Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Клиника, дифференциальная диагностика и лечение эндоморфных резидуально-органических психозов

РГБ ОД 2 4 ФЕВ 1997

4,1и}шии>шИ/1 ¿^шОршщЪштщшй шппц^гищшвтщгий Ош}ишршртщшв

1;|и!>ои,р ¿.ьрц.ЙПЬ шсиша ь^ъч^ъъ ^ьвишг р<да1и.шг, ¿.штиитрил, шы>ы,зи.ь апгаь адь^йь-ульл

Т-Ъ4ЬРЬгЗММ,1М"8ПРП0ПМГС ЬЧ РП1чИ1МГС .

ФП-.ОО.О? (цшрфпрщйтиэдтий, бтн^ЬртйтдошС,р-йршршСшэдтй

Рс^ш^шй ц}илтр]т(1йЬ1ф ц^шшЦшй щлш1|1Йш£|1 Кицд^шб.

ши1Ъ1шфпишр5щй

Ьришй-1997

Министерство здравоохранения Республики Армения ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ЙМЕНИ МХИ ТАРА ГЕРАНИ

Данислян Арман Константинович

КЛИНИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЭНДОФОРМНЫХ РЕЗИДУАЛЬНО-ОГГАНИЧЕСКИХ ПСИХОЗОВ ЖД.00.07 -неврология, психиатрия, наркология.

АВТОРЕФЕРАТ

чисссргмшя на соискание ученой егенмш кандидат медицинских наук

Ереван- 1997

Ц,2}ишшшИр[1 ^lumuijiiltq t ¿,vujmuuiuiC}i ¿.шСрш^ЪадпвдшС U.nnrijiujujiufimpjuiS Gui}uu!f:uipmpjuiG 4-U,U, uiljuirjlnJliljnu U.tu. Ui|^iuiptlj]uiG)i шСфлС U.nnrijiuujuifiiapiuiC U,qquii|iG ЪСиифииииф RnqbpmtfmpjmC U Rnqliptpujujliuijln uuIpjuiGnu!

9-]iinitfl|UiG ntljuttjuip '

pdpljmljuiG q>)innil»ini.CQUp|i r|.nl|uinp,u)pii^1iunp l-U.b/'h^dU.b '/ 1 '¡luiiuin Guiliu С pCr|.r|fiiIvu)unuCbp'

pd-jl^uutjvuG q|iuiiiifair.iriCtp]i rpiljuinp,ицчпфЬипр U't?l,h-R-0liOU.8llb LT.U, pc^uiljuiG q]iuini.pjmCCtp|i r>n^uinp .vqpn^tunp 1ГПЬГЧ}.гЬди.Ь ¿,-S.

U.nuigiuinuip I) iu qiJu il| tp U| mjayn;. G 1 vt,p\uuinuiQVi U,nmi£ura)Uifini.pjuiG GiuJutufiuiptuiajuiQ R11 qUpnidnipjuiG qJnrui-fitmujqmi'iixiljiuG [lGuuijiuiiuui

'TIvu^vnujvuümwjTiiGp ^ицшСйщт 1; . //_ 1997t».t> 13 ® Uli U\ikpiug7u

uiGtjiuG Ър1аи(ф Тсалш^шК pijl(uil|\uii Kuniu4uwjiuiü|ici l^g iiwuüutq}iuiuig\[uid |unpfirupT)}i (028) p CiCauGfrum mtf (375025, I -nUuCi-2S, «ш^тЕф 2)

ШлЬЕи^илиткции^ Ijiuptaf» t fruiCnpuiCou; b'lfU. qpiurpupuifoml РЬцГш^пп lunuiEiluiil:/^ / ! 7 1997».

1Гшийшц|1и.ш1]\.ий |unfif:pr}}i //

— j^f ----

Работа выполнена на кафедре психиатрии и психотерапии Национхтьного Института Здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Армения имени академика HAH С,Х. Авдалбекяна Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,профессор Даниелян К.Г. Официозные оппоненты:

доктор медицинских наук,профессор Мелик-Пашаян М.А. доктор медицинских наук, профессор Мурадян Г. Т. Ведущая организация: Научно-исследовательский институт психиатрии Министерства здравоохранения Грузии „

Защита диссертации состоится " ^ ^ У)')7г. в 13"*® на заседании Специализированного Совета (028) при Ереванском государственном медицинском университете им. Мхитара Гсраиии МЗРА (375025, Ерсван-25. ул.Корюна 2), С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ер.ГМУ. Автореферат разослан "О/" fl I997i ■

Учены» секретарь

Специализированного Совета к.м.н. Джуганян А.Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы . Всестороннее изучение истории развития учения о резидуально-органических психозах показывает, что на разных этапах развития психиатрической науки эти психозы изучались то в рамках шизофрении и органических (в том числе экзогенно-органических и резидуально-органических) психозов, то в рамках симптоматических психозов, и как таковое, оно столь же старо, как и учение о шизофрении и об органических психозах вообще. Начиная с первых же упоминаний о случаях шизофрении и резидуально-органических психозов, не во всех случаях шизофрении, описанных под названиями " приобретенный идиотизм" Эскироля, "раннее или юношеское слабоумие" Мореля и Христиана, "кататония" Кальбаума, "гсбефрения" Геккера, "дизноя" Корсакова, "шизофрения" Е. Блейлера, "Parademence" Сегла или "дискординантное сумашествие" Шаслена, клиническая картина болезни укладывалась в клинику общепринятых форм шизофрении. И сам Е.Блейлер (1911), разрабатывая проблему шизофрении, и О. Бумке (1926), рассматривавший шизофрению в рамках " экзогенных реакций", были убеждены, что Блейлеровская шизофрения является этиологически и патогенетически , неоднородной группой психических заболеваний эндогенной и экзогенной (в том числе экзогенно-органической и резидуально-органичсской) природы. . Точно также резидуально-органические эндоформные психозы, описанные разными клиницистами под названиями " экзогенная шизофрения" (Kahn Е. 1921, 1931), "симптоматическая шизофрения" (Krisch Н. 1930, Франк Я.Б. 1927, Рафкин И.Г. 1937), "шизофрения, как психическая реакция шизоидных личностей" (Краснушкин Е.К. 1933), "шизофреническая реакция" (Бумке 0.1924), "функциональная шизофрения" (Серейский М.Я. 1940), "периодические" (Голант P.A. 1941), "интермитирующие" (Рантер Я.А. 1926) психозы, не во всех случаях имели экзогенную (и прежде всего резидуально-органическую) природу. Все вышеуказанные клиницисты были сданы во мнениях только в том вопросе, что указанные психозы органической природы протекают нетипично, т.е. эндоформно, и нуждаются в четкой дифференциации и отграничении от внешне сходных психозов эндогенной природы. Подобные шизофрении и шизоидные реакции" (Popper Е. 1920, Kahn Е. 1921) у "конституционально-шизоидных личностей", возникающие в результате закрытой травмы мозга, инфекций, психогений, были выделены и описаны Поппером и Каном, психозы и реакции у "не нормально развившейся личности", возникающие под воздействием ревматической инфекции-Каном (1911), Кнауером (1913. 1914), Хаскелом (1914), Белоусовой В.Н. (1957), Шмарьяном A.C. (1959) и другими. Аналогичные эндоформные резидуально-органические психозы были описаны и при закрытой черспно-

мозговой травме (Гиляровский В.А. и др., 1914), при табопараличе и сифилисе мозга (Шмарьян A.C. 1933, 1958 и др.), при деформирующем полиартрозе (Вольфсон Н.М. 1959) и ряде других заболеваний.

Чем отличаются подобные эндоформные .резидуально-органические психозы от внешне сходных психозов эндогенной природы, каковы их клинические проявления, закономерности течения, дифференциально-диагностические особенности и методы лечения? При, наличии обширного количества литературных данных, посвященных изучению этих вопросов, вышезатронутые вопросы до сих пор остаются неразрешенными. А между тем, изучение этих вопросов помимо их медицинских (диагностических, терапевтических) аспектов имеет и важное медико-юридичсское значение (при решении вопросов трудоспособности, вменяемости, дееспособности, годности к военной службе и т.д.).

Вот неполный перечень тех вопросов и задач, которым посвящена настоящая работа.

Цель и основные задачи исследования. Целью настоящего исследования является описание клинических особенностей, дифференциальной диагностики и лечения эндоформных резидуально-органических психозов различной этиологии. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить симптоматологию и синдромальные особенности эндоформных (атипичных) резидуально-органических психозов на разных этапах течения церебрально-органической патологии различной этиологии.

2.Выявить дифференциально-диагностические критерии эндоформных резидуально-органических психозов на прспсихотических, развернутых и постпсихотических этапах течения болезненного процесса и отграничить их от внешне сходных психозов эндогенной (шизофренической, циклофрени-ческой) природы, осложненных резидуально-органическими изменениями головного мозга.

3.Уточнить патогенетическое значение наследственных и приобретенных (акцессорных, добавочных, преципитативных) факторов в возникновении, водоизменении (патоморфоза)) И атипизации клинической картины изучаемых психозов.

4. Разработать патогенетически обоснованные, адекватные и наиболее результативные методы лечения и реабилитации при эндоформных резидуально-органических психозах и эндогенных психозах, осложненных резидуально-органическими изменениями головного мозга.

Научная новизна. Новизна работы заключается в том, что впервые на большом клиническом материале и при достаточно длительном катамнестичсском наблюдении больных были выделены и описаны резко отличающиеся друг от друга эндоформные (шизофреноподобные и шпелофреноподобные) психотические приступы у лиц с резидуально-

органической патологией головного мозга, непосредственно связанные с нижеследующими факторами: а) экзогенными патогенными вредностями (экзогенные типы реакции у резидуальных органиков), б) экзогенными патогенными вредностями и церебральной резидуально-органической патологией (экзогенно-спровоцирозанные эндоформные резидуально-органические психозы, в) только с резидуально-органической патологией головного мозга (аутохтонно возникающие эндоформные резидуально-органпческие психозы). Доказано патогенетическое значение действовавших ранее на организм экзогенных вредностей (инфекции и т.д.) в развитии неврологической, невротической и резидуально-органической психотической патологии головного мозга, а также значение их в видоизменении и атипнзацип клинических картин вышеуказанных психозов. Установлена органическая природа эндоформных картин как при некоторых экзогенных типах реакции, так и при экзогенно-спровоцированных и спонтанно (аутохтонно) возникающих резидуально-органичсских психозах. Изучены дифференциально-диагностические особенности эндоформных резидуально-органических психозов и эндогенных психозов (шизофрении и маниакально-депрессивного психоза), осложненных резидуально-органи-ческими изменениями головного мозга различной этиологии. Представлена классификация психических расстройств у лиц с резидуально-оргз-нпческими нарушениями головного мозга и обоснована патогенетическая роль церебральных резидуально-органичсских повреждений головного мозга различной этиологии в генезе эндоформных психотических картин резидуально-органической природы. Разработаны патогенетически обоснованные методы комбинированной терапии и реабилитации больных при эндоформных резидуально-органичсских психозах различной природы на разных этапах течения психотических приступов.

Практическая значимость. В работе представлены клинические особенности эндоформных резидуально-органичсских психозов на разных (экзоформных, эндоформных и экзоформно-дементных) этапах течения резидуально-органической церебральной патологии различной (инфекционной, интоксикационной, травматической) этиологии. Выделены те дифференциально-диагностические критерии, которые позволяют отграничить эндоформные резидуально-органическис психозы от внешне сходных психозов эндогенной природы. Разработаны патогенетически обоснованные, дифференцированные методы их лечения, позволяющие повысить эффективность терапии изучаемых психозов.

Реализация. Полученные результаты внедрены в повседневную практику и используются в психических учреждениях Республики Крым и на кафедре психиатрии и психотерапии ФУВ Крымского медицинского института, кафедре психиатрии Тбилисского Государственного медицинского университета, Тбилисском психоневрологическом диспансере,научно-

исследовательском институте психиатрии МЗ Грузии, кафедре наркологии, психотерапии с курсом рефлексотерапии ФУВ Владивостокского государственного медицинского института и наркологических и психиатрических учреждениях Приморского края, кафедре наркологии Харьковского института усовершенствования врачей, кафедре психотерапии Белорусского Государственного института усовершенствования врачей, кафедре психиатрии Нижегородской государственной медицинской академии, кафедре медицинской сексологии и медицинской психологии Харьковского института усовершенствования врачей, кафедре психиатрии Семипалатинского медицинского института и Семипалатинского областного Центра психического здоровья Республики Казахстан, Республиканском центре психического здоровья МЗРА (Норк), Ереванском городском психоневрологическом диспансере, Рсспуб-ликанской больнице неврозов МЗРА, Республиканском наркологическом диспансере МЗ Республики Армения, Университетском центре планирования семьи и сексуального здоровья МЗРА. Материалы используются в преподавательской работе на кафедре психиатрии и медицинской психологии Ереванского государственного медицинского университета МЗРА им. М. Гераци, кафедре психиатрии и психотерапии Национального института здравоохранения МЗРА, НИИ курортологии и физической медицины МЗРА, Институте психического здоровья и реабилитации "Стресс" Министерства социального обеспечения РА, кафедре психического здоровья и психиатрии Армянского медицинского института. Результаты диссертационной работы оформлены в виде методических рекомендаций и статей, освещающих теоретические и практические аспекты эндоформных резидуально-органических психозов и эндоформных психозов, осложненных резидуально-органической церебральной патологией, вопросы их клиники, систематики и лечения (перечень их приводится в конце автореферата).

Апробация работы. Работа апробирована и рекомендована к защите на заседают Ученого Совета Национального института здравоохранения Республики Армения 25 июля 1996 г.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференциях Ереванского института биотехнологии и фитотерапии (1993, 1995), Национального института здравоохранения Республики Армении (1995, 1996), на межкафедральных совместных конференциях кафедры психиатрии и медицинской психологии Ереванского государственного медицинского университета МЗРА имени М. Гераци и кафедры психиатрии и психотерапии Национального института здравоохранения МЗРА имени академика Национальной Академии Наук Республики Армения С.Х. Авдалбекяна (21.05,1996 г.), кафедры неврологии с курсом нейрохирургии и детской неврологии и кафедры психиатрии и психотерапии Национального института здравоохранения МЗРА имени академика Национальной

Академии Наук Республики Армения С.Х. Авдалбекяна (25 июля 1996 г.), а также на Армянско-швейцарском международном симпозиуме (7-8 октября, 1996г., г. Ереван).

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 199 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 262 наименования (из них 120 русскоязычных и 142 иноязычных авторов). Иллюстрировано 6 таблиц. Отдельные главы посвящены историческому обзору учения об эндоформных резидуально-органических психозах, характеристике собственного клинического материала, клинике и особенностям течения экзогенных, экзогенно-спровоцированных и аутохгонно возникающих эндоформных резидуально-органических психозов при резидуально-органической патологии головного мозга, клиническим особенностям течения эндогенных психозов, осложненных резидуально-органическими церебральными изменениями, а также патогенезу и патогенетически обоснованной тарапии неосложненных и осложненных форм резвдуально-органических нервно-психических расстройств различной этиологии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования. С целью изучения поставленных перед нами задач нами было обследовано 160 больых, страдающих эндоформными резидуально-органическими психозами (мужчин-150 и женщин-10 чел.) и 40 больных (мужчин-36 и женщин-4 чел.) эндогенными психозами (шизофрения -25чел., маниакально-депрессивный психоз -15 чел.), осложненными резидуально-органическими изменениями головного мозга.

Органическая природа эндоформных резидуально-органических психозов была подтверждена клинико-психопатологическими, неврологическими, краниорентгеисграфическими (135 чел.), электро- и эхоэнцефалографическими (134 чел.), реоэнцефалографическими (36 чел.), нейроофтальмологическими (35 чел.) и экспериментально-психологическими . (105 чел.) исследованиями. При эндоформных резидуально-органических психозах у преобладающего большинства больных (69.3%) психотические приступы возникали в возрасте 40-49 лет, при осложненных эндогенных психозах - в 30-49 лет (85%). При этом было доказано, что чем больше диспозиция между перенесенными больными экзогенными заболеваниями и развитием у них невротических расстройств, тем менее вероятным становится возможность развития изучаемых психозов. Рецидивы эндоформных резидуально-органических психозов сравнительно часто (21.7%) бывают рбусловлены гриппозной инфекцией, злоупотреблением алкоголя и других токсических веществ (19.5%), а также психической

травмой (16.3%). При осложненных эндогенных психозах это соотношение выглядит так: 5.5%; 2%; 4.4%.

Всестороннее изучение роли различных патогенных факторов в генезе изучаемых психозов показывает, что экзогенные патогенные факторы, хотя и в неравной степени, но все же являются основными причинами возникновения эндоформных резидуально-органических психозов, и как таковые, они весьма существенны и облигатны. Непосредственному развитию различных форм указанных психозов спустя много лег после возникновения резидуально-органических (неврологический) изменений головного мозга во многом способствует наследственно-индивидуальные (наследственная отягощенность психическими заболеваниями, премор-бидные особенности) и индивидуально-приобретенные (дополнительные вредности и т.д.) патогенные факторы. Их наличие необязательно только при аутохтонно возникающих эндоформных резидуально-органических психозах, следовательно они не при всех формах изучаемых психозов привносят свою патопластику в клинику изучаемых психозов, а как таковые они являются факультативными и играют лишь роль патопластических факторов.

Результаты исследования. Изучаемые нами резидуально-органи-ческие нервно-психические расстройства отличаются препсихотическими, психотическими и постпсихотическими периодами течения. В препси-хическом и постпсихическом периодах органического поражения головного мозга резидуального характера у больных наблюдаются: а) неврологические рассеянные или очаговые расстройства (явления расходящегося или сходящегося косоглазия или офталамоплегии, мидриаза, анизокрии, ограничения движения глазных яблок вниз и кнаруже, диплопии, симптомы поражения вестибулярного аппарата - лабиринта и вестибулярной части VIII нерва (головокружения, настагм, расстройства координации движений); парезы, явления пирамидной недостаточности или нарушения экстрапирамидного, мозжечкового, афазического, агностического, апрактичес-кого, вегетативного характера; усиление медленной или нерезко выраженной пароксизмальной активности головного мозга; дисфункции средних образований мозга, появление острых волн, стойких межполушарных ассиметрий биотоков или появление высокоамплитудных гиперсинхронных медленных волн; гидроцефалические изменения, не сопровождающиеся смещением средних структур мозга, нарушение церебральной гемодинамики (повышение тонуса мозговых сосудов), явление гиперостоза, усиление сосудистого рисунка (следы внутричерепной гипертензии и воспалительных процессов), изменение сосков зрительного нерва ( побледнение, нечеткость границ, а также расширение венозных сосудов сетчатки); б) невротические нарушения пароксизмального или непароксизмального характера (неврозо-подобные: астенические, сенестопатические, ипохондрические, психосен-

сорныс, дереализационные, деперсонализационные, обссссивнофобичсские; аффективные (эйфоричсские, субдепрессивные); психопатоподобные: тимо-патические (гипотимичеекие или гипертимические), истеричесю!с, эксплозивные или эгашептоидные явления. Каковы клинические формы проявления изучаемых психозов и каковы их закономерности течения? Приступаем к изложению ответов на эти вопросы.

Возникшие на фоне вышеуказанных невротических ( неврозоподоб-ных, психопатоподобных) и неврологических расстройств психотические состояния в одном случае являются непосредственным результатом воздействия экзогенных вредностей, и тогда психоз протекает в форме типичных или атипичных (эндоформных) картин экзогенных типов реакций; в другом случае, после воздействия на организм экзогенных вредностей, психоз начинается картинами экзогенных типов реакций, но после прояснения сознания болезнь продолжается в форме типичных или эндоформных экзогенно-спровоцированных резидуально-органических психозов. И, наконец, у значительного числа больных психоз возникает без непосредственного участия в его генезе экзогенных вредностей и протекает в форме аутохтонно (спонтанно) возникающих типичных или эндоформных резидуально-органи-ческих психозов.

РЕЗИДУАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКАЯ ПОЧВА И КЛИНИКА ЭНДОФОРМНЫХ ЭКЗОГЕНЫХ ТИПОВ РЕАКЦИЙ.

При экзогенных тшах реакций у лиц, страдающих остаточными (ре-зидуальными) явлениями органического поражения головного мозга препсихотическис и постпсихотические периоды болезни протекают в форме описанных выше невротических (неврозоподобных или психопатоподобных) расстройств, а возникшие на фоне невротических расстройств психозы наблюдаются сразу же после воздействия на организм экзогенных вредностей и протекают в следующих формах:

1.Гипнагогический ониризм. ("Ониризм при закрытах глазах", "пред-онейроидное состояние"). Болезненное состояние наблюдается в вечерние часы, непосредственно перед сном, при закрытых глазах, когда больные полностью погружаются в мир своих сноподобных, сказочных, фантастических, галлюшнаторно-бредовых переживаний, становясь дезориентированными вначале только в месте, времени и в окружающих лицах. В указанный гипнагогический период болезни у больных наблюдаются взаимосвязаные друг с другом, трансформирующиеся друг в друга, причудливые по содержанию зрительные, слуховые, осязательные и кинестические галлюцинации, которые обычно сочетаются со зрительными и слуховыми псевдогаллюцинациями, а также бредовыми идеями преследования, воздействия и величия. В этот период у больных преобладают не явления страха и

тревоги, а наоборот, любопытства, воодушивления, удивления или отчаяния. В гипнагогический период болезни больные отнюдь не сомневаются в реальности своих переживаний. Как только больные открывают глаза, все видимые, мнимые явления тут же исчезают, восстанавливается ориентировка больных в месте, времени и окружающих лицах. Больные критически относятся к своей болезни, оценивая перенесенные в гипнаго-гимеском периоде болезни болезненные переживания как и странные сновидения". Стоит только больным снова закрыть глаза, как "все переживаемые, но временно прерванные картины возобновляются, развиваются логически и заканчиваются логическим концом". Постепенно у больных нарушается и аутопсихическая ориентировка. При закрытых глазах больные, находясь неподвижно, выступают в роли и зрителя, и участника переживаемых в данный момент фантастических событий. При этом представляют себя в роли различных исторических личностей, героев, реформаторов, изобретателей и т.д. Гипнагогический период с короткими паузами длится всего один час. После окончательного прояснения сознания больные достаточно подробно вспоминают о содержании гилнагогических переживаний и вполне критично относятся к ним. В тех случаях, когда онирические состояния у одного и того же индивидуума в течение нескольких" месяцев повторяются неоднократно, при очередном приступе онирического состояния изменяется и содержание, и структура этого состояния. После непродолжительной (длящейся всего несколько недель) ремиссии учащаются онирические эпизоды. При очередном открывании глаз больной начинает верить в содержание гипнагогического периода, считая мнимые переживания реальностью, и или бежит в панике, или принимает своеобразную позу ("поза боксера", готовится " открытым лбом встретиться с врагами"). Пост-гипнагогическое беспокойное состояние длится от 15-20 минут до часа. Болезненное состояние заканчивается внезапно (без критического сна), внезапно и восстанавливается критика к перенесенному болезненному состоянию. В подобных случаях течение болезни делится на два периода -период гипнагогических переживаний (который с короткими перерывами длится до 2-х дней) и период постгипнагошческого помраченного сознания и моторного беспокойства (который длится до одного часа). В период постгипнагогичсского помраченного сознания у больных обманов чувств и бредовых идей но наблюдается. Изредка отмечаются отдельные иллюзии и "готовность к сомнению в реальности пережитых болезненных переживаний" (больные в тревоге ожидают возобновления пережитых переживаний). Больные в этот период неточно ориентируются в месте, во времени, в окружающих лицах (ориентировка в собственной личности не нарушается). У них отмечается также симптом ложного узнавания (незнакомых принимают за знакомых). Больные молчаливо переживают свое беспокойство, ни в чем не проявляя свою тревогу, торопятся куда-то,

что-то ишут в своих карманах, крайне редко бывают агрессивны, что-то бормочут, выкрикивают непонятные звуки. .Больные, выходя из этого состояния, помнят свои болезненные переживания достаточно хорошо и квалифицируют их как "сноведения", "страшный" или "ненормальный сон". После каждого гипнагогического ониризма укорачивается продолжительность гипнагогического периода и удлиняется период постгипнагогического помраченного сознания. Состояние гипнагогического ониризма после одного из приступов без светлого промежутка трансформируется в состояние ориентированного,.» нередко истинного онейроида.

2.0нейроид. До развития сноподобного или грезоподобного помрачения сознания признаки обостренных невротических расстройств резидуально-органического характера проявляются преимущественно в форме дереализационно-деперсонализационных расстройств, появляются отдельные элементарные галлюцинации зрительного и слухового характера (фотопсии, акоазмы), а также явления аутометаморфопсии. Приступы онейроидного помрачения сознания начинаются либо маниакальными, либо депрессивными явлениями, чувством восторга и блаженства.' Нарушается сон больных, необычно яркие сноведения чередуются с явлениями парциальной или абсолютной бессонницы. На фоне аффективных нарушений постепенно появляются явления острого чувственного бреда, затем фантастического бреда и наблюдается закономерное чередование гипнагогического онейроида с ориентированным онейроидом. Психотическое состояние завершается явлениями истинного онейроида. Вначале у больных появляются явления аллопсихической, а затем аутопсихической дезориентировки, больные либо полностью отрешаются от окружающей их обстановки и считают себя участниками фантастических событий, разыгрывающихся в их воображении (грезоподобный онейроид), либо не отрешаясь полностью от окружающего мира, охвачены обильно всплывающими в их сознании яркими чувственными фантастическими представлениями (фантастически-иллюзорный онейроид). В этот период онейроидного состояния больные, погружаясь в мир своих болезненных, драматических, фантастически-романтических переживаний то "катастро-фального", то мегаломанического содержания (Хохлов Л.К., 1984), сами и являются действующими лицами в таких чрезвычайно ярких сновидных грезоподобных переживаниях. Они внешне обычно безучастны, даже неподвижны, а в воображении видят себя в центре происшествий, причудливо связанных между собой в необычном "спектакле". В переживаемых событиях больные участвуют лишь воображением, эмоционально (последнее можно замегить по мимике). Мышление больных совершается в основном в пластической, образной форме (образный ментизм, псевдогаллюцинаторное фантазирование по Хохлову Л.К.). Псевдогаллюцинаторные образы часто локализуются "внутри", однако,

подобно сновидениям, переживаются как нечто реальное (Хохлов Л. 1С, 1984 г.).

В указанный период у больных наблюдаются явления мерцания сознания, лабильности самосознания, явления двойной ориентировки, симптомы двойника, Kampa, бредовые идеи воздействия, метаморфозы, интерметаморфозы, инсценировки, идеаторные проявления синдрома психического автоматизма, кратковременные явления кататонического ступора или возбуждения, зрительные, изредка слуховые псевдогаллюцинации, а также деперсонализационные и психосснсорные явления. Период онейроидного помрачения сознания длиться 1-3 дня. Особенностью этого периода является то, что в вечерние часы онейроидная картина временами прерывается делириозными вспышками. В этот период у больных появляются судороги отдельных мышц конечностей или хореоформные типеркинезы. После прояснения сознания на протяжении 13 недель у больных продолжаются хоть и в уменьшенной форме, метаморфоптические, аутометаморфоптические, астенические, субдепрессивные, а иногда и деперсонализационные явления. Больной из состояния онейроидного помрачения сознания выходит часто через критический сон, нередко отмечается литический конец болезни. После выздоровления больные достаточно подробно и последовательно рассказывают о своих болезненных переживаниях и критично относятся к ним, сравнивая их с "ясновидением блаженного содержания".

З.Дслирии. Эта форма экзогенного типа реакций в отличие от оглушенности чаще возникает после продолжительного употребления спиртных напитков или на высоте развития инфекционных заболеваний различной этиологии (в период гриппозной инфекции и т.д.), реже - сразу после получения повторной травмы головного мозга. Во всех случаях помраченное состояние, как правило, начинается с явлений гиперестезии, быстро нарастающего двигательного беспокойства, нарушения сна (явлений парциальной агрипнии). Сон сопровождается сноведениями." У больных ускоряются ассоциации, больные становятся эйфоричными, мечутся из стороны в сторону. После пробуждения они жалуются на чувство усталости, утомленности. Объективно отмечается также легкая усталость, поверхностное восприятие (Auffassung по Эвальду), недостаточность концентрации внимания с явленияшг отвлекаемости, тенденция к персеверации и слабость внимания - отдельные ситуации прошлого назойливо всплывают с необычной живостью и назойливостью повторяются. Клиническая картина в этот период болезни напоминает легкое маниакальное возбуждение, аффективное расстройство с эйфорично-радостным настроением, с облегчением течения мыслей и некоторым психомоторным беспокойством (аффективная окраска начальной стадии делирия по Бонгеферу). В других случаях уже в инициальном периоде хотя и

ассоциации значительно ускоряются, но больные становятся раздражительными, грустными, жалуются на чувство уныния, тоски, страха и тревоги, В этот период болезни клиническая картина напоминает "депрессию с ускоренной ассоциацией". И, наконец, наблюдаются случаи, когда в упомянутом периоде при наличии признаков субдепресии нарушение больше- всего захватывает интеллектуальную сферу, в частности, нарушение точности воспоминаний и воспроизведения хронологических событий. В таких случаях на передний план в клинической картине выступают затруднение мыслительных процессов и постепенно наступают признаки помрачения сознания оглушенного типа. (Ве\УпЫ5ет1гиЬ1тг, ВгасШеМттЕуреп по Бонгеферу). В инициальном периоде делирия ориентировка больных в месте, времени, окружающих лицах и в собственной личности не нарушена и, как правило, у всех больных имеется сознание собственной болезни.

В период перехода во вторую, собственно делириозную фазу, к аффективным расстройствам (гипоманиакальным, субдепрессивным явлениям, явлениям страха, тревоги) и расстройствам памяти (гипомнезии), присоединяются оптические иллюзии и галлюцинации, нарушается аллопсихическая ориентировка, речь больных становится малопонятной (бормонатье). Светлые (люцидкыс) промежутки быстро сменяют друг друга. Двигательное беспокойство приобретает хореоформный или суетливый характер; (словно постоянно что-то ищут вокруг себя). В этой стадии эпизодически появляются также слуховые и другие виды истинных галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, а также отрывочные бредовые идеи отношения и преследования.

По мерс нарастания иллюзорных и галлюцинаторно-бредовых явлензп1 постепенно появляются и усиливаются аффективные беспокойства. В этот период в клинической картине преобладают или явления вербального галлюциноза, или разнообразные, несистематизированные бредовые идеи или отдельные проявления синдрома Кандинского-Клерамбо. При наличии указанных отдельных психопатологических проявлений, вышеуказанные симптомы, комбинируясь, проявляются в форме сложного галлюцинаторно-бредового синдрома, и в рамках одного приступа наблюдаются взаимопереходы и чередование делириозных, галлюцинаторных и параноидальных состояний.

4.Сумерсчное расстройство сознания И эпилептиформное возбуждение. Как правило, эти формы экзогенных типов реакций развиваются либо в период гриппозной (или иной) инфекции, либо в период острой или хронической интоксикации (на высоте алкогольного, гашишного, морфинного или иного отравления и т.д.). Клиника изучаемых форм патологии при различных экзогенных вредностях (инфекции, интоксикации и т.д.) протекает с достаточно сходной картиной. Состояние помраченного

сознания развивается внезапно и протекает с тревожным возбуждением, страхом, чувством ужаса, склонностью к разрушению всего того, что попадает под руку. Из отдельных отрывочных высказываний больных можно уловить наличие у них отрывочных бредовых идей отношения, преследования, воздействия, порой даже бредовых идей фантастического и религиозного содержания (всемирная катастрофа, потоп земного шара, приземление небесных свстил-звсзд необозримой величины и т.д.), а также сенсорных и идеаторных проявлений синдрома Кандинского-Кмерамбо. Страх иногда сменяется гневом, больные кричат, повторяют одни и теже слова. Дезориентировка больных носит аллопсихический характер. После ослабления аффективной напряженности (чувство страха и ужаса), больных клонит ко сну, а после пробуждения они делаются безразличными, беспомощными, апатичными. В тех случаях, когда сумеречное расстройство сознания протекает с преобладанием эпилептиформного возбуждения, оно обычно длится до 2-3 часов и в ряде случаев протекает с более сложной, описанной еще Бонгефером, картиной. В таких сложных психопатологических картинах, после минования этапа психомоторного беспокойства больные становятся крайне медлительными или неподвижными. При объективном осмотре у больных отмечаются отдельные нестойкие явления восковой гибкости, персеверации, частичного или полного мутизма. Описанные состояния - явления возбуждения и ступорозные состояния - по своему течению напоминают эпилептические психозы. Но поскольку они возникают только и обязательно под непосредственным влиянием экзогенной вредности у лиц с рсзидуально-органической патологией головного мозга, и в жизни данного больного чаще вообще и не повторяются, то скорее всего надо предположить, что это и есть церебральная реакция на экзогенную вредность. В пользу этого предположения говорит и наблюдаемый у некоторых больных плавный переход между делирием, возбуждением и ступором в рамках одного и того же приступа. После выхода больных да состояния эпилептического возбуждения на протяжении 1-2 недель у них отмечаются отдельные психосенсорные, дереализациокные, деперсонализационные, сенестопати-ческие, ипохондрические, астенические, субдепрессивныс явления, которые по мере ослабления и исчезновения обостренных психопатоподобных явлений постепенно исчезают и наступает полная критика к перенесенной болезни. После выздоровления, больные крайне скудно помнят о периоде эпилептиформного возбуждения и достаточно хорошо помнят о периоде реконвалесценции.-

5. Аментивное состояние. До развития расстройства сознания у больных обычно наблюдаются частые рецидивы различных инфекционных заболеваний. Нередко причина развития патологии сознания бывает связана с сочетанным воздействием на организм ряда патогенных факторов

(инфекции и продолжительное злоупотребление спиртных напитков, инфекции и 1гнтоксикащп1 гашишного или морфинного характера, тяжелое гриппозное состояние и употребление больших доз различных снотворных средств и т.д.). Болезненное состояние начинается коротким продромальным периодом, при котором больные становятся беспокойными, возбужденными или тревожными, раздражительными, часто растерянными (ИаЫеэ по Эвальду). Течение мыслей ускоряется, нередко наступает скачка идей, мышление становится бессвязанным, речевые высказывания достигают инконгерентной спутанности (Эвальд). Всегда преобладает инкогерентность мышления и явления растерянности. Действия больных лишены логической последовательности. Нарушаются комбинаторные способности больных. Внешние движения становятся как бы паракинетичными (Эвальд), т.е. бесцельными и сопровождаются гриммасничанием, гиперкинезами, стереотипными повторениями одних и тех же выражений или движений, хореоформными подергиваниями. Временами больные перестают отвечать на вопросы ( явления мутизма), становятся неподвижными (акинетичными), затем вновь наступает речевое возбуждение с персеверациями и вербигерациями, снова появляются гиперкинезы. Больные дезориенти-рованы алло-, крайне редко, эпизодически и аутопсихически. В клинической картине преобладают зрительные и слуховые галлюцинации, а нередко и псевдогаллюцинации. Беспокойство ограничивается пределами постели. Аффект калейдоскопически быстро меняется (Эвальд). Они то радостны, то внезапно тревожны. Возникают бесчисленные, полные разнообразного значети переживания окружающего то в смысле постоянного влияния на их тело, то в смысле тревога, то возвышенности. Более или менее скачущие бредовые идеи в большинстве случаев имеют фантастическое содержание. Отмечаются идеи преследования, религиозно-экстатического и ипохондрического содержания. Как правило, в вечерние часы у больных отмечаются эпизоды делириозного помраченного сознания, обострение зрительных и слуховых галлюцинаций.

Таким образом, аментивное состояние протекает или с преобладанием инкогерентности мышления, или разнообразных галлюцинаций (в первую очередь зрительных и слуховых), или моторного возбуждения, или птеркинетически-акинетических, или ступорозных явлений. Помраченное состояние сознания длится до трех недель, после чего больные крайне скудно помнят о периоде помраченного сознания. После прояснения сознания на передний план выступают явления выраженной астении, сенестопатические, ипохондрические, метаморфоптические, аутомета-морфоптические явления и явления соматической деперсонализации. Период реконвалесценции затягивается на 1-1.5 месяца.

6. Оглушенность. Нарушение сознания чаще возникает или в первые 1-2 дня после перенесенной повторной травмы головного мозга или интоксикации (обычно после продолжительного употребления массивных доз алкоголя или снотворных средст, реже - тяжелых инфекций, грипп и т.д.), но во всех случаях психопатологические проявления возникают постепенно. Больные становятся аспонтанными, крайне медлительными, амимичными, мимика и жесты - невыразительными, то слегка подавленными, то слегка эйфоричными. Больные не реагируют на внешние раздражители, отвечают только на некоторые вопросы, произнесенные громко, при этом часто неточно. Дезориентировка носит аллопсихический характер. У больных затруднены все психические процессы и особенно ассоциации, ситуацию не осмысляют, анамнестические сведения не дают или путают их, нарушается и воспроизведение прошлого опыта. Продуктивные психопатологические симптомы (обман чувств, бредовые идеи и др.), как правило, не наблюдаются. Такое состояние длится от нескольких часов до 3-х дней, сознание проясняется постепенно. В период реконвалисценции иногда у больных наблюдаются явления агнозии, афазии и апраксии. Амнезия носит частичный характер. После прояснения сознания и исчезновения апато-апраксо-агностических расстройств на фоне выраженной астерии на протяжении 1-3 месяцев у больных время от времени отмечаются то кратковременные явления сомноленшш, то невротической слезливой депрессии, то пароксизмально протекающих сенестопатических, дерсализационных, деперсонализационных, то непа-роксизмально протекающих психосенсорных (в частности аутоме-таморфоптических) либо обсессивно-фобичееких явлений.

7. Галлюциноз. До развития явлений острого галлюциноза, как правило, обостряются невротические явления резидуально-органического характера, углубляются явления астении, резко понижается настроение больных, сон становится поверхностным, прерывистым. В продромальном периоде болезни (этот период длится до 5-7 дней), возникают явления страха и тревоги. Затем резко обостряется психическое состояние больных. Острый вербальный галлюциноз, как правило, возникает при ясном состоянии сознания, и отдельные особенности его были частично описаны и другими психиатрами под названием "галлюцинаторного помешательства". Галлюциноз, т.е. галлюцинаторные помешательства (Psychosis halluciuatoria. Haliucinatorsche Wahnisirm), развиваются довольно быстра. "Появляются сперва неясные и одиночные, а вскоре более очерченно выраженные обманы.чувств, по преимуществу в области зрения и слуха"... Вскоре после появления галлюцинаций появляются нелепые идеи преследования или самоуничижения. Но как в галлюцинациях, так и в нелепых идеях галлюцинаторного помешательства есть известная особенность, заслуживающая внимания, а именно та, что первая всегда

бывает очень переменчива и разнообразна, а вторая не закончена, отрывочна и не связана в систематизированный бред" (Эрлицкий А.Ф., 1S96).Учитывая фабульную связь галлюцинаторных явлений и бредовых переживаний, галлюцинаторное помешательство (Psychosis hallucinatoria) описывалось и под названием чувственного бреда (Delirium hailucinatorium s.sensoriale) и было подчеркнуто, что галлюцинаторно-бредовые переживания часто возникают после травматического поражения головного мозга (Эрлицкий АФ, 1S96), рахитической гидроцефалии, хронической алкогольной интоксикации, или внутренних заболеваниях (малярийной кахексии) и т.д. (Meynert Th., Krafft-Ebing R.). Особенности острого вербального галлюциноза не ограничиваются вышеописанными явлениями. Помимо зрительных и слуховых галлюцинаций (нередко и псевдогаллюцинаций), бреда отношения, преследования, воздействия, а также идеаторных и сенсорных проявлений синдрома психического автоматизма, в клинической картине большой удельный вес занимают также астенические, сенестопатические, психосенсорныс, деперсонализационные явления. Вербальный галлюциноз длится в среднем до 2-х недель, а вышеуказанные невротические (сенестопатические и др.) явления - еще 2 недели. Астенические явления иногда длятся месяцами. Явления галлюциноза прекращаются внезапно, после многочасового сна, но нередко наблюдается и логический конец болезни. После исчезновения психотспеских расстройств больные вполне критично относятся к перенесенным болезненным переживаниям.

ЭКЗОГЕННО-СПРОВОЦИРОВАННЫЕ И АУТОХТОННО ВОЗНИКАЮЩИЕ ЭНДОФОРМНЫЕ РЕЗИДУАЛЬНО-ОРГАНИЧЕСКИЕ ПСИХОЗЫ.

Вышеуказанные психозы у лиц, страдающих остаточными явлениями органического поражения головного мозга, также наблюдаются в период обострения неврозоподобиых и психопатоподобных описанных выше явлений резидуально-органической природы. При этом экзогенно-спровоцированные эндоформные резидуально-органические психозы, как правило, возникают под непосредственным воздействием на организм экзогенных вредностей и начинаются различными формами вышеуказанных типичных или эндоформных экзогенных типов реакций. Однако спустя 2-3 дня, без светлого промежутка, резко изменяется клиническая картина болезни: различные формы вышеуказанных экзогенных типов реакций непосредственно трансформируются в острые или затяжные эндоформные психозы резидуально-органической природы. Аутохтонно возникающие же эндоформные резидуально-органические психозы обычно возникают спонтанно (т.е. без непосредственного участия в их генезе экзогенных патогенных вредностей) и так же протекают в форме острых или затяжных

эндоформных резидуально-органических психозов. Как при экзогенно-спровоцированных, так и при аутохгонно возникающих эндоформных резидуально-органических психозах психотические приступы органической природы обычно протекают в форме депрессивного состояния с делириозными включениями, депрессивно-параноидного состояния с включением эпизодов оглушенного, делириозного или сумеречного помрачения сознания; депрессивного ступора с делириантными явлениями (со зрительными галлюцинациями при ясном сознании); маниакального состояния с включением эпизодов оглушенного или делириозного состояния; маниакально-галлюцинаторных или маниакально-бредовых состояний, протекающих с включениями делириозного, оглушенного или сумеречного помрачения сознания. Нередко сразу же после прояснения сознания постепенно появляются явления острой парафрении, конфабулеза или кратковременных проявлений ассоциативного автоматизма (синдрома Кандинского-Клерамбо).

В структуре описанных выше депрессивных и депрессивно-параноидных состояний большой удельных вес занимают астенические, метаморфоптические, аутометаморфоптические и фобические явления, а в структуру маниакальных, маниакально-галлюцинаторных или маниакально-бредовых и парафренных состояний кроме метаморфоптичсских и аутометаморфоптических явлений включаются также сенестопатические, дереализационные и деперсонализационные явления.

Эндоформность клинических картин экзогенно-спровоцированных и аутохгонно возникающих резидуально-органических психозов связанна с наличием в их структуре отдельных проявлений синдрома психического автомавтизма, зрительных и слуховых псевдогаллюцинаций, симптома отрицательного или положительного двойника (симптома Капгра), двойника, бредовых идей преследования, воздействия, метаморфозы, интерметаморфозы. Депрессивные картина при вышеуказанных психозах протекают в форме то невротической, то психотический депрессии (изредка у больных развивается картина меланхолической парафрении, которая тоже в вечерние часы многократно прерывается кратковременными эпизодами делириозного, делириозно-онейроидного, оглушеного, изредка сумеречного помрачения сознания). Маниакальные картины нередко протекают в форме фантастической, конфабуляторной или фантастичсски-конфабуляторноп парафрении и конфабуляторной спутанности. После исчсзноисшш психотических картин у больных в течение 1-2 недель наблюдаются транзиторно или пароксизмально протекающие явления афазии, апраксии или агнозии, а указанные нами неврозоподобные (астенические, сенестопатические, дереализационные, деперсонализационные, метаморфоптические, аутометаморфоптические) явления длятся до 1-2 месяцев.

Клинико-катамнестическис наблюдения показывают, что у лиц, страдающих рсзидуально-органичсской церебральной патологией различной этиологии, первоначальные приступы могут протекать в форме типичных, а при повторных приступах- атипичных (эндоформных) экзогенных типов реакций. По мере учащения приступов психотические состояния в начале начинают протекать в форме типичных, а в дальнейшем атипичных (эндоформных) экзогенно-спровоцированных и аутохтонно возникающих резидуально-органических психозов. Указанные нами наиболее часто наблюдаемые при шизофрении и циклофрении психопатологические проявления (отдельные- проявления синдрома психического автоматизма, маниакальные и др. синдромы) могут повторяться "при всех повторных психотических приступах или наблюдаться при некоторых приступах, а при отдельных приступах- исчезнуть, и снова повториться или неповториться через несколько приступов. Своебразная динамика наблюдается также при изучении и личностных изменений: последние при первоначальных приступах резидуально-органических психозов характеризуется преимущественно астеническими явлениями, а спустя много лет от начала болезненного процесса они могут проявляться в форме эйфоричных, эксплозивный или атипичных вариантов психоорганического синдрома и заканчиваться явлениями парциальной деменции. Учитывая вышеуказанные особенности можно констатировать, что психотические приступы у лиц, страдающих рсзидуально-органичсской церебральной патологией характеризуются экзоформными, экзогенно-эндоформными и экзоформно-дсментными периодами течения, а сами психотические эндоформные картнны (синдромы) могут протекать от нескольких минут до часа (абортивный тип),характеризоваться неполными ремиссями (ремитирующий тип), стереотипно повторяться вплоть до развития признаков парциальной деменции (стационарный тип), но они могут и исчезать от приступа к приступу (регредиентный тип) или проявляться в разных комбинациях и исчезать только в период развития дисмнестической деменции (прогредиентный тип). И наконец, эндоформные картины могут закономерно повторяться через весьма определенное (обычно 3-4) количество приступов (ундулируюший или альтернирующий тип).

Значение рсзидуально-органичсской патологии головного мозга и видоизменении клинической картины маниакально-депрессивного психоза сводится к атипизации клинической картины психоза, появлению гетерогенных, описанных выше невротических расстройств, включению в структуру маниакальных или депрессивных фаз симптомов не аффективного регистра (отдельные галлюцинации, явления оглушенности и т.д.), а в ряде случаев к изменению личности больных по органическому типу. При развитии шизофрении у лиц, страдающих рсзвдуально-органическими нервно-психическими расстройствами, по мере учащения повторных

приступов, последние постепенно лишаются органического радикала (нервно-психических расстройств резвдуально-органической природы) и протекают в виде различных (чаще шубообразных) форм шизофрении. Личность больных постепенно изменяется по шизофреническому типу.

Купирование приступов экзогенных типов реакций у лиц, страдающих резидуально-органической патологией головного мозга, а также экзогенно-спровоцированных и аутохтонно возникающих эндоформных резвдуально-органических психозов должно быть полипатогснстическое. В таких случаях психотические приступы купируются комбинацией седативных, дегидрата-ционных, общеукрепляющих и антипсихотических (нейролептических и т.д.) средств, с последующим применением поддерживающей терапии (нейролептики, ноотропы). При развитии шизофрении или маниакально-депрессивного психоза у лиц, страдающих резидуально-органическими нервно-психотическими расстройствами, лечение проводится теми же средствами и методами, которые применяются при лечении экзогенных и резидуально-органических психозов. В тех случаях, когда после ликвидации симптомов экзогенной и органической природы в клинической картине болезни начинают преобладать психопатогогические проявления эндогенной природы (шизофрении или маниакально-депрессивного психоза), то в таких случаях купирование основных синдромов этих психозов проводится теми же средствами и методами, которые показаны для лечения «осложненных форм этих психозов.

