Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Изменение нервных аппаратов и кровеносных сосудов в правой половине сердца ... экспериментальной портальной гипертензии и их хирургической коррекции

ФЙНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ , г

УКРАЇНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИИ УНІВЕРСИТЕТ V ІМЕНІ АКАДЕМІКА О. О. БОГОМОЛЬЦЯ

На правах рукопису

МІХНЕВИЧ АННА

ЗМІНИ НЕРВОВИХ АПАРАТІВ І КРОВОН'-'' СУДИН В ПРАВІЙ ПОЛОВИНІ СЕРЦЯ ** ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНІЙ ПОРТАЛЬНІЙ ГІПЕРТЕНЗІЇ ТА її ХІРУРГІЧНІЙ КОРЕКЦІЇ

, 14.00.02 — анатомія людини

АВТОР ЕФ ЕРАТ

дисертації на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук

Київ - 1993

Робота виконана вУкраїнськоод Державному медичному університеті ім. акад. "0.0.Богомольця на кафедрі оперативної хірургії та топографічної анатомії.

Науковий керівник: академік АШі України, Заслужений діяч науки, Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор К. 1.Нальчицький.

Офіційні опоненти: -

Доктор медичних наук, професор Ю.Б.ЧайковськиР Заслужений працівник Вищої школи, доктор медичних наук, професор М.Ь.Умовисг., . - -

Провідна установа - Донецький медичний інститут. ' '

Захист дисертації відбудеться "03 1993 р. '"

в //-Т годин З О _хвилкн на засіданні спеціалізованої Ради Д 083.13.01 по морфологічним дисциплінам при Українському Державному медичної^ університеті ім. акдц. 0.0.Богомольця /252057, м.Київ-Ь7, проспект Перемоги, 34, медичний університет, морфологічний корпус, аудиторія № З/.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці медичного університету /252057, м.Київ, вуд. Зоологічна, № 3, стоултологічний корпус/.

Автореферат розісланий "1^ " 19ЭЗ р.

Вчений секретар спеціалізованої Ради, доктор медичних наук, .

гцэофесор В.Г .Черкасов

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Поргальна гіпертензія до цього часу залишається одною з актуальних проблем сучасної медицини. Захворюваність та смертність внаслідок портальної гіпертензії постійно зросгао. В гой же час ні один з консервативних та хірургічних методів лікування цього синдрому прогностично несприятливий ДІ.М.Ганха, 1961; М.Д.Пациора з співавт., I98V; Іі.М.Поташник, 1967; З.А.Боццарь, 1970; Ф.Г.Углов, 1971; А.А.Шалимов, В.Н.Короткий з співавт., 1988; М.А.Барган,

1990¿ПІ 19вй; і9н5* 2.с£ . 1987 та ін./.

Ьедосгагні й суперечні відомості про стан серцево-судинної системи у хворих, як з дифузними хронічними захворюваннями печінки, гак і з первинною позапечінковою портальною гіпертензією. За даними А.Л.Мясникова /1949/,п"яга частина хворих цирозом печінки гинуть при явгсцах серцевої недосгагносгі. Численні клінічні дані /А.JI.Мясников, 1949; И.М.Ганжа, 1961; М.Й.Поташник, 1967;

Г.А.Моргунов, Г.П.Стрельцова, М.Ю.Прохоров, 1987 та ін./, свідчать про дифузні зміни міокарда, в першу чергу його скорочувальної • здатності. Аналіз секційних даних показав наявність глибоких дистрофічних змін міокарда. Відзначена деструкція м"язових волокон, розпушення га набряклість проміжної тканини, гіпертрофія й диля-гація правого шлуночка серця /И.М.Гакка, 1961; Г.Ф.Лабадзе, 1974;

3. А.Бондарь, В.Г.Ивков, 1968; Д # -^Р£,/<£>С*

1958;^^^ , I960; rfr Ufru , 1964 га ін/.

Частина дослідників - И.М.Ганжа /1961/, Іі.М.Поташник /1967/, Р.Ф.Лабадзе /1974/, ф(-Ы>т&1) *іі©Ц£> /1958/

та ін. вказують, що патоморфологічні зміни в серці при портальній гіпертензії вивчені досить повно. В гой же час, друга, значна група авторів - Е.М.Тареев /1966/, А.С.Логунов /1967/, Г.А.Моргунов, Г.П.Стрельцова, М.Ю.Прохоров /1987/, Jff & ц 0T.Jt|

