Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Изменение иммунологического статуса у больных перенесших инфаркт миокарда в зависимости от клинического течения (по данным длительного наблюдения)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОЗАШЬОКИЛ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ИМ. Н.Д.СТРАЖЖО

На правах рукопиои

ЩЕРШ Ярослав Юрьевич

ИЗМЕНЕНИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА У БОЛЬНЫХ ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ НИОКАРДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ

(йй даннии длмальнаг'о наблюдения)

Н.ОО.Об - Кардиология

Автореферат

дйоеёр!вции на ооиокааив ученой а*9пеяи кандидата ¡¿едицйнакйх наук

К и 0 в - 1991

Работа выполнена в отделении реабилитации Киевского научно-исследовательского института кардиологии га. академика Н. Д. Стражеско.

Научный руководитель:

Доктор недшшнских наук, профессор И. К. Следзевская

ОФициалыше оппоненты:

Доктор недишшских наук, профессор И. Н. Гашиа

Доктор медицинских наук, профессор, чл. -корр. АНН СССР

Г. Н. Бутенко

Ведущая организация:

М01ШКИ им. Йладинирского

Зашита состоится " "______;______1992г. в 10 часов на заседании специализированного совета Д. 080. 03. 01 но специальности 14.00.06 -кардиология при Киевском научно-исследовательскок институте кардиологии им. академика Н. Д. Стражеско 1?.5;М51< Киер, ул. Народного ополчения,5).

С диссертацией кожио ознакомиться в библиотеке Киевского НИИ кардиологии

Автореферат разослан

.1991 Г.

Ученый секретарь с пе ша дижро ва вно го с о не та. кандидат медицинских наук.

Л. Г. Воронков

£ ,,; ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

.-.":

v т « Актуальность проблемы. Кардиология представляет собой одну из

-.c^r^vv?. 5

— -.....наиболее актуальных проблем современной теоретической и практической медицины.- поскольку заболевания сердечно-сосудистой системы занимают по своей частоте и распространенности первое место, а ишеническая болезнь сердиа (ИБО является основной причиной инвалидности и смертности » большинстве экономически развитых странах мира (Шхвакабая И. К., та; Нилая Л. Т., Подков В. И.. 1979; Грипш А. И. ссоавт., 1980; фуркало Н. К., 19йй! Чазон Е.И.. 198ü; Чазова Л. В. ссоавт., 1986; Pisa Vemura., 198И Collen et. ai., 1986; PintHS., 1987; и др).

В настоящее время одной из основных причин потери трудоспособности и летальности у лип, перенесших инфаркт миокарда (Ш, являются повторные нарушении коронарного кровообращения, несмотря на то, что проведение восстановительного лечения значительно сокращает срок временной нетрудоспособности и увеличивает возврат к труду, не достигнута результаты обеснечивамие предотвращение ре-инФаркта.

Поэтому неудивительно, что изучению вопросов этиологии, патогенеза, диагностики, профилактики, лечения и реабилитации больных перенесших повторный инфаркт миокарда, » настоящее время придается важное значение.

Проблема развития повторного инфаркта миокарда требует дальнейших исследований с пельо уточнения патогенетических механизмов, усовершенствования методов профилактики развития реинфарктов и

- г -

разработки новых прогностических методов диагностики.

К числу Фундамента.пьннх достижений современной биологии и медицины, следует отоеета успехи иммунология и иммунопатологии, в течении ИМ и его осложнений болыиую роль играют иммунологические Факторы, что показано в последние годы значительный количеством исследований (И. И. Олейннк с соавт., 1996; Р. Ф. Каинан, И. И. Олей-ник., \9ЛТ. G.Fust et.. al. ..19S6). В свете этих достижений возникают ноше концепции этиологии и патогенеза ряда распространенных заболевания внутренних органов, новые перспектива их диагностики и лечения. К числу этих заболеваний относится швеническая болезнь сердца.

Цель исследования. Выявить взаимосвязь и информативность нарушений Т, В-снстемн иммунитета и показателей имнуноиатологии у больных перенесших один и более инфаркта миокарда для оценки и прогнозирования постилФарктного периода, и эффективности реабилитации при длительном наблюдении.

Основные задачи исследования. 1. Изучить комплексно с: помошыо современных методик состояние клеточного и гуморального иммунитета и выраженность иммунопатологических сдвигов у больных перенесших ИН при различном клиническом течении (о/и и более ИЧ).

Й. Изучить изменения содержания в крови больных, иммунологические показатели в различные сроки после перенесенного ИН. 3. Разработать диФФеренниалыю-диагностические критерии нарушений клеточного и гуморального звена иммунного от.-ета, при различных вариантах клииического течения и эффективности реабилитационных показателей.

Научная новизна.

