Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Исследование значимости опухолеассоциированных маркеров UBC, Tu M2-PK и TPS в онкоурологии

На правах рукописи

РОДИНА Ирина Алексеевна

ИССЛЕДОВАНИЕ ЗНАЧИМОСТИ ОПУХОЛЕАССОЦИИРОВАННЫХ МАРКЕРОВ UBC, Tu М2-РК И TPS В ОНКОУРОЛОГИИ

14.00.14. - Онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

МОСКВА-2006 г.

Работа выполнена в Федеральном государственном учереждении «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А. Герцена Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» (директор - академик РАМН, профессор Чиссов В.И.)

Научные руководители:

доктор биологических наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

ГУ Российский научный центр хирургии РАМН

Защита состоится « 21 »февраля 2006 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский научно -исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» (125284 Москва, 2-й Боткинский проезд, дом 3)

Автореферат разослан « » января 2006 г.

Сергеева Н.С. Русаков И.Г.

Герштейн Е.С. Теодорович О.В.

Ученый секретарь диссертационного совета

МНИОИ им. П.А. Герцена,

доктор медицинских наук, профессор

Седых С. А,

2,00£ А

Актуальность исследования.

В России наблюдается постоянный рост онкоурологических заболеваний: рака мочевого

пузыря - прирост за последние 10 лет составляет 29,6%, рака почек - по темпам прироста заболеваемости в России занимает 2 место и рака предстательной железы - в настоящее время уже занимает 4 место среди онкологических заболеваний мужчин [ Чиссов В.И, Старинский В.В. с соавт., 2005 г.]. Несмотря на успехи в использовании традиционных (операция, химио- и лучевая терапии), а также нетрадиционных (фотодинамическая, гормоно- и иммунотерапии) методов лечения, выживаемость больных в целом остается низкой [ Чиссов В.И, Дарьялова СЛ., 2000 г.]. Одной из причин этого является большая распространенность опухолевого процесса примерно у трети первично выявленных больных. Поэтому существует необходимость использования в лечении комбинированных и комплексных подходов, а также осуществления длительного наблюдения за больными с целью как можно раньше выявить развитие рецидива заболевания.

Сегодня не вызывает сомнения целесообразность использования некоторых серологических маркеров для мониторинга эффективности лечения и доклинического выявления рецидивов заболевания у онкологических больных. В частности, это относится к ПСА при раке предстательной железы, ß-ХГЧ - при раке яичка, CA 125 - при раке яичников, РЭА, CA 19-9, CA 72-4 - при новообразованиях органов желудочно-кишечного тракта [ Сергеева Н.С., Маршутина Н.В., 2004 г.]. В то же время для больных раком почек и раком мочевого пузыря до недавнего времени не было описано маркеров, подходящих для использования в вышеуказанных целях.

Целесообразность мониторинга больных поверхностным раком мочевого пузыря, в частности, обусловлена тем, что более чем у половины пациентов в течение 1 -3 лет после выполнения органосохраняющих операций возникают рецидивы [ Мационис А.Э., Матвеенко A.A. с соавт., 2001 г.]. Традиционными методами мониторинга таких больных остается цистоскопия с последующим гистологическим исследованием биоптатов, а также в последние годы - флуоресцентная диагностика [ Лопаткин H.A., Камалов A.A. с соавт., 2000 г.]. Среди неинвазивных методов используется УЗИ и цитологическое исследование клеточного осадка мочи, которое называют «золотым стандартом» [ Лопаткин H.A., Даренков А.Ф., 1983 г.]. Однако, несмотря на высокую специфичность, чувствительность этого метода при ранних стадиях рецидива не превышает 25-40%, поэтому подбор адекватного серологического опухолевого маркера для мониторинга позволил бы, с одной стороны, сократить количество промежуточных цистоскопий, а, с другой стороны, в ряде случаев выявить рецидив заболевания на более ранних стадиях.

В настоящее время заявлено о новом перспективном маркере рака мочевого пузыря - UBC (Urinary Bladder Cancer antigen) Количество публикаций, посвященных UBC, пока невелико, и клинико-лабораторная концепция использования этого маркера пока не сформирована. И если относительно диагностической чувствительности UBC авторы единодушны в том, что она составляет 60-80%, то вопросы, касающиеся специфичност [ ёМШШ? АЛЬНЛЛоки не изучены [San-

6ИБЛИОТЕКА 1

С.Петепвург // 09 Щ

"' 1 Л

ches-Carbayo M. et al., 1999]. Мнения разных исследователей расходятся даже в том, каков его дискриминационный уровень. Практически не освещены в литературе и вопросы об уровнях UBC при поверхностном и инвазивном раке мочевого пузыря и возможности использования маркера для мониторинга эффективности консервативных методов лечения. Не изучены пока и сроки анализа UBC после проведения трансуретральной резекции или фотодинамической терапии.

В отличие от рака мочевого пузыря большую часть опухолей почек выявляют на поздних стадиях заболевания. Больные раком почек, особенно с распространенными формами опухолевого процесса, подвергаются, наряду с хирургическим лечением, длительной иммунотерапии или хи-мио- и иммунотерапии [Чиссов В.И, Дарьялова C.JI., 2000 г.]. Такое комбинированное лечение требует постоянного динамического контроля его эффективности Не менее важным аспектом ведения больных раком почек является доклиническое выявление рецидивов болезни. Попытки использования для мониторинга больных раком почек известных опухолевых маркеров не увенчались успехом из-за их недостаточной чувствительности и специфичности. В последние годы был описан принципиально новый тип опухолевых маркеров, одним из представителей которых является, в частности, пируваткиназа Tu М2-РК [Oremek G., Sapoutzis N. et al., 2000 г.]. Пируваткиназа является ключевым ферментом гликолиза. В функциональном состоянии в нормальных клетках она является тетрамером. При злокачественной трансформации клеток разных тканей в них начинает функционировать опухолевая димерная форма пируваткиназы М2-типа, которая обеспечивает жизнедеятельность опухолевых клеток в условиях кислородного дефицита [ Oremek G., Teigel-kamp S. et al., 1999 г.].

Несмотря на то, что количество исследований, посвященных этому новому маркеру, невелико, авторы отмечают значимые различия между концентрацией в плазме крови Tu М2-РК у больных раком почек и у пациентов с воспалительными заболеваниями почек [Gerwenka et al., 1999]. Кроме того, данные литературы позволяют предположить, что существует корреляционная связь между концентрацией маркера и стадией опухолевого процесса. Таким образом, появилась перспектива осуществлять как уточняющую лабораторную неинвазивную диагностику у больных с подозрением на рак почек, так и их мониторинг.

Для рака предстательной железы существует надежный стадиоспецифический маркер -ПСА. Однако описаны определенные ограничения в его чувствительности. Так, в частности, при развитии гормонорезистентности ПСА в ряде случаев неадекватно отражает течение болезни, а именно - не «чувствует» прогрессирование процесса [ Tarie M , Kovacic К., 1993 г.]. Решить эту проблему, по мнению некоторых авторов, мог бы TPS (tissue polypeptide specific antigen). В отдельных исследованиях отмечено снижение высокого стартового уровня TPS в процессе андроге-носупрессивной терапии [Theyer G., Holub S., 1997 г.], что свидетельствует о его адекватности при

раке предстательной железы и позволяет надеяться на возможность его использования в мониторинге больных с гормонорефрактерным раком предстательной железы.

Цель исследования.

Оценить значимость новых опухолевых маркеров UBC для рака мочевого пузыря, Ти М2-РК для рака почек и TPS для гормонорезистентного рака предстательной железы.

Задачи исследования.

1. Исследовать диагностическую чувствительность TJBC у первичных и рецидивных больных раком мочевого пузыря с различными стадиями опухолевого процесса.

2. Исследовать специфичность UBC для рака мочевого пузыря.

3. Исследовать целесообразность использования UBC в мониторинге больных раком мочевого пузыря.

4. Исследовать влияние лечебно-диагностических процедур на концентрацию UBC в моче.

5. Исследовать роль Tu М2-РК в уточняющей диагностике первичного рака почек и в доклиническом выявлении рецидивов процесса.

6. Исследовать диагностическую чувствительность TPS при раке предстательной железы и возможности его использования для мониторинга больных при развитии гормонорезистентности.

Научная новизна.

Впервые исследован уровень UBC в моче сравнительно большой (264 чел.) популяции больных разных клинических групп и доноров, что позволило установить такой дискриминационный уровень этого маркера, который обеспечивает высокую диагностическую чувствительность (86,4%) и специфичность (85,7%) у пациентов с раком мочевого пузыря.

Установлены достоверные различия в средних уровнях UBC у больных поверхностным и инвазивным раком мочевого пузыря.

Путем анализа данных об уровнях Tu М2-РК у больных разных клинических групп и доноров установлен дискриминационный уровень этого маркера, при котором его диагностическая чувствительность и специфичность у больных раком почек сравнительно велики (76,0% и 81,6%).

На основании анализа уровней UBC (у больных раком мочевого пузыря) и Tu М2-РК (у больных раком почек) в ремиссии, в динамике наблюдепия и при клинически доказанном рецидиве заболевания показана целесообразность мониторинга соответствующих категорий больных с использованием этих маркеров для оценки эффективности лечения и доклинического выявления рецидивов заболевания.

Практическая значимость.

На основании анализа уровней 3-х онкомаркеров (UBC, Tu М2-РК и TPS в биологических жидкостях 617 больных разных клинических групп (со злокачественными новообразованиями мочевого пузыря, почек, предстательной железы, других локализаций, доброкачественных опухолей,

при острых и хронических воспалительных заболеваниях) и у доноров сформированы практические рекомендации по использованию этих маркеров в онкологической практике.

Выявлены возможные неспецифические причины повышения маркеров, которые необходимо учитывать как при назначении этих анализов, так и при интерпретации результатов.

Установлена нецелесообразность исследования ТРБ на этапах лечения и наблюдения у больных раком предстательной железы, в том числе я при развитии гормонорезистентности.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована 10 ноября 2005 года на межотделенческой конференции ФГУ Московского научно-исследовательского онкологического института им.П.А.Герцена. Основные положения и материалы доложены и представлены на:

- Ш Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии», Москва, 2001 г.

- IV Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии», Москва, 2003 г.

- V Всесоюзной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологи-ческих заболеваний», Обнинск, 2003 г

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, разделов «Материалы и методы исследования», «Результаты и их обсуждение», «Заключение», содержит выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 129 публикаций отечественных и иностранных авторов. Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, содержит 15 таблиц и 19 рисунков.

Материалы и методы исследования.

В исследование трех опухолевых маркеров было включено 617 человек: 428 онкологических больных (181- раком мочевого пузыря, 153 - раком почек и 60 - раком предстательной железы; 34 пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями других локализаций), обследованных, пролеченных и наблюдающихся в ФГУ Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена, 1-ой Градской больнице и городской клинической больнице им.С.П.Боткина, а также 131 человек с острыми и хроническими урологическими заболеваниями и 58 доноров.

Более половины (52,5%) больных раком мочевого пузыря имели поверхностную опухоль; П, Ш и IV стадии были установлены у 33%, 13% и 2% пациентов соответственно. Среди больных раком почек пациенты с разными стадиями встречались приблизительно в равной мере,

Большинство (59,9%) больных раком предстательной железы, в соответствии с задачами работы, составляли пациенты с IV стадией, находящиеся до и на этапах гормонотерапии.

Материалом для исследования UBC антигена служила средняя порция утренней мочи. Подготовку мочи к анализу проводили в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя тест-системы UBC. Уровень UBC в моче определяли иммуноферментным «сэндвич»-методом «на твердой фазе» с помощью моноклональных анти-UBC антител (UBC™ П ELISA «IDEAL Biotech ELISA», Швеция). Реакцию проявляли с помощью хромогенного субстрата, разложение которою катализируется пероксидазой хрена, входящей в состав "сэндвича" Количество образовавшегося (окрашенного в синий цвет) продукта было пропорционально количеству UBC антигена в моче в диапазоне 0-15 мкг/л. Концентрацию UBC в образцах мочи рассчитывали в соответствии с фактором разведения (1:10) и корректировали на уровень креатинина в моче (CREA), определение которого осуществляли в КДЛ МНИОИ им.П.А.Герцена.

Уровни Tu М2-РК определяли в плазме крови, которую получали путем обработки венозной крови пациента 1,5% раствором ЭДТА. Дальнейшую подготовку проб осуществляли в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя тест-системы.

Для определения в ЭДТА-плазме крови уровня Tu М2-РК использовали иммунофермент-ный метод на основе тест-системы Schebo Biotech* Tu М2-РК (Швеция), который выявляет только димерную форму опухолеассоциированной пируваткиназы М2-типа. В основе методологии лежит формирование специфического «сэндвича», включающего стрептавидин-биотиновый комплекс, конъюгированный с пероксидазой хрена. Реакцию проявляли добавлением хромогенного субстрата, продукт окисления которого окрашен в голубой цвет.

Уровень TPS исследовали в сыворотке венозной крови с помощью твердофазного иммупо-ферментного метода (TPS ™ ELISA «IDEAL Biotech AB», Швеция. Принцип метода и последовательность процедур проведения анализа были аналогичны таковым при определении UBC. Для анализа применяли поликлональные антицитокератиновые антитела (aati-TPS). По рекомендации фирмы-производителя в качестве верхней границы нормы для TPS была принята концентрация 80 Ед/мл, что соответствует 95% специфичности в отношении здоровых доноров.

У больных раком мочевого пузыря параллельно проводили цитологическое исследование клеточного осадка мочи в лаборатории цитвлогии МНИОИ им.П.А.Герцена под руководством Н.Н.Волченко.

Обсчет результатов, графическую и статистическую обработку данных проводили с использованием компьютерных программ Exel 97 и Statistica.

Результаты и их обсуждение.

1.Исследование чувствительности и специфичности иВСу первичных больных раком мочевого пузыря и в их мониторинге.

На первом этапе были проанализированы данные об уровнях ЦВС у 136 человек: 66 первичных больных раком мочевого пузыря, 12 пациентов с полипами мочевого пузыря; 29 больных с циститами; 11 - с мочекаменной болезнью и 18 здоровых доноров. На этом основании высчитана чувствительность и специфичность маркера при разных ДУ (рис. 1)

Рис.1. Соотношение чувствительности и специфичности при разных дискриминационных уровнях ЦВС.

Специфичность (%)

Установлено, что наилучшее соотношение чувствительности и специфичности UBC наблюдается при ДУ 4,9x10"4 мкг/мкмоль CREA: чувствительность 86,7% при специфичности по отношению к группе доноров 94,4% и 85,7% по отношению к пациентам с неонкологичсскими заболеваниями мочеполового тракта и донорам. В дальнейшем эту величину и использовали в качестве верхней границы нормы.

Среди первичных больных раком мочевого пузыря 86,4% имели концентрацию маркера, превышающую ДУ, причем среднее значение UBC в этой группе примерно в 25 раз превосходило таковое в группах больных с неопухолевыми заболеваниями мочеполового тракта и в 150 раз превышало среднюю концентрацию UBC в группе доноров. Случаи неспецифического (то есть не обусловленное раком мочевого пузыря) повышения UBC относились к циститам (20,7%), полипам мочевого пузыря (16,7%) и мочекаменной болезни (18,2%). Однако у этих больных уровень UBC не превосходил 21,0; 13,5 и 6,6x10"4 мкг/мкмоль CREA (соответственно), а в среднем в этих группах не превышал ДУ (Табл.1).

Таблица 1

Уровень UBC в разных группах обследуемых.

Группы обследуемых Число обследуемых Диапазон значений UBC UBCcp (х104 мкг/ мкмоль CREA) Доля (в %) повышенных значений UBC

Min UBC (х 10" мкг/ мкмоль CREA) Max TOC (xlff4 мкг/ мкмоль CREA)

Рак мочевого пузыря 66 0 485,7 82,3±11,3 86,4

Полипы мочевого пузыря 12 0 13,5 2,6±1,4 16,7

Циститы 29 0 21,0 3,2±0,8 20,7

Мочекаменная болезнь И 0 6.6 2,8±0,8 18,2

Папилломы мочевого пузыря 28 0 21,7 4,0±1,3 28,6±8,7%

Неурологические раки 21 0 15,9 1,8±0,4 9,5

Рак почек 13 0 97,3 11,1±7,6 30,8

Доноры 18 0 4.9 0,5±0,3 5,6

При неурологических раках средний уровень маркера оставался в пределах нормы, и повышенные значения UBC у этих больных встречались редко (9,5%). У больных с папилломами мочевого пузыря (28 больных из 1-ой Градской больницы) хотя в среднем уровень UBC и не превышал ДУ, но в то же время к нему приближался (4,0x10"4 мкг/ мкмоль CREA), так как более чем четверть (28,6%) больных этой группы имели уровень маркера, превосходящий верхнюю границу нормы (Табл.1) Максимальные концентрации маркера в группе папиллом были близки по величине к среднему уровню дня больных поверхностным раком мочевого пузыря.

