Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:История и эпистемиология пограничной психиатрии

РГ6 04

На правах рукописи

f 9 дпг

ОВСЯННИКОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧ

ИСТОРИЯ И ЭПИСТЕМОЛОГИЯ ПОГРАНИЧНОЙ ПСИХИАТРИИ

14.00.18 - психиатрия

07.00.10 -.история науки и техники

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук в виде монографии

Москва 1996 год

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте им.Н.А.Семашко

Ошициальные оппоненты:

Академик РАМН,

доктор медицинских наук профессор Ю.П.Лисицын

Доктор медицинских наук профессор Д.Д.Орловская

Доктор медицинских наук профессор Н.А.Тювина

Ведущая организация - Московский НИИ психиатрии МП и МЗ РФ

Защита диссертации. состоится "_"___1996 г.

в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д.074.05.04 при Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова(115435,г.Москва, ул.Б.Пироговская, д.2/6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Московской медицинской академии им.Й.М.Сеченова

Автореферат разослан "_"_1996 года

Ученый секретарь диссертационного совета Д.074.05.04 доктор медицинских наук, профессор_А.Д.Соловьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

, Актуальность проблемы

Проблема истории в медицине и биологии в настоящее время приобретает особую значимость. Это в полной мере относится к пограничной психиатрии, так как данная область исследования человека в нашу эпоху господства техники, ускорения ритма жизни и крайней ее интенсификации становится междисциплинарной и нуждается во всестороннем масштабном изучении.

)

' Причина подобного положения вещей понятна с учетом нарастания стрессовых ситуаций в обществе, тенденции к расширении сферы их распространения во многих регионах. Конфликтогенный характер напряженности внутри общества приводит к различным патологическим последствиям - от элементарных преходящих реакций до длительно протекающих невротических, неврозоподобных, психопатических, психопатоподобных - нарушений, депрессий различной степени, глубины поражения. Это приводит к тому, что значительные контингента людей в самых разных странах, подвергаясь подобным воздействиям., приходят в состояние декомпенсации..

Поскольку такой стрессовый фон способствует развитию психосоматических расстройств, соматоформных проявлений, значение пограничной психической патологии возрастает, 4 изучение исторического аспекта проблемы делается еще более актуальным.

Б этой сдязи представляется чрезвычайно значимым рассмотрение истории-концепции, пограничной психиатрии для того, чтобы получить ответы на ряд вопросов особой важности: каким образом формировалась концепция.пограничных психических расстройств; какие области знания и смежные науки могут помочь в, расшифровке сложного спектра патологических явлений в структуре подобных нарушений; как сложилось понятие

ч

о неврозах и психопатиях; как соотносятся эти медицинские категории

ч

, л

со сложным комплексом социальных проблем и ряд других.

На рубеже XX и XXI веков, когда в человеческом обществе , господствуют техника, информационные перегрузки, интеграция различных наук, призванных служить, человеку, становится.витально необходимой, а науки о человеке, об охране его здоровья - и психического здоровья в особенности - выдвигаются на первое иесто. Как,показывает история, издержки цивилизации негативно отражаются на психике человека. В связи с этим возникают проблемы психологической экологии, что еще более актуализирует научное изучение нервно-психических декомпенсаций, требующих рассмотрения, свидетельствующих об известной утрате в обществе гуманистического потенциала, так как тенденция к алиенации, отчуждению, разобщению начинает все больше превалировать над объединением в нем духовных, консолидирующих начал.

В психиатрии как области медицины, выделившейся из нее на определенном этапе ее развития, исторический метод получил права гражданства наряду с такими как клинический, биологический, статистический) эпидемиологический и .другие (И.Е-.Дядьковский-,1830; К.В'.Лебе--дев,1840; С.С.Корсаков,1887; В.М.Бехтерев,1891; В.И.Яковенко,1909;

B.П.Осипов,1912; Ю.В.Каннабих,1929; Т.Н.Юдин,1951; В.М.Морозов,1961, 1988,1991; О.В.Кербиков,1971; Г.К.Ушаков,1978; А.М.Шерешевскии,1981;

C.А.Овсянников,1991,1992,1993; Э.Фейхтерслебен, 1845; Й.Туретт,1891; П.Жане,1911; Г.ЗилбургД941; Р.Мэйджор,1954; Е.Акеркнехт,1955; Д.Ли, 1961; П.Пито,1968,1983,1989; Д.Хоуэлл,1975; Д.Бериос,1981,1987; И.ПелисьеД971,1985; Х.Гаррабе,1989,1991).

Несмотря на значимость историографии для психиатрии, в нашей стране до настоящего времени имеется известное отставание в этой области, о чем свидетельствует и отсутствие в последние 40 лет монографических работ, и недостаточное количество работ в-периодической печати, и ослабление внимания к истории психиатрии в системе последипломного образования.

Специальных монографических исследований, посвященных истории пограничной психиатрии, в доступной нам отечественной и зарубежной литературе мы не нашли, что делало необходимым заполнить пробел в этой области науки о психической патологии человека.

Если ранние работы по истории психиатрии методологически строились по принципу хронологической фактографии с выделением основных этапов развития науки, то в дальнейшем приоритетными стали исследования концептуального характера (Д ..Берриос, 1981,1987).

Концептуальный подход глубже, чем описательно-фактографический,' помогает раскрыть условия возникновения научных концепций в психиатрии, показать динамику формирования науки, что в полной мере можно отнести и к пограничной психиатрии.

Если учесть, что по данным Всемирной организации здравоохранения в мире насчитывается более 40 миллионов психически больных и около 300 миллионов страдают либо амбулаторными формами, либо могут быть отнесены к группам повышенного риска СП.В.Морозов,1983), то это следует признать также одним -из реальных аргументов в пользу необходимости раскрытия исторического7аспекта концепции пограничных психических расстройств, что является актуальным в смысле возможного создания на основе ретроспективного ее анализа прогностических критериев оптимальных путей научного поиска в этой области психиатрии, построения новых методик исследования пограничных больных.

Актуальность данной тематики является очевидной и с точки зрения уточнения классификационных подходов к подразделению пограничных-психических расстройств, в особенности с учетом дискуссионное-1! ти ряда новых классификаций, таких, например, как ДСМ-111-Р, ДСМ-4, МКБ-10', основные принципы которых, по мнению некоторых исследователей (М.В.Коркина, Н.Д.Лакосина, А.Е.Личко,1995) форияругат эклектическое

направление в психиатрии, которое противопоставляется направлению клинико-нозологическому-

Концептуальные исторические исследования в пограничной психиатрии как раз актуализируют данную тематику, так как помогают уточнить-место клинико-нозологического направления и предоставить исторические свидетельства его адекватности на современном этапе развития науки.

В последнее время наиболее масштабными полным методом изучения вопросов концептуальной истории становится эпистемологический (науковедческий) анализ её проблем. При этом достигается цель изучения также проблем пограничной психиатрии, так как учитывается её тесная связь со смежными областями знания - философией, психологией, этикой, социологией, физиологией, биологией, генетикой, эпидемиологией и др. •

Сложная система "природа - человечество - наука" в историческом аспекте может быть понята и более полно.раскрыта только в сво-' ей взаимосвязи ("человек й его история "как изначальное измерение человеческого бытия1', К.Ясперс,1932).

Поэтому поиск новых подходов к решению задач в области

■с '

психиатрии и того ее раздела, который изучает пограничную патологию, также как и построение методологии прогноза в этой зоне научного исследования, чрезвычайно актуальной для нашего времени - все это может быть -реализовано с большей эффективностью только при обязательном учете всех реалий, в том числе и исторических, что может быть достигнуто историко-эпистемологическим анализом как ранних этапов формирования концепции, так и обозрением дальнейших ее этапов. При этом обязательным является рассмотрение условий формирования, научной парадигмы пограничной психиатрии.

- 5 -

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является изложение истории пограничной психиатрии в Европе от периода Античности (5 в.до н.э. -- 5 в.н.э.), когда формировались ее истоки, до настоящего времени, ■ когда данная область науки изучается достаточно полно и широко с использованием всех современных методов, которые используются для рас-

I

шифровки сущности патологии, относящейся к неврозам, психопатиям, различного рода "расстройствам личности" непсихотического уровня.

Для реализации поставленной цели предполагалось решение следующих задач:

1. Анализ особенностей формирования истоков концепции пограничных психических расстройств и эпистемологическая оценка данного периода развития пограничной психиатрии; 4

2. Анализ формирования клинической парадигмы пограничной психиатрии и условий ее становления; выявление различных факторов, позволяющих уточнить характеристику• этой парадигмы;

'3. Определение'современного' этапа развития"пограничной" психиатрии в эпистемологическом контексте, установление основных тенденций разграничения концептуальных исследований внутри пограничной психиатрии с формированием дихотомии "невроз - психопатия";

4. Формулировка основных парадигмальных этапов развития пограничной психиатрии и рассмотрение ватаейпшх классификационных построений в ее системе; ^

5. Рассмотрение терминологических аспектов пограничной психиатрии, лингвистической эволюции ее категориального аппарата.

6. Рассмотрение возможных исторических перспектив будущего развития пограничной психиатрии с учетом ее эпистемологического про-

V

шиля.

- 6 -

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Научная новизна работы определяется тем, что впервые в психиатрической литературе излагается история создания учения о пограничной психиатрии, начиная.от эпохи Античности до настоящего времени, причем концептуальный метод исследования сочетается с эпистемологическим (науковедческим) подходом к раскрытию внутренних закономерностей данного исторического процесса.

Впервые всесторонне и подробно анализируется этап1формирования истоков концепции .пограничных психических расстройств в недрах Античной медицины и философии, вскрывается и анализируется философский материал мыслителей Древности, посвященный вопросам этики, про-г

блемам характорологии, созданию первых попыток построения "нормативов в поведенческих реакциях, формулировке принципов определения душевного здоровья, нездоровья и "переходных" состояний. В связи с этим показано формирование психиатрической терминологии, ведущей свое происхождение от общезначимых лингвистических категорий, от доксологии-к эпистемологии, определяющей истинное научное знание, эпистемологическое значение таких понятий как "характер", "истерия",'"ипохондрия", "меланхолический темперамент", "меланхолия", "мягчайшая меланхолия" и другие.