Нроведетшни комплексными исследованиями впервые установлены закономерности изменений Т-. В-систенн иммунитета и одшгенвоста ииму-нолатологинескик сдвигов для оценки и прогнозирования ностанфагк-тиого периода, и эффективности реабилитации, у Ьолышх перенесгах ивФзркт миокард;i при различном клиническом точении, в период длительного найлшения. /¡оказано, что у больных перенёсших инфаркт ниокярда иноет место вторичный икмулолшммит и иммунопатологические сдвиги, в тон числе но типу аутоагрессии, степень вираженностп которнх находится в зависимости от количестиа неренесешшх инфарктов миокарда, Установлено значение выделенных сдвигов в иммунном статусе как дополнительного повреждающего Фактора аутоимиуноагрес-сии на сократительную Функии» миокарда.

Практическая ценность работа. Выявленные закономерности нарушений иммунитета у больных перенесших инфаркт миокарда при различном клиническом течении (один и более ИН). позволили предложить дополнительные нерм по проведению мероприятий для вторичной профилактики.

Внедрение. Ослоиные ноложения диссертационной работа испояь-зуттгя в клинической практике Киевского НИИ кардиологии.

Апробация работа. Материалы диссертации били доложены на межотделенческой конференции Киевского НИИ кардиологии им. акад. Н.Д. Стражеско (18 октября 1991г.). Основные положения диссертации докладывались на 1-м международном конгрессе медиков Полыни (20 июня 199 И1. ).

Гю теме диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура работы. Диссертации состоит из введения, семя глав, заключения, внводов, библиографического указателя, вклич.-адего !'.)'( отечествешшх и 67 иностранных источника. Обьен

диссертации - страниц машинописного текста. Она содержит 16 таблиц и з рисунка.

Материалы и методы исследования Под наблюдением находилось 120 мухшин. Результата исследований основаны на изучении и наблюдении 80 больных в связи с тем, что у шестерых больных в процессе наблюдения развился повтор-вый инФаркт миокарда, пятеро пациентов скончались, десять человек уши на XI группу инвалидности. Остальные девятнадцать выбыли из наблюдения но разным причинам. Контролем нетодик служили результаты исследований у 30 практически здоровых доноров. Возраст обследуемый больных составил от 30 до 59 дет. У 53 человек инфаркт миокарда был нервичнын и у 27 больных развился повторный инФаркт миокарда. Из числа обследованных исключались липа с сопутствующими осложнениями и заболеваниями такими как: недостаточность кровообращения, аутоиммунный синдром Дресслера, пневмония в период обследования, сахарный диабет, бронхиальная астма. Из сопутствующих заболеваний, чаше всего встречалась гипертоническая болезнь 1-и ст однако'во время обследования артериальное давление было скоррегировано. в группе с повторным ИИ по сравнении с группой больных перенесших один м чаше встречалась стенокардия напряжения (37/. повторный ин и 23/ один ии), а та юсе стенокардия напряжения и покоя (457. повторный ин и Ы один йш.

Всем больным было проведено нагрузочное тестирование на вело-зргометре в положении сидя. Пробу с дозированной Физической нагрузкой ШШ проводили по ступенчато-нарастаюшей методике. Первая нагрузочная ступени равнялась 26 Вт, каждая последушая превышала предыдущую на Р.Ч Вт. Продолжительность нагрузочной ступени соста-

- !> -

вилл b минут. Критериями прекращения пробы служили рекомендации воз и ыиш СССР. Электрокардиограмму регистрировали в 12 общепринятых отведениях в состоянии покоя, после каждой ступени нагрузки и после прекранения пробы до восстановления исходного состояния. Артериальное давление измеряли сиособои Короткова.

в ходе исследования определяли состояние внутр.г 'ердечной ге-нодинамики методой экокардиоррафии (аппарат Эхолайп 20А). Определяли конечный диастолическии разной левого млудочка (КДР, см/и . конечный систолический размер левого аелудочка (КСР, сн/н1), конечно диастолический обт>еи левого желудочка (КДО, си/и1") > конечно систолический объем левого желудочка (KCQ, сн/иг), Фраки;:» вчброса (фвх), скорость укорочения циркулярных волокон миокарда (vcf, окр/с).

Все пациенты были обследована в период возврата к трудовой деятельности (через 3-4 месяца от начала развития инфаркта миокарда», а также через б и 12 неспиев от начала заболевания).

Больные находшшиеся под намим наблюдением, подвергнуты динамическому иммунологическому наблюдений. При подборе тестов для опенки иммунной систени больных, ни руководствовались рекомендациями ВОЗ (19IU), а также работами отечественных и зарубежных авторов (Р. В. Петров,, 1976; Р. В. Петров с созвт., 19Й2! Bentulch et.al., 19Я2; Hetzrier et. a)., 1932). ¡¡ри азгдаши иммуйолсгйЧесют показателей, мы наряду с использованием вмшюлогическйх тестов первого уровня (количества т- и в-яинфоннтов. икиунноптобулипов А, Н, (3, антител, циркулирующих икну щите комплексов) применяли тееттл второго уровня (количество лимфоцитов Т-хелнерон и Т-супрессоров). Использованный нами комплекс иммунологических тестов первого и второго уровня, по мнении р. в. Петрова с соавт., (1982) наиболее

- 6 -

отражает состояние иммунной системы.