Кроме того, нами выявлено повышение UBC у 4 из 13 больных раком почек (Табл.1). При анализе клинической документации оказалось, что только у этих (4 из 13) больных опухоль прорастала лоханки, выстланные так же, как и мочевой пузырь, переходно-клеточным эпителием. При статистическом подтверждении этого факта исследование UBC у больных раком почек может быть полезным при уточняющей диагностике распространенности опухолевого процесса в почке.

Нами была подтверждена стадиоспецифичность UBC: процент повышенных значений маркера возрастал при увеличении стадии заболевания от 73.1% (при I) до 100% (при III - IV) Возрастали также его средние величины (от 25,1±7,2 при I стадии до 119,0+18,6х10"4 мкг/мкмоль CREA при III - IV) (Рис 2).

Рис. 2. UBC у первичных больных раком мочевого пузыря.

Средний уровень UBC Доля (в%) повышенных

(хМ-4 мкг/мкмоль CREA) значений UBC

□ I стадия Sil стадия ШIII-IV стадия

Уровень UBC достоверно различался у больных поверхностным и инвазивным раком мочевого пузыря: среднее значение маркера в группе первичных пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря составляло 25,1 ±7,2x10"4 мкг/ мкмоль CREA, а с инвазивным - оно было в 4 раза выше (119.4il8.6xl0"4 мкг/ мкмоль CREA) (Табл.2). Отличался и процент повышенных значений UBC: у больных с поверхностным раком мочевого пузыря он составлял 73,1 %, а у пациентов с инвазивным - 95,0 %. Эта закономерность прослеживалась и при рецидиве заболевания (Табл.2).

Таблица 2

Уровень иВС в разных группах первичных больных раком мочевого пузыря и при рецидиве.

Диапазон значений

UBC UBC ср. (хШ-4 мкг/ мкмоль CREA) Медиана Доля (в%) повышен-

Группы Число UBC mm UBC™« (хЮ"4

обследумых больных (хЮ"4 мкг/ (xlO"4 мкг/ мкг/ мкмоль ных значений

мкмоль мкмоль CREA)

CREA) CREA)

Первичный

рак мочево-

го пузыря, в том числе: 66 0 485,7 82,3+11,3 27,9 86,4

•поверх-

ностный 26 0 177,0 25,1±7,2 8,6 73,1

-инвазивный 40 1,2 485,7 119,4+18,6 77,0 95,0

Рецидив ра-

ка мочевого 66 0 762,2 54,7±12,1 19,8 83,3

пузыря, в

том числе:

-поверх-

ностный 39 0 242,9 31,1+7,3 12,3 82,1

-инвазивный 27 0 762,2 88,7+29,3 58,2 85,2

Ремиссия

(при раке мочевого 49 0 8,9 2,0±0,2 1,3 10,2

пузыря)

Различия между поверхностным и инвазивным раком мочевого пузыря выявлялись не только в средних уровнях, но и медианах UBC. Так, в частности, медиана маркера при поверхностном раком мочевого пузыря составляла 8,6х 10"4 мкг/ мкмоль CREA, а при инвазивном - почти в 9 раз больше - 77,0x10"4 мкг/ мкмоль CREA (Табл.2). Это отражает нарастание доли больных с очень высокими уровнями маркера с нарастанием инвазии в мышечный слой.

Все изложенное выше свидетельствует о том, что маркер адекватно «чувствует» клинически значимые (для выбора тактики лечения) различия в стадиях опухолевого процесса в мочевом

пузыре. И, согласно нашим данным, концентрации маркера, превышающие 100x10"4 мкг/мкмоль CREA, должны настораживать в плане наличия инвазии опухоли в мышечный слой.

Диагностическая чувствительность UBC при рецидиве рака мочевого пузыря составила 83,3% и, таким образом, была близка к таковой при первичном раке мочевого пузыря (Табл.2). Следовательно, терапия не снижает диагностическую чувствительность маркера, что в сочетании с данными о нормальном уровне UBC у большинства больных, находящихся в ремиссии (Табл.2), свидетельствует о том, что повышение UBC при рецидиве является специфическим. Обращает на себя внимание и тот факт, что уровни UBC при рецидиве (как при поверхностном, так и при инва-зивном раке) близки к таковым у первичных больных, хотя после первичного лечения осуществляется динамический контроль за больными. Это косвенно свидетельствует о том, что маркер начинает расти до клинического предъявления рецидива и является еще одним аргументом в пользу исследования UBC в мониторинге больных раком мочевого пузыря.

В настоящее время нами осуществлен мониторинг 29 больных раком мочевого пузыря с периодичностью 2-3 месяца (после ТУР - 21 больной и 8 пациентов - после проведения ФДТ). У 23 больных после лечения (ТУР или ФДТ) была достигнута ремиссия, а у остальных выявлен продолженный рост опухоли.

Рис.3. Изменение уровня UBC после проведения ТУР или ФДТ.

4 6

Сроки наблюдения, месяцы

Установлено, что если после ТУР достигнута ремиссия, уровень маркера с течением времени стремится к «0», как и у доноров, при этом через 2 месяца он уже, как правило, ниже ДУ (Рис.3). Нормализация уровня иВС после ФДТ в случае достижения клинической ремиссии происходит несколько позже, чем после ТУР, - к 4 - 6 месяцу (Рис.3). Если в ранние (через 2-6 месяцев) сроки после лечения диагностировался продолженный рост опухоли, то уровень мар-

кера оставался вьппе нормы. Эти данные позволили сделать заключение о том, что исследование UBC целесообразно проводить через 2-3 месяца после ТУР, а после ФДТ через 4-6 месяцев. Если в эти сроки наблюдаются повышенные значения маркера - это свидетельствует о нерадикальности лечения. Отражение маркером клинической ситуации в мониторинге больного раком мочевого пузыря демонстрирует следующий пример:

В МНИОИ им.П.А Герцена у больного К., (51 г., и б. JIA-4785) был выявлен высокодиффе-ренцированный поверхностный рак мочевого пузыря (Т/ No Mq) . Уровень UBC в моче составил 0.1 мкг/мкмоль CREA. Пациенту была проведена ТУР. Через 2 месяца при контрольной цистоскопии диагностирована ремиссия; уровень UBC в это время составил 1,5x104 мкг/мкмоль CREA. Больному осуществили профилактический сеанс ФДТ. Однако через 4 месяца концентрация маркера превысила норму и составила 7,2x10"1 мкг/мкмоль CREA, но цистоскопически рецидива заболевания выявлено не было. Еще через 3 месяца, у пациента диагностирован рецидив, а уровень UBC вырос до 11,8x1 (Г* мкг/мкмоль CREA, (Рис.4) Таким образом, рост маркера опередил клиническое выявление продолженного роста, по крайней мере, на 5 месяцев.

Рис. 4. Динамика изменения UBC у больного К.

клинически

Время наблюдения, месяцы

Для окончательного суждения о клинической значимости 1)ВС мы сравнили его диагностическую чувствительность с чувствительностью цитологического исследования клеточного осадка мочи, которое считают одним из «золотых стандартов» среди неинвазивных методов диагностики Результаты иВС-теста, превышающие ДУ, расценивали как положительные, а не превышающие ДУ - как отрицательные.

Среди 39 больных раком мочевого пузыря оба теста дали положительные результаты в 41,0% случаев; в 36,0% случаев иВС был положительным, в то время как цитологическое исследование дало отрицательный результат; в 20,5% и иВС, и цитологическое исследование дали отрицательные значения; 2,5% составляли случаи, когда иВС-тест был отрицательным, а цитологическое исследование дало положительный результат (Рис.5). Следует отметить, что в 15,4% из 56,5% отрицательное цитологическое заключение было связано с неиформативностью мазка. Таким образом, в целом чувствительность 11ВС для уточняющей диагностики рака мочевого пузыря превосходит чувствительность цитологического исследования клеточного осадка мочи на 33,5%.