В соответствии с поставленными целями впервые вводится как обязательный'аргумент научного понимания истории пограничной психиатрии определение предпарадигмального ее периода и периодов, характеризующихся сменой парадигмы - сначала это этап формирования клинической а затем клинико-нозологической парадигмы (Х1Х-ХХ в.в.).

В работе впервые для анализа развития концепции на современном историческом этапе используется рассмотрение дихотомии "невг. роз - психоз"; а в рамках первой ее составляющей выделяется также дихотомия "невроз- психопатия".

Новая модель исследования проблемы развития концепции пограничной психиатрии позволила получить представление об основной тенденции понимания таких клинических йеноменов как неврозы, невро-зоподобные состояния, психопатии, психопатоподобные состояния, сома-тоформные расстройства как константных девиаций поведения непсихотического характера, что само по себе доказывает наличие эпистемологического профиля данных клинических категорий.

Проведенный анализ и изучение дали возможность впервые поставить -актуальный вопрос о вероятностном прогнозировании' главных ■ тенденций развития пограничной психиатрии и возможной смене парадигмы в психиатрии XXI века.

На современном уровне знаний пока не в полной мере исполь-■ зованы все возможности для поисков новых путей изучения проблемы пограничных психических расстройств как в теоретическом, так и в практическом разрезе.

Поиск новых подходов к решению этих важных задач может быть реализован путем выработки алгоритмов в ключе эпистемологии при системном понимании аномалий личности, декомпенсаций психопатии.

Одним-из возможных способов оценки личностного профиля может стать впервые предлагаемый в настоящей работе метод квалифицированной диагностики деформаций личностной "структуры с учетом иерархии инстинктов, что на практике осуществляется с использованием оценочной шкалы "формула инстинктов человека" (ЗЭДЧ).

Объективизация клинических признаков при неврозах и психопатиях вскрывает справедливость исторически сформировавшейся позиции признания того обстоятельства, что основой невротических реакций, развитии являетсячтредиспонированная дисгармония личности. •

- 8 -

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ

Практическая значимость проведенного исследования развития концепции пограничной психиатрии определяется доказательством•наибольшей адекватности именно эпистемологического анализа неврозов, психопатий и других непсихотических нарушений психической деятельности. Такой подход будет способствовать дальнейшему внедрению системного анализа в психиатрии вообще и в пограничной психиатрии, в частности, сложных клинико-биологических феноменов, определяющих как характерологию, так и патохарактерологио.

В связи с этим становится ясной перспективность многоуровневого изучения спектра личности в целом и создания возможных классификационных регистров в диапазоне "нормативно-вариативная личность" - "невротическая личность" - "психопатическая личность" - "препси-"хотическая личность" - "психотическая личность".

Исторический профиль "пограничных психических расстройств", обозначенный в исследовании, несет в себе достоверную информацию о сочетанном влиянии на формирование клинических типов пограничной личности как конституциональных факторов, так и социокультуральных (психогенных, экзогенных), которые тесно взаимодействуют между собой таким образом, что гомеостаз личности возможен лииь при их. взаимном соответствии.

Эпистемологический анализ пограничных нарушений психики ещ( раз подтверждает известную условность и относительность границ душевного здоровья, диапазон которых во многом обусловлен формированием в различных социально-общественных формациях различных представлений ' о "норме" поведения, нравственности, морали..Данный аспект - особенно важен при диагностике аномальных личностей в разных эпистемах, что находит отражение в классификационных системах пограничных состояний

- 9 -

РЕАЛИЗАЦИЯ (ВНЕДРЕНИЕ) Предложенная нами модель анализа этапов Нормирования учения о пограничной психиатрии внедряется в педагогический процесс на кафедре психиатрии и наркологии ФС и УВ ММСИ им.Н.А.Семашко.

Это дает возможность для врачей психиатров" в системе последипломного обучения углубить свои знания в области пограничной психиатрии, что позволяет совершенствовать методику диагностического определения неврозов и психопатий как клинико-нозологических форм, адекватно отражающих в настоящий парадигмальный период нозологического синтеза в психиатрии сущ:.ность подобных патологических состояний.

Эпистемологический подход к пониманию проблем пограничной психиатрии может быть использован при проведении частных научных разработок клинико-эпидемиологического характера, кроме того, для обоснования правомерности классификационных клинико-нозологических построений, их предпочтительности по сравнению с эклектически-статистическим подходом в ряде существующих систематик.

В практическую работу внедряется методика"квантийицирован-" ной оценки личности по шкале ФИЧ с целью изучения особенностей личностной структуры в зависимости от иерархии инстинктов как в норме, так и при различных формах неврозов и психопатий.

АПРОБАЦИЯ И ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты работы были доложены на заседании московского городского общества невропатологов и психиатров (Москва,1993), а также-приняты к докладу на Международном конгрессе по истории психиатрии (Лондон,1993). По теме диссертации опубликованы научные работы и монография, список публикаций дается в конце автореферата.

- ю -

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ Монография имеет объем 13 печатных листов, 205 страниц текста.Работа содержит введение, 3 главы, имеющих.самостоятельные подразделы, и заключение.

Предисловие к монографии написано члён-корреспондентоы медицинских наук, профессором В.М.Морозовым.

Указатель литературы включает 300 наименований (из них 135 работ отечественных и 175 зарубежных авторов).

Работа-проиллюстрирована таблицами и схемами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ За последнее время в мировой психиатрической литературе уделяется значительное внимание рассмотрению исторических аспектов различных проблем, однако специальных исследований истории пограничной психиатрии мы не нашли. Нет таких работ и в отечественной науке.

С другой стороны, разрабатываются различные методики изуче-' ния исторического материала в психиатрии.

Принципиально новым нам представляется эпистемологический (науковедческий) подход в. рассмотрении концепции становления пограничной психиатрии как самостоятельной медицинской специальности.

В связи с этим был использован материал философского, психологического, социологического и, прежде всего, медицинского, клини-ко-психопатологического характера начиная от Античности и заканчивая современными исследованиями проблем пограничной психиатрии с использованием различных подходов. В этой связи впервые в отечественной' психиатрической исторической литературе представлены труды Галена, Фернеля, Т.Брайта, Т.Уиллиса, Т.Сиденгама, Дж.Чейна,, Р.Уитта, У.Кул- . лена и других классиков психиатрической мысли.

- И -

ИСТОРИЯ ПСИХИАТРИИ И ЭПИСТЕМОЛОГИЯ.

ВОПРОСЫ ТЕРМИНОЛОГИИ История психиатрии в своем Формировании шла вслед за развитием самой психиатрии как области медицины - одной из самых древних наук о человеке. Очевидно также и то, что история психиатрии является составной частью истории медицины и общей истории, которая изучает и развитие человеческого общества и те изменения в природе, которые происходят под влиянием деятельности человека в разные временные периоды. . -•, . .

Существующая связь между исторической наукой и другими науками, в частности, психиатрией, общей психопатологией (Й.Дройзен, К.Ясперс) определяет важность междисциплинарных коммуникаций и их изучения.

Существенная роль наук в жизни человека, в истории неизбежно должна была привести к постановке вопроса об общих принципах развития разных наук, об их взаимодействии, о закономерностях развития в обществе, которое стимулирует научный прогресс. Этой цели стала •служить самостоятельная наука, которая сложилась относительно недавно-и была определена как эпистемология (от греч. ер/гйупё - наука, знание), или науковедение. Введение термина "эпистемология" в обращение приписывается шотландскому философу Дж.Ф.Ферье (1854), но еще в эпоху Античности Аристотель дал понимание и определение классификации наук, или, точнее, видов знания (эпистеме). Он разделил науки на три большие группы: теоретические (умозрительные), практические и творческие. К первым он отнес философию, математику и физику, ко вторым - этику и политику, а к третьим - искусства, ремёсла и прикладные науки, в том числе медицину. Античная эпистеме была ориентирована не на овладение силами природа, а на 'познание всеобщего мирового строя вещей., на ' \

уразумение нравственных и правовых норм и основанной на них общественной (государственной) жизни, на достижение этического идеала. Античная эпистеме есть в первую очередь философия, затеи - решение этичес-

ких проОлеы и политики и лишь в последнею очередь она занимается проблемами искусства, ремесла и прикладных наук. Отсюда следует, что у Древних предпочтение отдавалось нравственному воспитанию личности перед решением лечебно-медицинских задач в обществе. Однако, первую научную попытку раскрыть множественность факторов, влияющих на развитие науки, предложил уже в Новое время Альфонс Декандоль(18?3), специально рассмотревший различные условия, необходимые для развития на-, ук и сформулировавший принципы концепции будущего науковедения. Он отметил тенденцию к специализации наук в XIX веке и рассмотрел ряд факторов, положительно влияющих на укрепление их роли в. обществе, подчеркнув значение личных данных ученого в этой связи, а также роль социальных и культурных условий. А.Декандоль специально-выделил ряд - , моментов - таких как значение политического строя, религии, семейных традиций, общественного мнения, воспитания, обучения для успешного развития наук в обществе. Особую важность при этом, по А.Декандолю, приобретает язык международного научного общения, так как всегда какой-либо язык берет на себя функции доминирующего.

- Основателем науковедения в современном понимании этого слова считается Джор,И!Сартон(1884-195б), поставивший перед собой задачу изучить развитие всех наук от эпохи античности до Нового времени, но сумевший за 25 лет непрерывной работы охватить лишь период до ХУ1-ХУП веков.

Исключительно важную роль в развитии эпистемологии сыграли работы Ф.де Соссюра - лингвиста, Философа-структуралиста. Он определил лингвистику как часть новой науки, изучающей жизнь знаков'внутри общества; эту науку он называл семиологией, но включал ее в социальную психологию. Лингвистический знак.-(слово) по Ф.де Соссюру является двусторонней сущностью, _представляя собой единство означающего (акустического образа) и означаемого (понятия), связанных между собой функцио-

нально; это единство, существующее во взаимодействии объединивших его начал. Эта формула, гениальная в своей простоте, определяет суть концепции Ф.де Соссюра(1967); эта гоормула является универсальной - ведь именно язык, имя, термин есть действительная и действенная знаковая система любой науки, язык дает смысл научным терминам, всей научной лексике и в любой науке, в том числе и в психиатрии категориальный аппарат строится на единстве и соответствии означающего и означаемого. Термины "означающее" и "означаемое", которые подчеркивали специфику языковой сущностидля именования двух сторон лингвистического знака, были взяты из "Грамматики Пор-Рояля"(1669) для того, чтобы выделить особенности языковых феноменов. Соссгор стремился к ясности изложения, что утверждает принципы терминологии, считая, что самое важное в лингвистике состоит в том, чтобы утвердить понимание предмета речевого наполнения. Фактически гениальное учение Ф.де Соссюра как раз и утверждает основы терминологии, что приобретает. особое значение в каждой науке и не составляет исключения для психиатрии. Несомненно, что' логические аспекты идеи о знаках развивали еще предшественники Ф.де Соссюра, в частности,^ такие известные как А.Арно и П.Николь(1752), в то время как философский смысл языка, имени уточнял и детально анализировал А.Ф.Лойев уже в XX веке. Он полагал, что имя и .знание, имя и наука, имя и науки вообще - это понятия, связанные неразрывно, кроме того, все науки о мышлении, или связанные с мышлением, а стало быть, связанные со словом, именем — все они являются отделами онтологии. Это подтверадает связь всех наук с логосом и свидетельствует о наличии взаимодействия всех наук между собой. Отсюда следует вывод о естественности существования науковедческого аспекта,"который актуален и для психиатрии - науки, которая изучает алгоритмы мышления^ оперирует ими.

М.Фуко понимал под эпистеыами культурно-исторические форма-

ции, полагая, что качественная характеристика разных эпистем зависит от соотношения слов и вещей (1966), что и определяет мировоззренческие установки, способы познавательной деятельности. Проблемы психоло- . гии и эпистемологам нашли отражение в работах Е.Пиаже (1970), Е.Кон-гильема, ряда других теоретиков науки.

N

Г.Башляр выдвинул идеи об "эпистемологическом профиле" и эпистемологическом разрезе", которая, по его мнению, позволяет продуктивно изучать сферу наук, отделяя их от идеологии. Наконец, Т.Кун ввел понятие "парадигма"'как символ операционной концепции эпистемо- ■ логии, определив ее как систему основных научных знаний и достижений, по образцу которых организуется научно-производственная практика ученых в определенной области в определенный исторический период (1970).

По Т.Куну на разных этапах развития науки меняется парадигма в отношении сумасшествия. По нашему мнению, это аргументированно доказывается при изучении даже названия крупных руководств по психи- ' атрии., изданных одним из ее основателей Ш.Пиделем. Его первое, издание названо "Медико-философский трактат о душевных болезнях или мании" (1801), а второе иначе - "Медико-философский трактат о душевных заболеваниях" (1809). Термин "мания" во втором издании автором специально опущен, что является свидетельством изменения понятия "мания", ко- • торое уже не отождествлялось с помешательством вообще, а принадлежностью его к более узкой группе заболеваний, занявшей в его классификации свое "нозологическое" место.

Эпистемологический статус истории психиатрии не подлежит сомнению, так же как я то, что он достаточно полно раскрывается в научной терминологии через психиатрическую лингвистику. Это явствует из науковедческого анализа наиболее "важных понятий психопатологии как в области "большой" психиатрии, так и в ее "пограничной" сфере. Рассмотрение эпистемологического профиля галлюцинаций помогает понять,

как в разных эпистемах (по М.Фуко) по разному толковался данный термин, пока не приобрел своего эпистемологического значения.

Первоначальный житейский смысл этого слова в переводе с . латинского определялся как "пустые, несбыточные мечты", "бессмысленная болтовня", "бредни". К.Фернель в период Ренессанса применил термин "галлюцинация" в разделе патологии своего руководства, который посвящен заболеванию глаз, пояснив, что греки4называли галлюцинацию как"парорасис", или нарушение зрения. Здесь погашение данного термина уже начинает обретать определенный научный смысл. Ф.Платер далее -стал отождествлять понятие галлюцинации с понятием помешательства вообще. Потом П.Заккиа (1624) впервые отделил понятие галлюцинации от понятия бред. Это уже новый этап развития понятия о галлюцинациях. Наконец, Ж.Эскироль окончательно формулирует понятие "галлюцинация": "Человек, который имеет глубокое убеждение в наличии у него в данный момент восприятия, в то время как нет никакого внешнего объекта в пределах досягаемости его чувств, находится в состоянии галлюцинации - это визионер". Таким образом, на заключительном этапе формирования понятия "галлюцинация" у Ж.Эскироля этот термин получил современное эпистемологическое значение. Таким же образом прослеживается эпистемологичес-'! кий профиль важных концептуальных категорий - таких как эндогения и "экзогения, невроз и психоз.

Происхождение ряда психиатрических терминов, использующихся в пограничной психиатрии, связано с физикой. Ж.Гаррабе привел доказательства того, что термин "реакция" впервые был употреблен в науке И.Ньютоном (1867) при формулировании третьего закона механики,(действие - action порождает противодействие - reaction ) • в дальнейшем получил распространение в'других областях, в том числе к в психиатрии. Таковы же термины "стения" и "астения" (от греч.sten -, сила), отсюда же единица силы в физике "стен".

Из физики был взлт Гансом Селье и введен в оборот медицины (также в психиатрии) широкоизвестный теперь термин "стресс". Об этом есть прямое свидетельство автора, который позже писал, что термин "стресс" как обозначение в физике суммы всех сил, действующих против

равновесных состояний (и сдавления, и напряжейия) точно соответствует

N

определению неспецифической реакции. Это привело Г.Селье к мнению об адекватности термина "стресс" для обозначения адаптационного синдрома, который характеризуется многими факторами повреждения. Показательно, что обсуждение утверждения данного термина происходило в Парижской академии наук при участии не только ученых-медиков, но и лингвистов и писателей, после чего понятие'Ьтресс" стало международным, получив широкое употребление и в пограничной психиатрии. Аналогичным образом прослеживается эпистемологический аспект таких значимых терминов как "тревога" и "страх", их связь, с одной стороны с категориями философии, а с другой - чисто психопатологический смысл.

Приведенные данные .убедительно свидетельствуют, что вопросы психиатрической лингвистики и терминологии являются ключевыми при изучении эпистемологического профиля любой концептуальной проблемы, они требуют специального рассмотрения при изучении важнейших периодов смены парадигмы в любой науке, в том числе и в психиатрии.

Естественно, что эпистёмологические подходы-в психиатрии не ограничиваются лингвистическим и терминологическим аспектом, большую значимость приобретает и философский и психологический и социологический аспект. Взаимоотношения этих наук, их взаимозависимость видны особенно ясно на примере пограничной психиатрии.

Отсюда следует логический вывод о важности эпистемологического метода для изучения ее истории.

- 17 -

ПОГРАНИЧНАЯ ПСИХИАТРИЯ. ИСТОРИЯ. ЭПИСТЕМОЛОГИЯ

История пограничной психиатрии еще не написана и в литературе концептуальных разработок этой важной для теории и практики проблемы до настоящего времени не было.

Эпистемологический подход, по нашему мнению, больше всего соответствует раскрытию этой темы, такой.путь познания основ концепции отражает естественные этапы её формирования, позволяет глубже проникнуть в истоки учения, объяснить его эволюцию во взаимодействии со'смежными дисциплинами.

Проведенные ранее исследования дают возможность полагать, что идеи пограничной психиатрии уходят в далекое прошлое - в недра Античной философии и медицины.

Можно поэтому выделить, конечно, с известной долей условности, следующие основные этапы в развитии данного учения: 1. Античный период - формирование идей пограничной психиатрии (У1 в. до.н.э. - У в.н.э.).

2.. Период Возрождения и Просвещения -в Европе - накопление клинических • данных о "нервных болезнях" и появление термина "невроз", его распространение и утверждение в медицинских классификациях в европейских странах (ХУ1-ХУШвв.).

3. Современный период клинико-концепгуального изучения пограничных психических расстройств, выделение пограничной психиатрии в самостоятельный раздел науки, определяемый как "малая психиатрия"(Х1Х-ХХвв.). Каждый из этих этапов имеет свои особенности, они отражают "осевые" идеи своего времени. В результате накопления знаний в медицине и смежч них с нею областях происходило формирование психиатрии и ее ведущей парадигмы, которая на разных этапах -развития науки приобретала свою особую направленность и смысловое содержание-

- 18 -

Это требует рассмотрения в исторической последовательности всех выделенных этапов, но, в особенности, первых двух. Именно они являются ключевыми в понимании сущности и тенденций развития концепции.

Перный этап. Античный период.

\

В центре изучения мыслителей Античности был сам человек -это определило приоритет антропоцентрического подхода в науке Древней Греции и Рима как основного метода познания в системе натурфилософии. Многие Античные философы, которые были одновременно врачами, в своих этических работах закладывали основы учения о душе, нраве, их сущности, о понятии душевной гармонии и дисгармонии (Пифагор, Эмпедокл, Сократ, Платон, Аристотель, Теофраст, Демокрит и др.). Это само по себе давало им возможность противопоставить выраженным, грубым, бросающимся в глаза нарушениям психики (Мания, безумие, бешенство) ее расстройства не столь заметные, но все же имеющие признаки утраты душевного равновесия, что, по "их-мнению, свидетельствовало об отсут--ствии душевного благополучия и психического здоровья. По Сократу, например, безумие есть совершенное отступление от общепринятых понятий - это "мегалопаранойя",' а незначительное отступление от мнений толпы -'кикрондиамартанейн" - это не есть безумие, но состояния, близ*-ко примыкающие к безумию, граничат с" ним. Демокрит в своей "Этике" давая определение душевного благополучия, отмечал: "Тот, у кого хорошее состояние духа, всегда стремится к справедливым и законным делам и поэтому он и наяву и во сне бывает радостен, здоров и беззаботен". Такое состояние душевного покоя он определял термином "эутимия". К проявлениям душевной несдержанности Демокрит относил "стремление оскорблять других, завидовать hn или'.следовать-бесплодным и'пустым, мнениям".

- 19 -

Гиппократ, являвшийся сверстником Демокрита (У в.до н.э.), как врач описывал острые картины сумасшествия - "манию", "меланхолию",, "парашренейк", ."паракрунейн", "френиты" и противоположные им состояния "тихих" помешательств, когда больные спокойны, но грустны, боязливы, что соответствует особому темпераменту. Зтог темперамент был обозначен в числе других как "меланхолический", происходящий от избытка черной желчи. Подобные состояния с преобладанием нерезко выраженной раздражительности, гневливости, ворчливости, замкнутости или без-• участности Гиппократ обозначал термином "гипоыайноменой" (гипомания в современном толковании). Проблема подобных состояний, находящихся > на грани между болезнью и здоровьем в дальнейшем была освещена в работах Аристотеля, Зенона Китийского, его последователей, эту тему подробно рассматривал К.Гачен, Марк Туллий Цицерон и др.

Теофраст, ученик Аристотеля, вслед за Платоном подошел к проблеме "нравов" человека и впервые ввел в научное обращение термин "характер", дав описание 30 их типов. Школой Галена подробно рассматривались проявления'"истерии" и "ипохондрии", было окончательно сформировано учение о темпераментах, кроме 4-х типов Гиппократа, рассматривались и смешанные типы.

Ознакомление с источниками Античной философии и медицины дает возможность систематизировать их и сделать ряд- обобщений в отношении первого, начального этапа анализируемой нами концепции.

Самое главное, пожалуй, заключается в том; что все основные идеи концепции пограничной психиатрии в работах философов и врачей ухе намечены, причем обозначены они весьма убедительно и аргументированно.

• • Во-первых, совершенно очевидно стремление к* расшифровке душевного облика человека, который вначале определялся как "нрав", а потом как "характер". В этом видна тенденция к определению основных

свойств уравновешенной, или "нормальной" личности, которую можно считать душевно здоровой. Эта проблема, как показало исследование, изучалась, в основной, в философских работах, посвященных вопросам этики и психологии (термин "психология" появился у Гоклениуса лишь в 1590 году). Мыслители Античности пользовались и своейчтерминологией для обозначения устойчивого равновесия душевных свойств личности, или души - это "гармония" и "симметрия" у Пифагора, "исономия", "демократическое равноправие" у Алкмеона, "атараксия", или "эутимия" у Демокрита; "звдаймония" у Аристотеля, который также ввел понятие "метрио-; патия" для сопоставления здоровых свойств души человека, определяющих тот или иной "нрав" и отклонений от этой "середины", или "меры". Наконец, у Платона мы находим подходы к созданию той категории, соответствующей понятию "нрава", которая в книге Теофраста получила терминологическое обозначение "характер", после чего данный термин приобрел эпистемологическое (научное) значение, сохранившееся в научном слова-; ре психиатрии и пограничной ее области до настоящего времени.■-

Одновременно в Античной медицине закладывались и формировались основы будущего учения о конституции. В более ранних работах философов пифагорейской школы и медиков сицилийской школы (Энпедокл) эта проблема формулировалась как понятие о "кразе", "кразисе", затем в медицинских работах Гиппократа и Галана" вопросы конституции рассматривались в рамках обозначения определенных темпераментов, входящих вначале в круг основных 4-х типов; виды темпераментов обуславливались по их представлениям уровнем соотношения различных компонентов входящих в состав жизненно-важных соков (кровь, слизь, черная желчь, желтая желчь). Такая первоначальная модель учения о конституциях, темпераментах .некоторыми истериками -медицины и- психиатрии характеризуется как клинико-метаболическая. Она предполагала выделение четырех основных типов, которые были определены как темперамент сангвинический,

холерический, флегматический и меланхолический. К.Гален писал ухе о возможности смешения основных типов, что давало различные сочетания в различных пропорциях основных биологических жидкостей.

Во-вторых, исследование данного этапа показывает, что ученые Античности специально останавливались на проблеме нарушения гармонии личностных свойств, они наблюдали проявления'Злонравия", "неуравновешенности" душевного склада (Демокрит, Цицерон). Такие особенности души, личности - связывались ими, прежде всего, с подверженностью подобных людей 'Ьтрастям" ("патос"). Определение к. аргументирование доказательства и.характеристики различных "страстей" даются в работах стоиков (Зенон, Хрйссип, Сенека, Эпиктет, Марк Аврелий), а также представителей других философских направлений и медицинских школ. В этом мы видим признак сближения описываемых болезненных "нравов" с душевными болезнями пограничного характера, что вытекает также из языкового сходства определения "страстей" и "болезней" одним термином "патос". Все ученые Античности подчеркивали, что любое преобладание любых • "страстей" над "разумом" уже не может считаться душевным здоровьем (Аристотель, Демокрит, Цицерон). В размышлениях Цицерона данное обстоятельство подчеркивается особенно настойчиво, это свидетельствует о близости его мыслей современным представлениям об аномальных (психопатических) личностях. Автор употребляет термин "злонравие", подчеркивая постоянство такого свойства у определенных людей, которые сохраняют данное качество-души в течение всей жизни. Нам представляется, -что Цицерон ближе всех ученых Античности подходит к современному понятию "психопатия".

В-третьих, нельзя пройти мимо того очевидного факта, что философы и медики Античности достаточно четко показали связь между душой и телом, между психикой и соматикой, подчеркнув важность их обоюдного влияния в происхождении как соматических, так и душевных болезней. Это в значительной мере определило ту сферу дальнейших ис-

следований, которая постепенно оформлялась как самостоятельная область пограничной психиатрии, занимающаяся психосоматическими расстройствами - психосоматика.. Уместно заметить, что.древние мыслители утверждали то приоритет и особую важность соматического фактора,, как это делал Платон, то подчеркивали первенствующую роль "психики - Демокрит, Сенека и,более всех, Цицерон. В связи с этим имеются основания полагать, что Цицерон был первым "психосоматиком", поскольку он доказательно утверждал, что телесные заболевания могут быть результатом воздействия душевных переживаний, то-есть эмоциональных факторов. Он также настойчиво обращал-внимание и на то, что подобные психические факторы часто вызывают меланхолию, которая, следовательно, не обязательно возникает из-за накопления черной желчи. Для представителей Античной науки характерно в связи с этим стремление к созданию равновесия , пластического единства психического и соматического как фактора способствующего установлению или восстановлению истинного здоровья.

В-четвертых,-как показало исследование, с-точки-'зрения эпистемологии очень важно, что уже во времена Античности обрела устойчивость сформированная к тому времени медицинская, лексика и психиатрическая терминология. Для нас имеет особое значение в этой связи, что ряд психиатрических терминов того времени сохранился в психиатрическом словаре современности, а также и то, что уже Сократ стал говорить об особых, "пограничных" с безумием состояниях, а Гиппократ ввел для их обозначения специальный термин "гипомайноменой". В ряду психиатричес-. ких терминов Древности, безусловно, преобладали те, которые относились к обозначению психотических состояний - "мания", "меланхолия", "френит" и др. Однако, из Античности к нам пришли также термины, вошедшие' в дальнейшем в словарь пограничной психиатрии - "истерия", "ипохондрия", "паранойя", "меланхолический темперамент", "гедония",

- 23 -

"эпитимия", "атараксия" и т.д.

"Меланхолия" - термин,-как показало время, для сборной группы, которая .вобрала в себя спектр расстройств, среди них нашли свое место и "пограничные" меланхолии непсихотического характера (Аристотель). Исследование показало, что специальное рассмотрение вопросов о "меланхолии" у более поздних авторов Античности (Цицерон, Гален, Аретей, Цельс) позволило им говорить и о более спокойных, мягких ее разновидностях, тех, которые возникают после различных внешних воздействий, приводящих к тревоге и беспокойству (Цицерон). Эти ученые указывали также на достаточно частое существование при таких Меланхолиях" различных телесных ощущений и соматических расстройств, обычно исходящих из гипохондрия. Истерия на этом этапе ее изучения считалась самостоятельным заболеванием, она не относилась к душевным расстройствам и связывалась с телесным фактором ("бешенство матки").

Наконец, что касается лечебного воздействия (психотерапевтического в современном понимании), то в качестве успокаивающих душу и "ее смятений факторов в эпоху Древней Греции и Рима'назывались: музыко-терапия (Пифагор), "очищение" души или "катарсис" (Пифагор, Аристо—.•••.. тель), сама философия как способ мышления и научения нравственности и спокойствию духа (Сократ, Платон, Демокрит-), "интроспекция"(Аврелий. Августин).

Философское влияние считалось наиболее существенным оздо-равливающим дущу способом успокоения, так как оно, по мнению ученых, позволяло прийти к наиболее разумной жизненной установке, позволяющей сохранять ровность в поведении.и речах, во всех поступках практически при любых обстоятельствах.

Проблема' освобождения от страха стала центральной з творчестве стоиков, особенно у Эпиктета и Сенеки, давших ряд первых, достаточно простых способов логически-мыслительных операций подобного

рода.

Изученный материал дает возможность считать, что эпоха Античности, этой совершенной во многих .отношениях, цивилизации, в которой, медицина стала делать свои первые шаги как наука, эта эпоха уже начинала очерчивать определенную зону - ту область "знаний о душе, которая лишь много столетий спустя оформилась как самостоятельная наука - пограничная психиатрия, сохраняющая связь с другими науками, лежащими в основе ее медленного, постепенного формирования, прежде всего с философией, этикой, пснхологией. ...

Исследование полностью подтверждает, что в эпоху Античности в трудах Философов и медиков был сформирован, прежде всего, психологический базис психиатрии. Это с бесспорностью доказывает, что тот же базис лег в основу здания и будущей пограничной психиатрии.

Здесь, конечно, краеугольными камнями являются этическое учение Демокрита, Сократа и его учеников - Платона, Аристотеля, а

I

также-работы их последователей, которые-продолжили традиции учителей.-Результатом их работ было создание учения о душе (Аристотель), о характерах (Теофраст), а также идеи концепции "психологически понятных связей", высказанные в "Исповеди" св.Августина.

Такой фундамент лег в основу и идей пограничной психиатрии будущего, в основу психологии личности.

С позиции науковедения (эпистемологии) в отношении формирования концепции пограничной психиатрии периодАнтичности мы можем считать, таким образом, периодом препарадигмальным, подготовившим почву для дальнейшего развития концепции.

Второй этап. Период Возрождения и Просвещения ХУ1-ХУП вв.

' Формирование клинической парадигмы.