/1964/ та fH. вважають, що відомості про стан серцево-судинної

системи у хворих, як з дифузним хронічним захворюванням печінки, гак і з первинною позапечінковою портальною гіпертензією, дуже нечисленні га суперечні. Судинна хірургічна корекція, як один з методів лікування портальної гіпертензії, дуже часто несприятлива. Ряд авторів Д.Х.Мансуров, 1963; А.А.Шалимов, В.Н.Короткий, 1979; Р.Р.Саагов, П.М.Хамидов, 1986 га ін./, вказують на численні ускладнення, які дуже часто супроводжують оперативні втручання, направлені на корекцію портальної гіпертензії. Різка зміна портального іфовообігу, яка призводить до часткового послаблення дезінтоксикаційної, обмінної га фагоцитарної функції печінки, виникненню виразок й ерозій стравоходу га ігтунка, кровотечі з них, розвиток поргосистемної єнцефалопагії і, як наслідок, виражені морфофункціональні зміни центральної нервової системи, порушення лейко- га громбопоезу. Звідси слідує, що незважаючи на окремі задовільні безпосередні га віддалені результати накладання судинних анастомозів при поргальній гіпертензії /Ф.Г.Углов, Н.У.Усманов, 1967/, слід прийняти думку М.Д.Пациоры, К.Н.Цацаниди, М.Н.Николаевой, Ю.А.Ершовой /1967/ і багатьох вищевказаних хірургів, що питання про ефективність га показання для застосування судинних анастомозів залишається дискугабельним. В доповнення також необхідно відзначити дослідження С.А.Душанина, А.Г.Морева, Г.К.Бой-чук /1973/, Г.Ф.Лабедзе /1974/, ¡0.А.Ершова, Т.Н.Кулагиной, В.К.Ря-бова /1975/, В.К.Рябова /1978/, які показали після корегуючих судинних операцій і органних анастомозів, зниження конгракгильної здагносгі й гемодинаміки міокарда, зниження судинного тонусу в малоцу колі кровообігу га загального легеневого опору, зростання циркулягорних-змін в системі легеневої артерії га функціональні розлади міокарда правого шлуночка серця. '

Таким чином, аналіз доступної літератури, присвяченої поргальній гіпертензії і її хірургічної корекції показав, що зовсім

_ з

недостатньо вивчений нервовий апарат, звичайно чутливо реагуючий на порушення обмінних процесів, інтоксикацію, гіпоксію структур серця, недостатньо висвітлені зміни внутрішньостінних кровоносних судин - елементи гемомікрсциркулпторного русла. Саие вени о пусковими механізмами багатьох патологічних процесів

Вивчення змін структур серцевої стінки - скорочувального міокарда, нервових апаратів, кровоносних судин серця в умовах експериментальної портальної гіпертензії її судинної хірургічної корекції присвячує автор власне дослідження.

Мета дослідження. Метою цієї роботи е вивчення структурних перетворень нервових апаратів серця /нейронів, нервових провідників, міжнейронних апаратів звиязку - синапсів, чутливих нервових закінчень - рецепторів, а також кровоносних судин серцевої стійкії, міокарда в умовах експериментального передпечінкового блока ворітної вени з наступною хірургічною корекцією портальної гіпертензії мезентеріко-кавальним шунтуванням.

Завдання дослідження

1. Відтворити в експерименті на тваринах /собака, кішка/ синдром портальної гіпертензії, наблизивши, по можливості, відтворену модель до подібного захворювання у людини..

2. Провести вивчення морфологічних змій кардіоміоцигів і елементів гемомікроциркуллгорного русла з умовах експериментальної портальної гіпертензії.

3. Вивчити структурні перетворення внугрішньосгїнного нервового апарату серця в умовах відтвореної моделі портального блоку в різні терміни експерименту.

4. У тварин з відтвореним портальним блоком провести хірургічну корекцію портальної гіпертензії шляхом накладання судинного мезентеріко-кавального анастомозу.

5. Вивчити стан структур серцевої сгінки після хірургічної

корекції /декомпресії/ мезентеріко-кавальним шунтом експериментальної поргальної гіпергензії.

Основні положення, які виносяться на захист

1. Экспериментальна портальна гіпертензія приводить до значних альтернативних і а компенсагорно-пристосуБальних змін в структурах серця.

2. Експериментальна хірургічна корекція портальної гіпертензії шляхом накладання мезенгеріко-кавального анастомозу, не приводить до відновлення пошкоджених структур серцевої стінки. Деструктивні

і дистрофічні зміни в скорочувальноцу міокарді, внутрішньою інник кровоносних судинах, нервових апаратах серця, продовжують наростати.

Наукова новизна результатів дослідження

В роботі представлені дані про зміни в умовах експериментальної поргальної гіпергензії тонких структур серцевої стінки: кар-діоміоцигів, нейронів, нервових провідників, синапсів, рецепторів, елементів гемомікроциркулягорного русла - артеріол, прекапілярннх артеріол, капілярів, посткапілярних венул, венул. Ці дослідження доповнюють дані які є про патогенез поргальної гіпергензії й клінічні синдроми зі сторони серця в умовах портального блоку. Показано, що накладани. мезенгеріко-кавального анастомозу для декомпресії портального блока, не поліпшує стану експериментальних тварин. Дистрофічні га деструктивні процеси в структурах серцевої сгінки продовжують наростати. Б співавторстві з працівниками кафедри оперативної хірургії і топографічної анатомії Українського медичного університету, запропоновано пристрій для поступового блокування ворітної вени в експерименті у дрібних лабораторних тварин. Поступово наростаюче звуження ворітної вени наближає модель до подібного захворювання у людини.

Науково-практичне значення роботи. Одержані дані можуть бути

використані при розробці нових методів лікування портальної гіпертензії /особливо при цирозах печінку/, з сбоз"пэксзиы грахугек-ням ураження СерЦЄВОГО н“г.ЗЬ га іи-уих гонких структур серцевої стінки. При оперативному лікувзчпі портальної гіпергензії, осоодк-бо порто-ітсадьноку -зунтуег-лпі і ?сго модифікедік«::» г»сс<5 гідно паїТятати про наростаючу недостатність серця, як наслідок ураження печінки.

