рентгенологических изменений ШОП и тяжестью клинической симптоматики, а также высокой эффективностью восстановительного лечения с применением МТ и ПеМП.

Нам представляется возможным отразить основные этапы саногенеза у больных СПА под воздействием МТ и ПеМП (рис. 4).

Болевой синдром,, головокружение

Поражение внутренних органов

Ограниче ние двигательной активности

Вынужденное

положение _го гтп вы_

МТ ПеМП

Напряжение, скованность различи ых групп мышц

Возникновение очагов хронической ирритации

4-

Перестройка двигательного акта и позы

__т

Смещение центра тяжести

Декомпенсация: нару шение микроцирку ляции в П ДС

Компе нсаторные реакции и стереотипы движения

Перегрузка нижележащих групп мышц: спины и конечностей_

Рисунок 4. Этапы саногенеза у больных СПА.

Механизмы лечебного действия применяемых нами факторов (МТ и ПеМП) в восстановительном лечении больных СПА направлены, прежде всего,

на устранение нарушений мозговой гемодинамики, развитие коллатерального кровообращения как одного из факторов компенсации недостаточности мозгового кровотока. Устраняя проявления вегетативной дисфункции, вызванной ирритацией симпатического сплетения ПА измененными структурами ШОП и мышцами шеи, лечебные факторы способствуют восстановлению сосудистого тонуса, улучшению кровоснабжения как головного мозга, так и регионарных зон, в частности верхних конечностей. Кроме нормализации кровотока и сосудистых реакций, действие МТ и ПеМП способствует купированию болевого синдрома у больных СПА, а МТ формирует оптимальный двигательный стереотип.

Использованные нами методы восстановительного лечения, ПеМП на си-нокаротидную зону и мягкотканные техники МТ, имеют однонаправленное действие, потенцируя взаимные эффекты при совместном применении. При этом МТ выступает в первую очередь как этиопатогенетический метод лечения больных СПА. Применение МТ у больных СПА является обоснованным, так как МТ устраняя блоки позвоночно-двигательных сегментов, восстанавливает подвижность ШОП, корригирует вегетативную дисфункцию, посредством про-приоцептивно-вегетативного воздействия устраняет болевой синдром, триггер-ные пункты.

Воздействуя на синокаротидную зону, ПеМП нормализует сосудистый тонус, улучшая мозговой кровоток как венозный, так и артериальный, стимулирует развитие коллатерального кровообращения. Одним из самых важных механизмов действия ПеМП на сосудистую систему головного мозга по данным последних исследований является блокада кальциевых каналов, что способствует нейропротективному действию ПеМП на ткани головного мозга.

ВЫВОДЫ

1. Клиника синдрома позвоночной артерии в стадии неполной ремиссии обусловлена снижением скорости кровотока в позвоночных артериях, явлениями ангиоспазма на фоне венозной дисциркуляции при недостаточности коллате-

ральной компенсации. В формировании дефицита мозгового кровотока при синдроме позвоночной артерии ведущая роль принадлежит нестабильности по-звоночно-двигательных сегментов шейного отдела позвоночника, приводящая к экстравазальному воздействию на позвоночные артерии и способствующая развитию статической и динамической вертебрально-базилярной недостаточности. Наиболее благоприятные изменения клинико-инструментальных показателей в процессе лечения (предикторы эффективности) выявлены у молодых мужчин, при длительности заболевания до 5 лет и отсутствии нестабильности шейного отдела позвоночника.

2. Применение ПеМП устраняет дефицит кровотока преимущественно в бассейне сонных артерий (на 60%), в меньшей степени в вертебрально-базилярной системе (на 40%).

3. Применение мягкотканых техник мануальной терапии у больных с синдромом позвоночной артерии устраняет вертеброгенное влияние на позвоночные артерии, мышечные дисфункции, блоки позвоночно-двигательных сегментов, улучшает мозговое кровообращение в вертебрально-базилярной системе на 75%.

4. Применение лечебного комплекса с использованием мягкотканных техник мануальной терапии и ПеМП заметно улучшает результаты лечения больных с синдромом позвоночной артерии, устраняя дефицит кровотока в вертебрально-базилярной системе на 97% и в каротидном бассейне на 73%.

