Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Изменение диастолической функции сердца при различных стадиях хронической сердечной недостаточности

На правах рукописи

003067541

КИНЯШЕВА Наталья Борисовна

ИЗМЕНЕНИЕ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2006

003067541

Работа выполнена в ГОУ ВПО Росздрава Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор Ирина Георгиевна Фомина

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Маколкин

Доктор медицинских наук, профессор Григорий Павлович Арутюнов

ВЕДУЩЕЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ:

ГНИЦ профилактической медицины Росздрава

Защита состоится .......200^года в^?часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 119992, Москва, ул.Трубецкая д.8/2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан . .200° года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Елена Васильевна Волчкова

Актуальность проблемы: Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) в настоящее время рассматривается как синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердца, сопровождающихся систолической и диастолической дисфункцией. В исследованиях Н.М. Мухарлямова (1978), Л.И. Ольбинской и соавт. (1978-2001), Ю.Н. Беленкова и соавт. (1990-2004), Ю.Л. Шевченко (2002), Braunwald Е. (1963-1997), Brutsaert D. (1993), Yu С.М. (19962001) доказана важная роль диастолической дисфункции в патогенезе сердечной недостаточности.

Взаимосвязь нарушений диастолического наполнения желудочков сердца, клинических проявлений сердечной недостаточности и функционального класса ХСН в настоящее время является предметом углубленных исследований. По данным Ф.Т. Агеева (2000), корреляция функционального класса ХСН с показателями диастолической функции левого желудочка существенно выше, чем с показателями систолической функции, в том числе и с фракцией выброса левого желудочка.

Роль нарушений диастолического наполнения в процессах развития и прогрессирования ХСН до конца не выяснена. По мнению Ю.Н. Беленкова (1994), нарушение диастолической функции является начальным этапом развития ХСН, а прогрессирование характеризуется нарушением инотропной функции сердца в целом. С.Н. Yu и соавт. (2002) полагают, что диастолическая и систолическая дисфункции миокарда на ранних стадиях недостаточности кровообращения развиваются одновременно. По мнению H.A. Мазура (2002), нарушения систолической и диастолической функции желудочков - две самостоятельные проблемы, ведущие к развитию соответственно систолической и диастолической сердечной недостаточности. Европейская школа кардиологов (2006) рекомендует рассматривать диастол ическую дисфункцию в рамках функциональной недостаточности миокарда при ХСН, а не производить деление сердечной недостаточности на систолическую и диастолическую.

Особый интерес представляет изучение диастолической функции правого желудочка при ИБС и различных стадиях ХСН. Т. Казанской, В. Фроловым (2000) была доказана высокая компенсаторно-приспособительная активность миокарда правого желудочка в условиях стресса. Функциональное состояние правого желудочка в условиях стресса, связанного с хронической гипоксией кардиомиоцитов не изучено. Учитывая, что диастолическая функция миокарда наиболее чувствительна к ишемии, целесообразно изучение нарушений диастолы правого желудочка у данной группы пациентов.

Взаимосвязь показателей диастолической функции и локальной сократимости обоих желудочков в развитии ХСН остается практически неизученной, поэтому было проведено данное исследование.

Цель исследования: Изучить изменения диастолической функции левого и правого желудочков сердца у больных ИБС на различных стадиях ХСН.

Задачи исследования:

1. Оценить показатели диастолической функции миокарда левого и правого желудочков у больных ИБС и ХСН 1-1У ФК ИУНА по данным равновесной радиовентрикулографии (РРВГ).

2. Изучить локальную сократимость миокарда левого и правого желудочков у пациентов ИБС и начальной ХСН на фоне диастолической дисфункции обоих желудочков.

3. Исследовать взаимосвязь параметров диастолической функции и показателей локальной сократимости сегментов левого и правого желудочка у пациентов с ИБС и начальными стадиями ХСН.

4. Изучить влияние нарушения локальной сократимости и диастолической и систолической дисфункции обоих желудочков на прогрессирование ХСН у больных ИБС и ХСН Ш-1У ФК КУНА.

Научная новизна

1. Впервые методом РРВГ изучена диастолическая функция левого и правого желудочков у больных ИБС и ХСН1-1У ФК КУНА.

2. Впервые оценен вклад нарушений локальной сократимости миокарда левого и правого желудочков в процесс развития ХСН.

3. Впервые была определена взаимозависимость показателей диастолической функции и локальной фракции выброса сегментов левого и правого желудочков у больных ИБС и начальными стадиями ХСН.

4. Впервые изучена роль локальной дисфункции миокарда левого и правого желудочков в процессе прогрессирования ХСН у больных ИБС.

Практическая значимость

1. Выявление изолированной диастолической дисфункции левого и правого желудочков у больных ИБС позволяет диагностировать начальные стадии ХСН при РРВГ.

2. Локальная дисфункция сегментов межжелудочковой перегородки, выявляемая с помощью РРВГ, на фоне изолированной диастолической дисфункции обоих желудочков у пациентов ИБС является маркером начальной ХСН.

3. Выявление нарушений локальной сократимости сегментов межжелудочковой перегородки и свободной стенки обоих желудочков на фоне выраженной диастолической и систолической дисфункции сердца у больных ИБС может свидетельствовать о прогрессировании ХСН.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных ИБС и ХСН 1-Н ФК ИУНА только по данным РРВГ выявлялась диастолическая дисфункция левого и правого желудочка. Прогрессирование ХСН у больных ИБС и ХСН Ш-1У ФК ИУНА сопровождалось дальнейшим ухудшением диастолических показателей и нарушением систолической функции обоих желудочков

2. У пациентов ИБС и начальной ХСН при проведении РРВГ определялась локальная дисфункция сегментов межжелудочковой перегородки, при этом свободные стенки левого и правого желудочков были представлены преимущественно нормокинетичными сегментами.

3. Взаимосвязь между показателями диастолической функции левого и правого желудочков и локальной фракции выброса сегментов межжелудочковой перегородки у больных ИБС и ХСН I-II ФК NYHA выявлялась при проведении корреляционного анализа.

4. У больных ИБС и ХСН III-IV ФК NYHA наблюдалась локальная дисфункция сегментов межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка, которая коррелировала с выраженными нарушениями диастолической и систолической функции обоих желудочков при проведении РРВГ. Сегменты свободной стенки правого желудочка сохраняли удовлетворительные показатели сократимости.

