Клинико-диагностическое значение биомаркеров в выборе лечебной тактики при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря

Михайлов, Василий Юрьевич

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Клинико-диагностическое значение биомаркеров в выборе лечебной тактики при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Михайлов, Василий Юрьевич Саратов 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.23

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-диагностическое значение биомаркеров в выборе лечебной тактики при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря

№ ,

На правах рукописи

МИХАЙЛОВ Василий Юрьевич

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ БИОМАРКЕРОВ В ВЫБОРЕ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ ПРИ НЕМЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНОМ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.01.23 -урология 14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 8 ДЕН 2011

Саратов-2011

005004010

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ГЛЫБОЧКО Петр Витальевич;

ЗАХАРОВА Наталия Борисовна.

КАРЯКИН Олег Борисович;

ДЕВДАРИАНИ Зураб Леванович.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «28» декабря 2011 г. на заседании диссертационного совета Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России» по адресу: 410012, г. Саратов, Большая Казачья, д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России».

Автореферат разослан <$Ьу> 'И___2011г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Опухоли мочевого пузыря занимают заметное место в мировой статистике онкологической заболеваемости [Jemal A, et al., 2008]. Одной из наиболее часто встречаемых форм считается немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря (НМИРМП), который при первичном обращении в Европе выявляется у 75 - 85% больных [Babjuk М. et al., 2010], в России от 30 - 40 [Чернышев И.В., 2009] до 60% [Сафиуллин К.Н., 2008] больных. НМИРМП характеризуется высоким риском рецидивирования - от 30 до 85%, и прогрессии - 20 - 30%, возникновение которых определяет дальнейшую судьбу пациента [Jakse G. et al., 2004; Vogelzang N.J. et al., 2005]. Трансуретральная резекция (ТУР), правильно выполненная при НМИРМП, может быть радикальным методом лечения [Мартов А.Г., 2008].

За последние годы общепризнано, что наибольшее значение в повышении эффективности методов лечения НМИРМП имеют, с одной, стороны, раннее выявление заболевания, с другой, - эффективные методы контроля проведенного лечения.

В настоящее время целый ряд исследовательских групп и компаний проводит внедрение группы новых биомаркеров, характеризующих молекулярно-клеточные и молекулярно-генетические механизмы развития опухолевого роста [Кушлинский Н.Е., 2007; Спирина Л.В. и соавт., 2008; Андреева Ю.Ю., 2009].

Это связано с тем, что при постановке диагноза НМИРМП выполнение цистоскопии и других современных методов диагностики (ультразвуковая томография, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, экскреторная урография, цистоскопия, ТУР, цитологическое исследование мочи, лабораторные исследования и др.) часто становится объективной причиной возникновения ошибок. Исследования биомаркеров в значительной мере способствуют их устранению, так как позволяют устанавливать степень распространенности опухоли, оценивать эффективность проведенного лечения больного. Однако в диагностике рецидивов и контроле эффективности проведенного лечения НМИРМП диагностическое значение целого ряда рекомендованных для применения биомаркеров, сопровождающих злокачественный рост, остается спорным [Zäher А., 2001]. Совершенно очевидно, что обеспечение адекватного контроля проведенного лечения и раннего выявления рецидивов должно быть основано на выборе оптимального спектра современных биомаркеров рака мочевого пузыря (РМП).

В этой связи разработка современной клинико-лабораторной технологии исследования спектра биомаркеров НМИРМП позволит получать в короткие сроки надежную информацию для диагностики, оценки эффективности лечения и прогноза риска развития рецидива НМИРМП.

Цель работы: установить значение спектра биомаркеров для диагностики, прогноза риска развития рецидива, выбора лечебной тактики у

больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря; оптимизировать эффективность оперативного лечения.

Задачи работы

1. Установить характер изменения уровня биомаркеров (UBC, TP A, TPS, ФРЭС) в моче и сыворотке крови у больных НМИРМП и выявить их диагностическое значение при определении степени опухолевой инвазии, размеров и числа опухолевых очагов, различной гистопатологической градации до оперативного лечения.

2. Изучить динамику изменения уровней диагностически значимых биомаркеров мочи и сыворотки крови у больных НМИРМП в течение года послеоперационного наблюдения после ТУР.

3. Выявить биомаркеры с высокой диагностической чувствительностью и специфичностью, определяемые до операции, для прогноза рецидива после ТУР.

4. Усовершенствовать преаналитический этап исследования в моче биомаркера UBC для повышения его диагностической чувствительности и специфичности.

5. Разработать алгоритм применения эффективных биомаркеров НМИРМП в выборе тактики лечения, а также алгоритмы послеоперационного наблюдения за пациентами после ТУР с их использованием.

* *■

Научная новизна

Впервые установлено влияние преаналитического этапа на результаты исследования содержания UBC в моче. Показано, что применение блокатора активности бактериальной флоры «ProClin 300» позволяет снизить потери цитокератинов при сборе и хранении мочи на 40%. Разработанная технология сбора мочи для определения содержания UBC повышает его чувствительность и специфичность в диагностике НМИРМП, дает возможность произвести надежную оценку степени распространения опухоли и контроля эффективности проведенного лечения.

Впервые установлен характер изменения уровня UBC в моче и ТРА, TPS, ФРЭС в сыворотке крови в зависимости от степени инвазии (стадии TINxMo и TaNxMo), количества и размеров опухолевых очагов, степени дифференцировки опухоли. Установлена динамика изменения содержания UBC в моче и ФРЭС в сыворотке крови у больных НМИРМП через 6-12 месяцев после ТУР. Показано, что подъем содержания UBC в моче и ФРЭС в сыворотке крови после ТУР через 6-12 месяцев свидетельствует о рецвдиве РМП.

Доказано, что уровни UBC мочи у больных НМИРМП являются наиболее информативными показателями для оценки степени инвазии (стадии TINxMo и TaNxMo), количества, и размеров опухолевых очагов степени дифференцировки опухоли. Исследование содержания ФРЭС у

больных НМИРМП до оперативного лечения позволяет прогнозировать риск развития рецидива заболевания.

Имеется решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2010145869 «Способ диагностики стадии инвазии рака мочевого пузыря» от 13.10.2011.

Практическая значимость

На основании совершенствования технологии преанапитического этапа сбора мочи, исследования в ней содержания иВС и ФРЭС в сыворотке крови у больных НМИРМП разработан алгоритм использования комплекса лабораторных показателей для уточняющей диагностики НМИРМП, контроля эффективности проведенного лечения и своевременного выявления рецидива заболевания.

На основе рассчитанных величин диагностической чувствительности и специфичности исследования ФРЭС в сыворотке крови доказана целесообразность введения данного показателя в программу обследования больных НМИРМП для прогноза риска развития рецидива заболевания через 6-12 месяцев после ТУР.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для оценки степени инвазии (стадии ТШхМо и ТаЫхМо), количества и размеров опухолевых очагов целесообразно использовать определение уровня иВС мочи; степень дифференцировки опухолевого роста требует определение уровней ФРЭС сыворотки крови и иВС мочи.

2. Исследование содержания ФРЭС у больных НМИРМП до оперативного лечения позволяет прогнозировать риск развития рецидива заболевания в течение первого года после ТУР.

3. Нарастание содержания иВС в моче и ФРЭС в сыворотке крови у больных НМИРМП через 6-12 месяцев после ТУР свидетельствует о рецидиве заболевания.

4. Применение блокатора активности бактериальной флоры «РгоСИп 300» снижает потери цитокератинов на 40% при сборе и хранении мочи для количественного определения содержания иВС методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Разработанная технология сбора мочи для определения содержания иВС дает возможность повысить чувствительность и специфичность исследования данного биомаркера в диагностике НМИРМП, оценке степени распространения опухоли и контроля эффективности лечения.

Внедрение результатов

КДЛ ГУЗ «Саратовская ОКБ с ПЦ»; урологических отделениях и КДЛ МУЗ «Городская клиническая больница №8» г.Саратова.

Полученные результаты используются при подготовке учебного материала для преподавания студентам, клиническим ординаторам и врачам на кафедрах урологии и клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Методические подходы, предложенные в работе, нашли применение при проведении научных исследований на кафедрах урологии и клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Личный вклад автора в результаты исследования

Автор лично принимал участие в обследовании больных НМИРМП, производил забор биологического материала и определение уровня исследуемых лабораторных показателей методом ИФА. Принимал непосредственное участие в оперативном лечении, а также послеоперационном мониторинге за данными пациентами. За время проведенной работы автором внесен заметный личный вклад во внедрение исследования биомаркеров НМИРМП в повседневную практику клиники урологии Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Проведенная согласно задачам исследования организация своевременного мониторинга за всеми оперированными больными НМИРМП после ТУР способствовала выявлению рецидивов заболевания на ранних стадиях и своевременному выполнению этим пациентам органосохраняющего лечения. В работе исследователем самостоятельно проведен анализ медицинских карт стационарных больных НМИРМП и выполнен статистический анализ полученных результатов.

Апробация работы

Основные результаты и положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2006), по итогам доклада присужден диплом I степени; региональной конференции «Актуальные вопросы урологии и нефрологии» (Энгельс, 2007); 13-м международном конгрессе Европейской Медицинской Лазерной Ассоциации «LASER HELSINKI 2008» (Финляндия, Хельсинки, 2008); межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 2008), по итогам доклада присужден диплом III степени; 70-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Минздравсоцразвития России «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2009); на заседании областного общества урологов (Саратов, 2011); XV форуме «Национальные дни лабораторной медицины

России - 2011» (Москва, 2011); расширенном заседании кафедр урологии, клинической лабораторной диагностики, онкологии ФПК и ППС, патологической анатомии, ЦНИЛ ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России» (Саратов, 2011).

Публикации результатов исследования

По материалам диссертации опубликованы 22 работы, из них 3 в журналах, реферируемых ВАК Минобрнауки РФ; 2 - в сборниках научных трудов за рубежом; получено разрешение на выдачу патента на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, в котором приведены 194 источника, в том числе 47 - отечественных и 147 - иностранных. Работа иллюстрирована 57 таблицами, 45 рисунками, 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Материалом настоящей работы являются результаты исследований, проведенных в период с 2007 по 2011 гг. в центральной научно-исследовательской лаборатории (ЦНИЛ), являющейся подразделением НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

В исследование были включены 116 человек, из которых 75 - больные НМИРМП; 16 пациентов - группа сравнения (больные циститами), находившихся на обследовании и лечении в клинике урологии Клинической больницы им. С.Р. Миротворцева ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России. Контрольную группу составили 25 практически здоровых мужчин в возрасте 23 ± 2 года. Данная группа состояла из лиц, проходивших медицинское обследование, в ходе которого не выявлено заболеваний мочеполовой системы и значимых хронических заболеваний.