ВЫВОДЫ

1.У лиц,страдающих остаточными (резидуальными) явлениями органического поражения головного мозга, психотические приступы могут возникать непосредственно после воздействия на организм экзогенных патогенных факторов, они могут возникать и аутохтонно, соответственно этому они могут протекать в форме экзогеных типов реакции или экзогенно-спровоцированных Или аутохтонно возникающих резидуально-органических психозов. До и после развития вышеуказанных психозов отмечаются обострения резвдуально-органических расстройств невротического (астенического, обсессивного, сснестопатического, ипохондрического, психосенсорного, деперсонализационного, дереализационного) и психопатоподобного характера.

2. При наличии резидуально-органической патологии головного мозга экзогенные типы реакции протекают в форме оглушенности, делирия, эпилептиформного возбуждения, сумеречного или аментивного помрачения сознания, острого галлюциноза, гипнагогического ониризма (предонейро-идного состояния) и онейроида.

З.Экзогенно-спровоцированные резидуально-органические психозы начинаются картинами вышеуказанных экзогенных типов реакции, а

аутохтонно возникающие резидуально-органичсские психозы -без подобных экзогенных типов реакции. После исчезновения симптомов экзогенных типов реакции экзогенно-спровоцированные и аутохтонно возникающие рсзидуально-органическис психозы протекают аналогично, а именно в форме аффективных (маниакальных, депрессивных), аффективно-галлюцинаторных или аффектизно-бредовых (маниакально-бредовых, депрессивно-параноидных) психозов. В вечерние часы эти психозы эпизодически прерываются различными формами указанных помрачений сознания.

4.Античность (эндоформность) вышеуказанных экзогенных типов реакции (за исключением оглушенности), а также экзогенно-спрово-цированных и аутохтонно возникающих резидуально-органических психозов связана с наличием в их структуре ряда нетипичных, наиболее часто наблюдаемых при шизофрении таких симптомов, какими являются псевдогаллюцинации, бред воздействия, отдельные проявления синдрома психического автоматизма, кататоничсские явления, а также сочетания этих симптомов с характерными для маниакально-депрессивного психоза маниакальными или депрессивными явлениями.

5.В зависимости от стойкости и динамики вышеуказанных эндоформных картин, экзогенно-спровоцированные и аутохтонно возникающие резидуально-органические психозы могут протекать с абортивным, прогредиентным, регредиентным, альтернирующим, стереотипным (стабильным) или волнообразным течением. Повторные приступы указанных резидуально-органических психозов протекают в форме закономерного чередования экзоформных (экзогенных типов реакции), экзогенно-эндоформных (шизофреноподобных, циклофреноподобных) и экзоформно-дементных (развивающихся на фоне парциальной органической деменшш или психоорганического синдрома абортивно протекающих) нервно-психических расстройств.

6. При развитии маниакально-депрессивного психоза у лиц, страдающих резидуально-органической патологией головного мозга, в структуре этого психоза появляются наблюдаемые при резидуально-органической церебральной патологии симптомы: а)гетерогенные признаки психотического регистра (отдельные галлюцинации, явление оглушенности), а в ряде случаев (в частности, в период ремиссии) и признаки изменения личности по органическому типу или нерезко выраженные явления психойрганического синдрома.

7.При сочетании резидуально-органической церебральной патологии и различных форм шизофрении, видоизменение клинической картины эндогенного психоза сводится к появлению в инициальном периоде шизофрении абортивных делириозных или делириозно-онейроидных карт!ш, к исчезновению от приступа к приступу "органического радикала" (невротических и психотических проявлений резидуально-органической

природы), и в дальнейшем к развитию аутохтонно возникающих картин различных форм шизофрении.

8. При указанных выше экзогенных типах реакций, резидуально-органичсских психозах и осложненных формах эндогенных психозов лечение должно быть нацелено на ликвидацию невротических и психотических расстройств органической и эндогенной природы посредством комбинированной терапии (седативные, антипсихотическис, дегидратационные, общеукрепляющие, а также поддерживающие лечебные средства нейролептического характера и неотропы).

Список работ,опубликованных по теме диссертации

1. Некоторые вопросы клиники и фитотерапии резидуально-органических эндоформных психозов // В кн."Современные вопросы фитотерапии и традиционной медицинып-Ереван.1993-с.31-34

2. Роль психогенного фактора в патоморфозе клинической картины и лечении резидуально-органических психозов // В кн."Современные вопросы фитотерапии и традиционной медицины"-Ереван.1993-с.34-38 (в соавт.)

3. О фитотерапевтическом методе лечения аффективных расстройств органического характера // В кн."Современные вопросы фитотерапии и традиционной медицины"-Ереван. 1993-С.38-40 (в соавт.).

4. О клинике эндоформных резидуально-органических психозов //В журн. "Арохчапаутюн"-Ереван. 1994. -14 1-2. -с. 4-5 (в соавт.)

5. О некоторых клинических особенностях резидуально-органических психозов. // В журн. "Арохчапаутюн"-Ереван.1994. -N4-5. -с. 19-21 (в соавт.)

6. К некоторым закономерностям течения резидуально-органических психоов. //В кн. "Актуальные вопросы клинической медицины" -Ереван. 1995.-С.84-86.

7. К клинике аутохтонно возникающих органических типов психопатологических реакций. //В кн. "Актуальные вопросы клинической медицины" -Ереван. 1995.-С.86-89 (в соавт.).

8. О клинических особенностях резидуально-органических психозов подросткового возраста. // В кн. "Актуальные вопросы клинической медицины" -Ереван.1995.-с.89-92 (в соавт.).

9. О структуре и динамике течения невротических расстройств при резидуально-органических повреждениях головного мозга. // В кн. "Актуальные вопросы клинической медицины" -Ереван.1995.-с.118-119 (в соавт.).

10 О значении резидуально-органической патологии головного мозга в патоморфозе клиники рекуррентной шизофрении //В кн. "Современные

вопросы традиционной медицины" (Тезисы конференции 20-21 октября 1995г.) -Ереван.1995.- с.45-47 (в соавт.) •

11 К вопросу классификации и дифференциальной диагностики клинических • форм резидуально-Ьрганических психозов //В кн. Современные вопросы традиционной медицины" (Тезисы конференции 20-21 октября 1995г.) -Ереван.1995.- с.48-50 (в соавт.)

12 К особенностям резидуально-органических психозов у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом //В кн."Современные вопросы традационной медицины" ((Тезисы конференции 20-21 октября 1995г.) -Ереван.1995.- с. 50-52

13 К клиническим особенностям маниакально-депрессивного психоза у лиц, страдающих резидуально-органической церебральной патологией // В кн. "Современные вопросы традиционной медицины" (Тезисы конференции 20-21 октября 1995г.) -Ереван.1995.- с.52-54.(в соавт.)

14 О клинических особенностях резидуально-органических эндоформных психозов подросткового возраста //В кн. "Материалы научной конференции 26-27 октября 1995г." (Тезисы докладов и аннотированные статьи).-Ереван. 1995.- с.43-44(в соавт.)

15 Клиника, дифференциальная диагностика и лечение эдоформных резидуально-органических психозов // Методические рекомендации. -Ереван. 1996. -с.46

16 "Клиника и лечение психосексуальных расстройств при типичных и эндоформных резидуально-органических психозах // Методические рекомендации. -Ереван.1996. -с.63 (в соавт.)

17 Клиника, дифференциальная диагностика и лечение эдоформных резидуально-органических психозов //Научные труды и сообщения Национального института здравоохранения МЗ.РА. Ереван. 1996. часть I, с.57-64.