5. Механизмами компенсации нарушения мозговой гемодинамики у больных с синдромом позвоночной артерии являются: развитие функциональных резервов под влиянием мануальной терапии и ПеМП, выражающихся в перераспределении кровотока между сосудистыми бассейнами по системе соединительных артерий на фоне нормализации сосудистых реакций, устранения разобщенности по сосудам Виллизиева круга (по данным компрессионных проб), восстановления адекватного венозного оттока из полости черепа и верхних конечностей (по данным РВГ).

6. Катамнез у больных с синдромом позвоночной артерии до 1 года, получавших комплексное лечение, подтвердил стойкость ремиссии и компенсацию мозгового кровотока в 70% случаев, а при монотерапии с применением ПеМП в 40% случаев, мануальной терапии в 60%.

Практические рекомендации

1. Показаниями для назначения мягкотканных техник МТ и ПеМП на синока-ротидную зону по модифицированной нами методике являются функциональные расстройства гемодинамики в вертебрально-базилярной системе у больных СПА в стадии неполной ремиссии, не имеющих стенозирующего поражения БЦА. С целью исключения влияния позиционных нарушений, связанных с неадекватным положением головы для этих пациентов, ПеМП на синокаротид-ную зону рекомендуется проводить в положении лежа.

2. На первом этапе комплексного лечения целесообразно проводить сеансы мягкотканых техник МТ с целью коррекции дисфункции ШОП, на втором -ПеМП.

3. Комплексное лечение рекомендуется проводить (с учетом катамнеза) 1-2 раза в год.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мозговая гемодинамика у больных с задним шейным симпатическим синдромом под влиянием мануальной терапии и переменного магнитного поля // Вопр. Курортол,- №5,2007. С.43. Соавт. Саморуков А.Е.

2. Дуплексное сканирование эктра- и интракраниальных сосудов у больных с задним шейным симпатическим синдромом. Бюллетень Московского профессионального объединения мануальных терапевтов.-№9. 2007. С.43-45. Соавт. Саморуков А.Е., Нарожный С.А.

3. Мануальная терапия и переменное магнитное поле в восстановительном лечении больных с задним шейным симпатическим синдромом// Материалы международного конгресса «Здравница 2007» 15-18 мая. С. 203-204. Соавт. Саморуков А.Е., Лебедева О.Д.

4. Церебральная гемодинамика у больных задним шейным симпатическим синдромом по данным дуплексного сканирования. //Материалы ХП международного симпозиума. 29 сентября - 6 октября 2007. Италия. С. 88-90. Соавт. Само-руков А.Е., Нарожный С.А.

5. Мануальная терапия в сочетании с переменным магнитным полем в восстановительном лечении синдрома вертебрапьной артерии. Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. // Материалы международного конгресса «Здравница 2008». 21-24 апреля 2008. С. 191-192. Соавт. Саморуков А.Е., Красников A.B., Нарожный С.А.

6. Мануальная терапия и переменное магнитное поле низкой частоты в лечении больных синдромом позвоночной артерии. Мануальная терапия.-№3. 2008. С.62-65. Соавт. Саморуков А.Е., Красников В.Е.

7. Предикторы эффективности немедикаментозных технологий у больных синдромом позвоночной артерии // XIV Российско-Португальский симпозиум «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (физиотерапия, реабилитация и спортивная медицина) 03.10.08. С.86-87. Соавт. Саморуков А.Е., Фролков В.К., Бугаев С.А., Красников В.Е.

Список сокращений БЦА - брахиоцефальные артерии КА - коэффициент асимметрии ВБН - вертебрально-базилярная не- J1CK - линейная скорость кровотока достаточность МТ - мануальная терапия

ВБС - вертебрально-базилярная сис- Г1А - позвоночная артерия тема . ПеМП - переменное магнитное поле

ВСА - внутренняя сонная артерия низкой частоты ДКИ - дикротический индекс СПА- синдром позвоночной артерии

ДСИ - диастолический индекс ШОП - шейный отдел позвоночника

Заказ № 445. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Налиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru