Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Изменение прессорных гормонов и иммунологических показателей при артериальной гипертензии (сопоставление с данными морфологических исследований)

С р, Г С О'

< ' ' - ' л,

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ МЕДИЦИНСКИИ ИНСТИТУТ им. акад. И. П. ПАВЛОВА

На правах рукописи

БАЛЯСНИКОВА Татьяна Николаевна

ИЗМЕНЕНИЕ ПРЕССОРНЫХ ГОРМОНОВ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (СОПОСТАВЛЕНИЕ С ДАННЫМИ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ)

14.00.05—Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1992

Работа выполнена в Санкт-Петербургском санитарно-гигиеническом медицинском институте.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Б. И. Шулутко.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. И. Мазуров, доктор медицинских наук, профессор В. Я. Плоткин.

Ведущая организация: Санкт-Петербургский Государственный институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится « » '■£-¿¿'-¿^«-¿1- 1992 г. и / > .часов на заседании специализированного совета

К 074.37.02 по защите диссертации на соискание ученой степени кандидата наук в Санкт-Петербургском медицинском институте им. акад. И. П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8, в зале заседания ученого совета — главное здание).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « » _ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор Э. Э. ЗВАРТАУ

Тип. ОНПО «Пластполимер», Полюстровский пр., 32 Подп. к печати 20.04.92 г. ф. 60Х841/16. I1/« печ. л. Зак. 356 Р. Тир. 100 экз. Бесплатно.

•rîj j

I

O'xn}

j АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОВЛЕМЫ.

.......Традиционный взгляд на формирование артериальной гипертен-

зни при хроническом гломерулонефрите (ХГН) основан на ведущих механизмах иммунного воспаления, опосредующих рост активности ренип-ангиотенаин-альдостероиовой система (PAACI, нарушения водно-электролитного гонеостаза (Кутырина К. M. , 1983; Davis С.А., 1981; Dzau V. , 1990). Иммунопатологический фон определяет, по мнению названных авторов иные соотношения активности ренина плазмы (ЛРП), уровня натрня и объема циркулирующей крови (ОЦК), как при сохранной, так и при снимевной функции почек, что является отличительной особенностью артериальной гипертензии (АГ) при заболеваниях почек и нефритах в частности, по сравнению с эссенциальной гипертензией (ЭГ).

В литературе данный о степени участия РААС в закреплении АГ представлены весьма противоречиво. Повышение базалышх значении АРП выявляется не у всех больных с Выраженной АГ (Константинов Ю.Б., 1990; Beretta-P.icolli С., 1983; Samani N.J., 1991). В рнде работ показано, что секреция ренина происходит лишь в начальной стадии развития гипертензии, а в последующем она снижается и приближается к норне (Алмазов В.А. я со авт., 1902; Laragti J., 1988). При гломерулонефритах активность РААС повышена у 1/3 больных, а у остальных понижена или нормальна»! (Власенко М.А., 1971; Бережницкнй М.А., 1985). Такве неоднозначны значения концентрации альдостерона плазмы (КАП) на равных стадиях ЭГ (Алмазов В.А., 1986; Крюков H.H., 1989; Genest J., 1983; Fernandes А., 1989).

В развитии и стабилизации артериальной гипертензии большое значение имеет система циклических нуклеотидов (ЦП). Они являются ведущими медиаторами гормональных влияний на субклеточном уровне (Доус Т.П., 1983).

Тонус сосудов находится под контролем направленных влияний депрессорннх и прессорных систем, действие которых опосредуется через систему ЦП (Крюков H.H., 19&9; MacManus J.P., 1984). Л.И. Винницкий (1982), H.H. Середа (1987) показали, что при становлении артериальной гипертензии, в первую очередь, повышается концентрация в плазме цГМФ, а при стабилизации и прог-рессиропании гипертензии - снижается цАМФ. Некоторые авторы (Airier M.S. , 1974) полагают, что независимо от генеза гипертен-зйи изменения в системе цАМФ - цГМФ носят одинаковый характер.

В последние годи нозрос интерес к изучению иммунологических механизмов в патогенезе повреждения сосудов при зссеици-алыюй гипертензии (')Г). В экспериментальных работок показана тесная связь между изменением иммунологической реактивности и поврежденной нелких артерий и артериол (Olsen F.,1985; Dzielak D.J., 1991). В нашей клинике О.П. Будаем (1987) показано, что у»е при начальной АГ независимо от причины ее возникновения имеют коего изменения иммунологической реактивности, которые связаны с морфологической перестройкой сосудов код влиянием самого повышения артериального давления (АД).