П-шС^Ьцшй UptfiuG lltiGuimuCuiJiCfi

£Сн>пфпр11 ntq|ii>mwi-opqwQuil)uiCi u|u|itur>qCUip]i lllliGJiliuiC, qfi 4>bpUGg Jiuii-uiTuinnpn ¿тйц U pmdnutc

ЦЛГФЛФПМГ

\jbpl|uniugi|riq u^luuunuiGjjnut RInHhjbini], Пп^ЬифлпшршСиДрий /l|i]iG)iljui^iuG-l)uiuiuiüüUuui]il)/ tl|uu|bp}iiIhGuiuq-fincvbpiuGiul|iuG U Gjiupi}wpmGuil)vuG /uqq pi|nuî tlbl)inpntGg^uqnqpui^liuiljiuG, t(uritGgbí>iu]nqpui$])uií|xuG, лЪпЪСдЬфш^п^ршф^ш-1|шС, ?ibGuic}hGnl|puiGlinqpu^liiuIjvuG, G^pno$uuuiihiiiiq]iiuliuiG/ fibimuqnuimpiiuG uiiliuqGbpji i[pw шцшдтдфшГ t, tip qi]um.qtq|i iTGiugnpqiuiliG opquiGiutjvuG ui]uu!uifiiup\jur¿p \n\uriuu4nq mG&uiüg llmn finq.üu)u\n\ujivuüui\|\uG \|ji&uUiüfcpi¡ ljuipnq bü iiuqbi opquiGJiqtfJi i^pui mpuiiußji G luJuiniuSJiG uiqr>iul|Gbpli /|iG$bljg]iiuGbp]i, JiGuiTil|uJil)mglfvujli, qiJumqtqli юршфГшф/ wGiI)i¿iul|uiC GhpqnpinipiniGJig fihuiti U цйршСш! fcl|qr>qbG wfiujli nbîul|g}iiuGbp}i /q})WUiljgm;»]UiG JuiiugmJmp-jiuG, rçbiJipfiiuiJiC, tfpGiujiuquqJiG Gm]uuioGhjpriJir>uijliG, oGbiprilit>mi^G UuiiîbGuijiil ифиф jmuGqiupnuIGhp]!, ирдйршд i|hppuq fiuqtugjiGnc^/ äUnil: ишЦицС iJhpfctiGGhpti /nhqt>Tyuuq-opqiuGiul(iuG u)u]i]unqGtpiy l)Uipriq ÛG ul|u\ibi ilbpnfi)i2juq ÙjqnqtGuiyuqli nbuá|gjiiuühp]í uibugni(, }iul) qjiuiiuligmpnuG ujiupq^binig fibuin1 tiGjaiuGuq wjuujhu l)n¿4iui tljqnqhG-U(pTi4ní¡uigi|u«i /fipiufipijmi/ tCqn$nptf nbqjíqmmi-opqvuGuiljuíCi u|uJiJunqGtpJi Símil » ti pfc ^uipnq bG ui|ui^hi тцпСшшй /uinuiGg tfjqriqbG ui]iunuJÍ>)iG uiqqiul¡Gbpti vuGJfijmljmd Gbpqnp&nipjvuG/ U tiGpiuGuq lujiuqbu l)tiyjw& tCqn^npiI uuiunn|uuiíiG nbq)ir)muq-opquiGvuV)Wü U|u)i]unqCft;pp uitugm[: Prqnp T}bu|£bpmtf türpi^npü ribqliqnuui-орчшСш1|шС ujuJiJunqCtpji jiGpwGniJ bG шфЫ)т}н( /iTiuGJiiufyiui Цш\1 rçtu(pbu|ii[/, шфЫцл^-д GnpEuiili G l)iutf w^hl)ui]i4-qwnwGgvul)ui¿ /itui (¡ji lulpui-quinui G g iul| ui G, r>tu|phuli4-444puiGn]i>)/ ицСифгф U|ufi]unqGbpli S.lmi|, npnGß fcpbl(riiuiG dvuiîbp)iG Riufiuijuuil|)i mqbl|gi|m»I bG СгфиЬ uiiuppbp injiiqji qfiuiurtjgiupjiuG |uiuGquipiîmG lluipfiuiinU hpUn\ip>ütpn\|. U npnGg ипгф\ч)Л) /fcCLiyn^npii/ цСршди} /pvugummpjunîp )u^mgujinipiriiGp/ iquinîiuGuulnpilvuà t GpuiGg uuipnUiumipiujnuJ t>puUnpi[m\ U um.iuilb]iuu)bu tGqnqbG u|uJi)unqGbp]i /2liqt^pbG|tuii}i Ijuul lîuiGJiuq-qhiqpUu}ii) lqujijunqji/ duuIiuGuilj ffljiuiniiriq luiuuGäjiG l)bq4 günpgübpfi, luqqbgiupiuiG qiuruuGguiGg]i, MuiGq]) Gul(|i-Ml.hpiuilpniji fiuiiIiu]uimuGli2li> 1)шрйштк ljuunuunnG]il| bpUnnpGbp|i шп1(Ш1тр1Ш11р: ОрЦшриипк fibiniuqnuuiipjniGGhp¿ gmjg hG ш^и, rip tGrçn^nptf nbqïir).m.uq-opquiGuilivuG iquJiJunqGbpn рйпрпгЧ11^ bG fiuahu]uuiiuG]i2Gbpli jmpuifiminnil) Йш£прцш1|шС fibpt»uutinjum]»¡uulp, np i|bp£)ií!Gbp]iu Giu]uiuu|u}i]unin'bll U fihuiu|u)ilumn}ili гГг^^йЪрпи! qiJumqbuji niqlirvnvuq-opquiGvul|mG luJummfiwpUwG G2wGGhpG mpinwfiiujim{mJ hC Ghiipnui}il|-Gbi(pnqwGiIiuG /wupbGjiíj, шриЬ»|-.ч, uhGhuuinu)iui»lilj, fiJiiqnJunGriplilj, iqufiJujiuUGunp, ^b-.l.uqpqwgJinG,

rttuipbunGmi|iqiug]inüj, uju^luniqwpwGümG /fiminljmiqbu- V4«v4inqli4> ui}itfriu(iui»]il|-fijiiqbppjivljil), R}iujn]»fitIJiV U ryíi^mq s«v;)uiai|iG pGniji»]i GhilpninqfivulpuG

/орс^шЦш1|шС/ iu]uu\uiG])2Ghp)i iUni[:

hG¿ ilbpmpbpilniil t pni-G tGi>n^r.piI пЬ^^тшх-орU|uJi]uTiqGbp}i cGpwgpJiG, шгцш Gniqmilig Стцш xlbpgliGGbpji рСпрпгфил! bG tliqn^npil, ЬС1>пфпр11 U tl|q.nq.tG-rtb\IUGumiyiG. Rnq-bui^mnuipuiGuiljuitt \l]ifiui\iüUp|> fibppui^nlunvpiuníp U 1|ш]ш[шд vlbprifi]i2imi tGi^n^npit /2liqn^phGvuGiIuiG U g|il(in$pbGuiGiIuiG/ bpUm¡pGbp|i nliGwiîliljmjlig цСгцийпиГ bG uipnpm|ii{, nhU[>uJiuiGbpni( pGnpn2ilnq, lufinq /i4pnqpht>]ibGui/, fibinuifinq /abqpbi)]ibGx^/, Цш^тС /uiniugJinGmp/ U ufuippbputpiup l|pl)Gi[nr\ /vui]ipiuäU., ßGi>JJi2ni.Jübpni| l|pl|Gilni\/ nGpwgpmj,:

l/gil111^ l)iliGlil(vul|iuG utjuuGäGmfiu«nlimpiniGGhp]i piut|.ml)\uGJiG inipmfimuiml| bG U fî|nlji bG f)iuGi)fiuuiGnut <huümGmlj}iG U mGu]uuq тшррЬрш^Цт. 1;С>>пфпр\1 ор^шСш1|шС U)u)i]unqGhpii uipuiuipGiuiqbu GJiuG, рш^д n¿ ор^шйш^шС pGmjpJi u|uji]unqGbp]ig:

Пluni\IGiuujipi[nq u)u|i]unqübp|i pnidniiln vunwi[bi iuprnruGiui|hui t \]iGmvt ui]G qbiqgrml, hpp GbipTqhu|UiJil) pGmji»Ji ^bqwúJi^ngGbpii qmquiljgilmü bG i>hq|iGuinl|uliliuig|iiiG, qbfifiqputinuiglmG U opqiuGfiqvIG uitfpuuqGqnq pGrivjp|i qhqmxIJigngGbpnil, Gnnuipnu) Gbpmj i. 1|шррп Gmui ihm|i]i pGwipJi qbquuIJisngGbpni).: