Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Изменчивость заболеваний почек по данным анализа 3442 нефробиоптатов с 1970 по 1989 год

(9 7 О 7 9 *

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И.М.СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

ЛЛУРИНАВИЧЮС Арвидас

ИЗМЕНЧИВОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК ПО ДАННЫМ АНАЛИЗА 3442 НЕФРОВИОПТАТОВ С 1970 ПО 1989 ГОД

(14.09.15 • "патологическая аиатота")

АВТОРЕФЕРАТ днсссртация рл сеяскакие учгмоЛ степени мнгнлата медацкнспп тух

МОСКВА - 1992

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

лауреат Государственной премии СССР,

доктор медицинских наук, профессор В. А. ВАРШАВСКИЙ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Ю.Л.ПЕРОВ,

доктор медицинских наук, в.М.с. Л.В.КАКТУРСКИЙ.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова.

Защита состоится _ 1992 года в " " часов

на заседании специализированного Совета Д. 074.05.05. в Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова (19435, Москва, АбрикосовскиА пер., д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии (Зубовская площадь, д.1).

Автореферат разослан "

1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицине *лх наук,

профессор В.А.ВАРШАВСКИЙ

": ОШЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность, р введением в клииичесхую практику пунхционной биопсии почек в середина нашего столетня и последующим внедрением иммуногистохимических, электронно-микроскопических методов исследования выявлена значительная морфологическая гетерогенность заболеваний почек п, прежде всего, гломерулонефрита (ГН). К первичному ГН стали относиться как к групповому понятию, объединяющему ряд самостоятельных нозологических единиц. Что в свою очередь поставило вопрос о частоте последних в разных популяциях. Этим определяется актуальность обобщения биопсийного материала почек неврологических больных, являющегося единственным источником данных о частоте форы ГН. Частота отдельных форм ГН, других заболеваний почек в биопсийном материале по ряду причин лишь частично отражает истинную заболеваемость в популяции. Тем не менее, сопоставление данных не-фрологических центров мира, а также сравнение морфологической структуры ГН в отдельных временных периодах позволяет выявить тенденции. и говорить о "географической", временной и этнической изменчивости и динамике заболеваемости (Levy H., Berger J., 1388). На территории бывшего СССР крупномасштабные исследования по вопросу структуры заболеваний почек в биопсийном материале и ее динамике за длительный период не проводились.

Разработка архива биопсийного материала дает возможность широких клинико-морфологических сопоставлений. Исследования этой проблемы начавшиеся, главным образом, в семидесятые годы с накеп-лёиием достаточного биопсийного материала, .позволило выявить связи между морфологическим вариантой ГН и клиническими проявлениями ого, прогнозом, а также выработать тактику лачения. Однако, такие исследования часто проводят к противоречивый рэзультатам: в райках одной таксономической единицы обнаруживается большая изменчивость по реем показателям (клинической картине, хара$теру течения, чувствительности к терапии) а, наоборот, наличие общих характеристик для многих. лефропатий. Обьясняется . это скорее всего тем, что большинство морфологическая классификаций ГН, в том числа а классификация ВОЗ (Churg J., Sobin L.H., 19Ï2), используемых в йлшгако-морфологическия исследованиях, язляется в больней • изрэ одно-, двухфакторншш, то есть, учитывающими, в основном, морфологический тип изменений клубочков и, для некоторых рубрик, - данные иммуногистохимического исследования. Понятно, что классификации, основанныэ на изменениях одного отдела нефрона -„клубочка, не могут объяснить всю изменчивость патофизиологических процессов у больно'го глоиерулонефритом. Недостаточность морфо-

логической классификации ГН в некоторой мере восполняется клинико-иорфологическими классификациями (Ратнер М.Я. и др., 1987).

В последнем десятилетии в решении проблемы клинико-морфо-яогическкх сопоставлений интенсивно стало развиваться направление, основанное на выявлении дополнительный морфологических маркеров патофизиологических процессов и предикторов течения заболевания. По сути, такие исследования являются движением на пути к созданию многофакторной классификации и повышенно информативности биопсии почек как метода исследования. Более'того, интерпретация выявляемых маркеров и предикторов как морфологического субстрата болезни позволяет строить предположения о возможных механизмах прогрессировать заболевания почек - вопросе, в котором остается много непонятного (К1аЬг Б. е1 а1, 1988).

Надо отметить, что исследования, направленные на выявление значимых маркеров и предикторов нередко приводят к противоречивым результатам, что объясняется, скорее всего, различиями о методологических подходах, а именно, в набора учитываемых морфологических признаков, критериях оценки последних, а также в возможностях используемых методов математического анализа.

Цель исследовании изучение изменчивости заболевание почек по данхюв анализа кефробиоптатов.

Зада«™ исследования:

1. Ретроеяективкый анализ биоптатов почек согласно совреманноП классификации нефрспатий;

2. Определение частоты нозологических форы и ее динамики за последние 20 лет;

3. Сравнительный клиннкв-морфояогическиП анализ нозологических форм;

4. Внутригрупповой клинико-морфояогичесхиЯ анализ основных не-фропатмй;

Уточнение некоторых классификационных факторов первичного ГН.

Научная новизна. Впервые в настоим исследовании: изучена в каином регионе изменчивость частоты заболевании почек по данным анализа 3442 нефробиоптатов за последние 20 лет; выявхап бимодальный характер распределения больных мембранозпой пефропаткэй по возрасту: проведен клинико-морфодогический анализ основных нозологических единиц с использованием комплекса методов многомерной статистики, что позволило обнаружить особенности почечной недостаточности и иефротячесхого синдрома при отдельных иефропатиях; обнаружен нови* маркер почечной недостаточности при мембранозной нефропатии (фибропластическая трансформация клубочхов) наряду с

подтверждением патофизиологического значения тубуло-интерстициаль-иых изменении в почках при других нефропатиях; показана нелинейная связь между тубуло-интерстициальными изменениями и нефротическкм синдромом при мезаигиальных формах ГН; показана возможность развития функционального напряжения почек на фоне начальных явлений почечной недостаточности, выявлен морфологический субстрат такого состояния; выявлена зависимость склеротических изменений клубочков от длительности заболевания и отсутствие таковой для тубуло-интерстициалькых изменений в почках.

Практическая значимость. Использоьание изученных морфологические маркеров в клинической практике повышает информативность бкопсийно-го исследования почек в отношении верификации патофизиологический процессов и прогноза заболевания. Данное исследование служит аналитическим основанием для создания экспертных диагностических и мониторинговых систем.

Реализация практических рекомендации. Результаты исследования испольэуптся «а кафедре патологической анатомии КМА им. И.М.Сеченова при изучении биоптатов почек, а тькже в учебном процессе. .

Публикации. По теме диссертации опубликованы 2 работы, 3 - сданы в печать.

Апробация диссертации состоялась 10 исая .1992 г. на совместном заседании кафедры патологической анатомии 1ША им. И.Ц.Сеченова, лаборатории клинической морфологии и лаборатории межклеточных взаимодействий НШ1 ГИЛ ни. И. М.Сэчекова.