Запропонована експериментальна модель портального блоку спеціальним пристроєм /заявка на г.риорітегний винахід від 3 липня 1991 р. за № 5012050/059365/, може бути використана в експериментальних наукових дослідженнях.

Упроваджені результатів дослідження

Основні положення роботи викладені в 5-г наукових повідомленнях. Результат роботи упроваджені в учбовий процес і наукові дослідження Українського державного медичного університету іи.акпд.

0.0.Богомольця, Київського інституту удосконалення лікарів, Полтавського МЗДИЧНОГО СТОІЙТОЛОГІЧНОГО ІНСГИі’уту.

Апробація дисертації

Матеріали дисертації повідомлені й обговорені на ІУ науковій конференції "Експериментальна морфологія серця і кровоносних судин" Дбілісі, 1992 р./, на ІУ конгресі Українськиі лікарських товариств,Дарків, 1992 р./, на науковій конференції к федри оперативної хірургії і топографічної анатомії Українського державного медичного університету іи. акад. 0.0.Богомольця 22 лпгого 1993 р., на спільної# науково!?/ засіданні кафедр анатомії, гістології, топографічної анатомії і оперативної хірургії, судової медицини, науково-дослідного центру Українського деркавного медичного університету ім. акад. 0.0.Богомольця /16 березня 1993 р./.

0б"ем і структура дисертації

Дисертаційна робота вакледена на сторінках ьишкнопису і

складавгься з вступу, огляду лігерагури, 4-х глав власних досліджень, заключения, 6 висновків га покажчика лігерагури. Робота документована мікрофотографіями і одною таблицею. Покажчик лігерагури місгигь джерел, в гему числі вітчизняних і зару-

біжних авгорів.

ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали, експеримент і методи дослідження.

Для вирішення поставлених задач були проведені експерименти на 40 клінічно здорових безпорідних тваринах обох статей, віком від 2 до 4 років. Маса тіла собак від 12 до 25 кг, а кішок -3-6 кг. Всі тварини розподілені на гри г^’/пи, які вказані на таблиці І.

Експериментальні оперативні втручання проводили під загальним знеболюванням з дотриманням правил асептики. У собак за 30-40 хвилин до початку операції проведена премедикація шляхом внугріюньо-м"язового введення розчинів: Т% димедролу 1 мг/кг, 0,5$ сибазону

0,5 мг/кг і 0,25% дроперидолу 0,7 иг/кг. Увідний наркоз проведений однократним введенням внутрішньом"язово 5$ розчину кегаміну 5 мг/кг.

Після венесекції й катетеризації підшкірної вени, внутрішньовенно введено 0,5 **п 0,1% розчину атропіну сульфату і через 5 хвилин поглиблено наркоз шляхом внутрішньовенного введення 1% розчину гіопенгалу нагрія 15 мг/кг. Поглиблення наркозу сприяє усуненню спазму гортані і дає можливість провести інгубацію трахеї без використання міорелаксантів. Уведено розчин дитиліцу на

І мг/кг, тварину переведено *’а апаратне дихання. Базис-наркоз забезпечений дрібним уведенням розчинів гіопенгалу нагрія 8 мг/кг і кегаміну 2 мг/кг через кожні ЗО хвилин і перед найбільш травматичним етапом операції. У кішок за 30-40 хвилин до початку операції також проведена премедикація шляхом внугрішньом"язового вве-

дення розчинів димедролу І іа’/кг, ссбазону 10,5 мг/кг, дроперидо-лу 0,2 мг/кг. Увідний наркоз проведено однократним введенням 5^ розчину кетаміну 10 мг/кг. Додатково проведена иісцега інфільтрп-ційна анестезія оперативного доступу /краиіаізьно-середишній розріз/0,25% розчином новокаїну. Базис-наркоз проведено після розтану черевної порожніти шляхом уведення в черегну порсжниііу Ь% розчину тіопєнгалу нагрія Ю іг/нг і кетаніну 5 иг/кг через кожні 30-40 хвилин і перед найбільш травматичними етапами операції.

Таблиця І

Розподілення тварин по групах

іг/

пп

Група тварин Трива- лість Кількість 1 тварин }

дослі- дів ссбак когів 1 1

Примітка. Хірургічна операція

І. Тварини з портальною гіпєр-генз ієн

... 5 2

...10 І

ЗО 2

90 3

180 2

З Одномомэнгне звуження

1 стовбура ворітної вени

2 Звуження стовбура за І допомогою стискуючого

пристрою

І ^апаратомія, ревізія органів черевної порожнини

2. Хірургічна корекція портальної гіпертензії

2... 5

7.. .10

ЗО

90

180

З

2

2

2

2

Накладання мезенгері-ко-кавального анастомозу

3. Контрольна група . ' 2 2

Всього 25 15 - 40 тварин

За даного часу широко відомі Я достатньо розроблені способи

моделювання поргальної гіпертензії, але всі вони мають ряд недоліків, які порушують чистоту експерименту, не забезпечують моделі, адекватного перебігу патологічного процесу. Ьсі тварини, у яких моделювали портальну гіпертензію, розподілені на 2 групи.