Античный период в истории Европы сменился, как известно, эпохой Средневекового обскурантизма, который затормозил развитие нау-

ки. Психически больные подвергались гонениям, религиозным нападкам, многие из них сжигались на кострах инквизиции как "одержимые бесом", "колдуны", "пособники дьявола". Однако, ив этот мрачный период человечества оазиса науки существовали, одним из них можно считать Са-лернскую медицинскую, школу. Её представитель - Арнольд из Виллановы написал в начале Х1У века "Салернский кодекс здоровья", в котором значительное место уделено вопросу о конституциях и темпераменте.

Проблема темперамента, в особенности меланхолического, а еще в большей степенй самой меланхолии стала чрезвычайно актуальной для медицины не только Средневековья, но и в эпоху Ренессанса в Европе.

Именно начало Возрождения в разных Европейских странах явилось временем создания фундаментальных медицинских .трактатов, в которых впервые стали обозначаться разделы, посвященные психическим заболеваниям, а .в этих разделах основное внимание уделялось проблемам меланхолии'.

Французский врач, математик, астроном и астролог Ж.Ф.Фернель, ■ который современниками был назван "Галеном Нового времени" в 1554 году издал руководство под названием "Всеобщая медицина". В нем автор впервые дал не только понятие о физиологии и патологии, которым отведены особые главы, но и выделил раздел о болезнях мозга. Автор впервые делает попытку классификации "безумия", психических болезней, подразделяя их на лихорадочные и безлихорадочные, и к числу последних относит в числе прочих меланхолии. Особый интерес представляет то, что Ж.Фер-нель подробно описывает симптоматологию начинающейся меланхолии и делит, это заболевание на три группы, в том числе ипохондрическую, которая является "мягчайшей" из'всех и обозначается термином "меланхолия митиссима". Такой вариант болезни соответствует типу "пограничной' меланхолии без психотических расстройств, выделение которой здесь основано уже на клиническом изучении.

- 26 -

Несколько ранее Ж.Фернеля Парацельс не только опроверг связь многих необычных состояний психики о призраками и "злым духом" но и впервые отнес истерию к группе психических заболеваний, а г.ги описании "сладострастной" хореи подчеркнул значение психогений. Зате Ф.Платер (1625) в своей систематике психических заболеваний и наблюд ниях описывает навязчивые состояния, патологическую влюбленность и ревность, ипохондрические симптомокомплексы - расстройства "непсихот ческого"уровня, или "пограничные нервно-психические расстройства" в современном понимании. Он дает определение "душевному потрясению", к торое может быть причиной подобных клинических картин.

Исследование показало, что данный, второй этап развития концепции пограничных расстройств психики характеризовался различные взглядами на природу таких заболеваний как меланхолия, истерия, ипохондрия.

Одна из тенденций их рассмотрения формировалась в трудах ученых, находившихся под определенным влиянием взглядов Р.Декарта. Он полагал, что "самые-подвижные-и быстрые частицы крови-, поступивши в мозг по артериям, выходящим из сердца, по наиболее прямым линиям, образуют как бы очень тонкий воздух, или ветер, называемый "животньа духами". Эти "духи" расширяют мозг и подготовляют его. в приему впечач лений как от внешних предметов, так и от души; иначе говоря, они дeJ ют его органом, или вместилищем общего чувства, воображения и памятч

Такая позиция философа-, явившегося основателем рефлексологии, укрепляла мнения прогопсихиатров.того времени-о важном -значенш "паров" и "животных духов" в происхождении меланхолии, ипохондрии и других подобных заболеваний (Ж.Фернель, А.Фальконер, Р.Блэкыор, Н.Рс бинсон, П.Помм.и др.). Даже такой прогрессивный клиницист как Т.Сид< гам, называл истерию "атаксией духов", но в то же время мастерски 01 сал ее психопатологическую картину. Он указал на частоту болезни, е:

протеиоЬормный характер, привел первые описания истерического характера и клинически доказал возможность развития истерии у мужчин (1688).

Но наряду с декартовским пониманием психических болезней в эпоху Возрождения стали получать новое прогрессивное развитие те основные идеи пограничной психиатрии, которые, как показало исследование, ранее были заложены в трудах ученых Античности.

Галеническим теориям "паров" и "жидкостей" мыслители и врачи ХУ1-ХУШ веков стали противопоставлять клинические наблюдения, которые подтверждали идею глобальной дисфункции нервной системы.....

Прослеживая эволюцию клинических воззрений в этот исторический период, можно проследить формирование концепции "нервизма", прежде всего,в трудах английских неврологов-протопсихиатров, таких как Т.Уиллис, Т.Сиденгам, а вслед за ними - Р.Уитт и У.Куллен(Келлен).

Так, Р.Уитт (1764) ввел представление о "нервных болезнях", рассматривая с точки зрения "симпатии" такие заболевания как истерия, - меланхолия, ипохондрия. Он подчеркнул значение нервов- в процессе ряда психофизиологических и патологических механизмов как важнейшего субстрата ощущений. Автор видел существенную разницу между/"нормальной" и "Ьатойогической" симпатией, из которых последняя именно и обусловливает происхождение "нервных болезней". Если при нормальной "симпатии" чувствительные нервы, расположенные внутри того или иного органа под воздействием-этого органа (кровь, желчь, лимфа) симпатически воздействуют с "общим чувствилищем", и с нервами, контролирующими мышцы,, то при "патологической симпатии", которая возникает от разных причин, в том числе от "затянувшейся ыеленхолии", например, чувствительность нервов может меняться, в результате чего меняется пульс, наблюдается удушье, избыток мочеотделения, потоотделения, возникают расстройства кишечника. Подобное объяснение клинических признаков "меланхолии" соматического характера позволили Р.Уитту перейти к определению "нервных болезней", полагая, что к ним можно отнести те расстройства, ко-

торые ранее именовались истерическими и ипохондрическими. Именно усилиями Р.Уитта стала возможной замена старой концепции "паров" и "животных духов" новой концепцией "нервной болезни" и в их числе "¡т^от нервных расстройств", ставших прообразом неврастении, работы английс кой школы и, в особенности Р.Уитта, подготовили почву, для появления понятия "невроз"- у У.Куллена(Келлена), который этим термином (1769), обозначил все психические расстройства в целом и в их числе такие ка истерия, ипохондрия, меланхолия. С -введением этого нового термина на чалась и новая эпоха в изучении проблемы пограничных состояний.

Утверждение Ф.Пинелеи термина "невроз" в понимании У.Кулле также всгФранции и более подробное клиническое рассмотрение таких неврозов как "неврозы нутритивных.функций", 'кардиальные неврозы", "неврозы дыхательных функций", "генеративные неврозы" и др. способство! ло закреплению данного понятия в медицинских классификациях европейс ких стран, в особенности, в связи с переводами книг У.Куллана и Ф.Ш неля в России, Германии и Италии.

. Важным.в классишикации-У.Куллена-является то,- что в отлиад от ряда других ноэологов он в своем "Нозологическом списке" выделяв'] среди основных болезненных единиц большое количество их разновидностей, в его классификации явные формы болезненных расстройств'против« поставляются типам заболеваний с малозаметными признаками и симптб) ми, что характеризует именно "невротический" уровень поражения.пси» ки в современном понимании. Так, например, истерия разделена на две большие группы - идиопатичесхую и симптоматическую. Сиыптоыатическа: истерия по У.Куллену протекает с преобладанием соматических расстрс£ и также делится на ряд форм. Подобным же образом'разделена и меланх» лия, и ипохондрия, среди "кепсихотических" ее видов Фигурирует и "а лийская меланхолия", или "сплин", описанные ранее Дж.Чейном.

Концепция "невроза", таким образом,становилась клинически более очерченной, а с другой стороны, актуальность этой проблемы дл

медицины требовала еще более четкой дифференциации подобных состояний.

Продолжало продуктивно развиваться и учение об аномалиях характера, прозорливо намеченное, как показало исследование, еще в трудах врачей и мыслителей Древности от Гиппократа и Демокрита до Теофраста и Цицерона.

Уже Парацельс при дифференцировке психических расстройств . набросал предварительный эскиз будущего 'их подразделения на реакции" и "процессы". П.Заккиас (1624) выделил лиц, в поведении которых доминируют ".страсти" - такие как гнев, страх, разврат.и расточительство... опьянение и пьянство. Аналогичные проблемы несколько позже затрагивал немецкий анатом и клиницист И.Рейль, который в 1800 году предлагал различать "аномальное психическое состояние" и "болезненный процесс" (ему же приписывают введение термина "психиатрия").

Наконец, Ф.Пинель - основатель научной клинической психиатрии представил первые истории болезней с клиническими проявлениями "мании без бреда", в-которых дал-фактически первое описание психопатии. На основании клинических наблюдений данного рода Ф.Пинель доказывал возможность развития психического заболевания с отсутствием выраженного психоза у лиц с неправильным и антисоциальным поведением, при наличии резкого извращения чувств без заметных повреждений мыслительной и интеллектуальной сферы. Он же одним из первых предложил экскуль«*

пацию подобных больных и направление их для лечения в Бисетр. Истерию,

(

которую Ф.Пинель вслед за У.Кулленом относил к неврозам, он рассматри--вал как психическое заболевание, развивающееся на "моральной" основе.

Эпистемологические аспекты психиатрии звучали на этом этапе развития концепции в трудах философов Ф.Бэкона, Р.Декарта, Дж.Локка, Т.Рида, однако роль философии теперь не столь, значительна, заметно преобладание клинической направленности исследований.

Анализ изученного материала, относящегося ко второму этапу развития концепции пограничных психических расстройств, свидетельству-

ет о том, что он может быть обозначен как период возникновения и утверждения клинической парадигмы пограничной психиатрии, то-есть яв.и ется этапом уже собственно парадигмальным, когда были выделены ' ьев] зы" и "нервные болезни" как функциональные нарушения нервно-психиче< кой сфера.

Этот период стал провозвестником становления к науки об аз малиях характера, так что он во всем объеме -наметил будущую, область "малой" или "пограничной психиатрии" для её специального изучения н! следующем этапе развития в XIX-и XX веке.- - - -• -

V Третий-этап. Формирование- концепции"невроз-психоз".

(

Современное развитие пограничной психиарии.

Основные тенденции.

Выделение У.Кулленом(Келленом) "неврозов" стало основной пеонлкой для более пристального и тщательного их изучения с целью уточнения самого понятия и его границ в психиатрии XIX и XX века.

После того, как Эрнст фон Фейхтерслебен (1845) ввел в мед] цину термин "психоз" стало-возможным изучение клинико-психопатОлоги-ческой дихотомии "невроз-психоз". Её выделение и концептуальное изу ние является адекватным, методологически корректным принципом, кото принят практически всеми "психиатрическими школами, как считает один из лидеров современной истории психиатрии Дж.Берриос, исследовавший ряд важных психиатрических дихотомий в их эволюции.

Э.Фейхтерслебен, предложив термин "психоз", остановился и на проблеме-соотношения "невроз-психоз", в целом продолжая линию У . Куплена: "Бросая взгляд на нормальные процессы, мы видим, что пси хоз эквивалентен психическому или душевному элементу в психофизичес процеосе, так же как невроз .относится к тому аспекту проблемы, проц са, который принадлежит нервной системе". Такое противопоставление психозу невроза является поворотным пунктом для разделения психиатр

на "большую", изучающую психотические картины болезней и "малую", предметом изучения которой и являются неврозы и психопатии. Масштабность мышления Э.Фейхтерслебена и глубокое проникновение его в суть концепции "невроз-психоз" подтверждается его знаменитым пассажем: "Каждый психоз есть в то же самое время невроз, потому что без учас-тиянервной системы деятельность психики не может измениться настолько, чтобы приобрести манифестную форму, но не всякий невроз является психозом, чему ясное доказательство дают судороги и боль."

Другой заслугой этого ученого является то, что он дает ясную концепцию психически больной личности, полагая, что и невроз, и психоз - это болезнь всей личности. Для З.Фейхтерслебена дихотомия "невроз-психоз" являлась двуединым, понятием (каждый психоз есть в то же время и невроз), что стало основой доказательства того, что неврозы могут протекать без проявлений психоза; то есть быть этапами разных болезней, или их рудиментарными формами. Фактически эта мысль -ученого обозначила-будущее целой области психиатрии, изучающей "не- * психотические" расстройства как самостоятельные болезни, собственно неврозы (а затем и психопитии), а также как варианты "непсихотических" или "неврозоподобных" проявлений самых разных психических заболеваний (эпилепсия, олигофрения, шизофрения, органические заболевания ЦНС и др.). Подобную мысль высказал затем и Т.Гекели: "Нет психоза без невроза", что еще больше способствовало утверждению диалектического взаимодействия этих двух типов патологии. Наблюдения Э.Фейхтерслебена и Т.Гексли способствовали ограничению зоны неврозов и всей пограничной психиатрии, побудили многих исследователей заняться поисками границ внутри самих-неврозоподобных расстройств, выделять различные неврозы, прежде всего, истерию, а затем неврастению, что было сделано в трудах Ж.М.Шарко и Дж.Бирда.

Таким образом шло постепенное сужение понятия "невроз" от

У.Куллена и Ф.Пинеля в XIX и XX веке, на современном этапе разви- -тин психиатрии.

Школой 1.М.Шарко были'показаны отличительные признаки истерического невроза, подробно описана клиника, течение болезни, разработана дифференциальная диагностика истерического припадка. Были даны убедительные подтверждения, что при истерическом неврозе нет органического поражения мозга (А.Питрес), показано, что истерия в значительной степени зависит от способности к самовнушению (Й.Ба-бинский), причем "первичные" расстройства характеризуются тем, что всегда вызываются внушением и могут, быть излечены противовнушением. Это дало основание Й.Бабинскому предложить для истерии новый-термин "питиатизм" (происходящее от внушения и вылечивающееся противовнушением). Однако, этот термин широкого распространения не получил.

На основе классических работ Ж.М.Шарко, Й.Бабинского, . П.йане и других в XX веке в рамках "большой истерии" затем были выделены . различные клинические типы ее проявлений - психотический, психопатический и невротический. '

Во французской психиатрии XIX века родилась также концепция "дегенерации" (Б.Морель, 1803-1873), которая дала толчок для исследования как неврозов, в том числе неврастении, так и аномалий личности, что еще более приблизило психиатрию к выделению новой нозологической формы - психопатии".

Приоритет разработки учения о неврастении принадлежит Дж.М.Бирду, первая публикация которого на эту тему.принесла ему . мировую известность.(1869). Затем Дж.М.Бирд издал специальное монографическое руководство, что способствовало распространению учения о "неврастении" или "американском неврозе" в Европе. Как видно, термин "неврастения" образован в результате синтеза: автор взял термин У.Куллена "невроз" и термин Дж.Броука, ученика У.Куллена, "■

"астения". Дж.М.Бирд описал клинические варианты неврастении, ее формы - церебральную, аффективную, спинальную, гасгроинтестинальную, кардиальную, сексуальную. По Дж.М.Бирду, если требования к нервной системе превышали уровень ее энергетических ресурсов, возникало "нервное банкротство". Автор видел в неврастении отражение специфических американских условий жизни в эпоху•капитализма с высокой интенсивностью индустриализации, в атмосфере жестокой борьбы за существование и накопления капитала.

Все это увеличивает требования к мозгу, истощает нервные ресурсы. После Дх.М.Бирда неврастения была описана в Германии Нейсером, во Франции ее описал Ж.йарко, который отметил такие проявления болезни как.нейромускулярная астения, шейные и поясничные спинальные боли, постоянные головные боли, абдоминальное напряжение, интеллектуальную астению. Под влиянием Ж.Шарко, чья репутация в Европе была непререкаемой, неврастения заняла место рядом с истерией, став вторым "большим неврозом"' Постепенно'происходило разделение неврастении на врожденную и приобретенную, что способствовало уточнению ее границ. На основе учения Дж.Бирда была развита П.Жане концепция психастении с фобиями, навязчивостями, компульсияыи.

Таким образом, обнаружилась тенденция к выделению в рамках "неврозов" трех основных разновидностей - истерии, неврастении, психастении, что само по себе давало возможность дальнейшей диф-ференцировки этих нозологических единиц. -В частности, на базе психастении стали рассматриваться неврозы с.навязчивостями (Б.Морель, В.Гризингер, К.Вестфаль, Крафг-Эбинг и др.).

Закрепление новых взглядов на истерию, неврастению, невроз навязчивости привело к формированию учения о психической травматизации как причине неврозов и пограничных состояний (Р.Зом-

мер, Е.Райс). Иг роль монопольного объяснения всех причин возникновения неврозов в конце XIX века, начале XX века стала претендг*„л.'п концепция З.Фрейда (психоанализ, "пансексуалйзм"), однако, в клиническом .отношении она оказалась непродуктивной, заняв свое место в системе лечения пограничных больных.

; Почти одновременно с прогрессом знаний о неврозах начинается эпоха концептуального изучения расстройств, относящихся к аномалиям личности. Эта линия обозначает будущую проблему психопатий, которая была намечена, как мы отмечали, в начале XIX века Ф.Пинелем при описании "мании без бреда". Вскоре после

Пинеля различные варианты "неправильного" поведения без признаков психоза описал Дж.Причард (1835) в качестве особой болезни, которую он назвал "моральное помешательство". По мнению Дж.Причарда эта болезнь представляет из себя "сумасшествие, состоящее в болезненном извращении естественных чувств, аффектов, наклонностей, темперамента, желаний, жизненных установок, в моральных отклонениях, в утрате естественных импульсов души без заметных нарушений или дефекта интеллекта, а также без грубых расстройств психики в виде

бреда или галлюцинаций". В то время как идеи Пинеля о "мании без

1 ■ 1

бреда" оказали воздействие на Ж.Эскироля, описавшего "инстинктив-, ную мономанию" (1838), исследования Дж.Причарда позволили Г.Модели (1835-1918) среди других форм помешательства выделить легкие формы в виде болезненного темперамента, причем,лиц такого рода нельзя ■ • назвать помешанными, они представляются странными, своеобразными.• Описывая "нравственное помешательство", Г.Модели высказывается солидарно .с Дж.Причардом.

Огромный, если не сказать решающий вклад в разработку проблем психопатии был внесен русскими.учеными психиатрами. Здесь нужно отметить вклад Ф.И.Герцога, С.С.Корсакова, В.Х.Кандинского, И.М.Балинского, О.А.Чечотта.

- 35 -

Наконец, В.М.Бехтерев в 1885 году выступил с первым докладом о психопатии, который был опубликован в 1886 году - это была первая в мире монография, посвященная обобщению взглядов на психопатию и её судебно-психиатрическое значение. £ основе психопатии по В.Н.Бехтереву лежат изменения в структуре головного мозга, причиной которых могут быть пороки его развития или перенесенные заболевания.

Таким образом, как показало исследование, в начале XX века термины "невроз" и "психопатия" получили свое современное эпистемологическое значение. Понятие "невроз" соответствовало состояниям с преходящими, психогенными нервно-психическими расстройствами, а "психопатия" обозначалась кгцс стойкая аномалия личности. Неврозы и психопатии составляли основной массив того спектра нарушений психики, который находится на грани здоровья и болезни. Эти состояния Карл Пелманн в начале XX века обозначил как "пограничные психические состояния", его работа открыла новые пути в дальнейшем формировании этой области"науки психиатрии.

Основная тенденция исследований ¿"области пограничной психиатрии в.середине и конце XX века - сужение понятия невроз. Фундаментальный вклад в разработку актуальных проблем изучения неврозов и психопатий внес П.Б.Ганнушкин и его школа. П.Б.Ганнушкин полагал, что существует промежуточная область, определенная пограничная полоса, занятая теми состояниями и формами, которые не могут быть отнесены ни к болезни, ни, тем более, к здоровью. Он дал полный анализ клинического понятия психопатии, описав их статику, динамику, и систематику, но при этом не расширял границы

- 36 гс

"малой психиатрии, а, наоборот, сужал эти границы, именно в отношении психопатий он установил необходимость определения их типов. Л.Б.Ганнушкин впервые дал определение понятия "пограничная психиатрия", он обозначил ее границы и наметил пути исследования. Он подобно западным ученым (Антон, Штутте и др.) полагал, что с клинической точки зрения психопатии - это парциальная задержка . развития, парциальный инфантилизм, как в свое время отметил еще Э.Крепелин. 4

П.Б.Ганнушкин почти не употреблял термин "невроз", описывая ситуационные развития, возникающие на психопатической почве. Оценка П.Б.Раннушкиным взаимоотношений психопатий и неврозов как об этом вспоминает его ученик В.М.Морозов, может быть выражена афоризмом: "Нет невроза без психопатии, но может быть психопатия без невроза" (здесь он имел в-виду конституциональное развитие). Такая точка зрения соответствовала позициям ряда крупных немецких психиатров - К.Шнайдера, Г.-Й.Вайтбрехта, О.Бумке, Э.Блейлер и др. У нас так же полагали Т.И.Юдин, Ю.В.Каннабих.