ОСьш и сгру1п7рэ диссертации. Диссертация изложена ьа 274 страницах мзптюписи по обычному плану. Состоит из введения, двух гяза обзора литературу, характеристики материала и методов исследования, троя глаз результатов собственного исследования, обсукдоимя и гшзодов. Диссертация ндагстрарозапа 191 рисунком, 3 таблица!«!. Библиографический указатель содержит 440 источников, з том числе -18 отечоствоаньи.

Подояишэ, вьшасимме на ззпцггу! '

1. Относительная частота основаих групп заболеваний почек, а такге нор$ологпч'гсзга вариантов первичного гго'леругонабрмтз а бнопсийнсн материала ке^эдри патологической анатомии НМЛ г.м. И.И.Сеченсза близка к срадизепропеЯским показателям, чго указызайт на сходство в зкзегошш!: и генетических этиологически:? факторах первичного гюнерулопефрпта в европейских популяцияк. В точзпиэ исследуемого периода достозгрко увеличилась доля нефротичэских форм (нинималыигс пзмзнапил (В!), фокальньй сагментерикз глонеру-^логиайияоз/склероз (ФСГТ/С), ИЕкбраяозная нефропатяя ШекН)), укеньЕйлась - гематурячаскяя (иезангвокроляфератавнкЯ Гй (МезПГШ,

Мезангиомембраноэный ГН (НезМГН)). Обнаругаи бимодальный характер распределения больных мгмбраиозиой нефропатиеН по возрасту в начале заболевания и в момент биопсии, возможно, указывающий на действие различных этиологических факторов в возрастных группах.

2. Преимущественно невротически»» формами явяяится минимальные изменения ("липоидный нефроз"), ФСГГ/С, Кен!!, амквоидоз почек; невротически -. нефритическими - мезангиокапидлярн)лй ГН ШезКГН), диффузный фибропластический ГН (ДФГН). Клиническая картина МезПГН гетерогекна, но вместе с тем он является основным субстратом гема-турической формы ГН.

НефротнческиИ синдром при мезангиальних формах ГН (1!зэКГН, ИезПГН) характеризуется отсутствием прямой связи с удельным весом мочи, характерной для МИ, ФСГГ/С, НемН, что указывает, возмохно, на различия в механизме протеинурии и ее последствиях.

Обнаружена специфичная для МемН тесная связь недостаточности функции почек с артериальной гипертензией, тогда как при других изученных формах ГН и аниловдозе почек эти процессы относительно самостоятельны.

3. Склерозирование клубочков при всех изученных корфологичесхих формах хронического глоиерулонефрата прямо связано с длительностью заболевания л имеет кумулятивны» характер, ркоресть развитая склеротических изменений в стромо при всех изученных нофропатнях, кроаэ мембраносиой, вариабельна.

Самостоятельным норфояогичоекии иаркероы функциональной надо-статочности почек и предикторе« . пебгагоприяткого прогноза при ФСГГ/Р, НезКГН, КэзПГН, амилсидсзе почек является степень тубуло-иктерстЕциальних изманет«!!, а именно - склерсза строиы. Самим значимым и самостоятельна.: маркером почечной недостаточности, связанной с артериальной гяаертеазиай, при МамН являотся степень фибропластической трансформации клубочков, а именно согмантарпого глсмерулосклероза.

4. Па определенной стадии прогроссироаанил микбранозиой нефро-патии, а такхе других гломерулопатий возможно развитие у больного состояния функционального напряжения почек на фоне начальных склеротических изменений, которое моют отражать обцуо закономерность прогрессировать гломерулопатий или быть следствием неадекватного, лечения. Морфологическим маркером и субстратом такого состояния язаястсЛ "пенистые" клетки е стромо, отек строки,. гндропнческая дистрофия эпителия канальцев и, особенно, - пх сочетание.

s

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Ретроспективно изучено 3442 биоптата почек, исследованных на кафедра патологической анатомии 1 лечебного факультета ММА имени И.М.Сеченова за период с 1970 по 1989 год. Биопсийкый материал поступал в основном из клиники профессиональных заболеваний ММА (1916 наблюдений) и 52-ой городской клинической больницы (1005 наблюдений). в остальных случаях - из других лечебных заведений г.Москвы. Вместе с биоптатами присылались карты с данными о клинической состоянии больного, заполняемые лечащим врачом. Кроме документальных данных, в картах содержались данные о начальных проявлениях и длительности заболевания, проведенном лечении и его эффективности, а также основные данные клинических и лабораторных исследований, необходимые для характеристики состояния больного S момент биопсии.

Гистологические срезы, окрашенные гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, азаном по Гейденгейну, конго красным, а также исследованные с помощью тиофлавина Т или S и PAS- реакции, как и полутонкие срезы (окраска меткленовым синим-фуксином-азурои II, серебрение по Джонсу-Моури) пересмотрены с учетом данных им«у-нофлворесценшш (пряно'! метод Кунса с использованием сывороток против человеческих IgC, IgA, IgH, СЗ компоненту системы комплемента - 1931 наблюдение) и электронной микроскопии - 216 наблюдений. Наблюдения классифицированы согласно морфологическим критериям ВОЗ (Churg J., Sobin L.H., 1932). При анализе поражения почек при СКВ, наряду с классификацией ВОЗ, использовалась морфолог), веская классификация A.Bohle et al (1984). Для определения клинической картины заболеваний почек использована рабочая клиническая классификация ГН М.Я. Ратиер и др. (1977). Общая характеристика материала приведена в изложении результатов исследования.

На микроскопическом уровне производилась формализованная оценка элементарных морфологических измзнений с кодировкой признаков как качественных и ранговых переменных. ' Изменения s клубочках оценивались с учетом выраженности признака, а также его сегиентар-ности и фокальности. В виде ранговых величин кодировались: процент глобального склероза и гиалнпоза клубочков, процент сегментарно склерозировании* и гиалшшзироватшх клубочков, сииехии петель с капсулой Боумеиа-Шуцлянского, утолщение БМК, удвоение BUK, расширение мезангиального натршсса, увеличение количества клеток в мезаигии, дольчатость клубочка, полулуния (эпителиальные, фибро-зпителиальные), инфильтрация полимсрфпо-ядернши лейкоцитам», кариорвксис, "проволочные петли", отдояеиия амилоидных масс в клубочках, утолщение капсулы Боумена-Шумляяского, перигломерулярная

мононуклеарная инфильтрация, перигломерулярный склероз, увеличение количества -клеток в области вкстагломерулярного аппарата. В виде качественных переменных кодировались резкое увеличение размеров клубочков и преобладающая реакция мезангия в рукоятке клубочков.

В корковом слое почки как ранговые величины оценивались признаки: гиалиново-капельная дистрофия, субатрсфия и атрофия эпителия канальцев, отек стромы; мононуклеарная инфильтрация и склероз стромы оценивались в виде .ранга: 0 - отсутствует, 1 - менее 20%, 2 - 20 - 50%, 3 - более 50% площади коркового слоя. Как качественные переменные оценивались: гидропическая дистрофия эпителия канальцев, расширение просвета канальцев, полнокровие, склероз и гиалиноз сосудов, пролиферативный васкулит, отложение амилоидных масс в строме и стенке сосудов, "пенистые" клетки в строме. Аналогично оценивались изменения ь мозговом слое почки.