Отсутствуют в литературе комплексные исследования, посвященные характеру взаимосвязи между прессорными гуморальными факторами, изменениями иммунологической реактивности и морфологическими изменениями в почках при АГ. Приведенные противоре чия показывают незавершенность имеющихся работ, что и побудило изучить активность некоторых прессориых гормонов и иммунологических. показателей при выраженной эссенциальной и симптоматической АГ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящей работы явилось сравнительное изучение изменений гормонального и иммунологического статуса у больных гипертонической болезнью и почечно-паренхиматозными заболеваниями При выраженной артериальной гипертензии.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести сравнительное определение уровня активности ренин-ангиотензин-альдосТероновой системы, кортизола плазмы у больных гипертонической болезнью и почечно-паренхиматозными заболеваниями при выраженной артериальной гипертензии.

2. Изучить состояние циклических нуклеотидов у больных гипертонической болезнью и почечно-паренхиматозными заболеваниями при выраженной артериальной гипертензии.

3. Сопоставить показатели, характеризующие гуморальный иммунитет и данные иммуномор^ологического исследования у больных гипертонической болезнью и почечно-паренхиматозными заболеваниями при выраженной артериальной гипертензии.

4. Провести корреляционный анализ названных показателей в группах больных гипертонической болезнью и почечно-паренхиматозными заболеваниями при выраженной артериальной гипертензии.

- 3 -НАУЧНАЯ ПОНИЗИЛ.

Сиериые проведено комплексное исследование некоторых прес-еорных гормонов, циклических нуклеотидов и иммунологических показателей в сопоставлении с шшуноморфологическнми и прижизненными морфологическими ,ранними у больных гипертонической болезнью н иочечно-пареняиматозными заболеваниями при выраженной артериальной гннертензии.

Показано, что изменения прессорных гормонов и иммунологических показателей у больных с выраженной АГ, характерны как для больных гипертонической болезнью, так и для лиц с иочечно-наренхиматознпми заболеваниями.

Изучена взаимосвязь показателей - активности ренина плазмы, концентрации альдостерона, кортизола плазмы, а также некоторых показателей, характеризующих гуморальный иммунитет при различной степени нарушения функции почек,

Установлено, что независимо от природы гипертензии, появление антител к гладкомшиечным клеткам связано со структурными изменениями сосудистой стенки под влиянием АД.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВШЮШШЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У больных эссенциальной гинертензией, хроническими гло-мерулонефритом и пиелонефритом, сахарным диабетом, с выраженной артериальной гипертензией изменения прессорных гормонов схсжи и однонаправленны.

2. Для больных с выраженной артериальной гипертензией характерно снижение уровня ренина в плазме независимо от причини, вызвавшей повышение артериального давления.

3. У обследованных больных имеет место повышение уровня альдостерона и кортизола плазмы. Прогрессирующий гилеральдое-теронизм отмечается при нарастании почечной недостаточности.

4. У больных с выраженной артериальной гипертензией снижен уровень цА!Н> и повышен цГМФ в сыворотке крови.

5. Изменения иммунологической реактивности у больных с выраженной артериальной гипертензией, независимо от причины, ее вызвавшей, характеризуются повышением уровней иммуноглобулинов й н А, циркулирующих иммунных комплексов.

6. Антитела к гладкомышечныи клеткам являются серологическими маркерами морфологической перестройки сосудов под влиянием повышенного артериального давления. Они чаще обнаруживаются

- 4 -

у лиц с "сосудистыми катастрофами" в анамнезе.

НАУЧНО-ПРЛК П1ЧЕСКЛЯ ЦЕННОСТЬ.

Комплексное исследование рэшш-ангиотензиновой системы, альдостерон-кортизолового профиля в сопоставлении с иммунологическими изменениями позволяет дать более полную характеристику тяжелой артериальной гипертензии.

Исследование активности ренина ила умы, концентрации аль-достерона, кортиаола плазмы и морфологических изменений н почках может быть использовано для определения прогноза у больных с выраженной артериальной гипертензией.

Выявленные в нашей работе однотипные нарушения гормонального спектра позволяют проводить адекватную терапию у больных с выраженной артериальной гипертензией.

Установленная взаимосвязь уровня диастолического давления и степени тубуло-интерстициалышх изменений, в динамике развития почечной недостаточности, может быть использована для Прогнозирования течении заболевания.

Обнаружение антител к гладкешышечным клеткам как серологических маркеров текущей перестройки сосудов у больных с выраженной артериальной гипертензией диктует необходимость диспансерного Наблюдения с проведением адекватной гипотензивной терапии.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы работы доложены на нефрслогической секции Санкт-Петербургского научного общества терапевтов им.. Г..П.Боткина (1990, 1991); на конференциях молодых ученых С-ПОСГМИ (1991, 1992), ВМедЛ им. С.И; Кирова (Санкт-Петербург, 1992). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ. Результаты комплексного исследования гормонального и иммунологического статусов внедрены в практическую работу нефрологического и терапевтического отделений клиники факультетской терапии С-ПбСГМИ, а также лечебную и научную работу кафедры гематологии и клинической иммунологии ВМедА им. С.М. Кирова.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Она изложена на 173 страницах печатного текста, иллюстрирована 17 таблицами

и 11 рисунками. Список литературы содержит 286 наименований (109 отечественных и 177 зарубежных источника).

МАТЕРИЛ DU Ii МЕТОД)] ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследовано 150 больных, из них 73 (48,7/0 - гипертонической болезнью (ГГ>), 42 (23%) болышх хроническим гломерулонеф-ритом (ХГ11), 26 (17,3%) - хроническим пиелонефритом (ХИТ) и 10 (6%) - сахарным диабетом (СД). Диагноз бил морфологически подтвержден по данным пункционной биопсии почек у 134 больных (90%) (проф. Б.И. Шулутко).

Сведения об исследуемом контингенте болышх представлены в таблице 1.

Основную часть обследованных составляли больные без признаком хротшчпекой почечной недостаточности - 105 человек (66,6/0. У 50 больных (33,3%) выявлена различная степень нарушения функции почек (ХПН), которая определялась по классификации С.И.Рябова и Б.Б.Бондаренко (1975). Больных ХПН I ст. было 20 человек, ХПН II ст. - 21 человек и ХИН III ст,- 4 человека,

Контрольную группу составили 20 практически здоровых лиц э возрасте от 20 до 40 лет.

Для обследования отбирались больные с выраженной артериальной гипертеизией согласно критериям ВОЗ (1980). Среднее систолическое давление в группе составляло 223,7+2,6 мм.рт.ст., диастолическое - 130,1+ 1,1 мм.рт.ст. Большинство пациентов - 73 (48,7%) страдали эссенциалыюй АГ, у 68 (45 ,3%) артериальная гипертеизия сопровождалась паренхиматозными заболеваниями почек, 6% больных страдали сахарным диабетом, осложнении выраженной АГ. Признаки сердечной недостаточности у больных на момент обследования отсутствовали.

Всем болышм проводилось клинико-лабораторное обследование в условиях специализированного нефрологического центра. Оно включало: клинический анализ крови, общий анализ мочи, пробы Зимницкого и с сухоедением, исследование парциальных функций почек с определением фильтрации, реабсорбции и секреции, определение суточной цотери белка с мочой, развернутый* биохимический анализ крови с определением уровня мочевины и креатинина, электролитов (калия, натрия, кальция), протеи'.юграммы (общего белка и белковых фракций), уровня трансаминаз и холестерина. Оценивались изменения глазного дна и данные инструментальных методов исследования: электрокардиографии (ЭКГ), экскреторной

Таблица 1 . Сведения об исследуемом контингенте больных.

i ру пи а ГБ Kill ХПТ Г.Д

и % ц % il % и %

Всего больных 73 42 26 10

В до 20 лг-т 6 8,2 б 14,4 2 7,7 И

О

3

Р 21-40 лет 10 24,6 8 19,0 6 23,Я 3 30,0

Л

С

Т > 40 лет 44 67,2 20 66,6 10 69,3 8 70,0

П мужчины 43 22 14 3

0 ----------------------------------------------------------------------

J1 женщины 30 20 12 7

Д : а : г :

л :р: и : до 5 14 19,2 8 30,8 в 19,1 2 22,2 и:т:п: лет т:е:е: е:р:р:

л : и :т: 5-14 39 53,4 8 30,8 29 69,1 1 11,1 ь: а :е: лет н : л : h : о:ь:з:

с : h : и : 15-20 16 21,9 8 30,8 4 9,53 4 44,5 т:о:и; лет ь: й : :

: : : >20 лет 4 5,48 2 7,70 1 2,39 2 22,2

урографии, изотопной ренографии, ультразвукового исследования почек, ангиографии.

