Автореферат и диссертация по медицине (14.00.02) на тему:Морфологическая оценка изменений печени и поджелудочной железы в условиях портальной гипертензии и её хирургической коррекции в эксперименте

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ШАШ КИЕВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. акал. А. А. Е0Г0ЮЛЫ1А

На правах рукописи

ЮВАЛЬСКИЯ МИХАИЛ ПАВЛОВИЧ

ШРЗДЛЯТМКЖАЯ ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЯ 1ШЧЕНК И !КЩЯВЛЩ?той КШЗН В УСЛОВИЯХ портальной пшертензня Я ЕЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ В ЗШШРЯШГГЕ

14.00.02 - анатймия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Киев - 1992

Работа выполнена в Киевском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. акад. А. А. Богомольца

Консультант - Заслуженный деятель науки Украины, Лауреат Государственной Премии Украины, доктор медицинских наук, профессор К. И. Кульчицкий

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. А. Архипович

доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки и техники

Украины, профессор В. К Круцяк ' доктор медицинских наук, профессор Г. В. Терентьев

Ведущее учревдение, дающее отзыв о научно-практической ценности диссертации - Крымский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт

Завдта состоится "___"_199_г. в _____ часов

на ваоедании специализированного Совета Я. 088.13. 01 по морфологическим специальностям при Киевском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. акад. А. А. Богомольца (г. Киев, проспект Победы, 34, мединститут, морфологический корпус).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (25205-7. Киев-57, ул. Зоологическая, 3, стоматологический корпус).

Автореферат разослан _."_199_г.

Ученый секретарь'

специализированного Совета ч

доктор мед. наук, профессор В. Г. Черкасов

ОЩАЯ Ш/ЭТЕРЕСТИЯД

Актуальность проблемы. Портальная гипертензия. и до настоящего времени остается одной из острых проблем современной медицины. При этом х^актерно, что спорные и нерешенные вопросы существуют во всех аспектах этой проблемы: зтиопатогенетических, морфологических, гемодинамических, экспериментальных, диагностических, лечебных ГФ. Г. Углов, 1971; А. А. Шалимов с соавт. ,1988; К. А. Цыбырне, М.

A. Барган, 1990; D. Burlui ,1980; S.Lee.1987).

По статистике ЮЗ заболевания печени в мире имеют внраженную тенденцию к росту в количественном отношении. По данным L. H. Hoof-nogl (1983) хроническим гепатитом страдает 5% населения земного иара. Этому процессу способствует широкое распространение вирусного гепатита, гельминтозы, алиментарные дистрофии, алкоголизм, загрязнение среды обитания человека и многие другие факторы. Л. II Шляхтенко (1983) отмечает значительный экономический ущерб, наносимый этой группой заболеваний, из-за длительности и безуспешности лечения, высокой его стоимости. Портальная гипертензия является неизменной спутницей цирроза печени, более того, наиболее Частой причиной смерти при этом заболевании (К. Inokush 1,1986). В то время, портальная гипертензия осложняет и другие заболевания, встречается в первичном варианте ( А. К. Ерамиианцев, 1984).

•Для хирургического лечения портальной гипертенэии предложены многочисленные способы, число которых достигает 200, однако все авторы, обладающие опытом в лечении этого состояния, отмечают неудовлетворенность его результатами, . необходимость новых экспериментальных исследований и клинических наблюдений (Б. А. Королев,

B. А. Гагушин,1973; Ф. Г. Углов, В. Г. Зубцовский, 1977; S. Mat sumo to, 1986 и многие другие). Исследования по хирургии портальной гппертекзии внесены в план приоритетных исследований АМН СССР (1989).

Значительный массив информации посвящен морфологическим преобразованиям печени в условиях гепатитов и циррозов печени как в экспериментальном, так и в клиническом аспектах ( Л. С. Саркисов, Л. С. Рубецкой, 1965; ■ А. С. Логинов, 1985; В. В. Серов с соавт. ,1986;

C. Chi Id, 1964; H. El ias, I, С. 3terrich,l 969; G. Holle, 1977; H.Popper. Ch. S. Lieber, 1930). Несмотря на это, состояние печени в условиях различных вариантов нар;—ения порто-печеночного кровотока изучен; недостаточно, многие вопросы остаются неизвестными и даже спорными. Только наличие -препятствия оттоку крови не может поляостьс

. - 2 -

'объяснить механизм заболевания (А. А.Шалимов, 1975). При изучении портальной гипертенэии в настоящее время преобладают гемодинаш-ческие' н биохимические подходи. При всей информативности этих методов, следует заметить, что они отличаются высокой лабильностью . и, с учетом эначительнш кошексаторшк возможностей печени, не позволяют получить полностью достоверные сведения о ее состоянии. Морфологические исследования позволяю 'восполнить этот пробел, исходя "из положения, что: "Динамика патологического роцесса есть лишь внешнее проявление внутренних изволений морфологической структуры" (А. И. Струкоз, О. К. Ь»дышцш;й, В. П. Петленко, 1083).

Топографоанатомическая близость, функциональная общность печени и подгалудочной авлосы обуславливает сочетшшость поражений этих органов, синдром взаииюго отягощения при заболевания каждого из них. При этом, если печень достаточно исследована при пора-¡кешшх поджелудочной железы, ' то подхалудочная железа в условиях портальной гипертенэшг практически не изучена, особенно иорфоло-гическыи методами (ЕЕАсеев с соаьт. ,1987).

При оценке сусэствуюцнх многочисленных изтодов хирургического, лечения портальной пшертеизии как с клинических, так и экспериментальных позиций, морфологические методы применялись мало, данные их отрывочны, неснстематизироваиы.

. Б условиях недостаточной информации о структурных преобразованиях' печени и других органов портального бассейна при порталь-

• ной пшертеизии, различных форы ее, хирургическое лечение заболевания не может носить патогенетического характера.

¡¿зтоды хирургического лечения портальной гипертенэии отличаются чрезвычайным многообразием, часто основаны на взаимоисключающи принципах. Для адекватного подбора способа хирургического •пособия, послеоперационного прогноза существенную у:лугу окажут сведения о характере, динамике и направленности изменений в печени и поджелудочной железе в условиях различных корригирующих операций.

Цель исследования. "Целью настоящей работы является изучение в эксперименте на животных структурных основ приспособительных и компенсаторных процессов в печени и поджелудочной железе в условиях различных форм портальной гипертенэии, а также сравнительно-морфололгическая оценка различных видов сосудистых венозных шун-

• тов' и периартериальной неврэктомии общей печеночной артерии, как'

/ - • 3 -

методов коррекции портальной гипертензии,

Задачи исследования. «

; 1. Воспроизвести в эксперименте на тавотных синдром портальной гипертензии в различных формах. Усовериенствовать способы воспроизведения портальной гипертензии с целью повышения воспро- • изводимости и адегаатности биологической модели.

2. Морфологическими методами исследования обосновать воспроизводимость и адекватность■примененных биологических модадай.

3. Провести иногофакторный комплексный морфологический анализ структур печепи и подгалудочной лэлезы с воспроизведенным портальным блоком в различны? сроки эксперимента. ■

"4. Дать сравнительную оценку структурных изменений в печени' и подтелудочной голезе при различных уровнях блогады воротного кровообращения. .

5. На животный с вопроизвэдеплым портальным Слотом произвести хирургическую коррекцию портальной гипертензии путем налоштя венозных сосудистых иунтов и перпврторпальной невротомии обсей печеночной артерии.

■ б. Дать сравнительную комплексную морфологическую оценку структурных преобразований в печени и лодгалудочноЛ яэлеэе в условиях названных видов хирургической коррекции портальной гипертензии в различные срогл эксперимента.

Основные поло,ямгоегм.ч; на еаургту.

.1.. Установлено, что воспроизводите пресинусоидальиой фор>.и портальной пшертешп приводят к йзркироя^нто емзешной форчы портального блока, а I»горой 11|)Н,:у."о»"уйт :: и,-1. р?.знн:г тгапя* пре-с&яфузд' пр?сш!усо!!длль!п'!'1, постсилуеоида и параеинусоидац.-нь'й компоненты.

