Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Истериформные расстройства, фурмирующиеся на фоне резидуально-органической недостаточности головного мозга (клинический и электрофизиологический аспекты)

Истерические состояния представляют собой проблему медицинского и социального плана. Это обусловлено частотой встречаемости, как в обыденной жизни, так и в медицинских учреждениях. Распространенность их среди населения составляет от 0,5 до 2%, а в зависимости от рассматриваемого контингента ее показатель достигает 1315% (Семке В.Я., 2005). Развитие взглядов на истерию отражает эволюцию психиатрической мысли.

Истерия, как и во все времена, остается психической патологией с многообразной клинической картиной. Ее этиопатогенез, механизмы развития, симптомы, течение и лечение продолжают выдвигать много нерешенных теоретических и практических вопросов. В последние годы происходит социогенный патоморфоз психических расстройств (Ромасенко JI.B., 1995; Александрорвский Ю.А., 2003; Семке В.Я., 2003; Перчаткина О.Э., 2004; Хохлов Л.К., 2005; Krem М.М., 2004; Freyberger H.J., Spitzer С., 2005) и изменение классификационных подходов в психиатрии, в том числе и при истерических расстройствах (Панкова О.Ф., 2000; Дмитриева Т.Б., 2005; Овсянников С.А., Цыганков Б.Д., 2005). Предпринимаются попытки размывания клинических границ истерии и упразднения самого понятия этой болезни, хотя число истерических состояний не сокращается (Семке В.Я., 2005).

При большой распространенности экзогенно-органических заболеваний головного мозга различной этиологии, в их клинической картине проявления истерических расстройств занимают значительное место. Это инфекционные, сосудистые, токсические, травматические заболевания головного мозга (Положий Б.С., 2003; Густов А.В., Мельникова Т.В., Гузанова Е.В., 2005; Вишневская Э.С., Корнилов А.А., 2006; Абзалеев В.А., 2006).

В настоящее время идут попытки адаптации сложившихся отечественных клинических представлений к позициям МКБ-10, т.к. ни в одной из рубрик данной классификации термины «невроз», «истерия» не употребляются и предпочтение отдается общим понятиям «истерическое расстройство личности», «диссоциативное расстройство», которые объединяют расстройства, «считавшиеся ранее истерическими, причем как собственно диссоциативного, так и конверсионного типов», имеющие «одни и те же психологические механизмы развития» (Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999; Пустовойт М.М., 2000; Павлова М.С. с соавт., 2003; Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., 2006).

Значительный рост числа больных с органическим поражением головного мозга в регионе Сибири обусловлен увеличением количества черепно-мозговых травм на транспорте, в промышленности, повышенным риском возникновения инфекционно-токсического (клещевой энцефалит и отравления) и сосудистого поражения центральной нервной системы, а также связанного со специфическими климато-географическими особенностями (Положий Б.С., 2001; Вишневская Э.С., Корнилов А.А., 2004; Говорин Н.В. с соавт., 2007; Сидоров П.И. с соавт., 2007).

Исследователи истерии считают, что уменьшение клинических проявлений «истерии внешнего пространства» компенсируется ростом малых, усложненных форм личностного реагирования по типу «истерии внутреннего пространства» - разнообразных конверсионных, соматоформных, патохарактерологическнх расстройств (Семке В.Я., 2001; Риф В., 2002; Перчаткина О.Э., 2005; Rubinstein В.В., 1997; Merskey Н., 2004; Brown S.W., 2006).

Многолетнее клинико-динамическое и нейрофизиологическое изучение истерических состояний (неврозов, психопатий, психозов), осуществленное В.Я.Семке в период 1967-1997гг. позволило установить их нозологическое единство, представленное в рамках «истерической болезни». В.Я.Семке (1988) и О.Э. Перчаткиной (2000) разработаны два основных варианта истерического реагирования — экспрессивный и импрессивный.

Обзор клинических работ, посвященных изучению взаимодействия органической недостаточности и истерии, показывает противоречивость результатов исследований данной проблемы (Рогожникова О.А., Кузнецов И.А., Голышева В.А., 2005; Пшеничных И.В., 2006; Vedatar М. et al., 2004; Vuilleumier P., 2005) и необходимость дальнейшего изучения и уточнения некоторых положений. В отечественной психиатрической литературе изучению различных истерических состояний и функциональных наслоений при многих заболеваниях уделяется недостаточное внимание. Например, за последние десять лет в журналах психиатрии и неврологии им. С.С. Корсакова, «Клиническая и социальная психиатрия», «Российский психиатрический журнал» работ, освещающих сочетание истерии и соматических, неврологических и экзогенно-органических заболеваний нам не встретилось.

Что касается лечения истериформных расстройств на фоне органической неполноценности ЦНС, то рекомендации носят преимущественно обобщенный характер (Каркищенко Н.Н., 2001; Мосолов С.Н., 2002). Патологические явления, возникающие в коре и подкорковой области, обусловливают стойкие или неустойчиво компенсируемые вегетативные расстройства. Все это ведет к повышению рецепторной чувствительности периферической и центральной нервной системы, особенно холинэргических и адренергических рецепторов и развитию у этих больных побочных реакций при фармакотерапии (Дробижев М.Ю., 2000). Кроме того, при сочетанием использовании психотропных и иных препаратов важен учет не только показаний и противопоказаний, но и данных об интеракциях с препаратами, которыми проводится лечение (Коркина М.В., 1999; Самохвалов В.П., 2002).

Достижения психофармакологии, большой выбор препаратов нейрометаболического действия, возможность применения дегидратирующей, вазотропной, десенсибилизирующей и витаминотерапии при резидуально-органических заболеваниях центральной нервной системы с истериформными состояниями делают возможным своевременно назначить адекватное лечение.

Таким образом, актуальность дальнейшего изучения проблемы особенностей клиники, патогенеза и лечения истериформных расстройств, формирующихся на фоне резидуальной органической недостаточности головного мозга, сохраняется и в настоящее время.

Цель работы: изучение клинической и электрофизиологической характеристики истериформных расстройств у лиц с резидуальной органической недостаточностью головного мозга в сравнении с истерическими расстройствами для последующей разработки дифференцированных реабилитационных программ.

Задачи исследования:

1. Изучить в сравнительном аспекте клинико-психопатологические характеристики больных с истериформными состояниями, возникшими на фоне резидуально-органической недостаточности головного мозга.

2. Выявить частоту экспрессивных и импрессивных вариантов истериформных и истерических пограничных расстройств у личностей с резидуальной органической недостаточностью и у лиц без данной преморбидной патологии.

3. Получить электрофизиологические данные с помощью компьютерной электроэнцефалографии при экспрессивном и импрессивном вариантах истериформных и истерических невротических состояний.

4. Разработать дифференцированные реабилитационные программы, основанные на сочетании комплексных психофармакологических и психотерапевтических мероприятий для пациентов с истериформными расстройствами, возникшими на фоне резидуальной органической недостаточности центральной нервной системы.

5. Определить эффективность терапии в катамнезе при превентивном воздействии на органическую «почву» с последующим лечением функциональных истерических наслоений у пролеченных больных.

Основные положения, выносимые па защиту:

1. Частота встречаемости тех или иных симптомов и клинические проявления истериформных и истерических расстройств зависят от наличия фоновой «органической» патологии центральной нервной системы.

2. На компьютерной ЭЭГ у пациентов выявляются достоверные электрофизиологические различия в зависимости от наличия органической недостаточности головного мозга и ти пол огических особенностей истериформных и истерических состояний.

3. Реабилитационные мероприятия для больных истериформными состояниями, возникающими на фоне резидуальной органической недостаточности головного мозга, должны строиться с учетом органической патологии центральной нервной системы, что позволяет значительно повысить эффективность терапевтических мероприятий.

4. Проведение комплексной терапии истериформных расстройств, возникающих на фоне резидуальной органической недостаточности головного мозга, позволяет достигнуть более качественных и стабильных компенсаций состояний.

Научная новизна. Впервые в сравнительном аспекте изучены истерические невротические состояния, и их клинические различия у пациентов с резидуальной органической симптоматикой (у больных с резидуальной органической симптоматикой, выявленной при неврологическом осмотре, с сосудисто-органической «почвой» и с травматической энцефалопатией) и у пациентов без органического фона в центральной нервной системе с истерической симптоматикой психогенной этиологии.

Клинически определена высокая эффективность превентивного психофармакологического воздействия на органическую «почву» и последующего комплексного лечения нстериформных расстройств у пациентов с резидуалыюй органической недостаточностью головного мозга.

Впервые получены новые данные об электрофизиологических различиях в зависимости от наличия органической недостаточности головного мозга и типологических особенностей нстериформных и истерических состояний. Выявлена частота встречаемости экспрессивных и импрессивных вариантов нстериформных и истерических пограничных расстройств.

Практическая значимость. Предложенная схема лечения больных с истериформными состояниями, формирующиеся на фоне резидуалыюй органической недостаточности головного мозга, расширяет возможности терапевтического воздействия, снижает риск развития побочных эффектов психофармакотерапии.

Разработанные и апробированные нами дифференцированные реабилитационные программы применяются в отделении пограничных состояний Кемеровской областной клинической психиатрической больницы, а также могут быть внедрены в работу как врачей специализированных психиатрических стационаров, так и врачей общей лечебной практики и семейных врачей. Кроме того, полученные данные могут быть использованы в учебном процессе при подготовке врачей-интернов, ординаторов, курсантов ФПО.

Публикация и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ. Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения промышленноразвитых регионов России» (Кемерово, 2003); XIV съезде психиатров России (Москва, 2005); научно-практической конференции Сибирского Федерального округа с международным участием «Клинические и реабилитационные аспекты экзогенно-органической патологии головного мозга» (Кемерово, 2006); на научно-практических конференциях в Кемеровской областной клинической психиатрической больнице (Кемерово, 2004, 2005). и

ВЫВОДЫ

1. Кпинико-психопатологическое исследование 175 больных с истериформными (неврозоподобными, психопатоподобными) и истерическими (невротическими, психопатическими) состояниями, показало, что частота встречаемости тех или иных синдромов в этих группах различна:

1.1. У пациентов с истериформными состояниями, возникшими на фоне резидуалыюй органической симптоматики центральной нервной системы, наряду с имеющейся собственно истерической патологией, на первый план выступают астенические (92,4%), диссомнические (89,6%), алгические (77,4%) и аффективные (92,5) нарушения. В 92,4% случаев выявлялся астенический синдром (в отличие от группы сравнения с 65,2%), р<0,001 (при этом расстройство внимания наблюдалось в 91,5% и 10,1% соответственно, р<0,001). Алгический синдром - в виде головных болей (77,4% и 37,7% в группе сравнения, р< 0,001) и оссалгий (71,7% в сравнении с 15,9%, р<0,001), диссомнический (89,6% и 47,8% соответственно, р<0,001) и аффективный синдром в виде депрессивных состояний различной степени выраженности - 92,5% в сравнении с 68,1% (р<0,001). У пациентов с истериформными расстройствами клинические проявления отличаются бедностью оформления и стереотипностью истерических проявлений, отсутствием яркой эмоциональности и театральности.

1.2. Для пациентов с истерическими расстройствами без «органической» патологии характерны такие симптомы как «капризность» (75,4% против 43,4% в основной группе, р<0,001), театральность (81,2% против 35,8% соответственно, р<0,001), псевдология (34,8% против 10,4%, р<0,001), сексуальные дисфункции (69,4% и 34,0% соответственно, р<0,001). Конверсионная симптоматика у них отличается выраженностью и стойкостью.

2. Типологический анализ истериформных и истерических пограничных расстройств показал, что их представленность у личностей с резидуальной органической недостаточностью и у лиц без данной фоновой патологии различается: в основной группе экспрессивный вариант реагирования выявлен в 39,6% случаев, тогда как в группе сравнения в 56,5% случаев (р< 0,05). Импрессивный вариант в 60,4% и 43,5% соответственно (р<0,05).

3. На компьютерной ЭЭГ у пациентов выявляются электрофизиологические различия в зависимости от наличия органической недостаточности головного мозга и типологических особенностей истериформных и истерических состояний:

3.1. При экспрессивном типе реагирования у больных с истериформными состояниями, возникшими на фоне резидуальной органической недостаточности головного мозга, преобладает альфа-активность 53% в сравнении с 30% у больных с истерическими расстройствами (р<0,001). Тогда как у пациентов с истерическими состояниями без видимой «органической» недостаточности головного мозга главной является бета-активность 46% против 23% у больных с истериформными состояниями (р<0,001).

3.2. При импрессивном типе реагирования у больных с истериформными состояниями, возникшими на фоне резидуальной органической недостаточности головного мозга, преобладает альфа-активность 60% в сравнении с 33% у больных с истерическими расстройствами (р<0,001). В группе сравнения (у пациентов с истерическими состояниями без видимой «органической» недостаточности головного мозга) главной является тета-активность 60% против 45% у больных с истериформными состояниями (р<0,05).

4. Лечебно-реабилитационная программа предусматривает дифференцированные этапы: подготовительный, базисный и поддерживающий. Подготовительный этап длительностью 10 дней включает превентивное воздействие на органическую «почву» центральной нервной системы. Длительность базисного и поддерживающего этапа зависит от характера возникновения органической недостаточности и клинической картины истериформных расстройств. Базисный этап выделяется как основной для дифференцированного лечения неврозоподобной или психопатоподобной истериформной симптоматики и продолжительность его составляет от 14 до 28 дней. Поддерживающий этап учитывает достигнутые результаты лечения и нацелены на стабилизацию состояния больных и составляет от 10 до 42 дней. У больных с истерическими расстройствами личности (психопатиями) требуется более длительный поддерживающий этап, что возможно только при продолжении посещения групповых занятий и индивидуальных психотерапевтических занятий с врачом отделения даже после выписки пациента.

С учетом характера возникновения органической недостаточности и типологических особенностей истериформных состояний предложены восемь дифференцированных реабилитационных программ: четыре для пациентов с невротическими расстройствами и четыре для лиц с истерическими расстройствами личности, сочетающимися с резидуально-органической недостаточностью головного мозга.

5. Анализ эффективности проведенных терапевтических мероприятий при превентивном воздействии на органическую «почву», с последующим лечением функциональных истерических наслоений, показывает высокую результативность в подгруппе больных с экспрессивным типом истериформного реагирования по сравнению с подгруппой с импрессивным типом реагирования на ситуацию: в первой устойчивое клиническое выздоровление «А» составило 31,0%; практическое выздоровление «В»- 35,7%; неполное выздоровление «С» — 23,8% и незначительное выздоровление «Д»- 9,5% из 42 пациентов; во второй подгруппе из 64 пациентов - соответственно: «А» - 32,8%, «В» - 21,9%, «С» - 31,3%, «Д» - 14,0%.

Результаты клинико-катамнестического наблюдения показывают устойчивое клиническое выздоровление («А» + «В») в 78,6% случаев у пациентов с экспрессивной истериформной симптоматикой и в 65,6 % случаев у пациентов с импрессивной истериформной симптоматикой.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В многочисленных исследованиях показано, что органическая недостаточность головного мозга может быть результатом воздействия широкого спектра экзогенных вредностей в различные возрастные периоды не только на головной мозг, но и на организм в целом. В формировании истерических состояний важную роль играют не только чисто психогенные факторы, но и церебрально-органическая патология, последствия черепно-мозговой травмы, нейроинфекции.

При проведении клинического исследования истерических расстройств мы в своем исследовании пользовались общепринятыми в отечественной психиатрии понятиями и клинической классификацией невротических и неврозоподобных истерических реакций, состояний и развитии личности, разработанных В.Я.Семке (1988).

Настоящее комплексное исследование 175 больных выполнено на базе пограничного отделения Кемеровской областной клинической психиатрической больницы в период с 2003 года по 2005 год.

Для сравнения клинического течения истерических состояний изучались две группы больных: с истериформными состояниями, возникающими на фоне резидуальной органической неполноценности головного мозга (основная группа - 106 человек) и с истерическими состояниями, возникающими у лиц без резидуальной органической патологии ЦНС (группа сравнения - 69 человек). При клиническом обследовании пациентов в обязательном порядке учитывали наличие критериев включения и исключения.

Критерии включения в исследование были следующими:

1.) Больные с верифицированными стационарным обследованием диагнозами «истерическое расстройство личности» и «диссоциативное расстройство», установленные по критериям МКБ-10.

2.) Пациенты с давностью заболевания не менее одного месяца для расстройств невротического круга (реакций, состояний) и не менее 2 лет для личностных расстройств (состояний и развитии). Срок объяснялся необходимостью безусловной верификации диагноза и установления клинического состояния в динамике.

3.) Возраст обследованных от 17 до 66 лет.

У всех больных наблюдались такие ведущие истерические симптомы как: наличие «комка» в горле, ощущение нехватки воздуха (гипервентиляционный синдром), истерические боли (психалпш), нарушение терморегуляции, анестезии или парестезии, анорексия, инсомния, тремор. В обязательном порядке производился ретроспективный анализ динамики заболевания. Длительность катамнеза составила от 6 до 30 месяцев (средняя продолжительность катамнеза -1,7 лет).

Основная группа больных формировалась по следующим критериям: все пациенты были с истерическими состояниями, соответствующими критериям раздела F44 и F60.4 (сюда были отнесены пациенты с истерическим состоянием декомпенсации/психопатической реакцией -F60.42 и с истерическим развитием личности - F60.43). Все больные еще до развития неврозоподобных и психопатоподобных (истериформных) состояний имели экзогенные вредности, которые привели к развитию резидуальной органической недостаточности головного мозга, которую мы кодировали по МКБ-10 как F06.82, F07.2, F07.8.

В группе сравнения объектом исследования являлись больные с диагнозами: «истерическое расстройство личности» и «диссоциативные расстройства», которые также соответствовали клиническим критериям МКБ-10 и не отличались по полу от больных основной группы. Средний возраст в основной группе обследуемых — 40,6 года, а в группе сравнения — 30,9 года.

Критериями исключения из отбора были:

1.) Указание на наследственную отягощенность эндогенными заболеваниями.

2.) Наличие на момент наблюдения острых истощающих соматических заболеваний.

3.) Черепно-мозговые травмы в остром или подостром периодах.

4.) Клинические признаки формирования психоорганического синдрома.

Органическая недостаточность головного мозга у больных основной исследуемой группы оценивалась нами по трем критериям, предложенными в литературе А.И. Ниссом и М.Я. Трубкович (1988 г.) -количественному, качественному, онтогенетическому. У большинства больных можно отметить условные (28,3%) и сочетанные мозговые экзогенные вредности (31,1%), которые оказали влияние на морфо-функционалыюе состояние головного мозга в различные возрастные периоды жизни больных, начиная с внутриутробного развития. Экзогенные церебрально-органические вредности у 47 больных (44,3%) подтверждены медицинскими документами (выписками из историй болезни и амбулаторных карт общесоматической сети). Среди обследованных 25 больных (23,6%) было какое-либо патогенное воздействие на головной мозг в возрасте до 3-х лет. Обычно это тяжелые детские инфекционные, вирусные заболевания (19 человек) и черепно-мозговые травмы (6 человек). У 31 пациента (29,2%) в анамнезе жизни имеется указание на перенесенные вредности в возрасте после 3-х лет. Третью группу составили 50 человек (47,2%), в анамнезе которых имелось указание на наличие двух и более вредностей.

При неврологическом исследовании у 59 больных (55,7%) выявлялась та или иная неврологическая микросимптоматика — подергивание глазных яблок (нистагмоид), анизокория, слабость конвергенции, асимметрия носогубных складок, асимметрия сухожильных и вялость брюшных рефлексов. У 47 больных (44,3%) не было обнаружено четких неврологических симптомов при указании на экзогении в анамнезе.

По заключению терапевта 80 пациентов (75,5%) имели одно или несколько хронических заболеваний внутренних органов, в анамнезе которых встречался весь спектр заболеваний внутренних органов, могущих оказать влияние на церебрально-органическую недостаточность. Эти заболевания способны вызывать хроническую гипоксию мозга и интоксикацию, нарушающие обменные процессы головного мозга — патология ЖКТ, органов дыхания, кровообращения, мочеполовой системы, эндокринной системы (89,3%).

Всех больных с истериформными состояниями, возникшими на фоне органической неполноценности головного мозга, мы условно разделили на три подгруппы: первая — это больные с резидуальной органической симптоматикой, которая была выявлена при неврологическом осмотре. Вторая - это больные с сосудисто-органической «почвой» головного мозга и третья — это пациенты с грубой органической симптоматикой в виде травматической энцефалопатии.

Пациенты с резидуальной органической симптоматикой составили 43 человека (40,6%), это люди молодого возраста от 17 до 44 лет (средний возраст 27,8 лет). В их анамнезе жизни присутствуют сведения о токсикозах беременности, неблагополучиях при родах у матери, о тяжелых инфекционных заболеваниях в ранне-детском возрасте самих пациентов. У некоторых были и ЧМТ. Для лиц с резидуальными явлениями перенесенной в прошлом черепно-мозговой травмы легкой или средней степени тяжести характерны церебрастенический синдром, метеотропная зависимость. Для большинства характерны различные нарушения сна.

При изучении преморбидного склада характера в 79,0% (34 человека) случаев выявлены нстерическн-акцентуированные черты. В данной подгруппе подавляющая часть пациентов (83,7%) - работают или учатся. Истериформные неврозоподобные реакции у этих больных проявлялись в виде преходящих ощущений «комка» в горле, истерического тремора, кратковременной астазии-абазии, рвоты, нарушения терморегуляции. У лиц с личностными расстройствами по незначительным поводам возникали бурные эмоциональные разряды, сопровождавшиеся вазовегетативными сдвигами (тахикардия, «нестерпимые» боли в сердце, одышка, резкое потоотделение, озноб и т.д). У 15 пациентов (34,9%) еще в детские годы наблюдались хронические соматические заболевания, которые ставили ребенка в особые условия, и воспитание их сопровождалось повышенной заботой о здоровье, часто напоминало воспитание по типу «кумир семьи». При хронических психотравмирующих ситуациях данная группа больных очень часто давала хронизацию состояния.

Подгруппу больных с сосудисто-органической почвой составили 56 человек (52,8%). Эта подгруппа представлена такой патологией как дисциркуляторная энцефалопатия (8 человек) и больные с начальными проявлениями церебрального атеросклероза и гипертонией (48 человек). Их возраст от 45 до 60 лет (средний 47,2). У 10 из них имеющееся состояние было осложнено патологически протекающим климаксом, а у пяти пациенток сохранялись резидуальные климактерические явления.

