Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Изменение микроциркуляции под влиянием дисрегуляции адренорецепторного и холинорецепторного аппаратов сосудов и методы её медикаментозной коррекции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

- На правах рукописи

- ; ; Куприянова инесса николаевна

13МЕНЕНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПОД ВЛИЯНИЕМ

ДИСРЕГУЛЯЦИИ АДРЕНОРЕЦЕПТОРНОГО И ХОЛИНОРЕЦЕПТОРНОГО АППАРАТОВ СОСУДОВ И МЕТОДЫ ЕЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ 14.00.05.-внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург, 1998

Работа выполнена в Уральской госудаоственной медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук.

профессор П. А. Сарапульцев Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор С. А. Шардин,

доктор медицинских наук, профессор И.И. Шапошник

Ведущее научное учреждение: Пермская государственная медицинская

академия.

Защита диссертации состоится 16 " декабря 1998 г. на заседании диссертационного Ученого Совета К. 084.10.03. в Уральской государственной медицинской академии МЗ РФ по адресу: 620216, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии по адресу:

г, Екатеринбург, ул. Ключевская, 5-а. Автореферат разослан " /¿Г» ноября 1998 г. Ученый секретарь диссертационного Совета, д.м.н., профессор Лесняк О.М.

Актуальность проблемы,

В патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ( ЯБ ДПК) кную роль играют нарушения нервной регуляции трофики (Г.И. Бурчинский, 37; В.Х. Василенко, 1987; А.М. Вейн, 1991; И.И. Дегтярева, Н.В. Харченко, 35 и др.), состояние регионарного кровообращения и микроциркудяции в гзистой оболочке ( Л.П. Воробьев, А.А Самсонов, 1985; А.П. Погромов с шт., 1996; Я.М, Рутгайзер, 1986; А.А Самсонов с соавт., 1992). Роль ипатической нервной системы, состояние холино- и адренорецепторного гаратов сосудов и механизмы возникновения микроциркуляторных ;стройств при ЯБ ДПК изучены недостаточно полно ( .Н. Забродин, 1986; II. Коршак, АФ. Косенко, 1986; А.Ф. Косенко, JI.A. Мельник, 1982; Т.В, авченко,1984 и др.). В связи с этим не разработаны патогенетические схемы шкаментозной коррекции изменений микроциркуляции с учетом гепторного дисбаланса.

В клинике и в эксперименте продемонстрирована эффективность энергических препаратов, в частности адреноблокаторов, для профилактики лечения гастродуоденальных язв (Л.П. Воробьев, И.В. Маев, 1988; Л.А. шьник, А.Ф. Косенко, 1980; И.Я. Циммерман, 1982; Я.С. Циммерман с соавт., )4; M. De Simone et al., 1985 ) особенно при сочетании с гипертонической тезнью ( В.Х. Василенко, 1987; В.Т. Ивашкин, Г.А Минасян, 1988; В.Я. :ирнов,В.С. Яснецов с соавт.,1982 P.J. Male,1985). Изучение влияния бета->еноблокаторов на состояние микроциркуляции с учетом адренореактивности I ЯБ ДПК не проводилось.

Для ЯБ ДПК характерно нарушение холинергической регуляции в виде :тной пшерсенситивности к гастроцешшу (С.АПавлов с сотр., 1989). "чение влияния периферических М-холинолитиков на состояш!е сроциркуляц1ш у больных ЯБ ДПК выявило улучшение лишь сосудистых

показателей (Н.И.Павлова, 1988). Исследование состояния холинорецеягорного аппарата сосудов, а также изучение влияния гастроцепина на микроциркуляцию с учетом холинореакгивности у больных ЯБ ДПК не проводились, хотя известно, что данный препарат вызывает улучшение кровоснабжения слизистой оболочки желудка (Я. Наттег, 1980).

Исходя из вышеизложенного были определены цели и задачи представленных исследований.

Цель настоящей работы заключалась в изучении особенностей влияния дисрегуляции адренорецепторного и холинорецепторного аппаратов на изменение микроциркуляции у больных ЯБ ДПК, в разработке и апробации схем медикаментозной коррекции микроциркуляторных нарушений с учетом холино- и адренореакгивности.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие

задачи:

1. Изучить при помощи конъюнктивальной биомикроскопии состояние микроциркуляции у больных ЯБ ДПК.

2. Исследовать нарушения чувствительности адренорецепторного и холинорецепторного аппаратов у больных с рецидивом ЯБ ДПК с выделением патогенетических вариантов течения заболевания.

3. Выявить корреляционные связи между различными изменениями чувствительности рецепторного аппарата и состоянием микроциркуляции у больных ЯБ ДПК.

4. Предложить и апробировать возможные схемы фармакотерапии с применением бета-адреноблокаторов, антагонистов кальциевых каналов и гастроцепина в зависимости от патогенетического варианта ЯБ ДПК.

Научная новизна

Впервые проведено изучение изменений чувствительности эено- и холинорецепторного аппаратов сосудов и их воздействие на ггояние микроциркулягорного русла у больных ЯБ ДПК с выделением гогенетических вариантов течения заболевания.

Впервые изучено влияние бета-адреноблокаторов, антагонистов гьциевых каналов и гастроцепина на состояние микроциркуляции у больных ДПК с учетом холино- и адренореактивности.

Впервые предложены и апробированы схемы патогенетической эрекции мшсрошфкуляторных расстройств в зависимости от гогенетического варианта ЯБ ДПК.

На защиту выносятся следующие положения:

1. У большинства больных с рецидивом ЯБ ДПК выявляются генерализованные нарушения микроциркуляции.

2. Для пациентов ЯБ ДПК характерно наличие патологии реиепторных аппаратов сосудов, в зависимости от которой выделяются различные патогенетические варианты заболевания.

3. У больных ЯБ ДПК имеются достоверные корреляционные связи между десенеитизацисй рецепторов и параметрами изменений микроциркуляции.

4. При подключении к базисной противоязвенной терапии препаратов, устраняющих последствия адрено- и холинорецепторного дисбаланса, удается добиться более частой и более полной ликвидации нарушений микроциркуляции.

Практическое значение работы

Разработана и проверена на практике методика выявления конкретных :анизмов нарушения микроциркуляции у больных ЯБ ДПК.

Предложены конкретные схемы фармакотерапии, позволяющие осуществлять адекватную медикаментозную коррекцию в зависимости от патогенетического варианта заболевания с учетом адрено-и холинореактивности.

Внедрение результатов в практику Исследование при помощи конъюнктивальной биомикроскопии состояния микроцирку ляторного русла, определение чувствительности адрено- и холинорецепторного аппаратов сосудов и схемы патогенетической коррекции выявленных изменений внедрены в работу гастроэнтерологического отделения ЦГБ № 2 г. Екатеринбурга, а также в учебный процесс на кафедре внутренних болезней № 1 УГМА.

Апробация работы Основные положения диссертации обсуждены на годичной научной сессии УГМА в 1997-98 годах, обществе гастроэнтерологов, на годичной конференции ЦГБ № 2 за 1997-98 гг., П конгрессе с международным участием « Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» ( Москва, 1998). По материалам диссертации опубликовало 5 печатных работ. Структура и объем работы.

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 145 страниц и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 417 источников, из которых 193 отечественных и 224 иностранных. Иллюстрирована 7 таблицами, 2 диаграммами, рисунком, 10 фотографиями.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для решения поставленной задачи нами было обследовано 142 человека с рецидивом ЯБ ДНК, из которых основную группу составили 93

;ловека- 51 мужчина ( 54,84 %) и 42 женщины (45,16 %). В качестве группы шнения обследовано 49 человек, из них 30 мужчин (61,22 %) и 19 женщин 8,78 %). Диагноз ЯБ ДПК и контроль в процессе лечения основывались на шических, лабораторных, эндоскопических и рентгенологических данных, тробиопсии.

Состояние микроциркуляции исследовали у всех больных до и ;ле лечения методом конъюнктивальной биомикроскопии на щелевой лампе pton» со сканированием изображения через видеокамеру на компьютер, енка микроциркуляторных изменений производилась по качественно-шчественной шкале ( B.C. Волков с соавт., 1977; С.А,Селезнев с соавт.,1985), соторую были внесены дополнения : отдельно подсчитывались суммарные дексы изменения венул, артериол и капилляров.

Определение чувствительности рецепгорного аппарата проводилось t а-1, р-1 и р-2-адреноредепторов по методике В.И. Кулинского с соавт. 80 ), для а-2- АР- по методу' В.И. Кулинского . с соавт. ( 1983 ), а для талхолиновых рецепторов - по методу Т.В, Гурвича (1986 ). Для исключения кноположительных результатов исследования осуществлялась только [ественная оценка чувствительности адренорецепторов, проявляющаяся утствием или прекращением реакции на введение соответствующего ниста.

Результаты обрабатывали на персональном компьютере в соответствии правилами статистики с вычислением частоты встречаемости тернативного признака ( Н.И .Яблучанский с соавт., 1982) с ее средней тбкой по формуле ван дер Вардена, с использованием критерия согласия зсона «хи-квадрат» с поправкой Йейтса для обработки данных при малом ле наблюдений. При изучении зависимости качественных признаков ользовали коэффшщент сопряженности (Сг).

Результаты исследований и их обсуждение Проведенными исследованиями установлено, что рецидив дуоденальной язвы протекает на фоне значительных нарушений микроциркуляции, которые выявлялись у подавляющего числа больных (96,74% человек основной и 93,78% человек контрольной группы). Преобладающими среди них были сосудистые изменения в виде неравномерности калибра ( 58,7%) и извитости ( 54,3%) венул, принимающей иногда характер меандровидной. Изменения артериол встречались несколько реже (29,35%) и проявлялись неравномерностью их хода (47,83 %), умеренной извилистостью (34%), наличием аневризм (10% ), Типичным было уменьшение ( 58,7 %) вплоть до запустевания ( 23,9 %) капиллярного русла, изменение артериоловенулярных соотношений до 1:5 и более ( 33,7 % ) не только за счет вазоконстрикщш аргериол, но и за счет дилятации венул. В 30,43 % случаев выявлялись функционирующие анастомозы.

Внутрисосудистые изменения наиболее часто проявлялись бусообразным характером кровотока (44,57%), а внесосудистые периваскулярным отеком ( 58,7 %).

Изучение внутригрупповой и межгрупповой взаимосвязи между изменениями микроциркуляции показало, что периваскулярные нарушения являются своеобразным результирующим показателем, отражающим практически все основные микроциркуляторные параметры. Выраженность конъюнктивального индекса периваскулярных изменений КИ 3 коррелирует с коньюнктивальньш индексом сосудистых КИ 1(1= 0,59, р < 0,001) и внутрисосудистых КИ 2 (г = 0,32, р< 0,001) изменений.

Выраженность периваскулярного отека коррелирует с патологией как артериолярного ( Сг= 0, 29 ± 0,067, р< 0,001), так и венулярного русла (С1=0Д7±0,071^0,02) вазоконстрикцией аргериол (Сг=0,45±0.059, р< 0,001),

тустеванием капиллярного русла ( Сг= 0,35 + 0,065, р < 0,001) и ггрисосудистыми изменениями: замедлением кровотока ( Cr = 0,33 ± 0,066, 0,001), агрегацией эритроцитов ( Сг= 0,48 ± 0,057, р< 0,001), бусообразным зактером кровотока ( Сг= 0,14 ± 0,072, р< 0,05).

Имеется определенная взаимосвязь между другими основными «анизмами патологических изменений микроциркуляции в период обострения ДПК. Так, установлена корреляционная связь между КИ 1 и КИ 2 ( Сг= 0,36, 0,05). При этом вазоконстрикция артериол коррелирует с патологией венул :г = 0,29 ± 0,068, р< 0,001), уменьшением капилляров ( Cr- 0,45 ± 0,59, 0,001) и бусообразным характером кровотока ( Сг= 0,32 ± 0,066, р< 0,001),

В свою очередь запустевание капиллярного русла коррелирует, помимо зиваскулярного отека, со сладж-феноменом (Сг=0,14 ± 0,072, р~0,05), а гньшение капиллярного русла - с вазоконстрикцией (Сг= 0,45, р < 0,001).

Изучение состояния рецепторного аппарата выявило качественные генения чувствительности рецепторов, носящие характер десенситизации под шшем избыточной стимуляции эндогенными агонистами, у подавляющего п>ппшства пациентов с рецидивом ЯБ ДГЖ (96,74%). При этом выявлена гговерная (р<0,01) тенденция к большей частоте десенситизации (епторного аппарата у мужчин ( 55,43%), что совпадает с данными о том, что ДГЖ болеют преимущественно мужчины ( Т. Kennedy, А. Spencer, 1983; M.S. uroo et al.,1989).

Изолированная патология чувствительности только одного типа енорецептора встречалась относительно реже, чем комбинированные ушения. Среди изолированных и суммарных нарушений рецепторного арата преобладающей была десенситизация холинорецепторов, которая

встречалась в 17,39 % и 70,1% случаев соответственно, одинаково часто у мужчин и женщин.

Для больных с адренорецепторными нарушениями характерной была десенситизация а-адренорецепторов ( 61,96 %) за счет изменения чувствительности а-1-рецепторов (54,35 %). Суммарное нарушение чувствительности р-адренорецепторов наблюдалось в 23,91% случаев .

Для больных ЯБ ДПК характерны различные варианты комбинированного нарушения рецепторного аппарата. Преобладающим было сочетание десенситизации сх-1- адрено- и холинорецепторов ( 26,09 %). Среди больных с одновременной десенситизацией ос-1- и р-адрено- и холинорецепторов достоверно (р< 0,05) больше было женщин (12,2%).

По типу выявления извращенных реакций на введение агониста или по полному отсутствию эффекта на него все больные были разделены нами на 8 патогенетических групп.

Первую патогенетическую группу составили лица с патологией а-адренорецепторов. (10,86% от общего количества больных) преимущественно за счет десенситизации а-1-рецепторов ( 90% от числа больных первой группы). Мужчин в этой группе было больше, чем женщин ( соответственно 80 % и 20%). Преобладание десенситизации а-адренорецепторов при нормальном функционировании Р-адренорецепторов у мужчин по сравнению с женщинами может быть обусловлено влиянием снижения стимулирующего эффекта на р-2- адренорецепторный аппарат пониженного уровня тестостерона (Е.Ь. Ре^олтс с! а1., 1983).

Больные с изолированной патологией р-адренорецепторов составили вторую патогенетическую группу (3,26 % от общего числа больных), среди них преобладали женщины (66,6%).

гретью патогенетическую групп}' вошли больные с сочетанным изменением етвительности всех исследуемых адренорецепторов ( 7,61% от общего ;ла больных), четвертую группу - больные с изолированной патологией шнорецепторов ( 17,4 % от общего числа больных), где преобладали ¡кчины (56,25% и 71,42% соответственно).

Наибольшее число больных было с комбинированным нарушением а-эенорецепторов и холинорецепторов, они составили пятую патогенетическую 'ппу ( 33,7% от общего числа больных). Явную тенденцию к комбинации тушений а-адренорецепторного и холинорецепгорного аппаратов у больных й группы можно объяснить как анатомическими особенностями иннервации ерий, которые сопровождаются адренергическими и холинергическими >вными волокнами (И.А. Булыгин, В.М. Репринцева, 1983; П.В. Сергеев, Н.Л. шановский, 1987), так и тем, что адренергаческие нейроны находятся под буждаюыиш влиянием иреганглионарных холхшергических симпатических [ронов ( И.А. Булыгин, В.М. Репринцева, 1983) и, таким образом, имосвязи между адрено- и холинорецепторами на уровне пре- и ггганглионарных влияний ацетилхолина на экзосекрецию норадреналина ществляются посредством стимуляции никотиновых рецепторов Ц.Пурвес,1983),

Пациенты с одновременной десенситизацией (3-адренорецепторов и шнорецепторов составили шестую группу (14,13 % ), а седьмую - больные с ологией всех исследуемых рецепторов ( 9,78 %), Лица с нормальной кцией рецепторного аппарата на введение агонистов вошли в восьмую ппу (3,26%).

Изучение состояния микроциркуляции по данным конъюнктивальной микроскопии в различных патогенетических группах больных выявило

различные варианты микроциркулягорных расстройств, зависящие от типа десенситизации рецепторного аппарата сосудов.

Сосудистые изменения достоверно ( р < 0,05) преобладали у больных с патологией а-адренорецепгорного аппарата в виде уменьшения и запустевания капиллярного русла (в 67% случаев), сочетающихся с вазоконстрикцией артериол ( 58% ).

При патологии p-адренорецепторного аппарата изменения были выражены умеренно, проявляясь уменьшением капиллярного русла (в 60% случаев), изменением артериоловенулярных соотношений за счет венодилятации ( 40% ).

При наличии сочетанной патологии а- и p-адренорецепторного аппаратов сосудов отмечались выраженные нарушения микроциркуляции, которые можно объяснить тем, что десенситизация аЛ-адренорецепторного аппарата, преобладающего в мышечных сосудах, достоверно коррелирует с вазоконстрикцией артериол ( А,Л. Коршак, А.Ф. Косенко, 1986; П.В. Сергеев, Н.Л. Шимановский, 1987), Наличие же внутрисосудистых изменений при патологии а-адренорецепторного аппарата объясняется десенситизацией а-2-адренорецепторов, коррелирующих с выраженностью сладж-феномена, который в свою очередь приводит к повышенной проницаемости капилляров, вызывая периваскулярный отек ( П.А, Сарапульцев, 1993; J.A. Grant et al., 1980; R. Michel et al., 1982)

Заслуживает внимания наличие выраженных сосудистых изменений у больных с изолированной патологией холинорецепторного аппарата сосудов четвертой группы, которые проявлялись в виде неравномерности и извитости сосудов, уменьшения капиллярного русла в 50% случаев, изменения артериоловенулярных соотношений в 33%.

При комбинированной десенсигизации а-адренорецепторного и инорецепторного ахшаратов в пятой группе, р-адренорецепторного и инорецепторного аппаратов в шестой группе и при нарушениях ствительности всех исследуемых рецепторов в седьмой группе больных [ечалось суммирование влияний этих рецепторов на микроциркуляторное ло, что проявлялось в виде выраженных изменений всех параметров минального кровотока.

Периваскулярные изменения в виде отека отмечены у большинства тентов практически во всех группах и являются своего рода интегральным ¡анизмом реагирования на изменения условий микроциркуляции. Среди ъных восьмой группы существенных изменений мнкроциркуляшш не было шлено.

Проведенный корреляционный анализ между показателями ствительности рецегггорного аппарата сосудов и показателями ъюнктивальной биомикроскопии подтвердил важную роль десенсигизации ;епторного аппарата в возникновении микроциркуляторной патологии.

Десенситизация а-адренорецепторов достоверно коррелирует с удистыми изменениями: неравномерностью калибра микрососудов ( Сг= 0,54 ,07, р<0,001), извитостью венул ( Сг= 0,4 ± 0,083, р< 0,001), уменьшением иллярного русла ( Сг= 0,47 ± 0,77, р< 0,001) за счет десенсигизации а-1-енорецепторов ( П.А.Сарапульцев, 1993 ) и внутрисосудистыми мнениями : сладж-феноменом ( Сг= 0,4 ± 0,083, р< 0,001), бусообразным актером кровотока (Сг=0,39± 0,08, р< 0,001) и повышением проницаемости илляров (Сг= 0,4 ± 0,083, р< 0,001) за счет десенсигизации а-2-енорецепторов (П.А. Саранульцев, 1993 ).

Десенситизация p-адренорецепторов достоверно коррелирует с сосудистыми нарушениями: неравномерностью и извитостью венул (Сг= 0,497 ± 0,078, р< 0,001), неравномерностью калибра артериол, артериоловенулярным соотношением более чем 1:5-1:6 ( Сг= 0,26±0,96, р < 0,01), уменьшением капиллярного кровотока (Cr=0,497 ± 0,078, р<0,001), наличием функционирующих анастомозов ( Ci= 0,26 ± 0,96, р < 0,01), а также с внутрисосудистыми измениями в виде бусообразного кровотока, сладж-феноменом и периваскулярньш отеком ( Сг= 0,26 ± 0,96, р < 0,01),

При сочетают десенсиптции а- и p-адренорецепгоров выявлены умеренные корреляционные связи с изменениями венул ( С г- 0,51± 0,76, р< 0,001) и артериол ( Сг= 0,4 ± 0,085, р < 0,001), уменьшением общего капиллярного русла ( Сг= 0,4 ± 0,085, р < 0,001) вплоть до полного его запустевания (Сг= 0,3 ± 0,092 , р < 0,001), с различной степенью выраженности вазоконстрикцией артериол , открытием функционирующих анастомозов , сладж-феноменом ( Сг= 0,59 + 0,66, р< 0,001), периваскулярньш отеком (Ci= 0,3 ± 0,92, р< 0,001), наличием геморрагий (Сг= 0,51+ 0,06, р< 0,001),

Заслуживает внимания тот факт, что десенситизация холинорецепторов коррелирует с неравномерностью калибра артериол ( Сг= 0,28 ± 0,089, р=0,02) и извитостью венул ( Сг= 0,327 ± 0,086, р< 0,001), уменьшением капиллярного русла ( Сг=- 0,28 ± 0,089, р=0,02), бусообразным характером кровотока, периваскулярньш отеком (Сг= 0,38 + 0,083, р< 0,001).

Для комбинированной десенситгоации а-адренорецепторов и холинорецепторов были выявлены корреляционные связи с неравномерностью калибра венул ( Сг= 0,244 ± 0,085, р=0,05), з'меньшением кашшлярного русла (Сг= 0,29± 0,082, р< 0,001), вазоконстрикцией артериол, периваскулярньш

ком ( Сг= 0,35 ± 0,08, р< 0,001). Комбинированная десенситизация (5->енорецепторов и холтшорецехггоров коррелирует с неравномерностью шбра венул ( Сг= 0,39 ± 0,08, р<0,001) и артериол (Сг -0,21 ± 0,09, р=0,02), ¡итостью венул (Сг= 0,39 ± 0,08, р<0,001), уменьшением капиллярного русла, оконстрикцией артериол ( Сг= 0,33 ± 0,087, р< 0,0001), сладж-феноменом =0,39+0,083,р<0,001), бусообразным характером кровотока, периваскулярным :ком ( Сг= 0,274 ± 0,09, р- 0,003).

Десенситизация всех исследуемых рецепторов коррелирует с шномерностью калибра венул (Сг=0,46±0,08, р<0,001) и артериол, зньшением либо запустеванием капиллярного русла, с наличием геморрагий 0,26 ± 0,091, р= 0,001) или периваскулярного отека ( Сг= 0,207 ± 0,095, 0,032).

Таким образом, десенситизация любого из исследуемых рецепторов гговерно коррелирует с уменьшением капиллярного русла и периваскулярным ком, являющимся интегральным показателем имеющихся кроциркулягорных нарушений.

Все больные в период обострения ЯБ ДПК получали базисную дикационную противоязвенную терапию, включающую блокаторы Н-2-таминовых рецепторов.

Больным первой патогенетической группы при патологии а-енорецепгорного аппарата в качестве патогенетической терапии подключали ишфар (кордафен) по 10 лет 3 раза в день до еды, фармакологический эффект орого был направлен на артериолярный отдел микроциркуляторного русла, фоне лечения у пациентов этой группы достоверно уменьшились проявления удистых изменений за счет ликвидации спастического состояния артериол

( р < 0,01), увеличения капиллярного кровообращения ( р < 0,01) и, соотвесхвенно, уменьшения запустевания капилляров ( р<0,02). За счет ангаагрегационной активности препарата было устранено замедление кровотока ( р<0,01), который приобрел в 70% характер бусообразного. Значительно и достоверно уменьшились парциальные конъюнктивальные индексы ( КИ 1 с 6,9 ± 0,69 до 2,4±0,48 и КИ 2 с 2,8±0,85 до 0,6±0,16, КИ 3 с 2,2+0,36 до 0,4 ±0,27, р=0,01) ,что нашло отражение в убедительном снижении общего КИ с 11,9 ± 1,78 до 3,4 ± 0,75 (р = 0,01). Терапию препаратами группы нифедипина больные переносили хорошо, только у одного человека из 10 была отмечена плохо переносимая субъективно пшотензия, что послужило поводом для отмены препарата.

При сравнении показателей микроциркуляции больных контрольной и основной первой патогенетической группы, нифедипин увеличил капиллярное кровообращение (р<0.05), ликвидировав запустевания капиллярного русла (р<0,01), устранив вазоконстрикцию артериол и восстановив артериоловенулярные соотношения (р<0,01), уменьшил количество функционирующих анастомозов (р<0,05), ликвидировал замедленный кровотока (р<0,05) и периваскуляркый отек (р <0,001). Величина общего КИ в основной группе была достоверно ниже, чем в контрольной ( 3,4±0,75 и 6,7±0,73 соответственно, р<0,05).

Пациентам второй патогенетической группы для коррекции имеющихся микроциркуляторных расстройств к базисной терапии был подключен бета-адреноблокатор обзидан ( анаприлин) в дозе 10 мг 3 раза в день до еды, который вызвал существенное улучшение показателей терминального кровотока (общий КИ снизился с 8,33±3,38 до 3,0±0,73, р<0,05)

сновном за счет сосудистых ( КИ1 с 6,33+1,86 уменьшился до 1,67±0,88, ',05) и внутрисосудистых ( КИ2 с 1,33 ±0,88 снизился до 0,67+0,33) енений, Статистически достоверно увеличилась частота выявления мального капиллярного русла ( р < 0,05) за счет улучшения капиллярного вообращения.

При сравнении влияния обзидана на показатели микроциркуляции у ьных второй патогенетической группы в отличие от больных контрольной [тпы достоверно реже выявлялись суммарные изменения вену л (р< 0,05 ) в е их извитости (р < 0,01), уменьшенное капиллярного русла ( р < 0,05). ение анаприлином по сравнению с контролем благоприятно сказалось на усе артериол- произошла его нормализация, либо сохранялось достоверное жение частоты выявления измененных артериоловенулярных соотношений < 0,001). За счет антиагрегационной способности прапарата реже выявлялись трисосудистые изменения в виде бусообралгаго кровотока (р<0,01) и иваскулярный отек (р < 0,001).

Для устранения микроциркуляторных расстройств пациентам с ологией адренорецепторного аппарата третьей патогенетической группы ючили комбинацию коринфара ( 10 мг 3 раза в день) с анаприлином ( 10 мг аза в день), которая всеми больными была перенесена хорошо. На фоне □генетической терапии произошло значительное улучшение гроциркуляции ( общий КИ снизился с 12,43+1,74 до 4,29+0,52, р <0,05) жде всего за счет сосудистых показателей ( КИ 1 с б,86±0,94 до 2,29±1,25, ,01): реже выявлялись структурные изменения в аргериолярной части у диетою русла ( р < 0,05 ), наступила дилятация артериол и в результате го нормализация артериоловенулярных соотношений ( р < 0,05), приводя к читальному улучшению капиллярного кровотока (р< 0,001), закрытию

функционирующих анастомозов (р<0,05). Кроме этого значительно улучшились внутрисосудистые показатели (КИ2 с 3,29+0,57 до 0,8б±0,14, р<0,01): снизилась степень выраженности агрегации эритроцитов, что привело либо к нормализации кровотока, либо к учащению выявления бусообразного кровотока (р < 0,001). Реже выявлялся периваскулярный отек, КИЗ изменился с 2,29+0,52 до 1,14±0,4 (р< 0,01).

Сравнение показателей микроциркуляции между больными контрольной и основной третьей патогенетической группы свидетельствует о том, что подключение к традиционной противоязвенной терапии препаратов, воздействующих как на артериолярное, так и на венозное русло, позволяет добиться значительного улучшения показателей микроциркуляции, что нашло отражение в достоверном различии общих КИ ( 4,29+0,52 в основной и 8,0 в контрольной группах, р<0,05)

При изолированной десенсигизацин холинорецепторного аппарата сосудов пациентам четвертой патогенетической группы в качестве препарата, улучшающего микроциркуляцию, назначался гастроцепин по 25 мг 2 раза в день за 30 минут до еды.

Существенное улучшение показателей мнкропиркуляции было получено со стороны сосудистых изменений ( КИ 1 уменьшился с 4,24 ± 0,59 до 2,24 + 0,35, р< 0,01), Оно выразилось в том, что реже обнаруживались структурные изменения артериол ( р < 0,03) за счет устранения неравномерности их калибра ( р < 0,05) и вазоконстрикции ( р < 0,02), В результате вазодилятации произошли усиление капиллярного кровотока ( р < 0,001) и ликвидация запустевшего капиллярного русла ( р < 0,05), закрытие функционирующих анастомозов (р < 0,05).

Включение в комплекс противоязвенной терапии гастроцепина привело гущественным изменениям и среди внутрисосудистых показателей: реже влялись сладж-феномен и замедленный кровоток ( р < 0,05), в результате • произошли достоверные уменьшения КИ 2 ( с 1,53±0,27 до 0,59±0,12, р< ) и КИ 3 ( с 2,12+0,36 до 0,71+0,24, р< 0,01),

На фоне патогенетического лечения, учитывающего характер тнореактивности, наступило значительное снижение общего КИ с 7,88+1,08 3,53±0,54 ( р< 0,01) , что можно объяснить уменьшением степени гнергических влияний на сосуды, кровоснабжающие слизистую оболочку' удка и двенадцатиперстной кишки, за счет селективных воздействий на М-1Линоструктуры симпатических ганглиев (R. Hammer, 1980),

По сравнению с больными контрольной четвертой группы комплексная imw гастроцепином у пациентов основной группы привела к мущественному изменению сосудистых показателей: реже выявлялись «зномерность калибра венул (р<0,05), уменьшенная капиллярная сеть i 0,01 ), число функционирующих анастомозов ( р<0,05), также был >анен периваскулярньш отек ( р < 0,05). На сосудистый тонус и характер грисосудистых изменений препарат существенного влияния не оказал, ще конъюнктивальные индексы в сравниваемых группах достоверно шчались и составили 3,53±0,54 и 5,67±0,85 (р< 0,05) соответственно.

У пациентов с комбинированным нарушением адрено- и шорецепторного аппаратов в пятой и седьмой патогенетических группах эекция микроциркуляторных расстройств была достигнута подключением бинашга коринфара (10 мг 3 раза в день) и гастроцепина (25 мг 2 раза в

день). Выбор коринфара для лечения этих групп больных объяснялся как его способностью воздействовать на а-адрено- и холинорецепторы (В.С. Моисеев с соавт., 1987), так и преобладанием числа больных с десенситизацией а-адренорецепторов в этих грухшах. У пациентов пятой группы улучшились все показатели микроциркуляции, в результате чего общий КИ снизился с 10,2+0,18 до 3,03±0,31 (р<0,001), Наиболее выраженные достоверные изменения были получены среди сосудистых параметров ( КИ 1 с 5,35±0,41 снизился до 2,03±0,2, р< 0,001); реже выявлялась неравномерность калибра венул ( р< 0,01), суммарные изменения артериол (р<0,05) за счет ликвидащш их неравномерности (р<0,05) и вазоконстрикции {р< 0,001), значительно увеличился капиллярный кровоток (р < 0,001).

Среди внутрисосудистых изменений на фоне комбинированной терапии реже выявлялся замедленный кровоток ( р < 0,05), а среди внесосудистых- периваскулярный отек ( р<0,001) и микрогеморрагии ( р < 0,05), что отразилось на снижении КИ 2 и КИ 3 ( с 2,42±0,3б до 0,61+0,09 и с 2,39+0,17 до 0,39±0,14 соответственно, р <0,01).

Сравнение показателей микроциркуляции пациентов пятой патогенетической группы, получавших терапию коринфаром в сочетании с гастроцепином, с больными контрольной группы выявило достоверное улучшение состояния сосудистого русла: реже отмечались структурные изменения артериол ( р<0,05), нормализовался или улучшился сосудистый тонус ( р<0,001), капиллярное кровообращение ( р<0,01), реже наблюдались случаи уменьшенного капиллярного русла ( р < 0,001), бусообразного кровотока (р < 0,01) и явлений периваскулярного отека ( р < 0,001). Разница в проводимой терапии

алась на достоверном различии общих КИ ( 3,03±0,3 в основной группе и ±0,3 в контрольной группе, р< 0,01),

На фоне патогенетической комбинированной терапии (коринфар и роцепин) у больных седьмой группы также произошло заметное улучшение трех параметров изменений микроциркуляции ( общий КИ снизился с ±1,14 до 3,67±0,67, р<0,05); увелшшлось капиллярное кровообращение 0,01), наступила дилятация аргериол ( р<0,001), замедленный кровоток г приобретал характер бусообразного ( р< 0,01), реже выявлялась агрегация роцитов (р < 0,05), В результате патогенетического лечения достоверно £ьшились КИ 1 с 5,78±1,04 до 2,2±0,36 ( р =0,003) и КИ 2 с 3,56+0,24 до ±0,15 (р< 0,001).

У этих пациентов по сравнению с больными контрольной ппы реже встречались суммарные изменил в венулярном и гриолярном руслах ( р< 0,01) за счет более редкого выявления авномерности калибра венул и артериол, извилистости венул : 0,01).

Пациентам шестой группы с десенситизацией (3-адрено- и инорецепторов ликвидировать микроциркуляторные

¡тройства позволило подключение комбинации гастроцепина 5 мг 2 раза ) и обзидана ( 10 мг 2 раза), в результате чего ¡шчилось капиллярное русло ( р<0,01), реже встречались фологические изменения как венулярного ( р<0,05), так и ;риолярного (р< 0,05) звеньев сосудистого русла, что в ечном итоге привело к достоверному снижению КИ 1 с >±0,74 до 2,38±0,35 ( р <0,05). Кроме этого, улучшились циальные внутрисосудистый ( КИ 2 с 2,69±0,36 до 0,7±0,1) и вне-

сосудистый ( КИ 3 с 2,31 ±0,4 до 0,9±0,2) индексы ( р< 0,01), что привело к изменению общего КИ с 10,7±0,6б до 4,1+0,61 (р<0,01) У больных шестой группы, получавших патогенетическое лечение,по сравнению с контролем наступили достоверные изменения в системе микроциркуляции, проявившиеся в увеличении капиллярного русла (р < 0,05).

У пациентов с сохранненой чувствительностью рецепторного аппарата восьмой патогенетической группы, имевшиеся незначительные изменения микроциркуляции ликвидировались самостоятельно по мере выздоровления, однако полной нормализации показателей микроциркуляции не наступало. Общий конъюнкгивальный индекс с 2,67+1,33 снизился до 1,67± 1,2 в основной группе больных и с 4,67±2,33 до 3, 33± 1,2 в контрольной группе, Достоверных различий между показателями микроциркуляции в этих группах больных выявлено не было.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о важной роли адрено- и холинорецепторного дисбаланса в развитии микроциркуляторной патологии, которую необходимо учитывать при проведении патогенетической терапии.

Выводы:

1. У больных с рецидивом ЯБ ДПК выявляются генерализованные нарушения микроциркуляции (у 96,7% больных основной и у 93,78% больных контрольной группы).

2. Для большинства пациентов с рецидивом ЯБ ДПК характерно наличие десенситизации адрено- и холинорецепторного аппаратов сосудов ( в 97,3 %), в зависимости от которой выделены патогенетические варианты течения ЯБ ДПК.

1ежду десенситизаиией рецепторного аппарата и показателями икроциркуляции выявлены достоверные корреляционные зависимости, [ри подключении к базисной противоязвенной терапии препаратов, гтраняющих последствия адрено- и холинорецепторного дисбаланса, дается добиться более частой и более полной ликвидации имеющихся арушений микроцнркудящш.

Практические рекомендации Зри проведении патогенетической терапии больным с рецидивом ЯБ ДПК необходимо учитывать имеющиеся нарушения микроциркуляции, збусловленные адрено- и холинорецепторным дисбалансом. 3 зависимости от патогенетического варианта ЯБ ДПК коррекцию имеющихся микроциркуляторных расстройств проводить с включением в ;хемы патогенетической терашш антагонистов кальциевых каналов группы шфедипина ( коринфар 10 мг 3 раза в день), бета-адреноблокаторов обзидан 10 мг 3 раза в день), гастроцешша (25 мг 2 раза в день).

Список опубликованных по теме диссертации работ. Злияние адренорецепторного и холинорецепторного дисбаланса на вменения микроциркуляции у больных язвенной болезнью тенадцатиперстной кишки в период обострения // Вестник Уральской государственной медицинской академгш,-1997,-вып, 5,-С.59-63.( соавт.П.А. Зарапульцев, К.С. Ясенева, В.И, Флягина, И. А, Удалова, О.Н. Леломенцева),

1атогенетическая терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кшики в швисимости от состояшы рецепторного аппарата сосудов и микроциркуляции // Паллиативная медицина и реабилитация в ¡дравоохранении.- Сб. науч. работ II конгресса с междун. участием 17-20

июня 1998 года, Совинцентр, Москва,- 1998.-С. 37.( соавт. П.А. СарапульцевДВ. Губернаторова, КС. Ясенева и др.)

3. Патогенетическая терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в зависимости от состояния рецепторного аппарата сосудов и изменения микроциркуляции // Сб. науч. тр.Актуальные вопросы диагностики и лечения,-Казань.-1998,- С. (соавт. П.А СарапульцевДВ. Губернаторова, К.С. Ясенева и др.)

4. Состояние рецепторного аппарата сосудов и изменения микроциркуляции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в период обострения // Сб. науч. тр.Актуальные вопросы диагностики и лечения,-Казань.-1998.- С. (соавт. П,А. СарапульцевД.В. Губернаторова, КС. Ясенева и др.)

5. Патогенетическая терапия блокаторами адрено- и холинорецепторов нарушений микроциркулящш у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Актуальные проблемы неотложной помощи в специализированных разделах медицины.-Сб. тезисов, посвящ. 275-летию г. Екатеринбурга.-Екатеринбург.-1998.- С. ( соавт. П.А Сарапульцев, Е.В.Губернаторова).