Степень глобального и сегментарного склероза и гналнноза клубочков сведена в интегральный ранговый показатель - "фибропластнче-ская трансформация" (0 - склеротические изменения в клубочках отсутствуют или незначительные, 1 - умеренные изменения, 2 - выраженные изменения). Степень атрофии эпителия канальцев, склероза, мононуклеарной инфильтрации и отека стромы интегрирована в ранговый показатель - "тубулоинтерстициальные изменения" (ТИП) (ранг ТИИ аналогичен рангу фибропластической трансформации (ФТ)).

' При анализе данных икмуногистохимического исследования учитывалась локализация и характер свечения иммунореактантов. Данные элек-тронномикроскопического исследования использовались для верификации гистологического диагноза. ^ ■

На основе клинических и морфологических параметров на компьютере IBM/AT/PC создана база данных в среде программного пакета FoxPro. Статистическую обработку проводили на программной пакете Statgraphics. Относительная частота н динамика заболеваний почек изучалась по наблюдениям,- содержащим достаточное для постановки диагноза количество клубочков. Для к ли нико-морфологического анализа использовались наблюдения, содержавшие но менее пяти клубочков. Клин гас о-морфологический анализ основных групп заболеваний (морфологических вариантов первичного ГН и поражения почек при СКВ, а также омилоидоза почек) проводили по единой схеме: для анализа связей между корфот логическими признаками применяли непараметрические методы с использованием хи-хвадрат критерия, по необходимости с поправкой Yates, и ранговой корреляции Spearnan. Для анализа связей между количественными клинико-лабораторными показателями использовали факторный анализ (метод главных компонент). Факторные значения, представляющие собой интегральные »' -..ччественные характеристики по выделенным внутренним

факторам, использовали в других многомерных методах (кластерный, кно-гофакторный дисперсионный, дискриминантный анализ). Кластер«^ анализ проводили методом "простой средней". При анализе клинике-морфологических связей использовали методы многофакторного дисперсионного и дискриыинантного анализа. В многофакторном дисперсионном анализе использованы как первичные клинико-лабораторные показатели, так и факторные значения. Результаты дискриминантного анализа приведены в той пере, которая необходима для интерпретации закономерностей, коэффициенты дискриминаятных функций в диссертации не представлены, так как могут бьпъ использованы в создании экспертных систем. Статистически достоверным считали уровень ошибки р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота заболеваний почек в 6iïoncn»no>,f материале н ее динамика с 1970 по 19S9 год

Осносную часть материала (2142 - 62,2%) составили н?.5гпдс:п(л с первичным П1 (73,0% информативных биопсий). Вторичный ГН, 57,3% которого составило поражение почех при ÇK3, был второй по частоте группой заболеваний (8,0%). Амилолдоз почек составил 5,5% наблюдений. Бс.тез редкими группам! били: пофросклероз (1,7%), тубулошггерстициалькй нефрит (0,65%), пиелонефрит (0,4%), трансплантат почки к донорская почка (1,3%), другие (3,6%). Неш1фер:.:атиЕная биопсия составила 15, ТА, В течение исследуемого периода количество биопсий возрастало, в той числе и наблюдений с первичным, аторичпьы ГН и амилоидозом лочэк, однако, относительная частота первичного и вторичного ГН уйеньшЗязсь»

В клштчсскоП структура перзичгого ГИ преобладала небротичосхал ферта (41,4%) и вместе с протешгуричесКсй (9,2%) состагпяа бглгз полоошш иабглдеш'Я. Гематурическая (16,8%) вместе с протеинурпчеетси-ггкзтурачесхой (пет геиатурнческой формой с протекнурнёй 1 г/е^-ткО (19,0%) составила треть кабдвденпЯ. Не^роточосхитгплэртйгмчссхая #озиа с гематурией или бгз пса составила 10,8%.'В морфологической структуре первичного ГН преобладая кезангиопролкфэрапшай ГН (37,9%), акоэтэ с IgA невропатией (12,6%), составившей полтину наблюдений. С примэрта одинаковой частотой встречалась IfesKRI (12,9%) и IhvJî 112, Ш. Posa наблюдались :.Г,1, иезаипгоме^рглюзпыЯ П! (НсзНПП, ÎCIT/C а •да^фузкнЗ фибрспластичесгсяй П1 (ДШ!) - ссотестсте-ми» 4,4%, 7,8%, 6,9%, 3,!%. Единичными были пабяэдепйя с дкйузгаа пролифератквпым ГН (ШГН) (0,6%) л экстргкапилляркг! продуктивным ГН (ЗКПГН) (0,5%).

С целью изучения япка«::м морфологической структуры первкчкгго П! мы сравнили отноевтальпую частоту заболеваний по пятияетиям. (таб.1). Ьта^чстичесхи значимо возрастала относительная частота lîîî,

Таблица 1.

Динамика частоты морфологических вариантов первичного гломерулонефрита

Морфологический вариант Годы Р<

1970-74 1975-79 1980-84 1985-89

абс. 7. абс. % абс. V. абс. X

Минимальные изменения 8 ¿.1 18 3,6 24 М 44 6,4 0,01

Меэаигиомембранозный ГН 42 11,3 44 8,8 35 6,0 47 6,9 0,05

ФСГГ/С 16 4.3 22 4,4 46 7,9 64 9,3 0,05

Мембранозная нефропатия 34 9,1 52 10,4 69 11,9 104 15,2 0,05

Диффузный пролиферативнй ГН г 0.6 5 1.0 1 0,2 4 0,6 -

Мезангиопролиферативный ГН 190 50,9 258 51,3 310 53,4 307 44,7 0,001

Мезангиохапиллярный ГН 55 14,7 72 14,3 63 10,8 86 12,£ -

Диффузный фибропласгичесхий ГН 24 6,4 31 6,2 28 4,8 27 3,9 -

Экстракапиллярный прод.ГН 2 0,6 0 0 5 0,9 3 0,5 -

Всего 373 17.4 502 23,4 581 27,1 686 32,0 -

ФСГГ/С и НамН, для которых характерен нефротический синдром (НС) (см. рис.3). Значимо уменьшалась доля ЫезМГИ, а в последнем пятилетии - и МезПГН, являющихся основным морфологическим субстратом гематурической формы (см. рис.4). Изменения в клинической структуре первичного ГН главным образом связаны с увеличением доли нефротичесхой формы за счет гематурической, особенно в последней пятилетии. Тахим образом, в течение исследуемого периода происходили сопряженные сдвиги в морфологической и клинической структуре первичного ГН: возрастала относительная частота не-фротических гломерулопатий - 1Ш, ФСГГ/С, МемН и снижалась доля ге-катурических форм - МезМГН и МезПГН.

Относительная частота МезКГН в течение первых трех пятилетий (с 1970 ло 1984.г.) имела тенденции х снижению - 14.7%, 14,ЗХ и 10,ВУ. соответственно; в четвертом пятилетии несколько увеличилась -12,5%, что, возможно, объясняется значительным увеличением доли не-, фротической формы в этом пятилетии. В целом, динамика относительной частоты' МезКГН в структуре первичного ГН не была статистически значимой. Ни изучили динамику относительной частоты МезКГН в группе больных с нефротической и нефротически-гипертоническими формами: наблюдалась т^'-мщия к снижению доли МезКГН (соответственно, по пятилетиям - 22,8 X, 20,3'/., 16, IX и 14,7Х), но не достигла статистической значимости (р=0,11). Таким образом, мы не смогли

подтвердить данные исследовательской группы Испанского.нефрологического общества, 1990, 1991, P.Simon et al, 1988 о снижении относительной частоты МеэКГН в течение последних десятилетий в Испании и во Франции.

