Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Изменение гемодинамики у больных язвенной болезнью в процессе лечения и под влиянием некоторых функциональных проб

Р13 ьа

и т «зз

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М.КИРОВА

На правах рукописи

КЛИМЕЦ Андрей Иосифович

ИЗМЕНЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ

ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ И ПОД ВЛИЯНИЕМ НЕКОТОРЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРОБ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 1993.

<2 Аз

Работа выполнена в Санкт-Петербургском ордена Трудового Красного Знамени педиатрическом медицинском иституте.

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор МОРОЗОВ К.А.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор ТКАЧЕНКО Е.И.

- доктор медицинских наук, профессор ЛЕВИНА Л. И.

Ведущее учреждение - 1-й Санкт-Петербургский медицинский инстититут имени акад. И.П. Павлова.

Защита диссертации состоится "АПрДАЯг! 1993 г. в •(О часов на заседании специализированного совета Д 106.03.02 при Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова ( 194175, Санкт-Петербург, К-175, ул. Лебедева, д. 6 )

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии

Автореферат разослан " ^О'\)0АСПЮ.1993 г.

Ученый секретарь специализированного Совета,

доктор медицинских наук,

профессор ГУЩ В.В.

Актуальность темы. По распространенности, тяжести клинического течения и последствиям для здоровья язвенная болезнь продолжает оставаться важнейшей медико-социальной проблемой (Н.И.Антоненко, 1985; А.С Логинов и соавт., 1985; М.М.Богер, 1986; В.Н.Куртяну, А.А.Шептулин, 1990; З.Котигек, 1987). Трудности борьбы с этой патологией в значительной мере определяются ее по-лиэтиологичностью и патогенетической многовариантностью, а также недостаточностью сведений о характере конкретных системно-функциональных сдвигов, которыми сопровождаются различные клинические формы и стадии язвенной болезни.

Необходимость учета и оценки указанных сдвигов вытекает из общепризнанной концепции ульцерогенеза как местного проявления общего заболевания организма, а также из требований максимальной индивидуализации диагостики и лечения. В этом плане особое значение принадлежит гемодинамическим реакциям, роль которых в патогенезе язвообразования достаточно обоснована (Г.И.Дорофеев и соавт., 1972; В.В.Чернинисоавт., 1986; А.А.Крылов и соавт., 1987; В.Н.Преображенский и соавт., 1989; В.М.Успенский, И.В.Годунова, 1989; М. ТакаЫко, 1974; А.Ноге^ 1986). В то же время вопросы использования гемодинамических показателей для дополнительной характеристики и дифференциальной диагностики патогенетических вариантов язвенной болезни и прогнозирования ее течения изучены недостаточно (А.А.Крылов и соавт., 1987; В.М.Успенский, И.В.Годунова, 1989).

Цель и задачи исследования. Изучить особенности гемодинамики в процессе проведения нагрузочной и холодовой функциональных проб в зависимости от возраста больных, клинического варианта течения язвенной болезни и применения средств, корригирующих гемодинамику.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:

1. Установить характер гемодинамических изменений при различных вариантах язвенной болезни, связанных с особенностями преморбидного фона.

2. Проследить взаимосвязь клинического течения язвенной болезни с функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы в различных возрастных группах больных.

3. Изучить особенности гемодинамики в зависимости от локализации, стадии и фазы язвенной болезни.

4. Определить варианты гемодинамических сдвигов в процессе применения функциональных проб (холодовой, физической нагрузки) у больных с различными клиническими формами язвенной болезни.

5. Обосновать целесообразность дополнения комплексной терапии язвенной болезни средствами, коррегирующими гемодинамику.

Научная новизна исследования. Впервые комплексно изучены основные параметры гемодинамики в условиях близких к основному обмену и при применении функциональных проб в динамике развития патологического процесса с момента обострения и до наступления ремиссии.

Изучены особенности центральной гемодинамики в зависимости от наличия сопутствующих соматических заболеваний, влияющих на развитие и течение язвенной болезни.

Впервые показано, что выраженность гемодинамических сдвигов в процессе язвообразования определяется не только возрастом больных и тяжестью заболевания, но и характером преморбидного фона.

Установлено, что предшествующие ульцерогенезу патологические

процессы углубляют гипокинетическую направленность гемодинамики, свойственную периоду обострения язвенной болезни, а также модифицируют ее клиническое течение.

Результаты работы углубляют и конкретизируют существующие представления об активной роли гемодинамики в патогенезе и сан-огенезе язвенной болезни.

Существенной новизной отличаются данные, полученные при изучении гемодинамических сдвигов в ответ на применение функциональных проб и коррегирующей гемодинамику терапии различных вариантов язвенной болезни.

Практическая ценность работы. Доказана важность и целесообразность учета в лечебно-диагностической практике различных вариантов язвенной болезни в зависимости от клинического фона в момент ее возникновения. Дифференциация на основании данного критерия расширяет возможности для применения комплексной терапии язвенной болезни с учетом индивидуальных особенностей ее развития.

В качестве дополнительного метода объективной характеристики клинических вариантов язвенной болезни предложено использовать показатели центральной гемодинамики. Сравнительная простота ге-модинамического обследования и высокий уровень его информативности, особенно в условиях применения функциональных проб, позволяет использовать оценку соответствующих показателей для прогностических целей при язвенной болезни.

Установлено, что применение в комплексной терапии язвенной болезни этимизола способствует нормализации нарушенной гемодинамики, быстрейшему купированию болевого и диспептического синдромов, скорейшему заживлению язвенного дефекта.

Внедрение в практику здравоохранения. Основные положения

работы внедрены в лечебно-диагностическую практику гастроэнтерологического отделения городской больницы N16 г. Санкт-Петербурга, терапевтического отделения ОСМЧ-1 г. Калинина, клиники внутренних болезней лечебного факультета Санкт-Петербургского санитарно-гигиенического медицинского института.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наблюдаемые в период обострения язвенной болезни гипокинетические сдвиги гемодинамики в наибольшей степени определяются возрастом больных, а также тяжестью и патогенетическими особенностями заболевания.

2. Преморбидный фон язвенной болезни модифицирует ее клиническое течение и влияет на показатели гемодинамики в период обострения.

3. Применение в процессе гемодинамического обследования больных холодовой пробы и физической нагрузки значительно расширяет дифференциально-диагностические и прогностические возможности.

4. Использование в комплексной терапии язвенной болезни эти-мизола способствует нормализации нарушенной гемодинамики, быстрейшему купированию болевого и диспептического синдромов, заживлению язвенного дефекта.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 207 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и общеклинической характеристики обследованных больных, трех глав, включающих результаты изучения центральной гемодинамики у больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (278 источников, из них 72 работы иностранных авторов). Диссертация иллюстрирована

43 таблицами и 8 рисунками.

Материал и методы исследования. Изучение центральной гемодинамики проводилось с помощью механокардиографической методики Н.Н.Савицкого, позволяющей комплексно определить механическую активность сердца, упруго-вязкие свойства артериальных сосудов, состояние прекапиллярного русла и все виды артериального давления. Высокая достоверность метода подтверждена исследованиями многих авторов

( Н.Н.Савицкий, 1960; К.А.Морозов, 1966; М.С.Кушаковский, 1977). . -

Гемодинамические величины были изучены у 68 больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, развившейся на фоне предшествующей хронической патологии, у 32 пациентов, у которых язвенная болезнь возникла первично и у 20 здоровых лиц. Сравниваемые группы обследованных были достаточно однородными по возрасту, полу и тяжести заболевания.

Обследование проводилось трехкратно (при поступлении в стационар, на 10—12-й день лечения и после его завершения) в условиях близких к основному обмену (натощак, после получасового отдыха) и при применении функциональных проб (холодовой и субмаксимальной физической нагрузки на велоэргометре).

Изучение роли коррекции гемодинамики в процессе лечения язвенной болезни было проведено путем сравнения соответствующих показателей у 30 пациентов, получавших в период обострения заболевания стандартную комплексную терапию, и у 30 больных, которым указанная терапия дополнялась назначением этимизола (по 100мг, три раза в день, в течение 20 дней).

Состояние гемодинамики у больных язвенной болезнью желудка И двенадцатиперстной кишки. Результаты определения гемодинами-

ческих показателей в период обострения заболевания до начала лечения представлены в таблице N1.

Таблица 1. Показатели центральной гемодинамики у страдаю-

щих язвенной болезнью и у здоровых лиц контрольной группы.

Показатели Контрольная группа Больные Р

гемодинамики (п=20) (п=100)

М±ш М±ш

1 2 3 4

Мн (мм рт.ст.) 64,9+1,3 68,2±1,3 >0,05

Ср (мм рт.ст.) 78,8±1,2 81,4±2,0 >0,05

Бс (мм рт.ст.) 98,3±3,1 100,2±2,4 >0,05

Кс (мм рт.ст.) 116,6+2,8 115,1±2,3 >0,05

ГДУ (мм рт.ст.) 18,8±1,2 14,9±1,1 <0,05

ПД (мм рт.ст.) 38,1+1,4 32,2+1,3 <0,05

СО (мл) 64,0+3,1 48,0+1,9 < 0,001

МО (л/мин) 4,04+0,2 3,24+0,12 <0,01

МО/ДМО (%) 113,5+5,1 8 89,4±2,9 <0,001

СП (л/мин-м5) 2,31+0,18 1,81±0,09 <0,01

СИ/ДСИ (%) 111,9±5,2 88,7+4,4 <0,01

ОСВ (мл/с) 238,1+10,5 198,2+5,8 < 0,001

ЛСДК (см/с) 55,4±2,1 45,8±1,6 < 0,001

М(Вт) 2,58±0,10 2,17±0,10 <0,01

РЭ (Вт/л) 10,4±0,40 10,8±0,10 >0,05

УПСд (усл.ед.) 40,3±2,7 41,8+2,0 > 0,05

1 2 3 4

УПСр (усл.ед.) 36,4±1,7 49,9±1,9 <0,05

УПСф (усл.ед.) 36,3±2,6 48,8±1,3 <0,001

УПСф/д (%) 90,3±4,9 116,4±7,3 <0,01

УПСф/р(%) 99,8±5,1 98,8±4,9 >0,05

Сэ (см/с) 685,4±38,0 798,9±16,1 <0,05

См (см/с) 838,8±36,6 1000,7±21,1 <0,001

См/э 1,21±0,15 1,28±0,12 >0,05

р - достоверность различий между гемодинамическими величинами у больных и здоровых лиц.

Из сравнения приведенных данных следует, что язвенная болезнь сопровождается значительными отклонениями показателей, характеризующих как сократительную функцию сердца, так и состояние стенок крупных артериальных сосудов. Так, величина систолического объема крови, определяющая конечный результат сердечного сокращения, колебалась у лиц основной группы в значительных пределах (от 20,5 до 96,4 мл), а среднее ее значение составляло 48,0±1,9 мл и было достоверно сниженным (р < 0,001) по сравнению с контрольными данными (64,0±3,1 мл).

В период обострения заболевания отмечалось также достоверное снижение минутного объема крови (р < 0,01). У обследованных основной группы этот показатель находился в границах 1,3-6,2 л/мин (в среднем - 3,24+0,12 л/мин), в контрольной группе МО составил в среднем 4,04+0,20 л/мин.

У больных язвенной болезнью отношение МО/ДМО изменялось в пределах от 41% до 148%. Если считать допустимым отклонения фактического минутного объема от должной величины в размере

± 10% , то среди обследованных основной группы за пределами этих значений остаются 73% больных. В контрольной группе такие лица составили 48%. Нормальное соотношение указанных показателей установлено у 27% обследованных. Средняя величина отклонения всоотношении МО/МДО у больных язвенной болезнью равнялась 89,4±2,9%, что достоверно меньше (р < 0,001), чем в контрольной группе (113,5±5,1%).

Таким образом, оценка интегральных показателей конечного результата сердечного сокращения свидетельствует о достоверном снижении в период обострения язвенной болезни сердечного выброса.

Крайние пределы объемной скорости выброса крови (ОСВ), отражающей напряженность биоэнергетических процессов в миокарде у больных составили от 118 до 388 мл/с (при среднем значении 198,2±5,8 мл/с), что значительно ниже (р < 0,001), чем у здоровых лиц контрольной группы (238,1±10,5 мл/с).

Линейная скорость движения крови в начальном отрезке аорты (ЛСДК), в среднем составившая 45,8±1,6 см/с, имела значение от 26,4 до 106,0 см/с и была у больных достоверно ниже (р < 0,001) по сравнению с контролем (средняя — 55,4+2,1 см/с).

Мощность сокращений левого желудочка (М) варьировала от 0,9 до 5,8 Вт (средняя величина — 2,17± 0,1Вт), что также статистически меньше (р < 0,01) чем в контрольной группе (в среднем — 2,58±0,1Вт).

Средняя величина расхода энергии на один литр выбрасываемой крови (РЭ) в группе язвенных больных был равен 10,8±1,1 Вт/л (крайние значения — 8,0—13,1 Вт/л), а в контрольной группе — 10,4±0,4 Вт/л, что указывает на наличие определенной тенденции к увеличению этого показателя в период обострения язвенной болезни.

Таким образом, большинство параметров, характеризующих со-

кратительную функцию сердца, у больных в момент их поступления в стационар были достоверно снижены по сравнению с соответствующими показателями у лиц контрольной группы.

Указанные сдвиги в работе сердца в период обострения язвенной болезни сочетались с адекватными реакциями сосудистой системы. Так, фактическое удельное периферическое сопротивление у обследованных основной группы колебалось в пределах от 18,3 до 83,6 усл.ед. У 15 % больных УПСф не превышало 35 усл. ед. У основной части больных (53%) этот показатель превышал 46 усл.ед. Средняя величина УПСф у больных составила 48,8±1,3 усл.ед., что достоверно (р < 0,001) превышает аналогичный уровень в контрольной группе (36,3+2,6 усл.ед.). Отношение УПС фактического к должному в среднем составило 116,4±7,3%, что достоверно (р < 0,01) выше, чем в контрольной группе (90,3±4,8%).

Следует считать, что увеличение УПС является адекватной реакцией прекапиллярного русла на уменьшение минутного объема крови. Это подтверждается как небольшой (р < 0,05) разницей значений среднего гемодинамического давления в основной и контрольной группах (соответственно 81,4+1,2 и 78,8±2,0 мм рт.ст.), так и тем, что отношение фактического удельного периферического сопротивления к рабочему достигало 98,8+4,9 % и практически не отличалось от соответствующей величины, полученной в группе здоровых лиц (99,8±5,1 %). Следовательно, несмотря на значительные гемодинамические сдвиги (увеличение УПСф, уменьшение минутного объема крови) проходимость пре сапиллярного русла в период обострения язвенной болезни оставалась адекватной сердечному выбросу.

Средняя величина скорости распространения пульсовой волны по сосудам эластического типа была равна 798,9±16,1 см/с, чтодосто-

верно (р<0,05) выше, чем в контрольной группе (685,4±38,0см/с). Для сосудов мышечного типа этот показатель был значительно больше и составлял 1000,7±21,2 см/с, что с высокой степенью достоверности (р < 0,001) превышало аналогичную величину у здоровых лиц контрольной группы (838,8±36,6 см/с).

Соотношение См/Сэ у больных составило 1,28±0,12 и существенно не отличалось от наблюдаемого в контрольной группе (1,21±0,15).

У обследуемых сравниваемых групп не отмечено существенных различий и в отношении показателей артериального давления. Так, некоторое увеличение у язвенных больных минимального давления до 68,2+1,3 мм рт. ст. против 64,9±1,3 мм рт. ст. было недостоверным (р > 0,05 ). Такие же результаты получены в отношении бокового и конечного систолических давлений, значения которых в основной и контрольной группах соответственно составили 100,2+2,4 и 98,3±3,1 мм рт. ст., 115,1±2,3 и 116,6+2,8 мм рт. ст.

Таким образом, в период обострения язвенной болезни гемодинамика отличается достоверным снижением минутного и систолического объемов крови, а также всех остальных показателей, характеризующих сократительную функцию миокарда. Сосудистое звено гемодинамики реагирует на указанные изменения в работе сердца адекватным увеличением удельного периферического сопротивления, упругого напряжения сосудистой стенки и некоторой тенденцией к повышению тонуса мышечных сосудов. В результате указанных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, в период обострения язвенной болезни у больных наблюдается гипокинетический тип кровооборащения при сохранении показателей артериального давления в пределах возрастных норм.

Влияние на гемодинамику больных язвенной болезнью функциональных проб отражают данные таблицы 2.

Таблица 2. Влияние функциональных проб на гемодинамику больных язвенной болезнью.

Показатели Условия, гемодина- близкие к мики основному

обмену (п=100) М±т

Функциональные пробы

холодовая (п=100)

М±т

Р

физическая нагрузка (п=100)

М±т

1

2

3

4

5

6

Мн (мм рт.ст.) 68,2+1,3 71,1+1,5 >0,05 76,4+1,8 <0,01

Ср (мм рт.ст.) 81,4+2,0 86,7±1,3 >0,05 83,9+2,1 >0,05

Бс (мм рт.ст.) 100,2±2,4 106,1±3,3 >0,05 113,9±2,9 >0,05

Кс (ммрт.ст.) 115,1±2,3 121,8±3,4 >0,05 132,2±3,4 <0,001

ГДУ (мм рт.ст.) 14,9+1,1 14,9+1,1 — 19,9+1,0 <0,001

ПД (мм рт.ст.) 32,2+1,3 34,2±1,8 >0,05 37,7±1,3 <0,01

СО (мл) 48,0+1,9 50,7±2,1 >0,05 54,2±3,3 >0,05

МО (л/мин) 3,24+0,12 3,47+0,16 >0,05 4,59±0,15 <0,001

МО/ДМО(%) 89,4+2,9 95,7±6,5 >0,05 126,1±7,3 <0,001

СИ (л/мин мг) 1,81±0,09 1,81±0,11 >0,05 2,55*0,14 <0,001

СИ/ДСИ(%) 88,7±4,4 96,5±5,7 >0,05 125,4±6,6 <0,001

ОСВ (мл/с) 198,2+5,8 203,2±4,8 >0,05 240,6±7,0 <0,001

ЛСДК (см/с) 45,8+1,6 49,4+2,3 >0,05 56,2±3,1 <0,02

М (Вт) 2,17±0,10 2,30±0,18 >0,05 2,05±0,12 <0,05

РЭ (Вт/л) 10,8±0,10 10,7±1,4 >0,05 10,9*2,0 >0,05

УПСд (усл.ед.) 41,8±2,0 41,8±2,0 - 41,8+2,0 —

Р

1

>0,05 37,5±2,4 <0,001

>0,05 33,4±1,9 <0,02

>0,05 84,6±7,1 <0,01

>0,05 95,8±4,9 >0,05 >0,05 812,2±28,2>0,05

УПСр (усл.ед.) 49,9±1,9 47,7±1,8 УПСф (усл.ед.) 48,8±1,3 48,6±1,3 УПСф/д (%) 116,4±7,3 116,1±6,9 УПСф/р(%) 98,8±4,9 101,4±5,8 Сэ (см/с) 798,9±16,1 831,5±27,1 См (см/с) 1000,7±21,11076,8±31,1 >0,05 1032,3±30,3>0,05 См/э 1,28+0,12 1,ЗОЮ, 10 >0,05 1,27±0,11 >0,05

р - достоверность различий между показателями в условиях близких к основному обмену и после проведения холодовой пробы; р. -достоверность различий между показателями в условиях близких к основному обмену и после физической нагрузки.

В результате воздействия холодового раздражителя у больных наблюдалась тенденция к увеличению систолического и минутного объемов (соответственно до 50,7±2,1 мл и 3,47±0,16 л/мин). Однако, изменения эти были мало выраженными и недостоверными (р > 0,05). То же можно сказать и о величинах характеризующих механическую работу сердца (ОСВ, ЛСДК, М, РЭ).

При рассмотрении влияния холодовой пробы на удельное периферическое сопротивление выявлялась неадекватная реакция прека-пиллярного русла на действие холода - параллельно с увеличением сердечного выброса наблюдалась тенденция к росту УПСф (48,6±1,3 усл.ед.), это способствовало повышению среднего давления (86,7+1,3 мм рт.ст.). Тенденцию к повышению имели и другие виды артериального давления: минимальное (71,1+1,5мм рт.ст.), боковое (106,1+3,3 мм рт.ст.) и максимальное (121,8+3,4 мм рт.ст.).

Под влиянием этой функциональной пробы заметно увеличива-

лась скорость распространения пульсовой волны по сосудам эластического и мышечного типов (соответственно до 831,5±27,1 и 107б,8±31,1 см/с). При этом прирост См был несколько выше чем Сэ, коэффициент См/Сэ составил в среднем 1,30+0,10.

Применение пробы с субмаксимальной физической нагрузкой у больных язвенной болезнью сопровождалось достоверным (р < 0,05) увеличением минутного объема крови (до 4,59+ 0,15л/мин). Увеличение происходило главным образом за счет учащения сердечных сокращений.

Соответственно росту МО происходило и увеличение его отношения к должной величине (в среднем на 37,3%). После физической нагрузки достоверно (р < 0,05) увеличивались также показатели СИ (до2,55+0,14л/мин-м),ОСВ (до240,6+7,0мл/с), ЛСДК (до56,2+3,1 см/с) и М (до 2,56+0,21 Вт). Менее интенсивно и недостоверно (р > 0,05) возрастал расход энергии на продвижение одного литра крови (до 10,9+2,0 против 10,8+1,1 Вт/л). В условиях проведения этой пробы наблюдалось достоверное (р < 0,02) снижение УПСф (до 33,4+1,9 усл.ед.). Однако проходимость прекапиллярного русла не страдала и УПСф/р сохраняло стабильность (95,8+4,9% — 98,8±4,9%). Снижение УПСф происходило адекватно росту МО в результате чего достоверно (р < 0,01) снижалось УПСф/д (до 84,6±7,1 %). Скорость распространения пульсовой волны при проведении этой пробы незначительно и пропорционально возрастала по сосудам эластического и мышечного типов (соответственно до 812,2+28,2 и 1032,3+30,3 см/с). Соотношение См/Сэ после проведения пробы изменялось незначительно (1,27+0,11).

Приведенные данные указывают на то, что гемодинамические сдвиги находятся в зависимости от характера применяемых функциональных проб. В частности, величины непосредственно связанные с

сократительной деятельностью сердца (МО, ОСВ, ЛСДК, М), изменяются в основном под влиянием физической нагрузки. В то время как гемодинамические сдвиги рефлекторного генеза, отражающие реакцию прекапиллярного русла и сосудистого тонуса (У ПС, См, Сэ, См/Сэ) в значительно большей степени связаны с воздействием хо-лодового раздражителя. Очевидно, что для полной характеристики гемодинамических сдвигов необходимо последовательное использование функциональных проб, дифференциально воздействующих на различные звенья сердечно-сосудистой системы. В практической работе наиболее пригодными для этих целей являются нагрузочная и холодовая пробы.

Особенности гемодинамики при различных патогенетических вариантах язвенной болезни. Анализ клинических данных показал, что наличие предшествующей возникновению язвенной болезни хронической патологии оказывает заметное модифицирующее влияние на патогенез и многие проявления заболевания, включая особенности гемодинамических сдвигов.

Таблица 3. Гемодинамические показатели при различных патогенетических йариантах язвенной болезни.

Показатели Группы о бследованных

гемодина- Контроль- Первичная р Вторичная р мики ная язвенная язвенная

М±ш

(п - 20)

болезнь (п=32) М±ш

болезнь (п-68) М±ш

1

2

3

4

5

6

1 2 3 4 5 6

Мн (мм рт.ст.) 64,9±1,3 64,9±1,6 >0,05 67,4+1,8 >0,05

Ср (мм рт.ст.) 78,8+1,2 78,6+1,4 >0,05 80,9+1,1 >0,05

Бс (мм рт.ст.) 98,3+3,1 96,9±2,6 >0,05 98,3±1,6 >0,05

Кс (мм рт.ст.) 116,6±2,8 114,2+2,9 >0,05 113,0+2,3 >0,05

ГДУ (мм рт.ст.) 18,8+1,2 17,7±1,2 >0,05 14,8+1,1 <0,05

ПД (мм рт.ст.) 38,1+1,4 32,8+1,6 <0,01 30;8±1,6 <0,01

СО (мл) 64,0+3,1 56,0+3,4 >0,05 44,9+2,1 < 0,001

МО (л/мин) 4,04+0,2 3,50+0,18 >0,05 3,08+0,16 <0,001

МО/ДМО (%) 113,5+5,1 94,1±4,2 <0,05 88,9±б,7 < 0,002

СИ (л/минм1) 2,31+0,18 2,01+0,12 >0,05 1,76+0,12 <0,01

СИ/ДСИ (%) 111,9+5,2 95,9+3,5 <0,05 86,6+5,5 < 0,002

ОСВ (мл/с) 238,1+10,5 222,4+9,9 >0,05 178,4±7,0 < 0,001

ЛСДК (см/с) 55,4±2,1 51,3+2,1 >0,05 42,6±1,7 <0,001

M (Вт) 2,58±0,10 2,34+0,13 >0,05 2,01+0,08 < 0,001

РЭ (Вт/л) 10,4+0,40 10,5±0,17 >0,05 10,8+0,11 >0,05

УПСд (усл.ед.) 40,3+2,7 40,2±2,1 >0,05 41,2+2,2 >0,05

УПСр (усл.ед.) 36,4+1,7 43,7+1,5 <0,05 51,9±2,9 <0,001

УПСф (усл.ед.) 36,3+2,6 41,9+1,6 >0,05 47,5±1,1 <0,001

УПСф/д (%) 90,3+4,9 104,4+3,6 <0,05 118,6±8,5 <0,01

УПСф/р (%) 99,8+5,1 95,9±3,5 >0,05 92,6±7,1 >0,05

Сэ (см/с) 685,4+38,0 682,5±20,0 >0,05 837,3±23,2< 0,001

См (см/с) 838,8+36,6 933,6+29,4 >0,05 1040,4±15,8>0,001

См/э 1,21+0,15 1,25+0,14 >0,05 1,26+0,16 <0,05

р; р. - достоверность различия показателя при сравнении со здоровыми лицами.

У больных с благоприятным патогенетическим фоном отмечалась тенденция к гипокинетическому типу кровообращения (р > 0,05). Наиболее заметным было снижение сократительной функции сердца - СО (56,0±3,4 мл), МО (3,50±0,18 л/мин), ОСВ (222,4±9,9 мл/с), ЛСДК (51,3+2,1 см/с), М (2,34±0,13 Вт). Основные параметры артериального давления не отличались от таковых у лиц контрольной группы. Наблюдался рост упругого напряжения стенок мышечных артерий (См — 933,6±29,4 см/с), функциональное состояние сосудов эластического типа практически не менялось (Сэ — 682,5±20,0см/с).

У больных язвенной болезнью, возникшей на фоне предшествующей хронической патологии, гипокинетические изменения гемодинамики были четко выраженными. Они проявлялись достоверным (р < 0,001) уменьшением величин сердечного выброса (СО — 44,9±2,1 мл, МО — 3,08±0,16 л/мин) и связанных с ними других гемодинами-ческих параметров (ОСВ — 178,4±7,0 мл/с, ЛСДК — 42,6±1,7 см/с, М — 2,01±0,08 Вт). Указанные изменения сочетались с одновременным увеличением фактического удельного периферического сопротивления до 47/5±1,1 усл. ед., что несколько выше физиологической нормы и достоверно (р < 0,001) отличается от аналогичного показателя в контрольной группе. Достоверно увеличенный (р< 0,001) была и скорость распространения пульсовой волны как для сосудов эластического типа (Сэ — 837,3+23,2 см/с), так и для мышечных сосудов (См — 1040,4±15,8 см/с). Увеличение См/Сэ (до 1,26±0,16) свидетельствовало о повышении тонуса сосудов мышечного типа.

Установлено, что особенности патогенетического фона язвенной болезни сохраняют свое влияние на характер гемодинамических

сдвигов и в процессе ее лечения. Их оценка на 10 день пребывания в стационаре показала, что при первичном варианте язвенной болезни, нормализация отношения МО/ДМО наступила у 53,1 % обследованных. При наличии отягощенного фона этот показатель составлял лишь 30,9 %. Указанные различия сохранялись до конца лечения и к моменту выписки удельный вес больных с нормальным отношением МО/ДМО в первой группе обследованных составлял 62,6 %, во второй — 47,1 % .

Приведенные данные свидетельствуют не только о стойкости гемодинамических нарушений у больных, страдающих вторичной формой язвеннной болезни, но и о снижении у них приспособительных возможностей сердечно-сосудистой системы.

Гемодинамические сдвиги в процессе комплексной терапии язвенной болезни. Произведено сравнение гемодинамических показателей, полученных до начала лечения (в период обострения), на 10 день лечения и накануне выписки из стационара (в начале ремиссии) . Комплексная терапия заболевания включала: охранительный режим, лечебное питание, антациды, холинолитики, препараты блокирующие % рецепторы гистамина, белковые гидролизаты, физиотерапевтические процедуры. Полученные результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4. Изменеие гемодинамических показателей в процессе лечения язвенной болезни.

Показатели Время исследования

гемодина- Припоступ- На 10 день р При выписке р. мики лении (п = 100) (п =• 100)

(п= 100)

М ±ш

М ±т

М ±ш

1 2 3 4 5 6

Мн (мм рт.ст.) 68,2±1,3 67,8*1,5 >0,05 67,2*1,7 >0,05

Ср (мм рт.ст.) 81,4±2,0 81,1±2,2 >0,05 80,5±1,3 >0,05

Бс (мм рт.ст.) 100,2*2,4 100,8*2,8 >0,05 101,4±2,7 >0,05

Кс (мм рт.ст.) 115,1±2,3 117,2±2,1 >0,05 116,0±2,0 >0,05

ГДУ (мм рт.ст.) 14,9±1,1 16,2±1,1 >0,05 14,9±0,9 —

ПД (мм рт.ст.) 32,2+1,3 32,6±1,4 >0,05 34,9±1,4 >0,2

СО (мл) 48,0±1,9 52,6*1,8 >0,05 58,6*2,5 <0,01

МО (л/мин) 3,24±0,12 3,62±0,16 >0,05 3,98±0,11 <0,01

МО/ДМО <%> 89,4±2,9 99,6±3,6 >0,05 110,7+4,1 < 0,001

СИ (л/мин-м1) 1,81±0,09 2,03±0,1 >0,05 2,29+0,1 <0,001

СИ/ДСИ (%) 88,7±4,4 98,9±4,6 >0,05 112,4±5,3 <0,01

ОСВ (мл/с) 198,2±5,8 206,2±4,8 >0,05 236,6±7,1 < 0,001

ЛСДК (см/с) 45,8±1,6 48,8±1,6 >0,05 54,8±2,2 <0,001

M (Вт) 2,17+0,10 2,64±0,14 <0,05 2,71±0,18 <0,01

РЭ (Вт/л) 10,8+0,10 10,8+1,2 >0,05 10,9±1,2 >0,05

УПСд (усл.ед.) 41,8+2,0 41,8+2,0 — 41,8*2,0 —

УПСр (усл.ед.) 49,9+1,9 44,3±1,9 <0,05 40,1±1,8 <0,001

УПСф (усл.ед.) 48,8±1,3 39,9+2,4 <0,01 37,8±2,1 < 0,001

УПСф/д (%) 116,4+7,3 95,5+6,1 <0,05 90,4±5,4 <0,01

УПСф/р(%) 98,8±4,9 90,3+5,8 >0,05 94,3+4,4 >0,05

Сэ (см/с) 798,9±16,1 783,8±28,1 >0,05 732,9*28,1 > 0,05

См (см/с) 1000,7±21,1992,3+27,5 >0,05 962,8+29,2 >0,05

См/э 1,28±0,12 1,26±0,11 >0,05 1,28±0,11 >0,05

р, р. - достоверность различий между показателями при поступлении и в процессе лечения.

Из приведенных данных следует, что в процессе лечения язвенной болезни происходит постепенная нормализация гемодинамиче-ских показателей. Если на 10 день лечения эти позитивные сдвиги являются статистически недостоверными (р > 0,05), то перед выпиской (в стадии затихающего обострения или ремиссии) улучшение основных показателей гемодинамики отличает высокая степень достоверности (р < 0,001). Отмечалось увеличение систолического и минутного объемов крови (соответственно с 48,0±1,9 до 58,6+2,4 мл и с 3,24+0,12 до 3,98+0,11 л/мин). Отношение МО/ДМО возрастало в среднем на 21,3 % и к концу лечения достигало 110,7+4,1 %. Достоверно (р < 0,001) увеличивались показатели ОСВ (до 236,6±7,1 мл/с), ЛСДК (до 54,8+2,2 см/с), М (до 2,71+0,18 Вт). Величина Рэ существенно не изменялась. Параллельно с повышением сердечного выброса происходило уменьшение удельного периферического сопротивления. Последнее снижалось (р < 0,01) с48,8±1,3 до37,8±2,1 усл.ед., а его отношение к должной величине - с 116,4+7,3 до 90,4+5,4 %. Это свидетельствовало о том, что уменьшение УПС происходило адекватно увеличению минутного объема крови. В результате проходимость прекапиллярного русла существенно не менялась (УПСф/р колебалось в незначительных пределах - 98,8+4,9 и 94,3+4,4 %). Соотвественно мало менялись и параметры артериального давления.

Выяснилось, что наличие неблагоприятного патогенического фона заметно снижает эффективность комплексной терапии язвенной болезни в отношении нормализации имеющихся гемодинамических сдвигов. В данной группе больных до начала их лечения выраженный гипокинетический тип кровообращения наблюдался у 66,2% обсле-

дованных. К моменту выписки этот показатель снизился лишь на треть (до 41,2%).

Установлено также, что дополнение стандартной комплексной терапии этимизолом способствует более быстрому устранению гемо-динамических сдвигов.

Сравнение особенностей гемодинамики в группах больных получавших и не получавших этимизол в процессе лечения язвенной болезни показывает, что у первых позитивные сдвиги в состоянии этой функции были намного более выраженными.

У больных, принимавших этимизол достоверно (р < 0,001) возрастали систолический объем до (59,5±2,9 мл), минутный объем (до 3,8010,17 л/мин) исердечный индекс (до2,11+0,14л/минм). Прирост коэффициента МО/ДМО составлял у них в среднем 30,8 %. Так же достоверно (р< 0,001) увеличивались показатели ОСВ (до 222,6±7,9 мл/с), ЛСДК (до 45,7±2,3 см/с) иМ (до 2,4+0,1 Вт). Расход энергии на продвижение одного литра крови оставался стабильном (10,6+0,17 Вт/л). Удельное периферическое сопротивление снижалось адекватно увеличению сердечного выброса до 38,0±1,6 усл.ед. (на 26,5%). То же относится и к уменьшению величин УПСр и УПСф/д (соответственно до 40,8+1,9 усл. ед. и 92,0+4,1 %). Некоторое повышение УПСф/р (93,1±4,8%) вело к увеличению среднего гемодинамического артериального давления (до 88,5±2,2 мм рт.ст.). Остальные параметры артериального давления существенным изменениям не подвергались (Мн - 64,1+0,9 мм рт.ст., Бс - 98,5±2,2 мм рт.ст., Кс - 103,1±2,1 мм рт.ст.). Скорость распространения пульсовой волны уменьшалась, в большей степени это касалось сосудов эластического типа (Сэ - 735,3±25,7 см/с), в меньшей Степени изменялись упруго-вязкие свойства мышечных сосудов (См - 982,2±26,6 см/с).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что этимизол является эффективным средством нормализации гемодинамических нарушений, наблюдаемых в период обострения язвенной болезни. Одновременно было показано, что нормализация гемодинамики сопровождается улучшением ряда клинических проявлений заболевания. Так, у этих больных быстрее купировались болевой и диспептический синдромы, клиническая ремиссия в большинстве случаев совпадала с морфологическим улучшением. Поданным контрольной фиброгастродуоденоскопии, через 20-25 дней стационарного лечения, при применении этимизола положительная динамика - заживление или уменьшение язвы отмечалась у всех больных (полное рубцевание достигнуто в 81% случаев). Этот же показатель в первой группе составил 66%, причем, у 2% больных эффект от проводимой терапии отсутствовал. Сопоставляя нормализующее воздействие этимизола на гемодинамику и благоприятное влияние на клиническое течение язвенной болезни можно заключить, что основой положительного эффекта этимизола является его влияние на трофику тканей, в том числе и через нормализацию кровообращения.

ВЫВОДЫ

1. Выраженность гемодинамических сдвигов определяется возрастом больных, тяжестью течения язвенной болезни, а также наличием и особеностями преморбидного фона.

2. Предшествующие развитию язвенной болезни патологические процессы существенно влияют на некоторые характеристики ее клинического течения (тяжесть, частоту обострений, резистентность к терапии) и углубляют гипокинетическую направленность гемодинамики в период обострения заболевания.

3. Обострение язвенной болезни сопровождается перестройкой

гемодинамики по гипокинетическому типу, что проявляется снижением показателей, характеризующих сердечный выброс (СО, МО, ОСВ, ЛСДК, М), одновременно наблюдается повышение тонуса сосудов мышечного типа.

4. Для язвенных больных без отягощенного предшествующими заболеваниями анамнеза характерными особенностями центральной гемодинамики являются: умеренная гипокинезия, коррелятивная зависимость между различными звеньями системы кровообращения, позитивная реакция на применение патогенетической терапии.

5. Гемодинамические реакции у больных с наличием в анамнезе преморбидной патологии характеризовались: более высокой амплитудой гипокинетических сдвигов, нарушением согласованной зависимости между составляющими сердечно-сосудистой системы, сравнительной резистивностью в отношении нормализующего влияния конвенциональной терапии.

6. Анализ показателей гемодинамики в условиях применения дозированной физической нагрузки и холодовой функциональной пробы позволяет полнее оценить адаптационные резервы сердечнососудистой системы а также степень тяжести язвенной болезни и эффективность проводимого лечения.

7. Применение в комплексной терапии язвенной болезни этими-зола способствует нормализации нарушенной гемодинамики, более быстрому рубцеванию язвенного дефекта.

Практические рекомендации.

1. В лечебно-диагностической работе учитывать представление о целесообразности выделения вариантов язвенной болезни в зависимости от наличия в анамнезе предшествовующей ее развитию патологии. Комплексную терапию и прогноз осуществлять с учетом особенностей указанных вариантов заболевания.

2. С целью определения уровней адаптационных резервов аппарата кровообращения при язвенной болезни, уточнения тяжести ее течения и эффективности проводимой терапии производить оценку показателей центральной гемодинамики с применением функциональных проб (холодовой, физической нагрузки).

3. Для нормализации наблюдаемого в период обострения язвенной болезни гипокинетического типа кровообращения, быстрейшего купирования болевого и диспептического синдромов, а также укорочения периода заживления язвенного дефекта в комплексную терапию заболевания целесообразно включать этимизол.

Публикации по теме диссертации:

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных язвенной болезнью. В сб. науч. трудов СПб ПМИ "Роль наследственной отягощенности и других факторов риска в развитии сердечно-сосудистой патологии. — СПб, — 1992, — С. 56—58.

Список сокращений

Мн — минимальное артериальное давление;

Ср — среднее гемодинамическое артериальное давление;

Срд — должное среднее гемодинамическое артериальное давление;

Бс — боковое (истинное систолическое) артериальное давление;

Кс — конечное систолическое артериальное давление;

ГДУ — гемодинамический удар;

ПД — истинное пульсовое артериальное давление;

СО — систолический объем крови;

МО — минутный объем крови;

ДМО — должный минутный объем крови;

СИ — сердечный индекс Грольмана;

ДСИ — должный сердечный индекс;

ОСВ — объемная скорость выброса крови левым желудочком; ЛСДК — линейная скорость движения крови; М — мощность сокращения левого желудочка; РЭ — расход энергии на продвижения одного литра

выбрасываемой крови в течение минуты; УПСд — должное удельное периферическое сопротивление; УПСр — рабочее удельное периферическое сопротивление; УПСф — фактическое удельное периферическое сопротивление; Сэ — скорость распространения пульсовой волны по сосудам

эластического типа; См — скорость распространения пульсовой волны по сосудам

мышечного типа; См/Сэ — тонический коэффициент;