При формировании неврозоподобных состояний в инволюционном периоде в рамках истероидного состояния («органического истероида») психогенным травмам придается значение предиспонирующего фактора, в то время как основу процесса составляет функционально-органическая недостаточность диэнцефальных структур. В.Я. Семке (2005) отмечал, что продолжительные психогенные влияния нередко приводят к органическим изменениям соматических функций.

Преморбидный склад характера у этой подгруппы больных был представлен тремя вариантами - сбалансированный (28 человек — 50,0%), акцентуированный (19 человек - 33,9%) и препсихопатический (9 человек -16,1%). Как мы видим, сбалансированный склад характера в данной группе больных составляет половину от встречающегося личностного фона.

В зависимости от преморбидного личностного склада больных клиническое проявление нстериформных расстройств в нашем исследовании имело три варианта. Первый вариант возникал у гармоничных личностей впервые. У обследованных нами больных из этой подгруппы истериформные астено-депрессивные, обсессивно-фобические, истеро-ипохондрические состояния приобретали налет демонстративности, утрированности, эти расстройства выступали в ярком обрамлении неврологических симптомов и нерезко выраженных диэнцефальных пароксизмов.

Второй вариант возникал у акцентуированных личностей (19 больных — 33,9%). Под влиянием индивидуально-неразрешимых психогений происходило выявление и обнажение истерических личностных качеств (эмоциональной лабильности, эгоизма и эгоцентризма, тяги к фантазированию в отношении здоровья, повышенной капризности, театральности). Становление такой симптоматики происходило постепенно.

Срывы адаптации препсихопатических личностей напоминали состояния декомпенсации при расстройствах личности, но отличались более благоприятным прогнозом при адекватном лечении и улучшении микросоциальных условий. Поведение этих больных в отделении отличалось конфликтностью, придирчивостью, наклонностью к утяжелению имеющихся болезненных расстройств. Такие пациенты требовали к себе повышенного внимания, создания улучшенных, имеющих характер назойливой навязчивости, условий, которые бурно выражали свое недовольство больничной обстановкой и проводимой терапией. Они, находясь среди других пациентов, постоянно рассказывали о своих «мытарствах», «обидах», «унижениях», при этом у них наблюдалась выраженная эмоциональная лабильность, аггравация имеющихся расстройств.

Третью подгруппу в нашем материале составили семь человек (6,6%) в возрасте от 49 до 66 лет (средний возраст 54,5 лет) с выраженной симптоматикой травматической энцефалопатии. У двух из них в анамнезе ушиб головного мозга, у пятерых — неоднократное сотрясение головного мозга. У всех пациентов травмы были получены в сравнительно молодом возрасте (22 — 35 лет). Клиника состояний декомпенсации характеризовалась утяжелением проявления церебрастенического синдрома и мнестико-интеллектуальной слабостью, нарастанием аффективной неустойчивости, психопатоподобных форм поведения. Картина заболевания в этом возрастном периоде отличается разнообразным сочетанием астенических, истерических, ипохондрических проявлений на фоне тревожно-депрессивного аффекта. У истерических натур происходит нивелировка истерического реагирования, утрата прежней живости и многогранности эмоциональных проявлений. Аффективные переживания становятся монотонными, колебания настроения не столь резкими, с депрессивной окраской и наличием ущербных высказываний. Наиболее типичными являются демонстративные реакции протеста с требованиями неукоснительного выполнения своих капризов. Истериформные неврозоподобные реакции проявлялись у обследованных больных в виде преходящих ощущений «комка» в горле, истерического тремора, кратковременной астазии-абазии. Они считали себя «соматически больными» и требовали от лечащего врача подтвердить это их родственникам. Такие пациенты были неискренны: благодарили за «хорошее», «внимательное» к ним обращение персонала, и говорили противоположное пришедшим их навестить родственникам.

Дифференциальная диагностика истерических и истериформных состояний экзогенно-органического происхождения представляется возможной при правильном учете анамнестических данных, структуры клинического синдрома и течения болезненного процесса, а также комплексном анализе клинических признаков.

В клинике истерических расстройств у пациентов основной и группы сравнения доминируют истероастенические, истеродистимические и истерофобические расстройства. Однако частота встречаемости тех или иных симптомов в этих группах различна. Так, помимо ведущих диссоциативных расстройств, в основной группе в 92,4% случаев выявлялся астенический синдром (в сравнении с 65,2% в группе сравнения), р<0,001; ипохондрические расстройства — 69,8% и 30,4% соответственно (р<0,001); депрессивные состояния различной степени выраженности — 92,5% в сравнении с 68,1% (р<0,001); фобические проявления - в 64,2% в сравнении с 42,0% (р<0,001).

У пациентов основной группы астения носит, как правило, тотальный характер и проявляется повышенной утомляемостью (92,4%), раздражительностью (83,0%), неустойчивостью настроения (92,5%) и слезливостью (73,6%). На первый план выступает истощаемость нервных процессов, расстройство внимания (91,5%) и в связи с этим трудности в выполнении служебных обязанностей.

В группе сравнения астенические расстройства наблюдаются на фоне неустойчивого настроения (82,6%), слезливости (53,6%), раздражительности (69,6%), театральности в поведении (81,2%). Обращает на себя внимание диссоциация между декларируемой тяжестью заболевания и невыраженностью объективных показателей. Состояние пациентами определяется как «полное бессилие», «нечеловеческая усталость». Жалобы на усталость носят явно преувеличенный характер с излишней драматизацией своих переживаний. Главную роль в формировании предъявляемых жалоб играют особенности мышления обследованных, склонность видеть необычное в повседневном с целью привлечения всеобщего внимания, стремления «казаться больше, чем есть».

В основной группе в подавляющем большинстве встречались алгические расстройства в виде головных болей (77,4% и 37,7% в группе сравнения, р<0,001), которые имели давящий, сжимающий характер. Довольно часто (71,7% в сравнении с 15,9%, р<0,001) встречался такой специфический симптом как оссалгии - боли по ходу костей, усиливающиеся в покое и в ночное время, нередко метеозависимого характера.

Значительная часть больных предъявляла жалобы на раздражительность (83,0% в основной и 69,6% в группе сравнения, р< 0,001). Однако ее проявления имели разный характер: пациенты с истерическими расстройствами сообщали, что все окружающее временами становится неприятным, появляется желание «придраться». В такие периоды усиливалась плаксивость, обидчивость, больные начинали жаловаться на близких, обвиняя их в невнимательном отношении, капризничали, «дулись» как маленькие. У части больных наблюдались строго очерченные по времени приступы повышенной раздражительности. Они отличались парциальностыо, были отчетливы в определенной обстановке. Тогда как у пациентов с истериформными расстройствами, раздражительность была составляющей астенического симптомокомплекса и проявления носили повсеместный характер, не зависели от психогенной ситуации.

В основной группе расстройство сна встречается у большинства больных (89,6% в сравнении с 47,8%, р<0,001). Чаще всего они предъявляют жалобы на трудность засыпания, поверхностный сон с кошмарными сновидениями, частые пробуждения. В дневные часы отмечается сонливость, сопровождающаяся снижением трудоспособности, рассеянностью внимания, затруднением сосредоточения (особенно при монотонных операциях, требующих умственного напряжения).

Вазомоторные и вазовегетативные истерические реакции включали в себя дисфагии, спазмы при глотании, «комок» в горле, гипервентиляционный синдром, психогенную рвоту, икоту, отрыжку, метеоризм, понос, гипертермические реакции в виде субфебрилыюй температуры, резкое побледнение или покраснение кожи при психоэмоциональном напряжении, тахикардию, одышку. Эти симптомы встречались с одинаковой частотой как в одной, так и в другой группах и статистически достоверных различий не имели. Обморочные состояния, кратковременные потери сознания в группе сравнения встречались значительно чаще по сравнению с основной группой (82,6% и 63,3 соответственно, р<0,01).

Довольно часто истерические расстройства сопровождаются аффективными нарушениями. В большинстве случаев можно отметить свойственную истерической симптоматике «условную приятность и желательность». Клиническая картина депрессий у лиц, страдающих истерическими невротическими расстройствами, отличалась яркостью симптоматики, экспрессией (речедвигательпой выразительной подвижностью), непосредственной зависимостью от ситуации. Больные активно стремились к контакту, настойчиво и претенциозно излагали свои жалобы, в основе которых всегда лежали внешнеобвиняющие тенденции; они всегда хотели вызвать к себе жалость и сочувствие. Внешне тоскливый фон настроения сочетался с раздражительностью, недовольством, угрюмостью. Эмоциональные реакции содержали злобность, тревогу в связи с реально сложившимися неблагоприятными обстоятельствами. Психомоторная заторможенность отсутствовала, моторика, мимика и пантомимика отличались выразительностью. Пациенты основной группы (с истериформными расстройствами, возникшими на фоне резидуальной органической недостаточности ЦНС) пониженное настроение в большинстве случаев связывали с психотравмирующей ситуацией, часто переоценивали ее значение, у них не наблюдалось характерных для невротических (истерических) состояний «отсутствия осознания причин болезни». В самой структуре депрессии преобладал тревожный или дисфорический компонент. В отличие от невротических расстройств депрессивная симптоматика носила более стертый, мономорфный характер, отсутствовала четкая связь с психотравмирующими воздействиями. Аффективные расстройства чаще представлены дистимиями или субдепрессиями.

Фобии у пациентов основной группы возникали значительно чаще, чем в группе сравнения (64,2% и 42,0% соответственно, р < 0,001). Однако, в группе сравнения фобии чаще всего носили характер ипохондрических страхов за свое здоровье. Так же как и фобии вообще, они сопровождались выраженными вегетативными и аффективными проявлениями. Довольно часто у этой категории больных наблюдались вегетативные нарушения в виде пшервентиляцнонного синдрома, который сопровождается ощущением затруднения вдоха и выдоха, сердцебиением, удушьем. Это приводило к болезненной фиксации внимания на состоянии работы сердца, с формированием карднофобического синдрома. Фобии у этих больных возникали в ситуации, когда перед ними стояли какие-то задачи или ситуация представляла определенные трудности. Клинические проявления фобического синдрома отличались полиморфизмом, частой сменяемостью жалоб и зависимостью тяжести состояния от внешних факторов. При отвлечении на приятные виды деятельности больные забывали о своих страхах и использовали их чаще как механизм манипуляции окружающими. Для этой группы больных характерны такие симптомы как «капризность» (75,4% против 43,4% в основной группе, р < 0,001), театральность (81,2% против 35,8% соответственно, р < 0,001), псевдология (34,8% против 10,4%, р < 0,001), которые в последующем и определяли все поведение и отношение больных к окружающему миру.

Отличительной особенностью фобического синдрома пациентов с истериформными расстройствами является утрата первоначальной связи с психогенными моментами, постепенное развитие пароксизмальности этих состояний и обусловленность страхов внезапно возникающими алгическими ощущениями, которые в нашем исследовании встречаются значительно чаще, чем у больных группы сравнения (64,2% и 20,3% соответственно, р < 0,001). Больные основной группы говорили, что чувствуют, как «сердце обдает кипятком», как оно «трепыхается, как лист на ветру», «кувыркается». В дальнейшем фобический синдром не имел динамики, а «обрастал» все новыми и новыми сенестопатиями, которые возникали приступообразно и распространялись не только на сердце, но и на область груди и брюшную полость. Как правило, у этих пациентов театральности, стремления привлечь к себе внимание, эмоциональной логики в оценке происходящих событий и аффективной демонстративной несдержанности не наблюдалось.

Функциональные расстройства чувствительности возникали достаточно часто как в одной, так и в другой группах (69,8% и 73,9% соответственно), были представлены различными шпо- и гиперстезиями, болевыми синдромами. Функциональные нарушения органов чувств и речи проявлялись в виде расстройства зрения (скотомы, амовроз, сужение полей зрения), афонии, заикания, мутизма и встречались чаще у больных с истерическими расстройствами (68,1% в группе сравнения и 50,9% в основной, р < 0,05). Двигательные нарушения встречались у большинства больных обеих групп в виде гиперкинезов (тики, блефароспазмы, мигания), астазии-абазии (67,5% и 75,4% соответственно). Симптомы обычно возникали по механизму «условной желательности или приятности», локализуясь в «месте наименьшего сопротивления» (перенесенные в прошлом заболевания) по механизму «бегства в болезнь». Нередко пациенты имитировали симптомы заболевания родственников и знакомых, что создавало определенные трудности при диагностике истерических расстройств.

Сексуальные дисфункции встречались значительно чаще в группе сравнения, чем в основной группе (69,4% и 34,0% соответственно, р < 0,001). Сексуальная патология представлена в виде сексуальной дисгармонии (негативная реакция на сексуальную жизнь), фригидностью, диспарейнией.

Семейная жизнь у пациентов с истерическими состояниями редко оказывалась благополучной, так как истерические личности были чрезвычайно требовательны к партнеру, стремились занять лидирующее положение в семье, требовали к себе подобающего такой иерархии внимания и были эгоцентричны и эгоистичны.

При изучении семейного положения пациентов обеих групп оказалось, что лица с истериформными расстройствами, возникшими на фоне резидуальной органической недостаточности ЦНС, оказались более благополучными в семейном кругу: на момент обращения в стационар в браке состояло 35,4% женщин, тогда как в группе сравнения значительно меньше 14,3% (р < 0,001). В то же время среди лиц основной группы не разу не вступавших в брак процент больных оказался почти в два раза больше (12,6%), чем в группе сравнения (6,3%) (р < 0,05). Количество разводов в основной группе несколько меньше числа разводов у лиц группы сравнения (7,4% и 17,1% соответственно) (р < 0,01).

Анализ внутрисемейных отношений показал, что поддержка и взаимопонимание наиболее часто встречаются у пациентов основной группы 24,0% и являются наиболее распространенным характером отношений между супругами, тогда как у пациентов группы сравнения этот показатель составляет всего 4,0% (р < 0,001). У пациентов с истериформными расстройствами нередко взаимоотношения принимают характер фор*мальных (18,3% в сравнении с 8,0%, р < 0,01). Такие больные с трудом идут на окончательный разрыв и редко вступают затем в повторные браки. Они стремятся к сохранению семьи и реже идут на разрыв отношений с супругом. Пациенты с истерической симптоматикой более решительны в разрешении и разрушении семейных конфликтных отношений, чаще вступают в повторные браки, которые также нередко заканчиваются разводом из-за повышенной требовательности к партнеру, выраженного эгоизма и эгоцентризма пациентов. Пациенты основной группы предпочитают не идти на открытый конфликт, а добиваются желаемого результата с помощью «бегства в болезнь», либо других форм манипулятивного поведения. Иногда сохранение внешней структуры семьи длительно поддерживается за счет умелого манипулирования и игре на чувстве вины супруга, доведшего «до крайне тяжелого состояния здоровья». В группе сравнения пациенты более открыто выражают свою неприязнь, часто устраивают громкие скандалы с битьем посуды и привлечением большого количества зрителей из друзей и родственников, легче идут на разрыв отношений, о чем свидетельствует количество разводов (7,4% в основной против 17,1% в группе сравнения, р < 0,01).

Неприязненные и отчужденные отношения характерны для обеих групп, их показатели статистически достоверно не отличаются (10,3% и 11,4% соответственно).

Таким образом, изучение клинико-психопатологических и социальных характеристик больных с истериформными расстройствами, возникшими на фоне резидуальной органической патологии ЦНС, показало, что в клиническом плане для них характерна некоторая бедность, монотонность имеющейся истерической симптоматики, в большинстве случаев отсутствие четкой связи с психотравмирующей ситуацией, преобладание в клинической картине церебрастенических, интеллектуально-мнестических и астенических расстройств. Пациенты с истериформными расстройствами оказались более адаптированными к семейной жизни по сравнению с пациентами с истерическими расстройствами.

В нашем исследовании, как в структуре истерического невроза, так и в структуре истерической психопатии, было выделено два варианта, различающиеся различием внешними и внутренними проявлениями эмоций — экспрессивный и импрессивиый.

Их представленность различается в основной и группе сравнения: экспрессивный вариант реагирования у 42 (39,6%) и у 39 (56,5%) пациентов соответственно (р < 0,05). Импрессивиый вариант был определен у 64 (60,4%) и у 30 (43,5%) соответственно (р < 0,05).

При изучении преморбидной личностной структуры пациентов обеих типологических подгрупп было выявлено, что экспрессивный тип реагирования у пациентов с истернформными расстройствами, возникшими на фоне резидуально-органической недостаточности головного мозга, чаще встречается у больных, склад характера которых представлен «сбалансированным» типом (23,5% против 7,4% в группе сравнения, р<0,01). У пациентов с импрессивным типом реагирования на ситуацию «сбалансированный» склад характера также значительно чаще встречается у больных основной группы (38,3% против 3,2%) р < 0,001, что подтверждает данные о том, что для истериформных неврозоподобных состояний характерна «истеризация» преморбидно здоровой личности.

Однако следует отметить, что акцентуация отдельных истерических качеств составляет достаточно распространенный личностный фон в основной группе и группе сравнения, при котором появились истерические расстройства (у пациентов с экспрессивным типом реагирования в 34,5% случаев в сравнении с 21,0% у пациентов основной группы (р <0,05), а в импрессивной подгруппе встречается в 25,5% и 26,6% соответственно и их достоверность статистически не отличается).

Распределение больных с импрессивным типом реагирования по темпу развития заболевания показало, что в основной группе (у больных с истернформными расстройствами на фоне органической недостаточности головного мозга) клиника истерических болезненных расстройств преимущественно имеет затяжной характер развития (42,5%), тогда как в группе сравнения затяжной темп встречается значительно реже в 12,8% (р<0,001). Острый и подострый темпы встречаются с одинаковой частотой как в основной, так и в группе сравнения, их значения статистически не отличаются. При экспрессивном типе истерического реагирования пациенты основной группы также склонны к затяжному темпу течения -23,5%, тогда как у пациентов без видимой «органической» патологии затяжной вариант развития симптоматики возникает реже - 8 ,7% (р<0,01). Больные группы сравнения несколько чаще, чем пациенты с имеющейся органической» почвой дшот острый темп развития симптоматики (17,3% и 7,4% соответственно) р<0,05.

Таким образом, анализ частоты встречаемости различных вариантов течения заболевания, показал, что больные с истериформными расстройствами на фоне органической недостаточности ЦНС имеют большую склонность к хронизации истерического реагирования. Такие пациенты склонны к затяжному течению заболевания с частыми повторными госпитализациями. Нередко они являются «завсегдатаями» пограничного отделения психиатрического стационара, с трудом поддаются лечению из-за механизма «бегства в болезнь», «условной желательности и приятности» симптома.

У больных обеих типологических подгрупп, в анамнезе которых имелось указание на имеющуюся органическую неполноценность головного мозга, несмотря на преобладающее проявление истерической симптоматики, . на первый план выступали жалобы церебрастеннческого характера: головные боли, головокружение, повышенная утомляемость при умственных и физических нагрузках. У больных довольно часто наблюдалось нарушение сна. Был отчетливо выражен астенический синдром с повышенной раздражительностью в отличие от пациентов без органической недостаточности, хотя и они предъявляли жалобы астенического характера. Все эти жалобы предъявляются больными слишком демонстративно, со стремлением привлечь к себе внимание, утрированностью жалоб - «нечеловеческая слабость», «смертельная усталость», «адские головные боли» и т.д. Однако, у пациентов без указания на органическую недостаточность в моменты отвлечения внимания или при смене обстановки, общее состояние улучшается, а при неблагоприятном микросоциалыюм окружении — усугубляется. Астения, как таковая, часто объективно не выявляется, больные могут часами рассказывать о своей болезни, не проявляя признаков утомления и, напротив, при затрагивании тем, неприятных для больных, тут же начинают жаловаться на невозможность продолжения беседы из-за резкой слабости. Пациенты, у которых имеется указание на наличие «органической» вредности в анамнезе, напротив, довольно быстро истощаются, начинают отвлекаться и т.д.

Для исследования резндуальных органических изменений в головном мозгу мы использовали компьютеризированную систему регистрации и анализа ЭЭГ «Нейровизор» производства АОЗТ «ВАСТ» г. Москва. Полученные результаты оценивали с помощью системы оценки ЭЭГ Е.А. Жирмунской (1980), которая выделяет пять типов ЭЭГ. На формировании индивидуального паттерна ЭЭГ, определяющие его принадлежность к конкретному типу, сказываются различные факторы и, прежде всего, органические поражения мозга и психические заболевания.

При электрофнзиологическом исследовании, проведенном при поступлении в отделение у больных с экспрессивным типом реагирования, при периодометрическом анализе значений по группе выявляются индексы альфа-активности до 53% в основной и до 30% в группе сравнения. Индекс бета-активности от 9 до 30 % и от 27 до 46% соответственно по группам. Индекс тета-активности до 30 % в сравнении с 21% . Индекс дельта-активности до 11% в основной группе в сравнении с 1%.

Такие нарушения у пациентов с истериформными расстройствами свидетельствуют о наличии микроструктурных органических и регуляторных нарушений за счет выраженной дисфункции в деятельности регулирующих неспецифических систем мозга и оцениваются как умеренные, значительные или грубые. У пациентов группы сравнения данная картина ЭЭГ по классификации Е.А.Жирмунской оценивается как умеренные нарушения регуляторного характера за счет дисфункции регулирующих структур лимбико-ретикулярного комплекса.

Таким образом, выявлено, что при экспрессивном типе реагирования у больных основной группы преобладает альфа-активность 53% в сравнении с 30% у больных с истерическими расстройствами, р <0,001.

Тогда как в группе сравнения главной является бета-активность (в основной 23% против 46% в группе сравнения, р <0,001).

При электрофизиологическом исследовании при поступлении в стационар у пациентов с импрессивным типом реагирования при периодометрическом анализе значений по группе выявляются индексы альфа-активности до 60% в основной и до 33% в группе сравнения. Индекс бета-активности до 24% и до 18% соответственно. Индекс тета-активности до 38 % в сравнении с 60% . Индекс дельта-активности до 15% в основной группе в сравнении с 12%.

Данная картина ЭЭГ у больных с истериформными расстройствами свидетельствует о наличии умеренных и значительных изменений в основном регуляторного характера за счет выраженной дисфункции в деятельности регулирующих неспецифических систем мозга и частично микроструктурные на нейрональном уровне. У пациентов с истерическими расстройствами (без видимой резидуальной органической недостаточности ЦНС) эти изменения ЭЭГ оцениваются как умеренные нарушения регуляторного характера за счет дисфункции регулирующих структур лимбико-ретикулярного комплекса.

Таким образом, при импрессивном типе реагирования у больных основной группы (с истериформными состояниями, возникшими на фоне резидуальной органической недостаточности ЦНС) преобладает альфа-активность 60% в сравнении с 33% у больных с истерическими расстройствами, р<0,001 . В группе сравнения главной является тета-активность ( в основной 45% против 60% в группе сравнения, р <0,05).

Основными принципами терапии истерических расстройств являются: строгая индивидуализация (клиническая и электрофизиологическая) каждого случая истерических нарушений; учет сопутствующих и предрасполагающих психогенных, соматогенных и экзогенно-органических факторов; поэтапность проведения медикаментозных и психотерапевтических мероприятий; комплексность влияния на различные звенья патогенеза; дифференцированный подход к устранению имеющейся истерической симптоматики. При лечении больных осуществлялся комплексный подход, сочетающий применение фармакологических средств и психотерапевтические мероприятия.

Весь период лечения мы разделили на три этапа: подготовительный, основной (базисный) и поддерживающий.

На первом этапе нашими действиями были воздействия на имеющуюся «органическую» недостаточность путем назначения ноотропов в комплексе с общеукрепляющим лечением и психотерапевтическим воздействием, а также использование седативных препаратов растительного происхождения. Второй (базовый) этап был направлен на купирование собственно истерической симптоматики и включал в себя добавление небольших доз малых транквилизаторов, антидепрессантов. Третий этап (поддерживающий) содержал элементы базисной терапии и ноотропы.

По результатам нашего исследования были разработаны реабилитационные программы с учетом характера возникновения органической недостаточности и типологических особенностей нстериформных состояний. Каждая программа включает в себя несколько элементов, функциональное значение которых на каждом этапе лечения может быть различным. Всего разработано восемь программ: четыре для пациентов с невротическими расстройствами и четыре для лиц с истерическими психопатиями, возникшими на фоне резидуальной органической недостаточности головного мозга.

Первые две реабилитационные программы рассчитаны на пациентов с неврозоподобными расстройствами на фоне резидуалыюй органической патологии ЦНС. Для больных обеих типологических подгрупп (импрессивной и экспрессивной симптоматикой) с неврозоподобными расстройствами на фоне резидуальной органической недостаточности ЦНС на подготовительном этапе целесообразно назначение рассасывающей терапии, которая в последующем рекомендуется им в виде повторных курсов. Большинство больных получали экстракт алоэ (15-20 подкожных инъекций по 1 мл), ФИБС (по 1 мл), церебролизин (или церебролизат) внутримышечно по 1 мл ежедневно или через день 15-20 дней.

На основном этапе лечебного процесса (общий курс составляет 14 дней) присоединяется медикаментозный комплекс, направленный на купирование неврозоподобной симптоматики в зависимости от типа истериформного реагирования. Больные с импрессивным типом реагирования получали антидепрессанты (азафен до 37,5 мг в сутки, амитриптилин до 19 мг в сутки, феварин до 75 мг в сутки), транквилизаторы со стимулирующим действием (седуксен до 15 мг в сутки, рудатель до 20 мг, грандаксин до 100 мг в сутки), а также психостимуляторы (сиднокарб 5-10 мг, энерион до 200 мг) и адаптогены растительного происхождения (настойка элеутерококка, женьшеня, левзея по 20-25 капель 2 раза в день) в первую половину дня в отличие от пациентов с экспрессивным типом, которым назначались транквилизаторы седативного действия (феназепам 1 - 1,5 мг в сутки, алпразолам до 1 мг в сутки, реланиум 10-15 мг) и нейролептики — корректоры поведения (неулептил до 15 мг в сутки, сонапакс до 20 мг в сутки).

В основу базисной терапии у этой подгруппы больных входило и психотерапевтическое воздействие, задачей которого являлась перестройка собственной самооценки в позитивном направлении, так как она выступает в качестве ведущего внутриличностного механизма психологической коррекции. В обеих подгруппах использовалась личностно-ориентированная психотерапия. Учитывая высокую внушаемость пациентов, использовались традиционные суггестивные методы лечения. Большое значение в данных подгруппах имела семейная психотерапия, т.к. наше исследование показало лучшую адаптацию этих больных именно в семейном кругу. Для этого проводилась работа с близкими пациента (с супругом, родителями или детьми), которые приглашались на прием к лечащему врачу. Ощущение поддержки со стороны родных вело к более быстрому и устойчивому эффекту. Хороший эффект достигался при применении гипносуггестнвных методик (как внушение в состоянии бодрствования, так и в состоянии наркотического сна).

В период лечения в'стационаре (продолжительность составляет 10 — 14 дней) в подгруппе с импрессивным типом реагирования поддерживающая терапия состояла в приеме малых доз транквилизаторов со стимулирующим эффектом с постепенным переходом на адаптогены растительного происхождения, тогда как пациенты с экспрессивным типом реагирования получали транквилизаторы седативного действия с постепенным переходом на седативные препараты растительного происхождения.

В отличие от двух предыдущих программ, в третьей и четвертой программах, рассчитанных на пациентов с сосудисто-органической почвой и травматической церебрастенией, требуется длительный этап поддерживающей терапии (до 3-6 недель) включающий в себя как общеукрепляющие мероприятия, так и различные психотерапевтические методики. Хороший эффект дают самостоятельные занятия аутотренингом и посещения поддерживающих психотерапевтических групп.

Третья программа предназначена для пациентов с импрессивным истериформным типом реагирования, а четвертая — с экспрессивным типом истериформного реагирования. Подготовительный этап в обеих этих программах включает в себя назначение препаратов, направленных на стабилизацию соматоневрологического состояния пациентов путем назначения симптоматического лечения: гипотензивные препараты у пациентов с повышенным артериальным давлением, проведение курсов сосудистой и деппрационно-рассасывающей терапии, включение активаторов мозгового кровообращения (стугерон, циннаризин, кавинтон, трентал, препараты никотиновой кислоты), диуретиков (фурасемид, верошпирон, гипотиазид) в сочетании с солями калия (аспаркам, панангин). Для снятия эмоционального напряжения, уменьшения чувства тревоги, улучшения сна, как и в предыдущих программах, всем пациентам назначали седативные препараты растительного происхождения и с каждым проводились сеансы аутогенной тренировки, сеансы рациональной психотерапии. Отличительной особенностью этого этапа терапии является назначение психостимуляторов (активаторов) растительного происхождения в подгруппе с импрессивным типом реагирования.

Основной этап лечения больных значительно различается в обеих подгруппах. В подгруппе пациентов с импрессивным истериформным типом срок лечения составляет 14 дней и включает в себя назначение транквилизаторов активирующего действия (седуксен, рудатель, грандаксин) в сочетании с малыми дозами антидепрессантов (азафен, феварин), психостимуляторов (сиднокарб, энерион) и адаптогенов растительного происхождения (настойка элеутерококка, женьшеня, родиолы розовой). Сочетание гипносуггестии и аутотренинга существенно усиливает психотерапевтический потенциал за счет стимулирования активности пациента, уверенности в собственных силах. Аутогенная тренировка помогает овладеть основами саморегуляции, дисциплинирует пациента.

