Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Изменение иммунного статуса больных хроническим калькулезным холециститом, оперированных под общей анестезией

^ _ 1 с 0

ВОЕННО-МГ.ДПЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ имени С. М. КИРОВА

ИЗМЕНЕНИЕ ИЛШУННОГО СТАТУСА

БОЛ ЬНЫХ ХРОIIИ Ч ЕС К И Л! КАЛЬКУЛЕЗIIЫМ ХОЛ ЕЦИСТИТОЛ1, ОПЕРИРОВАННЫХ ПОД ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИЕЙ

14.00.37 — анестезиология и реаниматологи:! 14.00.16 — патологическая физиология

Па праплх рукописи

млкышов

Анатолий Васильевич

Авторе ф е р а т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1991

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова.

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор ЛЕВШАНКОВ А. И.,

доктор медицинских паук АЛЕКСАНДРОВ В. Н.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор БУРАВЦОВ В. И.,

доктор медицинских наук, профессор ПЕТРИЩЕВ Н. Н.

Ведущее учреждение: Ленинградский научно-исследовательский институт скорой помощи имени проф. И. И. Джанелидзе

.защита диссертации состоится « СО* _ 1992 г..

/

н „ / часов на заседании специализированного совета Д 106.03.04 при Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова (194175, г. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в Фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова.

Автореферат разослан » _ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор А. И. ГРИЦАНОВ

OHm XAFAKTE?¡»СГ11КА PiVHlTU

Ахдуальность теш. Проблема профилактики и лечения инфекционных ослия-лений у оперированных больных остается актуальной. Анти-биотикотерапия и" совершенствованке техники хирургического нлска-тельства не дали ошдаемого эффекта. Частота нагноения послеоперационных рач существенно не снизилась: 1У23 г. - 12.7%, 1?С7 г. -11.Ъ% (Алекасвдров 3.11., 1989).

.Есть ocHOBaiffle"считать, что особое состояние системы ишунго-го надзора, именуемое кмоднодефицитом, способствует возникновения а развитию инфекционных осложнений в послеоперационном периоде (ЕОилова В.Н., Сорокина М.И., 1986 ; Стручков З.И. и соавт., 1987 ; Наи Т., Lipport II., 1382; Belghiti J., 1984; Shirco С.Т., 1989). Возмогло, больные хроническим калькулезным холециститом является одним из наиболее ярких примеров ведущей узла измененной болезнью иммунно'! реактивности (Снрипниченко Д.О., Камчич В .И., 1985 ; Гашилова Н.С., Бицуков Н.С., 1989 ; Александров В.Н..И соавт., 1990). Как показывает клинический опыт (Дуденко Г .И. и. соавт., 1984 ; stepi.an д.п. et al., 1937), они крайне восприимчи-вн к инфекции в послеоперационном петшоде.

Среди многих факторов, влишдих на имлунную систему больных в процессе хирургического лечения,.определяющие считается тяжесть . операционной травмы (Цибулькин А.П. и соавт., 1981 ; Гадалов В.П., 1985 ; Lennard T.Vf.J. et al., 1985; Gupta 5., 1987; Holoh K.V?. et al., 1989). Защищая органтм от операционной агрессии, анзе-.эзия в завтикости от ее адекватности способна модулировать выраженность' послеоперечюнной шяяуносупресстг* (Цуров Н.Е. к соазт., 1984 ; Ров1ша A.Ú. и соавт., 1988 ; Caccorbi H.F., 1981; inbeloni

L.B., 1987; 'ionneвва е., 1989), таи боле;,, что сами анестетики, способны вызывать имедннца. сдвиги 'в организме • (Худавердиев Г .Г. г-соавт., 1984 ; Гадалов В.П. и со авт., 1989.; Uoudgi-i g.c., 1931; Colson Р. et al.,. 1938; Platt M.P. etal., 1989). Однако ВО ijmroi«.' результаты подобных исследований оказываются противоречивыми. Ото относится прекде всего к таким распространенным.ввдам . общей анестезии, как нейролептатлгезия - НЛА (Г;юарь В.В.. Се~ вост'ьянов а.н., 1984 ; Гадалов В.П. и соавт., -1989 ; Pasetto а. et al., 1907), анестезия фторотаном и закисю азота (Богульмэва Н.В. И соавт., 1984 ; Doenicke а. et al., 1981; Welch W.D., 1983; Vergani.d.,■ 19B7), кетамнюы. (Григорян А.Ш., 1983 ; Гадалов В.П, и соавт., 1985 ; Беляевский АЛ, и соавт., 1987 ; Ruud в. et al., 1988). Неясным остается вопрос о состоянии имцунногй статуса njsi праьвнеш-'j ганглиоблокирупцих. препаратов. ка:-- кошонента общей анестег-.и (Гридин B.C., 1975 ; Назаров И.П., 1982).

В этой связи, вероятно, профида.чтика инфекционных осложнений у рассматриваемой категории больных в определенной степени шкет быть обеспечена цу тем рационального выбора анестезиологического обеспечения операции.

Работа выполнена в соответствии.с.планом научно-иоследовате-•льскех работ, проводимых в К,1едА им.С,М.Кирова 0*i& Г.Р. 80067085, 80067078).

1Т?лю.нееледовьлпя является обоснование выбора метода общей анестезии, обладающего ишунопротективной активностью у больных хроническим калькулезным холециститом.

Для реализации цели были поставлены следундие задачи.

1. Исследовать ишунны^ статус больных хроническим кальгулез- , ним холециститом.

2. Определить данаьику ишуняого ответа больных, оперированных в условиях наиболее часто используемых методов общей анестезии. .

3. Оценить послеопе рацио нгое течение у mix в затасимэсти oy характера' анестезиологического обеспечения.

4. Обосновать рекомендации в отношении анестезиологического обеспечения _хо лецист эктомго:. . "

Научная новизна и пратическая значимость -работы. На основании результатов исследования, проведенного с позиций пщунофизио-логического подхода к оценке состояния много статуса, впервые дан сравнительна шаалЕ-j реакции клеточного и гуморального звеньев ишунитета,. факторов неспецифической резистентности организма в зависишсти от используемых средств для общей шесте^чи у больных, оперированных по поводу хронического кальцулвзного хпе^ цистита. Показгао, -по оптшальнш методом общей анестезии, обладающим ш.мунопрстективнил эффектом, является комбинированная анестезия закисью азота и фентаньлом в условиях умеренно'! продленной ганглЕонарнои блокада. Она сог^оводается^ незначительными отклонениями со стороны клеточного, гуморального звеньев ишунитета и факторов неспецыЕяеской резистентности, восстановлением показа-, телзй ишунно ii спстеш к восьмое дню поэлеоперащошюго периода.

Результаты исследования обеспечивают практических врачей правильным пониманием значения выбора оптимального метода анестезии при хирургическом лечении сольных хроническим калькулезным холе-

циститом, а такае мотодическим подходом к' решению этой задачи. Для алеет езиодогов-реан идеологов йриобротаэд большое значение рекомендации по вый ору рационального метода общей анестезии у рассматриваемой категория больных. Таковым может быть анеотезия закисью азота и фентанилон в условиях умеренной продленной ганг-дионарюй блокады.' .

_ Основные полтае.чия. выносимые на защиту.

. I. У больных, страданиях хроническим кальк^левкым холециститом, имеется вторичная иыунная недостаточность, проявлявшаяся на уровне клеточного, гу морального звеньев тмунитета и факторов не-ошцифичвокой резистентнати..

2. Оперативное вмэиательство-по поводу хронического кальку легкого холецистита под общей анестезией пртводит к дальнейшей им' ыуносупресош, но степень ее зависит от характера анестезиологического обеспечения.

. 3. Общая анестезия закисью азота-и фентанилом в условиях уке-•реаной прдленной гаяглионарной блокада у рассматриваемой категории больных обестгивает пммунопротективнай эффект.

Рбаяяс.ацля подученных данные. Практические рекомендации, ис-. 'лодддио из полученных результатов, апробированы и внедрены в клиническую при '¡»ку кдикидн факультетской хирургии ВМедА им.С.М.Ки-рова (г.Саякт-Петербург), охкукяого военного госпиталя (г.Рига).

. Апробация работы. Результаты работы доложены на сборах анестезиологов и реаниматологов (Рига, 1989) и хирургов (Рига, 1990) Нртбад1и£ского военного округа, конфарендза врачзй окружного

военного госпиталя (Рига, 1990), 7-й конференции хирургов Балтии (Рига, 1991), Ленинградском обществе-анестезиологов и реаниматологов (1991). _

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы. .

Сттркт^ра и объем работы. Работа сост^ет из введения, обзора литературы, трах глав собственных исследований,' обсуждения'результатов исследования, выводов, драктичеслих'рзкомецдоций и списка литературы,- вклнчащего 129 названий работ отечественных и 89 иностранных источников.'Диссертация изложена на Н6 страницах :,*л-шиношсного текста, иллюстрирована 21' рисунком и 5 таблицами.

СЭДЕРКАНИЕ РАБОТЫ Материал и метсящ исследования

Исследован тмунный статус у 119 человек в возрасте от.30 до 80 лет мунского (12 человек) и женского (107 человек) пол?, Из них 30 больных, находившихся на стационарном лечении по поводу, вентральной грнг.и (контрольная группа) и 39 - хроиичезким кальку-лезным холециститом. Помчдние в зависимости от используемых средетв дая общей анестезии бкли разделены на 4 грушп. В 1-й группе (20 человек) операцию влэлняли в условиях нейролеятанал-гезшт, во 2-й (29 человек) - применяли фторотпч и закись азота, в 3-й (20 человек)- - закись азота и фентанил на фоне умеренной продленной ганглионарной блокада, в 4-й (20 человек) - анестез:-м проводилась кета-даном на. фоне уметенной продлённой галглионарной блокады. Больных с сопутствущими воспалительными заболеваниями не было. По полу, возрасту, кассе тела, характеру и продолнитель-

пости операции групш достоверно не различались, Премедикация батьных во всех ¡группах-накануне, операции нг. ночь включала казна- ■ •чение снотворного (фенобарбитал 0.1), транквилизатора (седуксен 0.005-0.01) и анткгисташнного (димедрол 0.05-0.1) препаратов по общепринятые" показаниям и дозировкам. .В день операции утром боль-• та". ;•,авали седуксен в дозе 0.005-0.01. За 30-40 мин до начала . анестезии болышм вц/тримышечно вводили 20 дог промёдола г. 30-40 мг-димедрола.

В 1-й' х^уше индукила анестезии провод/ли путем медленного внутривенного .введения дроперидола (0.25 иг/кг), затем шентанила (0.005 ат/кг). По до стт ленки умеренной отепени "минерализации" добавляли гексенал в 1% раствг.ре в дозе 2-3 мг/кг. После- интубации трахеи на фоне миорелаксацки поддержание анестезии, осушпств-ляли фракщгашшм введением фентанилав дозя.0.0015-0.003 мг/кг каждые 20 минут и'дроперидола в дгзе 0.04-0.08 мг/кг.какдые 30 минут в сочетании с ингаляцией затгяси азота (до 665?). Искусственную, вентаяядаи легких проводили в рекше умеренной пшервентиля-ции.. '

'Во 2-й груиле после индукции анестезии 1% раствором гексена-ла в дозе 4-5 мг/кг и интубации трахеи на фоне действия первой дозы млорелаксанта, поддержание,анестезии обеспечивали ингаляцией паров фторотана (0.5-1 о6.%) в сочетании о закисью азота и кисло-родг. (1:1) по полуоткрытому контуру.

В 3-й гвпше для создания умеренной продленной гангдюнарной блокада первую дозу пентамина вводили больным в палате внутримышечно за 30-40 мин до начата анестезии (0.35-0.55 мг/кг). Вводную

анестезию осуществляли фентанилом (0.005 кг/кг) п 1$ раствором гексенала (4-5 мг/кг). После введения киорелаксанта проведши пн-'' тубацаю трахеи и начинали ио^усствтнуа вентшшцию легких. Анестезии поддергивали фракционным введением фонтанила (0.003 мг/кг каждые 20 мин) с■ингаляцией затеей азота (д~ 66/0. Понтамкн зводилл внутривенно по 5-10 кг через каздае 5-10 глин до развития зыракеч-ного ганглионарного, блока. В-целом доза тенйзлиа, вводимая во время шеразга, составила от 0.8 до 1.4 мг/кг (в среднем 0.9 мг/кг). В послеоперационном дериоде в течение 3-х дней вводили по 25 мг пенгамгна внутримышечно 3-4 раза в с утки. В случае использования для умеренной продленной ганглионарнол блокади бензогек-сония его доза •составляла 1/2 дозы Пентагона.

В 4-й группе с ана;югичкой методикой введения ганглиолйтиков вводную анестезию проводили неташноы (2-3 мг/кг). Поддержание , анестезии осуществляли также фракционным введением кетакина (I-L5 мг/кг) на фоне искусственней вентиляции леггк*кислородно-воздушной смесью. '

Характер инфузионной терапии во -зсех группах больных был идентичен. Она включал? растворы Риигера и 5% глюкозы. В пс:;леолера-UKOiüOM периоде наркотические аналгетики, глиьикортпковды и антибиотики не применяли.

Пытанный статус оценивали на основании п.-газателей клеточного, гуморального звеньев ишунитег. и факторов неспецифической защиты организма в соответствии с методическими рекомендациями (Чороз.ов В.Г., Хавинсон В.Х., 1980) и пособием (Кожемякин i.A. и соавт., 1987) по проведению шя.унологических исследований.

Лимфоциты ввделяли в градиенте фияолл-изопак (Boyum, 1Эбв).

, *

Состояние клеточного гвена клееного надзора оценивали на основании следушшх показателей: абсолютное количество лимфоцитов (Лф) ; Т-лтфоцитн по тесту спонтанного розеткообразовання с эри-троциге-чи барана СЕ-РОК ; jondai u. et el., 1972)» субпопуляции Т-лиифгдйгов, обогащенные клетками с хелдерной и оупрессорной ак-. тив;:хтью, по нагрузочному тесту Е-розеткообразования о тес.Чилли-пом т теофиллинрезистентныа (ТР-), теофиллинчувствителыше (ТЧ-) Т-лш^оциты-(Shohat, Joshua, 1982), а такке е.: соотношение (ТР:ТЧ) ; О-лимфсцитк - разница между, общим количеством лимфоцитов и сушой Т- il В-жмфопктов (Олф) ; реакция тормэжеиия миграции лейкоцитов с штогенами фитбгемагглютишшом и конканавалияом А (РТШ1-2ГА и PTI.uI—KoiiA ; George, Vaughan, 1962); розеткообраз.ую-цие лнмзогг.'ты с пекарскими дроихаш (Д-РОЛ).

Состояние гуморального звена кивнитета оценивали на основании следущих критериев: количаотво B-лимфоцитов по тесту спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши (М-РОК; statbopou-loo, Elliott, 1974); содержание сывороточных иммуноглобулинов 1.1, G, А, определяемы:; методом радиальной идеднодисЦузии ( ig.\t, g, А; Tanoini et al., 1965)5 уровень Щфкулируюцих ИШуНЕШХ комплексов в^сыворотке крови (ЦИК; Гриневич Ю.А., Алферов А.Н., 1981).

Для рцзнки неопещфической резпотеигностл определяли: абсолютное количество нейтрсфшов (Нтр) ;количество фагоцитирущихнейг-ро¡гадов с пекарски® дроазхаш (Дф) ; количество розеткообразущих нейгрофииов с эритроцитами барана (Е-РОН), эритроцитами мыши (М-РОН), по нагрузочшму теоту Е-розеткообразоваяия с теофшшшом

(Етеоф.-РОН ; Понякина И.Д. и ссазт., 1383) ; .концентрацию СЗ-кс-

I

мпонекта.комплемента, определяема методом Е.глунодцйузпа при помощи наборов "гор. Бо-/ас", ЧС-л5 (СЗ/ ; лейкограмму о расчетом лейкоцитарного индекса клтсксинацга ШК).

Исследование кинологических показателей проводили до анестезии-и ояеращл (I этап), в конце операции (П), на 2-е (Ш) и 8-е (1У) сутки послеоперационного периода.

Статистическая оценка достоверности производных величин проводилась с применением ^-критерия Стыздента методом пряшх разностей. ' . "

Результаты иссл.едовпнтд

Анализ материалов ".з следования показал, что иммунный статус больных хроническим галькулезним.холециститом существенно отличается от но тральной, группы (табл.1): имеет место Еторичнат шинная недостаточность, .захватыкгтцая клеточное и.гуморальное.звенья имкунигета, а такке ¿акторы неспецифической резистентности. • • -

Хирургическая операция.в условие обще:', анестезии сопровоада-ется дальнейшей супрессией ш/ьунного ответа, но степень ее вера- , кен:.ости зависит от характера анестезиологического обеспечения.

I. Нейролептаналгезия.

У оперированных в условиях Н1А изменения.со стороны клеточного звена иммунитета были типичными для хирургического стресса: отмечалась относительная лм$опения, повышение числа Т-супрессо-ров и тенденция к снижению лимфокйяообразующей функции Т-1Слеток.

Это не могло не отразиться на функции В-системы, изменения которой характеризовались тенденцией к Б-лимБопеннп со снизением

Таблица I.

Сравнительная оценка'показателей иммунитета у больных хроническим калькулезным холециститом в исходим (до операции) состоянии' с контрольной группой

Средние величины (к+ш)

Показат ели

Контрольная груша, п=30 Больные, •31=30 . .

1695+120 1202+58***

1317+100 945+50®®

373+40 257+23*

6.7+2.3 7.1+1.3

589+77 403+31*' '

' 36+2.6 • 42+2.7

4-Г+3.3 72+5.7**.

46+7 - 53+6 .

494+40 . 258+21»® '

1.5+0.06 . • 1.34+0.11 '

10.8-3.27 ТЛ.9^Э.4839ЕЙ

1;9+0,12 2.43+0.13зн

2130+112 .2351+119

585+ёО •170+42

391+30 258+25***

716+70- ' 505+49*

0-.65+0.02 0,76+0.03

6710+302 ' 5288+191®®

2779+172 • 1840+79***

. 3309+150. . 3064+147

. Е-РОК, 10°/л ТР-Тло, Ю6/л ТЧ-Тдо, 106/л ТР:ТЧ

0л§," Ю5/л-. РШ'сФГА, % РЕЯ с КонА, % Д-РОГ, Ю6/л Н-РОК, Ю6/л . 1зМ. г/л ад, г/л 1ЕА, 'Г/Л ЛФ, Ю6/л Е-ГОЕ, Ю6/л '.'-ГОН; 106/л 'Етеоф.-К)Н,106/л СЗ-кош.компл., г/л Ле&сцш'ы, 106/л . Лкфцпти, 106/л . :. Нейтрофилы, 106/л .

Примечание: » - р < С.05 ; ах - р<0.01; ю - р<0.001. аетителообразования относительно иммуноглобулинов н, о, а. Вследствие сниения опсонического потенциала сыворотки со 2-х суток послеоперационного. а ери ода, стал яараотать уровень ЦИК.

Изменения со стороны факторов неспецифической резистентности

заключались в следущем: сразу после операции возникает нейтрофи-льккй лейкоцитоз без увеличения фагоцитарной емкости, возможно, вследствие снижения концентрацш СЗ-компонента комплемента в сыворотке крови ; значительно увеличивается ЛИИ. Показатели факторов неспецифкческой резистентности только на 8-е сутки достигают значений дооперационного периода.

Следовательно, HJIA. в примененном виде не является оптимальным методом анестезиологического обеспечения, так как она не способна обеспечить оптимальную защиту шлунной оистемы от иммуноингибиру-щего действия хирургической агрессии. Зто в равной мере касается как клеточ^го и гуморального звеньев иммунитета, так и факторов неспецифичоскоИ резистентности. Нормализация ишунного ответа наступает лишь на 8-е суткп после операции.

2. Анестезия фторотапом и эадшсью азота.

Нарушения со стороны клеточного звена ишунитета по сравнению с HJIA более существенны. Относительное количество лимфовдтов и ' супрессорных Т-юхеток (наиболее чувствительных к глюкокортиковд-^ному компоненту стресса субпопулнции лтфцитов) было снижено на всех этапах гсследованкя. Функция Т-лим$сцитов^ восстанавливалась только на 8-е сутки после onejamra.

Изменения наблвдалиоь и в D-скстеме. Имела (.»сто тенденция'к снижению В-лим£юцкгов на протяжении 8-и суток послеоперационного периода. Сразу после операции достоверно уменьшилась секреция В-клеткамп иммуноглобулинов t-U .3, А, восстанавливаясь только на 8-е сутки.

Изменения со стороны факторов неспецифической резистентности . мало отличались от предыдущей группы больных. Однако нейтрофиль-ный лейкоцитоз, такке как и ЛИИ, носил более продолжительный характер. Их величины на 8-е сутки после операции достоверно превышали исходное значение.

Такш образом, анестезия фторотаном в сочетании с-ингаляцией закиси азота, такке как НЕЛ, не способна ограничить ишуносупрес-сорные эффекты хирургической травмы. Причем по ряду иммунологических показателей данный вид анестезии уступает НДА, что, возможно, обусловлено неодно 1фатно описанным в литературе прямым имму-нотоксическим действием фторотана.

3. Анестезия закисью азота и фентаншюм на фоне умеренной продленной ганглионарной блокады.

У болыих этой группы относительное число лимфоцитов в крови сразу после операции существенно не изменялось. Со 2-х суток послеоперационного периода наблюдалось повышение хелперло-супрес?ор-' ного индекса. Уменьшалось количество недифференцированных лимфоцитов (Олф),'указывая, по-ввдиыоцу, па отсутствие какого-либо отрицательного влияния данного вида анестезии па процесс диффррен-цировки лимфоцитов. Не нрблкдалось угнетения лимфокинообразущей функции Т-клсток. Не ослабевала, а нарастала экспрессия рецепторов к антигенам пекарских дрожжей.

Таким образом, у больных, оперированных под общей анестезией закисью азота и фентанилом в условиях умеренной продленной-ганг-лпонарной блокады, отмечались лишь транзиторныс изменения в клеточном звене иммунитета, более приспособительного, чем патологи-

ческого характера. Это косвенно свидетельствует о наличии лишь умэрешой активации стресс-реализущей систеш, так как именно Т-клетш являются маркерами с те пели активности глюкокортикоцдного кошонента рассттриваеьюй системы.

В гушралыюм звеяе тмунигета отмечались следующие изменения: относите лыюе число В-лпмфоцотов существенно не изменялось, а ограничение их антителообразувдей функции касалось лишь иммуноглобулина о, уровень которого к 8-м суткам нормализовался. Уровень ЦЦК достоверно не изменялся, отражая высокий показатель фагоцита--рной емкости.

Сшггори неспец^и чес кой резистентности существенно не изменялись.

Следовательно, рассматриваемый.вид анестезии выгодно отличаемся от рассмотренных выше в отношении имцунопротективной актив-нодти.

4. Анестезия кетаманом на фоне умеренной продленной ганглио-нарной блокады.

а

В клеточном звене ишупитета отмечались следущне изменения: лш^опения, которая сохранялась до 8-х суток послеоперационного . периода ; тенденция к повышению супрессорной активности Т-лимфо-цигов и снижению холперно-супрессорного ивдекса.

Со стороны гуморального звена пмлунигета: тевдеицая к снижению В-лтлфоцятов и ограничение их антителообразущей активности в отношении шл«уноглобулинов м, с, л.

Реакция факторов неспецифической резистентности хз.ро.ктернзу— ется нейтрофиьнш лейкощтсзом. увеличением ЛШ, снижением эксп-

рессш мембранных рецеторов, а танае фагоцитоза.

Следовательно, анестезия кетамшом в условиях умеренной продленной ганглионарной блокады .не обеспечивает профилактику послеоперационной ищуяодецресспи, так как развивается достато чно типичная для тякелого стресса ликцопения, захватывающая Т-, В-сис-темы ишунитета с ограничением их фунвдий, а такне угнетение факторов неспэцнфической резистентности.

Сравнительный анализ результатов иммунологического исследования при ис гользовашга описанных выше видов общей анестезии' (табл.2) дает осгование считать, что наиболее оптидальным из них является анестезия закисью азота и фентанилом в условиях умерен-

Табица 2.

Сравнительная оценка средних величин {М±т.) показателей иммунитета у больных хроническим калькулезным холециститом до операции, в конце ее и на 8-е сутки послеоперационного периода при различных видах анестезии

Показатели Этап Группа бальных

ледо- • т_я "вания 2-я • 3-я 4-я

I 2 3 4 5 6

Лимфоциты, Ю6/л I П 17 1659+124 1824+333 1925+178 1870+144 1603+203 1589+105 1922+157 1844+177 2818+338* 1337+118* 2212+243 1792+224

Е-РОК, Ю6/л I П П 983+75 1402+282 1264+117 1246+103 1101+150 116+77 1268+123 1961+244* 1345+^43 1213+96 852+102* ■ 1270+153

ТР-Тлф, 1ГС/л I п 1У 824+71 1020+222 1073+97* 957+92 891+127 933+73 898+110 1437+309 1103+135 977+62 681+57** 1002+99

. Таблица 2 (окончание).

I 2 3 4 5 6

ТЧ-Тл$, 10% I 150+33 289+36 270¿35 236+64

П 382+128 216+58 524+119 171+60

П 209+54 183+29* 246+57 269+82

Ы-РОК, ю6/л I 221+25 292+42 246+40 255+38

п 216+48 221+31 404+70 147+25*

и. 264+38 253+27 323+65 191+31

IgA, г/л I 2.5+0¿3 2;2+0.15 2.6+0;3 2.5+0.3

п 1.9+0;2 1.75+0.13s 2.2+0.5 2.0+0.3

ТУ 2.7+0.2 3.8+0.4*** 3.1+0.5 2.8+0.4

IgM, г/л 1 1.5+0.2 1.12+0.13 1.3+0.2 I.4+0;3

п 1.2+0.4 0.68+0.05** 1.3+0,2 1:3+0.2

1У 1.96+0.3 1.9+0.3s 2.1+0,3s 1.9+0.3

IgG, Г/Л I 13.8+0.9 13.5+0.8 13.9+0.8 13.7+1.I

п 9.6+Ï.3* 9.6+0.7»® II .0+1.1* 12.6+0 ;9

17 15.3+1.6 13.3+0.8 14.5+1.0 II.4+0.9

ПИК, ад. I 28,1+5.5 37.0¿3.3 40;0+7.7 40.4+5.5

п 19;8+2.3 42.4+4;I 28;8+3,6 40;6+II,3

1У. 46.5+6.8й 60.3+9.7* 47;I+7.9 39.0+6.8

Ш, 106/л I 2048+236 2483+234 2263+198 2300ь248

п 10772+2394** 8255+905*** 4697+970* 7276+1331***

1У 2890+381 3695+406* 3796+708* 3304+585

Е-РОН I 326+45 628+88 431+74 390+43

п 1421+312?** 1789+264*** 972+246* 1356+289**

1У' 513+108 594+68 679+154 393j;77

ЛИИ ■ I I.I+0.2 0.7+0.08 I.3+0;3 0;7+p.I

п 8.2+2.1— 6.8+2¿1** 2.2+0.7 7.4+3¿6

ГУ 1.7+0.7 1.6+0.2s« 1.5+0.5 . 0.9+0.2

Примечание: ж - р< 0.05 ; хк - р< 0.01 ; зв« - р< 0.001.

ной продленной ганглионарной блокады. Это в равной мере касается как клеточного, гуморального звеньев иммунитета, так и факторов неспецифической резистентности в конце и на 8-е сутки после операции.

Ишуноцротективное действие анестезии закисью азота и фента-нилом в условиях умеренной продленной ганглионарной блокады нашло подтверждение не только вдинашке показателей иммунного статуса, но и в клиническом течении послеоперационного лергода. Частота инфекционных ослскнешй в послеоперационном перюде у 478 больных' хроническим калькулззнш холециститом (по данным собственных наб-лщешй и изучения историй болезни на базе гашники факультетской хирургии ШедА им.СЛ.Кирова) при прочих равных условиях оказалась геньшей (4/2) при анестезии закисью азота и фенташшш в условиях умеренной продленной ганглиоваршй блокады. При анестезии фторотаном и закисью азота осложнения были у НЕЛ - 6.8^ и при апестезии кетамиюм с умеренной продленной ганглионарной блокадой - 7.8^.

Таким образом, при оперативном вмешательстве по поводу хронического каяькулезного холецистита предпочтение следует отдавать анестезии закисью азота и фентанилом в условиях умеренной продленной ганглионарной блокада.

ВЖ)ДЫ

I. У больных хроническим калькулезным холециститом имеется вторичный иммунодефицит, реали^/емый на уровне Т-, В-систем им-ыушого надзора и факторов неспецифической резистентности.

2. Хирургическая операдия по повод,' хронического калькулезно-го холецистита в условиях анестезии фгоротаюм и закисью азота,. нейролептаналгезии, кетамином с умеренной продленной ганглнонар-ной блокадой сопровождается прогрессированием шцунодефпвдтного состояния: дальаейаем угнетением функции Т- и В-лимфоцитов, фагоцитарной активности нзйарофгтов.

3. Общая анестезия закисью азота и фентаншюм в условиях умеренной продленной ганглионарной блокады обладает ишунопротектив-ным действием. На вторые сутки послеоперационного периода у больных отмелется умеренная га.муноделрессия с восстановлением функции шжугеюй системы к зосьшм суткам.

4. Частота инфекционных осложнении у больных, оперированных -по поводу хронического калькулезного холецистита в условиях анестезии закисью азота и фентанилом на фоне умеренной продленной ганглионаршй блокады, имзет отчетливую тенденцию к снижению по срашен:® с таковой у лиц, перенесших аналогичную операцию под анестезией фтор^ганом и записью азота, кетамином с умеренной продленной ганглионарной блокадой, нейролептаналгезией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕ1ШЩДЩМ

1. Учитывая ишуносберегаюцлй эффект общей анестезии 'закисью азота и фентанилом в условиях умеренной продленной ганглионарной блогады, мояно рекомендсшть этот вид анестезии при операции по поводу хронического калькулезного холецистита с целью профилактики инфекционных ослсинений в послеоперационном периоде.

2. D премедикадгао накануне операции на ночь включать сгатво]>-

ное (фенобарбитал 0.1),.транквилизатор (седуксен 0.005) и анти-гисташнный (димедрол 0.05-0.1) препараты по общепринятым дозировкам. .В день операции утром больным давать седуксен в дезе 0.005-0.01. За 30-40 мин до падала анестезии внутримышечно.вводить 20 мг црошдола, 30-40 ыг димедрола и 25 мг пенташна..

3. На операционном столе после внутривенного введения 0.5-0.7 мг а ар спина сульфата и 5 мг ту барта индукцию анестезии проводить фентанилом (300-400 мкг) и раствором гексенала (200-400 мг). Интубации трахеи с переводом больного на ИШ выполнять после ис-пользовашш деполяризующего миорелаксанта (дитилин 50-100 мг).

4. Анестезию поддерживать ингаляцией закиси азота (до 66,и) и фракционшм введением фентанила (100-200 мкг) кадцые 20 ("Ш. Дозу фентанила 200 мкг применять однократно в травматичный момент операции. Пентамян вводить после индукции анестезии по ходу операции • внутривенно по 5-10 мг через каждые 5-10 мин до развития выраженного ганглионарного блока (сухие и теплые конные покровы, отстс-' твие симптшла "белого пятна", расширенше зрачки, стабилизация артериального давления и частоты пульса на уровне, близком к исходному на всея этапах операции). Доза пентампна, вводимая ча операцию, составляет в среднем 0.9 мг/кг. Для предупреждения артериальной гапотании дозу алтидеполяризу идкх миорелаксантов следует уменьшить (тубарин 15 мг). За 30-40 мин до конца операции фента-ш не вводить.

5. В послеоперационном периоде в течение трех суток пёнтамин применять но 25 мг внутришиечяо 3-4 раза .в сутки.

6. В случае использования для умеренной продленной ганглио-

Парной блокады бензогексония его доза -¡оставляет 1/2 дозы пента-Мина.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ Ю ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние продленной ганглионарной блокады с нормотонией в условиях общей анестезии на иммунный статус больных, оперированных по поводу холецистита// Тез. докл. У Республиканского съезда анестезиологов-реаниматологов УССР. - Ворошиловград, 1908, -

С.'530-531 (соавт.: Б.С. Уваров, А.И. Левшанков, В.Н. Нефедов, ■М.Н. Пасхина).

2. Особенности иммунного статуса у больных хроническим каль-кулезным лолециститом// Вестн. хир. - 1991. - № 0. - С.

3. Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений при хроническом калькулезном холецистите// Тез.докл. УП конф. хи-

•рургов Балтии с международным участием. - Рига, 1991. - С.29-30.

4. Изменение иммунной системы у больных хроническим кальку-лезным холециститом, оперированных при различных видах .анестезии // Тез. докл. 2-го съезда анестезиологов-реаниматологов республики Беларусь. - Минск, 1991. - С. 125-126.

Рационализаторские предложения

1, Способ

оценки влияния нейролептаналгезии на иммунный статус больных при холицигтэктомии: Удостоверение на рац. предложе-

д

ние № 2267/5: Дата подачи 5.11.87г./ Воен.-мед.акад.- Л., 1987.-I с.

2. Сравнительная оценка влияния разных методов анестезии на

иммунный.статус: .Удостоверение на.рац. .предложение й.2266/6: Дата подачи 5.11.87 г./ Воеа.-мед.акад. - Д., 1987. - I с.

3. Способ оценки влияния общей анестезии с .ганглионарчой блокадой на шлейный статус: Удостоверение на рац. предложение . гё 2269/5: Дата подачи 5.11.87 г./ Воен.-мед.акад. - Л., 1987. -I с.