Внедрение результатов исследования:

Результаты настоящего исследования используются при обследовании больных ИБС и ХСН в ГКБ №61. Результаты исследования включены в лекционные курсы для студентов лечебного факультета, слушателей ФПК ММА им. И.М. Сеченова, врачей г. Москвы и РФ. Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных трудов, материалы исследования представлены в виде стендового доклада на VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», 3-7 апреля, 2006 г. Апробация работы

Апробация работы проведена 13 июня 2006 года на совместном заседании кафедры факультетской терапии №2 и кафедры терапии и профессиональных болезней ММА им. И.М. Сеченова.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 116 листах машинописного текста, включает 28 таблиц, 32 рисунка и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственного исследования, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 195 отечественных и зарубежных источников. База проведения

Работа выполнена на базе кафедры факультетской терапии №2 лечебного факультета (зав. кафедрой - профессор И.Г. Фомина) ММА им. И.М. Сеченова (ректор - академик РАМН и РАН, профессор М.А. Пальцев), в лаборатории радиоизотопных методов (зав. отделением - к.м.н. Н.Е. Гайдамакина) ГКБ №61 г.Москвы (главный врач - [В.В. Микулин). Материалы и методы исследования:

Обследовано 114 больных ИБС и ХСН I-IV ФК NYHA в возрасте от 43 до 73 лет. Диагноз ИБС и ХСН устанавливался на основании рекомендаций Европейского общества кардиологов, включавших в себя тщательный анализ жалоб, данных анамнеза и результатов физикального и инструментального обследования: электрокардиография, эхокардиография, проб с физической нагрузкой. Функциональный класс ХСН оценивался согласно рекомендациям Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA).

Критерием включения в исследование было стабильное состояние пациентов в течение двух недель до исследования и наличие синусового ритма на момент проведения РРВГ. Критериями исключения из исследования были гемодинамически значимые пороки сердца, хронические заболевания легких и все хронические прогностически неблагоприятные заболевания.

В зависимости от функционального класса NYHA ХСН все больные были разделены на 4 группы, клиническая характеристика представлена в таблице 1. В 1 группу включены 14 больных - 10(71,4%) мужчин и 4 (28,6%) женщины, средний возраст составил 59,3±8,3 с ХСН I ФК NYHA. Во 2 группу были

отнесены 46 больных - 18 (39,1%) мужчин и 28 (60,9%) женщин, средний возраст составил 61,2+6,4 лет с ХСН II ФК NYHA. В 3 группу были включены 40 пациентов с ХСН III ФК NYHA - 21 (52,5%) мужчина и 19 (47,5%) женщин, средний возраст равен 63,3±4,2 лет. В 4 группу были включены 17 больных с ХСН IV ФК NYHA: среди них 16 (94,1%) мужчин и 1 (5,9%) женщина, средний возраст составил 59,3±6,8 лет. Все больные наблюдались в терапевтических отделениях ГКБ №61 г. Москвы.

Как видно из таблицы 1, у пациентов 1-2 групп отмечалось более легкое течение ИБС с преобладанием стенокардии II ФК, незначительным числом перенесенных инфарктов миокарда. У 43-50% пациентов была диагностирована сопутствующая артериальная гипертензия II стадии, III-IV степени риска. Больные 3-4 групп характеризовались более тяжелым течением ИБС в виде стабильной стенокардии III-IV ФК, значительной долей пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в том числе с формированием хронических постинфарктных аневризм сердца у 35% больных 4 группы. 29-63% пациентов 3-4 групп до страдали артериальной гипертензией II-III стадии, IV степени риска.

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с ХСН I-IV ФК NYHA.

Показатели 1 группа(п=14) 2 группа(п=46) 3 группа(п=40) 4 группа(п=17)

Возраст 59,3±8,3 61,2±6,4 63,3±4,2 59,3±6,8

Мужчины 10(71,4%) 18(39,1%) 22 (55%) 16 (94,1%)

Женщины 4 (28,6%) 28 (60,9%) 18 (45%) 1 (5,9%)

Стабильная стенокардия

II ФК 14(100%) 38 (82,6%) 6 (15%) 1 (6%)

III ФК 8(17,4%) 32 (80%) 6 (30%)

IV ФК 2 (5%) 11 (64%)

Инфаркт миокарда в анамнезе

Один 5(11%) 15 (38%) 17(100%)

Два 5 (12,5%) 11 (64,7%)

Хроническая аневризма 2 (4%) 6 (35%)

Артериальная гипертония 7 (50%) 20 (43%) 25 (63%) 5 (29%)

В группу контроля включены 19 практически здоровых лиц мужского пола, среднего возраста 34,7±9,5 лет.

Методы обследования больных.

Всем больным, наряду с общеклиническим обследованием, проводилась бивентрикулярная равновесная радиовентрикулография (РРВГ) по общепринятой методике после введения пиротеха и 555МБк "мТс (метка in vivo). Регистрация информация проводилась с помощью гамма-камеры BASICAM (фирма "Simens", Германия), и отечественной системы сбора и обработки данных фирмы "ада Голд+"». Исследование проводили в утренние часы в горизонтальном положении больного. Для определения основных характеристик систолической и диастолической функции левого и правого желудочков исследовались следующие показатели: фракция выброса, наполнение за 1/3 диастолы, выброс за 1/3 систолы, максимальная скорость изгнания, максимальная скорость наполнения, конечный диастолический (КДО) и конечный систолический объемы (КСО), ударный объем (УО), а также выявлялись зоны а-, дис- и гипокинезии с графическим изображением сцинтиграмм.

Для изучения локальной сократимости миокарда левого и правого желудочков была использована унифицированная 16-ти сегментарная модель сердца. Согласно этой модели 1 сегмент соответствует переднеперегородочной области, 2 и 3 сегменты - межжелудочковой перегородке, 4 — боковой стенке, 5 - верхушке, 6 - задней стенке каждого желудочка. Полученные величины фракции выброса отдельных сегментов оценивались следующим образом: сегменты с ФВ>50% рассматривались как нормокинетичные, с ФВ от 25% до 50% - как гипокинетичные, с ФВ<25% - как акинетичные, с ФВ = 0 или <0 -как дискинетичные.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере в программной оболочке Statistica v 6,0 с использованием современных статистических методов обработки информации.