Рис.5. Сравнение диагностической чувствительности иВС и цитологического исследования клеточного осадка мочи у больных раком мочевого пузыря.

ивс-

Цит+

ивс-

Цит-

2. Исследование чувствительности и специфичности Ти М2-РК при раке почек.

Ти М2-РК - опухолеассоциированная изоформа пируваткиназы является относительно новым маркером, верхняя граница нормы (ДУ) которого пока точно не установлена. Так, при раке молочной железы, легкого и желудка некоторые авторы предлагают использовать в качестве ДУ -15 Ед/мл, а при раке поджелудочной железы - до 28 Ед/мл [Огетек в., ЗароШгхв N ег а1,

2000 г.]. Для решения вопроса о верхней границе нормы маркера при раке почек мы проанализировали соотношение его чувствительности и специфичности при разных ДУ.

Исследование Ти М2-РК выполнено у 145 человек: 96 первичных больных раком почки; 28-с незлокачественными заболеваниями почек и у 21 здорового донора. Закономерно, что при повышении ДУ (с 8 до 25 Ед/мл) чувствительность метода уменьшалась (с 94,8% до 54,2%), а специфичность возрастала (с 20,4% до 93,9%) (Рис.6). Наилучшее соотношение чувствительности и специфичности теста (76,0% и 81,6% соответственно), на наш взгляд, соответствует ДУ 17 Ед/мл. Это значение верхней границы нормы в дальнейшем мы использовали в работе. В то же время, мы обратили внимание на пациентов, имеющих уровень маркера в диапазоне от 11 до 17 Ед/мл. Такие значения маркера имели 10,4% всех больных раком почек, 17,9% всех пациентов с незлокачественными заболеваниями почек и 4,8% всех доноров (Табл.3). Поэтому мы считаем, что нужно обозначить этот диапазон Ти М2-РК (11-17 Ед/мл) как «серую зону» и проводить более тщательное, прицельное наблюдение за изменением у таких пациентов уровня маркера, и, при необходимости, проводить им дообследование.

Рис.6. Соотношение чувствительности и специфичности Та М2-РК при разных ДУ.

0 I-1 | I-1-1-1

20,4 38,8 69,4 81,6 82 89,8 93,9 Специфичность (%)

Уровни Ти М2-РК у больных разных клинических групп и у доноров систематизированы в Табл.3. В целом средний уровень Ти М2-РК в группе пациентов с незлокачественными образованиями почек составил 15,2±1,8 Ед/мл, а процент повышенных значений маркера - 17,9%.

Повышенные уровни Tu М2-РК чаще всего встречались при кистах почек (41,2%) и реже - при доброкачественных опухолях почек (9.1%). Причем при доброкачественных опухолях почек средний (по группе) уровень Tu М2-РК был существенно ниже дискриминационного (1 !,9±1,1 Ед/мл), а при кистах почек был близок к дискриминационному (17,4±2,9 Ед/мл) Среди доноров лишь у 1 обследуемого (из 21) Tu М2-РК несколько превосходил норму, а среднее значение по группе составило 11,0±1,0 Ед/мл В группе же больных раком почек у отдельных пациен гов значения маркера достигали 900,8 Ед/мл. и в 76,0% случаев Tu М2-РК был повышен, в среднем в 3 раза превышая ДУ (Табл.3).

Таблица 3

Уровень Tu М2-РК в разных группах обследуемых,

Диапазон значений Средний уровень

Группы Число Tu М2-РК Доля (в %) по-

обследуемых обследуемых Tu М2-РК, min (Ед/мл) Tu М2-РК, max (Ед/мл) Tu М2-РК (Ед/мл) вышенных случаев

Рак почки первичный 96 5,0 900,8 59,9+13,3 76,0

Незлокачест-

венные обра-

зования почек: 28 4,5 50,3 15,2±1,8 17,9

-кисты почек 17 4,5 50,3 17,4±2,9 41,2

-доброкач..

опухоли почек 11 8,1 19,6 11,9±1,1 9,1

(фибромы,

ангиомиоли-помы)

Доноры 21 2.2 18,8 11,0±1,0 4,8

Для оценки стадиозависимости Ти М2-РК. мы разделили всех первичных больных раком почки по стадиям опухолевого процесса (Рис. 7).

Рис. 7. Средний уровень и процент повышенных значений Ти М2-РК у больных раком почек с разными стадиями опухолевого процесса.

Установлено, что маркер обладает высокой (61,0%) чувствительностью уже при I стадии рака почек, а его средний (по группе) уровень уже превосходит верхнюю границу нормы -22,4±2,0 Ед/мл. В то же время группы больных со II и III стадиями ни по средним уровням маркера (31,5±5,0 и 30,9±4,9 Ед/мл), ни по доле повышенных случаев Ти М2-РК (78,6 и78,9 %) не отличались от больных I стадии. Достоверные различия обнаружены лишь с IV стадией заболевания. при которой средний уровень Ти М2-РК более, чем в 10 раз превышал верхнюю границу нормы (173,8±55,0 Ед/мл), а доля повышенных случаев составила 100%. То есть Ти М2-РК по классическим представлениям не проявляет свойства стадиоспецифичности В то же время его высокая чувствительность при ранних стадиях свидетельствует о возможности использования Ти М2-РК для уточняющей диагностики рака почек.

Для обоснования этого предположения мы построили кривую зависимости вероятности наличия рака почек от уровня маркера, нормировав данные об уровне Ти М2-РК в группе больных раком почек и объединенной группе больных доброкачественными опухолями, неопухолевыми заболеваниями почек и доноров (Рис 8). Очевидно, что вероятность рака почек возрастает

22,-

□ I стадия ЕII стадия 6111 стадия ИIV стадия

Средний уровень Tu М2-РК (Ед/мл)

Доля повышенных случаев (%)

с увеличением концентрации Ти М2-РК, однако носит нелинейный характер. Так, при наличии патологического процесса в почках вероятность найти рак почек мала, если уровень Ти М2-РК не превосходит дискриминационный. Далее (11-17 Ед/мл) наблюдается «серая зона», в которой разные виды патологических процессов в почках равновероятны, и, при дальнейшем росте маркера вероятность рака почек резко увеличивается.

Рис.8. Зависимость вероятности рака почек от величины уровня Ти М2-РК.

Данные о высокой диагностической чувствительности Ти М2-РК у первичных больных раком почек как при начальных, так и поздних стадиях, кроме того косвенно свидетельствуют о целесообразности использования этого маркера в мониторинге больных раком почки для доклинического выявления рецидивов заболевания. Чтобы подтвердить это положение были проанализированы уровни маркера у 32 больных раком почки с клинически подтвержденным рецидивом заболевания и у 25 пациентов в ремиссии (таблица 4).

Таблица 4

Сравнение уровня Ти М2-РК у первичных больных раком почек, при прогрессировании и в ремиссии.

Группы больных Число больных Диапазон значений ТиШ-РК, (Ед/мл) Средний уровень ТиШ-РК (Ед/мл) Доля (в %) повышенных случаев

Рак почек первичный 96 5,0-900,8 59,9±13,3 76,0

Рецидив рака почек 32 10,9-482,7 75,3±18,9 93,8

Ремиссия 25 6,6-29,5 15,4±1,2 28,0

Средний уровень Tu М2-РК у больных с клинически доказанным рецидивом рака почек более чем в 4 раза превосходил норму (75,3±18,9 Ед/мл). Это является еще одним аргументом, подтверждающим преимущество определения маркера перед используемыми в клинике методами мониторинга. Кроме того, доля больных с рецидивом заболевания с концентрацией маркера выше нормы превосходила таковую для первичных больных (93,8% vs 76,0%), что свидетельствует о развитии Tu М2-РК-позитивных рецидивов у некоторых исходно маркер-негативных больных и является еще одним аргументом для использования маркера в мониторинге Следовательно, если с достаточной (2-3 месяца) периодичностью осуществлять маркерный мониторинг больных раком почек, рецидив заболевания можно будет обнаружить при более низких значениях Tu М2-РК, если наблюдается монотонный рост маркера. Это предположение подтверждают и данные об уровне маркера у больных раком почек, находящихся в стадии ремиссии- средний уровень Tu М2-РК в этой группе составил 15,4 ± 1,2 Ед/мл (только у 28,0% больных в состоянии ремиссии маркер был несколько выше нормы). Таким образом, уровень Tu М2-РК при достижении ремиссии в большинстве случаев возвращается к нормальному, а повышение маркера при развитии рецидива заболевания в большинстве случаев является специфическим.

3. Исследование TPS при гормонорезистентном раке предстательной железы

В исследование возможности использования TPS для мониторинга больных раком предстательной железы на этапах гормонотерапии и, в частности, при развитии гормонорезистентности включено 122 человек. 19 доноров. 16 пациентов с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями, 27 человек с доброкачественными урологическими и неурологическими опухолями, 60 больных раком прсдстатечьной железы (21- первичных и 39 - на разных этапах гормонотерапии, из которых 18 - в ремиссии и 21 - при генерализации процесса)

По данным разных авторов верхняя граница нормы этого маркера находится в диапазоне 80-120 Ед/л. Мы исследовали специфичность TPS у доноров при разных ДУ и выбрали в качестве верхней границы нормы величину TPS 80 Ед/л. Поскольку TPS является фрагментом TP А, у которого свойства белка острой фазы выражены сильно, прежде всего мы исследовали его у пациентов с острыми, хроническими заболеваниями и доброкачественными опухолями (Табл 5).

Таблица 5

Уровень TPS при некоторых острых и хронических заболеваниях и у доноров

Группы обследуемых Число обследуемых Диапазон колебаний TPS (Ед/л) Средний уровень TPS (Ед/л) Доля (в %) повышенных случаев TPS

Острые воспалительные за-

болевания, в том числе: 13 43,6 - 1278,0 326,2±98,3 92,3

(пневмонии, ОРВИ, пиелонефрит)

Хронический пиелонефрит 3 26,7-62,4 40,8±11,2 0

Фиброаденомы молочной железы 7 6,3-200,4 84,6±3U 42,9

Доноры 19 7,0-92,9 50,7±5,9 21,1

Показано, что несмотря на усилия разработчиков уменьшить острофазные свойства у цито-кератина в тест-системе, у TPS эти свойства остаются сильно выраженными: процент случаев превышения маркером верхней границы нормы у пациентов с острыми воспалительными заболеваниями составил 92,3%. Особенно высокие значения TPS наблюдались у больных пневмонией и острым пиелонефритом. При хроническом пиелонефрите маркер оставался в пределах нормы. При доброкачественных заболеваниях неурологического характера (в частности, при фиброаденомах молочной железы) TPS почти в половине случаев был повышен (42,9%), но средний уровень маркера лишь незначительно превысил ДУ -84,6±31,2Ед/л. Недостаточная общая специфичность TPS должна приниматься во внимание при интерпретации клинических данных в мониторинге конкретного больного.

Идеальным для мониторинга больных гормонорефрактерным ПСА-негативным раком предстательной железы был бы маркер, который оставался бы в норме у здоровых доноров, был бы также нормальным или несколько повышен у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты, имел высокие значения при раке предстательной железы, и при развитии гормонорези-стентности оставался бы повышенным. Для того, чтобы оценить соответствует ли TPS этим кри-

териям, на первом этапе мы исследовали маркер у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты..

Таблица 6

Уровни ПСА и TPS у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты.

Маркер Число пациентов Диапазон колебаний маркера Средний уровень маркера Доля (в %) повышенных случаев

ПСА 10 0,8-4,4 нг/мл 2,1 ±0,4 нг/мл 10,0

TPS 10 47,3-1738,0 Ед/л 267,1± 173,0 Ед/л 60,0

В представленной выборке ПСА был лишь незначительно повышен в 10% случаев, в то время как TPS превышал верхнюю границу нормы у 60% пациентов (Табл.6). Средний уровень ПСА в этой группе был нормальным и составил 2,1 ±0,4 нг/мл, а средний уровень TPS значительно превышал дискриминационный, составляя 267,1±173,0 Ед/л. При раке предстательной железы (Табл.7) TPS оказался повышенным в 66,7%, а средний уровень маркера был примерно таким, как и у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты (202,0±45,0 Ед/л). ПСА же у всех больных раком предстательной железы был высоким, а его средний уровень достигал 36,5±0,4 нг/мл, что в 9 раз превышает верхнюю границу нормы. Эти данные свидетельствуют о непригодности TPS для выявления рака предстательной железы, а также служат косвенным подтверждением тому, что для диагностики рака предстательной железы нет необходимости «добавлять» TPS к ПСА.

Таблица 7

Уровни ПСА и TPS у первичных больных раком предстательной железы.

Маркер Число больных Диапазон колебаний маркера Средний уровень маркера Доля (в%) повышенных случаев

ПСА 21 5,0-125,8 нг/мл 36,5±7,0 нг/мл 100

TPS 21 13,7-954,3 Ед/л 202,0±45,0 Ед/л 66,7

Больным раком предстательной железы осуществляли лечение разных типов: оперативное вмешательство, лучевую терапию, гормонотерапию (в лечебном и профилактическом режиме). По завершении первичного лечения у части больных клинически была достигнута ремиссия, а у ряда пациентов на фоне гормонотерапии отмечено прогрессировать заболевания, являющееся признаком гормонорезистентности (Табл.8).

Таблица 8

Уровни TPS и ПСА у больных раком предстательной железы в ремиссии и при генерализации.

Клинический статус Число больных TPS ПСА

Средний уровень (Ед/л) Доля (в %) повышенных случаев Средний уровень (нг/мл) Доля (в %) повышенных случаев

Ремиссия 18 64,7±9,2 38,9 0,4±0,1 5,6

Прогрессиро-вание 21 290,7±76,6 66,7 54,6*18,2 81,0

Средний уровень TPS у пациентов раком предстательной железы в стадии ремиссии не превосходил верхней границы нормы: 64,7+9,2 Ед/л. Однако более, чем у трети пациентов (38,9%) маркер был повышен. ПСА у этих же больных оказался повышенным лишь в 5,6% и средний уровень маркера был значительно ниже верхней границы нормы - 0,4±0,1 нг/мл. При генерализации опухолевого процесса на фоне гормонотерапии ПСА в среднем в 14 раз превышал дискриминационный уровень (54,6±18,2 нг/мл), а доля больных с повышенными значениями маркера составила 81,0%. То есть случаи ПСА-негативности при развитии гормонорезистентности достаточно редки - около 20%. Уровень TPS в этой же группе пациентов оказался повышенным в 66,7%, а его средняя концентрация лишь в 4 раза превысила ДУ - 290,7+76,6 Ед/л. То есть в целом и в мониторинге больных гормонорефрактерным раком предстательной железы ПСА оказался предпочтительнее TPS. Более детальный анализ полученных данных показал, что лишь у одного больного (из 21), имеющего нормальный уровень ПСА, TPS оказался повышенным (Табл.9).

1аблица 9

ПСА и TPS у больных раком предстательной железы.

Клинический статус Доля (в %) повышенных случаев

ПСА+ TPS+ ПСА+ или TPS+

Рак предстательной железы первичный п=21 100 66.7 100

Рак предстательной железы в ремиссии п=18 5,6 38,9 44,4

ГормонорезистентныЙ рак предстательной железы, прогрессиро-вание п=21 81,0 66,7 85,7

Таким образом, добавление TPS к ПСА у больных гормонорефрактерным раком предстательной железы лишь незначительно повышает чувствительность лабораторной диагностики (с 81,0 до 85,7% - Табл.9). Вся совокупность полученных данных свидетельствует о том, что TPS нецелесообразно дополнять ПСА в случаях диагностики рака предстательной железы, ни для мониторинга больных в процессе гормонотерапии, равно как и при развитии гормонорефрактерности.

Выводы.

1. Установлен оптимальный дискриминационный уровень UBC - 4,9х 10"4 мкг/ мкмоль CREA, который обеспечивает его диагностическую чувствительность у больных раком мочевого пузыря 86,4% при специфичности по отношению к донорам 94,4% и 85,7% по отношению к пациентам с незлокачественными заболеваниями мочеполового тракта. Показано, что этот онкомаркер проявляет свойства стадиоспецифичности и обладает сравнительно высокой (73,1 %) чувствительностью при I стадии рака мочевого пузыря. Обнаружены достоверные различия в средних уровнях UBC при поверхностном и инвазивном раке мочевого пузыря как у первичных больных (25,1±7,2 и 119,4418,6x10^ мкг/мкмоль CREA), так и при рецидиве заболевания (31,1±7,3 и 88,7+29,Зх10'4 мкг/ мкмоль CREA).

2. Выявлена высокая (83,3%) диагностическая чувствительность UBC при клинически доказанном рецидиве рака мочевого пузыря. Средний уровень UBC при этом более, чем в 10 раз превышал верхнюю границу нормы, что свидетельствует о целесообразности использования этого маркера в мониторинге больных раком мочевого пузыря для доклинического выявления рецидивов заболевания.

3. Исследован уровень нового опухолевого маркера Tu М2-РК в плазме крови онкологических и неонкологических больных разных клинических групп. Установлено, что оптимальный дискриминационный уровень этого маркера составляет 17 Ед/мл, что обеспечивает его диагностическую чувствительность у больных раком почек в целом 76,0% при специфичности 95,4% по отношению к донорам и 81,6% по отношению к пациентам с незлокачественными заболеваниями почек. Этот маркер повышен более чем в половине случаев (61,0%) при начальных стадиях рака почек и в 100% при IV стадии заболевания.

4. Диагностическая чувствительность Tu М2-РК при клинически доказанном рецидиве рака почек равна 93,8%, а его средний уровень более, чем в 4 раза превышает верхнюю границу нормы, составляя 75,3±18,9 Ед/мл. Это является косвенным свидетельством начала роста маркера до клинического предъявления рецидива заболевания и аргументом для его использования в мониторинге больных раком почек.

5. Опухолеассоциированный маркер TPS неспецифически повышается при многих острых воспалительных заболеваниях (пневмония, ОРВЙ, пиелонефрит и др.), уступает ПСА в диагностической чувствительности как у первичных (66,7% vs 100% ), так и рецидивных (66,7% vs 81,0%) больных раком предстательной железы, а также при развитии у них гормонорезистентно-сти, что свидетельствует о нецелесообразности его использования для мониторинга больных раком предстательной железы.

Практические рекомендации.

1. Исследование уровней ЦВС в моче целесообразно использовать в мониторинге больных раком мочевого пузыря для контроля эффективности консервативной терапии (ТУР, ФДТ и др.) и для доклинического выявления рецидивов заболевания.

2. При повышении 1ШС в динамике у больного раком мочевого пузыря следует проводить внеплановое дообследование, и, при отсутствии доказательств рецидива, повторить анализ ЧВС и дообследование через 1 месяц.

3. Содержание иВС рекомендуется исследовать в средней порции утренней мочи (до проведения цистоскопии) с целью избежать неспецифического повышения уровня маркера. Для контроля эффективности терапии (ТУР, ФДТ и др.) у больных раком мочевого пузыря иВС рекомендуется измерять после стихания воспалительных процессов в мочевом пузыре, то есть в среднем не ранее, чем через 2-3 месяца после окончания лечения.

4. Неспецифическое повышение уровня ЦВС возможно при эссенциальных циститах и обострении мочекаменной болезни.

5. Поскольку основным источником ЦВС является переходноклеточный эпителий мочевого пузыря, то после цистэктомии исследование ЦВС в моче проводить нецелесообразно.

6. Исследование концентрации Ти М2-РК в плазме крови возможно использовать в качестве дополнительного метода при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований почек. Диапазон значений Ти М2-РК 11-17 Ед/мл следует рассматривать как «серую зону»: при таком уровне маркера у обследуемого рекомендуется повторно исследовать Ти М2-РК через месяц и при его повышении провести углубленное клинико-диагностическое обследование.

7. Уровень Ти М2-РК у больных раком почек следует исследовать в динамике лечения и последующего наблюдения для оценки степени эффективности лечебных мероприятий и доклинического выявления рецидивов заболевания.

Список сокращений,

ДУ - дискриминационный уровень ПСА - простатоспецифический антиген ТУР - трансуретральная резекция ФДТ - фотодинамическая терапия

Список печатных работ по теме диргертяпии.

1. Роль и место серологических и уринологических опухолевых маркеров в диагностике онкологических заболеваний и мониторинге больных // Материалы конференции «Организационные вопросы ранней диагностики и профилактики злокачественных новообразований». Тезисы докладов. Казань 16-20 июня 2001 г., стр.233 (соавт.: В.И.Чиссов, Н.С.Сергеева, Н.В.Маршутина, М.П.Мишунина, С.А.Ахмедова).

2. Применение ЦВС-теста в диагностике рака мочевого пузыря.// Материалы Ш Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии». Тезисы докладов. Москва, 13-14 сентября 2001 г., стр.11.

3. Опухолеассоциированные маркеры в онкоурологической клинике. Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почек, мочевого пузыря и предстательной железы.// Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Тезисы докладов. Уфа, 25-27 июня 2001 г., стр.99-100 (соант.:Н.С.Сергеева, Н.В.Маршутина, В.А.Кирсанова, М.П.Мишунина, И.Г.Русаков).

4. Исследование нового уринологического маркера ЦВС при раке мочевого пузыря.// Материалы IV Российской онкологической конференции (ЕЗМО). Тезисы докладов. Москва, 26-28 ноября 2002 г., сгр.120 (соавт.: Н.С.Сергеева, Н.В.Маршутина, Р.В.Ульянов, И Г.Русаков, Т.П.Ховаяская, Н.Н.Волченко).

5. Применение ЦВС-теста в диагностике рака мочевого пузыря.// Материалы IV Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии». Тезисы докладов. Москва, 10-12 сентября 2003 г., <лр.123-124 (соавт.: Р.В.Ульянов).

6. Применение ЦВС -теста в диагностике рака мочевого пузыря.// Онкология, 2003 г., т.5, №2, стр.149 (соавт.: Н.С.Сергеева, Н.В.Маршутина, Р.В.Ульянов, А.А.Теплов, Н.Н.Волченко, М.П.Мишунина, Т.П.Хованская)

7. Новые опухолевые маркеры в онкоурологии. // Материалы V Всесоюзной научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний». Тезисы докладов. Обнинск, 2003 г., стр.144-145 (соавт.: Н.С.Сергеева, И.Г.Русаков, Н.В.Маршутина, М.П.Мишунина, Р.В.Ульянов, Б.Я.Алексеев, И.М.Ахмедова, В.Н.Викторов, В.С.Сергеева, Т.П.Ховаяская).

8. Исследование иВС антигена как возможного уринологического маркера рака мочевого пузыря. // Российский онкологический журнал, 2004 г., №1, стр.ЗО-ЗЗ (соавт.: Н.С.Сергеева, И.Г.Русаков, Р.В.Ульянов Н.В.Маршутина, В.А.Кирсанова, В.С.Сергеева, Н.Н.Волченко, Т.П.Ховаиская, А.А.Теплов).

9. Использование маркера рака мочевого пузыря иВС в диагностике и мониторинге больных.// Пособие для врачей. 2004 г., 19 стр.(соавт.: Н.С.Сергеева, Н.В.Маршутина, И.Г.Русаков,

В.А.Кирсанова, Р.В.Ульянов, 'Г.П.Ховапская, Н.Н.Волченко, З.Д.Гладунова, А.А.Теплов, В.Н.Викторов).

10. Новые серологические опухолеассоциированные маркеры в онкоурологии. // Материалы III съезда онкологов стран СНГ. Тезисы докладов. Минск, 25-28 мая 2004 г., стр.242 ч.2 (соавт.: Н.С.Сергеева, Н.В.Маршутина, М.П.Мишунина, В.А.Кирсанова, Н.Г.Русаков, Р.В.Ульянов, Б.Я.Алексеев, В.Н.Викторов, В.С.Сергеева).

11. UBC, Tu М2-РК и Bone TRAP - новые опухолевые маркеры в онкоурологии.// Клиническая лабораторная диагностика, 2004 г., №9, стр.4 (соавт.: Н.С.Сергеева, Н.В.Маршутина, М.П.Мишунина, И.Г.Русаков, Р.В.Ульянов, Б.Я.Алексеев, И.М.Ахмедова, В.Н.Викторов, В.С.Сергеева, ДАДепуров).

12. Новые серологические опухолеассоциированные маркеры в онкология. // Russian Journal Immunol., 2004, V.9, Suppl, p.90 (соавт.: Н.В.Маршутина, Н.С.Сергеева, О.Б.Дубовецкая, М.П.Мишунина, И.А.Силина).

13. Серологический опухолеассоциированный маркер TPS (тканевый полипептидный специфический антиген).//Вопросы онкологии. 2004 г., №6, Т 50, стр. 637-643 (соавт.: Н.С.Сергеева,

0.Б.Дубовецкая, Н.В.Маршутина, М.П.Мишунина, И.Г.Беляева, О.А.Нестерова, В.С.Сергеева).

14. Исследование серологического опухолевого маркера Tu М2-РК у больных раком почки. // Российский онкологический журнал, 2005 г., №3, стр.30-32 (соавт.: Н.С.Сергеева, И.Г.Русаков, Н.В.Маршутина, И.М.Ахмедова, В.А.Кирсанова, Н.Т.Махмурова, В.С.Сергеева).

15. Роль и место опухолеассоциированных маркеров в мониторинге онкологических больных. //Материалы IV Всероссийского съезда онкологов «Современные технологии в онкологии». Тезисы докладов. Ростов на Дону, 2005 г., т.П, стр.422-424 (соавт.: Н.С.Сергеева, Н.В.Маршутина, М.П.Мишунина, О.Б.Дубовецкая, С.А.Ахмедова).

16. Diagnostic value of urinary bladder transitional cancer (UBC) antigen for urinary bladder transitional cell carcinoma (TCC). 2005. ISOBM. 33.Greece.P.52 (N.V.Marshutina, N.S.Sergeeva,

1.G.Rusakov, V.A.Kirsanova, V.S.Sergeeva).

17. Tu M2-PK новый опухолеассоциированный маркер рака почки.// Клиническая лабораторная диагностика.2005 г., №9, стр.17 (соавт.: Н.С.Сергеева, И.Г.Русаков, О.Б.Лоран, Н.В.Маршутина, М.П.Мишунина, И.М.Шевчук, В.В.Мовсесян, В.С.Сергеева).

к исполнению 18/01/2006 Исполнено 19/01/2006

Заказ № 28 Тираж: 100 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 Москва, Варшавское ш , 36 (095) 975-78-56 (095) 747-64-70 www.autoreferat.ru

5Щ0£&

€oG

В России наблюдается постоянный рост онкоурологических заболеваний: рака мочевого пузыря - прирост за последние 10 лет составляет 29,6%, рака почек - по темпам прироста заболеваемости в России занимает 2 место и рака предстательной железы - в настоящее время занимает 4 место среди онкологических заболеваний мужчин [9]. Несмотря на успехи в использовании традиционных (операция, химио- и лучевая терапии), а также нетрадиционных (фотодинамическая, гормоно- и иммунотерапии) методов лечения, выживаемость больных в целом остается низкой. Одной из причин этого является большая распространенность опухолевого процесса примерно у трети первично выявленных больных. Тем самым очевидным является необходимость использования в лечении комбинированных и комплексных подходов, а также осуществления длительного наблюдения за больными с целью как можно раньше выявить развитие рецидива заболевания.

В мониторинге онкоурологических больных также есть ряд вопросов, приблизить к решению которых могли бы серологические и уринологические опухолевые маркеры (ОМ). Так, при раке мочевого пузыря особую проблему составляют поверхностные опухоли (Та, Tis, Т1), составляющие 70-80% первичных случаев [6;8]. Среди них крайне важно выявить наиболее агрессивные формы, которые после органосохранного лечения склонны к многократному рецидивированию, а также способны переходить в инвазивные с течением времени, что требует иной, более агрессивной тактики лечения. Традиционно основными методами диагностики и мониторинга больных раком мочевого пузыря являются ультразвуковое исследование (УЗИ), которое дополняется такими инвазивными методами, как цистоскопия с последующим гистологическим исследованием биоптатов, а также применяемая в последнее время флуоресцентная диагностика [3-5;7]. Поэтому проблема поиска более простых неинвазивных методов уточняющей диагностики, которые позволили бы, с одной стороны, сократить количество промежуточных цистоскопий, а, с другой стороны, при подозрении на рецидив явились бы основанием для дообследования больного при мониторинге, остается актуальной. Одним из таких лабораторных методов диагностики рака мочевого пузыря является цитологическое исследование клеточного осадка мочи, которое многие авторы называют «золотым стандартом» [7]. Однако при ранних стадиях заболевания и высокодифференцированном раке мочевого пузыря чувствительность данного метода довольно низка из-за малого количества атипических клеток уротелия в моче. Попытки использовать для диагностики и мониторинга больных раком мочевого пузыря известные серологические маркеры, такие как (РЭА, СА 19-9, С А 125 и др.) не привели к успеху вследствие их низкой диагностической чувствительности при этом заболевании. В настоящее время в ряде публикаций заявлено о новых перспективных маркерах рака мочевого пузыря, одним из которых является UBC (Urinary Bladder Cancer antigen). Количество публикаций, посвященных UBC пока невелико, и клинико-лабораторная концепция использования этого маркера пока не сформирована. И если относительно диагностической чувствительности UBC авторы единодушны в том, что она составляет 60-80%, то вопросы, касающиеся специфичности этого антигена, практически не изучены [95;97]. Мнения разных исследователей расходятся даже в том, каков его дискриминационный уровень. Практически не освещены в литературе и вопросы об уровнях UBC при поверхностном и ин-вазивном раке мочевого пузыря и возможности использования маркера для мониторинга эффективности консервативных методов лечения. Не изучены пока и сроки анализа UBC после проведения трансуретральной резекции (ТУР) или фотодинамической терапии (ФДТ). Таким образом, исследование и апробация UBC у больных раком мочевого пузыря представляется нам актуальной своевременной задачей.

Целесообразность использования серологического ОМ при раке почек также очевидна: около половины злокачественных новообразований почек выявляются на поздних стадиях процесса, причем у 25% пациентов при первом обращении процесс расценивается как местно-распространенный [8].

Больные раком почек, особенно с распространенными формами опухолевого процесса, подвергаются наряду с хирургическим лечением длительной иммунотерапии или химио-иммунотерапии. Такое комбинированное лечение требует постоянного динамического контроля его эффективности. Не менее важным аспектом ведения больных раком почек является доклиническое выявление рецидивов болезни. Основным методом диагностики рака почек является в настоящее время УЗИ и лучевые методы. Лабораторных методов уточняющей диагностики до недавнего времени разработано не было, а известные опухолевые маркеры не обладали достаточной чувствительностью и специфичностью для решения поставленных задач. В последние годы был описан принципиально новый тип опухолевых маркеров - метаболических маркеров, одним из представителей которых является, в частности, Tu М2-РК. Авторами было установлено, что в клетках многих опухолей вследствие особенностей их метаболизма функционирует особая (димерная) форма пируваткиназы (Tu М2-РК) [71]. Несмотря на то, что количество исследований, посвященных этому новому маркеру, невелико, авторы отмечают значимые различия между концентрацией в плазме крови Tu М2-РК у больных раком почек и у пациентов с воспалительными заболеваниями почек [34]. Кроме того, данные исследователей позволяют предположить, что существует корреляционная связь между концентрацией маркера и стадией опухолевого процесса [19]. Таким образом, появилась перспектива осуществлять как уточняющую лабораторную неинвазивную диагностику у больных с подозрением на рак почек, так и мониторинг больных. В то же время, как и для UBC, клинико-диагностическая концепция использования этого маркера, в частности при раке почек, пока не сформирована: нет единого мнения о его дискриминационном уровне (вследствие малого количества данных, сопоставляющих его концентрации у больных раком почек и пациентов с незлокачественными заболеваниями почек и доноров), малоисследованными являются вопросы возможности использования этого маркера для оценки эффективности лечения и доклинического выявления рецидивов заболевания.

В отличие от рака мочевого пузыря и рака почек, для ранней диагностики и мониторинга рака предстательной железы существует надежный стади-оспецифический маркер - простатспецифический антиген (ПСА). Несмотря на то, что в большинстве случаев мониторинг больных раком предстательной железы по уровню ПСА отражает течение болезни и эффективность лечения, существуют и исключения. В частности, к таким ситуациям можно отнести гормонорефрактерный рак предстательной железы. При развитии гормоно-рефрактерности, по мнению ряда авторов, уровень ПСА в ряде случаев неадекватно отражает течение болезни, а именно не «чувствует» прогрессирования процесса. Кроме того, ПСА обладает недостаточной диагностической чувствительностью при низкодифференцированном раке предстательной железы [117]. Поэтому маркер, который мог бы дополнить ПСА в мониторинге или заменить его при изначально ПСА-негативных опухолях, был бы востребованным клиникой. Подойти для этой цели, по мнению некоторых авторов, мог бы TPS (tissue polypeptide specific antigen). Трудно ожидать, что его будет целесообразно использовать (вместо ПСА) для выявления рака предстательной железы или различения доброкачественной гиперплазии простаты и рака. Тем не менее, в отдельных исследованиях отмечено снижение высокого стартового уровня TPS в процессе андрогеносупрессивной терапии, что свидетельствует о его адекватности при раке предстательной железы и позволяет надеяться на возможность его использования в мониторинге больных с низкодиффе-ренцированным или гормонорефрактерным раком предстательной железы.

Таким образом, в последние несколько лет были предложены тест-системы для определения в биологических жидкостях новых онкоурологиче-ских маркеров, перспективных для решения некоторых клинических задач: UBC - в качестве неинвазивного метода для мониторинга больных раком мочевого пузыря; Tu М2-РК - в качестве маркера рака почек и TPS - при исходной или приобретенной ПСА-негативности рака предстательной железы. Это определило цель и задачи настоящего исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Цель работы - оценить значимость новых опухолевых маркеров UBC для рака мочевого пузыря, Tu М2-РК для рака почек и TPS для рака предстательной железы.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать диагностическую чувствительность UBC у первичных и больных с рецидивом рака мочевого пузыря с различными стадиями опухолевого процесса.

2. Исследовать специфичность UBC для рака мочевого пузыря.

3. Исследовать целесообразность использования UBC в мониторинге больных раком мочевого пузыря.

4. Исследовать влияние лечебно-диагностических процедур на концентрацию UBC в моче.

5. Исследовать роль Tu М2-РК в уточняющей диагностике первичного рака почек и в доклиническом выявлении рецидивов процесса.

6. Исследовать диагностическую чувствительность TPS при раке предстательной железы и возможности его использования для мониторинга больных при развитии гормонорезистентности.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые исследован уровень UBC в моче сравнительно большой (264 чел.) популяции больных разных клинических групп и доноров, что позволило установить такой дискриминационный уровень этого маркера, который обеспечивает высокую диагностическую чувствительность (86,4%) и специфичность (85,7%) у пациентов с раком мочевого пузыря.

Установлены достоверные различия в средних уровнях UBC у больных поверхностным и инвазивным раком мочевого пузыря.

Путем анализа данных об уровнях Tu М2-РК у больных разных клинических групп и доноров установлен дискриминационный уровень этого маркера, при котором его диагностическая чувствительность и специфичность у больных раком почек сравнительно велики (76,0% и 81,6%).

На основании анализа уровней UBC (у больных раком мочевого пузыря) и Tu М2-РК (у больных раком почек) в ремиссии, в динамике наблюдения и при клинически доказанном рецидиве заболевания показана целесообразность мониторинга соответствующих категорий больных с использованием этих маркеров для оценки эффективности лечения и доклинического выявления рецидивов заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На основании анализа уровней 3-х онкомаркеров (UBC, Tu М2-РК и TPS в биологических жидкостях 617 больных разных клинических групп (со злокачественными новообразованиями мочевого пузыря, почек, предстательной железы, других локализаций, доброкачественных опухолей, при острых и хронических воспалительных заболеваниях) и у доноров сформированы практические рекомендации по использованию этих маркеров в онкологической практике.

Выявлены возможные неспецифические причины повышения маркеров, которые необходимо учитывать как при назначении этих анализов, так и при интерпретации результатов.

Установлена нецелесообразность исследования TPS на этапах лечения и наблюдения у больных раком предстательной железы, в том числе и при развитии гормонорезистентности.

выводы.

1. Установлен оптимальный дискриминационный уровень UBC - 4,9х 10"4 мкг/ мкмоль CREA, который обеспечивает его диагностическую чувствительность у больных раком мочевого пузыря 86,4% при специфичности по отношению к донорам 94,4% и 85,7% по отношению к пациентам с незлокачественными заболеваниями мочеполового тракта. Показано, что этот онкомаркер проявляет свойства стадиоспецифичности и обладает сравнительно высокой (73,1%) чувствительностью при I стадии рака мочевого пузыря. Обнаружены достоверные различия в средних уровнях UBC при поверхностном и инвазив-ном раке мочевого пузыря как у первичных больных (25,1 ±7,2 и

119,4±18,6х10"4 мкг/ мкмоль CREA), так и при рецидиве заболевания (31,1 ±7,3 и 88,7±29,3х10"4 мкг/ мкмоль CREA).

2. Выявлена высокая (83,3%) диагностическая чувствительность UBC при клинически доказанном рецидиве рака мочевого пузыря. Средний уровень UBC при этом более, чем в 10 раз превышал верхнюю границу нормы, что свидетельствует о целесообразности использования этого маркера в мониторинге больных раком мочевого пузыря для доклинического выявления рецидивов заболевания.

3. Исследован уровень нового опухолевого маркера Tu М2-РК в плазме крови онкологических и неонкологических больных разных клинических групп. Установлено, что оптимальный дискриминационный уровень этого маркера составляет 17 Ед/мл, что обеспечивает его диагностическую чувствительность у больных раком почек в целом 76,0% при специфичности 95,4% по отношению к донорам и 81,6% по отношению к пациентам с незлокачественными заболеваниями почек. Этот маркер повышен более чем в половине случаев (61,0%) при начальных стадиях рака почек и в 100% при IV стадии заболевания.

4. Диагностическая чувствительность Tu М2-РК при клинически доказанном рецидиве рака почек равна 93,8%, а его средний уровень более, чем в 4 раза превышает верхнюю границу нормы, составляя 75,3±18,9 Ед/мл. Это является косвенным свидетельством начала роста маркера до клинического предъявления рецидива заболевания и аргументом для его использования в мониторинге больных раком почек.

5. Опухолеассоциированный маркер TPS неспецифически повышается при многих острых воспалительных заболеваниях (пневмония, ОРВИ, пиелонефрит и др.), уступает ПСА в диагностической чувствительности как у первичных (66,7% vs 100% ), так и рецидивных (66,7% vs 81,0%)больных раком предстательной железы, а также при развитии у них гормонорезистентности, что свидетельствует о нецелесообразности его использования для мониторинга больных раком предстательной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Исследование уровней UBC в моче целесообразно использовать в мониторинге больных раком мочевого пузыря для контроля эффективности консервативной терапии (ТУР, ФДТ и др.) и для доклинического выявления рецидивов заболевания.

2. При повышении UBC в динамике у больного раком мочевого пузыря следует проводить внеплановое дообследование, и, при отсутствии доказательств рецидива, повторить анализ UBC и дообследование через 1 месяц.

3. Содержание UBC рекомендуется исследовать в средней порции утренней мочи (до проведения цистоскопии) с целью избежать неспецифического повышения уровня маркера. Для контроля эффективности терапии (ТУР, ФДТ и др.) у больных раком мочевого пузыря UBC рекомендуется измерять после стихания воспалительных процессов в мочевом пузыре, то есть в среднем не ранее, чем через 2-3 месяца после окончания лечения.

4. Неспецифическое повышение уровня UBC возможно при эссенциаль-ных циститах и обострении мочекаменной болезни.

5. Поскольку основным источником UBC является переходноклеточный эпителий мочевого пузыря, то после цистэктомии исследование UBC в моче проводить нецелесообразно.

6. Исследование концентрации Tu М2-РК в плазме крови возможно использовать в качестве дополнительного метода для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований почек. Диапазон значений Tu М2-РК 11-17 Ед/мл следует рассматривать как «серую зону»: при таком уровне маркера у обследуемого рекомендуется повторно исследовать Tu М2-РК через месяц и при его повышении провести углубленное клинико-диагностическое обследование.

7. Уровень Tu М2-РК у больных раком почек следует исследовать в динамике лечения и последующего наблюдения для оценки степени эффективности лечебных мероприятий и доклинического выявления рецидивов заболевания.