В подгруппе с экспрессивным истериформным типом реагирования основной этап составляет 14 — 21 день и включает в себя назначение транквилизаторов седативного действия (реланиум, феназепам, алпразолам), нейролептиков-корректоров поведения (неулептил, сонапакс). Необходимо отметить, что у этой подгруппы пациентов уже на подготовительном этапе ведущая роль отдавалась психотерапевтическим мероприятиям. Учитывая высокий уровень эмоциональной напряженности, с первых дней подключалось психотерапевтическое воздействие, целью которого была релаксация и снижение эмоционального заряда больных. Поддерживающий этап для обеих типологических подгрупп составляет 21 42 дня и включает продолжение приема ноотропов, сосудистых биостимулятров, общеукрепляющих, растительных препаратов седативного действия, а также занятия аутотренингом и посещение групповых занятии. При сохраняющихся астенических расстройствах в подгруппе с импрессивным истерическим типом реагирования присоединялись препараты стимулирующего действия в утренние и дневные часы.

С учетом типологических особенностей для пациентов с истерическими расстройствами личности (истерическими психопатиями) также было разработано четыре реабилитационные программы, в которых на всех этапах лечения значительная роль отводилась психотерапевтическим мероприятиям.

Пятая и шестая реабилитационные программы предназначаются для пациентов с истерическими расстройствами личности на фоне резидуальной органической патологией ЦНС с импрессивным и экспрессивным типами истериформного реагирования. Подготовительные этапы 5-ой и 6-ой реабилитационных программ не имеют между собой существенных различий. Основной (базисный) этап составил 21 день. В подгруппе с импрессивным типом истериформного реагирования использовали антидепрессанты и транквилизаторы со стимулирующим действием, психостимуляторы и адаптогены растительного происхождения, тогда как в подгруппе с экспрессивным типом реагирования пациенты получали транквилизаторы седативного действия и корректоры поведения, а в некоторых случаях и аутогемотерапию с аминазином (Семке В.Я., Судаков В.Н., Ланская М.А., 1986). Психотерапевтический комплекс также имеет ряд различий. Так, в подгруппе с импрессивным типом истериформного реагирования большее значение придавалось выяснению и выявлению микросоциальных конфликтов. Чаще всего применялась комбинированная психотерапия (гипносуггестия с аутотренингом, рациональная психотерапия с гипносугтестивной, «наркопсихотерапия»).

Большое внимание уделялось семейной психотерапии, выявлению индивидуально трудноразрешимых конфликтных ситуаций.

У пациентов с экспрессивным типом истериформного реагирования психотерапевтические мероприятия требовали соблюдения некоторой этапности. В первую очередь необходимо было создать атмосферу доверия к врачу и желания активно участвовать в психотерапевтическом процессе. На базисном этапе психотерапевтические мероприятия были направлены на формирование положительных мотиваций, изменения отношения к окружающему, и по возможности, налаживание новых социальных контактов. В данной группе активно применялась групповая психотерапия. Она позволяла пациентам лучше оценивать свои реакции на жизненные трудности, выявить индивидуально-непереносимые ситуации, способствующие декомпенсации, предусматривать последствия своего поведения и корректировать его в конкретных условиях.

Поддерживающий этап составляет 14 — 21 день и также отличается по действию назначаемых препаратов. Пациенты с импрессивным истериформным типом реагирования на ситуацию продолжали принимать транквилизаторы со стимулирующим действием (грандаксин, рудатель, седуксен), адаптогены растительного происхождения и самостоятельные занятия аутотренингом. Тогда как пациенты «экспрессивной подгруппы» получали малые дозы транквилизаторов седативного действия (феназепам, алпразолам, реланиум), корректоры поведения. В дальнейшем больные обеих типологических подгрупп постепенно переходили на седативные фитосборы.

Седьмая и восьмая реабилитационные программы используется для пациентов с сосудисто-органической почвой и травматической церебрастенией с истеризацией личности с импрессивным и экспрессивным типами истериформного реагирования. Подготовительный этап различается назначением адаптогенов растительного происхождения в подгруппе больных с импрессивным типом истериформного реагирования.

На основном этапе (курс лечения составляет 21 — 28 дней) в подгруппе с импрессивным типом реагирования пациенты получали антидепрессанты, транквилизаторы со стимулирующим действием, психостимуляторы в отличие от больных экспрессивной подгруппы, которым назначали преимущественно транквилизаторы седативного действия и «малые» нейролептики. Психотерапевтические воздействия для пациентов первой (нмпресснвной) подгруппы направлены на умение разрешать внутренние конфликты, устранять «мучительные» душевные переживания, обретать возможность спокойно смотреть в будущее. Для этого используются приемы рациональной психотерапии, аутогенной тренировки. Больные второй (экспрессивной) подгруппы в ходе рациональной психотерапии ищут выход из создавшейся ситуации и пытаются строить реальные планы на будущее. Хорошие результаты достигаются в этой подгруппе при использовании групповых занятий. Поддерживающий этап в этой группе больных более длительный (28 — 42 дня) и различается назначением транквилизаторов. В подгруппе с импрессивным типом реагирования применяли транквилизаторы преимущественно со стимулирующим действием, тогда как в подгруппе с экспрессивным типом, седативного действия. Также больные первой подгруппы продолжают принимать адаптогены растительного происхождения. Психотерапия заключается в продолжении занятий аутотренингом и посещении групповых занятий.

Необходимо отметить, что у больных с истерическими расстройствами личности (психопатиями) требуется более длительный поддерживающий этап, что возможно только при продолжении посещения групповых занятий и индивидуальных психотерапевтических занятий с врачом отделения даже после выписки пациента.

Для оценки эффективности терапии применялась «Шкала оценки эффективности лечения больных пограничными состояниями», разработанная В .Я.Семке (1979, 1999). Было выявлено, что более эффективным лечение оказалось в подгруппе больных с экспрессивным типом истерического реагирования. Устойчивое клиническое выздоровление «А» составило 31,0%; «В»- 35,7% из 42 пациентов. В подгруппе больных с импрессивным типом истерического реагированием эти проценты составили 32,8% («А») и 21,9% («В») соответственно из 64 пациентов. Неполное выздоровление («С») и незначительное выздоровление «Д» в «импрессивной» подгруппе совместно отмечены нами в 45,3%, а в «экспрессивной» - в 33,3%.

Результаты клинико-катамнестического наблюдения свидетельствуют о хорошей эффективности разработанных реабилитационных программ.

Катамнестическое обследование показывает устойчивое клиническое выздоровление («А» + «В») в 65,6 % случаев у пациентов с импрессивным типом и в 78,6% у пациентов с экспрессивным типом истериформного реагирования. В основном у пациентов с резидуальной органической патологией головного мозга и пациентов с сосудисто-органической почвой, компенсировались проявления «органической» симптоматики и редуцировалась истериформная. Пациенты с травматической церебрастенией оказались менее податливы терапии: на первый план выступали церебрально-органические расстройства на фоне поблекшей невыразительной истериформной симптоматики. Необходимо отметить, что лучшего результата достигали пациенты с истериформными расстройствами невротического круга. Больные с личностными расстройствами были менее податливы терапии, что чаще всего было вызвано прекращением поддерживающей терапии пациентом, либо ухудшением микросоциальной обстановки.

В результате проведенного исследования мы пришли к выводу о том, что применение активной терапии церебрально-органической недостаточности делает последующее психофармакологическое лечение больных с истериформными состояниями, возникающими на фоне резидуальной органической недостаточности головного мозга более эффективным и относительно безопасным в плане возникновения побочных явлений и осложнений. Предложенная схема лечения этой категории больных расширяет возможности терапии.