Цифровые результаты описывались с указанием средней по совокупности М ± стандартной ошибкой средней а. Сравнение полученных величин проводили с использованием критерия Стьюдента. Достоверным считали результат при вероятности ошибки р<0,05, что соответствовало критериям, принятым в медико-биологических исследованиях.

Результаты и обсуждения.

Показатели РРВГ у больных 1 и 2 групп и группы контроля.

У больных с ХСН 1-И ФК ИУНА наблюдалась диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка при отсутствии нарушений его систолической функции. Показатели инотропной функции левого желудочка представлены в таблице 2, правого желудочка — в таблице 3. Как видно из таблицы 2, у больных ИБС и ХСН 1-П ФК ИУНА по сравнению со здоровыми лицами наблюдались достоверно более низкие значения наполнения за 1/3 диастолы и максимальной скорости наполнения левого желудочка (р<0,05). При этом, показатели ФВ, выброса за 1/3 систолы, максимальной скорости изгнания, а также КСО левого желудочка у больных обеих групп находились в пределах нормальных значений, достоверно не отличаясь от показателей контрольной группы.

Таблица 2. Показатели систолической и диастолической функции левого желудочка больных ИБС с ХСН I и II ФК ЫУНА и контрольной группы._

Показатели I ФК NYHA II ФК NYHA Контрольная

(п=14) (п=48) группа (п=19)

ЧСС уд/мин 73,9±6,7 72±4,4 82,3±8

ФВ, % 65,2±4,3 62,1±2,3 64,6±4,1

Han. 1/3 д., %/с 25,9±4,9 * 24,9±2,1 # 33,4±5

Изг. 1/3 е., %/с 18,9±2,3 18,6±2,6 22,7±5,5

МСИ, %/с 325±17,3 311±24 344±27

МСН, %/с 271±30,5 * 247±20,3 # 325137,8

КДО, мл 115,8±25* 121±7# 148,3114,5

КСО, мл 40,6±10 46,4±4 51,716,6

УО, мл 74±7 * 74±5 # 96,5112

Примечание: * - р<0,05 при сравнении I группы и группы контроля,

# - р<0,05 при сравнении II группы и группы контроля

При анализе инотропной функции правого желудочка у пациентов 1-2 групп и группы контроля достоверных отличий скоростных показателей диастолической и систолической функции получено не было, как видно из таблицы 3.

Таблица 3. Показатели систолической и диастолической функции правого желудочка больных ИБС с ХСН I и II ФК ИУНА и контрольной группы.

Показатели I ФК КУНА II ФК КУНА Контрольная

(п=14) (п=48) группа(п=19)

ФВ, % 55,1±7,6 51,6±3 48,8±3,8

Нап. 1/3 д., %/с 17,8±3,7 19,7±2,2 19±0,3

Изг. 1/3 е., %/с 17,9±6,5 15,7±1,8 17±3,7

МСИ, %/с 326,8±44,8 274,6±22,5 275,6±37

МСН, %/с 206±24 182,5±14,3 201±23

КДО, мл 117,7±20 * 126±10# 150,7±15,7

КСО, мл 47,б±13,4 62,9±7,7 68,4±9,6

УО, мл 68,6±16 63,1±4,8 65,1±8,3

Примечание: * - р<0,05 при сравнении I группы и группы контроля, # - р<0,05 при сравнении II группы и группы контроля.

Однако, обращает внимание достоверное уменьшение у больных 1 и 2

групп по сравнению с нормой КДО, что свидетельствует о повышении конечного диастолического давления в полости правого желудочка, является признаком повышения жесткости миокарда и рассматривается как начальное проявление диастолической дисфункции правого желудочка.

Таким образом, у больных ИБС и начальными стадиями ХСН выявлялась диастолическая дисфункция не только левого, но и правого желудочков.

Показатели локальной сократимости левого и правого желудочков у больных 1 и 2 групп.

При оценке сегментарной сократимости миокарда было выявлено, что у пациентов ХСН I ФК ИУНА в 1-3 сегментах левого желудочка, соответствующих его переднеперегородочной и перегородочной областям до 89% сегментов являлись гипокинетичными. В то время как от 89% до 100% сегментов, составляющих свободную стенку левого желудочка, были представлены нормокинетичными зонами, что представлено на рисунке 1.

Рисунок !, Показатели локальной сократимости левого желудочка у больных ИБС и ХСН I ФК NYHA.

100%

80% 70% ео%

40%

10% 0%

11 к

12 3-1

I акинезия □ гипокинезия G нормокинезия

В правом желудочке нарушения локальной сократимости в перегородочной области были еще более выраженными, У Я8% пациентов во 23 сегментах правого желудочка диагностировались зоны акинезии, у 38-50% -зоны гипокинезии и лишь 13-25% пациентов имели нормокинетичные сегменты. При этом у 100% пациентов нарушения сегментарной сократимости верхушки и свободной стенки правого желудочка отсутствовали, что представлено на рисунке 2.

Рисунок 2, Показатели локальной сократимости прапого желудочка у больных ИБС и ХСН I ФК NYHA.

100% 90% ао% 70% G0% 50% 40% 30% 20% 10% 0% L

25%

60%

Е кипения О гипокинезия Q нормОкинезия

Таким образом, у больных ХСП [ ФК NYHA нарушения локальной сократимости в виде зон гипо- и акинезии, выявлялись по данным РРВГ ß

сегментах обоих желудочков, соответствующих межжелудочковой перегородке. Локальная дисфункция не оказывала влияния на состояние общей сократимости миокарда: показатели фракции выброса у больных ХСН I ФК ^НА находились в пределах нормальных значений, составляя 65,2+4,3% в левом й 55,117,6% в правом желудочке.

Рисунок 3. Показатели локальной сократимости левого желудочка у больных ИБС й ХСН 11 ФК^УНА.

100% В« рш I—| I—| ГН г-г

30% ^

80%

70%

6<т , 77%

50% 67 Э4/' 100% 100%

05%

40%

30%

20% ^^ 10% ..„. Й>а

О, -Ш Ш ¿1 . ж____________ .

У пациентов ХСН II ФК ЫУНА нарушения локальной сократимости в обоих желудочках были более выраженными по сравнению с больными 1 группы. В 1-2 сегментах левого желудочка выявлялись зоны акинезии, количество которых достигало 19%. Зоны нормокинезии диагностировались у 4% больных, что представлено на рисунке 3.