Всем больным проведено исследование: концентрации альдос-терона (КАП) и кортизола (ККП) в плазме крови; активности ренина плазмы (АРП); уровней циклических нуклеотидов (ЦН) в сыворотке крови; определение АРП, КАП, ККП, цАМФ и цГНФ в плазме проводилось радиоиммунным методом с помощью соотвествующих наборов реактивов по инструкциям, прилагаемым к этим наборам. Для определение АРП использовались наборы "SB-REH-2", для определение КАП - "ll-ALDOK" итальянской фирмы "Sorin-Biomedica". Определение ККП осуществлялось с помощью отечественного стандартного набора "CTEP0H-K125-I". Определение концентрации циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ) проводилось с использованием стандартных радиоиммуиных наборов (Cyclic AMP и GMP assay KIT) фирмы "Amercham" (Англия). Радиоактивность проб измерялась гамма-счетчиком с автоматическим сменщиком проб производства фирмы "Гамма" (ВНР). Эти исследования выполнялись ид кафедре рентгенологии С -ПбСГМИ совместно с асс. A.A. Николаевой.

Также проводилось определение иммунологической реактивности организма, изучаемое по уровню иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови.

Количество иммуноглобулинов G, А, H в сыворотке определяли методом простой радиальной иммунодиффузии по G.Mancini et al,, (1965), циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови -эсаждения полнэтиленгликолем по Ю.А.Гриневичу и А.Ц. Алферову (1981).

Антитела к гладкомшлечным клеткам, клубочкам и канальцам ючки, антинуклеарные антитела определяли методом непрямой им-(унофлюоресценции по P. Andersen (1977).

Для структурных изменений был использован полуколичествен-шй метод оценки, обоснованный в работе С. Pirani (1964).

Статистическая обработка полученных результатов, построе-ше графиков и таблиц проводилось на ЭВМ "IBM/PC^. Использо-¡ался вариационный, корреляционный и регрессионный анализ, [еигрупповие различия оценивались, с помощью t-критерия Стъ-" 5дента; так где имело место отклонение от нормального распре-(еления использован непараметрический критерий Вилкоксона •Манна - Уитни), для попарно независимых выборок. 1 ЙКо.эффициент юрреляцин (г) определялся по методу Пирсона и по методу ран^-

голой корреляции Спирмсна. Различия оценивались как достоверные, начиная со 1 Взначения р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ К ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты радиоиммунных исследований представлены в таблицах 2 и 3.

У больных гипертонической болезнью и иочечно-паренхиматоа-ными заболеваниями с выраженной артериальной гипертензией выявлено значительное увеличение уровней альдостерона и кортизо-ла плазмы, по сравнению с контрольной группой. Значимых различий по исследуемым гормонам в гру

говой корреляции Спирмена. Различия оценивались как достоверные, начиная со 1 0значения р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты радиоиммунных исследований представлены в таблицах 2 и 3.

У больных гипертонической болезнью и почечно-паренхиматоз-ными заболеваниями с выраженной артериальной гипертензией выявлено значительное увеличении уровней альдостерона и кортизо-ла плазмы, по срабнению с контрольной группой. Значимых различий по исследуемым гормонам в группах не получено.

При сохранной функции поччк и по мере прогрессирования ХИН уровень альдостерона плазмы неуклонно нарастал, достигая максимума при уремии (см. рис.1). Уровень кортизола достоверно превышал контрольные значения во всех группах; отмечалось нарастание показателя но мерс ирогрессирования ХПН. Максимальные значения ККП получены при ХИН II ст. (см. рис.2).

В нашем исследовании выявлено повышение концентрации кортизола в плазме, особенно при низкорениновом профиле обследованных, что согласуется с данными литературы (Орыпчак И.А., Бережницкий И. Н., 1988, 1989; Крюков И.11., 1989; Константинов Ю.В. , 1990). Эти данные свидетельствуют о усугублении нарушений метаболизма кортикостероидов при гипертензии (Melby G. et al., 1976; Sennet J. , 1978).

По мере прогрессирования ХПН нами отмечен нарастающий ги-перальдостеронизм. На этот факт указывают разные авторы (Куты-рина И.М. и соавт., 1983; Константинов Ю.В,, 1990; Weidmann Р. et al., 1975). У больных гипертонической болезнью и хроническим гломерулонефритом (г=0,48, 'р<0,001; г=0,44, р<.0,01 соот-

Таблица 2.

Данные радиоиммунного анализа у обследованных лиц.