Группа больных НМИРМП (п=75) представлена пациентами, средний возраст которых составил 59±13 лет, среди них 51 мужчина и 24 женщины. По стадиям пациенты разделились следующим образом: стадия ТаЫхМо (п=49), стадия ТШхМо (п=26). По степени дифференцировки опухолевого роста пациенты представлены следующим образом: высокодифференцированный уротелиальный рак (п=56), низкодифференцированный уротелиальный рак (п=19). В зависимости от количества очагов (или фокусов) опухолевого роста пациенты были разделены на 2 группы: с единичной опухолью (п=45), а также с двумя и более опухолевыми очагами (п=30). В зависимости от максимального размера опухолевого очага пациенты НМИРМП также были разделены на 2 группы: имеющие опухоль до 3 см в диаметре (п=59) и опухоль 3 см и более в диаметре (п=16).

Всем пациентам (п=75) выполнена ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью, в ряде случаев (п=26) данный метод лечения дополнялся ФДЦ.

Срок наблюдения за пациентами после оперативного лечения составил 3,5±0,5 года. Из 75 больных НМИРМП у 27 (36%) в первый год после ТУР диагностирован рецидив заболевания. Из них у 11 (14,6%) человек диагностирована прогрессия заболевания: у 4 (5,3%) пациентов - переход из стадии Та в стадию Т1, а у 3 (4%) - переход из НМИРМП в мышечно-инвазивный РМП.

В дооперационном периоде проведено комплексное обследование, которое помимо сбора жалоб, анамнеза и осмотра пациента включало в себя:

- стандартное лабораторное обследование: OAK, ОАМ, содержание мочевины и креатинина крови, цитологическое исследование осадка мочи;

- инструментальные неинвазивные и малоинвазивные методы: УЗИ почек, мочевого пузыря (в т.ч. ТРУЗИ и ТВУЗИ), предстательной железы у мужчин, печени, регионарных лимфоузлов; обзорная и экскреторная урография с выполнением нисходящей цистограммы; рентгенография легких (с целью исключения метастазов); МРТ органов малого таза выполнена у 20 (26,7%) пациентов; цистоскопия;

- цито- и гистологическое исследования биопсийного и операционного материалов.

Отбор больных с НМИРМП проведен в соответствии с клиническими критериями включения и исключения.

Критерии включения:

- пациенты с переходно-клеточным (уротелиальным) НМИРМП - стадии TaNxMo, TINxMo;

- в случае первично выявленного НМИРМП - отсутствие предшествующего специального лечения (оперативное лечение, химио-, иммуно- или лучевая терапия);

- в случае рецидивного НМИРМП - отсутствие лечения, направленного на данный рецидив;

- отсутствие макрогематурии, острой задержки мочеиспускания, требующей установки уретральных катетеров, на момент забора биоматериала на исследование.

Критерии исключения:

- диагностирован мышечно-инвазивный РМП - стадии T2-4NxMx;

- при гистологическом исследовании верифицирован тип опухоли -аденокарцинома, саркома, лейомиома и другие (не переходно-клегочный рак);

- наличие опухолей других локализаций (в т.ч. рак лоханки и мочеточника, рак простаты);

- наличие метастазов любых локализаций;

- неотложные состояния (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии);

- почечная и печеночная недостаточность;

- заболевания сердечно-сосудистой системы атеросклеротического генеза и артериальная гипертония 3-4-й стадии.

В качестве дополнительных лабораторных тестов методом твердофазного ИФА выполнено исследование содержания следующих биомаркеров: в сыворотке крови - фрагментов цитокератинов 8, 18, 19 (тканевой полипептидный антиген - ТРА), фрагментов цитокератина 18 (тканевой полипептидный антиген специфический - TPS), фактора роста эндотелия сосудов (ФРЭС); в моче - фрагментов цитокератинов 8, 18 (UBC). В ходе ИФА использовали оборудование (ридер, вошер) фирмы Stat Fax (США).

Весь биоматериал собирали у больных НМИРМП до начала хирургического лечения. После выписки из стационара пациентам был рекомендован стандартный послеоперационный контроль, который включал в себя цистоскопию, УЗИ мочевого пузыря каждые 3 месяца в течение года, затем 1 раз в 6 месяцев в течение 3 лет, далее - ежегодно. Помимо вышеперечисленных обследований, всем пациентам выполнялся повторный забор биоматериала (кровь и моча) для определения уровня исследуемых биомаркеров. Среди них у части пациентов (п=27) констатировано наличие рецидива заболевания в 1-й год после хирургического лечения НМИРМП, у остальных пациентов (п=48) было отмечено безрецидивное течение заболевания.

Для получения сыворотки забирали венозную кровь в утренние часы до приема пищи. После забора в течение часа кровь доставляли в лабораторию для последующей обработки. Определение уровня ТРА и TPS в исследуемой сыворотке крови производилось методом твердофазного ИФА наборами реактивов «TPAcyk ELISA» и «TPS ELISA» фирмы IDL Biotech AB (Швеция). Исследование уровня ФРЭС в сыворотке крови производилось методом твердофазного ИФА наборами реактивов «Human VEGF» фирмы Biosourse (Бельгия) и ЗАО «Вектор Бест» (Новосибирск).

Для определения целесообразности введения на преаналитическом этапе новой технологии сбора образцов мочи, 48 пациентам, 16 из которых составили контрольную группу, 16 - группу сравнения (больные циститами), 16 - больные НМИРМП, проводили сбор первой утренней порции мочи одновременно в два мочевых стаканчика по 100 мл в каждый. В один из таких стаканчиков перед сбором мочи наносили на дно 20 мкл реактива «ProClin 300». При заполнении стакана происходило быстрое растворение стабилизатора в моче. Оба образца мочи (один - обычная моча, другой -моча, содержащая 0,02% «ProClin 300») доставляли в лабораторию в течение двух часов, где последние центрифугировались Юминут при 1500g. Супернатант отбирали и замораживали в полипропиленовых пробирках «Эппендорф» при температуре -25°С и хранили до момента исследования не более 3 месяцев. Перед проведением исследования образцы размораживались при комнатной температуре, перемешивались и центрифугировались 5 минут при 3000g. Определение уровня UBC в моче производилось методом твердофазного ИФА наборами реактивов «UBC II ELISA» фирмы IDL Biotech AB (Швеция). Учитывая эффективность (см. далее) применения консерванта

на преаналитическом этапе, всем остальным обследованным (п=68) сбор и транспортировку мочи производили с использованием «ProClin 300».

Для математического и статистического анализов полученных результатов использовались пакеты компьютерных программ Statistica v6.0 (StatSoft Inc.), SPSS 13.0 for Windows (SPSS Inc.), Microsoft Office Excel 2007.

Для определения вида распределения данных в выборке применяли критерии Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. В исследовании имело место распределение значений в выборках, которое отличалось от нормального, поэтому в процессе статистической обработки использовались методы непараметрического анализа, который включал в себя вычисление медианы, квартилей вариационного ряда, максимальных и минимальных значений. В качестве критерия достоверности отличия между двумя независимыми группами использовали непараметрический критерий (U) Манна-Уитни.

Чувствительность и специфичность представленных методик диагностики НМИРМП определяли с помощью построения характеристической кривой (ROC-анализ) при разных точках разделения значений лабораторных показателей. ROC-кривые приведены для показателей ТРА, TPS, ФРЭС, UBC. Для выявленных методом ROC-анализа эффективных диагностических показателей построены кривые зависимости чувствительности и специфичности от уровня точки отсечения. Также предложены точки отсечения (дискриминационный уровень, eut off), соответствующие максимально возможной чувствительности и специфичности применения диагностических показателей.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе проведенной работы подтверждена важная роль преаналитического этапа при проведении количественного определения уровня UBC в моче, а именно, использование консерванта «ProClin 300». Установлено, что добавление «ProClin 300» к исследуемой моче непосредственно после наполнения мочевого контейнера уменьшает потери содержания UBC на преаналитическом этапе на 40% (рис. 1, 2). Определение более высоких уровней биомаркера UBC в моче больных НМИРМП позволяет с большей чувствительностью и специфичностью вычислить диагностический уровень (eut off) прежде всего при выявлении данной категории больных среди больных циститами. Это позволяет избежать выделения «серых зон», то есть уровня биомаркера, характерного как для больных НМИРМП, так и больных циститами.

Z - 6олмм< КМИРМП

Рис. 1. Уровень иВС мочи обследованных пациентов без добавления «РгоСНп 300» на преаналитическом этапе

Рис. 2. Уровень иВС мочи обследованных пациентов с добавлением «РгоСЛт 300» на преаналитическом этапе

В клинической практике основные характеристики опухолевого роста, имеющие значение в выборе тактики лечения, становятся точно известными либо во время выполнения непосредственно цистоскопии и ТУР (количество и максимальный размер опухолевых фокусов), либо после получения результата гистологического исследования (степень дифференцировки уротелиального рака G; стадия заболевания TaNxMo или TINxMo), на которое необходимо от пяти до десяти суток. В ходе работы показано, что еще до начала оперативного лечения и получения результата гистологического исследования удаленной опухолевой ткани (то есть на этапе уточняющей диагностики) с высокой диагностической эффективностью можно провести оценку основных характеристик опухолевого роста с помощью определения уровня биомаркеров - в моче -UBC, в сыворотке крови - ФРЭС.

Сывороточные цитокератины (ТРА, TPS) не показали достоверного различия среди групп больных НМИРМП в зависимости от стадии (TaNxMo или TINxMo), количества опухолевых фокусов, их максимального размера и степени дифференцировки опухолевого роста (G). Вероятно, причина этого в том, что при НМИРМП основная экскреция цитокератинов происходит не в сыворотку крови, а в мочу. В ней определение цитокератинов 8, 18 (UBC) позволяет провести уточняющую диагностику характера опухолевого роста.

Активность пролиферирующей опухолевой ткани неизбежно ведет за собой образование новых сосудов, то есть активацию процессов опухолевого ангиогенеза. В исследовании показано статистически достоверное повышение уровня ФРЭС в сыворотке крови в группе пациентов, имеющих низкодифференцированный уротелиальный рак. Однако достоверного различия уровня ФРЭС в сыворотке крови в группах больных НМИРМП в зависимости от стадии (TaNxMo или TINxMo), количества или максимального размера опухолевых очагов не выявлено.

После построения характеристических кривых (ROC - анализ) с максимально возможной чувствительностью и специфичностью установлены дискриминационные уровни (cut off) UBC и ФРЭС для определения: 1)

количества (два и более), а также максимального размера опухолевых очагов Зсм и более, дискриминационный уровень ШС - выше 42,8мкг/мл; 2) низкодифференцированного уротелиального рака, дискриминационный уровень иВС - выше 67,9мкг/мл, ФРЭС - выше 266,1пг/мл; 3) стадии ТШхМо НМИРМП, дискриминационный уровень иВС - выше 33,2мкг/мл (рис. 3-6).

Рис. 3. ЯОС-кривая диагностической эффективности определения уровня иВС при сравнении групп больных НМИРМП с разным количеством опухолевых фокусов (один или два и более)

Рис. 4. ЯОС-кривая диагностической эффективности определения уровня ШС при сравнении групп больных НМИРМП стадий ТаИхМо и ТШхМо

vV-

xzz:

Рис. 5. ROC-кривая диагностической эффективности определения уровня UBC при сравнении групп больных НМИРМП с максимальным размером опухолевого фокуса до Зсм и более Зсм

Рис. 6. ROC-кривые диагностической эффективности определения уровней UBC и ФРЭС при сравнении групп больных НМИРМП с высоко- и

низкодифференцированным уротелиальным раком

Несмотря на высокое диагностическое значение уровня цитокератинов в сыворотке крови и моче до оперативного вмешательства у больных НМИРМП, уровни цитокератинов сыворотки крови ТРА, TPS и в моче UBC не могут быть критериями прогноза риска развития рецидива. Не установлено статистически значимых различий уровней исследованных цитокератинов в предоперационном периоде в группах больных НМИРМП в зависимости от возникновения рецидива заболевания в течение последующих четырех лет после оперативного лечения.

Наибольшее значение для определения риска развития рецидива после ТУР имеет такой показатель ангиогенеза, как уровень ФРЭС в сыворотке крови до начала оперативного лечения. Показано, что больные НМИРМП, у которых диагностирован рецидив в течение одного года или четырех лет после ТУР, имели на дооперационном этапе уровень ФРЭС в два раза выше, чем пациенты без рецидива заболевания (рис. 7, 8).

3 500

0 - |у\'=а» хоигоол* [_} 26&75*

1 гругэт бозьдих НМИРМП ом аеижим в т-еч«а* 1 годи посг« ГУР "X Мп-Шк ; . гртап оезммх НМ1 П>МП с » твчеиг 1 годя поел« ТУР

Рис.7. Уровень ФРЭС сыворотки крови больных НМИРМП на дооперационном этапе в зависимости от исхода лечения в течение первого года после ТУР

J - г... mj nnpuii

! - груши блакых ШШРМП 6« реащьт : - пл'швимькь. НМИРМП .-¡ии

,iet«iEocntTVP 1Ы<п.Уи

Рис.8. Уровень ФРЭС сыворотки крови больных НМИРМП на дооперационном этапе в зависимости от исхода лечения в течение 4 лет после ТУР

С максимально возможными чувствительностью и специфичностью установлен диагностический порог для данного показателя, позволяющий еще до начала ТУР отнести пациента в группу больных, имеющих высокий риск развития рецидива в послеоперационном периоде в течение первого года - выше 266Дпг/мл (рис. 9).

/ /'—'* /

Г /

î 1

ч /

-•SSSSr---

/ _.

Рис.9. ROC-кривые диагностической эффективности определения ФРЭС на дооперационном этапе для прогноза риска развития рецидива после ТУР в течение 1 года и 4 лет

Для практического применения и оценки результатов исследования ФРЭС сыворотки крови и UBC мочи у больных НМИРМП на основании определенных дискриминационных уровней составлена таблица для выбора лечебной тактики при НМИРМП (табл.1).

Таблица 1

Значение определения уровня 11ВС мочи и ФРЭС сыворотки крови на дооперационном этапе в выборе лечебной тактики при НМИРМП

Показа тель Величина cut off, чувствительность и специфичность Возможное значение Лечебная тактика

иве 20,3-33,3мкг/мл Чувствительность - 90,9% Специфичность - 48,1% Стадия ТаНхМо, высокодифференцирован ный уротелиальный рак, один опухолевый фокус, максимальный размер опухоли менее Зсм Стандартная ТУР, однократная внутрипузырная химиотерапия

иве 33,4-42,8 мкг/мл Чувствительность - 90,9% Специфичность - 48,1% Стадия ТШхМо, высокодифференцирован ньш уротелиальный рак, один опухолевый фокус, максимальный размер опухоли менее Зсм Стандартная ТУР до мышечного слоя (наличие мышечной ткани в гистологическом препарате), однократная внутрипузырная химиотерапия

иве 42,9-67,9 мкг/мл Чувствительность - 90% Специфичность - 57,1% Стадия ТШхМо, высокодифференцирован ный уротелиальный рак, более одного опухолевого фокуса, максимальный размер опухоли Зсм и более ФДЦ, ТУР до мышечного слоя (наличие мышечной ткани в гистологическом препарате), однократная внутрипузырная химиотерапия

иве ФРЭС >68,0мкг/мл Чувствительность - 77,8% Специфичность - 89,7% >266,1пг/мл Чувствительность - 92,3% Специфичность - 61,5% Стадия ТШхМо, низкодифференцированн ый уротелиальный рак, более одного опухолевого фокуса, максимальный размер опухоли Зсм и более; высокий риск развития рецидива после ТУР ФДЦ, ТУР до мышечного слоя (наличие мышечной ткани в гистологическом препарате), назначение курса внутрипузырной химиотерапии (БЦЖ-терапии); протокол послеоперационного наблюдения для группы высокого риска развития рецидива после ТУР

Анализ динамики изменения уровней биомаркеров, показавших наибольшую диагностическую и прогностическую ценность (в моче - иВС, в сыворотке крови - ФРЭС), в послеоперационном периоде показал, что биомаркер иВС может использоваться для диагностики рецидивов заболевания после ТУР; определение уровня ФРЭС сыворотки крови также может быть рекомендовано для оценки радикальности ТУР и ранней диагностики рецидива (рис. 10, 11).

При проведении ЯОС-анализа (рис, 12) с максимально возможными чувствительностью и специфичностью установлены дискриминационные уровни для выявления рецидивов после ТУР у больных НМИРМП при выполнении контрольного обследования в установленные сроки: для ШС -выше 2,3мкг/мл (чувствительность - 81,3%, специфичность - 77,3%), для ФРЭС - выше 198,2пг/мл (чувствительность - 76,9%, специфичность - 80%).

0 • 1}г-1ша ксчщюз»

• ■ группа больных НМ11РМП эо олератотяогр леодеиг 2 - гр\тпа пшентов ю яксюмда ретют» РМП котгольвои

025*78* 1!1Ы4эх

5 - групп» вмявп« с аешоимя РМП ф ютгрзтааоы ооезеаоюзв

Рис.10. Динамика содержания иВС мочи у больных НМИРМП через 6 - 12 месяцев после ТУР

0 - гру-аи гагрош

1 - [ругав бошго НМИРМП зо ожркяаога япясв

: груза шиеитов, да ихеюадй мицзм РМП еря коггямьзои

иЫейиг ХКЫЛах

3 - гргаи ШЭ1М10» с ревшвом РМП ¡уа кмпмямом обсм домаян

Рис. 11. Динамика содержания ФРЭС сьшоротки крови у больных НМИРМП через 6-12 месяцев после ТУР

Рис.12. ЯОС-кривые диагностической эффективности определения уровня ЦВС и ФРЭС в диагностике рецидивов РМП после ТУР через 6-12 месяцев

Для практического применения исследования биомаркеров с целью контроля эффективности ТУР и ранней диагностики рецидивов заболевания предложен алгоритм послеоперационного наблюдения с использованием количественного определения уровня иВС мочи и ФРЭС сыворотки крови (схема 1).

У пациента с подозрением на РМП перед выполнением оперативного лечения производят количественное определение уровня: в моче - иВС, в сыворотке крови - ФРЭС. Затем по выбирают тактику лечения в зависимости от уровней биомаркеров (табл.1). При выписке из стационара пациенту рекомендуется протокол послеоперационного наблюдения: при уровне ФРЭС >266,1пг/мл - соответствующий группе с высоким риском развития

рецидива, при уровне <266,1пг/мл - протокол для группы с низким риском развития рецидива заболевания. Во время выполнения контрольного обследования пациенту производится исследование уровня UBC в моче и ФРЭС - в сыворотке крови. В случае значения UBC <2,3мкг/мл и ФРЭС <198,2пг/мл выполнение амбулаторно цистоскопии и УЗИ мочевого пузыря. В случае уровня или UBC >2,3мкг/мл или (и) ФРЭС >198,2пг/мл - более глубокое обследование (цитология мочи, УЗИ, МРТ), госпитализация в стационар для выполнения ФДЦ и при необходимости ТУР стенки мочевого пузыря под спинальной анестезией. Таким образом, исследование биомаркеров позволяет уменьшить количество инвазивных процедур (таких как цистоскопия) на амбулаторном этапе, произвести дифференциальную диагностику между воспалением слизистой и рецидивом, уменьшить вероятность пропуска мелкого рецидива или плоской опухоли, вследствие малого разрешения оптики цистоскопа при амбулаторном обследовании.

Схема 1. Алгоритм послеоперационного наблюдения за пациентами НМИРМП после ТУР с использованием определения уровня исследуемых биомаркеров.

ВЫВОДЫ

1. Установлен пороговый уровень значимых биомаркеров для диагностики стадии НМИРМП - TINxMo от TaNxMo: UBC выше 33,3мкг/мл (чувствительность - 90,9%, специфичность - 48,1%); диагностики максимального размера опухоли Зсм и более: UBC выше 42,8мкг/мл (чувствительность - 90%, специфичность - 57,1%); диагностики 2 и более опухолевых фокусов НМИРМП: UBC выше 42,8мкг/мл (чувствительность -73,1%, специфичность - 52%); диагностики низкодифференцированного уротелиального рака: UBC выше 67,9мкг/мл (чувствительность - 77,8%, специфичность - 89,7%), ФРЭС выше 266,1пг/мл (чувствительность - 84,6%, специфичность - 51,2%).

2.0 наличии рецидива у больных НМИРМП после оперативного вмешательства в сроки 6-12 месяцев свидетельствуют уровень UBC в моче пациента более 2,3мкг/мл (чувствительность - 81,3%, специфичность -77,3%), уровень ФРЭС сыворотки крови более 198,2пг/мл (чувствительность - 76,9%, специфичность - 80%).

3. Установлен пороговый уровень ФРЭС сыворотки крови больных НМИРМП до операции для прогноза риска развития рецидива в течение первого года после ТУР - выше 266,1 пг/мл (чувствительность - 92,3%, специфичность - 61,5%).

4. Использование консерванта «РгоСИп 300» снижает потери содержания UBC на преаналитическом этапе на 40%, что повышает его диагностическую эффективность (чувствительность - до 92,1%, специфичность - до 81,2 -95,2%) и позволяет выделять дискриминационные уровни (cut off) для диагностики НМИРМП без использования «серых зон».

5. Разработанная схема послеоперационного наблюдения за пациентами НМИРМП после ТУР с использованием определения уровня в моче UBC и в сыворотке крови - ФРЭС позволяет снизить количество цистоскопий, выполняемых амбулаторно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.С целью повышения диагностической эффективности определения UBC перед сбором и транспортировкой мочи рекомендуется наносить на дно мочевого стаканчика 20 мкл реактива «РгоСИп 300» в расчете на 100 мл мочи.

2. Для оценки результатов исследования ФРЭС сыворотки крови и UBC мочи у больных НМИРМП целесообразно использовать таблицу «Значение определения уровня UBC мочи и ФРЭС сыворотки крови на дооперационном этапе в выборе лечебной тактики при НМИРМП» (табл.1).