•Курт Шнайдер, давший свое знаменитое определение психопатам как людям, которые "страдают сами и заставляют страдать окружающих", стоял на философских позициях неотомизма и патологические характеры рассматривал как болезненные вариации душевного бытия, как патологические вариации формы и ее взаимодействие с материей.

К.Шнайдер полагал, что понятие 'Ьевроз" при этом полностью поглощается понятием "психопатия", в своей классификации он не нашел места для неврозов, более того предлагал вообще отказаться от этого термина.

Таким образом, уже в первой трети XX века вслед за

выделением "неввозов" и "психопатий" как самостоятельных нозологических форм, что дало возможность говорить о своеобразной дихотомии внутри пограничной психиатрии, дихотомии "невроз" -"психопатия", вслед за этим начинается дискуссионная полемика ■ • по поводу адекватности такой дихотомии, подвергается сомнению выделение 'кевроза" как самостоятельного заболевания. В отечественной психиатрии полемизировал с П.Б.Ганнушкиным наш известный классик В.А.Гиляровский, который Фиксировал внимание на необходимости более четкого отграничения неврозов от других состояний, давая для этого свои критерии: "неврозы - это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных отношениях, вызванные психическими факторами и не обусловленные органическими изменениями с тенденцией к активной переработке и декомпенсации".

В XX веке в связи с. развитием и успехами таких наук, как анатомия, гистология, генетика, биолог'ия и'других, достижения данных наук используются для уточнения диагностики неврозов и психопатий (И.П.Павлов, В.М.Бехтерев, П.К.Анохин, И.М.Сеченов, Г.Селье, -Т.И.Один).

Проблемы пограничной психиатрии стали еще более сложными после выделения наряду с неврозами и психопатиями "акцентуаций личности", или "акцентуаций характера" (К.Леонгард, 1968), хотя в целом эти категории рассматриваются в соответствии с тем или иным типом "патологического характера" (по С.А.Суханову, 1912).

Еще одно направления внутри пограничной психиатрии -это выделение и изучение соматопсихических, соматизированных, соматоформных расстройств-, его истоки, как показано исследование, кроются в концепции Дж.Бирда о неврастении. Здесь Чрезвычайно

важное развитие получило изучение психовегетативного синдрома (В.Тиле, 1958), а также маскированных, или ларвированных депрессий (Е.Венсовский, И-Ланге), скрытых депрессий (К.Шнайдер, 1966).

Большинство исследователей в настоящее время справедливо полагают, что подобные "соматизированные" депрессии чаще всего развиваются в рамках неразвернутых и атипичных клинических картин при циклотимии.

с - -

~ После появления работы П.Б.Ганнушкина о нажитой психи-

ческой инвалидности (1931) стало возможным развивать учеш^ о посттравматических стрессовых расстройствах (А.Н.Краснянский, • -П.В.Морозов).

Работами П.Хох и И.Полатин о псевдоневротических формах шизофрении (1949) были проложены пути для изучения пограничных эндогенных расстройств (А.Б.Смулевич,1987).

Все сказанное выше подтверждает адекватность дихотомии "невроз - психоз", тем более, что классификация психических болезней 9 пересмотра-(МКБ-9), являющаяся рабочим инструментом врача-психиатра, построена по принципу разделения всей психической патологии по уровню поражения на "психозы", "психотические расстройства" (рубрики £90-299 МКБ-9) и на "невротические расстройства, психопатии и другие психические расстройства непсихо-

(

тического характера" (рубрики 300-311, 314-313).

Как известно, новая международная классификация психических болезней 10-го пересмотра (не принятая в таких странах как Испания, Швеция и др.)-.уже не содержит в своей систематике термины "невроз", 'Ьсихопатия". Они заменены термином "расстройства личности", среди которых зашифрованы, в частности, "параноидная личность", "шизоидные расстройства личности", "шизотипические растройства личности", "гистрионические расстройства личности".

"нарцистические расстройства личности", "пограничные расстройства личности", "обсессивно-компульсивные расстройства личности", "расстройства личности зависимого типа", "садистические расстройства личности", "уклоняющиеся расстройства личности", "самопораженческие расстройства личности" и другие.

Однако представляется, что клиническая значимость выделения неврозов на современном этапе развития психиатрии является очевидной, так же как и психопатий вследствие наличия эпистемологического профиля, что вытекает из историко-эпистемоло-гического исследования концепции пограничной психиатрии.

Дихотомия "невроз-психоз" также сохраняет свою актуальность для-клиники до тех пор, пока не будет определена сущность генного ключа, открывающего тайну многообразия поведенческих типов как "нормальной", так и "пограничной" личности.

Исследование показывает, что третий этап развития концепции пограничной психиатрии с точки зрения эпистемологии может быть определен как этап формирования клинико-нозологической парадигмы и соответствует нозологическому подходу, характерному для психиатрии нашего.времени.

! ИСТОРИЯ И .ВОПРОСЫ ПРОГНОЗА РАЗВИТИЯ ПСИХИАТРИИ

Как полагал В.0.Ключевский, историк не просто изучает даты прошлых событий, но с учетом понимания прошлого и правильной оценки настоящего может до известной степени прогнозировать будущее.

Отсюда понятен интерес к попытке обсуждения прогноза развития самой психиатрии и ее пограничной области.

Непреложным является факт того, что прогноз развития медицины.и, в частности, психиатрии является более узкой, более

частной областью по сравнению с общим историческим прогнозом; такой общий исторический прогноз находится в компетенции науки футурологии. . ■ ' •

Футурология - это история будущего, наука о будущем, ее оценки строятся на данных многих наук. Здесь предпринимаются попытки глобального моделирования перспектив развития человечества с использованием ЭВМ, многофакторного анализа различных научных данных. В футурологии можно вычленить более значимые для нас категории общего характера, которые могут определять частные задачи. В основе психиатрического прогнозирования должно быть научное понимание прошлого и настоящего психиатрии. Здесь очевидными историческими реалиями является борьба научных идей, объясняющих сущность психических расстройств, понимание их одними учеными как симптомокомплексов (А.Гохе и др.), а другими - как самостоятел! ных нозологических единиц в соответствии с формированием в XX веке клинико-нозологической парадигмы (Э.Крепелин: З.Блейлер, В.Майер-Гросс и др.). На основе нозологической систематики сформировалась дихотомия эндогенных психозов (МДП - Шизофрения), затем сформировались другие дихотомические подразделения, такие как "невроз -психоз",, "невроз - психопатия". Однако, и теперь при сформирование» нозологической парадигме идут дискуссии о правомерности нозологической классификации, вновь оживляются идеи о "симптомокомплексах",

Представляется достаточно реальным предположить, что полемика между сторонниками нозологического" направления и направления "симптоматического" не утратит актуальности, не исключено уоиление внимания ко второму из этих направлений, о чем может свидетельствовать и само по себе наличие' данной коллизии на фоне исторического развития психиатрии и постоянное "дробление"

- 41 -

внутри различных нозологических форм, и нечеткость границ между данными формами. Такие дискуссии идут и в области пограничной патологии, ученые постоянно обращаются к теме катамнестической проверки диагнозов невроза и психопатии, патологического развития личности. Неустойчивость положения в этом вопросе возможно, связана с тем, что настоящий исторический этап является периодом возможной смены парадигмы, практические доказательства этому видны из новой классификации МКБ-10, где ухе нет диагностических рубрик "невроз", "психопатия". Возможно, в пограничной психиатрии будущего появятся новые методики изучения личности с акцентом на системность понимания личностных аномалий.

В частности, вполне вероятно, что в системе оценок личностных особенностей может получить развитие детальное рассмотрение инстинктов человека. Этот вопрос специально и подробно в психиатрии не изучался, однако, отдельные фрагменты встречались в разных работах.

Например, М.Рейхардт так формулировал свое понимание данной проблемы: "невропатии - это непорядок в вегетативной или эндокринной системе, а психопатии - в сфере инстинктов, темперамента или характера."

Собственной изучение этого вопроса в практике работы с пограничными больными показывает, что изучение инстинктов помогает уточнению диагностических критериев (невроз, психопатия), что побудило нас составить квантифицированную "шкалу инстинктов". , ' ■ • ,

ФОРМУЛА ИНСТИНКТОВ ЧЕЛОВЕКА (ФИЧ)

A. Инстинкт самосохранения (ИС)

0. Я не дорогу своей жизнью, у меня часто бывают мысли уйти из жизни, были попытки к самоубийству.

1. Я лишен(-на) эгоистических чувств, служение людям и идеалу -главное в моей жизни, не умею лгать. Во имя чести и справедливости могу сознательно пожертвовать жизнью,

2. Я не люблю лгать, ценю справедливость и стараюсь отстаивать ее,

но не жертвуя собой. Материальное благополучие й забота о здоровье не играют для меня большой роли. ' -

3. Материальное благополучие и духовные ценности одинаково важны для меня. Симпатизирую честным.людям, но без. склонности бороться за спра ведливость. Нахожу компромиссные решения в любой ситуации. Не буду страдать за других, прежде думаю о себе.

4. Эгоизм - главное для меня, материальное благополучие - основное в жи ни. Никогда не буду идти наперекор обстоятельствам в ущербу себе. Накопление ценностей дает мне наслаждение. Справедливость и честь для меня ничего на значат, если речь, идет о собственной выгоде.

5. Я озабочен только своим здоровьем, постоянно оберегаю себя, безразли чен даже к близким людям, оберегаю себя от волнений. Жизнь посвящаю своему здоровью. Мнителен, боюсь любого заболевания, охотно лечусь. Больше всего дорожу своим здоровьем и жизнью, боюсь умереть.

Б. Пищевой инстинкт (ПИ)

0. Мысль о еде мне противна, если что-то съем, вызываю рвоту и избавляюсь от съеденной пищи.

1. Еда для меня не главное, ем потому, что это необходимо. Всегда плохо аппетит.

2. Мой аппетит ниже среднего, могу забыть поесть, не замечая этого,( . . особенно, если .чем-то занят(-а), легко переношу голод. . !

3. У меня "хороший аппетит, ем с удовольствием, стараюсь соблюдать пищевой режим в любых условиях, чувство голода неприятно для меня.

4. Люблю вкусно поесть, мой аппетит "выше среднего", ем много, люблю выпить. Считав себя гурманом, люблю готовить сам(-а), нахожу новые рецепты разных блюд, люблю угощать своей стряпней.

5. Н постоянно хочу есть и думаю о еде, ем очень много, часто без разбс

" ра, прожорлив (-а), это меня не смущает. Имею избыточный вес.

B. Сексуальный инстинкт (СИ) - ■

0. У меня вообще нет желания к половой близости. Мне это всегда безразлично , или даже противно.

1. Я испытываю половое влечение 1-2 раза в год. Близость не дает удовле ворения и радости. Иногда бывают' эротические фантазии.

2. Половое влечение возникает не чаще 1 "раза в месяц. Романтическая сторона отношений интереснее, чем физическое сближение. Неуверен(-нг в своих половых способностях.

3. У меня "нормальное" половое влечение 3-4 раза в неделю. Нет никакой уверенности и дискомфорта, почти всегда яркий оргазм.

4. У меня сильное половое влечение, с любимым человеком попытки к близости могут быть ежедневными, отдаю себя любви без остатка, нет никг кой неуверенности, есть лишь радость и желание.

5. У меня непреодолимое желание половой близости, секс - единственная главная'цель моей жизни. Такие понятия как любовь менее значимы, че1 "секс". Нравятся изощренные формы проведения близости,'думал о гомосексуализме .

- 43 -

Материнский (отцовский) инстинкт (МИ)

Детей не имею и не хочу иметь. Они мне безразличны или противны, не люблю ни кошек, ни собак.

Не имею детей, не люблю их, лучше заведу кошку или собаку.

Я имею ребенка, но не люблю его. Появление- ребенка связано с желанием мужа.

Я имею одного ребенка, его появление было для меня желанным. Могу иметь еще одного ребенка, спокойно отношусь к трудностям воспитания. Люблю детей в 'йеру".

Я люблю детей, хочу иметь много детей, легко переношу все трудности и нагрузки, связанные с их воспитанием, дети меня любят.

Дети - единственный смысл моей.жизни, я дрожу над ними, готова(-в) жертвовать для них всем, прощать, им все. Могу взять на воспитание чужого ребенка.

Познавательный инстинкт (ПЗЮ

Не имею желания ничему учиться, считаю это "пустым" делом.

Учеба никогда не давала мне никакого удовлетворения.

Я иногда прислушиваюсь к разговору о новых книгах, но читать их не люблю. Охотнее смотрю развлекательные программы по телевидению - то, что смотрят все.

Я всегда охотно учусь, нравится узнавать "новое", стремлюсь не отстать от общего уровня, но в "ученые" не рвусь. Хочу знать столько, сколько мне нужно для жизни. # .............

Книги, чтение, образование.занимает большое место-в моей 'жизни, много читаю, собираю книги, но все это'Вез фанатизма"..Познание нового радует и вдохновляет. ' ;

Смысл моей жизни в постоянном познании нового, в науке, в искусстве. Я постоянно читаю, когда есть'.свободное время или пишу сам. Всего себя отдаю постижению нового.

ШКАЛА ИНСТИНКТОВ

Д. (ИПЗ)

Г. (МИ) ^

В. (СИ)

Б. СПИ). А. (ИС) 4-

Г1 1 I

1111

ПН

1 .1 1 1 -н-н

Формула инстинктов в случае "нормы" определяется показателем "3"

_ всех дескрипторов, большой разброс по разным шкалам свидетел'--ствует о дисгармонии личности, при Котором возможно преобладание одного какого-то инстинкта - тогда мы имеем "аномальные" личности ■ "пищевые психопатии, "сексуальные" психопатии, "моральные" психопа тии и др. Понятно, что такой подход с изучением "инстинктопатии", "персонопатий" может быть одним из дополнений к клиническому изуче нгаэ неврозов и психопатий, возможны и другие методики кванткфициро ванного анализа личностных аномалий. -

Исследование с учетом эпистемологического анализа истори пограничной психиатрии показывает, что пограничная психиатрия буду щего может получить новый импульс к развитию в случае формирование уже в Щ веке системной-парадигмы в психиатрии, чему способствует глубокая дифференциация медицинских наук, их связь с биологически), науками и математикой. Смена парадигмы клинико-нозологической, однако, как показывает исследование, не может отменить продолжени; уточнения клинических характеристик неврозов и психопатий, дальне! шего изучения типологии пограничных расстройств.

у

Конечно, мы можем обсуждать лишь отдельные варианты возможной трансформации системы взглядов на психические заболевал! и пограничные психические расстройства, при этом нельзя делать категрических суждений.

В целом, психиатрия будет, видимо, обсуждать те же вопр| которые волновали Гиппократа и Демокрита, Цицерона и Галена, Пина и Крепелина, но уровень изучения этих вопросов будет иной, они будут подвергаться системному анализу с учетом данных различных наук, с которыми психиатрия, как показало эпистемологическое иссл дование, связана функционально.

- 45 -ВЫВОДЫ

1. Исследование концепции пограничной психиатрии позволяет установить наличие эпистеыологическго профиля.

2. Эпистемологический анализ проблем истории, в частности истории пограничной психиатрии, является методом наиболее полного познания их целостной совокупности, он позволяет отделить науку от идеологии, что-для психиатрии особенно важно.

3. Науковедческий подход к изучению пограничной психиатрии в историческом аспекте обеспечивает понимание того места, которое здесь приобретают смежные науки, прежде всего, такие как философия и психология, создавшие базис концепции пограничных расстройств

, психики.

4. В процессе исторического развития пограничной психиатрии она создает свой терминологический категориальный аппарат, формирующий эпистемологическое значение важнейших терминов.

5. Первым, этапом формирования концепции пограничной психиатрии является эпоха Античности. В этот период в недрах медицины и философии, психологии и этики рождаются истоки учения о характерах, конституции, о нерезко выраженных расстройствах поведения, создается модель, пока лишь ориентировочная,особор сферы патологии "ипомай-номеной" (пограничных заболеваний по Гиппократу); наконец .-закладывается психологический фундамент будущей концепции. В связи с этим Античный период можно с точки зрения эпистемологии считать пре-парадигмальным в отношении пограничной психиатрии.

6. Второй этап развития пограничной психиатрии в эпоху Возрождения и Просвещения в связи с введением У.Кулленом термина "невроз" и описанием клинических типов "нервных болезней" Р.Уиттом позволяет считать ХУ1-ХУШ вв. временем формирования клинической парадигмы

'пограничной психиатрии.

7. Новое время (XX век) определило смену парадигмы в пограничной психиатрии, сформировало дихотомию "невроз-психоз", произошла выделение нозологических форм пограничных психических расстройст Эпоха "Х1Х-ХХ века эпистемологически может быть определена как этап формирования.клинико-нозологической парадигмы в пограничной психиатрии..

8. Прогностическое видение развития пограничной психиатрии позволяс способствовать разработке новых методов диагностики и квантификг ционной оценки аномальной "пограничной" личности, для чего целесообразно использовать, в частности, разработанную "шкалу инстш тов", "формулу инстинктов человека" (ФИЧ) наряду' с другими трад! ционныыи методами.

9. При прогнозировании смены парадигмы в психиатрии XXI века и в m граничной психиатрии есть основания полагать, что новая парадип

будет системной, включающей в -себя категории клинико-психопатологи ческие, ыолекулярно-генетические, математические и эпистемологи ческие.

10. Установление эпистемологического профиля психопатий как стержн вых аномалий личности, а также неврозов на всем длиннике изучен пограничных психических расстройств свидетельствует об их клини ческой реальности и адекватности для систематики современных кл сификаций.

- 47 -

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Объем понятия и критерии диагностики психопатии по данным катамне-за. Сообщение 1. Спектр психопатических расстройств: Журнал невропатологии и'психиатрии им.С.С.Корсакова,т.87,в.7,1987,стр.1076- • 1079 (совм.с А.А.Портновым и др.).

2. Объём понятия и критерии диагностики психопатии по данным катамне-за. Сообщение П. Органическая патология и психопатия. Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова,г.87,в.7,1987,стр.1079-1081 (совм.с А.А.Портновым и др.).

3. Истоки классификации и нозологическая систематика психиатрии ХУШ века. Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова,т.88, в.5,стр.124-130, 1988 (совм.с В.М.Морозовым).

4. Жан Франсуа Фернель как ученый и врач эпохи Возрождения и его место в истории психиатрии. Журнал невропатологии и.психиатрии им.С.С.Кор сакова,т.89,в.4,1989,стр.124-129 (совм.с В.М.Морозовым).

5. Жан Поль Марат (1743-1793) - врач эпохи Просвещения и Революции. Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова,т.89,в.5,1989, стр.121-124 (совм. с В.М.Морозовым).

6. К концептуальной истории эндогении и экзогении в психиатрии. Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова,т.91,в.10,1991, стр.95-100 (совм.с В.М.Морозовым).

7. Дихотомия "невроз-психоз" в концептуально-историческом аспекте. Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С.Корсакова,т.92,в.2,1992, стр.106-110.

3. История и эпистемология психиатрии. Синапс,№ 3,1993,стр.64-68. -

Э. Античная философия как источник идей пограничной психиатрии в исто-рико-эпистемологическом аспекте. Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова,т.95,в.5,1995,стр.76-83.

10.История и эпистемология пограничной психиатрии. Предисл.чл.-кор] РАМН, проф.В.М.Морозова,М.,"Альпари",1995,205 стр.,библиогр.

11 .Понятие реификации в психиатрии и социологии. Журнал невроло. ..л и психиатрии им.С.С.Корсакова,т.96,в.1,1996,стр.112-114 .(совм.с В.М.Морозовым).

12.Дидактика последипломного обучения психиатрии. Журнал неврологи и психиатрии им.С.С.Корсакова,т.96,в.3,1996 (совм.с В.М.МорозоЕ

13.Вопросы пограничной психиатрии в английской медицине ХУ1-ХУШвв. Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова,т.96,в.4,1996.