показатели п АРП КАП ККП цАИФ цГМФ

(М+ш) нг/мл/ч иг/мл нмоль/л г! моль .'мл пмолъ/мл

1. ГБ 66 1,73 411,9 895,2 9,1« 12,33

±0,3 +36,7 +35,5 ±0,52 ±0,91

2. ХП'Г 26 1,46 425,6 907,6 9,47 12,94

+0,5 +73,7 +41,7 +0,31 ±1,52 * » * * * * *

3. ХГ'Н 40 1,67 390,5 873,6 8,98 13,99 +0,4 ±43,3 ±39,6 +0,65 0,83

4. СД 9 2,21 369,9 905,6 9,69 11,96

+0,3 +98,1 +77,5 +1,17 ±0,94 * • *** * * *

Контроль 20 1,52 142,8 373,0 14,49 8,94 ±0,3 +25,3 +54,5 +0,81 ¿0,69

(") - достоверные различия с контрольной группой (р<0,001) ('*) - р<0,01 ■(*") - р<0,05<

Таблица 3.

Показатели гуморальной системы иммунитета у обследованных больных.

Показатель ЦИК 1ё0 1.5Л 1вН

(М 1 и) п ед. г/л г/л г/л

1. ГБ 40 129,2 16,2 3,41 1,55

±13,8 ±0,7 ±0,3 10,1

2. ХИТ 43 123,4 15,9 2,95 1,40

+9,5 ±1,0 +0,4 ±0,2

* » +

3. ХГН 33 127,6 16,1 2,63 1,34

+7,9 +0,7 ±0,3 +0,1

* * * и

4. СД 9 113,7 15,8 4,70 1,67

114,9 ±1,7 ±1,0 * && +0,3

5. Контроль 21 39,6 7,92 1,54 1,21

+2,8 +0(2 0,01 +0,3

Примечание. Статистически достоверное различие по сравнению с контрольной группой прй р<0,001 (*). Мекгрупповые различия при р<0,05 (&&).

ветственно) нами выявлены отчетливые связи между уровней аль-достерона плазмы и степенью ХПН.

У большей части больных уровень ренина плазмы был умеренно ' снижен, однако, из-за значительных Колебаний показателя, достоверно не отличался от контрольных цифр. По данным литературы почти у 1/3 больных с артериальной гипертензией наблюдается низкая и у 1/3 - нормальная активность ренина плазмь! (Власенко М.А., 1971; Шхвацабая И.К. и соавт. , 1978; Seaiy J.E., 1988). Отмечена четкая тенденция: преобладаниенизкоренйновой гипер-тензии среди больных с выраженной АГ, схожая в группах больных гипертонической болезнью, хроническим гломерулонефритомj хроническим пиелонефритом, что составило соответственно 50%, 52,5 % и 61,5%. У больных СД, значимое снижение API1 обнаружено у 2 пациентов, что составляет 22,2%. Это положение согласуется с данными литературы (Тамулявнчю1е--Шведене Д.М., 1971; Суворов 10.И., 1979), причем по мнении U.K. Шхвацабая (1978), A.A.. Некрасовой (1981), резкое увеличение частоты бблЬных с низким ренином характерно для прогрессирования гипертензйй. По данным разных лабораторий, частота выявления субнормальной активности ренина в плазме крови среди больных эссенциальной гипертонией, колеблется от 6 до 33% (Серебровская Ю.А., 1976; Johns J., L989). Причина тенденции к супрессии ренина у больных с выра-кенной АГ не ясна. Предполагается участие избыточной продукции зтероидных гормонов с минералокортикоидноЙ активностью и не включается наличие неизвестного минералокортикоида (Шхвацабая (.К., 1978; Hollifield J.W. et ai., 1977). Можно Полагать, что шсокий уровень альдостерона в плазме опосредованно подавляет ¡екрециго ренина (Поляк М.Г., 1987; Шхвацабая И.К., 1984). Воз-южно, что в прогрессирующем снижении активности ренина прос-(атривается другая закономерность, а именно, усугубляющаяся ■ибель простагландинсинтезирующих клеток медуллы. Эта гипотеза юдтверждается, закономерно обнаружеваейым, при проведении глинико-Морфологических сопоставлений, склерозом янтерстиция, также снижением активности ренина плазмы По мере нарастания ыраженности тубуло-интерстицйального компонента.

По мере прогрессирования почечной недостаточности наблюдаюсь недостоверное снижение активности ренина плазмы, при равнении групп больных с ХПН I-II ст. Минимальные значения того показателя отмечены у больных с ХПН III ст., они были

достоверно ниже аналогичного показателя у больных с ХПН 0 ст. (р<0,05). В группах больных ХПН II ст. и ХПН III ст. получены отрицательные корреляции между АРП и тубуло-интерстициальным компонентом (р<0,01).

По мере снижения фуикции почек нами была установлена четкая связь между уровнем диастолического АД и степенью ХПН. Подобной зависимости между систолическим АД и степенью ХПН выявлено не было. Полученные данные позволяют предположить, что диастоличесное давление оказывает более значимое влияние на прогрессировать почечной недостаточности, чем систолическое АД. Эта идея согласуется с мнением ряда авторов (Sliimamatsu К. et al., 1905, 1990; Brazy P.C., 1989). О выращенных корреляциях между диастолическим АД и степенью X1I1I сообщается и в работах J. Bergstroni, (1985).

У всех больных, независимо от типа гипертензии, средние значения цАМФ были нише контрольных, напротив - уровень цГМФ превышал показатели здоровых лиц; отсутствовала динамика этих показателей в исследуемых группах. По данным большинства исследователей при эесенциалыюй гипертонии содержание цАМФ понижается (Алмазов В.А. ,1983; Шабров A.B.,1985,1986; Mills Р,, 1989). Л.И. Винницкий (1982), H.H. Середа (1987) показали, что при становлении артериальной гипертензии, и первую очередь, повышается концентрация в плазме цГМФ, а при стабилизации и прогрессировании гипертензии - снижение цАМФ.

При проведении корреляционного анализа нами выявлены достоверные связи между длительностью АР и цАМФ, цГМФ (г-0,57, р<0,01; г-0,61, р<0,01 соответственно), а также диастолическим АД И уровнем цГМФ (г^0,50, р<0,05). Это соответствует данным литературы. Л.И. Винницкий (1982), изучая эссенциальную гипертензии и симптоматические гипертензии установил, что уровень ЦП зависит не столько от генеза АГ, сколько от длительности течения гипертензии и от уровня артериального давления.

При проведении сравнительного анализа иммунологической показателей обнаружено: у всех больных уровни циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов класса А и G достоверно превышали контрольные значения. Данные литературы по исследованию иммунных комплексов у больных гипертонической болезнью противоречивы. Одни, находят их значительное увеличение даже в начальной стадии заболевания (Брынекова Д.Г., 1984; Корнилов Л.Я., 1985; Малашенкова 11.К. , 1986; Шхвацаоая И.К. , 1988;

Рис. * , Динамика нарастания концентрации альдостерона плазмн в пг/мм у больных по мере прогрессировали^ иронической почечной недостаточности

1П[11 Ш

т

7Ш till Üdl 'ЛИ IÖ au т

ХПН О ХПН I ХПН II ХПН III -.ГРУППА

Рис. 2 . Динашнса нарастания концентрации кортиаола шшаш в ныоль/л у больных по поре прогрессирсшаяия хронической почечной недостаточности

1150

ш 109] 1010 953 300 850

т

ХШ1 о

Ж1 I хпн и

ХПН III ТРУППА

Вп.чьчинская М.Ю., 1989); другие не подтвердили подобных результатов даже при злокачественной ЛГ (Flusby S., 1980; GurlbroiisHon Т. , 1981).

F.! нашей работе не обнаружено существенных различий lio уровни иммуноглобулинов сыворотки (lg Л, Ig G,Ig М) между пациентами с гипертонической болезнью, почечно-паренхиматозными заболеваниями и сахарнич диабетом. У всех' больных с ¿сраженной ЛГ отмечалось значимое повышение уровня Ig G, по сравнению с контрольной группой. Секреция lg Л была повышена у всех обследованных больных.

Нами обнаружены положительные корреляционные связи между иммуноглобулинами и уровнем ЛД. В некоторых Исследованиях Сообщатся о влиянии повышенного кровяного давления на уровень иммуноглобулинов (Eliringer А., 1970; Kri s tensen В.О., 1978; Olsen F., 1981). Однако, другими авторами не наидоны анало1'ич-ные взаимосвязи (Gudbransson Т., 198t; A'lliii E.V., 1979).

Обращает .на себя гзннмэнне увеличение концентрации IgA, которому придают существенное значение в образовании иммунных комплексов, имеющих особый трогшзм к сосудистой сТенке (Valeiitijn K.M. , 1984). При этом средний уровень Показателя был достоверно рыше у больных с наследственной отйгощенносгьп по ЛГ, чем без отягощенности по ЛГ (р<0,05).

Не найдено различий по уровню Ig И у обследованных больных, по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, полученные результаты позволим обсуждать участие иммунологических реакций в ИатоГенезё артериальной ги-пертензии, что диктует необходимость дальнейших исследований в этом направлении. Учитывая наши данные, можно предположить, что нарушения иммунологической реактивности у больных с ЭГ и почрчно-плренхимагозными заболеваниями пост схожий харчктер, что согласуется с результатами других исследований (Будай О.П., 1987; Kristensen В.О., 1983).

В проведенной работе была выявлена группа больных с циркулирующими антителами к гладкомышечным клетка1!, а у отдельных больных были обнаружены циркулирующие антитола, реагировавшие с клубочками и канальцами почки (см.. табл.4). Лнтинуклеарных антител ни у одного из обследованных больных выявлено не было. У всех больных с выраженной гипертензией выявлена зависимость между морфологическими изменениями сосудов почечных биоптатов и частотой обнаружения антител к гладкомьшечным клеткам. Важно

Таблица 4.

Содержание различных антител у обследуемых больных.

Вид Разве- ГБ ХГН ХПТ СД Контроль

антител дение п=40 п-22 гг-14 п—6 п-20

сыворотки

Антитела к 1:4 6 5 2 2 1

(15%) (22,7%) (14,3%) (33,3%) (5%)

гладко- 1:8 6 ( 5 2 2 0

(15%) (22,7%) (14,3%) (33,3%)

шечным 1:16 4 2 1 0 0

клеткам (10%) (9,1%) (7,2%)

Антитела к 1:4 4 4 • 2 1 ' 1

(10%) (18,1%) (14,3%) (16,6%) (5%)

клубочкам 1:8 2 3 1 • 0 0

(5%) (13,2%) (7,2%)

почки 1:16 0 1 1 0 0

(4,5%) (7,2%)

Антитела к 1:4 г 3 1 1 0

(5%) (13,2%) (7,2%) (16,6%)

канальцам 1; 8 0 1 0 0

(4,5%)

почки 1:16 0 0 0 0 0

отметить, что в группе больных с антителами, чаще была отягощена наследственность по АГ, а также достоверно чаще в анамнезе - перенесенное острое нарушение мозгового Кровообращения.

Антитела к гладкомншечным клеткам выявлялись с одинаковой частотой у больных с эссенциальной гипертензией и Почечно-па-ренхиматозными заболеваниями с, АГ. Полученные результаты согласуются с данными В.О. Кг^Ьепэеп (1983, 1984), а также - с работой, проведенной на кафедре О.П. Будай (1987). Последним было показано появление антител у больных ГБ II ст.- и ХП1 с АГ; частота обнаружения и титр этих антител нарастали по Мере прогрессировать артериальной гипертеизии. Можно предположить, что именно высокое АД, независимо от причины вызвавшей это повышение, ответственно за их образование.

При АГ' за счет увеличения функциональной нагрузки происходит пролиферация и гипертрофия гладкомышечных клеток миграция их из среднего слоя сосуда в интиму и даже Их деформация (Се-роп В.13., 1988). Естественно предположить, что независимо от типа структурной перестройки гладкомишечных клетоК сосудов при АГ, в результате ее могут меняться их основные антигенные маркеры и, как следствие этого, образуются антитела к гладкомы-шечным клеткам. Это также подтверждается поЯучеНныни в работе данными, в которых было показано, что у лиц с антителами к гладкомышечным клеткам выявляются наибольшие морфологические изменения сосудов в почечных бйоптатах.

Возможно, что в появлении антител имеет значение И генетическая предрасположенность. Так, по нашим данным, у лиц С антителами к гладкомышечным клеткам чаще, чем у больных без антител была отягощена наследственность по АГ. В некоторых исследованиях указывается на зависимость Между иммунологическими нарушениями и ОНАГ (Кг1Б1еПБ0П В.О., 1983; ИирЬу 3. ее а1., 1930). Известно, что у больных ГБ с сосудистыми осложнениями и выявляемыми антителами к гладкомтлвечным КЛеткам более часто определяется антиген гистосовместимости 1ИА-В-15 (Kristensen В.О., 1984). Таким образом можно Предположить, что на появление антител оказывает влияние и наследственный фактор, который реализуется в форме повышенной чувствительности гладкомишечных клеток сосудов к высокому АД.

Проведенные клинико-морфологические сопоставления подтвер-

дили существующее представление (D.H. Шулутко, 1987; Ю JI. lie-ров, 1976; С.0. Мазуренко, 1992) о связи тяжести артериальной гипертеизии, в особенности диастолического АД, с выраженностью иефросклероза.

виводи

1. Сопоставление уровней гормональной активности в группах оольних зссенциальной гипертензией, хроническими гломерулонеф-ритом, пиелонефритом и сахарным диабетом, с выраженной артериальной птертензией показало однозначный характер изменений, что свидетельствует об отсутствии специфики в механизмах становления и развития артериальной гииертензии.

2. Нарастание артериальной гипертеизии ведет к снижению уровня ренина в плазме, независимо от причины вызвавшей повышение артериального давления. Гигюренинеыия усугубляется хронической почечной недостаточностью. Выраженность ннтерстици-ального фиброза, имеет отрицательные корреляции с уровнен рыына плазмы.

3. У больных со стабильной высокой артериальной гипертензией отмечено повышение уровней кортизола и альдостерона в цлазме крови. Прогрессироваице почечной недостаточности сопровождается нарастающим гиперальдостеронизмом.

4. При выраженной артериальной гипертензией выявлена взаимосвязь между уровнем диастолического давления и степенью хронической почечной недостаточности; сила связи нарастает по мере прогрессирования последней.

5. Обнаружено снижение значений показателей цАМФ и повышение - цГНФ, зависимое от длительности и уровня гипертеизии.

6. У всех больных найдены иммунологические сдвиги, обусловленные самой артериальной гипертензией: имеет место повышение уровней иммуноглобулинов G и А, циркулирующих иммунных комплексов.

7. Антитела к гладкомышечным клеткам и изменения сосудов в почечных биоптатах выявлялись наиболее часто при отягощенной по артериальной гипертеизии наследственности и "сосудистых" осложнениях в анамнезе.

8. Комплексное исследование ренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы, иммунологической реактивности и морфологии поч-

ки с учетом наследственной предрасположенности может использоваться для прогнозирования и профилактики сосудистых осложнений у больных с тяжелой гипертензии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Пациенты с отягощенной по ЛГ наследственностью, у которых при иммунологическом обследовании обнаружены антитела к гладкомышечным клеткам, должны Подлежать особому диспансерному наблюдению с проведением адекватной гипотензивной терапии.

2. Данные об изменениях ренин-ацгиотензин- альдостероново-по профиля и иммунологического фона в совокупности со сведенной о наследственной предрасположенности к артериальной гипертензии и выраженности сосудистых и йнтерстициальных изменений югут быть использованы для оценки прогноза заболевания и чро-л1лактики осложнений.

3. Терапевтический контроль за уровнем дйастолического (явления у больных с выраяенной артериальной гипертензией, 1собенно при снижении почечных функций, может играть важную юль в профилактике прогрессирования ХПН.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль прессорных гормонов и циклических нуклеотидов в акреплении артериальной гипертензии // Сборник НаучнИх трудов СГМИ.-Л.: ЛСГМИ, 1991,- С.101-1067.

2. Значение' морфометрических критериев оценки биоптата для зучения темпов прогрессирования хронических гломерулонефритов

определения прогноза // Тез. докл. 3-й конференции нефроло-ов Северо-Запада. Новгород, 1991.- С. 177./ Соавт.: А.И. По-угаев, В.Р. Шумилкин, Т.Н. Валясникова.

3. Морфометрическое изучение клубочковых изменений при роНических гломерулонефритах с артериальной гипертензией и ее качение в оценке прогрессирования заболевания // Тез. докл. 3 л конференции нефрологов Северо-Запада. Новгород, 1991.-.194./ Соавт.: А.И. Попугаев, М.С. Команденко, В.Р. Шумилкин, ,Н. Валясникова.

4. О роли системы'мононуклеарных фагоцитов в механизмах югрессирования гломерулонефритэ // Тез. Докл: Всесоюзн. сь-

езда нефрологов. Алма-Ата, 1991.- С.46./ Соавт.: В.И. Мазуров, В.Ю. Остриченко, БА. Иелухин, А.Л. Лещев.

5. Изменения ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и иммунологических показателей при эссеициалыюй и симптоматической артериальной гипертензии.// Клин, мед.- 1992.- N7,- С. 57-60./ С'оавт.: В.И. Шулутко.

6. Оценка некоторых показателей систем специфического и неспецифического иммунитета у больных хроническим гломеруло-нефритом // Сб. трудов коифер. молодых ученых ВЫА им. СМ. Кирова.- С-Пб: ВИедА, 1992,- С.98-100./ Соавт.Кузнецов И.А.