3. При динамическом наблюдении за пациентами НМИРМП после ТУР и количественном определении уровней UBC мочи и ФРЭС сыворотки крови: при уровне UBC выше 2,3мкг/мл и (или) ФРЭС выше 198,2пг/мл показана госпитализация в стационар для выполнения ФДЦ и при необходимости -ТУР стенки мочевого пузыря под спинальной анестезией; при значении UBC 2,3мкг/мл и менее и (или) ФРЭС 198,2пг/мл и менее - выполнение амбулаторно цистоскопии и УЗИ мочевого пузыря.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Михайлов, В. Ю. Прогностические факторы при раке мочевого пузыря / В. Ю. Михайлов // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы 67-й весенней научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2006. - С. 222-223.

2. Михайлов, В. Ю. Флуоресцентная цистоскопия в диагностике поверхностного рака мочевого пузыря / В.Ю.Михайлов // Молодежь и наука: итоги и перспективы : Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. -Саратов, 2006. - С. 217-218.

3. Актуальные аспекты лечения рака мочевого пузыря / П. В. Глыбочко, Ю. И. Митряев, А. Н. Понукалин, В. Ю. Михайлов И Актуальные вопросы урологии и нефрологии: Материалы региональной конференции. - Энгельс

2007.-С. 96-105.

4. Цитокиновый профиль мононуклеаров плазмы крови как маркер стадии рака мочевого пузыря / П. В. Глыбочко, А. Н. Понукалин, Н. Б. Захарова, В. Ю. Михайлов // Онкоурология : Материалы II конгресса российского общества онкоурологов. - М., 2007. - С. 76-77.

5. Значение провоспалительного цитокинового профиля мононуклеаров крови в диагностике поверхностного и инвазивного рака мочевого пузыря (РМП) / П. В. Глыбочко, Н. Б. Захарова, В. Ю. Михайлов и др. // Российский иммунологический журнал. - 2008. - Т. 2 (11), N 2/3. - С. 307.

6. Цитокиновый профиль мононуклеаров и онкоассоциированные маркеры крови у больных на ранних стадиях рака мочевого пузыря / П. В. Глыбочко, Н. Б. Захарова, В. Ю. Михайлов и др. // Медицинский альманах. -

2008. - N 5 (спецвып.). - С. 124-125.

7. Факторы ангиогенеза и показатель активности опухоль-подавляющего генома Р53 в диагностике стадии рака мочевого пузыря / П. В. Глыбочко, А. Н. Понукалин, Н. Б. Захарова, В. Ю. Михайлов // Онкоурология : материалы III конгресса российского общества онкоурологов : тезисы. - М., 2008 - С 89-90.

8. Михайлов, В. Ю. Фотодинамическая цистоскопия и частота рецидивов рака мочевого пузыря / В. Ю. Михайлов // Молодежь и наука: итоги и перспективы : Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. -Саратов, 2008. - С. 174.

9. Михайлов, В. Ю. Неоадъювантная полихимиотерапия в лечении больных инвазивным раком мочевого пузыря (ИРМП) / В. Ю. Михайлов // Молодые ученые - здравоохранению региона : Материалы 69-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2008. - С. 387-388.

10. Fluorescent cystoscopy in the diagnosis of bladder carcinoma / P. V. Glybochko, A. N. Ponucalin, V. Yu. Mikhailov, G. E. Brill // Photodiagnosis and Photodynamic Therapy. - 2008. - Vol. 5 (Suppl.l). - P. 41.

11. Информативность исследования содержания цитокератинов 8 и 18 при поверхностном раке мочевого пузыря / П. В. Глыбочко, Н. К. Шахпазян, В. Ю. Михайлов и др. // Онкоурология : Материалы IV конгресса российского общества онкоурологов. - М., 2009. - С. 85-86.

12. Михайлов, В. Ю. Современная диагностика поверхностного рака мочевого пузыря / В. Ю.Михайлов // Молодежь и наука: итоги и перспективы : Материалы межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. -Саратов, 2009.-С. 117.

13. Михайлов, В. Ю. Дооперационная диагностика и стадирование рака мочевого пузыря / В. Ю. Михайлов // Молодые ученые - здравоохранению региона : Материалы 70-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2009. - С. 422-423.

14. Значение онкомаркеров UBC, ТРА и TPS в ранней диагностике рецидивов рака мочевого пузыря без мышечной инвазии / П. В. Глыбочко, В. Ю. Михайлов, А. Н. Понукалин и др. // Онкоурология : Материалы V конгресса российского общества онкоурологов. - М., 2010. - С. 134.

15. Combined use of TUR and laser ablation in the treatment of bladder cancer / P. V. Glybochko, A. N. Ponucalin, V. Yu. Mikhailov, G. E. Brill // Photodiagnosis and Photodynamic Therapy. - 2010. - Vol. 7 (Suppl.l). - P. 38.

16. Влияние метода деривации мочи на отдаленные результаты и качество жизни у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии / А. Н. Понукалин, П. В. Глыбочко, В. Ю. Михайлов и др. // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - N 2. - С. 195-200.

17. Прогностическое значение исследования цитокератинов у больных мышечно-неинвазивным раком мочевого пузыря / П. В. Глыбочко, А. Н. Понукалин, Н. Б. Захарова, В. Ю. Михайлов // Клиническая лабораторная диагностика. -2011.-N9. - С.15.

18. Заболеваемость раком мочевого пузыря в Саратове и Саратовской области / П. В. Глыбочко, А. Н. Понукалин, В. Ю. Михайлов, В. С. Лойко // Онкоурология : Материалы VI конгресса Российского общества онкоурологов. - М., 2011. - С. 163-164.

19. Прогностическое значение количественного определения уровня фактора роста эндотелия сосудов при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря / В. Ю. Михайлов, А. Н. Понукалин, Н. Б. Захарова, Б. И. Блюмберг // Онкоурология : Материалы VI конгресса Российского общества онкоурологов. - М., 2011. - С. 181-183.

20. Биомаркеры при ранней диагностике рака мочевого пузыря / П. В. Глыбочко, А. Н. Понукалин, Г. Н. Маслякова, В. Ю. Михайлов // Канцерогенез: патофизиологические и клинические аспекты : монография / под. общей ред. В. М. Попкова, Н. П. Чесноковой, В. IÖ. Барсукова. -Саратов, 2011.-С. 528-542.

21. Фактор роста эндотелия сосудов как маркер развития рецидивов в послеоперационном периоде при злокачественных новообразованиях почки и

мочевого пузыря / Н.Б. Захарова, Д.А. Дурнов, В.Ю. Михайлов и др. // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - N 3. - С. 711-714. 22. Диагностическое значение исследования фактора роста эндотелия сосудов в сыворотке крови / Д.А. Дурнов, В.Ю. Михайлов, Н.Б. Захарова, А.Н. Понукалин // Фундаментальные исследования. — 2011. — N 11. — С. 215220.

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДУ - дискриминационный уровень (уровень cut off) ИФА - иммуноферментный анализ

KT (СКТ) - компьютерная томография (спиральная компьютерная томография)

НМИРМП - немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря

МРТ - магнитно-резонансная томография

РМП - рак мочевого пузыря

ТУР - трансуретральная резекция

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФДЦ - фотодинамическая цистоскопия

ФРЭС (VEGF) - фактор роста эндотелия сосудов

ТРА - тканевой полипептидный антиген

TPS - тканевой полипептидный антиген специфический

UBC - мочевой маркер рака мочевого пузыря (Urinary Bladder Cancer)

Подписано в печать 21.11.2011. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз.

Заказ №425.

ООО Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117 410600, Саратов, ул. Московская, д.152, офис 19, тел. 26-18-19, 51-16-28

Оглавление диссертации Михайлов, Василий Юрьевич :: 2011 :: Саратов

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Распространенность, классификация, методы лечения и причины возникновения рецидивов при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря (НМИРМП).

1.2. Современные технологии в диагностике НМИРМП.

1.2.1. Лучевые методы исследования при НМИРМП.

1.2.2 Инвазивные методы в диагностике и их значение в лечении НМИРМП.

1.2.3. Лабораторные технологии в диагностике НМИРМП.

1.2.3.1. Панели молекулярно-генетических маркеров в диагностике РМП.

1.2.3.2. Показатели ангиогенеза в диагностике РМП.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных НМИРМП.

2.2 Общие клинические методы обследования больных НМИРМП.

2.3 Стандартное лечение больных НМИРМП.

2.4 Дополнительные лабораторные исследования на биомаркеры: ТРА, TPS, UBC, ФРЭС.

2.5 Статистические методы анализа полученных результатов.

Глава 3. ОСОБЕННОСТИ ПРЕАНАЛИТИЧЕСКОГО ЭТАПА ПОДГОТОВКИ ОБРАЗЦОВ МОЧИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ UBC.

ГЛАВА 4. ЗАВИСИМОСТЬ ИЗМЕНЕНИЯ СОДЕРЖАНИЯ БИОМАРКЕРОВ И ФРЭС У БОЛЬНЫХ НМИРМП ОТ ОСОБЕННОСТЕЙ ОПУХОЛЕВОГО РОСТА.

4.1. Содержание биомаркеров и ФРЭС у больных первичным и рецидивным НМИРМП.

4.2. Зависимость изменения содержания биомаркеров и ФРЭС у больных НМИРМП от количества опухолевых фокусов (один, два и более) и максимального размера опухоли.

4.3. Зависимость изменения содержания биомаркеров и ФРЭС у больных НМИРМП от степени дифференцировки опухолевого роста.

4.4. Зависимость изменения содержания биомаркеров и ФРЭС у больных НМИРМП от стадии заболевания.

ГЛАВА 5. ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ БИОМАРКЕРОВ И ФРЭС В РАЗРАБОТКЕ ПРОТОКОЛОВ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТАМИ НМИРМП.

5.1. Динамика содержания ЦВС и ФРЭС у больных НМИРМП через 6-12 месяцев после ТУР.

5.2. Прогностическое значение исследования биомаркеров и ФРЭС у больных НМИРМП.

5.3. Клинические случаи.

Введение диссертации по теме "Урология", Михайлов, Василий Юрьевич, автореферат

Актуальность исследования

Опухоли мочевого пузыря занимают заметное место в мировой статистике онкологической заболеваемости [68]. Одной из наиболее часто встречаемых форм считается немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря (НМИРМП), который при первичном обращении в Европе выявляется у 75 -85% больных [90], в России от 30 - 40 [41] до 60% [35] больных. НМИРМП характеризуется высоким риском рецидивирования - от 30 до 85%, и прогрессии - 20 - 30%, возникновение которых определяет дальнейшую судьбу пациента [51, 78]. Трансуретральная резекция (ТУР), правильно выполненная при НМИРМП, может быть радикальным методом лечения [14].

За последние годы общепризнано, что наибольшее значение в повышении эффективности методов лечения НМИРМП имеют с одной стороны раннее выявление заболевания, с другой эффективные методы контроля проведенного лечения.

В настоящее время целым рядом исследовательских групп и компаний проводится внедрение в практику работы клинико-диагностических лабораторий группы новых биомаркеров, характеризующих молекулярно-клеточные и молекулярно-генетические механизмы развития опухолевого роста [5, 31].

Это связано с тем, что при постановке диагноза НМИРМП выполнение цистоскопии и других современных методов диагностики (ультразвуковая томография, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, экскреторная урография, цистоскопия, ТУР, цитологическое исследование мочи, лабораторные исследования и др.) часто становится объективной причиной возникновения ошибок. Исследования биомаркеров в значительной мере способствуют их устранению, так как позволяют устанавливать степень распространенности опухоли, оценивать эффективность проведенного лечения больного. Однако в диагностике рецидивов и контроле эффективности проведенного лечения НМИРМП диагностическое значение целого ряда рекомендованных для применения биомаркеров, сопровождающих злокачественный рост, остается спорным [193]. Совершенно очевидно, что обеспечение адекватного контроля проведенного лечения и раннего выявления рецидивов должно быть основано на выборе оптимального спектра современных биомаркеров РМП.

Цель работы: установить значение спектра биомаркеров для диагностики, прогноза риска развития рецидива, выбора лечебной тактики у больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря; оптимизировать эффективность оперативного лечения.

Задачи работы:

1. Установить характер изменения уровня биомаркеров (UBC, ТРА, TPS, ФРЭС) в моче и сыворотке крови у больных НМИРМП и выявить их диагностическое значение при определении степени опухолевой инвазии, размеров и числа опухолевых очагов, различной гистопатологической градации до оперативного лечения.

Научная новизна

Впервые установлено влияние преаналитического этапа на результаты исследования содержания UBC в моче. Показано, что применение блокатора активности бактериальной флоры «РгоСПп 300» позволяет снизить потери цитокератинов при сборе и хранении мочи на 40%. Разработанная технология сбора мочи для определения содержания UBC повышает его чувствительность и специфичность в диагностике НМИРМП, дает возможность произвести надежную оценку степени распространения опухоли и контроля эффективности проведенного лечения.

Доказано, что уровни UBC мочи у больных НМИРМП являются наиболее информативными показателями для оценки степени инвазии (стадии TINxMo и TaNxMo), количества и размеров опухолевых очагов, степени дифференцировки опухоли. Исследование содержания ФРЭС у больных НМИРМП до оперативного лечения позволяет прогнозировать риск развития рецидива заболевания.

Практическая значимость

На основании совершенствования технологии преаналитического этапа сбора мочи и исследования содержания ЦВС в моче и ФРЭС в сыворотке крови у больных НМИРМП разработан алгоритм использования комплекса лабораторных показателей для уточняющей диагностики НМИРМП, контроля эффективности проведенного лечения и своевременного выявления рецидива заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для оценки степени инвазии (стадии ТШхМо и ТаКхМо), количества и размеров опухолевых очагов целесообразно использовать определение уровня ЦВС мочи, степень дифференцировки опухолевого роста требует определение уровней ФРЭС сыворотки крови И ЦВС мочи.

3. Нарастание содержания ЦВС в моче и ФРЭС в сыворотке крови у больных НМИРМП через 6-12 месяцев после ТУР свидетельствует о рецидиве заболевания.

4. Применение блокатора активности бактериальной флоры «РгоСПп 300» снижает потери цитокератинов на 40% при сборе и хранении мочи для количественного определения содержания ЦВС методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Разработанная технология сбора мочи для определения содержания ЦВС дает возможность повысить чувствительность и специфичность исследования данного биомаркера в диагностике НМИРМП, оценке степени распространения опухоли и контроля эффективности лечения.

Внедрение результатов

Основные положения диссертации применяются в диагностических целях в клинике урологии и ЦНИЛ ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России; урологическом отделении и КДЛ ГУЗ «Саратовская ОКБ с ПЦ»; урологических отделениях и КДЛ МУЗ «Городская клиническая больница №8» г.Саратова.

Полученные результаты используются при подготовке учебного материала для преподавания студентам, клиническим ординаторам и врачам на кафедрах урологии и клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Методические подходы, предложенные в работе, нашли применение при проведении научных исследований на кафедрах урологии и клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

Личный вклад автора в результаты исследования

Проведенная согласно задачам исследования организация своевременного мониторинга за всеми оперированными больными

НМИРМП после ТУР способствовала выявлению рецидивов заболевания на ранних стадиях и своевременному выполнению этим пациентам органосохраняющего лечения. В работе исследователем самостоятельно проведен анализ медицинских карт стационарных больных НМИРМП и выполнен статистический анализ полученных результатов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 20-22 ноября 2006), доклад удостоен диплома I степени;

- региональной конференции «Актуальные вопросы урологии и нефрологии» (Энгельс, 28 сентября 2007);

- 13-м международном конгрессе Европейской Медицинской Лазерной Ассоциации «LASER HELSINKI 2008» (Финляндия, Хельсинки, 23-24 августа 2008);

- межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и наука: итоги и перспективы» (Саратов, 19-21 ноября 2008), доклад удостоен диплома III степени;

- 70-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых Саратовского ГМУ «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 22-24 апреля 2009);

- на заседании областного общества урологов (Саратов, 28 апреля 2011 г);

- XV форуме «Национальные дни лабораторной медицины России -2011» (Москва, 4-6 октября 2011);

- расширенном заседании кафедр урологии, клинической лабораторной диагностики, онкологии ФПК и ППС, патологической анатомии, ЦНИЛ, НИИ Фундаментальной и клинической уронефрологии ГБОУ ВПО и

Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России (Саратов, 2011).

Публикация результатов исследования

Объем и структура работы

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-диагностическое значение биомаркеров в выборе лечебной тактики при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря"

ВЫВОДЫ

2. О наличии рецидива у больных НМИРМП после оперативного вмешательства в сроки 6-12 месяцев свидетельствуют уровень UBC в моче пациента более 2,3мкг/мл (чувствительность - 81,3%, специфичность -77,3%>), уровень ФРЭС сыворотки крови более 198,2пг/мл (чувствительность - 76,9%, специфичность - 80%).

3. Установлен пороговый уровень ФРЭС сыворотки крови больных НМИРМП до операции для прогноза риска развития рецидива в течение первого года после ТУР - выше 266,1пг/мл (чувствительность - 92,3%, специфичность - 61,5%).

4. Использование консерванта «РгоСПп 300» снижает потери содержания UBC на преаналитическом этапе на 40%, что повышает его диагностическую эффективность (чувствительность - до 92,1%), специфичность - до 81,2 -95,2%) и позволяет выделять дискриминационные уровни (cut off) для диагностики НМИРМП без использования «серых зон».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения диагностической эффективности определения ЦВС перед сбором и транспортировкой мочи рекомендуется наносить на дно мочевого стаканчика 20 мкл реактива «РгоСНп 300» в расчете на 100 мл мочи.

2. Для оценки результатов исследования ФРЭС сыворотки крови и ЦВС мочи у больных НМИРМП целесообразно использовать таблицу «Значение определения уровня ИБС мочи и ФРЭС сыворотки крови на дооперационном этапе в выборе лечебной тактики при НМИРМП» (табл.1).

3. При динамическом наблюдении за пациентами НМИРМП после ТУР и количественном определении уровней ЦВС мочи и ФРЭС сыворотки крови: при уровне ЦВС выше 2,3мкг/мл и (или) ФРЭС выше 198,2пг/мл показана госпитализация в стационар для выполнения ФДЦ и при необходимости -ТУР стенки мочевого пузыря под спинальной анестезией; при значении ЦВС 2,3мкг/мл и менее и (или) ФРЭС 198,2пг/мл и менее - выполнение амбулаторно цистоскопии и УЗИ мочевого пузыря.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Михайлов, Василий Юрьевич

1. Аббасова С. Г. Растворимый Fas при онкологических заболеваниях : автореф. дис. . канд. биол. наук / С. Г. Аббасова. М., 2008. - 51 с.

2. Аль-Шукри С. X. Опухоли мочеполовых органов : руководство для врачей / С. X. Аль-Шукри, В. Н. Ткачук. СПб. : Питер, 2000. - 320 с.

3. Ангиогенные факторы при почечно-клеточном раке / М. Ф. Трапезникова и др. // Онкоурология. 2008. - N 4. - С. 82-87.

4. Андреева Ю. Ю. Морфологические и молекулярно-биологические факторы прогноза рака мочевого пузыря : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ю. Ю. Андреева. М., 2009. - 40 с.

5. Богова В. В. Клиническая значимость некоторых сывороточных и тканевых маркеров при раке молочной железы : автореф. дис. .канд. мед. наук / В. В. Богова. М., 2008. - 22 с.

6. Власов В. В. Эффективность диагностических исследований / В. В. Власов. М. : Медицина, 1988. - 246 с.

7. Влияние неоадъювантной терапии на уровни VEGF и VEGFR-2 в опухолях и сыворотке крови больных раком молочной железы / Е. А. Ким и др. // Вопросы онкологии. 2008. - Т. 54, N 3. - С. 287-293.

8. Возможности спиральной компьютерной томографии на этапе детекции рака мочевого пузыря / А. С. Переверзев и др. // Материалы III конгресса Российского общества онкоурологов. М., 2008. - С. 107108.

9. Давыдов М. И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007 году / М. И. Давыдов, Е. М. Аксель // Вестник Российского онкологического научного центра имени Н. Н. Блохина РАМН. 2009. - Т. 20, N 3 (прил. 1). - С. 1-158.

10. Данильченко Д. И. Клиническая оценка и внедрение новых малоинвазивных методов диагностики рака мочевого пузыря : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.40 / Д. И. Данильченко. СПб., 2008. - 38 с.

11. Диагностика и лечение рецидивного поверхностного рака мочевого пузыря с помощью ранней повторной цистоскопии и биопсии мочевого пузыря / Н. А. Лопаткин и др. // Урология. 2003. - N 5. - С. 45-49.

12. Избранные лекции по урологии / под ред. Н. А. Лопаткина, А. Г. Мартова. М. : Медицинское информационное агентство, 2008. - 576 с.

13. Иммуноферментный анализ в клинико диагностических лабораториях / В. В. Долгов и др.. М. ; Тверь : ООО «Изд-во «Триада», 2007. - 320 с.

14. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (заболеваемость и смертность) / под ред В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой. М. : ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Росмедтехнологий», 2010. - 256 с.

15. Зубков А. Ю. Ультразвуковые методы исследования в диагностике рака мочевого пузыря / А. Ю. Зубков, Э. Н. Ситдыков // Рак мочевого пузыря : материалы Всероссийской научной конференции, 21-22 мая. -Ростов-на-Дону, 1998. С. 28-29.

16. Кадагидзе 3. Г. Опухолевые маркеры в современной клинической практике / 3. Г. Кадагидзе, В. М. Шелепова // Вестник Московского онкологического общества. 2007. - N 1. - С. 56-59.