В правом желудочке также наблюдалось прогрессировать явлений локальной дисфункции миокарда но сравнению с ! группой, преимущественно за счет снижения сократительной функция сегментов межжелудочковой перегородки: увеличения до 68% доли акинетичных сегментов за счет уменьшения зон нормокипезии. Обращало внимание отсутствие зон нормокикезки в 3 сегменте правою желудочка, соответствующего межжелудочковой перегородке, что представлено на рисунке 4,

да

67%

да

77%

13%

35%

94%

1%

00%

100%

(акинезия □ гипокинезия □ нормокинезия

Рисунок 4. Показатели локальной сократимости правого желудочка у больных ИБС и ХС11II ФК ЫУНА.

100% ------

90% 80% 70%

69%

60% 50% 40%

30% -

™ 29% 2%

0%----

12 3^56

п акинезия О гипокинезия п нормокинезия

Таким образом, у больных II ФК ЫУНА наблюдались явления локальной дисфункции преимущественно передиеперегородочной области и м ежже и у доч ко вой перегородки обоих, желудочков, более выраженные по сравнению с больными ХСН I ФК 1ч1УНА. При этом нарушения сегментарной сократимости не сопровождались снижением общей кинетики миокарда обоих желудочков. Общая фракция выброса левого желудочка у больных II ФК МУНА была 62,1±2,3%, правого - 51,6+3%.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствовали, что у больных ИБС и начальными стадиями ХСН при РРВГ на фоне диастол и чес кой дисфункции левого и правого желудочков определялась локальная дисфункция в виде гипо- и акинезии сегментов межжелудочковой перегородки, что не сопровождалось снижением общей фракции выброса обоих желудочков.

Взаимосвязь показателей диастол и чес кон функции и локальной сократимости левого и правого желудочков у пациентов 1-2 групп.

При проведении кбрреляционного анализа в обеих группах больных выявлена тесная взаимосвязь диастолических и систолических параметров и показателей локальной фракции выброса, как для левого, так и для правого желудочков.

29% 2%

У пациентов с ХСН I ФК ИУНА была выявлена прямая сильная связь между показателями диастолической функции (наполнение за 1/3 диастолы, максимальная скорость наполнения) и фракцией выброса миокарда 4-6 сегментов левого желудочка, соответствующих свободной его стенке. Между объемными показателями (КДО, КСО, УО) и фракцией выброса 1-3 сегментов левого желудочка, соответствующих его перегородочной области, была выявлена обратная сильная и средней силы корреляционная зависимость.

Таким образом, поддержание удовлетворительной инотропной функции левого желудочка при наличии явлений диастолической дисфункции, вероятно, осуществляется за счет миокарда его свободной стенки. Перегородочная область играет важную роль в поддержании нормальных размеров левого желудочка при начальных стадиях ХСН.

При оценке взаимосвязей показателей, характеризующих инотропную функцию правого желудочка, у больных 1 группы выявлена обратная сильная корреляционная связь между наполнением за 1\3 диастолы и максимальной скоростью наполнения правого желудочка и локальной фракцией выброса 5-6 сегментов, соответствующих его задней и боковой стенке.

Вероятно, в условиях гипоксии проявляются компенсаторно-приспособительные способности правого желудочка, точнее миокарда его свободной стенки, описанные отечественными исследователями Т.Казанской и А. Фроловым (2000), благодаря чему поддерживается удовлетворительное состояние систолической функции правого желудочка в условиях диастолической дисфункции его миокарда. При этом нарушения сократимости межжелудочковой перегородки не оказывают влияния на общую сократимость.

У больных 2 группы корреляции показателей диастолической функции левого желудочка и локальной сократимости его сегментов выявлено не было. При этом, выявлена прямая средней силы корреляционная зависимость показателей общей и локальной фракции выброса всех сегментов левого желудочка. Также отмечено наличие достоверных взаимосвязей между

локальной фракцией выброса 1-3 сегментов и систолическими показателями левого желудочка.

Таким образом, у больных ИБС и ХСН 1-Й ФК NYHA поддержание систолических показателей левого и правого желудочков в пределах нормальных значений обеспечивалось за счет миокарда его сводной стенки. Клинические проявления при начальных стадиях ХСН связаны с диастолической дисфункцией левого и правого желудочков, а также нарушением сократимости сегментов перегородочной области.

Показатели РРВГ у больных 3 и 4 групп.

У больных ИБС и ХСН III-IV ФК NYHA было отмечено ухудшение всех исследуемых параметров систолической и диастолической функции миокарда левого и правого желудочков в виде снижения фракции выброса, замедления скоростей наполнения и изгнания, увеличения объемных показателей, что представлено в таблице 4. Указанные нарушения, по данным Ю.Н. Беленкова и соавт. (1994), Л.И. Ольбинской (1995), Е. Braunwald (1996), J.N. Cohn (1993) служат факторами неблагоприятного прогноза у больных с ХСН.

Таблица 4. Показатели систолической и диастолической функции левого и правого желудочков у пациентов ИБС и ХСН Ш-1У ФК КУНА._

Показатели III ФК NYHA (п=40) IV ®KNYHA(n=17)

ЛЖ ПЖ ЛЖ ПЖ

ФВ, % 43,2±6,3# 38,4±4,8# 15,1±4,1# 25,9±6,8#

Han. 1/3 д, %/с 18,4±3,4# 11,6±2,1# 5,1±1,5# 13,9±3,2

Изг.1/3 с, %/с 18,8±3,5# 14,1±2,9 5,4±1,5# 14,6±3,2

МСИ, %/с 250±35,7# 207±32,7# 78±19,4# 183,4±42,2

МСН, %/с 208,7±31# 152±20,5# 76±17# 159±40,2

КДО, мл 195±32# 184,7±25,2# 387±60# 214,8±47,8

КСО, мл 118,6±4# 190,6±25# 357,5±61# 187,5±44

УО, мл 71±5# 61,2±5,7 54±8 67,1±15,6

Примечания: # - р<0,05 при сравнении с предыдущей группой, все показатели достоверно (р<0,05) отличаются от группы контроля Прогрессирование ХСН у пациентов 3 группы определялось

значительными нарушениями инотропной функции обоих желудочков. Отмечено достоверное ухудшение скоростных и объемных показателей диастолической и систолической функции левого и правого желудочков. У

пациентов 4 группы нарушения инотропной функции обоих желудочков были еще более значительно выражены, что связано с более тяжелым течением ИБС, с развитием постинфарктного кардиосклероза и с формированием постинфарктной аневризмы. Таким образом, декомпенсация сердечной деятельности обусловлена как диастолической, так и систолической дисфункцией миокарда обоих желудочков. При этом диастолические и систолические показатели правого желудочка у больных с ХСН IV ФК NYHA. были выше соответствующих параметров левого желудочка.