Для определения процентного и абсолютного количества т-лииФо цитов брали переиФерическую кровь в пробирки с гепарином из расчета 25 ЕД гепарина на 1 ил крови. /ШнФоиитн выделяли в градиенте верограФин - Фиколл (<i=107T). двахды отмывали в среде Н 199 и доводили этой средой до концентрации 2> Ю^в 1 ил. Т-тотальные лимфоциты определяли методом спонтанного розеткообразования (Б-РОК). Эритроциты барана отмывали средой 199 два раза но 5-7 мин при 150С об/мга. Из осадка, готовили О,5Х взвесь эритроцитов в среде Н 199. В пробирки вносили 0,2 мл 0,5у. раствора эритроцитов барана и до-бавдяли к нин О, Р нл суспензии лимфоцитов в концентрации Р. МО в мл. Смесь инкубировали 15 нин при ЗТ"'с, центрифугировали 5 нин при 1000 об/мин и в течении 1в часов выдерживали в холодильнике. Затеи внчесляли процент Е-РОК, путем подсчета розеткообразуюших лимфоцитов (лимфоцит, присоединивший 3 и более эритроцитов) иа 200 лимфоцитов в препарате.

Количество Т-супрессоров и хелперов определяли по способности теофилина подавлять.понтанного Е-РОК (теоФиллинчувствителыше ТФЧ-Е-РОК и теоФиллинрезистен'пше ТФР-Е-РОК). По мнению ряда авторов, ТФЧ-К-РОК представляют субпоиулянию Т-супрессоров, а ТФР-Е-РОК Т-хелперов i н. Неврита и соавт., 1980; Р. В. Петров и соавт., 1983; Shore et. al., 1978; Dosb et, al., 1981 и hp. ).

К 0,1 мл лимфоцитов (2a10*клеток) добавляли 0,1 мл теофилина. Паралельно определяли обгаее количество Е-РОК с добавлением к клеткам вместо теоФиллииа среды 199. пробы инкубировали 1 час при температуре 37°С. После двухкратного отмывания лимфоциты ресуспенди-ровали в 0,1 йл среды 199 и снегаивали с о, 1 мл 0,5/. эритроцитов барана. Инкубировали при температуре ч'с. в течении 18-20 часов.

- т -

Учет веди в натнвном препарате на 100 лимфоцитов. Розетки, образовавшиеся в присутствии теоФилина называли теофшшинустойчивыми (Тк). По разнице между количеством 1С-РОК и количеством ТФР-Ь'-РОК судили о количестве теоФиялннчувствительннх Е-РОК. (Ts). Пани также учитывался коэфицнент соотношения ТФР/ТФЧ к-РОК (Тк:Ts). Последний указывает на соотношение иммунорегуляторных субпоиуляшш лимфоцитов. Нарушение соотношения Тх:Та свидетельствует о существовании дисбаланса в иннунорегуляторных субнопулнцияк т-линфоиитов.

Состояние R-системы иммунитета определяли но уровню В-линФо-питов, которые определяли методом комплементарного розеткообразо-вания (ЕАС-РОК) с сенсибилизированными эритроцитами барана. К 1 нл IX взвеси барана добавляли 1 нл гемолитической сыворотки в субагг-лютинируюиен разведении и инкубировали смесь в течении 30 мин при 37"с. пстряхивая каждые 5-7 мин. После инкубании эритроциты три раза отмывали в среде Н 199 при 1500 о5/мив по 9 мин. в пробирки вносили о,;>. мл суспензии лимфоцитов в концентрация 2 * 10 в 1 нл и 0,2 ил комплекса эритроцитов барана - антитела-комплемент. Смесь инкубировали 15 мни при 37 С. Учитывали абсолютные и относительные величины RAC-POK.

Количество имнуноголобулинов (le) класса А, Н и G определяли методом радиальной ИМмуиодиФФузии по Hancini et.al., (1965). В качестве аптисывороток использовали ноноснедеФические сыворотки против иммуноглобулинов человека АНН СССР ордена Трудового Красного Знамени НИИЭИ им. почетного академика Н. Ф. Гамалой. Колтчество le G (Н«М, (ü А (Н) и 18 Н (Н) внчесляли в г/л исследуемой сыворотки.

Циркулируют» иннунные комплексы (ЦИК) определяли методом селективной пвриииитэиий с 3,75'/. чолизтиленгликолем (ПЭГ И. Н:60001 tío нетолико Haükovs el. al.. (1977). для этого в предварительно

растворенной в баратнон буфере (О, (ИИ) сыворотке добавляли растворенный в этап хе буфере полиэтиленглнколь. Затеи инкубировали при комнатной текпературе и соиостовлящ с контрольный разведением сыворотки без полизтиленглнколя спектроФотометрическкм нетодон при длипе волн 450 ни.

При определении антикардиальных антител к ниокарду здоровому и инфардированкону) а такие к аорте здоровой и склерозированной, материалом служили ткань сердечной мкшхш, а также ткань аорты, людей укердах от инФаРкт няокарда, и лиц практически здоровые, умерших от различных травм. Для этого ззмороаенну» ткань освобождали от хира, затеи взвешивали 10 г ткаш сердечной кшпцы, и в чашке Петри помешали на лед. ткань измельчали скальелен, затем лезвием. В го-иогенат добавляли раствор Бейли и ставили в холодильник на 10-15 нин. Осаждали центрифугированием и надосадочную ишкость выливали в цилиндр с добавлением дистилированяой воды. Оставляли в холодильнике на 1-2 часа до появления белкового осадка (это акгониози-новнй комплекс), вновь осаждали путем центрифугирования и осадок растворяли КС. Растворенный осадок ниозина должен хранится в холодильнике при температуре +4 С в течении 2-3 дней под контролен АТФ одной активности. Концентрацию белка определяли спектрофотонетри-чески.

фагопнтарную активность нейтроФилов определяли в тесте редукции нитросияего'тетразолини (Ю. Б. Бажора с соавт., 1981).

Количество реагиновых антител ПйК) определяли радиоиммуноло-пяескин методой с помошью наборов "Фадебаст 1еЕ Прист" (Швеция).

статистическая обработка результатов исследования проведена с применение« методов: определении достоверности различий при помощи критерия Ч" по Стыоденту, и проведением анализа нетодон парной

корреляции.

РЕЗУЛЬТАТУ ИССЛЬУЮВАНИЯ

В-систена иммунитета у больных перенесших один и повторный инфаркт миокарда

В результате исследований установлено, что у лиц с однин ИН и у ли« конторольиой группы, количество ЕАС-РОК существенно не отличаются как через 3 нес от начала заболевания(21,6+4,4 в 3 мес у больных с одним Ш1. и 23,0+1,5 в контрольной группе р > 0,05) так и в год (21,4+4,6 один Ш и 23,0+1,5 контрольная группа р >0,05), Установлено статистически достоверное повышений уровня иммуноголобулн-на А к году от начала заболевания в группе с одним ИН в сравнении с контрольной группой (2,1+0,2 один ИН и 1,9+0,2 контрольная группа р^О, 05) и в сравнении с трех несячннн сроком в группе с одним ИН (1,5+0,1 в 3 нес и 2,1+0,2 в год р<-0,05). Н достоверно снижался к году в группе с однин им но сравнении с контрольной группой (1,1+0, 1 один ИН и 1,5+0,2 контрольная группа р^О,05) ив сравнении с трон месячным сроком в группе с однин ЙН (1,7+0,1 в 3 мес и 1,1+0,1 в год р со, 05). Что хе касается 1яв( то он существенно не отличался от нормальных величин в течении всего периода наблюдения (10,2*0,4 один ИИ в 3 мес и 10,5+0,4 контрольная группа р> 0,05; 9,9+0,6 один ИН в год и 10,5+0,4 контрольная труппа р > 0,05).

При изучении изменений В-систенн иммунитета у больных с повторным ИИ показано, что количество ЕАС-РОК, так хе как и в группе с одним ИН практически не изменяется в течении года наблюдения (20,4+3,2 повторный ин в з мес и 23,0+1,5 контрольная группа р>

0,03; 2], 1 повторный ИИ в год и 23,0*), 5 контрольная группа р> о,ОУ). что не касается содержания иммуноглобулинов основных классов, то 1ла к голу от начала заболевания достоверно увеличивается в группе с повторным Ш в сравнении с контрольной группой (2,3+0,1 повторный НИ в год и 1,8+0,2 контрольная группа р^О, 05) и достоверно увеличивается в группе с повторным НИ в сравнении г трех месячным сроком (1,4+0,1. в 3 нес и ё, 3+0,1 в год р^О, 05). 1вН достоверно уменьшится в группе с повторили ин к году в сравнении с контрольной группой (),?.+0,£ повторный ИН в год и 1,5+0,2 контрольная группа р <-0,0?) и достоверно уменьшается в сравнении с трех месячным срокои (1,9+0,3 в 3 иес и 1,2+0,2 в год р*0,05). 1вв в группе с повторный ИЛ существенно не отличался на протяжении года, в сравнении с контрольной группой (12,7+0,8 в 3 нес повторный ИН и Ю,5+0,;1 контрольная группа р>0,05; 11,2+0,7 повторный ИН в год и 10, 5+0,4 контрольная группа р> о, 05) ив сравнении с трех месячный сроком 02, 7+0, в в 3 мое и 11,2+0, 7 в год р>0, 05).

При динамическом наблюдении за изменением показателей В-сис-темн иммунитета у гюлышк с повторный ИН и одним Ш, установлено, что по количеству ЕАС-РОК. 1бА, И и б в обеих группах существенной разницы не наблюдается (Таблица 1).

Таким о( 1зом, результата изучения В-системн иммунитета у больных перенесших повторный и один ИН свидетельствуют о практически нормальных величинах процентного содержания В-клеток, при изменении содержания иммуноголобулинов как после одного, так и после повторного инфаркта ниокардя на протяжении года наблюдения.

Т-систена иммунитета у больных перенесших один и повторный

- И -инфаркт миокарда При изучении Т-системы иммунитета у больных перенесши повторный и один т, установлено, что в группе больных с одним ИН достоверно уненыаено количество Е-'РОК по сравнению с контрольной группой на протяжении всего года наблюдения (37, в+2,5 один ИН в 3 нес и 9+?. 2 контрольная группа р*0, 05; 35,6+2,9 один ш в год и 5а, 9+2, а контрольная группа рго,ог>).

При анализе относительного содержания Т-линФодитов у больных с повторю!« Ш и контрольной группой, также наблюдается достоверное, уменьшение количества 15-РОК в группе с повторным ИМ (36,4+2, в повторный ИИ в 3 нес и 5!), 9+2,2 контрольная грунна р^-0,05; 34,5+2,7 повторный ПН в год и 58,9+2, ?. контрольная группа р ¿0, со). Следовательно у бояышх как с оовтогнш ЯК так л с одним им выявлен вторичный яйФФинит Т-еистем« жнуждата со снижением относительного солепшш Т-л.'ЖФодитог?.

При динамическом исолсдойаник 'Г-системы и-шунитета у больных с повторным и одним 1Ш на протяжении года наблюдения, ■существенной рг.зймдн в показателях не выявлено (Таблица 2). '

• Таким образом, анализ давши показал, что у лиц .перенесших повторный и один ПК, на протяжении года наведается вторичный деФ-Фидит Т-системы иммунитета со снижением •относительного содержания Т-динфодитоь?.

• имм>71'»!а1ч)лода)еские наручздня у больных перенесших • одив

н повторный ннФаркт кнокарда лнзли:! изменений иммунопатологических показателей у больных переместих один и повторнш ИН н сравнении с контрольной грушюй, показан, что у этих лиц имеет место иммунопатологические нарушения.

Так у больных с одним им в сравнении с контрольной группой в 3 мес от начала заболевания наблюдается достоверно увеличенное количество ДИК (74,2+4,0 один ИМ в 3 мес и 41,71+5,0 контрольная групна рь 0,05). К году от начала заболевания количество ЦИК практически прихогит к норне (51,1+3,2 один ИМ в год и 41,7+5,0 контрольная группа Р > О,05). Динамика показателей 1кЕ и АКА к НИ аналогичная, то есть к году от начала заболевания, в группе с одним ИН эти показатели практически приходят к норме (U'E 96,1+6,7 в 3 нес у больных с одним ИН и 46,0+11,4 в контрольной группе р<-0,05; 59,5+4,7 в год у больных с одним ИН и 40,0+11,4 в контрольной группе р >о, 05; АКА к МИ 13,2+1,3 в 3 мес у больных с однин ИЯ и 2,8+1,0 в год. В норме АКА к НИ не должно быть вообше).

Что же касается больных с повторный Iffi, то у них количество ЦИК, 1вЕ и АКА к НИ сохраняются высокими на протяжении Всего года наблюдения (ЦИК у больных с повторным W1 60,0+4,0 в 3 мес и 41,7+5,0 в контрольной группе p¿0,05; 74,2+4,3 у больных с повторным M в год и 41,7+5,0 в контрольной группе p¿0,05; IgE у болышх с повторным Ш1 121,1+6,4 в 3 мес и 48,0+11,4 в контрольной груше р ¿-G, 05; 96,3+5,9 у болышх с повторный ИН в год и 48,0+11.4 в контрольной группе рсо, 05; АКА к НИ в групие с повторный ИН 15,9+ 1,4 в 3 мес 12,6+1,8 в год).

При динамическом исследовании иммунопатологических нарушений у больных с одним и повторным ИИ (Таблица 3), у больных с повторным ИН ' наблюдается достоверное увеличение содержания ПИК, IgE и AXA к НИ на протяжении всего периода наблюдения, в то время как в группе с одни» ИМ эти показатели практически приходили к норме.

Таким образом, как видно из наших исследований, у больных с повторим ИН сохраняется более стойкое достоверное увеличение им-

- п •

нунопатологических нарушений, которые проявляются в виде увеличенного содержания ПИК, 1нЕ и АКА к {¡И.

Известно, что повышенное содержание ЛКА к НИ у больных с повторный ИН, создает предпосылку для образования аутоиммунных комплексов.

У шестерых больных, на протяжении года наблюдения, развился реиифаркт. Незадолго до реинфаркта, эти больные проилй г нас обследо вание, согласно сроку. V четырех из пих отмечены высокие титры АКА к ИИ (40-50), и снижение содеряаниЯ Т-лимФоцитов за счёт Т-сунрес-соров.

Были проанализированы все больные с повторным ИН, и выделена часть больных с наибольшими показателями АКА к НИ на протяжении всего года наблюдения. Отобрано шесть человек, у которых наблюдались максимальные величины АКА к НИ (40-50) за весь год наблюдения. У всех лиц была изучена перепосиность физической нагрузки на протяжении всего периода наблюдения.

1) результате проведенных исследований, установлено, что толерантность к Физической нагрузки в этой группе больных была спилена на протяжении всего периода наблюдения и составила 25-50 Вт.

Остальные больные перенесшие повторный Ш1 (23 человека), составили условно контрольную группу. V семнадцати больных, значение АКА к НИ колебались в пределах 10-20. Толерантность к Физической ■ нагрузки у них составила 50-75 Вт. .

У шестерых человек значение АКА к НИ не наблюдалось на протяжении года, переносимость физической нагрузки у этой группы больных составила !:')-100 Вт.

При анализе клинической картины, было установлено, что, у больных с высокими цифрами АКА к НИ (40-50) сохранялась-

стенокардия III-IV Функционального класса, требуюшая постоянной медикаментозной коррекции в условиях стационара. Группу больных с значениями АКА к МИ (10-20) составили лица с стенокардией П-Ш функционального класса, и лида у которых АКА к НИ не определялись вовсе, были со стенокардией не выше II Функционального класса.

Из группы с первичным ИН выделено сень человек, у которых были увеличены цифры АКА к Ни в три месяца от начала заболевания (3040). V одного человека этиииФры оставались высоквни на протяжении всего периода наблюдения (30-40), в то вреня как у остальных шести человек показатель АКА к ИИ к году от начала заболевания снижался (10-0).

При изучении переносииости Физической нагрузки у этих больных, только у одного из сени, толерантность к Физической нагрузки была 50 Вт (у этого больного сохранялись высокие цифры ака к ни). v остальных шестерых больных, толерантность увеличивалась с 50 Вт до т5 Вт и больше к концу годичного наблюдения.

Таким образом, нашини исследованиями показано, что у лиц с высокими показателями АКА к НИ на протяжении всего года наблюдения, сохраняется низкая толерантность к Физической нагрузки. Это было подтверхено проведение» анализа методой парной корреляции. КоэФиииент для данной пары признаков (толерантность к физической нагрузки и наличие АКА к НИ) = -0,6, что свидетельствует о тон, что у больных с высокими кифраии АКА к НИ на протяжении года наблюдения. переносимость Физической нагрузки снижена, по сравнению с лицами у которып этот показатель достигает нормальных величин.

Нами доказано, что у больных с высокими цифрами АКА к га на протяжении всего периода наблюдения, были значительно увеличены цифры ЦИК (142-146 при норме 4!, 7). При чей у больных условно

контрольной грушш, значение АКА к ни у которых колебались в пределах )о-яо. содержание НИК было значительно меньше (67-78),

Р связи с этим ны ротили всех больных разбить на две группы: больные с значением ПИК больше 70, и больше с значением ПИК меньше 70. Ныла проведена математическая обработка методой корреляционного анализа, с наличиен АКА к НИ. После проведения анализа методом парной корреляции, козФидиент для данной пары признаков =0,5 что свидетельствует о том, что у больных у которых определяются высокие значения НИК имеют высокие значения ЛКА к НИ.

Итак у лип, перенесших повторный инфаркт миокарда, развиваются иммунопатологические наруиения, характеризующиеся более значительным и продолжительном изменением содержания ПИК, 1еЕ, и АКА к НИ. У этого контингента больпнх, отмечена худшая переносимость Физической нагрузки и более вксоглй Функциональный класс.

Исоледорание т-супрессоров и хелперов у больных перенесших

один и повторнкй инфаркт миокарда У больиш с одним ИН в 3 нес от начала заболевания наблюдается достоверное уменьшение Т-супрессоров по сравнению с контрольной группой (9.4+), г> один НИ и 13,7+1.1 контрольная группа 0,05). К году от лазала заболевааия этот показатель практически приходил к корме (11,54,1 один ИН и 13,7+1,1 контрольная группа р^0,05).

В то же время у больных с повторным ИН, количество Т-супрес-соров было ешмено на нротякении всего года наблюдения в сравнении с контрольной группой (8,6+1,3 в 3 нес и в,4+1,2 в год при норме 13.7+1. 1 рг.0,0!)).

Также в группе с повторным ИН, количество Т-супрессоров было спилено на протяжении.всего периода наблюдения по сравнению с боль-

нцнн перенесшими один ИИ (в,6+1,3 в 3 нес группа с повторный ИМ и 9.4+1,5 в группе с одним ри р?0,05; 6,4+1,2 в год в групие с ПОВТОРНЫМ ИИ И 11,8 + 1,1 В ГРУШШ с ОД1ШН НИ Р^0,05).

По количеству Т-хелнеров обе грушш практически иичен ве отличались от контрольной группы и в динамической наблюдении нежду собой (32, 5+1, а в 3 нес новторвый ИН и 35,6+1,4 контрольная группа р > 0.05; 32,2+1,6 в год группа с повторный ИИ и 35,6+1,4 контрольная группа .р?0,05; 33,7+1,4 в 3 нес группа с одним ИМ и 35,6+1,4 контрольная группа Р >0,05; 34,3+1,2 в год группа с одним ИН и 35,6 + 1,4 контрольная группа р >-0,05).

Т-супрессорн подавляют развитие клеточного и гуморального иммунитета. Супрессориый эффект этих клеток связан с действием им-нуиосулрессивного Фактора. В последние годы появились данные, свидетельствующие о тон, что дефицит т-супрессоров часто приводит к развитию аутоиммунных заболеваний.

Иы решили проанализировать соотношение АКА к МИ и т-супрес-соров методой корреляционного анализа. При проведении анализа методой парной корреляции, коэфицнент для данной нары признаков, а именно АКА к НИ и Т-супрессоров - -0,5. Учитывая описание раннее изменения гуморального иннунитета, выражающиеся в значительной его аотивапии, исходя из значения основной функции Т-супрессоров, можно предположить о наличии в данном варианте иммунологического ответа элементов аутоагрессии. По всей видимости, в данном случае можно думать о тон, что аутоагрессия происходит за счет снижения Функциональной активности Т-супрессоров" и увеличения количества АКА к НИ.

Генолининическне изменения у больных перенесших один и повторный

- 17 -инфаркт НИОКаРДа

При изучении генодинакических паранетроя, полученн сяедушгие ванные (Таблица 'И. У больных с .повторнш НИ. паб.тадается снигепке величины нор ого та гюаности через 3 нес и гол и с равнении с лапана перенесиих один ИН и паралельно - увеличение значения величины показателя двойного произведения на дозировзпн?о <»зическую нагрузку 1ДП/ДФБ). Вьчвеямзаииля особенность свидетельствует о существенно больией потребности миокарда в кислороде иа единицу нагрузки у этой категории больных, поскольку арйнято считать, что показатель дп отражает косвенный образом потребность сердечной иютш в "кислороде.

Что касается показателя внутрксеркечиой гемодинамики, получеш следующие данные: через 3 пес от начала заболевания у больных с повторным ИН средние значения конечно днастолйческого объема (КЛО) были больше, а фракция выброса !ФШ и скорость сокраиення волокон ■ миокарда (Ус!') кеныпе по сравнению с больными, перенесший один ИН. Установлено, что увеличение полости левого зелудоЧка п спиаепие его сократительной способности имели место как при первом обследовании (Знес) так и через 12 нес от начала заболевания (Таблица 4).

При сопоставлении показателей виутрисердечйой генодигошики у больных перенесших одип и повторный ЙН* установлено, что после первого ИН отнечается более четкая их тенденция к нормализации ' (Таблица 4).

Подобное обстоятельство позволяет предполотать более замедленное восстановление Функциональных возноаностея у больных с повторным им, что следует учитывать как при опенке обйего состояния этих больных, так и при решении вопроса о возврате к трудовой деятельности.

Учитывая то, что больные с повышенным содержанием АКА к НИ были преимущественно с повторными ИН и ииели низкую толерантность к Физической нагрузки, в сравнении с больныни у которых АКА к НИ не определялись, нн решили проанализировать взаимоотношение между фракцией выброса и АКА к НИ.

При проведении методой парной корреляции. коэФидиент для пары признаков АКА к НИ и ФВ = -о, 6. Таким образон, у больных с высокими цифрами .АКА к НИ наблюдается низкая ФВ. что может иметь значение для величины Пороговой мощности.

выводи

. 1. У больных перенесших как повторный так и один инфаркт Миокарда на протяжении года наблюдения выявлено нарушение иммунологического статуса организма, проявлявшегося особенно после повторного инфаркта миокарда, это нарушение характеризуется угнетенней Т-системы иммунитета, а также значительный увеличением содержания ИНК, 1еЕ И АКА К НИ.

2. Показано, что после Развития инфаркта миокарда, преимущественно после повторного инфаркта миокарда, у части больных, в течении длительного времени инеют место процессы аутоагрессин, что характеризуется снижением функциональной активности т-супрессоров и увеличением количества АКА к НИ.

3. Установлена зависимость между проявлением аутоагресски. постоянней коронарного резерва, сократительной функции миокарда и чнутрисердечной гемодинамики на протяжении года наблюдения.

4. Полученные данные свидетельствуют о возможном вторичном покреждаютен влиянии иммунологических сдвигов по тину аутоагрессин

на функциональное состояние ниокарла и повышения эффективности реабилитации, а также о возможной значении аутоиммунных компонентов как Фактора риска реинФаркта.

СПИСОК РАГОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕНЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые показатели иммунологической реактивности у больных с инфарктом миокарда в период возврата к трудовой деятельности. //III съезд терапевтов Грузии. Тезисы докладов. - Кутаиси. 1988. -С. 159-161. /соавт. й. К. Следзевская, Л. А. Кравцова/.

2. Клинико-инмунологические и биохимические аспекта повторного инфаркта миокарда.//Ill съезд кардиологов УССР. Тезисы докладов. -Киев. 1988. - С. 47. /соавт. Е. В. Вятченко, 11. К. Артеиенко/.

3. Возрастные особенности иммунологических сдвигов у больных с различными Формами течения ииемической болезни сердца. // Всесооз-ный съезд геронтологов и гериатров. Тезисы докладов. - Тбилиси. -1988. с. 54. /соавт. И. К. Следзевская, Г. В. Дубровская и др./.

4. Прогностическое значение некоторых показателей реологии, гемостаза, гемодинамики //Головая конференция кардиологического общества Индии. Тезисы докладов. - Бонбей. 1989. -С.279. /соавт. И. К. Следзевская, И. Г. Ильнл и др. /.

5. Опыт проведения реабилитации болымх, перенесших инфаркт миокарда //Научно-практическая конференция "Актуальные проблены знбу-латорио-поликлинической поноии на современной этапе". Тезисы докладов. - Кие». (989. - С. 89-90. /соавт. И. К. Следзевская, И. Г. Ильяш. Л. А. Кравцова и др. /.

6. Ускоренная программа активизации больных инфарктом миокарда //H i съезд кардиологов Литвы. Тезисы докладов. '- Каунас. 1990. -

- го -

с. 185/соавт. н. К. следзевская, /!. А. Кравцова и др./. V. Некоторые ивнунологические показатели у болышх, перенесших щ-Фаркт миокарда //Брачебдое дело. - 1990. -115. -С. ¿6-2« /соавт. Н. Г. Илья®, Л. А. Краваова /.

8. иммунологическая реактивность, сократительная Функция миокарда, Функциональная активность тромбоцитов и концентрация некоторых биологически активных веществ в период поспшфарктной реабилитации / Годовая конференция кардиологического общества Индии. Тезисы докладов, - Бомбей. 1990. - С. ЗТ2 /соавт. В. К. Следзевская, Е. В. Вят-ченко и др. /. ' .

9. Иммунологическая реактивность и гуморальный гемостаз в период посткнФарктной реШиптшт //XI Всендайнй конгресс кардиологов. Тезисы докладов. - Манила. 1990. - С. 470. /соавт. И. К. Следзевская, Л. А. Кравцова к др. /.

10. иммунологическая реактивность при повторной инфаркте миокарда //I Всемирный конгресс польской.медицины. Тезисы докладов. Ченстохова. 1991. С. 160/соавт. И. К. Следзевская/.

Таблица 1.

Показатели' В-систенн иммунитета у больных с повторным и опнмн инфарктом миокарда

Грушш обследованных

). Болыше с повторным ^н

2. Больше с

I

одним ИН

Иммуноглобулина (г/л)

ЕАС-РОК г

I

А II К

ЗМ 12И Зм 1ЕМ1 ЗЙ 12Н ЗН . 12н

' 2.3+ . 1,9+ 1.2+ 12,7+11,2+ 20,4+ 21,3 +

0,1 О, 1 ' 0,3 0,2 0,6 0,7 .3,2 4,1

1.5+. 2,1+ 1,7+ 111+ 10.2» 9,9+ 21.6+ 21,4 +

0,1 0,2 0,1 0) 1 0.4 0,6 '1.4 4,6

Р> р > Р > р > р > Р > р > р > О,'03 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0.05 0,05

Таблица 2

'Показатели Т-системы иммунитета у больных с повторный И одним инфарктом мйокарда

-----------___X______________________________________________

• ' г I

Груцпы ., , ' Количество Е-РОК г

обследованный .;________:_______,______________________

I зм 1?.м

,:•.'»,.■■ ■1 _ ■ _ ______'

.1. Болыше с

повторный ЙН , 36,4+2,0 34,5+2, Т

■ I V

2. БоЛЫШе Ь , . 37,6+2,5 35,6+2,9

I

одтш .ИИ

Р>Ь, 05 Р ?»0,05

Таблица 8

Показатели иммунопатологических изменений у больных с нойт6№Н1и одним инфарктом ниокарда

__________1___

Группы '

I

обследованных

1. Больные с

1

повторным ИН

2. Больные с одним ИН

ЦИК

!бЕ

АКА к НИ

■Зц 12н ЗН 12м ЗМ 12.4

я0+ 74.2 121. 1+ 96.3 15,9 12.6+

4,0 . 4,3 8,4 5.9 1*4 1,0 ■

74.2+ 51,1+ 96*1 + 59.5* 13,2+ 2*8+

, 4.0 ' 3.2 6,7 4,7 1. 3 1,0

р> , рг. р > V г. 1> > р^

! 0,05 0.05 0.05 0,05 0,05 0.05

таблица Ц

.Показатели'генорчнанических изменений у больных с порториын и однин инфарктов миокарда

Группы 1. . ДФН ДИ/ДФН КДО ФВ Vcf

1 '■■...

обследованных! ;__________________________________________

Зн [12Н ЗН 12Й Зн 12н Зм 12Н Зм 12м

I. Больные с. 58,-9+ 61,6+ ,2»Т+ £.5+ 193,7+ 1Т8,1+ 46,7+ 51.4+ 0,7 + 0,8+

новторнын ИН , 2,9 '3,5 0,1 Ь, 1 5,5 Ь, 7 1,4 1,4 0,03 0,03 «

'. Больные с 70,4+ 81.Й+ £, Ь 164,5+ 155,2 53,8+ 60,0+ 0,9+ 0,9 +

•одним Ш 2,1 ; 2,7 '0,07 0,Ьб 3,2 4,0 0,6 0,9 0,02 0,02

Р£ : рг.' рг р^- р±- рг- р<г_

0,05 Ь, 0,5 0,05 0,05 0,05 11,(35 0,05 0,05 0,05 0,05

'1 I , '

____________________________.,_________1-_____________________________________

I

• ' ■ *