До першої групи віднесені тварини з відтвореною портальною гіпертензією на терміни від І до 10 діб. Моделювання здійснювали шляхом звуження стовбура ворітної вени на 2/3 від почагкого діаметра за допомогою накладеної'на неї лігатури. Спосіб однократного звуження ворітної пени за допомогою накладеної не неї лігатури досить простий і використовується багатьма дослідниками /М.В.Шепелев, I9bü/. Одначе, його недоліком е те, що немає динаміки, послідовності розвитку патологічного процесу. Tobty він придатний для моделювання у тварин з дуже короткими термінами поргальної гіпертензії. Техніка виконання даного способу: під наркозом проведена карніально-серединна лапарагомія, евділєний стовбур ворітної вени в ділянці печінково-дванадцятипалої зв"язки і під нього проведена шовкова лігатура, після вимірювання окружності стовбура ворітної вени за допомогою іншої лігатури. Проводили звуження ворітної вени не менше ніж на 2/3 від початкового діаметра під контролем тиску у вені. Контроль венозного тиску проводили шляхом катетеризації через гілку каудальної брижової вени стовбура, ворітної вени за допомогою апарату Вальдмана. Вимір проводили до звуження і після звуження ворітної вени. У собак в нормі тиск у ворітній вені складає 80-100 мм вод. стовбура /Б.А.Вальдман, 1947/. Після стенозу лігатурою на 2/3 від початкового діаметра венозний тиск у ворітній вені піднявся До 400 мм вод. ст. і в середньому відповідав приблизно п"ягикрагномУ підвищенню від вихідного рівня. У котів, за даними наших експериментів, в нормі тиск в ворітній вені коливається, в залежності від маси, від 60 до 70 мм вод.сг. Після накладання лігатури та звуження ворітної

вени гиск піднявся до ÓGQ мм вод.сг., ідо також відповідей п"яги-кратноі^У підведенню від вихідного рівня.

У тварин Другої групи терміни модедпьення портальної гіпертензії були під 10 до ЗсО діб. Для пс';е;»вкння даного сюдосуу и*. довгі терміни важливо адіРсияги послідокгі зьу.Аеіп»>- ворітної вени, щоб максимально наблизити модель до перебігу запворввзння у людини. Найбільш оптимальним способом є спосіб, запропонований К. 1 . Кульчицькин, С.Ь.Дороігенко та ін. в 19 Ш р. Він полягав в поетапному звуженні до повного стиснення стовбура ворітної вени ласановоп пеглеи пружинного пристрою в результаті розриву по черзі трьох кетгутових нигок ріпної товщини і часу розсмоктування. Дозоване поетапне стиснення ворітної вени забегпечус за одне оперативне втручання поступово повне її звух^ння. Одксмоментне повне звуження ворітної вени провести неможливо, оскільки тварина не виживає після операції з~за тглкої інтоксикації, гомсд~намічних зрушень і операційній травмі разом взятих. Рглом з тим, цей спосіб 1‘лЄ слідуючі недоліки: розміри і форми пружинного пристрою Н8 дозволяють його кпити на дрібних експериментальних тваринах /коти, щури/, можлива іигєрпозя\ія гкаши пік браіізана присгроз і подальше порівняння їх, травматизація сушки ворізної вени брзн-шами, що нояе привести до розвитку перифлебіту. Вказані недоліки усунені в розробленої^ новому способі. Подана заявка на винахід, пріоритет від 3 липня 199І р. за № 5013050/059365. Спосіб забеп-печує створення повного підпечінкового портального блока шляхом стиснення стовбура ворітної вени лігагурноп ниткою за типом турнікета в результаті розправлення прукаян стискуючого пристрой після розриву по черзі 2-х кетгутових литої: різного часу розсмоктування, які фіксують вільний кінець пружина стискуючого пристрою на різ-«X рівнях, відповідного ступеня знуяення. Це здійсняється СЯІДУЗ-jüu чином. Під загальним знеболюванням розтинали черевну порожня-

-ІОну краміально-середенним доступом. Ворітну вену виділяли біля воріт печінки. Відводячи гумовим тримачем, вимірювали довжину окружності ворітної вени, стискуючи її Г-подібним кровозупинним затискачем Едекмора /з міліметровим наконечником на верхній бран-ші/. Послідовно збирали стискуючий пристрій з врахуванням розмірів ворітної вени конкретної тварини. Для нього брали поліхлор-вініловий циліндр, діаметр якого повинен бути рівним або незначно перевищувати окружність ворітної вени, а довжина відповідно дорівнювала довжині пружини 1 довжині гумово і втулки разом взятих. Гумова втулка має два отвори, які вільно пропускають лігатуру. Втулку встановляли в один з отворів циліндра, вводили в його просвіт пружину. Пружина вільно стискується і розправляється в просвіті циліндра. До вільного кінця циліндра фіксували один кінець лігатури. Другий кінець II підводили через просвіт пружини і виводили через один отвір гумово і втулки /за допомогою спеціальної петлі/, далі за допомогою димектора обводили

лігатуру навколо стовбура ворітної вени і в зворотньому порядку через другий отвір втулки просвіт пружини виводили з циліндра.

За допомогою полі хлорвінілово і трубки з менш зовнішнім діаметром ніж внутрішній діаметр циліндра проводили стиснення вільного кінця пружини на віддалі, яка дорівнювала /2 довжини окружності судини. Пружину фіксували в цьому положенні за допомогою голки, якою проколювали циліндр на рівні кінця пружини. Трубку видаляли і пружина утримувалась в системному стані голкою. Потім, підтягуючи вільний кінець лігатури , підводили стискуючий пристрій До повного опору вільною веною. Важливо не доцускати при цьому звуження судини і зберігт її просвіт на рівні початкового,

. В такому положенні фіксували другий кінець лігатури до нижнього кінця пружини. Відстань на циліндрі поділено на чотири

рівні частими. Тепер на рівні /4 від кінця пружини прошивали циліндр пристрою кетгутовою лігатурою номер три. Відповідно на рівні 1/2 прошивали циліндр кетгутовою лігатурою номер б і на рівні 3/4 прошивали його хромовою кетгутовою лігатурою номер 8, голку видаляли 1 пружина розправлялася до першої кет'’утової лігатури, одночасно стискуючи стовбур ворітної вени на 1/4 .початкового просвіту лігатури петлею за типом турнікета.

В результаті операиії вор тна вена була звужена на 1/4 просвіту, ,що за даними нашого експерименту безпечно для тварини. В результаті дослідовного розриву 3 кетгутових ниток різної товщини відбувається дозоване поетапне звуження ворітної вени лігатурною петлею до повного стиснення вени. Етапність звуження ворітної вени сприяє розвитку компенсаторно-пристосувальних механізмів в організмі тварини, вони значно легше переносять опера-ці Пну травму.

аорекпія портальної гіпертензії проведена шляхом накладання венозного мезентеріко-кавального анастомозу по типу "кінець в бік" за загальноприйнятою методикою в термін І місяць після моделювання патологічного стану. Термін корегуючої операції вибраний в силу ряду причин. Л.о ЗО-1 доби відбувається максимальне розширення всіх ланок гемомікроциркуляторного русла органів портальної системи, що значно збуільшує судинну ємкість органів 1, в деякій мірі, компенсує застійний кровотік в них. Подальший перебіг приводить до розвитку неповоротних змін в органах черевної порожнини: поступової облітерації ділянок гемомікроциркуляторного русла шарів стінок кишок, розвитку фіброзу підслизової основи і м'язової оболонки. ■

Тваринам 3 групи /контроль/ проводили лапаратоміга, ревізію органів черевної порожнини і вимірювання тиску в ворітній вені.

2.2. Методи дослідження Забір матеріалу проводився під загальним знеболюванням. Серединний горако-абдомінальним доступом пошарово розгинали черевну га грудну порожнини. Кровавим способом вимгрзвали гиск у ворітній вені шляхом катетеризації її через гілку каудальної брикової взнн, при допомозі апарата Ьильдыана. Серце брали разои з перикардом, фіксували в 8-10$ нейтральному і кислоцу формаліні, кальцій формо-лі, рідкоцу азоті. Частина шматочків після гістологічного прове-дання, помішувалась в парафінові блоки.

Матеріал досліджений слідуичини методиками: загальногісголо-гічними - фарбування гематоксиліном і еозином, пікрофуксином за сан Гізоном, резорцин-фуксинои за Ьеїігергом, азур еозином; нсйро-гісгологічними: імпрегнація азогнокислим сріблом за Е.И.Рассказовой і В.В.Куприяновим, Більшовським-Грос, фарбуЕаннп гіоніномза Нісслєіі; мієлінових нервових волокон за Шпільмейсрон. Гісгохімтч-ниш - визначення кислої га лужної фосфагаз І© і J© за Гоморі; едонозингрифосфагази за Вахшгейном і МеРзелем; ацегилхолінесгера-зи за Келле-Фріденвальдом /АХЕ/. Реакцію на нуклеїнові кислоти за Браше.

Контроль реакцій на виявлення нуклеїнових кислот проводили обробко» зрізів рибонуклеазою ї дезоксирибонуклеазою на проггат 2-3 годин при 5б°С. РАЗ-реакції за Мак-Манусом методом ацегилюван-.Нп зрізів, реакції метахромазії обробкою зрізів гіалуронідазов. Гісгоензимагичні реакції контролювали шляхом інкубації зрізів без субсграгу. Вивчення Я фотографування препаратів проводили за допоіюгою мікроскопа МБІ-б. Дослідження проводили відповідно прописам, приведеним в посібниках З.ІІирса /1962/, Р.Лилли /1969/,

Г.А.Меркулова /1969/, Х.Луппа /1380/, З.ЛоИда /1982/.

Результати посліцнеткі га тх обмірковування Неадекватна гемодинпміка, обумовлена портальною гіпертензію,

- ІЗ _

сприяє розвитку в міокарді правих відділів серця дистрофічних і компенсаторно-пристосувальних процесів. В перлі дні експерименту праве серце, очевидно, одержує меншу кількість крові, викликаючи певні зміни різних структур серця. Надалі змі и структур серцево! стінки пояснюються підвищеним /збільшеним/ пригоном крові до правого серця із-за малої делонуючої функції печінки. Більш того, виникнення циркулагорннх розладів протікає по гіперкінегичноі^у типу кровообігу, обумовленому генерал із ованого вазодилягацією, розкриттям артеріовенозних га поргокавальних анастомозів, зниженням загального периферичного опору й збільшенням маси циркулюючої крові /Г.А.Моргунов га ін., 1987/. В експерименті у п^рів /li.ii.Sh04 '".B.Swc’ch , 1948/, а погім і у хворих / , 1961/ вия-

вили речовину, яка утворюється при гіпоксимії в тканині печінки, селезінки, частково м"язах і яка розширює периферичні судини ки-• аіечника, брижі, печінки і понижує їх чутливість до вазоконсгрик-горного ефекгу адреналіну і до сгик^уляції судинозвужуючих нервів /Q.H.Zun3er , S. P.Ycwman , Bernard , 1975/.

Як ми вказували вище, має значення розвиток поргокавальних анастомозів і попадання вазоакгивних речовин в загальний кровоток, минаючи печінку. Ми гакож підгрицупмо точку зору И.М.Ганжи /1961/, який вказує на рефлекторний вплив на серце зі сторони печінки і' органів травного апарату. ‘ '

Б ранні терміни експерименту /3 доби/ відзначається місцеве венозне повнокрів"я, яке приводить до дезорганізації скоротливого міокарда правого передсердя і правого шлуночка. Так, виявляються глибокі дистрофічні зміни кардіоміоцигів, аж до ділянок некробіозу і некрозу. Відмінності в вираженні дистрофії в гісго-гопогра-фічних стандартизованих кардіоміоцигах відображають рівні компенсаторно-пристосувальних процесів в них, ступінь "виживання" в неадекватних умовах гемодинаміки.’ Про це свідчить нерівномірне

накопичення PA -додатніх речовин d клітинах скоротливого міокарда. Зниження інтенсивності РА -реакції в окремих кардіоміоцигах поєднано з посиленою утилізацією глікогену при перемиканні, внутріклітинних метаболічних процесів на анаеробні типи енергопостачання. Виявлені ділянки підвищення АТФ-ази в скоротливо^ міокарді. Це - несприятливий фактор для серцевого м"яга, оскільки, некрози в ньоцу виникають при зшншенні фосфатів, багатих енергією. Місця зниження активності АІФ-ази топографічно відповідають локусаи слабої вираженосгі РА -реакції. Гіпоксія м"язових клітин сприяє розвитку в них ацидозу, що веде до вогнищевого зниження лужної /Ш/ і підвищенню активності кислої фосфагаз /1®/. Ділянки дистрофії кардіоміоцигів, а також місця некрозів міокарда розміщувались як пєриваскулярно, гак і поза зв"язку з судинами.

Через один тиждень після моделювання портальної гіпертензії має місце поглиблення відзначених раніше процесів з наочнов зміною судин гемомік'роциркулягорного русла. Останнє детально вивчене за останні 25-30 років і представлено аргеріолами, прекапілярни-ми артеріолами /прекапіляри/, капілярами, посгкапілярними венула-ми /посгкапіляри/ і венулами /А.М.Чернух, 1968, 1972; .Ь.В.Куприя-нов, Я.Л.Караганов, В.І.Ксзлов, 1975; Бигаап > 1962; Bennot, U.S. Kittel , 1961; }\ iiodirj, 1967, 1968, 1973; Zncifuch , І9Ь7, 1961 га ін./. В останній час вийшла серія цікавих робіт А.О.Гавркша /1984, 1986, 1988/, який показав судини гемомікроциркулягорного русла серця в умовах норми і патології. Автор підкреслює пучкову структуру міокарда, якій підпорядкована будова периферичних відділів судинної системи, ha межі фасцікула капіляр і посгкапіляр 1-го і 2-го порядку впадають в венулярний синусоїд. Авгор також підкреслює регуляторні можливості плазмолеми, яка визначається коливанням., активності АТФ-ази, ЩГ, СДГ га цигохром-С-редукгази /редокс-сисгема/; носіями оксиредукгазної активності е також мі-

гохоадрії, зосереджені біля ядра.

Функціональною одиницею міокі рда і адаптованого до нього системою мікроциркуляції в "кардіон" /А.С.Гавриш, В.С.Пауков, 1988/.

В наших дослідженнях в спазмованих ^удинах,ендотелій розміщувався в вигляді частоколу, виглядав набряклим, частково десквамова-ним. Локальне спадання АТФ-ази в стінках артерій свідчить про дистрофічні зміни в їх гладком"язовоіф: шарі. Первинний спазм артерій'й артеріол обумовлює появу в їх сгінках дистрофічних змін. Венозні судини, які опинились в момент консгрикгивного впливу переповнені кров"ю, відгін якої порущується, очевидно, здатні в подальшо^ підтримувати "охоронний" спазм артерій і артеріол. В змінених судинах виявляється предсгаз, стаз, еригродіапедез, початкові явища тромбоутворення. Дистрофічне змінені кардіоміоциги характеризуються вогнищевою фуксинофілісю при постановці реакції ■ Сельв. В патологічний процес утягується сполучна тканина, вона набрякла, розволокнена. . .

Через І місяць після початку експерименту ввдно ділянки за-місного склерозу і фіброзу. Гіпоксія тканин, яка приймає хронічний характер сприяв мобілізації центральної гемодинаміки із збільшенням частоти серцевих скорочень і гіперфункцією серця га як наслідок - до гіпертрофії м"язових волокон.

Через 3 місяці після відтворення експериментальної портальної гіпертензії відзначається ши^окопеглисга сітна судинних анастомоз ів, мозаїчне чергування виключених з гемоциркуляції капілярів і ділянок розширеної капілярної иігки. М"язові елементи стінок вен гіпергрофовані, інтима потовщена; просліджуєгься скле-рп окремих вен. По периферії ділянок замісного склерозу відзначені місця фуксинофілії м"язових волокон, що свідчить про наявність "свіжих" вогнищ необоротної деструкції кардіоміоцигів. Ци найбільш рання ознака неблагополуччя міокарда була відзначена

Д.Д.Зербино та А.С.Гавришем /1976/ в ушвах пошкодження скоротливого міокарда при порушенні лііфовідгоку.

В відпалені терміни експерименту /6-12 місяців/ структурні

І ,

зміни в міокарді правих відділів замісного склерозу і фіброзу характеризуються зниженням активності виьчасмих ферментів, мозаїчністю ураження капілярів, розвитком судинних анастомозів, Гіпертрофія міокарда представлена в місцях, межуючих з вогнищами сглерозу, а також в субєпікардіальних шарах серцевого м"яза.

В поясненні порушень, виникаючих в структурі серця б умовах експериментальної портальної гіпертензії, значну роль відіграють зміни нервового апарату серця. Ще И.Догель /1977, 1895/ знаходив, що більшість нервових гангліїв лежить біля місця впадіння в праве передсердя порожнистих вен і на межі передсердь і шлуночків. Детальні дослідження в цьоцу напрямі були проведені А.С.Догелем /1897/, який підкреслював, що в субєпікардіальноцу сплетінні передсердь розміщується велика кількість гангліїв. За висновком И.А.Червової /1950/, все праве передсердя і .особливо, устя порожнистих вен мають багато гангліозних апаратів, які розміщуються, в основної^, в епікарді. Дані И.А.Червової /1950/ підтверджують дослідження старих авторів Казанської і Петербурзької шкіл, а також детальні дослідження інерваційних механізмів правого передсердя /¿.І'.ІІопісіег , 1937; К.Рапіег , 1940; Б.А.Долго-Сабуров, .1949-1958; В.В.І^уприянов, 1960; К.И.Нульчицкий, 1962 та ін./.

Вже в ранні терміни експерименту виникають закономірні вогнищеві зміни всіх елементів нервового апарату серця. Клітинні тіла нейронів змінюють свою форцу, при фарбуванні за Нисслем відзначається центральній, периферичний і тотальний хроматоліз. Хр^мато-фільна р ювина представлена згрубілими брилками, відзначена різка передислокація ядра, субкапсулярний набряк. Відростки нейронів згрубіваагь, багаторазово галузяться, угвороючи корзпнчасті спле-

гення навколо клітинних тіл нейронів /імпрегнація азогно-кислим сріблом за Більшовським-Грос/. М'злінові /в більшій мірі/ і без-мієлінові волокна постають різко аргенгофільними, рівномірно і нерівномірно /варикозитет/.набряклк-м. По мірі дії неадеквагного подразника /більш пізні терміни експерименту/ відзначена вакуолі-зація нервових еолокон, подальший розпад їх на окремі гігіерарген-гофільні брилки. Міжнеґфонні апарати зв"язку - синапси /перицелю-лярні апарати/ представляються набряклими, різко збільшеними у розмірах, гіпераргенгсфільними утворами, розміщеними на клігинно-ілу тілі нейрона або його дендритах. Чутливі нервові елементи представлені кущиками, розгалуженими арбсризаиіями або "лазуючи-ми", "стелившимися" рецепторами /О.К.ГІлечкова, А.Я.Хабарова, Б.О.Долґо-Сабуров та ін./. В умовах експериментальної патології рецептори значно грубіють, особливо пре термінальне волокно, різко сприймають солі срібла. Згодом відзначено відторгнення терміналів рецептора. .

Таким чином, при моделюванні портального блока в міокарді правих відділів серця розвивається комплекс альтернативних і компенсаторно-пристосувальних процесів. Велика глибина і розповсюдже-нісгь ураження серцевого м"яза, виникаюча виє в ранні, терміни експерименту, обумовлює незворотній характер пошкоджень, визначаючи несприятливі умови для реалізації компенсаторно-пристосувальних реакцій. В результаті виникає незворотній, прогресуючий патологічний стан - кардіоміопагія» обумовлена викликаною в експерименті портальною гіпертензією. ■ .

М.1.Кузин /1987/ писав, що комплекс лікувальних заходів, як у відношенні захворювання, яке викликало портальну гіпертензію, так і в відношенні самої портальної гіпертензії, надзвичайно великий. За класифікацією М.Д.Паціори /1984/, вони діляться на 5 груп. Серед них значне місце займають втручання, направлені на створення

нових шляхів відтоку з вен портальної системи /оментопексія, органопексія, портокавальні судинні анастомози/. Нами, як вид корекції експериментальної портальної гіпертензії вибрані портокавальні /мезентерікокавальні/ анастомози.

II собакам і 5 котам з 30-ти добовим портальним блоком були накладені судинні анастомози »ііж каудальною порожнистою 1 ворітною венами /портальний 1 кавальний басейни/: тварини були дослідженні в різні терміни корекці ї /3 доби, І тиждень, І, 3, б місяців 1 рік/.

В ранні терміни експерименту структурам серця властиві патологічні і компенсаторно-пристосувальні зміни, аналогічні попередній сері І експериментів, тобто, некорегованої портальної гіпер-тензіі. Через 6-12 місяців після корекції портального блоку значні ділянки необоротної альтерації, змхщенного склерозу і фіброзу є:"бар"єром", який перешкоджай будь-якому відновленню гемодина-мічних порушень.. Отже* зберігається міокардіопатія - глибокі порушення скоротливої діяльності серця, обумовлені необоротнім! пошкодженнями його структур.

Таким чипом, наші морфо-функці опальні дослідження підтвердили експериментальні дослідження останніх років працівників кафедри оперативної хірургії і топографічної анатомії Українського.державного медичного університету ім. акад. 0.0.Богомольця /С.В.Дорошенко, 1989; І.Г.Мельника, 1969; К.В.Дахно, І99и; М.В.Харитоново!, 1691; М.П.Ковальського, 1992 та ін./, а також положення ряду клініцістів /л..Х. Мансуров, 1953; М.Д.Пациора, И.Н.Цацаниди, 1967; А.А.Шалимов, В.Н.Короткий, 1979; Р.Р.Саатов, П.М.Хамидов, 1986 та ін./ про те, що питання про ефективність використання судинних анасто^ зів /портокавальні шук-’и/ для лікув'ання портальної гіпер-тензі ї залишається дискутабельним 1 прогностично малоперспектив-ним. .

ВИСНОВКИ

І. Розроблений і запропонований нами спосіб відтворення портальної гіпертензії при допомозі оригінального пружинного пристрою, який поступово звужує просвіт ворітної вени, забезпечує біологічне моделювання, поєднане з подібним патологічним станом в клініці і може бути рекомендований для використання в експериментальних дослідженнях.

■2. При експериментальній портальній гіпертензії в структурах стінки правого передсердя і правого шлуночка розвиваються різної протяжності дистрофічні, деструктивні і компенсаторно-пристосувальні процеси.

3. Після Ю діб експериментальної портальної гіпертензії вле

виявляються вогнищеві дистрофічні зміни кардіоміоцигів аж до некробіозу і некрозу. ' .

4. В перші ЗО діб портальної гіпертензії в кровоносних суди-

нах названих відділів серця виникають і розвиваються різної глибини і протяжності дистрофічні та компенсаторно-пристосувальні перетворення. .

5. Нервові апарати серця реагують на портальну гіпертензію адаптивними і деструктивними перетвореннями, серед яких домінують всі види хроматолізу в нейроцитах, набрякання, дізаргентофілія,'

. V»

деструкція нервових клітин, гіперплазія їх девдритів; набрякання, вакуолізація і розпад нервових волокон і рецепторів; збільшення і деформація синапсів з набряканням і аргенгофілією волокон перице-люлярної. намогки. . . - .

6. При корекції експериментальної портально! гіпертензії ме-зенгеріко-кавальним щунтуванням, як і раніше, відзначені необоротні явища альтерації, змінюючого склерозу і фіброзу, дистрофічні і деструктивні порушення нервових апаратів, що зберігає явища

тяжкої міокардіопагії і післ;: корекції раніше викликаної експериментальної патології.

Список опублікованих робіт по гемі дисертації

1. Инграцуральные кровеносные сосуды сердца в условиях экспериментальной портальной гипертензии. ІУ конференция "функциональная морфология сердца и сосудов. - Тбилиси, 1931. -

С. 30-31.

2. Нервові апарати серця в умовах портальної гіпертензії /Київ, Україна/. - ІУ конгрес світової федерації українських лікарських товариств. - Харків, 9-14 серпня 1992. - С. 157.

3. Кровоносні судини і нервові апарати серця в умовах корекції експериментальної портальної гіпертензії. Ьаукова конференція, присвячена ІОО-річчю з дня народження професора Туркевича. Чернівці, 1993.

4. Нейрогисгологические изменения структур сердца в условиях некоторых експериментальних патологических состояний. XI сьезд анатомов, гистологов и эмбриологов // Смоленск, 1992. -

, С. 128. Співавг.: К.1.Нальчицький, Н.Ю.Редомська, В.П.Івасюк, А.Міхневич.

5. Приоритетная справка № 5013050/059365 на специальное устрой-

ство для создания экспериментального портального блока у животных. От 3 июля 1991 г. Москва. *--------1

Піди, до друку. 04 УЗ

Друк. оф<. Умови, друк. арк. /, /6 3. я-л$М ~~

Київська книжкова друкарня наукової книги. Київ, Рєпіна, 4.

Формат [/«Иб Папір 0^>с. Обл.-внд. арк. ОЛЗ тир./де»