Показатели локальной сократимости левого и правого желудочков у больных 3 п 4 групп.

У больных ИБС и ХСН III ФК NYHA, среди которых 15 (38%) пациентов перенесли инфаркт миокарда, зоны с нарушенной локальной сократимостью диагностировались во всех сегментах левого желудочка. Зоны гипо- и акинезии преобладали в сегментах, относящихся к межжелудочковой перегородке. Одновременно с этим наблюдалось ухудшение инотропной функции свободной стенки левого желудочка с появлением участков дискинезии в верхушечной области и задней стенке, что представлено на рисунке 5.

Рисунок 5. Показатели локальной сократимости левого желудочка у больных ИБС и ХСН III ФК NYHA.

100% 90% ао% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

В акинезия □ гипокинезия □ нормокинезия О дакинезия

Значительные нарушения локальной сократимости левого желудочка в виде зон дискинезии и увеличением зон гипо- и акинезии сопровождались

нарушениями его глобальной сократимости со снижением фракции выброса до 43,2±6,3%, При изучении состояния инотропной функции правого желудочка обращало на себя внимание выявление зон дискинезии во 2-3 сегментах, что представлено на рисунке 6.

Рисунок 6. Показатели локальной сократимости правого желудочка у больных ИБС н ХСН Ш ФК КУНА.

100% 90% 30% 70%

50% 4014 3014 50*/,

0%

■ зкииезия □ гипокинезия □ нормокинезия 0 дискинаэия

Соотношение между сегментами с нормальной и нарушенной локальной сократимостью в правом желудочке больных ИБС и ХСН II] ФК ЫУНА не отличалось от !! ФК ^НА. При этом общая фракция выброса правого желудочка в этой группе больных была достоверно снижена до 38,4±4,8% (р<0,05).

Дискинезия сегментов межжелудочковой перегородки, описанная как эффект Бернхейма, и представляющая ее парадоксальное движение в систолу, может свидетельствовать о повышении давления в правом желудочке и наличии легочной гипертензии.

Прогрессировать ХСН происходит на фоне значительных нарушений сегментарной сократимости левого желудочка, затрагивающих как перегородочную область, так и свободную его стенку. Причиной этого наряду с прогрессированием ремоделирования сердца является увеличение числа больных, перенесших инфаркт миокарда.

73%

15%

42%

8%

Все больные 4 группы имели в анамнезе указания на перенесенный инфаркт миокарда, в том числе с развитием постинфарктных аневри зм у 35%, и ХСН IV ФК N¥14А, Но данным РРВГ среди них существенно увеличилась доля пациентов с акинезией, как перегородочной области (93%), так и свободной стенки левого желудочка, что представлено на рисунке 7.

Рисунок 7. 11 сказатели локальной сократимости левого желудочка у больных ИВС и ХСН IV ФК ЫУНА.

I акинезия П гипокинезия □ нормокинезид □ дискикезия

Увеличилось также количество больных с дискинезией Сегментов задней стенки до 11% и верхушки - до 15%, отмечено появление зон дискинезии в перегородочной области, что соответствовало увеличению количества больных с постинфарктными аневризмами.

У больных ХСН IV ФК МУНА не было диагностировано нормокинезии перегородочной области и боковой стенки левого желудочка. Одновременно с этим, количество пациентов с нормокинезией верхушки уменьшилось до 15%, с норйокивезиеЙ задней стенки - до 51%, что соответствовало выраженному снижению общей фракции выброса левого желудочка до 15,1 ±4,1%.

Нарушения сегментарной сократимости правого желудочка в 4 группе были выражены ме так значительно, как левого. Чаще наблюдались пациенты с нарушениями насосной функции свободной стенки правого желудочка, особенно его задней стенки, где количество больных с акинезией увеличилось до 15%, с гипокинезией - до 30%, лискинсзией - до 15%. В перегородочные

сегментах правого желудочка увеличилось количество зон дискинезии, что представлено на рисунке 8. Наряду с явлениями локальной дисфункции правог о желудочка у больных IV ФК NYHA наблюдалось значительной нарушение общей сократимости миокарда со снижением фракции выброса до 25,9±б,8%.

Рисунок 8, Показателя локальной сократимости правого желудочка у больных ИБС и ХСН IV ФК NYHA.

100% —-г 1——г г—I —г-Г- -

90% 20% 10% ЩЩ

80% --25%

70% 63% 35'/ — 40%

60% ■ 90% 81%

50% l jál

40% __

30% Ш I Ш 30%

20% FES] _

z J®. ■ . JL У Ш ta

12 3 4 5 6

Н акинезия О гипокинезия О нормокинеэия □ дискинезия

В целом, у большинства пациентов III-IV ФК NYHA свободная стенка правого желудочка сохраняет удовлетворительные показатели сократимости в отличие от свободной стенки левого желудочка, где были выявлены значительные нарушения насосной функции. Вероятно, в связи с этим общая фракция выброса правого желудочка, как и другие параметры систолической и диастол ической функции миокарда, у пациентов 4 группы превышают показатели левого желудочка. В межжелудочковой перегородке, напротив, увеличилось количество сегментов с нарушенной локальной сократимостью, в первую очередь за счет зон дискинезии, вероятно, вследствие прогрессивно возрастающей легочной гипертензии и перегрузки правого желудочка.

Взаимосвязь показателей диастол и ческой функции и параметров локальной сократимости у пациентов ИБС и ХСН III-IV ФК NYHA.

Изучение коэффициентов корреляции в группах больных с ХСН III-IV ФК NYHA позволило более четко представить взаимосвязь показателей

63%

23%

20% ': 1" 10% г

25%|

35% 81%

-- 90%

65%

44%

.14%

10% Г-УЛ

2 3 4 5

т.

10%

15°/

инотропной функции и локальной фракции выброса отдельных сегментов левого и правого желудочков.

У пациентов 3 группы было отмечено наличие достоверных взаимосвязей между локальной фракцией выброса 2-5 сегментов и скоростными и объемными показателями левого желудочка. Таким образом, уменьшение общей фракции выброса, снижение скоростей изгнания и наполнения, а также выраженная дилатация левого желудочка коррелирует с нарушением локальной сократимости большинства сегментов левого желудочка, что является отражением ремоделирования миокарда.

При изучении взаимосвязей в правом желудочке у больных 3 группы выявлено наличие прямой корреляции между скоростными показателями и локальной фракцией выброса 1-4 сегментов, соответствующих перегородочной области и верхушке правого желудочка.

При корреляционном анализе между показателями инотропной функции и локальной сократимости левого желудочка у больных 4 группы не было выявлено достоверно значимых коэффициентов. Возможно, полученные данные есть результат недостаточно большой и статистически неоднородной выборки. В правом желудочке у больных 4 группы выявлялась обратная зависимость между параметрами инотропной функции и показателями локальной фракции выброса 4-6 сегментов, соответствующих свободной стенке правого желудочка. Удовлетворительное состояние свободной стенки правого желудочка не оказывает значительного влияния на его инотропную функцию в целом. Выраженная дисфункция межжелудочковой перегородки и влияние левого желудочка приводят к прогрессирующему нарушению систолической и диастолической функции миокарда правого желудочка.

выводы

1. Клинические проявления у больных ИБС и ХСН 1-П ФК КУНА обусловлены диастолической дисфункцией обоих желудочков, что проявляется снижением наполнения за 1/3 диастолы, максимальной скорости наполнения, КДО при нормальных показателях систолической функции левого и правого желудочков. У пациентов ИБС и ХСН Ш-1У ФК ИУНА наблюдалось прогрессирование диастолической дисфункции, в виде дальнейшего снижения скоростных и увеличения объемных показателей левого и правого желудочков с выраженным ухудшением показателей систолической функции обоих желудочков.

2. Диастолическая дисфункция обоих желудочков у больных ИБС и ХСН 1-П ФК МУНА сочеталась с нарушением локальной сократимости, преимущественно верхней и средней трети межжелудочковой перегородки. В левом желудочке наблюдалось большое количество зон гипокинезии до 7787% и незначительное количество зон акинезии - 2-19%, а в правом желудочке -до 13-55% зон гипокинезии и до 38-68% зон акинезии.

3. При проведении корреляционного анализа параметров больных ИБС и ХСН 1-П ФК ЫУНА была выявлена прямая сильная и средней силы связь между показателями диастолической функции и локальной фракцией выброса сегментов свободной стенки левого желудочка и отрицательная средней силы связь между показателями диастолической функции и локальной фракцией выброса сегментов свободной стенки правого желудочка.

4. Прогрессирование нарушений диастолической функции обоих желудочков у больных ИБС и ХСН 1П-1У ФК ЫУНА было взаимосвязано с выраженной локальной дисфункцией. В левом желудочке увеличилось количество зон акинезии в межжелудочковой перегородке до 58-93%, в свободной стенке - до 24-81%, с появлением зон дискинезии до 11-15%. В правом желудочке до 54-65% сегментов межжелудочковой перегородки были

представлены зонам акинезии, при этом свободна стенка сохраняла удовлетворительное состояние сократимости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления диастолической дисфункции левого и особенно правого желудочков и диагностики начальных стадий ХСН всем больным ИБС рекомендовано проводить равновесную радиовентрикулографию.

2. Для выявления локальной дисфункции миокарда межжелудочковой перегородки и диагностики начальных стадий ХСН всем больным с ИБС рекомендуется проведение равновесной радиовентрикулографии.

3. Использование равновесной радиовентрикулографии рекомендуется пациентам с ИБС для качественного и количественного подтверждения процесса прогрессирования ХСН.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. И.Г. Фомина, H.A. Галанина, В.В. Матвеев, Н.Е. Гайдамакина, М.Г. Синицына, Н.Б. Киняшева, Г.А. Анастасян Влияние острой лекарственной пробы с нитроглицерином на общую и локальную сократимость у больных ИБС и хронической сердечной недостаточностью// Клиническая фармакология и терапия,- 2005,-№5, с.35-38

2. Галанина H.A., Фомина И.Г., Гайдамакина Н.Е., Киняшева Н.Б., Шевелева Е.А. Нарушения локальной сократимости миокарда у больных с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности. Российский национальный конгресс кардиологов. Сборник тезисов конгресса. М., 18-20 октября 2005, с.74

3. Галанина H.A., Киняшева Н.Б., Матвеев В.В., Георгадзе З.О., Гайдамакина Н.Е., Фомина И.Г. Роль межжелудочковой перегородки в патогенезе развития хронической сердечной недостаточности. XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник тезисов конгресса. М., 3-7 апреля 2006, с.99

4. Фомина И.Г., Георгадзе З.О., Галанина H.A., Гайдамакина Н.Е., Киняшева Н.Б. Диастолическая дисфункция левого и правого желудочков у больных ишемической болезнью сердца и начальными стадиями хронической сердечной недостаточностью// Кардиоваскулярная терапия и профилактика,- 2006,-№7, с.14-16

5. Фомина И.Г., Галанина H.A., Гайдамакина Н.Е., Киняшева Н.Б. Место диастолической дисфункции левого и правого желудочков у больных ишемической болезнью сердца в процессе прогрессирования хрсонической сердечной недостаточности// Кардиоваскулярная терапия и профилактика, -2006,- №7, с. 17-20

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

Изг 1/3 с - изгнание за 1/3 систолы

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем

ЛЖ - левый желудочек

МСИ - максимальная скорость изгнания

МСН - максимальная скорость наполнения

Han 1/3 д - наполнение за 1/3 диастолы

ПЖ - правый желудочек

РРВГ — равновесная радивентрикулография

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

Заказ № 80/12/06 Подписано в печать 1212,2006 Тираж 60 экз Усл. п л 1,5

^ ООО "Цифровичок", гел. (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 ,</ www.cfr.ru ; е-тай:info@cfr.ru

Хроническая сердечна« недостаточность (ХСН) в настоящее время рассматривается как синдром» развивающийся в результате различных заболеваний сердца, сопровождающихся систолической и диастолнческой дисфункцией [12]. В исследованиях Н-М. Мухарлямова (1978), Л.И. Ольбннской к созвт. (1978-2001), Ю Н, Беленкова и соавт. (1990-2004) ), ЮЛ. Шевченко (2002), Braunwald Е. (1963-1997), Broteaert D.L. (1993-2001), Yu СМ. (1996-2001) доказана важная рать диастолнческой дисфункции в патогенезе сердечной недостаточности [8*11,43.50, 71, 89-91,92-95,190-191,192-195].

К начачу 80-х годов накопилось множество клинических подтверждений тому, что систолическая дисфункция не единственная и часто не главная причина, обуславливающая возникновение и развитие хронической сердечной недостаточности [89,92-94,110}. Полученные факты свидетельствуют, что низкая фракция выброса левого желудочка, которую длительное время использовали как индикатор тяжести состояния больного, не всегда однозначно предопределяет порог декомпенсации, толерантность к нагрузкам и даже прогноз больных. Одновременно с этим были опубликованы данные, свидетельствующие, что показатели диастолнческой функции в большей степени, чем систолической, коррелируют с клиническими и инструментальным н маркерами прогресснрования ХСН и декомпенсации сердечной деятельности. По данным Ю.Н, Беленкова, качество жизни больных практически не определяется сократительной способностью сердца и фракцией выброса левого желудочка, но имеет достоверную связь с индексом диастоличсского наполнения^ I] Результаты исследований российских и зарубежных ученых показали, что параметры диастолнческой функции левого желудочка оказывают существенное влияние на клинические проявления ХСН, определяют функциональный класс недостаточности кровообращения [47-48,53,62,175,(77,187]. В работах Sben W. и соавт. была продемонстрирована связь днастоличееких нарушений с прогнозом больных ХСН [172].

Все это позволило переоценить значение систолической дисфункции левого желудочка, как незаменимой гемодинамической константы, и по-новому взглянуть на роль диастолнческнх нарушений в патогенезе ХСН,

В настоящее время значение показателя фракции выброса левого желудочка по-прежнему считается независимым предиктором прогноза больных ХСН [64,74], Низкая фракция выброса остается надежным маркером повреждения миокарда; опенка сократимости необходима для определения риска оперативного вмешательства на сердце и используется для подтверждения эффективности лечения. Однако именно диастолическая дисфункция указывает на прогрессирование патологических процессов в миокард с( 184], является предиктором систолической недостаточности кровобращения[15б], отражает эффективность врачебного вмешательства( 117].

Результаты многолетних исследований РГейегЕ, ВгаипигаИ Е. и соавт,[89-91], Ю.Н. Беленкова и соавт,[10,11], В.И, Шумакова, Е.Н. Остроумова [75], Л.И.Ольбннской и соавт. [50], показали, что ремоделированне -универсальный механизм прогрссснровання всех без исключения заболеваний сердца, приводящий к развитию ХСН. Результаты последних исследований свидетельствуют о тесной связи процессов ремоделнровання сердца с механизмами, лежащими в основе расстройств диастолического налолнения (3,25,29,65],

По мнению Ю.Н. Беленкова и соавт. (1994-2002), нарушение днастолической функции является начальным этапом развития ХСН [9-11]. С,Н. Уи и соавт. (2002) полагают, что диастолическая и систолическая дисфункции миокарда на ранних стадиях недостаточности кровообращения развиваются одновременной95]. По мнению Н.А. Мазура (2002), нарушения систолической и диастол ичсской функции желудочков - две самостоятельные проблемы, ведущие к развитию соответственно систолической и днастолической сердечной недостаточности [38], Европейская школа кардиологов (2006) рекомендует рассматривать диастолнческую дисфункцию в рамках функциональной недостаточности миокарда при ХСН, а не производить деление сердечной недостаточности на систолическую и диастолнческую. Таким образом, значение диастолической дисфункции в процессе развития и прогресснрования ХСН до конца не выяснено и остается актуальной проблемой современной кардиологии.

Важно отметить, что, исследуя работу сердца, кардиологи уделяли внимание в основном левому желудочку (ЛЖ) [45,65,71]. Функциональное состояние правого желудочка длительное время оставалось недостаточно изученным в связи с определенными ограничениями, обусловленными методологическими трудностями его визуализации, Т.А. Казанская, В,А. Фролов (1995) провели экспериментальную работу по изучению морфологических особенностей желудочков сердца в зависимости от меняющихся условий окружающей среды (31). Полученные результаты доказали, что в едином механизме, которое представляет собой сердце, правый желудочек играет важнейшую роль. Высокие адаптационные возможности, а также интенсивное функционирование защитно-приспособительных механизмов опровергают мнение о правом желудочке, как придатке левого и выполняющего лишь второстепенную функцию.

Расширение диагностических возможностей и повышение квалификации врачей, занимающихся функциональной диагностикой, позволило более детально изучать нарушения диастолической и систолической функции обоих желудочков сердца у больных ХСН, контролировать эффективность проводимой терапии и прогнозировать исход каждого больного. Одним из таких методов диагностики является равновесная радиовентрнкулография (РРВГ), позволяющая получать информацию о структурных и функциональных изменениях как миокарда в целом, так и отдельных его сегментов. С помощью РРВГ возможно оценить скоростные и объемные показатели диастолической функции левого и правого желудочков, использовать полученные данные для качественного и количественного анализа функционального состояния сердца, изучать изменение ннотропной функции миокарда обоих желудочков в условиях физических и фармакологических проб- По данным РРВГ можно судить о сократительной способности отдельных сегментов левого и правого желудочков при различных стадиях ХСН н осуществлять корреляционный анализ локальной сократимости миокарда и показателей диастолической н систолической функции обоих желудочков[17,34,35,59,61].

Опубликовано несколько десятков работ прямо или косвенно посвященных проблеме диастолнческой дисфункции при ХСН, обусловленной ИБС и другими патологиями сердечно-сосудистой системы. Несмотря на это, не сложилось единого мнения о механизмах возникновения диастолнческой дисфункции при ХСН. Спорным остается вопрос самостоятельный ли это процесс, ведущий к развитию диастолнческой сердечной недостаточности илн один из этапов на пути прогрссснрования ХСН. Роль диастолнческой дисфункции миокарда обоих желудочков в процессе развития и прогрессирования ХСН до конца не выяснена. Анализ отечественных и зарубежных публикаций выявил, что диастолнческая дисфункция правого желудочка при ХСН самостоятельно практически не изучалась. Функциональная недостаточность правого желудочка чаще всего рассматривалась, как второстепенная, на фоне декомпенсации левого желудочка и имеющейся легочной гипертензии [107,131,163]. Роль правого желудочка в адаптационно-приспособительных процессах при ИБС и ХСН, выявленная при патоморфологическнх исследованиях, недостаточно подтверждена клиническими исследованиями.