Иммуногистохимическое исследование проводилось в 60,3% случаев НезПГН. Раной частой формой была IgA нефропатия: 39,7% в МезПГН с данными иммунофлюоресценции ( 12,6'/. первичного ГН, что укладывается в пределы частоты, которую принято считать умеренной и характерной для стран Европы (Levy M., Berger J., 1988)). С примерно одинаковой частотой наблюдались мммунонегативьий (20,ЗУ.) и IgG-пологителыгый (23,3%) ПэзПГН. Более редкими формами были IgM нефропатия (7,4%) и НезПГН с изолированным свечением СЗ компонента системы комплемента (8,8%). В течение исследуемого периода возрастала доля IgA и IgM иефропатии за счет снижения относительной частоты IgG-пояогитеяьно-го и иммунонегативного МезПГН. Исследования СЗ компонента хомпле-иэпта до 1978 года проводились нерегулярно.

Основную часть (57,3%) вторичного ГН составило поражение ¡точек при СКВ. Остальную часть - наблюдения с ГН при ревматоидном артрита (18,6%), геморрагическом васкулите (12,8%) и поражении' печени (хронический агрессивный гепатит, цирроз печени) (3,4%).

У больных СКВ, наряду с 5 случаями аиияоияоза, наблюдался еирокнЯ спектр избиений в почках: самой часто!! форкэй {срной был очаговый волчаиочиый пролифаративг.ий нефрит (класс III) (31,9%), вместе с диффузным (класс ÍV) (12,1%), составивший почти половину наблюдений. НезПГН (класс II) составил 19,7%- Р лршдерно одинаковой частотой встречались МэмН (класс V) (10,8%), МеэКГН (3;9%) и ДФГН (10,7%). Редкими (по 5 наблюдений) были М>! (класс И й ЭКПГН. В тэ-чгпиэ исследуемого периода значительно выросла (в последней пятилетии) относительная частота диффузного воячапочпого пафрита, доля очагового волчаиочпого нефрита существенно на изменялась. Ршкалась доля НезПГН и ДФГН.

При ревматоиднои артрита, кроме 27' случаев амялоидоза почек, преобладали нинпмальиыэ (13,7%), мезангиомембрапозкые (37,3%) я ие-зангиопролиферативние (41,2X1 изменения; только три наблюдения были с МенН. i

Половину (49,9%) наблюдений с амилоидозом почек составил первичный акилоидоэ и, возможно, ряд случаев вторичного амилоидоэа с неустановленной или неизвестной нам этиологией. Второй по частоте формой был амилоидоз при периодической болезни (17,0%). 3 остальных случаях причиной амилоидоэа были системные заболевания соединительной ткани, хронические гнойные и злокачественные заболевания.

Таким образом, нозологическая структура нефропатий в изученном

биопсийнои материале сопоставима с таковой в других неврологических центрах Европы, что может указывать на сходство в эхэогенных и генетических этиологических факторах в европейских популяциях.

Сравнительная клинихо-мэрфологическая характеристика заболеваний почек

Все морфологические варианты первичного ГН чаще встречались у мужчин (62,6% наблюдений). Выраженное преобладание >больных мужского пола обнаружено в группе МемН (2,5:1) и ИезШ1 (2,4:1). В группе МезКГН соотношение полов было примерно равным (1,1:1). Соотношение полов в групИе больных амилоидозом не отличалось от первичного ГН вцелои. Основную часть. (82,-8/!) наблюдений с СКВ составили женщины (0,2:1).

Средний возраст больных первичным ГН был 30,0+11,7 лет. Распределение больных по возрасту во всех группах, кроме МемН, было нормальным с более или менее выраженной правой асимметрией (рис. 1). В группе 12емН распределение больных по возрасту в момент биопсии (рис.2,а) имело бимодальный характер с отрицательным эксцессом (коэффициент эксцесса = -3,1) в четвертом десятилетии, двумя пиками в третьем и пятом десятилетии, и значимо отличалось от нормального (р<0,001). Аналогичным было распределение Сольных МемН и по возрасту в момент начала заболевания (рис.2,б). Группы больных МемН в возрасте до и старое 35 лет по основным клиническим и морфологическим параметрам суогственно не различались. Бимодальный характер распределения, указывала^ на неоднородность группы, скорее всего обьясняется действием различных этиологических факторов в возрастных группах.

— 69

3

<о о

«

а <•>

о Ш

29.2 ; 2вз¿м | 5б.1 ¿«.о • 2&2±зя

1.........

Т

.....О

Т

МИ ШСГГ/С МезКГН дпгн экпгн МсзМГН МезПГН МемН ДФГН Рис. I. Возраст больных первичным гломсрулонсфритом.

ге

«

А. В МОМЕНТ биопсии,

Б. В начале заволсван

• гашиеа г» « м м

Возраст (годы) Возраст (годы)

Рис. 2. Распределение ьольных немвранозчой нгфропатией по возрасту.

Средний возраст больных СКВ составил 25,5+9,4 лет и при отдельных морфологических вариантах поражения почек существенно не различался.

Средняя длительность заболевания до биопсии у болЬных с первичным ГН и анилоидозом почек колебалась в широких пределах - от 1 до 408 месяцев (в среднем - 38,3+52,1 мес., медиана - 18 мес.!, распределение имело нормальный характер с выраженной право!) асимметрией. В отдельных группах заболеваний этот показатель значимо не различался.

Клиническая картина морфологических форм первичного ГН, а также амилондоэа почек показана на рис.3.

РЯ Клинические формы!

1 ^НЕфООТИЧЕСКаП

ЕЯ ПротЕгинуричЕскёя ЕЭ Прот.—гЕматуричЕСкая ЕЭ ГЕматуричЕСкая И Нефрот.-гипертои. ЕЗ Нсфрот.-гипЕртом.

с гематурией П Гипсртоничпская

Рис. 3. Относительная частота клиничесгкх проявлений от6ельных морфологически* вариантов ГН и амилоидоза почек.

КИ, аиилоидаз почек проявлялись, как правило, нефротичесыш ашдромом или субнефрстической протеинурией. Для ИэмН и ФСГГ/С также характерна но-фротичесзсая и протеияуричостсая форма, в ряда случаев (соответственно 12,5% и 15,8'/) наблюдались нефротически-птертошмескиа формы. Для ЦээПГН, кроме иафротачеасого его варианта (28,7%), характерны гематуричеосая (28,7%) к протеинурически-геыатурическая форма (24,4%). МезКГН и ДФГН, крсмо не-фротмчеасой (йоотвзтстбснио 35,7% и 20,3%), проявлялись протеинуричесхн-гематури- чоасой формой (соответственно 22, Ю! и 43,555) и чацз другга заболеваний - нефротачсоси-пшертишческой формой с шш без гематурии (соответственно 28,5% и 24,6%), которую можно рассматривать как аналог активных нефритических типов, по М.Я.Ратнер и др. (1987).

Кай Р,"?,НгтрптмчггК*а1<.» ни г

шщ ытшшшрщгж

Морфологические формы:

И ми О МезМГИ

а шсгг/с ез Мсзпгн

И МезКГН В МемН ^ дюгн

43

1« я

Рис. 4. Относительная частота морфологических вариантов первичного ГН, лежавших в основе отдельных клинических фОрИ.

»

Самой частой причиной нефротнческой формы первичного ГН были МезПГН (34,2%) н МемН (21,5%) (рис.4). В остальных случаях морфологическую основу нефротнчсскоП формы ГН с примерно одинаковой частотой составили ИИ (10,5%), МеэМГН (8,3%), ФСГГ/С (16,3%), ЫэзКГН (13,1%). Морфологическая структура протеинурической формы была похожа, однако, более выраженным было преобладание МезПГН (45,9%). МезПГН вместе с МезМГН в подавляющем большинстве случаев лежали в основе геыатурической формы (соответственно 82,5% и 13,1%). Основу протейнурнчески-гематурической формы составляли КезПГН (61,5%), МезКГН (17,4%) и ДФГН (10,4%). В основе нефротически-гипертоничес-кой формы без гематурии с<похожей частотой лежали МезПГН (27,0%), МезКГН . (22,5%), ЧемН (21,3%), ФСГГ/С (12,4%) И ДФГН (11,2%). Причиной не^оа' 1ески-гипертонической формы с гематурией были те же морфологические формы ГН, но явно преобладал МезКГН (50,6%). При

анализе первнчного ГН вместе с аиилоидозом почек, доля последнего в структуре НС составила 11,5%, а также 18,0% протеинурической формы.

Таким образец, сопоставление морфологических вариантов первичного ГН, а также амилоидоза почек е относительной частотой клинических фору, я, наоборот, клинических форм с относительной частотой отдельная заболеваний показывает, что последние могут быть условно йодраздея51Ш на преимущественно нефротические (МИ, МекН, ФСГГ/р, аияловдоэ почек) И нгфротически - нефритические (МгзКГН, "ДФГИ, ИеэПГИ, частично - ФСГГ/.С). Факторный анализ системы кяиншео-лабораторны* показателей у больных морфологически«!! формакя первичного ГЙ показал, что основными факторами, определявшими пзаииосвязаппув изменчивость кяинико-лабораторных параметров, являются лпяеппо независимые патофизиологические процессы, а именно, КС, функциональная недостаточность почек и артериальная гипертензия (АГ). Результата факторного анализа вносят существенное дополнение к понимание «вжгрупповей изменчивости морфологических типов первичного ГН. Во-псрзыя, кякнпхо-функциональная характеристика почечной недостаточности при НеиН' сильно отличается от тековой при всех остальных изученных формах ГН п амялоидозе почек. Если снижение функция почек при больииистве заболеваний, в часткости -при ИеэКГП (рис. 5,6), характеризовалось сниженной скорости хяу-бечковой фильтрации (СКФ), канальцевой реабсорбции воды (КРВ),

Д. МгнЗрамоэндя неФропатия,

35.2Х

Нсфротичсский синдром

Сист. ЯД

(Змаст. ЙД

ГеноглрОии

С03

ysmin

VBmax

Пооткимури 1

Гснатурия

хблсстсрии

Релон

Альбумин крт.

СКО

26,IX

ягси>

13.6я

^ункийоыЕлкмок" пачгк_

6. Меэангионапилля^ный ГН. '

46.3Х .

Не»ротич£ский синсром

Кор

ляиионная связь:

<+) сильная

Ü) умеренная

<—) сильная

■ (-) умеренная

Оиаст. ЯД

ГсмпгчоЗия

_СОЭ_

VSmin

УВ та*

Протеинурия

Гематурия

Холестерин

&СЛОК КРОРН

Яль'йунин мр.

СКФ

КРВ

Рис. 5. Результаты факторного анализа.

14.9»

Артериальная ГИПСРТСНЗИЯ

23.2Х

Функция ПОМСН

ыкшшадьного и максимального удельного веса ночи в пробе Зимницкого Шн1п и УВаах), концентрации гемоглобина в крови, а также повышением РОЭ и была относительно самостоятельным явлением в отношении АГ, то при МемН (рис.5,а) снижение СКФ и КРВ было сопряжено с повышением артериального давления (фактор "артериальной гипертензии со снижением функции" (АГСФ!. Третий фактор при МемН, характеристика которого аналогична фактору функции почек при других заболеваниях, икел сравнительно небольшое значение и, как показал дальнейший анализ, проявлялся при МемН как фактор "функционального напряжения почек* на фоке прогрессирующей АГСФ.

Вторым иэжгрупповыи различием является определенная специфичность характеристики НС при отдельных заболеваниях. При МИ, ФСГТ/С и, в ча-. стности, МемН (см. рис.5,а) нарастают явлений НС сопровождалось повышением УВшах и особенно - УВш1п, тогда как при кеэангиаяьных формах ГЕ (МезПГН, МезКГН) такая корреляция отсутствовала, УВи1п и УВпах определялись влиянием только фактора функции почек. Таким образом, при НИ, ФСГГ/С, МемН увеличение удельного веса мочи является внутренней характеристикой НС, не зависимой от влияния, фактора функции почек. Такая закономерность, скорее всего, отражает не изменения концентрационной функции почек, а увеличение плотности (осмолярности) ультрафильтрата вследствие повреждения фильтрационного барьера клубочков и свидетельствует о различиях в механизме КС при НИ, ФСГГ/р, МёмН с одной стороны и МезКГН, МезПГН - с другой..

В плане морфологической изменчивости заболеваний почек сравнили экстрагломзруляркые изменения в почках. По относительной частоте выраженных ТИИ заболевания могут быть подразделены на три группы: с часто выраженными ТИИ (ЭКПГН, ДФГН), реке выраженными ТИИ (МазКГН, ФСГГ/С!. и редко выраженными ТИИ ШеэЦГН, МезПГН. МемН, ДПГН, амклоидоэ). Различия частоты выраженных тубулоинтерстициальных изменений между группами статистически достоверны (кроМе различия между МемН и ФСГГ/С). Таккм образом, можно сделать вывод, что с морфологическим типом изменений в клубочках связана различная частота выраженных ТИИ.

"Пенистые" клетки в строыэ чагой всего обнаружены при МззКГН (23,1%), достоверно раже - при ФСГГ/С.(14, IX). МемН (13,0%), амилоидо-зе почек (12,ТА), редко - при ДФГН (5.4Х). МезПГН (5,3%), МИ (5,<£)Х), Артериолосклероз часто обнаружен при ДФГН (62,1'/.), ЭКПГН (53, IX), значимо реже - при ЦезКГН (32,8%), ФСГГ/С Гз1,4%), доьольнЪ редко -при МемН (23,ОХ), МезПГН (19.9%). МезМГН (14.7Х), редко - при МИ {11,3X1. Продуктивный васкулит при МезПГН (5,3%) обнаружен достоверно чаша (р<0,025), чем при МезКГН (1,3%), ДФГН (1,4%), МекН (1,0%) и ИззМГН (0,6%). Артериологналиноз достоверно чаше обнаружен при ДФГН

(23,0%) и ФСГГ/С (18, IX) по сравнению с МезКГН (8,3%), МемН (6,ОХ), МезПГН (5,3%)', МеэМГН (2,5%), МИ (1,6%). МезМГН (1,8%).

С целью установления скорости развития склеротических изменений в клубочках и строма при МезПГН, МезКГН и МемН кы прсвели трехфзя-ториый дисперсионный анализ с логарифмом длительности заболевания как зависимой переменной (после лог-нормальной трансформация параметра, имевшего выраженную правую асимметрию распределения). Склеротические изменения в клубочках положительно коррелировали с длительностью заболевания (Г=1I,9, р<0,00001) при всех трех формах (рис.6), скорость развития фябропластаческой трансформации при МезПГН, МезКГН и МемН существенно не различалась. Положительная связь ТИИ с длительности) заболевания обнаружена только при ИэмН (рис.7), скорость развития выраженных ТИИ при МемН была ниже по

4

3.7

Стгщмь от: I

++ +++ ** _,*. ♦+

МгзПГН

МсэКГН

МемН

Рис. 6. Связь между длительностью заволсрани« и степень» 2Т к/Туполев при МезПГН. МезКГН м МемН. „

<

3.7

_ -.+ ++ +++ -.-»- +4- ++♦ -.4 ++ +++.

Степень ТИИ-.1_II_II_I

МезПГН

МезКГН

МемН

Рис. 7. Связь между длительностью иволевания и степенью ТИИ при МезПГН, МезКГН и МемН.

>.1

сравнения с ЫеэПГН и ЫеэКГН. При двухфакторном дисперсионной анализе в группе больных НемН самостоятельное значение имела только связь длительности заболевания с ФТ (F=8,8; р=0,0002). но не о ТИИ (F»l,l; р=0,3356). Анализ частоты сочетаний степени ФТ со степенью ТИИ при UeuH и связи различных сочетаний с длительность!) заболевания до биопсии привел к выводу, что наряду с редкими случаями развития выраженных ТИИ в отсутствии ФТ, чаще всего они наблюдались при наличии выраженной ФТ и били более поздними по сравнению с ФТ. Полученные результаты позволяют говорить о вторичности ТИИ по отношению к ФТ при МеиН. При ДФГН и ФСГГ/р с длительностью заболевания положительно была связана доля глобально склерозированных и гиалиниэированных клубочков но не степень ТИИ. Таким образом, склеротические изменения в клубочках при всех формах хронического ГН связаны с длительностью заболевания и, в некотором смысле, имеют кумулятивный характер. Такое положение косвенно согласуется с наблюдением N.Yoshlkava et al (1990), показавших, что расширение ме-зангизльиого матрикса при IgA иафропатии является следствием длительно персистирующей протеинурии, которуй nomo считать универсальным клиническим проявлением подавляющего большинства глокеруло-патий. Аналогичная зависимость от длительности заболевания выявлена н для степени амилоидного поражения клубочков.

Морфологический субстрат патофизиологических процессов при отдельных , нефрзпатиях

Ыногофакторный дисперсионный анализ, проведенный в группах больных ФСГГ/С, МззПГН, ЦезКГН, показал, что самый значимым карке-рои снижения функции почек является степень ТИИ: выявлена достоверная обратная связь кахду степенью ТИН и лабораторными показателями функции -почек (СКФ, КРВ, УЕаах), а также значениями интегрального показателя функции почек. Анализ, проведенный с использованием элементарных морфологических параметров, показал, что такая связь определяется главным образом степенью склероза стромы. Дискримина-нтный анализ подтвердил, что сиихеяие функции почек является основным изменением в клинической■картине, определяемым степенью ТИИ н склероза стромы, в частности.

Анализ, проведенный в группе больных МемН привел к результатам, отличающимся от литературных данных. Степень ФТ клубочков, которую по нашим сведениям в качестве возможного морфологического маркера при МемН мы использовали впервые, оказалась самым чувствительным и самостоятельным маркером почечной недостаточности, имеющей, как было показано выше, отличительную клинико-функциональную характеристику. Самьш значимым и самостоятельным морфологическим

маркером АГСФ.при МемН по результатам многофакторного дисперсионного анализа оказалась степень фибропластической трансформации клубочков. Степень ФТ положительно влияла на значения систолического <Г=15,1) (р<0,00005) и диастолического СГ»12,91 (р<0,0001)' артериального давления. При нарастании явлений ФТ значения КРВ снижались (Г=4,2) (р<0,05). И, наконец, степень ФТ Положительно влияла па значения интегрального показателя АГСФ (р<0,001) (рис.8,а). Для изучения вопроса, с какими именно компонентам ФТ связано клиническое значение последней, проведен миогофакториый дисперсионный анализ с элементарными морфологическими показателями. Оказалось, что, все вышепэлохеяяиэ влияния ФТ На клинические показатели были связаны со степенью сегментарного глоыерулосклероэа. Другой потенциальный маркер почечной недостаточности - выраженные ТИИ при МемН бьш» явлением редки», поздним, что согласуется с данными Р.2иссЬе1Н е1 а1, 1986, и имели второстепенное значение в определении функциональных показателей по сравнении с ФТ: значения фактора АГСФ повышались только при выраженном склерозе строки (р<0,01) (рис.8,б). Поэтому ТИИ, которым рад авторов придают прогностическое значение (0иг1п Э. е1 а1, 1990, РопИсеШ С. е1 а1, 1986, Уе1>гвапп Н. е1 в1, 1989), при ЫамН могут служить лпиь как поздний предиктор прогноза больного, менее чувствительно указывающий па функциональную состоятельность почек по сравнению с ФТ клубочков. Покятно, почему не все авторы, исследозаваие прогностическую роль ТИИ при МемН, смогли подтвердить их значимость (А1ехорои1оз Е. еЬ а1, 1989, гиссЬеШ Р. е1 а1, 1983).

1.«

I.....:

9.1

5 ¡«

<4

% 1.1

%

В

•4.9

Степень СКЛЕРОЗ* строи«: -

I 1 1 ГаГ'1.......... 1 1 ! 1 . {■............... \ .........1......... 1 1 ; • ..........!■........' 1 | 1.,......|. ! ! !

1 • \ ! ......н- 1 1

>......•

Степень ФТ клубочков: ± +

Рис. 8. Зависимость значения фактора АГСФ ог степени ®Т клувочков (А) и склероза стромы (Б) у вольных МемН.

4.1

1.1

Обнаруженные различия в морфологических маркерах почечной недо-' статочности при ФСГГ/С, МезКГН, МезПГН с одной стороны и МемН - с

другой, а также различная клинико-функциональная характеристика почечной недостаточности позволяют говорить о различиях в механизме прогрессировать заболеваний. При МемН основным морфогенетическим звеном гибели нефронов является склероз клубочков, поражение ка-нальцевого и стрэмальиого аппарата, развивается позднее и, вероятно, является следствием развивающегося блока почечного. кровотока на уровне клубочков. Такой механизм прогрессировать можно назвать преимущественно гломарулопатичессим или гломеруяосклеротическим. Рлоанее определить морфогенетический тип прогрессировали» других форм Г11. Формально его можно характеризовать как преицучзственно тубулоинтерстициальиай, роль которого особенно выракепа при МезКГН, однако, при МезПГИ, СрГГ/р, в известаой мере гетерогенных формах, нельзя исключить, вазиожных с ряде случаев вариантов прог-ресгкрования с преимущественным поражением клубочков или зкст>агло-иерулярных сосудов (Katafuchl R. et al, 1383).. На такую возможность указывают результаты кмшико- морфологического анализа: сосуд»стае изменения и CT ара ЫезПГН nusли. некоторое сацостоятельноа значение Е определении функциональных показателей почек.

Маркеров почечной недостаточности при аииловдозе почек оказался склероз строки, что согласуется с данными H.Clec et al (1SS1).

Наряду со саязыо почачиой кадостаточлоста с Т11И при болызинствэ забоязаакий почек, мало изучэшгой остается связь последних с НС. Kt-.z я ■ююгвв.авторц,'им отметили болга ийи пенсе гиравегшую прякуа связь ■ ТКй с поаезатеяягга кр при всех изуч eœatk фор aas первичного ГЕ» однако, при ЯазПГН и особеаао - ЦгзКГН . связь ицола пашшсШшЛ характер» то есть бояыщэ с форилруюишея »убуяо-катерегкциальпьы ксмпскэнток характсразоаагксь вцрагенаын Пр. 5 частности, при ЫэзХГН. связь ТИЕ с кк::з:псо-лаборатсрньш показателями Ер пасла иеккнзЯиый характер: cziras ыгаошз значений фактора ПС иаблвдалнсь паж умеренна ТИП <p<0.01î, такая £® закономерность отражалась и иа урозне суточной протегшурин (р<0,001), концзитрзцив одцзго. белжа (р<0,005> и альбумина (р<0,0005) с крови, Ç03 <р<0,0005). Дысгсриккнантный анализ подтвердил что, наряду с прямой лилейной связью ОТ! с недостаточностью функции почек, существует такжа ньгикгЯкал ¡параболическая) связь со степенью НС. Сообщения о такой закономерности прк меэгнгаальн.к формах ГН в изученной литературе мы ne обнаружили» в частности. H.Schaitt et al (1990) не наакй никакой связи между протеивурией и ТИ!, при ЦгзКГН, котя в описании результатов исследования отметили, что выраженная протеинурия часто наблюдалась иг ранних стадиях МезКГН, а в послэдувщеа - резко сингалась. Возможно, обнаружить нелинейную зависимость между ТИИ к НС не позволили . вспояьзоБавныа авторами пепараметрические я линеШшз катоды

анализа. Выявленная нами закономерность может указывать на качественно различные Механизмы и неблагоприятные последствия НС при мезангиальпых формах ГН па сравнению с №1, ФСГГ/С, МемН, а именно, связь выраженного НС о развитием начальных ТЛИ, прогрессирование которых в последующем приводит к терминальной недостаточности Почек.

Больиоо теоретическое и практическое значение предполагает выявленная с помощью кластерного" анализа клгашхо-функциональная гетерогенность группы больных к'змН. Три выделенные подгруппы (ряс, 9) характеризуются нарастанием явлений почечной недостаточности (фактор АГР$), морфологическим субстратом которой етлязтея развитие .-mram-.il ФТ в клубочках, Поэтому могут расцешйаться как послздователыша стадии прогрессярования заболевания.. Особенный интерес вызывает характеристика промежуточной стадии (кластер "А"): па фоне начальных явлений почечной недостаточности и склероза клубочков наблюдаются изменения клинических показателей (УВа1п, УВсая, КРЗ, СКФ), отражающие функциональное налрялегтз почзк (тротий фактор при НзмШ (рис.10).

-2.1 -1.1 -4.1 1.1 1.1 ■ М 9.« Оак»ср 1 (Нсфротичсския синдром ■ ) Рис. 9. Мсмеранознля шфосплтио, результаты кплстгрчого анализа! рвспрсдслсм* кластеров в пространстве первого и аторого факторов.

° Оактор ' (Нсфротичсскии ¿»«¿ром * )

Рис. Ю. Мемервноэная нсфэслатия, результаты кластерного анализ»: распределение кластсрэе а пространстве знвч1мий I *ьыи> и и Т1л*гм1 у Фактирим.

Морфологический субстратом такого состояния оказались гидропическая дистрофия эпителия канальцев, отек строки и "пенистые" клетки в строке, а также умеренные явления ФТ клубочков (по данным дискрииинантного анализа такие больные характеризуются умеренным повышением значений фактора АГСФ н высокими значениями фактора функционального напряжения). Возможно, что такое состояние имеет нестабильный характер и может разрешиться возвратом в первую стадию с сохранной функцией почек или в третью - с дальнейшим прог-ресскрованнем почечной недостаточности. Возможно, такое состояние является отражением внутренних закономерностей прогресснрования заболевания н клиническим подтверждением теории гиперфильтрации в сохранных клубочках (Brenner В.М. et al, 1982) или следствием нарушения диеты, применения лекарственных средств (стероидов, диуретиков). Более того, результаты клинико-морфологичеjKoro анализа других форм ГН позволяют утверждать, что такое состояние исжет развиваться при всех гломерулопатиях (включая амилоидоз), так как морфологический субстрат его обнаруживается при всех исследованных заболеваниях и аналогично отражается на функциональном состоянии почек, в направлении, противоположном влиянию склероза стремы. Выделение больных с функциональным напряженней почек на фоне начальных явлений почечной недостаточности в самостоятельную подгруппу с помощью кластерного анализа было возможным тодько при МемН, благодаря специфичной характеристике фактор? почечной недостаточности. Склеротические изменения в почках связаны со снижением, "пенистые" клетки в строив - с повышением значений функциональных показателей почек. Таким образом, при сочетании этих морфологических изменений абсолютные значения клинико-лабораторных параметров могут указывать на благополучное состояние больного и не отражать, реально существующей Дисфункции почек, требующей особого внимания. Поэтому важное диагностическое значение приобретает морфологическое исследование, позволяющее уже на гистологическом уровне обнаружить мархеры функционального напряжения почек, которые uqryT служить более ранними предикторами прогноза по сравнению с ТИИ или ФТ.

Результаты клинико-морфологического анализа позволяют высказаться о значении некоторых дискутируемых классификационных факторов ГН. Лобулярный ГН по своей клинико-морфологической характеристике существенно не отличается от собственно МеэКГН н может рассматриваться как вариант течения КезКГН (Mandelänakis N. et al, 1970, Jones D.B., 1977) у людей старшего возраста. Развитие характерной морфологии лобулярного ГН (выраженная дольчатость клубочка, центрилобуяярный узелковый гломерулогиалиноз/склероз).

возможно, определяется модулиругяцим влиянием АГ, связанной о возрастом.

Отложение IßM а клубочках практически при всех морфологических формах ГП (в том ч::сле и вторичного при СКВ) оказалось связанным с выраженным ПС с одной стороны и сегментарным гломерулосхлерозсм - с другой. Таким образом, данная закономерность имеет ранг надгруппо-вой п отражает обпзгость механизмов прогрессировать глоиерулопатай (Keane И,F. et al, 1935), поэтому выделение JgH пефропатия как самостоятельной формы ГЙ (Bhasin H.K. et al, 1978, Cohen A.B. et al, 1978) na основании такого признака представляется согяштольныи. Возможно, предпочтение следует отдавать гистологическим признакам, которые могут соответствовать 1Я1, 1!езПГЙ или ФСГГ/С, с учетом неблагоприятного прогностического значения депозиции IgH п клубочках.

ПРАКТИЧЕСКИ!! РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При исследования биопсий почеж целесообразно использование дополшгтелькых клзсси||ихациош:ги прнзнакез, отраааванх стадии и/или вариант течения отлв.-ъяад пефрс.чатий. Лр.ч ФСГГ/.С, МэзПГН, ИэзКГЯ маркеров прогрессврозспйя и грэдихторон неблагоприятного прогноза üozqt служить стзпзяь TKSI, сцеюгааекая полухоягчестзенныа методом. При Е?екВ стадию а прегиез забслсзакпя отражагт стспспь <5Т клубочков. При амяяспдозэ ягчех з качество проглсспгезсхвх прпзяахоз ксх-по использовать степекь мялоидлого пора2е::;!я клубочков и склероза стремы. t

2. Обпаружеяиа в строиа яочех "пгкпгтъи" клеток, отеха, а также гидропическсй дистрс$ия зпзтезая хапальига а оссбок^э их сочстаияя при хропятссхоя ГП а аипяоядезэ почек ухазизает па развитие у больного состояния функционального иапретзЕЯЯ по-! эх на фопэ начальных -з-гс.-п:.'! позагаоЛ иедостаточяоста, тргбув:;£Го адехзатяей торашш.

Ш50ДМ

1. В бкопеяйиои материале кафедра патологической гпатоня-л !МА им. И.М. Сеченова преобладали яабледзяая с герэп'-тни ггомэруяо-нефрятом (02,2%), вторую пэ частого группу составил вторичный гло-керулонефрит (8,0%) (57,3% последнего составило порахекяо почех при СКВ). Относительная частота амялоидоза почек а о'иопскйнои материала состапвила 6,5%.

2. Относительная . частота основных морфологических форм первичного глоиерулонефрита соответствует средиеевропейоср.И показа-' телям, что ухазыаает на сходство а экзогенных и гепеткчесхил

этиологических факторах первичного гломерулонефрита в европейских популяциях. За исследуемый период достоверно увеличилась доля не-фротических форм (минимальные изменения, фокальный сегментарный глоыерулогиалиноз/склероз, мембранозная нефропатия), уменьшилась -гематурических (мезангиопролиферативный и мезангиомембранозный гло-мерулонефрит). Обнаружен бимодальный характер распределения больных мембракозной кефропатией по возрасту в начале заболевания и в момент биопсии, возможно, указывающий на действие различных этиологических факторов в возрастных группах.

3. Преимущественно нефротическими формами являются 1Ы Слипоидный нефроз"), ФСГГ/С, ЫомН, амилоидоэ почек; нефротически -нефритическими - МззКГН, ДФГН. Клиническая картина МезПГН гетеро-генна, но вместе с . тем он является основным субстратом гематуричес-кой формы ГН. Обнаружена специфичная для ЦемН тесная ..вязь недостаточности функции почек с АГ, тогда как при других изученных формах ГН и амилоидозе почек эти процессы относительно самостоятельны. Нр при мезангиальных формах ГН (МезКГН, ИазПГН) характеризуется отсутствием прямой -связи с удельным весом иочи, характерной для ЫИ, ФрГГ/р, ЫеиН, что указывает, возможно, на

, различия в механизма протеинурии и ее последствиях.

4. Степень склеротических изменений в клубочках положительно связана с длительностью заболевания при всех изученных морфологических формах - хронического ГН, что йожет указывать на кумулятивный характер процесса склерозирования клубочков при первичных гломерулопатиях. Аналогичная зависимость характерна для амилоидного поражения клубочков. Склеротические кзкенения в строка связаны с длительностью заболевания только при ШаН.п имеют, скорее всего, вторичный характер по отношению к 4>Т клубочков. При другие иефро-патиях (ФСГГ/С, МезКГН, МезПГН, ДФГН, аниловдоэ почек) скорость развития склеротических изменений в строке варпао'аяьна.

__ 5. Самостоятельным морфологический маркером функциональной недостаточности почек и предиктором неблагоприятного прогноза при ФСГГ/С, МезКГН, МезПГН, амилоидозе почег. является степень ТО!, а именно - склероза строки. При МезПГН и ССГГ/С некоторое самостоятельное значение могут ииэтъ склеротический изменения ияубочкеи и экстраглонерулярньк сосудов. .Связь ТИН с Нр прп МозКГК имеет нелинейный характер:. при уаеронньс: ТИ!! закономерен выраженный Нр, что может указывать на патогенетическую роль последнего с формировании тубуло- интерстициаяыюго компонента. Аналогичная, но менее выраженная закономерность отмечена и в группе МззПГН. Сайга значимым и самостоятельный ыаркероы почечной недостаточности, связанно!! с АГ, при МемН является степень ©Т, а именно сегментарного

глонерулосклероза, которая может служить в качестве более надежного и раннего предиктора прогноза по сравнешю с ТИИ.

6. Различный морфологический субстрат функциональной недостаточности почек позволяет говорить о различиях в механизме прогрессироваяия отдельных нефропатий. Преимущественно глонерулопатический или гломврулоскверотпческий путь прогрессировать характерен для МемЯ, преимущественно тубуло-интерстицкальный - для МезЕГЯ. Для ФСГГ/С и НазПГН наряду о тубуло-интерепгаиальйкм возможен смешанный (клубочковкй, сосудистый) путь прогрессироваяия.

7. Па определенной стадии прогрессировав!« МемН, а также других гломерулопатий возможно развитие у больного состояния функционального напряжения почек на фоне начальных склеротических изменений, которое может отражать обцув закономерность прогрессироваяия гломе-рулопатлй или быть следствием неадекватного лечения. Клиническая диагностика такого состояния яри одномерной оценке клйппко-Функциопальных показателей практически невозможна; морфологическим маркером и субстратоа его могут служить *пенистые* клетхл а стропе, отек стромы, гидропическая дистрофия эпителия канальцев и особенно - ях сочетание.

8. Прнпципиааьио возможный является создание экспертных диагностических и ионяторинговыя слотам, основанных на миогомор.чон моделирования заболеваний почек.

Автор выражает глубокуп признательность за мотсдологичзскуи покогз. паучзому консультанту кафзгры патологической анатс(етн I л/ф НМЛ их И. Ц. Сеченова академику РАШ1. профессору В. В. Серову.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШЗ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рочетаняе .ивнбранозпой Есфропатии о амялсидозси почек /в со-авт. с В.А.Варпавсквм, Э.р.рсвергшюй /Архив патология, 1391. Н.7, с.19 - 24.

2. Характеристика первичного глоыерулояефрнта со даюпсг анализа нефробяоптатов /в соавт. с В.А.Варпавским, В.Г.Жигалиным/ Архив патологии, 1992. N.8, с. 20-24.

3. Prloary gloeerulonephrltis (GN) In biopsy - Moscow Medical Acadeay experience (1970-1989) /with V.k.Varshavsky/ 11th Danube3ynposion on nephrology, Vienna, EDTA/ERA, 19S2 (in pross).