2. Портачьная пшертеизия приводит I? значите ль нш' нэрфологи-ч?ск!!М пресбраговапияи о подтдудочной г>\-<?го па всех уровнях ее структурной оршшзллдо. Регекер^.фм орглча протекает г> направления новообразования уэд0!фШШОЯ 1ш. КБ злитйлия вставочных протоков кеяезн, является незаверенной и не обеспечивает адекватной компенсации. Еолзе тяпел!» изменения в органа еозяикаот при вне-печеночной портальной гк- зртензии.

3. Установлено, что наложение сосудистых венозных шуптоз в условиях портальной гипертензии приводит к резкому прогрессировать фиброзных и Днстро-йческих изменений в печени.

4. Установлено, что периартериальная невротомия общей печеночной артерии в условиях портальной гилертензии не приводит к редукции фиброза и значимому усилению регенераторных процессов в печени. Положительным ' эффектом вмешательства является снижение выраженности жировой инфильтрации печени.

Научная новизна результатов исследования.

В работе представляется новое многоуровневое комплексное направление исследований морфогенеза печени и поджелудочной железы в условиях нарушения воротно-печеночного кровотока и некоторых методов хирургической коррекции портальной гипертензии.

В результате проведенных исследований впервые дается целостное представление о характере и динамике структурных преобразований в печени и поджелудочной железе на различных морфологических уровнях при постсинусоидальном и пресинуеоидальном видах портальной гипертензии.

.Впервые определяются последовательность, сроки и взаимосвязь дистрофии паренхимы печени и развития фиброза при различных уровнях блокады воротно-печеночного кровотока.

Шервые выявлены закономерности перестройки структур поджелудочной железы в условиях портальной гипертензии с преимущественны!.! поражением ее эндокринного отдела и нарастанием склеротических процессов в органе.

Впервые с использованием количественных морфометрических характеристик установлена динамика морфологических преобразований в печени и подмзлудочной делезе при коррекции портальной гипертензии сосудистыми шунтами и периартериальной невротомией общей печеночной артерии.

разработаны новые оригинальные экспериментальные модели портальной гипертензии, отличающиеся высокой адекватностью и воспроизводимостью результатов. Получены модельные характеристики поражения печени и поджелудочной железы в условиях портальной гипертензии.

Доказано, что наложение сосудистых венозных шунтов при портальной гипертензии приводит к прогрессированию фиброза и жировой инфильтрации печени, углублению дистрофических изменений ее паренхимы.

Научно-практическое значение.

Разработанные модели и полученные с их помощью фактические

данные и количественные показатели могут быть использованы в качестве модельных характеристик для изучения новых методов консервативного к хирургического лечения заболеваний печени и поджелудочной лелеоы.

Полученные дошлю могут быть глпольговани при разработке и-гщро.бацкм човых методов лечения ш.'рроза печени и порта,гыюй гипертензии, дадут оспозюш д/я бегло рзцюиаяыюго и патогенетически оправданного выбора' покааштй к оперативному вкоПхтельству и способа хирургической коррекции.

Данные о структурных преобразованиях и гистохимических кзыэ-яониях печени и подтелу дачной «елеен в условиях -раалт'ш« Фсрн апргадьлоЛ гипертензии и при ее хирургический icoppaitunn будут чюсобствовать адекватной сценке к.?яшчйск№с, биохюотческих. ге-^динамических исследования в идтаи;;*, ¿ермировшшга к.та;шко-1юр-¿¡логичоских классификаций, ппгогойоткчвскЬй направленности ло-•гебних и реабилитационных героприялй.

Внедрение результатов иеслог.ог-.-.шш. Ооповныз результаты работы отрагэны в 23 научных публикациях. По материалам' диссертации . подучзкы 4 авторских сшлетельсте". ;:а изобретение, 13 уяоетовере-Ш!й на р.иц:о11аяизаторск1!о- предлог.: ;тд. Результаты работ к ачедрзп;! п учебкыЯ процесс и паучпие иеслэдов.-лг:.-7 в Киевском шдкцпкевон ¡Г!ституте, Кяевском институте усовершенствования врачей, Пэлтазс-к-.\ч медицинском стоматологическом шзгвтгге.

А'лроСчяцпя диссертации. дтесортзция долог-эиы и

с-Осугщены на Ш-й ¡ЗакасказсксЛ концепции морфологов (Ереван, ii?32); VI конференции ЩШ Тбилисского ГйЖВл (Тбилиси, lf)84) ;. Рес-;:ауч"зЯ кси!1?р*"^прсоч морфологии цептр-mtreft ¡.ч'ргнеЯ системы" (Kfcîî, 1034); II оь^зт яиатоюв, гистологов, зм-5];!!ологов и • топографэж'.тоюв УССР (Полтава, 1833); X Пгэсоюзпом съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Винница, 1986) ; област-цеп научно-практическоз. коиферёкщлт "Бзскулярязация и нейро-гуш-{■-альная регуляция паренхиматозннх органов" (Днепропетровск, 1925); конференции "Шрфология сердечно-сосудистой и нервной систем в норме, патологии и эксперименте" (РостоЬ-на-Дону,1986,1090); конференции "Шрфогенез, мс.Фология и роль ¡слеток, тканей,' органов и систем организма в процессах адаптации" (Иркутск,1087); II Всероссийском съезде анатомов, гистологов и" эмбриологов (Ленинград, 1933); областной научно-практической конференции "Научно-тех-

' - ö - i. нический прогресс, охрана окружающей среды, фундаментальные проблемы медицины н биологии" I Полтава, 1083); 17 конференхЬш морфологов республик Средней Азии и Казахстана (Караганда, 1988)-, III съезда анатомов, гистологов и эмбриологов УССР (Чериовды, 1990.); Л •конференция "Сункииональная мо^ология сердца и сосудов" (Тбилиси, 1691)) II съезде анатомов, гистологов и эмбриологов Белоруссш (Минск, 1991); конференции "Актуальные вопросы клинической и теоретической медицины" f Полтава, 1991); заседании апроС лионного Совета "Морфология человека" Киевского мединститута (Киев,1992).

Публикации. По теме работы опубликовано £3 печатные работы.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 302 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 Глав, заключения, выводов, указателя литературы. Работа иллюстрирована, 13 таблицами и 108 рисунками (4 графика и 1Q4 микрофотографии). Указатель литературы содержит 408 источников, в том число 249 отечественных й 159 зарубежных авторов.

; ' ооезизшз ?шяа

• Материал и методы исследования. Настоящее исследование проведено на 90 беспородных собаках. Распределение экспериментального материала представлено в таблице (11. Вое экспериментальные операции проведены в условиях стерильной операционной под адек-■ ватным комбинированным обезболиванием с шюрелаксацией и кскусс-' твенной вентиляцией легких (удостоверение на рацпредложение М 9/ 90/4492). Воспроизведение надпеченочной формы портальной гипер-тензии производилось после правосторонней торакотомии в VII мед-реберьи. Нижняя полая вена в наддиафрагмальном отделе суживала« лавсановой .'лентой до 1/2 первоначального диаметра..

Моделирование вцепеченочной формы портальной ' гипертеизш производили из кранио-срединного доступа. Воротная вена выделялась из.тканей печеночно-двенадцатиперстной связки максимальнс дистальнее. Короткие сроки (до 14 сугок наблюдения): портальной гипертензии воспроизводились сужением ствола воротной вены лавсановой лигатурой или. тесьмой. В процессе операции контролировали объемный ' кровоток по воротной вене при помощи расходомера РКЭ-2-БЦ и давление в ней при попои флеботоиометра Вальдмада через катетер, введенный в одну из вен сальника. Критерием достаточности •сужения было повышение давления в воротной вене выше '300 мм. вод-

Таблица 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЭКСПЕРЙМЕПТАЛЫЮГО МАТЕРИАЛА ПО ГРУППАМ И СРОКАМ НАБЛЮДЕНИЙ ■

N пп Содержание эксперимента Сроки (в сутках) Количество

1. Воспроизведение надпечеиочлой Формы портальной гипертензии (ВДПГ) • 1 3 5-7 14 30 60 90-120 180-500 2 . 2 3 2 3 4 3 2 (21)

2. Воспроизведешь внепечеиочцой Формы портальной гипертензии (ШИТ) ' . 1 3 5-7 , 14 30 60 90-120 180-500 2 2 2 4 3 38 2 3 (Бб)

3. Наложение мезентерикокавального шунта (!Ш) 60 • 3

4. Налолгние спленоренального шунта (СРШ) 60 2

5. Периартериальная невротомия об- • щей печеночной артаряя (ПНПА) • 60 120 3 2

б. Портальная гипертония + мезентерикокавальный шунт (ВШГ + ШШ). 60+. 30 60+ 60 60+120 би+ооО 3 3 3 О

7. ГЬртальная гипертензия +■ спленорэнаяьный шунт (ВНШ1 + СРШ) 60+ 30 601- 60 60+120 60+360 ' ' 3 ' 3 3 • 3 .

в. Портальная гипертензия + периневральяая неврэктомия обкэй печеной артерии (БНПР + ПНПА) 60+ 30 60+ 60 60+120 •60+360 3 3 3 3

д. Контроль (лаларотоь- я,ревизия) 60 ' -3

Всего 90

ного столба и падение обгениого кровото!» по сосуду не менее, чем на 50Z. У кивотных 2 группы со сроком наблюдения свыше 14 суток, а.такж у всех газвотных б, : 7, 8 групп наблюдений воспроизведение портальной гипертензии' производилось путем вживления погружных стенозирувдих устройств (A.C. N 1413661, A.C. H 1568072).

Венозные сосудистые шунты накладывались из кранио-срединного или правостороннего волнообразного доступов, Цезентерикокавальный анастойоз (ШЩ)' накладывался ■ по типу "конец в бек" или-"два конца в бок". Дястальный спленореиальный шунт накладывали после сплен-эктомии по типу "конец в бок". Наложение анастомозов осуществлялось травматической нить» 6/0 выворачивающими цатрицнши швами.

Пер^артериальная иевротошш об,7„ей печеночной артерии производилась из кранио-срединиого доступа.. Артерию находили после рассечения малого сальника путем осмотра и пальпации печеноч-но-двенадцатиперстной связки. После выделения сосуда и гидравлической препаровки, не'рвонесусая пластинка иссекалась на расстоянии 1 см циркулярно вокруг артерии.

Еиведениз животных из эксперимента производилось в сроки от 1 до 500 суток под барбитуровым парковом. После вскрытия бршной полости проводили макроскопическое описание органов бркиюй полости. Затем иссекались фрагменты печени и поджелудочной «лезы для морфологического исследования, фрагменты брались из центральных отделов левой и правой долей печени, головки, тела и хвоста • поджелудочной железы.

'■• Фиксацию объектов проводили в эабуференноы холодном 10% растворе формалина, жидкостях Лилли и Карнуа. Изготавливались парафиновые срезы по общепринятой методике. Применены обкзгистологичес-кие окраски по Ван-Гизон, гематоксилином-эозином, гематоксилином ' -основным фуксином-пикриновой кислотой ( Г0ФП) , электчвные окраски резорцин-фуксином по Вейгерту-Палю, метиленовым зеленым-пиронином по Брате, ДНК выявлялась по Фзль.гену. Жиры окрашивались'Суданом III-IV. Гистохимическое определение нейтральных и кислых гликозо-аминогликанов проведено 'PAS-реакцией по Ыак-Ыанусу и реакцией Хейла'-Мюллера Для гистоферментативных исследований срезы изготавливались из нефиксированной ткани на микротоме-криостате'МК-2. Кислая и щелочная фосфомонозстеразы определялись реакциями по Го-мори, аденозинтрифосфатаза реакцией Вакстайна-Ыайзеля, сукцинат-дегшшогеназа методом Иахласа, ацетилхолинэстераза по методу Келе-

Фриденвальда.

Применены также нейрогистологические методики исследования: импрегнация азотнокислым серебром по Бильшовскому-Грос и Куприянову- Рассказовой, окраска тигроидной субстанции по методу Ниссля. Для получения сопоставимых результатов все указанные реакции про- , ведены в одинаковых режмах фиксации и инкубации материала. Конт-роли' осуществлялись: реакции по Bpaisij -. рибонуклеазой; реакции Фэльгена - инкубацией в хлорной кислота; реакции J Ые-1,¡ануса - обработкой срезов амилазой. Гистозкош.ттическне решшзш контролировали инкубацией сресов в отсутствии субстрата реакции. !!икрофо-тографирование проводили на микроскопе I.ÍKÍ-6.

При электронномикроскопическом исследовании ттериал фиксировал]! в zt растворе четырехоккей саз:л, оо'рабапгпали по общепринятой методике. Ультратоикиз срезы просматривались в электронном микроскопе 3?ffi-10QBP.'

С целью количественного анализа перестройки паренхимы печени п под.жлудочной язлезы определяли некоторые трфомэтрнческио характеристик! этих органов. "Определяли среднюю ширину (диаметр) силусоидов печени, удельную (объемную) долю соединительной ткана : в печени и поджелудочной келезе. Во всех случаях для иорфомзтри-ческкх исследований брали фрагмент печена в середине правой доли ее, фрагмент подкэяудочной ¡teлевы тотчас левее переазйка. Шрина синусоидоз измерялась на препаратах печени, окрапенных общзгнсто-логическимл красителями при увеличении бООх с. помощью винтового окуляр-микрометра. Объемную до«"» соединительной ткани в печени и поджелудочной железе определяли на срезах, окрапенных по методикам Ван-Гиз&н и Ли. Использовали квадратно-сетчатую всаа^ку с 28Э тестоиыш! l'OMrcawi Ирм у велЙЧеНмп 100а. ¡¿лгыЭмоК/ ú<U<w><¿ СйНуСиИ-дов является непрерывной случайной величиной, эмпирический закон распределения был задан с помогло илте-рвазьноЯ таблицы частот, вюючаввей 10 .штервалов от 4„0 до 20 «ш. Расчеты проведены при заданном уровне значимости Р- 0,05, соответственно, доверительная вероятность составила^ - 0,95.

Число единиц наблюдения при планировании объема выборки определено при помощи таблиц Г. Г. Автандилова (1990) и Е А..Плохинс-кого (1S80) при заданном уровне вероятности и критерии надежности равном 2.

Репрезентативность- выборки по отноиению к генеральной сово-

купности проверяли по формуле 6 - М х 100£<. 57., где а - отношение ошибки средней арифметической к среднему значению признака при принятом 952 уровне безошибочного сувдения. Проводилось 100 замеров на 5 срезах каждого фрагмента ткани. После определения параметров выборки для каадого случая, производилась проверка выборок, принадлежащих к одному сроку одной группы наблюдений на принадлежность к одной генеральной совокупности, когда нулевая гипотеза была, доказана, рассчитывались межвыборочные параметры,

Проверю на нормальность распределения проводилась путем расчета коэффициентов ассиметрии и эксцесса.

Сравнение средних величин проводилась по методу Стьюдента. Объемная (удельная; доля соединительной ткани в печени ц поджелудочной железе определялась .подсчетом количества точек квадратно-сетчатой вставки, совпавших с соединительной тканью при наложении на изображение препарата.

Поскольку совмещение тестовой точки с компонентом ткани является случайным событием, для стереометрического анализа использован метод альтернативной статистики.

В данном случае применен метод "полей", когда структурные составляющие случайно совмещаются с точками тестовой систеш. Это позволяет оценить долевой вклад каждой составляющей с объекте (Г. Г. Автандилов, 1990). Здесь также возникает необходимость оценить возможные колебания показателей и репрезентативность исследования. Для подсчета необходимого числа точек для исследования 400( 100-п) •

применена формула N - п , где N - необходимое число точек п - число точек, приходящихся на анализируемый компонент ткани

при предварительном подчсете 100 точек; количествт необходимых

'.'

наложений тестовой рещетки определяли по формуле 289.

Объемная (удельная) доля соединительной ткани определялась отношением числа точек, совместившихся с ней (я) к общему числу

точек (5). V • 5 . Дисперсию показателя определяли по формуле Р - У(1-У). Среднее квадратическое отклонение по формуле ст"-Ошибка средней определялась по формуле ш - Результаты исс-

• il -

ледовапий выражали в процентах. Обработка морфометрического материала проведена на программируемом микрокалькуляторе "Электроника МК-5."' по г эграммам. предоставленным курсом "Основы вычислительной техники и медицинской информатики" Киевского медицинского института.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Я ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Морфологические изменения печени при надпеченочной портальной гипертензии (НДНГ). В динамике структурных изменений печени при этой Форме портальной гипертензии можно выделить .два критических периода: это период octpofo полнокровия, наступавший тотчас после моделируемого вмешательства и период истощении компенсаторных возможностей венозных коллатералей и лимфатической системы печени, наступающий через 30-60 суток после начала эксперимента. Расширение просвета синусоидов печени наиболее выражено до 14 суток наблюдения и составляет 18,-88*0,54 мкм при норме 10,98+ 0,62 мкм. Характерна обратная динамика этого показателя в сроки от 14 до 30 суток эксперимента. По-видимому, этот период молю характеризовать как пик компенсаторных возможностей интраорганно-го сосудистого русла печени. В дальнейкем средний диаметр синусоидов печени неуклонно нарастает, достигая 19,43Ю,32 мкм к годовому сроку.

Уже с 14 суток эксперимента отмечается значительное развитие соединительной ткани вокруг афферентных вен печени, в первую очередь центральных вен долек и собирательных вен, приводящее к су' жэнию их просветов. Возрастает объемная доля соединительной ткани в печени (5,42+0,77% при норме 4,0+0,6?.). В резко расширенных пе-рисинусоидальных пространствах Диссе накапливаются PAS-позитивные вещества и гликозоаминогликаны, а при электронной микроскопии выявляются коллагеновые и проколлагемокые волокна, фрагменты разрушенных меток. В гепатоцитах снижается уровень сукиинатдегидроге-назы ( СДГ), а-.ексзинтрифосфатазы (АТФ-азы), падает пиронинофилия рибонуклеопротеидов. Разрушение печеночных трзбекул в центрах долек приводит к образованию обширных лакун. Со стороны портальных трактов наблюдается разрушение пограничной пластинки, ограниченные перипсрталыше некрозы. Развитие соединительной ткани вокруг центральных и собирательных вен печени приводит к сдавливанию, запустеванию или тромбозу значительной части их и усугублении постсинусоидальной блокады воротно-печеночного кровотока. (¡акоп-

ление кчллагеновых волокон в перисинусоидальных пространствах и формирование базальной мембраны в центральных и интермедиарных отделах синусоидов приводит к формированию парасинусоидалыюго фиброза и значительному'ухудпению условий существования гепатоци-. тов. ■ В гепатоцитах образуются, вакуоли с отечной жидкостью 'и фибрином, имеются участки разрушения плазматической мембраны с выходом части органелл клеток в интерстициальное пространство. Гистохимически. выявленное снижение активности митсхондриальных ферментов получает структурное подтверждение в виде гомогенизации матрикса митохондрий и разрушения части их. Удельная доля соединительной ткани в печени имеет тенденцию к постоянному увеличению и в годовом сроке эксперимента достигает 12.83Х (рис.1).

Таким образом, по*;тсинусоидальный вариант портальной гипер-тенаии ведет • к тяжелым поражениям паренхимы печени, усугубляется за счет периваскулярного фиброза афферентных Бен печени. С 30-60 суток эксперимента ведущим моментом морфогенеза изменений печени становится нарупение обмена веществ в направлении синусоид-пери-синусоидалыюе пространство-гепатоцит, . sa счет "заболачивания" пространств Диссе, развития базальной мембраны синусоидов, изменений эндотелия и других факторов.

■. Морфологические изменения подкелудочной железы при надпече-. ночной портальной гипертензии.

В поджелудочной железе в ранние сроки выражено расширение ' мевдольковых вен, спазм мевдольковых артерий, кровоизлияния в толще септ, изредка захватывающие и паренхиму органа. Нарастает .явления•отека, дискомплексация ацинусов, обнаруживается очаговые некрозы паренхимы. Выявляются морфологические признаки протоковой гипертензии. Резко расширены синусоидные капилляры островков Лан-гергадса, по ходу их выявляется накопление PAS-поло: отельного материала и фуксинофильные волокна. Удельная доля соединителыгай ткани в.поджелудочной железе нарастает с увеличением срока эксперимента, причем нарастание это становится статистически достоверным с 120 суток наблюдения. К годовому .сроку удельная доля соединительной ткани составляет 13,48+1,072 при 7,6+0,83Х в норме.

С 30 суток наблюдения в органе выявлено разрастание эпители-■ апьного регенерата из клеток вставочных отделов протоков, образующего вначале тяжи, а затем больше, неправильной формы островки. Эти островки не имеют типичных сосудистых приборов, клетки их от-

УДЕЛЬНАЯ ДСШ СОЕДЮТТЕЛШОЙ ТКАНИ В ПЕЧЕНИ И ПОДНЕЛУДОЖбЙ ЖЕЛЕЗЕ В-УСЛОВИЯХ БнПГ и НДПГ

I .

)

со

И - печень в корме У7\ - печень при НДЕГ .Щ?] - печень при ВнЕГ

ет 120 л

Ш1 - поджелудочная келеза 'в норме | | - поджелудочная железа при НДПГ ПТЩ - поджелудочная келеза при ВнПГ

РИС.1

/

•дичашся Солее высокой хромофилией, содержанием рибонуклеопротеи-дов. В 'поздние сроки эксперимента в органе выражен фиброз. Увеличение количества соединительной ткани идет за счет огрубения и расширения мевдольковыХ' сёпт, расчленения долек тяжами соедини. тельной ткани с образованием "ложных" долек, перикапиллярного склероза■островков Лангерганса, утолщения капсулы органа. Регенерация органа направлена в сторону образования эндокринной ткани, новообразованные островки не. имеют сложных корзинча. :х капиллярных сплетений и, следовательно, не могут компенсировать недостаток инкретов в крови.

Эволюция поджелудочной железы в условиях портальной гипер' тензии направлена в сторону потери специфической внеишесекретор-ной и инкреторной фунта:,.я, нарастания фиброза и склероза органа.

Изменения печени и поджелудочной. железы при портальной ги-пертензии несомненно взаимосвязаны. Наиболее выраженным морфологическим признаком в обоих органах является нарастание количества соединительной ткани, причем нарастание ее в печени идет более быстрыми темпами, что уже к 30 суткам приводит к нивелированию разницы, имеющейся в норме (рис. 1). Дистрофические изменения паренхимы печени, видимо, индуцированы и снижением уровня инкретов поджелудочной железы, поступаюцих по воротной вене. Причем снижение это обусловлено как замедлением воротно-печеночного кровотока, так и нарастанием поступления в кровь и синтеза инкретов в . поджелудочной железе. Вероятно, низкий уровень регенерационных процессов в печени также объясняется "панкреатическим фактором", поступление которого по воротной вене в печень затруднено.

Морфологические изменения печени при внепеченочной портальной гипертензии (ВНПГ). В начальные сроки моделирования стеноза ■воротной вены существенное уменьшение притока портальной крови к паренхиме дополняется и снижением уровня артериального кровоснабжения за счет спазмирования разветвлений печеночной артерии. В . этих условиях наибольшие изменения возникает в 3-й зоне печеноч- . ного ацинуса, где больше • выражены снижение активности СДГ и АТ^азы, признаки паренхиматозной белковой дистрофии печеночных клеток. Расширение синусоидов печени в эти сроки может быть объяснено усилением ретроградного кровотока в условиях инверсии воротно-печеночного градиента давления (Е. Тер-Григорьева,1962). На-■ копление в цитоплазме гепатоцитов' гликозоаминогликанов свидетель-

• ■ - 15 -

ствует об углублении дистрофических процессов в клетках (М. М. Ладная, 1969). Синусоидальные макрофаги в перипортальных зонах долек находятся т составе эндотелиальной выстилки.. в промежуточных зонах долек они резко выбухают в прссвет синусоидов, часто свободно располагаются в нем, что приводит к еще большему ограничению си-, нусоидного кровотока. Повышение активности щелочной фосфатазы в эпителии желчных протоков ■ свидетельствует о возможном нарушении пассажа желчи "(О. ЯКарташова. Л. А. Зарине,1966). В последующие сроки вокруг центральных долек формируются соединительнотканные муфты, образование которых затрудняет отток крови из синусоидов. В результате начинается развитие постсинусоидального компонента портальной гипертензии, который по данным GL Pott (1982) имеет ключевое значение при формировании портальной гипертензии в клинических условиях. По мнению Н. Popper, Cb. Li efor (1980J, ранняя облитерация' термии&льных печеночных 'Венул моизт привести к развитию портальной гипертензии еще до формирования цирроза, как такового. Указанные факты подтверждают,. чт0 предполагаемая экспериментальная модель с достаточным уровнем верификации воспроизводит основные моменты морфогенеза портальной гипертензии. •

Как и при постсинусоидальной форме портального блока, в пе-рисинусоидалыюм простанстве Диссе происходит накопление кодлаге-новых волокон, продуцентами'которых, видимо, являются гепатошггы (Б. Д. Дамянов,1982; А. К Сердюк, 1920). Вероятно, что речь идет не сб образовании коллагена, как новоприобротенном свойстве гепато-цитов, а об существенном усилении этого процесса (В. R Серов, 1365), или. о снижении колдагенолитической функции гепатоци-тов, что, по мнению Е.D. Harrises.U Кгапэ (1974), приводит к фиброзу не менее уверенно, чем усиленный синтез. Образование базаль-ной мембраны во 2-й и 3-й зонах печеночных ашшусов, тек называемая "капиллярнаация синусоидов" (Н. Popper,1970), приводит к ухудшению кровоснабжения гепатоцятов улв не только за счет резко ограниченного 'синусоидного кроЕотока, но и за счет затруднения транспорта через перисинусоидальное пространство к васкулярному полюсу гепатоцитов. ••• .

С нарастанием сроков эксперимента, нарастает в своей выраженности жировая инфильтрация печени, участки ожирения захватывают всю плоещь многих долек и сливаются в обширные поля.

Развитие порто-печеночных и артерио-печеночных шунтов в сеп-

тах новообразующейся соединительной ткани не является единственным механизмом преодоления блока на уровне синусоидов. В сроки свыше 120 суток эксперимента наблюдаются равномерно расширенные синусоиды, имеющие на всем* протяжении базальную мембрану. Как . правило, подобные изменения касаются не. отдельных синусоидов, а целого аЦинуса; центральная вена, куда впадают эти синусоиды, хотя имеет утолщенную стенку, но и широкий округлый просвет. В просвете синусоидов выявляются свободно лежащие эрш" эциты. Судя по структуре, основной функцией такого ацинуса является отведение крови в систему печеночных вен; возникает своего рода порто-центральный ацинус-полушунт. Подтверждает это предположение и тот факт, что период становления зтих шунтов совпадает со значимым снижением портального даьления (рис.2). .

Регенерация печеночной паренхимы, выражена весьма кезначи-тельн.о, определяется лишь в перипортальных зонах, которые и в норме.более способны к физиологической регенерации (КХ А. Романов, Т. В. Савченко, 1986). Протекает она по типу внутриклеточной регенерации, проявляясь увеличением размеров перипортальных гепато-цитов и ядер, повышением в них содержания нуклеопротеидов. Узелковых регенератов выявить не удалось, что видимо связано с ограничением притока портальной кроцн (Б. А. Королев, Е А. Гагущин, 1973). В поздние сроки эксперимента развивается выраженный фиброз , печени! носящий смешанный характер. Соединительная ткань развива-'егся вокруг афферентных вен печени, расширяются и огрубевают портальные тракты, нарастает количество порто-печеночных септ, имеют место локусы заместительного фиброза в местах очаговых некрозов паренхимы. Кроме того,'-нарастает и парасинусоидальный фиброз. К году наблюдений удельная доля соединительной ткани.в печени дост-'гает 10,2+0,92%, что однако достоверно меньше, чем при надпече-ночной -форме. Эти результаты не позволяют разделить мнение Г.-НГолубковой (1971) о_том, что,при внепеченочном блоке' фиброз печени ограничивается портальными трактами, и ЕЛ.Каменкера с со-авт. (1978) о том,. 'Что снижение воротно-печеночного кровотока не сопровождается ухудшением функции гепатоцитов. Кроме того, многие авторы при внепеченочной портальной гипертензии принимают за аксиому, что отток из печени свободен, а внутрипеченочное портальное сосудистое русло свободно, что является основанием для арте-риадизации воротной вены (М. Ф. Бациора, 1972; И. Фэгэрэшану,1976).

ПОРТАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ 3 УСЛОВИЯХ ШЕ1ЕЧЁН0ЧЮЙ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗПИ /мм водяного столба/

125 130

Н ^65

П 5

и М 14 30 60 90 120 180 360

Н - норма

М - момент моделирования

ОА - портальное давление /мы вод. столба/'

I мм = 5 мм вод. столба ОБ - сроки наблюдения /сутки/

рис.2

Наши данные свидетельствуют об обратном и объясняют низкую эффективность этой операции. Несмотря на асинхронность изменений в различных структурно-функциональных единицах печени, представляется возможным выделить следующие стадии развития процесса:

1. 1-3 сутки эксперимента. Спазм разветвлений печеночной артерии, расширение синусоидов центров долек. Расширение прост- ' ранств Диссе.

2. 6-14 сутки. Сужение просветов 2 зоны ацинусов, обтурация их синусоидными макрофагами., Очаговые некрозы в центрах долек. Расширение перипортальных отделов синусоидов.

3. 14-20 'суток. Склероз, сужение, запустение центральных вен. Развитие постсинусоидального типа блокады. Развитие порто-печеночных и артерио-печеночных анасгомозог. Развитие портального и паравенулярного фиброза.

4. 120-360 сутки. Развитие' парасинусоидального фиброза и формирование смешанного фиброза печени. .Жировая инфильтрация печени, Интенсивное становление портоцентральных полушунтов.

Морфологические изменения поджелудочной железы при внопече-иочной портальной гипертензии. Воспроизведение внепеченочной форма портальной гипертензии индуцирует в поджелудочной железе выраженные структурные и морфохимлчсские изменения'. По характеру они схойи'с наблюдаемыми при надпэченочной формо портальной гипертензии, однако имеют ряд существенных отличий. В ранние сроки после моделирования ВНПГ в ■экзокринкой паренхиме органа значительно больше выралепы деструктивные процессы в виде некрозов значительных локусов. Более выражено расширение протоков, свидетельствую- ' щее .о нарушнии оттока секрета и признаки интерстициального панкреатита Эги явления могут быть объяснены непосредственной близостью места портального блока к исследуемому органу, исключением ряда факторов, направленных на компенсацию венозного застоя в остром периоде портальной гипертензии. Это в первую очередь депонирующая роль интраорганного кровеносного русла печени, а также ряда порто-канальных анастомозов, осуществляемы): на -атом уровне. Эти причины приводят к тому, что сстрая стадия портальной гипертензии при ВНПГ растягивается до 14 суток, отличается больней выраженностью и распространенностью деструктивных процессов. Уже в этой стадии нарушается работа метасолито-распределительного комплекса на базально-боковой поверхности цг олеммы ацинозных клеток

- 19- с

(КХ К Елецкий, В. Е Яг лов, И. Р. Акопова, 1978). Совместно с карудением реологических свойств крови, престазом и стазом в капиллярах это вызывает нарушение деятельности ацинозных клеток, которое проявляется в снижении уровня СДГ, АТФ-азы, рибонуклеопротеидов. Фиброз органа начинает развиваться еще на стадии острых нарушений. Увеличение удельной доли соединительной ткани в органе становится достоверным на 30 сутки эксперимента, в то время как при 1ЩПГ лишь на 120 сутки. Развивается преимущественно септальный фибров органа, образуются "ложные дольки". Внутридольковый фиброз не достигает интенсивного развития.

Островки Лангерганса в.начальные сроки ШШГ страдают меньше, чем экзокршшая паренхима, возможно их большая толерантность объясняется особенностями кровеснабжения крупной "персональной" ар-териолой. В дальнейшем, в островках, также как и при НДПГ, происходит склероз, нарастает количество грубоволокнистой соединительной ткани, разобщающей клетки островков и нарушающей их взаимоотношения с микрососудами.

Регенерация также происходит за счет разрастания вставочных отделов протоков поджелудочной железы, направлена на образование эндокринной ткани, что вообще характерно для поджелудочной железн (Д. Ф. Благовидов, Э. Е. Фридман, 1974). Изменения иитраорганных нервов поджелудочной железы при ВНПГ также характеризуется определенной стабильностью. В 1-й стадии деструктивные изменения характерны, в основном, для нервных проводников и рецепторннх структур,' в частности широко наблюдается феномен "ауторецепторотомии". Считается, что это охранительная реакция при инадекватном раздражении афферентного звена нервной системы. Но 2-й стадии ШШГ на первнй пч?ч выходят изменения нервно-клеточного компонента интраорганного нервного аппарата поджелудочной железы, наблюдается обеднение микроганглиев нейроцитами, сдавливание их пролиферирующей стромой и расширенными микрососудами. Клетки-сателлиты вегетативных ганг- ' лиев, которые обеспечивают возрастающий уровень метаболизма нейронов при их возбуждении (R. Schwyn, 1965), после кратковременной активации и пролиферации уменьшаются в количестве. Снижается и,' уровень их ферментативной активности, пирошшофилия нуклеопрогеи-дов. Изменения нейроцитов, проводников и концевых приборов характеризуются явлениями хронического раздражения, вплоть до максимальных сроков наблюдения.

Морфологические изменения печени и поджелудочной железы при наложении венозных шунтов в условиях портальной гипертензии. При наложении дисташгого сплеиоренального шунта (СРШ) и мезокаваль-ного шунта (МКШ) на интактных животных выявленные изменения среднего диаметра синусоидов печени не носят достоверного характера. В то же, время, наложение венозных шунтов ведет к достоверному увеличению удельной доли соединительной ткани в печени, вне зависимости от вида шунта. Морфологические и гистохимические изменения паренхимы печени сходны с таковыми при ВНПГ. Эти данные не позволяют согласиться с мнением N. Gurll et al. (1980) о нормализации артериального и портального венозного кровотока в печени через 3 1 недели после наложения шунта.

В поджелудочной юлезе изменения поело наложения СРШ и ЫКШ на интактных животных носят неспецифический характер и более выражены при СРШ, что объясняется непосредственной травмой органа при этой операции.

При наложении венозных шунтирующих соустий на фоне портальной гипертензии, средний диаметр синусоидов достоверно снижается, но снижение этого показателя по сравнению с аналогичным сроком портальной гипертензии без коррекции становится достоверным при ЫКШ через 30 суток после операции, а при СРШ лишь через 120 суток после операция (рис. 3). Сужение просветов синусоидов при .наложении шунтов объясняется ограничением притока крови по ¿оротной вене в условиях уже сформировавшегося окольного кровотока по анастомозам. Как и в контрольной группе, наложение СРШ и Ш1 приводит Й фиброзу органа. 'При этом, фиброз печени прогрессирует быстрее, чем .при портальной Гипертензии без хирургической коррекции. Эти различия приобретают статистически достоверный характер при МКШ через 120 суток и при СРШ через 1 год после корригирующего вмешательства (рис. 4). Характерно, что через 120 суток после шунтирования (180 суток нахождения в эксперименте) при обоих, видах шунтов наступает значительное и достоверное расширение просветов синусоидов. Эти данные хорошо коррелируют с увеличением удельной доли соединительной ткани в печени, нарастание которой происходит преимущественно за счет развития фиброза вокруг афферентных вен печени и парасинусоидального фиброза. По нашему мнению, совокупность этих Факторов убедительно свидетельствуют о нарастании выраженности постсинусоидального компонента портальной гипертензии.

изменение срвдего дшетра синусоидов печени в различные сроки после воспроизведения внегечёночной ' портальной гипер1епзии и её коррекции путём накладывания

сосудистых аягозшх шунтов

О-Х - сроки наблюдения в сутках О-У - средний диаметр синусоида /мкм/:

— - при портальной гипертензии ----при НИШ

— - при СРШ

ф - момент операции шунтирования

рис.3

УДЕЛЬНАЯ ДОЛЯ СОЕЦЩНШЕДШОа ВИНИ В ПЕЧЕНИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ ПРИ ВнПГ И НАКЛАДЫВАНИИ ШШ И СИЛ

.1

го

•360 СУТК1

при ВнПГ при ШШ при СРШ

^г - момент

- поджелудочная железа при ВнПГ [3 - подкелудочная железа при ШШ (ПЛ - подкелудочная железа при СРШ накладывания ШШ, СРШ

рис.4

b паренхиме печени прогрессируют явления белковой дистрофии, падает активность лнзосомальных и митохондриалышх ферментов, повсеместно выявляются признаки гомогенизации матрикса митохондрий, разрушения их крист и самих органелл, что противоречит данным Y. Уалвокл.М. Sato,К. Kimura i 1078) о благоприятном воздействии процедуры спленореналыюго шунтирования на энергетический метаболизм печени. Часто встречаются перицентральные и перипортальные некрозы паренхимы печени. Значительную выраженность приобретают являения жировой инфильтрации печени, которые более распространены, чем после моделирующей операции в аналогичные сроки. Гепато-циты содержат значительное количество вакуолей и включений, в них выявляются миелиноподобные Фигуры, свидетельствующие об разрушении мембранных структур. Просвет разветвлений печеночной артерии сужен, средняя оболочка утолщена, ядра выбухают в просвет. Это подтверждает данные MCeechi (1980) о том, что увеличение артериального кровотока печени при шунтирующих операциях носит кратковременный характер.

Описанные преобразования структуры печени наблюдаются и при МШИ и при СРШ, но при МКЩ их динамика более выражена. Эти данные полностью согласуются с клиническими исследованиями V. D. V/arren (1980) ii S. Stira.V. Ziparo (1984) о том, что MKUI ведет к более выраженным и быстрым нарушениям гемодинамики в печени, а также с данными А.Ф.Леонтьева (1988) о том, что при СРШ инверсия воротного кровотока наступает спустя несколько месяцев после его наложе-. ния.

Таким образом, общепринятые методы венозного шунтирования при портальной гипертензии крайне неблагоприятно влияют на структуру И функцию печени, усугублл:ст патологические процессы в ней. При этом, поскольку характер и направленность этих изменений схожи, происходит их суммация. В результате фиброз печени, явления паренхиматозной белковой дистрофии и жировой инфильтрации при шунтирующих операциях прпосретают значительно большее развитие, чем при ВШ1Г без коррекции. Исходя из данных морфологического и морфсметрическсго анализа >,;ожпо также отметить, что селективность дистального спленореналыюго шунта в отношении печеночного портального • кровотока, отмеченная в клинических исследованиях В. М. Mordíinger (1980), не получает экспериментально-морфологического подтверждения.

Наложение шунтирующих венозных соустий оказывает положительное влияние на структуру и функцию поджелудочной железы. Фиброз органа уменьшается во всех случаях наблюдения, по сравнению с соответствующими .сроками ВППГ. Уменьшение удельной доли соединительной ткани в поджелудочной железе достоверно уже через 30 су-.ток после корригирующего вмешательства при ШШ1 и лишь через год при CPU1 Это объясняется большей гемодинамической эффективностью мезокавального шунта, а также тем, что наложение СРШ всегда ведет к определенной травматизации поджелудочной железы. Наложение иун-; тов в наблюдаемые сроки ведет к усилению белковопродуцирующей Функции панкреатоцитов, повышению уровня активности митохондри-альных ферментов. Прекращается прогрессирование фиброза островков Лангерганса и снижается уровень гиперплазии эпителия вставочных отделов протоков поджелудочной железы. В принципе, специфических для операций венозного шунтирования изменений в паренхиме поджелудочной железы не выявлено. В ранние сроки наблюдения в морфологической картине сочетаются преобразования, характерные для ВППГ и свежие изменения, индуцированные операционной травмой. С нарастанием сроков эксперимента исчезают явления интерстишального панкреатита и мофрологические проявления протокочой гипертензии, нормализуются гистохимические и тинкториальныэ свойства панкреа-цитов.

Таким образом, в поджелудочной железе разгрузка портальной венозной 'системы посредством -СРЫ и МКШ приводит к усилению ком-иенсаторно-приспособительных процессов в функционально выгодном направлении. Характерно, что если при моделировании ВИПГ между изыэненияьш печени и поджелудочной железы существовала положительная связь, то при наложении венозных сосудистых шунтов изменения этих органов отличаются раэнонаправленностыо.

Морфологические изменения печени и поджелудочной ?,алезы при периартериальной -неврэктомии печеночной артерии (ПНПА). В условиях ПНПА на интаганих животных в сроки 60 и 120 суток эксперимента . выявлено расширение разветвлений печзночной артерии в портальных трактах. В то же время, средний диаметр синусоидов составляет, соответственно 10,49+0,35 мкм и 10,72+0,36 мкм, что фактически не отличается от его нормальных значений. Удельная доля соединительной ткани в срок через 60 суток наблюдения составляет 5,60+0,73%, а в 120 суток 5,75+0,74% при норме в 4,0+0,6%. Уровень активности

с

АТФ-азы и СДГ несколько возрастает в пернпортальных отделах долек печени, возрастает и разница в активности этих энзимов между пе-рипортальными и центральными зонами долек. Портальные тракты несколько расширены, выявлена их инфильтрация макрофагами и Фиброб-ластали. В разветвлениях печеночной артерии' выявлено утолщение средней оболочки сосудов, утолщение, разволокнение и мультипликация внутренней эластической мембраны. Видимо, в интактной печени многочисленные регуляторные механизмы, а первую очередь артериальные сфинктеры, способны оградить синусоиды паренхимы от избыточного поступления артериальной крози.

В условиях портальной гипертензии применение ПИПА такгэ не вызывает достоверного расширения синусоидных капилляров печени, а в отрезке между 120 и 180 сутками наблюдения выявляется дата достоверное сужение просвета синусоидов по сравнению с аналогичными сроглки портальной гипертензии. Удельная доля соединительной ткани в печени при ПППА на фоне портальной гипертензии существенно не отличается от таковой при аналогичных сроках портальной гипертензии без коррекции. Зго свидетельствует о том, что, во-первых, не происходит существенного снимания интенсивности фиброза печени и, во-вторых, не происходит и существенного увеличения объема паренхимы печени за счет регенерационной гипертрофии. Последнее утверждение вступает в противоречие с клинисо-морфологичесютд! данными I. Fagarasanu (1969), не подкрепленными,' впрочем, количественными методам:! анализа.

Что касается паренхимы печени, то в ней, наряду с характерными для, портальной гипертензии дистрофическими изменениями, установлено усиление окраски рибонуклеопрогеидов в пернпортальных зонах долек, повышение активности СДГ и АТФ-азы. Установлено, что процедура ШЛА в значительной степени снижает распространенность и выраженность жировой инфильтрации печени. Интраорганпые нервы печени характеризуются преимущественно изменениям! нервных проводников в виде вакуолизации, Фрагментации и распада осевых ци- 1 линдров. Одновременно выявляются тонкие малоизмененные нервные волокна, которые удается проследить до непосредственного контакта. с гепатоцитами. Эти волокна отличаются высокой аденозинтрифосфа-тазной и.ацетилхолинэстеразной активностью.

Выявленные морфологические признаки увеличения при ПНПА кро-, вотока по печеночной артерии подтверждают гемодинамические данные;

А. С. Никоненко с соавт. (1986). Б то же время, кровоток через синусоиды печени не увеличивается, а по данным А. С. Кудиенко (1974) даже замедляется. По нашему мнению, перфузия крови через печень действительно возрастает, однако большая часть дополнительного притока крови сбрасывается через хорошо развитую при портальной гипертензии систему шунтов и полушунтов. Улучшение структурных и гистохимических характеристик перипортальных гегагоцигов кохет быть объяснено как незначительным улучшением их кровоснабжения, так и непосредственным нейротрофическим воздействием периартери-альной неврэкуоиии печеночной артерии (Р. Ма11еЬ-6иу, 19651.

Изменения поджелудочной железы при периартериальной неврэк-' томии общей печеночной артерии не носяг специфического характера и по качественным и количественным морфологическим признакам практически не отличаются от таковых при портальной гипертензии.

ВЫВОДЫ.

1. Модель постсинусоидальной блокады воротно-печеночного кровотока воспроизводит морфофункциональные преобразования печени при портальной гипертензии на всех уровнях ее структурной органи- . зации. В период 1-10 суток эксперимента развиваются изменения, отражающие острое полнокровие органа Дальнейшее развитие морфологических изменений в органе в ускоренном виде отображает эволюцию постсинусоидальной форш портальной гипертензии в клинических условиях; Начиная с'14-30 суток эксперимента существенным моментом развития и усугубления поражений паренхимы печени является парасинусоидальный фиброз.

• 2. Примененный метод моделировании пресинусоидальной форш портальной гипертензии приводит к формированию смешанной форш портальной гипертензии, в которой присутствуют и на разных этапах превалируют пресинусоидальный, постсинусоидальннй и парасинусоидальный компоненты. Развитие смешанной форш фиброза печени делает модель универсальной и пригодной для изучения хронических диффузных поражений печени в эксперименте.'

3. Несмотря на асинхронность протекания процессов морфогенеза в печени при портальной гипертензии, важным фактором прогрессировала дистрофических и фибротических процессов в органе является нарушение обмена веществ в модуле синусоид-перисинусоидаль-ное пространство-гепатоциг.

4. Портальная гипертензия приводит к значительном морфологическим преобразованиям в поджелудочной железе. В сроки свыше 30 суток эксперимента возникают и нарастают междольковый и внутри-дольковый фиброз органа, дистрофия экзокринной паренхимы. Фиброзу подвергаются и островки Лангерганса. Регенерация органа протекает в направлении новообразования эндокринной ткани из эпителия вставочных протоков ;келезы, является незавершенной и не обеспечивает адекватной компенсации. Тяжелые изменения возникают и в интраор-ганном нервном аппарате поджелудочной железы.

5. Поражение поджелудочной железы при различных формах портальной гипертензип протечет одмонаправленно и отличается лияь большей выраженностью изменений при пресинусоидаяыюй форме.

6. Хирургическая коррекция экспериментальной портальной ги-пертензии путем формирования мезокавалыюго и дистального сплено-ренального венозных шунтов приводит к более быстрым и тяжелым поражениям паренхимы печени, прогрессирующему нарастанию объемной доли соединительной ткани в органе. Гемодинамическяя селективность этих шунтов в отношении воротного кровотока не подтверждается морфологическим анализом. Мезскавальный пунт, более эффективно снижающий порталыюе давление, приводит к более тяжелым изменениям в печени по сравнению со сплепоренальиым.

7. Наложение мэзокавадьного и дистального спленоренального венозных шунтов при портальной гкпертензии благоприятно сказывается на структуре и функции поджелудочной железы,- ее интраорган-ных сосудов и нервов, индуцирует развитие компенсаторно-приспособительных процессов в органе в функционально выгодном направлении.

6. ^р^функщюясьлыше из;«онек;;я з почслл ц псд^лудсчнсЛ железе отличаются тесной взаимосвязью. Эти коррелятивные связи носят прямой характер при экспериментальной портальной гипертен-эии и обратный при ее коррекции путем сосудистого шунтирования.

9. Периартериальная неврэктомия общей печеночной артерии в ' условиях экспериментальной портальной гипертензии приводит к ста-' билизации фиброза органа, значительному уменьшению выраженности: явлений жировой инфильтрации печени, определенному структурно-функциональному улучшению состояния печеночных клеток перипор-тальных зон долек.

10. Периартериальная неврэктомия общей печеночной артерии, при портальной гипертензии не оказывает существенного воздействия1

б -

на структурно-функциональное состояние поджелудочной железы. В органе продолжает нарастать фиброз, увеличивается удельная доля соединительной ткани, прогрессирует склероз островков, дистрофия паикреацитов, также как это наблюдается в соответствующих сроках экспериментальной портальной гипертензии без коррекции.

СЗХШ РАБОТ, ОЛШЛШЗДШСШ КО МАТЕРИАЛАМ! EiCJCCPTAH'C!

1. Реактивные и регенеративные свойства нервного аппарата поджелудочной железы в условиях эксперик;ента//1 Укр. съезд анат., гистол. и эубриол.: Тез. докл. - Винница, 1980. - С. 231 (соавт. В. С.

Щитов, В. М. Бон дур).

2. Ыорфо-функциональные изменения поджелудочной железы в условиях экспериментальной патологии//111 Закавказская конф. морфологов: Тез. докл. - Ерева,1982. - С. 103-104 (соавт. В. С. Щитов).

3. 1Ьрфо-гистохй1.отеская характеристик некоторых органов пищеварения в условиях их денервации//Центральная.регуляция вегетативных функций: Шт-ли IV кокф. ЩШЛ Тбилисского ГИДУВа. - Тбилиси, 1684.- С. 194.

L Еои1ексаторио-1фисиосо05иельнш реакции эндокринного отдела пс;ц;елудочкой яздоэк в условиях эксперт :ента//Вопрозы морфологии центральной перЕИоС система- fitT-лы коаф., поев. 150-лети» Тот. - Киев, 1934. - С. 45-48 (сосг-т. IL Л- Кучер).

5. Сравнительна:: характеристика морфологических ¡окенениа печени и подаелудочиой гй>.еэы при различьях формах экоперкмэнтальиого портального блока//11 Укр. съевд ашг<.., гкетол. и зкбплол.: Тез. докл. - Полтава, 198-5. - С. 95.

6. Кзр^о-фушадгокзяькш ьзкенения сосудов подаелудочной железы в усглоиях шноллого портального блока//Васкуляр»:зац;;я и нейро-гушрзльнад.рогулнцж иарзнхимато&ньк органов, -Днепропетровск, 1985,- С. 21-22.

7. ЬЬрфологичэскко кзшкенил сосудов и нервных аппаратов поджелудочной жол?зы при экспериментальной портальной гипертен-вии//гЬрфолоп:я сердечно-сосудистой и нервной систем в норме, патологии и эксперименте. - Ростов-на-Дону, 1986. - С. 78.

8. Адаптивные изменения интраорганного нервного аппарата двенадцатиперстной кишки при портальной гипегтензии//Мэрфоге-нез, морфология и роль меток, тканей, органов и систем организма в процессе адаптации. -Иркутск, 1987. -С. 100 (соавт. Т. Г. Низ-

- 29 .дур дые'в).

9. Морфофункционалыше изменения печени и поджелудочной

условиях экспериментальной портальной гипертензии//Морфологш1 некоторых органов и тканей человека и млекопитающих. - Симферополь, 1986. - Т. 109. - С. -129-133.

10. Интраорганный нервный аппарат поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки в условиях портальной гипертензии//Здраво-охранение Туркменистана.-1988. - N1.- С. 20-23 (соавт. Т. Г. Низ-дурдыев),

И. Изменения интраорганного нервного аппарата органов брюшной полости в условиях экспериментальной портальной гипертензии// XI Всероссийский съезд анат., гистол. и змбриол.: Тез. докл. - Ленинград .1988. - С. 66-67 (соавт. К. И. Кульчицкий).

12. Сосудисто-нервные взаимоотношения в органах пищеварения в условиях экспериментальной портальной гипертензии//Научно-тех-нический прогресс, охрана окружающей среды, фундаментальные проблемы.биологии и медицины. - Полтава, 1988.- С. 186 (соавт. И, Г. Мельник, Д В. Дахно).

13. Морфофуншюнальные изменения органов брюшной полости в условиях экспериментальной портальной гипертензии//IV конф. морфологов республик Средней Азии и Казахстана. - Караганда, 1988. -С. 104-105 (соавт. Я И. Кульчицкий, С. Е Дорошенко,И. Г. Шльник И др.).

14. Сосудисто-нервные взаимоотношения в поджелудочной железе в условиях экспериментальной портальной гипертензии//Экспери-ментальная морфология сердца и кровеносных сосудов. - Киев, 1989.'- С. 33-35.

15. Морфологические преобразования органов портального бассейна в условиях портальной гипертензии//$ункциональная морфология сердечно-сосудистой и нервной систем в норме, патологии и эксперименте. - Ростов-на-Дону, 1990. - С. 24 (соавт.К Е Дахно).

16. Структурные преобразования поджелудочной железы, пищевода, желудка и внепеченочных желчных путей при портальной гипертензии и ее хирургической коррекции//Актуальные вопросы морфологии: Тез. докл. 111 Укр. съезда анат., гистол. и змбриол. - Черновцы, 1990. - С. 139-140 (соавт. И. Г. Мельник,И. Л. Первак).

17. Морфологическое отображение экспериментальной портальной гипертензии в органах пищеварительной системы//Актуальные воп-

росы морфологии:Тез. докл. III Укр.съезда анат.,гистол. и эмбри-ол.-Черновцы, 1990. - С. 209 (соавт. С. R Дорошенко, М. Е Харитонова).

18: Морфологическая оценка состояния печени и поджелудочной, :', железы в условиях мезентерикокавального шунтирования при пор-'.; ;. тальной гипертенвии в эксперимете//Фундаментальные и приклад-, ,, ныэ вопросы медицины и биологии. - Полтава, 1990. - С. 28.

19. Морфологические изменения культии поджелудочной железы при различных способах обработки ее в экспери!.:енте//«ундаменталь-ные и прикладные вопросы медицины и биологии, - Полтава, 1990. - > С. 29 (. соавт. Е С. Щитов).

20. Экспериментально-морфологическая оценка межсистемных вено-ве-! нозных анастомозов, как способа лечения портальной гипертен-

8ии//<Сункциональная морфология сердца и сосудов. - Тбилиси, 1991.- С. 20-21.

21. Морфологическая оценка периартернальной неврэктомии печеночной артерии в условиях экспериментальной портальной гиперто-нии//Актуальныэ вопросы теоретической и клинической медицины. - Полтава, 1992.- С. 135.'

22. иэрфологичаскал оценка состояния печени и поджелудочной иело-ш в условиях мезентерикокавального Шунтирования при портальной гипертензии в эксперименте//Актуал.ьные вопросы теоретической и клинической медицины. - Полтава, 1991. - С. 135 (соавт. Е. С. Щитов, В. П. Пономарева). .

23. 'Изрфологмчоская оценка состояния печени и под^лудочаой лгле-£ы б условиях шунтирования в эксперименте//II съезд анат. .гистол. и эмбрпол. Белоруссии: Тев. докл. - КпнскДСЗ!. - 0.95 (соавт. К. И. Кульчицкий).

Иловретенпр г п^ик^галглзпторск;;';- пт*>д .тожуция. ]. л. U. К 141оСо1. "стройстЕо длл моделирования портальной гипертензии.- Шв. И 28. - 1938 (сидит. iL IL Кульчирдин, Т. Г. Наяз-дурдыов).

2. А. 0. N 1004664. Способ моделирования иодпочеиочной портальной гипертензии. - Бюл. N 32. -1989 (соавт. К. И. Кульчицкий,И. Г. Изль-' ник).

■3. A.C. N 1568072. Способ моделирования подпеченочной портальной гипертензии. - Бюл. Н 20. -1990 (соавт. И ¡L Кульчицкий, С. Е До-

рошенко и др.).

4. А. С. N 1Б75228. Способ моделирования портальной гипэртензии. -Еюл. N 24.-1990 (соавт. К. И. Кульчицкий, И. Г. Мельник и др.).

б. Способ создания подпеченочного портального блока. - Удостоверение на рацпредложение N 2/88/1283/.- 1988 (в соавторство).

6. Способ дозированного поэтапного сужения кровеносного сосуда при помощи баллонного катетера богартп. - Удостоверение на рацпредложение N 8/00/1477/.-1990 (в соавторстве).

7. Устройство для воспроизведения подпечеиочной Форш портальной гипертензии. - Удостоверение на рацпредложение N 9/90/14678/.-1990 (в соавторстве).

8. Способ дозированного сужения ствола воротной вены.- Удостоверение на рацпредложение N 11/90/1480/.-1090.

9. Устройство для дозированного и поэтапного сужения и декомпрессии кровеносного сосуда. - Удостоверение на рацпредложение N 12/90/1481/. -1990.

10. Способ анестезии при операциях на сосудах и органах ОргсиюЛ полости у собак.-Удостоверение па рацпредложение N23/00/1402/. -1990 (в соавторстве).

11. Способ дозированного сужения кровеносных сосудов.- Удостоверение на рацпредложение N 26/90/1495/.-1990 (в соавторстве).

12. Применение окраски гематоксилином-основным фуксином-пикриновой кислотой (ТОРГ) для выявления повреждений гладксмипечних структур полых органов желудочно-киезчного тракта. - Удостоверение на рацпредложение (отраслевое) N 1169/.-1990 (в соавторстве).