Цель исследования

Изучить изменение диастолнческой функции левого и правого желудочков сердца при хронической сердечной недостаточности 1-1V ФК ЫУНА

1. Оценить показатели диастол и ческой функции миокарда левого и правого желудочков у больных ИБС н ХСН 1-1V ФК NYHA по данным равновесной радновентрнкулографии (РРВГ).

2. Изучить локальную сократимость миокарда левого и правого желудочков у пациентов ИБС и начальной ХСН на фоне диастоличсской дисфункции обоих желудочков.

3. Исследовать взаимосвязь параметров днастолической функции и показателей локальной сократимости сегментов левого и правого желудочка у пациентов ИБС и начальными стадиями ХСН,

4. Изучить влияние нарушения локальной сократимости и днастолической и систолической дисфункции обоих желудочков на прогрессирование ХСН у больных ИБС и ХСН Ш-IV ФК NYHA.

Научная новизна

1. Впервые методом РРВГ изучена диастол нческая функция левого и правого желудочков у больных ИБС и ХСН 1-1V ФК ЫУНА.

2. Впервые оценен вклад нарушений локальной сократимости миокарда левого и правого желудочков в процесс развития ХСН.

3. Впервые была определена взаимозависимость показателей днастолической функции и локальной фракции выброса сегментов левого и правого желудочков у больных с ИБС и начальными стадиями ХСН.

4. Впервые изучена роль локальной дисфункции миокарда левого и правого желудочков в процессе прогрсссировання ХСН у больных ИБС.

Практическая значимость

1. Выявление изолированной диастолической дисфункции левого и правого желудочков у больных ИБС позволяет диагностировать начальные стадии ХСН при РРВГ.

2. Локальная дисфункция сегментов межжелудочковой перегородки, выявляемая с помощью РРВГ, на фоне изолированной диастолической дисфункции обоих желудочков у пациентов с ИБС является маркером начальной ХСН.

3. Выявление нарушений локальной сократимости сегментов межжелудочковой перегородки и свободной стенки обоих желудочков на фоне выраженной диастолической и систолической дисфункции сердца у больных ИБС может свидетельствовать о прогресенрованнн ХСН.

Положения, выносимые на защиту

1. У больных ИБС и ХСН 1-И ФК NYHA только по данным РРВГ выявлялась диастолическая дисфункция левого и правого желудочка. Прогрессирование ХСН у больных ИБС и ХСН III-IV ФК NYHA сопровождалось дальнейшим ухудшением диастолических показателей и нарушением систолической функции обоих желудочков.

2. У пациентов ИБС и начальной ХСН при проведении РРВГ определялась локальная дисфункция сегментов межжелудочковой перегородки, при этом свободные стенки левого и правого желудочков были представлены преимущественно нормокинетичными сегментами.

3. Взаимосвязь между показателями диастолической функции левого и правого желудочков и локальной фракции выброса сегментов межжелудочковой перегородки у больных ИБС и ХСН 1-Й ФК NYHA выявлялась при проведении корреляционного анализа.

4. У больных ИБС и ХСН III-IV ФК ИУНА наблюдалась локальная дисфункция сегментов межжелудочковой перегородки и свободной стенки левого желудочка, которая коррелировала с выраженными нарушениями днастоли ческой и систолической функции обоих желудочков при проведении РРВГ. Сегменты свободной стенки правого желудочка сохраняли удовлетворительные показатели сократимости.

выводы Клинические проявления у больных ИБС и ХСН 1-И ФК КУНА обусловлены диастолнческой дисфункцией обоих желудочков, что проявляется снижением наполнения за 1/3 диастолы, максимальной скорости наполнения, КДО прн нормальных показателях систолической функции левого и правого желудочков. У пациентов ИБС н ХСН 111-1У ФК КУНА наблюдалось прогресснрованис диастол нческой дисфункции, в виде дальнейшего снижения скоростных и увеличения объемных показателей левого н правого желудочков с выраженным ухудшением показателей систолической функции обоих желудочков,

2, Диастол нческая дисфункция обоих желудочков у больных ИБС и ХСН 1-Й ФК КУНА сочеталась с нарушением локальной сократимости, преимущественно верхней и средней трети межжелудочковой перегородки. В левом желудочке наблюдалось большое количество зон гипокинезии до 7787% н незначительное количество зон акинезии - 2-19%, а в правом желудочке -до 13-55% зон гипокинезии и до 38-68% зон акинезии.

3. При проведении корреляционного анализа параметров больных ИБС н ХСН 1-11 ФК МУНА была выявлена прямая сильная и средней силы связь между показателями диастол нческой функции и локальной фракцией выброса сегментов свободной стенки левого желудочка н отрицательная средней силы связь между показателями днастолнческой функции н локальной фракцией выброса сегментов свободной стеикн правого желудочка.

4. Прогрессирование нарушений днастолнческой функции обоих желудочков у больных ИБС и ХСН Ш-Г/ ФК ИУНА было взаимосвязано с выраженной локальной дисфункцией. В левом желудочке увеличилось количество зон акинезии в межжелудочковой перегородке до 58-93%, в свободной стенке - до 24-81%, с появлением зон дискннезни до П-15%. В правом желудочке до 54-65% сегментов межжелудочковой перегородки были представлены зонами акинезии, при этом свободная стенка сохраняла удовлетворительные показатели сократимости,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для выявления диастолнческой дисфункции левого н особенно правого желудочков н диагностики ХСН Ш ФК ЫУНА всем больным ИБС рекомендовано проводить равновесную радновентрнкулографию.

2. Для выявления локальной дисфункции миокарда меж желудочковой перегородки и диагностики начальных стадий ХСН у больных ИБС рекомендуется проведение равновесной радновеитрнкулографни,

3. Использование равновесной радиовентрикулографн рекомендуется пациентам с ИБС для качественного и количественного подтверждения процесса прогрессирования ХСН