17. Ключевой фактор ангиогенеза фактор роста эндотелия сосудов у больных раком и доброкачественной гиперплазией предстательной железы / М. Ф. Трапезникова и др. // Сибирский онкологический журнал.-2004.-N2/3.-С. 107-110.

18. Коган Е. А. Автономный рост и прогрессия опухолей / Е. А. Коган // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2002. - Т. 12, N 4. - С. 45-49.

19. Корнеев И. А. Оценка факторов риска у больных раком мочевого пузыря : автореф. дис. . канд. мед. наук / И. А. Корнеев. СПб., 1996. -21 с.

20. Кушлинский Н. Е. Биологические маркеры опухолей: методические аспекты и клиническое применение / Н. Е. Кушлинский, Е. С. Герштейн, Н. В. Любимова // Вестник Московского онкологического общества. 2007. -N1.-0. 5-7.

21. Лопаткин Н. А. Оперативное лечение опухолей мочевого пузыря / Н. А. Лопаткин // Материалы пленума Всероссийского общества урологов, 14-16 июня. Кемерово, 1995. - С. 157-174.

22. Мартов А. Г. Рецидивирование мышечно-неинвазивного рака мочевого пузыря: возможные эндоскопические пути решения проблемы / А. Г. Мартов, Д. В. Ергаков, А. С. Андронов П Онкоурология. -2010. И 1.-С. 6-13.

23. Матвеев Б. П. Клиническая онкоурология / Б. П. Матвеев. М. : Медицина, 2003. - 707 с.

24. Матвеев Б. П. Рак мочевого пузыря / Б. П. Матвеев, К. М. Фигурин, О. Б. Карякин. М. : Вердана, 2001. - 243 с.

25. Мошкин А. В. Обеспечение качества в клинической лабораторной диагностике / А. В. Мошкин, В. В. Долгов. М. : Медиздат, 2004. - 216 с.

26. Первов А. Г. Влияние биологического загрязнения на работу обратноосмотических и ультрафильтрационных мембранныхэлементов / А. Г. Первов, А. П. Андрианов, Э. А. Телитченко // Критические технологии. Мембраны. 2004. -N 1 (21). - С. 3-18.

27. Переверзев А. С. Опухоли мочевого пузыря / А. С. Переверзев, С. Б. Петров. Харьков : Факт, 2002. - 301 с.

28. Петрова А. С. Цитологическая диагностика опухолей и предопухолевых процессов / А. С. Петрова. М. : Медицина, 1985. -304 с.

29. Регуляция ангиогенеза при злокачественных новообразованиях почки и мочевого пузыря / JI. В. Спирина и др. // Сибирский онкологический журнал. 2008. - N 4 (28). - С. 65-70.

30. Родина И. А. Исследование значимости опухолеассоциированных маркеров UBC, Tu М2-РК и TPS в онкоурологии : автореф. дис.канд. биол. наук / И. А. Родина. М., 2006. - 25 с.

31. Ротанов С. В. Стандартизация условий деятельности серологических лабораторий путь к оптимизации лабораторной диагностики сифилиса / С. В. Ротанов, Н. В. Фриго // Вестник дерматологии и венерологии. - 2007. - N 6. - С. 28-33.

32. Ротанов С. В. К оценке качества серологических исследований в диагностике сифилиса / С. В. Ротанов // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2008. - N 1. - С. 52-56.

33. Сафиуллин К. Н. Флюоресцентная диагностика в лечении немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря / К. Н. Сафиуллин // Материалы III конгресса Российского общества онкоурологов. М., 2008.-С. 113-114.

34. Ситдыкова М. Э. Основы диспансерного наблюдения больных неинвазивными формами рака мочевого пузыря / М. Э. Ситдыкова, А. Ю. Зубков, Р. М. Шайдуллин // Материалы IV конгресса Российского общества онкоурологов. М., 2009. - С. 111-112.

35. Степанова Е. В. Оценка ангиогенеза опухолей человека / Е. В. Степанова, А. Ю. Барышников, М. Р. Личиницер // Успехи современной биологии. 2000. - Т. 120, N6.-0. 599-604.

36. Ульянов Р. В. Флуоресцентная цистоскопия и локальная спектрометрия у больных поверхностным раком мочевого пузыря : автореф. дис. . канд. мед. наук / Р. В.Ульянов. М., 2008. - 24 с.

37. Урология : национальное руководство / под ред. Н. А. Лопаткина.

38. Л X . Т-Т-Л/->НГ А Г» А « Г\Г\Г\ Л Г\г\ л .т. ; 1 си 1 лг-теДиа, — с.

39. Фактор роста эндотелия сосудов и его рецептор 2 типа при раке почки / Н. Е. Кушлинский и др. // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. 2008. -N5.-0. 31-33.

40. Факторы прогноза при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря: клиничесуое значение и выбор тактики лечения / И. В. Чернышев и др. // Материалы IV конгресса Российского общества онкоурологов. М., 2009. - С. 118-119.

41. Флуоресцентная эндоскопия, дермаскопия и спектрофотометрия в диагностике злокачественных опухолей основных локализаций / В. И. Чиссов и др. // Российский биотерапевтический журнал. 2003. - Т. 2, N4.-С. 45-56.

42. Худяшев С. А. Возможности применения методов лучевой диагностики в стадировании и определении тактики лечения рака мочевого пузыря / С. А. Худяшев, А. Д. Каприн // Онкоурология. -2010. 1.-С. 14-18.

43. Цитологическая диагностика поверхностного рака мочевого пузыря в современной практике / К. А. Малкасян и др. // Материалы IV конгресса Российского общества онкоурологов. М., 2009. - С. 101.

44. Чернышев И. В. Возможности низкопольной магнитно-резонансной томографии в диагностике новообразований мочевого пузыря / И. В. Чернышев, П. Е. Луценко, Т. В. Буланова // Онкоурология. 2010. - N 1.-С. 18-22.

45. Шахпазян Н. К. Значение онкомаркеров, факторов роста, ангиогенеза и апоптоза в диагностике поверхностного рака мочевого пузыря : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н. К. Шахпазян. Саратов, 2010. - 20 с.

46. A comparison of hexaminolevulinate fluorescence cystoscopy and white light cystoscopy for the detection of carcinoma in situ in patients with bladder cancer: a phase III, multicenter study / Y. Fradet et al. // J Urol. -2007.-Vol. 178.-P. 68-73.

47. A second-look TUR in T1 transitional cell carcinoma: why? / G. Jakse et al. // Eur Urol. 2004. - Vol. 45 (5). - P. 539-546.

48. A side by side comparison of cytology and biomarkers for bladder cancer detection / G. L. Schroeder et al. // The Journal of Urology. 2004. - Vol. 172 (3).-P. 1123-1126.

49. A single instillation of epirubicin after transurethral resection of bladder tumors prevents only small recurrences / I. Berrum-Svennung et al. // J Urol. 2008. - Vol. 179. - P. 101-105.

50. Alteration of the vascular endothelial growth factor and angiopoietins-1 and -2 pathways in transitional cell carcinomas of the urinary bladderassociated with tumor progression / T. Quentin et al. // Anticancer Res. -2004. Vol. 24 (5A). - C. 2745-2756.

51. Angiogenesis in cancer: molecular mechanism, clinical impact / M. E. Einchorn et al. // Langenbecks Arch. Surg. 2007. Vol. 392, N 2. - P. 371-379.

52. Ashkenasi A. Death receptors: Signaling and Modulation / A. Ashkenasi, V. M. Dixit//Science. 1998.-Vol. 281.-P. 1305-1308.

53. Autofluorescence imaging to optimize 5-ALA-inaucea fluorescence endoscopy of bladder carcinoma / D. Frimberger et al. // Urology. 2001. -Vol. 58.-P. 372-375.

54. Baumgartner R. Fluorescence diagnosis of bladder tumor using 5-aminolevulinic acid—Fundamentals and Results / R. Baumgartner, M. Kriegmair, F. Hofstadter. Tuttlingen, Germany : Verlag Endo-Press, 2000.-P. 24-37.

55. Bicknell R. Novel angiogenic signaling pathways and vascular targets / R. Bicknell, A. L. Harris // Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 2004. - Vol. 44. -P. 219-238.

56. Bigbee W. Tumor markers and immunodiagnosis / W. Bigbee, R. B. Herberman // Cancer Medicine. 6th ed. - Hamilton : BC Decker Inc., 2003.-56p.

57. Biomarkers of apoptosis / T. H. Ward et al. // Br. J. Cancer. 2008. -Vol. 99 (6).-P. 841-846.

58. Bladder cancer: epidemiology, staging and grading, and diagnosis / Z. Kirkali et al. // Urology. 2005. - Vol. 66 (Suppl 6A). - P. 4-34.

59. Bladder tumor markers: a review of the literature / A. Volpe et al. // The International Journal of Biological Markers. 2008. - Vol. 23 (4). - P. 249261.

60. Boman H. Urine tissue-polypeptide-specific antigen (TPS) as a marker for bladder cancer / H. Boman, H. Hedelin, S. Holmang // Scand. J. Urol. Nephrol. 2001. - Vol. 35 (4). - P. 270-274.

61. Broders A. C. Epithelioma of genitourinary organs / A. C. Broders // Ann. Surg. 1922. - Vol. 75. - P. 574.

62. Brown F. M. Urine cytology. It is still the gold standard for screening? / F. M. Brown // The Urologic clinics of North America (Urol Clin North Am). -2000.-Vol. 27(1).-P. 25-37.

63. Cancer procoagulant and cathepsin D activity in blood serum in patients with bladder cancer / S. D. Szajda et al. // Polsky Merkuriusz Lekarski. -2005.-Vol. 18 (108).-P. 651-653.

64. Cancer statistics, 2008 / A. Jemal et al. // CA Cancer J. Clin. 2008. -Vol. 58 (2).-P. 71-96.

65. Cao Y. Tumor angiogenesis and therapy / Y. Cao // Biomed. Pharmacother. 2005. - Vol. 59. - P. 340-343.

66. Carmeliet P. Angiogenesis in cancer and other diseases / P. Carmeliet, R. K. Jain // Nature. 2000. - Vol. 407. - P. 249-257.

67. CDC-42 regulates E-cadherin ubiquitination and degradation through EGF receptor to Srcmediated pathway / Y. Shen et al. // J. Biol. Chem. 2008. -Vol. 283.-P. 5127-5137.

68. Charlesworth P. Mechanisms of disease: angiogenesis in urologic malignancies / P. Charlesworth, A. Harris // Nature Clinical Practice Urology. 2006. - Vol. 3.-P. 157-169.

69. Clinical results of the transurethral resection and evaluation of superficial bladder carcinomas by means of fluorescence diagnosis after intravesical instillation of 5-aminolevulinic acid / T. Filbeck et al. // J Endourol. -1999.-Vol. 13.-P. 117-121.

70. Clinically relevant reduction in risk of recurrence of superficial bladder cancer using 5-aminolevulinic acid-induced fluorescence diagnosis: 8-year results of prospective randomized study / S. Denzinger et al. // Urology. -2007. Vol. 69. - P. 675-679.

71. Comparative diagnostic value of urine cytology, UBC-ELISA, and fluorescence in situ hybridization for detection of transitional cell carcinomaof urinary bladder in routine clinical practice / M. May et al. // Urology. -2007. Vol. 70 (3). - P. 449-453.

72. Comparison of aminolevulinic acid and hexylester aminolevulinate induced protoporphyrin IX distribution in human bladder cancer / A. Marti et al. // J Urol. 2003. - Vol. 170. - P. 428-432.

73. Comparison of screening methods in the detection of bladder cancer / S. Ramakumar et al. // J Urol. 1999. - Vol. 161 (2). - P. 388-394.

74. Comprehensive textbook of genitourinary oncology / N. J. Vogelzang et al.. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2005. - 449 p.

75. Current concepts in biomarker technology for bladder cancers / M. Burchardt et al. // Clin. Chem. 2000. - Vol. 46. - P. 595-605.

76. Dershaw Z. D. Sonography in evaluation of carcinoma of bladder / Z. D. Dershaw, H. J. Sher // Urology. 1987. - Vol. 29. - P. 454-457.

77. Detection of early bladder cancer by 5-aminolevulinic acid induced porphyrin fluorescence / M. Kriegmair et al. // J Urol. 1996. - Vol. 155. -P. 105-110.

78. Determination of the bioavailability of 14C.-hexaminolevulinate using accelerator mass spectrometry after intravesical administration to human volunteers / B. Klem [et al.] // J Clin Pharmacol. 2006. - Vol. 46. - P. 456460.

79. Dey P. Urinary markers of bladder carcinoma / P. Dey // Clin. Chim. Acta. -2004.-Vol. 340.-P. 57-65.

80. Diagnosis of bladder carcinoma using protoporphyrin IX fluorescence induced by 5-aminolaevulinic acid / F. Koenig et al. // BJU Int. 1999. -Vol. 83.-P. 129-135.

81. Diagnosis of Non-Muscle Invasive Bladder Cancer / J. Palou et al. // Eur Urol Suppl. -2008. Vol. 7 (10). - P. 627-636.

82. Diagnostic value of cytokeratin-18 as a tumor marker in bladder cancer / M. Ramazan Sekeroglu et al. // Clin. Biochem. 2002. - Vol. 35 (4). - P. 327-331.

83. Do patients profit from 5-aminolevulinic acid induced fluorescence diagnosis in transurethral resection of bladder carcinoma? / T. Filbeck et al. // Urology. 2002. - Vol. 60. - P. 1025-1028.

84. Droller M. J. Current concepts of tumor markers in bladder cancer / M. J. Droller // Urol. Clin. North. Am. 2002. - Vol. 29. - P. 229-234.

85. EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder / M. Babjuk et al. // Eur Urol. 2010. - Vol. 54. - P. 303-314.

86. Ecke T. H. Focus on urinary bladder cancer markers: a review / T. H. Ecke // Minerva Urol. Nefrol. 2008. - Vol. 60 (4). - P. 237-246.

87. Effect of routine repeat transurethral resection for superficial bladder cancer: a long-term observational study / M.-O. Grimm et al. // J Urol. -2003.-Vol. 170.-P. 433-437.

88. Erythrocyte and platelet phospholipid fatty acids as markers of advanced non-small cell lung cancer: comparison with serum levels of sialic acid, TPS and CYFRA 21-1 / J. de Castro et al. // Cancer Invest. 2008. - Vol. 26 (4).-P. 407-418.

89. Evaluation of the Bard BTA-test in the diagnosis of upper urinary tract tumors / M. Jovanovic et al. // Acta Chirurgica Iugoslavica. 2007. - Vol. 54 (4).-P. 19-24.

90. Evaluation of urine tumor-associated trypsin inhibitor, CYFRA 21-1, and urinary bladder cancer antigen for detection of high-grade bladdercarcinoma /1. Gkialas et al. // Urology. 2008. - Vol. 72 (5). - P. 11591163.

91. Evans C. P. Identifications of molecular targets in urologic oncology / C. P. Evans // World J Urol. 2009. - Vol. 27 (1). - P. 3-8.

92. False-positive lesions detected by fluorescence cystoscopy: any association with p53 and pi6 expression? / K. Hendricksen et al. // World J Urol. -2006.-Vol. 24.-P. 597-601.

93. False-positive results of the NMP22 test due to hematuria /' N. Atsu et al. // J Urol. 2002. - Vol. 167. - P. 555-558.

94. Ferrara N. Role of vascular endothelial growth factor in regulation of physiological angiogenesis / N. Ferrara // Am. J. Phesiol. Cell Physiol. -2001.-Vol. 280.-P. 1358-1366.

95. Flexible cystoscopy assisted by hexaminolevulinate induced fluorescence: a new approach for bladder cancer detection and surveillance? / W. Loidl et al. // Eur Urol. 2005. - Vol. 47. - P. 323-326.

96. Fluorescence endoscopy with 5-aminolevulinic acid reduces early recurrence rate in superficial bladder cancer / C. R. Riedl et al. // J Urol. -2001.-Vol. 165.-P. 1121-1123.

97. Folberg R. Vasculogenic mimicry / R. Folberg, A. J. Maniotis // APMIS.2004.-Vol. 112.-P. 508-525.

98. Folkman J. Role of angiogenesis in tumor growth and metastasis / J. Folkman // Semin. Oncol. 2002. - Vol. 29. - P. 15-18.

99. Folkman J. Tumor angiogenesis: therapeutic implications / J. Folkman // N. Engl. J. Med. 1971. - Vol. 285. - P. 1182-1186.

100. Four tumour markers for urinary bladder cancer tissue polypeptide antigen (TPA), HER-2/neu (ERB B2), urokinase type plasminogen activator receptor (uPAR) and TP53 mutation / T. H. Ecke et al. // Anticancer Res.2005. Vol. 25 (IB). - P. 635-641.

101. Frequent genetic alterations in flat urothelial hyperplasias and concomitant papillary bladder cancer as detected by CGH, LOH, and FISH analyses / E. C. Obermann et al. // J Pathol. 2003. - Vol. 199. - P. 50-57.

102. Frixione E. Recurring views on the structure and function of the cytoskeleton: a 300-year epic / E. Frixione // Cell motility and the cytoskeleton. 2000. - Vol. 46 (2). - P. 73-94.

103. Gupta M. K. Mechanism and its regulation of tumor-induced angiogenesis /' M. K. Gupta, R.Y. Qin /'/' World J. Gastroenterol. 2003. - Vol. 9, N 3. -P. 1144-1155.

104. Harper J. Molecular regulation of tumor angiogenesis: mechanism and therapeutic implication / J. Harper, M. A. Moses // EXS. 2006. - Vol. 96. -P. 223-268.

105. Hexyl aminolevulinate fluorescence cystoscopy: new diagnostic tool for photodiagnosis of superficial bladder cancer—a multicenter study / P. Jichlinski et al. // J Urol. 2003. - Vol. 170. - P. 226-229.

106. Improved detection and treatment of bladder cancer using hexaminolevulinate imaging: a prospective, phase III multicenter study / D. Jocham et al. // J Urol. 2005. - Vol. 174. - P. 862-866.

107. Improved detection of urothelial carcinoma in situ with hexaminolevulinate fluorescence cystoscopy / J. Schmidbauer et al. // J Urol. 2004. - Vol. 171.-P. 135-138.

108. Is photodynamic diagnosis using hypericin better than whitelight cystoscopy for detecting superficial bladder carcinoma? / H. G. Sim et al. // BJU Int. 2005. - Vol. 95. - P. 1215-1218.

109. Is repeated transurethral resection justified in patients with newly diagnosed superficial bladder cancer? / L. Schips et al. // Urology. 2002. -Vol. 59.-P. 220-223.

110. Is routine excretory urography necessary at first diagnosis of bladder cancer? / C. Goessl et al. // J Urol. 1997. - Vol. 157 (2). - P. 480-481.

111. Jichlinski P. New diagnostic strategies in the detection and staging of bladder cancer / P. Jichlinski // Curr Opin Urol. 2003. - Vol. 13. - P. 351355.

112. Jocham D. Photodynamic diagnosis in urology: state-of-the-art / D. Jocham, H. Stepp, R. Waidelich // J Eur Urol. 2008. - Vol. 53 (6). - P. 1138-1150.

113. Kanayama H. Matrix metalloproteinases and bladder cancer / H. Kanayama /7 J Med Invest. 2001. - Vol. 7 (1). - P. 14-23.

114. Konety B. R. Urothelial bladder cancer: biomarkers for detection and screening / B. R. Konety, Y. Lotan // BJU International. 2008. - Vol. 102 (9 PtB).-P. 1234-1241.

115. Konety B. R. Urine based markers of urological malignancy / B. R. Konety, R. H. Getzenberg // J Urol. 2001. - Vol. 165. - P. 600-611.

116. Long-term benefit of 5-aminolevulinic acid fluorescence assisted transurethral resection of superficial bladder cancer: 5-year results of a prospective randomized study / D. I. Daniltchenko et al. // J Urol. 2005. -Vol. 174 (6).-P. 2129-2133.

117. Long-term follow-up of a bladder carcinoma cohort: routine follow-up urography is not necessary / S. Holmang et al. // J Urol. 1998. - Vol. 160 (1).-P. 45-48.

118. Lopez-Beltran A. Non-invasive urothelial neoplasms: according to the most recent WHO classification / A. Lopez-Beltran, R. Montironi // Eur Urol. 2004. - Vol. 46 (2). - P. 170-176.

119. Lorenzo-Gomez M. F. El papel de los marcadores tumorales en la consulta de urologia para el screening, diagnostic y seguimento del cancer de vejiga / M. F. Lorenzo-Gomez // Actas Urol Esp. 2003. - Vol. 27. - P. 110-116.

120. Mady E. A. Cytokeratins as serum markers in egyptian bladder cancer. A comparison of CYFRA 21-1, TPA and TPS / E. A. Mady //' Int. J. Biol. Markers.-2001.-Vol. 16 (2).-P. 130-135.

121. Microvessel density at presentation predicts subsequent muscle invasion in superficial bladder cancer / J. C.Goddard et al. // Clin. Cancer Res. 2003. -Vol. 9.-P. 2583-2586.

122. Molecular mechanism of tumor vascularization / P. Auguste et al. // Crit. Rev. Oncol. Hematol. 2005. - Vol. 54, N 1. - P. 53-61.

123. Mostofi F. K. International histologic classification of tumors / F. K. Mostofi // Cancer. 1974. - Vol. 33 (5). - P. 1480-1484.

124. Multivariate analysis of clinical parameters of synchronous primary superficial bladder cancer and upper urinary tract tumors / J. Palou et al. // J Urol. 2005. - Vol. 174 (3). - P. 859-861.

125. No inhibition of urinary bladder carcinogenesis in rats with intravesical instillation of alpha-galactosylceramide / M. Mitsuhashi et al. // Asian Pac. J. Cancer Prev. 2003. - Vol. 4(1).- P. 45-50.

126. Predicting Recurrence and Progression of Noninvasive Papillary Bladder Cancer at Initial Presentation Based on Quantitative Gene Expression Profiles / M. Birkhahn et al. // Eur Urol. 2010. - Vol. 57. - P. 12-20.

127. Prediction of breast cancer and limph node metastatic status with tumour markers using logistic regression models / H. L. Hwa et al. // J. Eval. Clin. Pract. 2008. - Vol. 14 (2). - P. 275-280.

128. Primary staging of urinary bladder carcinoma: the role of MR imaging and a comparison with CT / J. O. Barentsz et al. /'/' Eur Radiol. 1996. - Vol. 6. -P. 129-133.

129. Prognostic value of cytology, nuclear matrix protein 22 (NMP22) test, and urinary bladder cancer II (UBC II) test in early recurrent transitional cell carcinoma of the bladder / Y. Kibar et al. // Ann. Clin. Lab. Sci. 2006. -Vol. 36(1).-P. 31-38.

130. Prognostic value of tissue-polypeptide specific antigen (TPS) in bladder cancer / V. Menendez Lopez et al. // Anticancer Res. 2002. - Vol. 22 (6B).-P. 3713-3716.

131. Qualitative and quantitative assessment of urinary cytokeratin 8 and 18 fragments compared with voided urine cytology in diagnosis of bladder carcinoma / O. W. Hakenberg et al. // Urology. 2004. - Vol. 64 (6). - P. 1121-1126.

132. Quantitative studies of the kinetics of 5-aminolaevulinic acid-induced fluorescence in bladder transitional cell carcinoma / S. N. Datta et al. // Br J Cancer. 1998.-Vol. 78.-P. 1113-1118.

133. Rapamycin inhibits in vitro growth and release of angiogenetic factors in human bladder cancer / G. Fechner et al. // Urology. 2009. - Vol. 73 (3). -P. 665-668.

134. Recurrence and Progression of Disease in Non-Muscle-Invasive Bladder Cancer: From Epidemiology to Treatment Strategy /' B. W. van Rhijn et al. // Eur Urol. 2009. - Vol. 56 (3). - P. 430-442.

135. Reduced specificity of 5-ALA induced fluorescence in photodynamic diagnosis of transitional cell carcinoma after previous intravesical therapy / M. C. Grimbergen et al. // Eur Urol. 2003. - Vol. 44. - P. 51-56.

136. Relationship of Ki67, TP53, MDM-2 and BCL-2 expressions with WHO 1973 and WHO/ISUP grades, tumor category and overall patient survival in urothelial tumors of the bladder / I. I. Gonul et al. // Pathol.Res.Pract. -2008. Vol. 250 (2). - P. 707-717.

137. Relevance of urine telomerase in the diagnosis of the bladder cancer / M. A. Sanchini et al. // JAMA The journal of the American Medical Association. - 2005. - Vol. 294 (16). - P. 2052-2056.

138. Riedl C. R. Fluorescence detection of bladder tumors with 5-amino-levulinic acid / C. R. Riedl, E. Plas, H. Pfluger // J Endourol. 1999. - Vol. 13.-P. 755-759.

139. Role of 5-aminolevulinic acid in the detection of urothelial premalignant lesions / D. Zaak et al. // Cancer. 2002. - Vol. 95. - P. 1234-1238.

140. Role of cytokeratins, nuclear matrix proteins, Lewis antigen and epidermal growth factor receptor in human bladder tumors / A. Di Carlo et al. // Int. J. Oncol. 2003. - Vol. 23 (3). - P. 757-762.

141. Ross J. S. Detecting recurrent bladder cancer: new methods and biomarkers / J. S. Ross, M. B. Cohen // Expert. Rev. Mol. Diagn. 2001. -Vol. l.-P. 39-52.

142. Rubino G. F. Porphyrin metabolism in human neoplastic tissues / G. F. Rubino, L. Rasetti // Panminerva Med. 1966. - Vol. 8. - P. 290-292.

143. Rundhaug J. E. Matrix metalloproteinases and angiogenesis / J. E. Rundhaug // J. Cell. Mol. Med. 2005. - Vol. 9. - P. 267-285.

144. Sanchez-Carbayo M. Recent advances in bladder cancer diagnostics / M. Sanchez-Carbayo // Clinical Biochemistry. 2004. - Vol. 37 (7). - P. 562571.

145. Sanabiom G. TPS, CA 19-9, VEGF-A, and CEA as diagnostic and prognostic factors in patients with mass lesions in the pancreatic head / G. Sandblom, S. Granroth, I. C. Rasmussen // Ups. J. Med. Sci. 2008. - Vol. 113 (l).-P. 57-64.

146. Serum levels of vascular endothelial growth factor as a prognostic factor in bladder cancer / S. Bernardini et al. // J Urol. 2001. - Vol. 166. - P. 1275-1279.

147. Seven years'experience with 5-aminolevulinic acid in detection of transitional cell carcinoma of the bladder / E. Hungerhuber et al. // Urology. 2007. - Vol. 69. - P. 260-264.

148. Shirodkar S. P. Bladder tumor markers: from hematuria to molecular diagnostics where do we stand? / S. P. Shirodkar, V. B. Lokeshwar // Expert rewiew of Anticancer Therapy. - 2008. - Vol. 8 (7). - P. 1111-1123.

149. Spiess P. E. Fluorescence cystoscopy: is it ready for use in routine clinical practice? / P. E. Spiess, H. B. Grossman // Curr Opin Urol. 2006. - Vol. 16.-P. 372-376.

150. Sugiyama Y. Tissue polypeptide antigen (TPA) / Y. Sugiyama, Y. Kawaguchi // Nippon Rinsho. 2005. - Vol. 63 (8). - P. 705-707.

151. Sylvester R. J. Combining a molecular profile with a clinical and pathological profile: biostatistical considerations / R. J. Sylvester // Scandinavian Journal of Urology and Nephrology Supplementum. 2008. -Vol. 218.-P. 185-190.

152. Synergistic effect of basic fibroblast growth factor and vascular endothelial growth factor in murine hepatocellular carcinoma / H. Yoshiji et al. // Hepatology. 2002. - Vol. 35. - P. 834-842.

153. Targeting von Hippel-Lindau pathway in renal cell carcinoma / P. H. Patel et al. // Clin. Cancer Res. 2006. - Vol. 12, N 24. - P. 7215-7220.

154. The prognostic value of angiogenesis factor expression for predicting recurrence and metastasis of bladder cancer after neoadjuvant chemotherapy and radical cystectomy / K. Inoue et al. // Clin.Cancer Res. 2000. - Vol. 6 (12).-P. 4866-4873.

155. The role of trans-rectal echography (TRE) in the evaluation and staging of bladder tumors: comparison with suprapubic echography and computerized axial tomography (CAT) / T. Caskurlu et al. // Arch Ital Urol Androl. -1998.-Vol. 70(1).-P. 1-6.

156. The Value of a Second Transurethral Resection in Evaluating Patients with Bladder Tumors / M. Miladi et al. // European Urology. 2003. - Vol. 43 (3).-P. 241-246.

157. The value of combined use of surviving, cytokeratin 20 and mucin 7 mRNA for bladder cancer detection in voided urine / X. Y. Pu et al. // J. Cancer Res. Clin. Oncol. 2008. - Vol. 134 (6). - P. 659-665.

158. The World Health Organization/International Society of Urological Pathology consensus classification of urothelial (transitional ceil) neoplasms of the urinary bladder / J. I. Epstein et al. // Surg Pathol. 1998. - Vol. 22 (12).-P. 1435-1448.

159. Tinzl M. Urinary Markers for Detecting Bladder Cancer / M. Tinzl, M. Marberger // EAU Update Series. 2003. - Vol. 1, N 2. - P. 64-70.

160. Tissue polypeptide antigen (TPA) in comparison with mutations of tumour suppressor gene P53 (TP53) in patients with bladder cancer / T. H. Ecke et al. // Anticancer Res. 2003. - Vol. 23 (2A). - P. 957-962.

161. TNM classification of malignant tumors. 7th edition / edited by L. H. Sobin, M. K. Gospodarowicz, C. Wittekind. New-York : Wiley-Blackwell, 2009.-310 p.

162. Transurethral resection for bladder cancer using 5-aminolevulinic acid induced fluorescence endoscopy versus white light endoscopy / M. Kriegmair et al. // J Urol. 2002. - Vol. 168. - P. 475-478.

163. Tumor markers in the diagnosis of primary bladder cancer. A systematic review / A. S. Glas et al. // J Urol. 2003. - Vol. 169. - P. 1975-1982.

164. Tumor-specific urinary matrix metalloproteinase fingerprinting: identification of high molecular weight urinary matrix metalloproteinasespecies / R. Roy et al. // Clinical Cancer Research. 2008. - Vol. 14 (20). -P. 6610-6617.

165. Urinary cytology and quantitative BTA and UBC tests in surveillance of patients with pTapTl bladder urothelial carcinoma / M. Babjuk et al. // Urology. 2008. - Vol. 71 (4). - P. 718-722.

166. Urinary gelatinase activities (matrix metalloproteinases 2 and 9) in human bladder tumors / A. Di Carlo et al. // Oncol. Rep. 2006. - Vol. 15 (5). -P. 1321-1326.

167. Usefulness of tissue polypeptide antigen in the follow-up of bladder cancer / V. Menendez Lopez et al. // Urology. 2003. - Vol. 62 (2). - P. 243-248.

168. Utility of a comprehensive immunohistochemical panel in the differential diagnosis of spindle cell lesions of the urinary bladder / D. E. Westfall et al. // Am. J. Surg. Pathol. 2009. - Vol. 33 (1). - P. 99-105.

169. Variability in the recurrence rate at first follow-up cystoscopy after TUR in stage Ta T1 transitional cell carcinoma of the bladder: a combined analysis of seven EORTC studies / M. Brausi et al. // Eur Urol. 2002. - Vol. 41. -P. 523-531.

170. Voorhees P. M. The proteasome as target for cancer therapy / P. M. Voorhees, E. C. Dees, B. O'Neil // Clin. Cancer Res. 2003. - Vol. 9. - P. 6316-6325.

171. WHO classification of tumors of the urinary system and male genital organs / Edited by J. N. Ebele et al.. Lyon : IARCC Press, 2004. - 360 p.

172. Zaher A. Tumor markers in the detection of recurrent transitional cell carcinoma of the bladder: a brief review / A. Zaher, T. Sheridan /'/' Acta Cytol. 2001. - Vol. 45. - P. 575-581.

173. Zargar M. Comparative evaluation of urinary bladder cancer antigen and urine cytology in the diagnosis of bladder cancer / M. Zargar, M. Soleimani, M. Moslemi // J. Urol. 2005. - Vol. 2 (3). - P. 137-140.

Оглавление диссертации Михайлов, Василий Юрьевич :: 2011 :: Саратов

Введение диссертации по теме "Урология", Михайлов, Василий Юрьевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Михайлов, Василий Юрьевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций