Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Исследование жесткости стенки артерий и состояния микроциркулярного русла у больных артериальной гипертензией и лиц без артериальной гипертензии старше 60 лет
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.05
Автореферат диссертации по медицине на тему Исследование жесткости стенки артерий и состояния микроциркулярного русла у больных артериальной гипертензией и лиц без артериальной гипертензии старше 60 лет
Канищева Елена Михайловна
ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕСТКОСТИ СТЕНКИ АРТЕРИЙ И СОСТОЯНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ЛИЦ БЕЗ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ СТАРШЕ 60 ЛЕТ
14. 01. 05. — Кардиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
- ^ ОКТ 2011
Москва-2011
4855219
Работа выполнена в отделе возрастных проблем сердечно-сосудистой патологии и отделе новых методов исследования Института клинической кардиологии им. АЛ.Мясникова ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Минздравсоцразвития России.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Бойцов Сергей Анатольевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Васюк Юрий Александрович
Доктор медицинских наук, профессор Ощепкова Елена Владимировна Ведущая организация:
ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита диссертации состоится « 20 » октября 2011 г. в 13 ч.ЗО мин на заседании диссертационного Совета (Д 208.073.04) по присуждению учёной степени кандидата медицинских наук в ФГУ РК НПК МЗ и СР РФ (121552, Москва, ул. 3-я Черепковская, д. 15а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ РК НПК МЗ и СР РФ. Автореферат разослан «20» сентября 2011 г.
Учёный секретарь Диссертационного Совета,
Кандидат медицинских наук Полевая Татьяна Юльевна
1. Общая характеристика работы
1.1 Актуальность проблемы
Суммарный риск сердечно-сосудистых осложнений зависит от наличия
факторов риска, поражения органов-мишеней, имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний, а также ассоциированных состояний. Среди органов-мишеней особое место занимает сосудистая стенка, поражение которой может иметь место как у лиц с повышенным, так и с нормальным артериальным давлением (АД) (Kannel W.B 1992).
В последних рекомендациях Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологии (2007) параметрам жесткости стенок крупных сосудов уделяется большое внимание. Показатель скорости пульсовой волны (PWV) включен в число тестируемых параметров при поиске поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии (АГ), а также факторов, серьезно влияющих на прогноз у пациентов с АГ. За последние десятилетия накоплено достаточно данных, свидетельствующих о важности определения жесткости артериальной стенки, как показателя характеризующего сосудистое ремоделирование (Safar М.Е., Levy B.I., Struijker-Boudier H. 2003).
Значимость капиллярного русла в системе круга кровообращения трудно переоценить, поскольку именно на уровне капилляров осуществляются обменные процессы, эффективность которых обеспечивает поддержание гомеостаза всех органов и систем организма (Маколкин В.И. 2004). Состояние микроциркуляции (МЦ) изучается в настоящее время с использованием как функциональных (рео-и фотоплетизмография, лазерная доплеровская флоуметрия, термография, радиоизотопные методы исследования и высокочастотное ультразвуковое исследование (25-30 МГц)), так и биомикроскопических (капилляроскопия ногтевого ложа и бульбарной конъюнктивы) методов исследования (Константинова Е. Э., Цапаева H.JI. 2002).Такие методы диагностики, как лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), капилляроскопия ногтевого ложа в настоящий момент наиболее часто используются для оценки состояния микроциркуляторного русла (МЦР).
Результаты ряда исследований показали анатомические и функциональные изменения сосудов МЦР при АГ (Танканаг A.B. и соавт. 2005, Жмеренецкий К.В. 2008, Serné EH. et al. 2001), однако эти исследования весьма немногочисленны.
Число вопросов, на которые еще предстоит найти ответы, по-прежнему велико. Во-первых, нет сравнительной информации о величине параметров жесткости сосудистой стенки у лиц с нормальным и повышенным давлением старше 60 лет, во-вторых, нет количественных данных об изменениях сосудов МЦР, объемных и скоростных характеристик МЦ у здоровых лиц и лиц с АГ в этой возрастной группе. В-третьих, нет достаточной информации о том, как микроциркуляторные изменения соотносятся с поражением крупных сосудов у лиц с нормальным АД и у лиц с АГ.
1.2. Цель исследования
Исследовать жесткость стенки артерий и состояния МЦР у больных АГ и лиц без АГ старше 60 лет.
1.3. Задачи исследования
1. оценить параметры артериальной ригидности (PWV и индекс жесткости-сосудистый сердечно-лодыжечный индекс (CAVI)) методом объемной сфигмографии у больных АГ и лиц без АГ старше 60 лет
2. изучить состояние МЦР у лиц старше 60 лет с АГ и без АГ методами компьютерной капилляроскопии и ЛДФ
3. сопоставить данные компьютерной капилляроскопии и ЛДФ у больных АГ и лиц без АГ старше 60 лет с параметрами артериальной ригидности
4. сопоставить данные, полученные в результате компьютерной капилляроскопии и ЛДФ, в зависимости от параметров артериальной ригидности у больных АГ и лиц без АГ старше 60 лет
1.4. Научная новизна
1. Впервые показано, что у больных АГ старше 60 лет повышенная жесткость артерий при оценке по величине показателя PWV обнаруживается у 46% и у 41% по индексу CAVI, а улиц старше 60 лет без АГ - у 25% по величине показателя PWV и у 5% по индексу CAVI
2. Впервые в ходе комплексной оценки состояния МЦР и жесткости артерий показано, что у больных АГ по сравнению с лицами без АГ старше 60 лет имеет место увеличение размера перикапиллярной зоны, снижение дилятаторного резерва МЦР, повышение миогенного тонуса артериол, а также увеличение жесткости стенок артерий смешанного и мышечного типа (по критериям PWV и CAVI). При этом достоверная прямая корреляционная связь между PWV и
параметрами микроциркуляции с другой стороны обнаружена только для показателя амплитуды кардиального ритма МЦР.
3. Впервые показано, что у лиц старше 60 лет как при наличии АГ, так и при нормальном уровне АД и повышенной жесткостью сосудистой стенки (по показателю PWV), отмечаются изменения со стороны МЦР в виде повышения миогенного тонуса артериол и увеличения притока артериальной крови в МЦР.
4. Впервые показано, что у лиц старше 60 лет повышение жесткости сосудистой стенки независимо от наличия АГ сопровождается увеличением скорости кровотока в артериальном и венулярном отделах капилляров.
1.5. Практическая значимость
1. Полученные результаты позволяют предложить применение методов ЛДФ, компьютерной капилляроскопии и объемной сфигмографии для определения величины суммарного сердечно-сосудистого риска у лиц старше 60 лет
2. Полученные данные о состоянии МЦ у лиц старше 60 лет больных АГ (повышение тонуса артериол, снижение дилятаторного резерва, увеличение размеров перикапиллярной зоны) способствуют более правильному подбору вазодилятирующей и диуретической терапии при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
1.б.Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных АГ старше 60 лет, по сравнению с лицами без АГ старше 60 лет выявляется достоверное увеличение жесткости стенок артерий смешанного и мышечного типа, чаще обнаруживаемое и в большей степени выраженное по показателю PWV, чем по индексу CAVI, а также имеют место достоверные изменения со стороны параметров МЦР (увеличение размера перикапиллярной зоны, снижение дилятаторного резерва МЦР, повышения миогенного тонуса по данным дилататорных проб).
2. У лиц старше 60 лет с повышенной артериальной ригидностью (по данным PWV), как больных АГ, так и у лиц без АГ, выявлено увеличение скорости кровотока в артериолярном и венулярном отделах капилляров, увеличение притока артериальной крови в МЦР и повышение миогенного тонуса по результатам дилататорных проб.
3. У лиц старше 60 лет больных АГ с нормальной жесткостью артериальной стенки по сравнению с лицами без АГ с нормальной жесткостью артериальной стенки (по показателю Р^У) выявлено увеличение размера перикапиллярной зоны, отражающего степень гидратации тканей, снижение уровня общей перфузии, повышение миогенного тонуса артериол.
1.7.Внедрение результатов исследования. Полученные результаты внедрены в научно-исследовательскую работу Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК. Результаты диссертации доложены на 11-ой научно-практической конференции « Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы», на XVI и XVII Российском национальном конгрессе « Человек и лекарство», на VII международной конференции «Гемореология и микроциркуляция» (от функциональных механизмов в клинику), на Всероссийской научно-практическая конференции с международным участием "Новые возможности в диагностике, лечении и снижении смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
1.8.Апробация диссертации состоялась 21 декабря 2010 года на заседании межотделенческой конференции Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 статьи в научно-практических рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 168 источников (135-зарубежных, 33-отечественных). Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 27 таблиц и 18 рисунков.
2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика групп обследуемых лиц, критерии включения и исключения в исследование, организация исследования
В исследование были включены 153 человек (71 мужчина и 82 женщины) старше 60 лет, которые были разделены на 2 группы. В первую группу вошли 96 больных (40 мужчин и 56 женщин) эссенциальной АГ 1-Ш степени в возрасте от 60 до 86 лет (средний возраст - 71 ± 7,6 лет), не получавшие регулярной гипотензивной терапии. Диагностика АГ осуществлялась в соответствии с критериями Рекомендаций
Российского медицинского общества артериальной гипертонии. Средние цифры офисного систолического АД (САД) составили 146,2±17,8 мм рт.ст., офисного диастолического АД (ДАД) - 82,8±8,5 мм рт.ст. Все исследования этим пациентами проводились до назначения регулярной терапии по поводу АГ.
Вторую группу составили 57 человек (31 мужчина и 26 женщин) без АГ в возрасте от 60 до 86 лет (средний возраст - 66,6 ± 6,2 лет), которые не имели доказанных заболеваний сердечно-сосудистой системы. В эту группу включались лица, не предъявлявшие жалоб в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, считавшие себя практически здоровыми, не имевшие клинических признаков поражения сердечно-сосудистой системы, с уровнем офисного АД ниже 140/90 мм рт.ст.. Достоверных различий по возрасту между двумя сформированными группами не было.
Критерии включения в исследование:
• в группе больных АГ - возраст старше 60 лет; эссенциальный характер АГ 1-Ш степени, отсутствие регулярного лечения гипотензивными препаратами
• в группе лиц без АГ - возраст старше 60 лет, отсутствие АГ и доказанных заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Критериями исключения из исследования в обеих группах были следующие заболевания и состояния: подтвержденная ишемическая болезнь сердца (ИБС), подтвержденная цереброваскулярная патология, вторичный характер АГ (для группы лиц с АГ), сердечная недостаточность Н-ГУ функционального класса по ЫУНА для группы больных АГ и 1-1У класса для лиц без АГ, почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации по формуле Сосксгой-Оаик менее 60 мл/мин/1,73 м2), печеночная недостаточность, сахарный диабет, злокачественные новообразования, аутоиммунные заболевания, зависимость от алкоголя.
В таблице 1 представлена характеристика обследованных групп людей. Среднесуточные значения АД по данным суточного мониторирования АД (СМАД) (САД, ДАД, пульсовое АД и среднее АД) у лиц старше 60 лет больных АГ было высокодостоверно выше в сравнении с лицами без АГ. Различий по частоте сердечных сокращений (ЧСС) обнаружено не было. По показателям частоты сопутствующей патологии, факторам риска группы были сопоставимы.
Таблица 1.
Характеристика обследуемых лиц__
Показатель Больные с АГ (п=96) MiSTD Лица без АГ (п=57) MiSTD Критерий достоверности (p-value) (Mtnn-Whitney)
| Пол (п) мужчины-40 женщины-56 мужчины-31 женщины-26 н/д-
Средний возраст (лет) 71 ± 7,6 67 ±6,7 н/д
Индекс массы тела (кг/м2) 27,2 ±4,8 25,7 ± 2,5 н/д
Общий холестерин (ммоль/л) 6,7 ±1,2 6,3 ± 0,9 н/д
САД (мм рт.сг.) 143,5 ±16,8 121,4 ±11,6 0,000001
ДАД (мм рт.ст.) 80,1 ±9,6 73,3 ± 7,3 0,00001
Пульсовое АД (мм рт.ст.) 63,5 ± 13,6 48,2 ±8,9 0,000001
Среднее АД (мм рт.ст.) 101,2 ±10,7 89,3 ± 7,9 0,000001
ЧСС (уд/мин) 65,7 ±8,2 66,6 ±8,0 н/д
Сопутсвующая патология:
Хроническая обструктивная болезнь легких 25% 30,6% н/д
Хронический гастрит или язвенная болезнь желудка 27,4% 33% н/д
Курение (%) да-40% нет-60% да-29% нет-71% н/д
Кроме того, для решения поставленных задач лица, включенные в исследование, в зависимости от величины жесткости артериальной стенки и способа ее оценки, были разделены еще на несколько групп.
Всего артериальная жесткость была измерена у 76 больных АГ (79% от 96) и у 57 человек без АГ (100%). Далее каждая из этих групп была разделены на 2 подгруппы в зависимости от нормальных или повышенных значений артериальной ригидности. При этом артериальная ригидность (жесткость стенки артерий) оценивалась с помощью двух параметров - величине скорости распространения пульсовой волны (PWV) и показателю сердечно-лодыжечного сосудистого индекса (CAVI) с учетом должных величин для различных возрастных групп. Данные критерии разработаны в отделе новых методов исследования РКНПК (таб.2).
Таблица 2.
Ригидность магистральных артерий у лиц старше 60 лет с АГ и без АГ по данным обьемной сфигмографии. Возрастные значения нормы._
Возраст (лет) PWV (м/с) Возраст (лет) PWV (м/с) Возраст (лет) CAVI
60 11,6-15,6 71 13,2-18,6 60-64 8,2± 1,6
61 11,7-15,8 72 13,4-19,0 65-69 8,6±1,6
62 11,8-16,0 73 13,7-19,3 70-74 9 ± 1,8
63 11,9-16,3 74 13,9-19,5 75-79 9,4±1,8
64 12,0-16,6 75 14,2-20,9 80 и старше 9,6±1,8
65 12,2-16,9 76 14,4-21,2
66 12,3-17,2 77 14,6-21,3
67 12,4-17,4 78 14,8-21,4
68 12,7-17,7 79 15-21,6
69 12,8-18,0 80 и старше 15,2-21,8
70 13,0-18,4
У больных АГ жесткость стенки артерий была оценена у 76 человек (79% от числа больных АГ), при этом по показателю PWV у всех 76 больных (100% от числа больных, у которых оценивалась жесткость стенки артерий), а по показателю CAVI -только у 69 человек (91%). В группу больных АГ с повышенной жесткостью артерий по показателю PWV вошло 35 человек (46% от 76), а по показателю CAVI 28 человек (41% от 69). Соответственно в группу лиц с нормальной жесткостью артерий по величине PWV был включен 41 больной АГ (54% от 76), а по показателю CAVI - 41 больной (59% от 69).
У лиц без АГ по показателям и PWV и CAVI жесткость артерий была измерена у 57 человек, что составило 100% от числа лиц без АГ, включенных в исследование. При этом во всех случаях у них артериальная ригидность оценивалась с помощью обоих параметров. В группу лиц с повышенной жесткостью артерий по величине PWV вошло 14 человек (25% от 57), а по величине индекса CAVI 3 человека (5% от 57). Соответственно в группу лиц с нормальной жесткостью по величине параметра PWV вошло 43 человека (75% от 57), а по значению индекса CAVI 54 человека (95% от 57).
2.2. Методы исследования
2.2.1. Общеклинические методы
Всем больным АГ и лицам, вошедшим в состав группы без АГ, проводилось стандартное обследование, включавшее опрос, общий осмотр, физикальное исследование.
2.2.2. Оценка уровня АД
Уровень АД оценивали с помощью офисного метода и суточного мониторирования в соответствии с Рекомендациями Российского медицинского общества артериальной гипертонии. Суточное мониторирование АД выполнялось с помощью аппарата «Tonoport V» (США).
2.2.3. Оценка жесткости стенки артерий
Для оценки жесткости артериальной стенки (скорость пульсовой волны (PWV) и сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (CAVI)) использован метод объемной сфигмографии с помощью аппарата «VaSera-1000» («Fukuda Denshi», Япония).
2.2.4. Оценка состояния микроциркуляторного русла
Состояние микроциркуляторного русла оценивалось методами компьютерной капилляроскопии и лазерной допплеровской флоуметрии.
Компьютерная капилляроскопия проводилась с использованием прибора «Капилляроскоп компьютерный неинвазивного исследования микроциркуляции дня оценки параметров капилляров, кровотока и агрегатов форменных элементов» (КК 4-01-«ЦАВ», Россия), регистрационное удостоверение № ФС 022, а 2005/1494-05. Данный прибор позволяет при увеличении в 200 раз оценить плотность капиллярной сети, степень извитости и вариабельности капилляров, а также размер перикапиллярной зоны эпонихии ногтевого ложа. Плотность капиллярной сети оценивали в % как отношение площади видимых капилляров к общей площади капилляроскопического окна, которое при малом (х200) увеличении составляет 1 ммг. Данный параметр позволяет охарактеризовать площадь обменной поверхности капиллярного русла.
Скорость капиллярного кровотока в артериальном и венозном отделах (мкм/сек) определяли при большом (х530) увеличении. Расчет скорости капиллярного кровотока проводился в автоматическом режиме (изолированно в артериальном и венозном отделах, представлен в графическом виде с расчетом средних скоростей).
Размер перикапиллярной зоны определяли от переходной зоны капилляра до кожного сосочка для трех капилляров при малом (х200) и для трех капилляров при большом (х530) увеличении. Предполагается, что размер перикапиллярной зоны позволяет оценить степень гидратации ткани.
Исследование параметров микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) проводилось с помощью лазерного анализатора кожного кровотока ЛАКК-02(НПП "ЛАЗМА", Россия)
У групп исследуемых оценивались параметры МЦ в коже в стандартной точке на правом предплечье (зона Захарьина-Геда для сердца, расположенная по срединной линии на 4 см проксимальнее шиловидных отростков локтевой и лучевой костей на наружной поверхности предплечья). Расчет параметров базального кровотока проводился в два этапа. На первом этапе рассчитывались средние значения изменения перфузии: уровень перфузии (ПМ), среднее колебание перфузии относительно среднего значения потока крови ПМ (а) и соотношение величин ПМ и а (Kv). Ha втором этапе анализировался амплитудно-частотный спектр (АЧС) колебаний перфузии. АЧС ЛДФ-грамм рассчитывается в полосе частот от 0,005 до 3 Гц. В рассматриваемом частотном диапазоне выделяют 5 неперекрывающихся областей: 0,007 - 0,017 Гц - диапазон эндотелиальной активности (Э); 0,023 - 0,046 Гц -диапазон нейрогенной активности (Н); 0,07 - 0,12 Гц - диапазон миогенной активности (М); 0,21 - 0,35 Гц - диапазон респираторного ритма (Д); 0,86 - 1,36 Гц -диапазон кардиоритма (К).
Для анализа колебательных процессов физиологической природы использовался математический аппарат вейвлет-преобразования (комплекснозначный вейвлет Морле).
Для выявления скрытых нарушений микрогемодинамики и адаптационных резервов системы микроциркуляции был выполнен целый ряд функциональных проб (констрикторных и дилататорных). К констрикторным относятся дыхательная (ДП), проба венозной окклюзией (ВО) К дилататорным: тепловая (ТП), электростимуляционная (ЭстП) и проба с артериальной окклюзией (ОП).
2.3 Статистическая обработка результатов
Статистическую обработку результатов осуществляли с использованием пакета компьютерных программ, предусматривающих возможность как параметрического, так и непараметрического анализа. Для оценки достоверности межгрупповых различий применяли непарный непараметрический метод анализа по Mann-Whitney. Для выяснения взаимосвязей между показателями применяли непараметрический корреляционный анализ по Spearman. Использовали общепринятые критерии
достоверности различий. Результаты представлены в виде M±STD, различия считались достоверными при р<0,05. Статистическую значимость различий качественных признаков в сравниваемых группах оценивали при помощи критерия с поправкой Йейтса на непрерывность для таблиц 2x2. Уровень значимости был принят как р<0,05.
3. Результаты исследований
3.1 Результаты исследования показателей жесткости артериальной стенки у лиц старше 60 лет больных АГ и без АГ
3.1.1. Сравнительная характеристика показателей жесткости артериальной стенки у лиц старше 60 лет больных АГ и без АГ
При сравнении параметров жесткости артериальной стенки у лиц старше 60 лет
в зависимости от факта наличия или отсутствия АГ, как показано в таблице 3, жесткость стенок артерий смешанного и мышечного типа по критериям скорости PWV и показателя CAVI была достоверно выше у больных АГ по сравнению с лицами без АГ.
Таблица 3.
Показатели жесткости сосудов мышечного и мышечно-эластического типа у лиц старше 60 лет больных АГ и без АГ по данным метода объемной сфигмографии
Показатель Больные АГ (п=76) (М ± STD) Лица без АГ (п=57) (М ± STD) Р
Скорость распространения пульсовой волны PWV, м/с 17,9 ± 3 15,5 ±2,1 0,000001
Сосудистый сердечно-лодыжечный индекс, (CAVI) 9,8 ±2 8,6 ±1,1 0,0004
Как видно из таблицы 4,частота повышенной артериальной ригидности (по данным PWV) у больных с АГ была достоверно выше по сравнению с лицами без АГ (р=0,01). По параметру жесткости CAVI также отмечается достоверное увеличение частоты встречаемости повышение артериальной жесткости у больных АГ по сравнению с лицами без АГ ( <0,0001).
Таблица 4.
Частота выявления повышенной и нормальной артериальной ригидности (по
данным PVVV и CAVI) у лиц старше 60 лет больных АГ и без АГ по данным _метода объемной сфигмографии _
Показатель Больные АГ (п=76) (%) Лица без АГ (п=57) (%) Р ( критерий fl)
Повышенная скорость распространения пульсовой волны 46 25 0,01
Нормальная скорость распространения пульсовой волны 54 75
Повышенный сосудистый сердечно-лодыжечный индекс 41 5 <0,0001
Нормальный сосудистый сердечно-лодыжечный индекс 59 95
3.1.4 Сравнительная характеристика значений показателей PVVV и CAVI у лиц старше 60 лет больных АГ и без АГ с повышенной и нормальной жесткостью артериальной стенки
В таблице 5 представлена сравнительная характеристика больных АГ и лиц без АГ старше 60 лет с повышенной и нормальной артериальной ригидностью по показателям PWV и CAVI.
В группе лиц старше 60 лет, имеющих PWV выше нормативного значения, выявлено высоко достоверно (р=0,00004) большее значение этого показателя при наличии АГ. При анализе группы пожилых лиц с нормальной артериальной ригидностью (по показателю PWV) также выявлены достоверно (р=0,007) более высокие значения PWV у больных АГ. При оценке второго показателя жесткости артериальной стенки - индекса CAVI, достоверных отличий выявлено не было.
Таблица 5.
Сравнительная характеристика значений показателей PWV и CAVI у лиц старше 60 лет больных АГ и без АГ с повышенной и нормальной артериальной
ригидностью
Показатель
Больные с повышенной ригидностью
больные АГ
лица без АГ
Критерий достоверности, Ü.
Больные с нормальной ригидностью
больные АГ
лица без АГ
Критерий достоверности,
Л_
PWV, м/с
20,58±1,96
17,8 ± 1,75
0,00004
15,56± 1,47
14,7 ±1,49
0,007
CAVI
11,б±1,84
10,2±0,7
ОД
8,7±1,2
8,52±1,05
0,5
Данные в таблице представлены в виде М ± Б О, попарное сравнение групп проводилось с использованием критерия Манна-Уитни.
3.2. Результаты исследования параметров МЦ у лиц старше 60 лет больных АГ и без АГ
3.2.1. Результаты исследования параметров МЦ методом компьютерной капилляроскопии
При сравнении групп больных АГ и лиц без АГ старше 60 лет статистически значимое различие обнаружено только для параметра «размер перикапиллярной зоны»(рис.1) - у больных АГ он был достоверно больше (р=0,001 по критерию MannWhitney), что возможно свидетельствует о повышенной гидратации тканей. По таким параметрам как плотность капиллярной сети, скорость капиллярного кровотока в артериолярном и венулярном отделах статистически значимой разницы выявлено не было.
м
X MvttO.es Cor«. М*гя1
Лица без АГ Больные АГ Рис.1 Размер перикапиллярной зоны у больных АГ и лиц без АГ старше 60 лет
3.2.2. Результаты исследования параметров микроциркуляции методом ЛДФ
3.2.2.1 Показатели базовой перфузии улиц старше 60 лет больных АГ и без АГ
При исследовании структуры ритмов базального микроциркуляторного кровотока (табл.6) выявлено статистически значимое изменение тонусформирующих механизмов модуляции кровотока у больных АГ по сравнению с лицами без АГ, а именно:
1) обнаружено снижение амплитуды миогенного ритма (р=0.0001 по критерию Mann-Whitney ), что отражает повышение тонуса со стороны собственно мышечного компонента сосудистой стенки (перикапиллярных сфинктеров и миоцитов) и повышение периферического сопротивления;
2) выявлено статистически значимое снижение амплитуды эндотелиального ритма у этой группы больных (р=0.03, тест Mann-Whitney), что отражает повышение тонуса со стороны данного компонента у лиц пожилого возраста с АГ;
3) относительно вклада амплитуды нейрогенного ритма, который также относится к тонусформирующим механизмам модуляции кровотока, можно отметить достоверное снижение амплитуды этого ритма у лиц пожилого возраста с АГ по сравнению с их сверстниками без АГ (р=0,04).
Таблица 6.
Показатели структуры ритмов базального микроциркуляторного кровотока у лиц старше 60 лет больных АГ и без АГ
Показатели Больные АГ (п=96) M±SD Лица без АГ (п=57) M±SD Р (Mann-Whitney)
Эндотелиальный ритм (Э) (0,007-0,017 Гц) А, (пф) 0,22 ±0,12 0,26 ±0,13 0,03
Нейрогенный ритм(Н) (0,023-0,046 Гц) А„ (пф) 0,24 ±0,17 0,28 ±0,15 0,04
Миогенный ритм (М) (0,06-0,15 Гц) А„ (пф) 0,18 ±0,12 0,29 ± 0,23 0,0002
3.2.2.2 Результаты исследования МЦ у лиц старше 60 лет больных АГ и лиц без АГ по данным ЛДФ с применением функциональных проб
3.2.2.2.1 Результаты исследования параметров микроциркуляции у лиц старше 60 лет больных АГ и лиц без АГ по данным дилататорных проб
По данным, представленным в таблице 7, видно, что в группе лиц старше 60 лет больных АГ в пробе с артериальной окклюзией отмечается достоверно более короткий интервал времени (Т мах) от снятия окклюзии до достижения максимального уровня перфузии (р=0,03) по сравнению с их сверстниками без АГ, что, возможно, свидетельствует о наличие повышенной реактивности МЦР у этой группы больных; при оценке время полувосстановления (Т1/2), интервала времени от момента достижения максимума уровня перфузии до момента полувосстановления кровотока, отмечается достоверное уменьшение этого показателя в группе пожилых лиц с АГ (р=0,01), что свидетельствует о наличии высокой реактивности (наклонности к спазму).
Исследование амплитуды миогенного ритма в пробе с артериальной окклюзией выявило достоверно более низкие значения этого показателя в группе гипертоников (р=0,048) по сравнению с лицами без АГ. Это может свидетельствовать о наличии периферического вазоспазма у пациентов с АГ. Выявлено, что у лиц пожилого возраста с АГ отмечается достоверно более низкий максимальный уровень перфузии при проведении тепловой пробы (р=0,003) по сравнению с их сверстниками без АГ. Это может быть объяснено наличием спастической реакции на уровне МЦР.
А также, у лиц старше 60 больных АГ лет по сранению без АГ выявлены достоверно более низкие значения амплитуды миогенного ритма в тепловой пробе (р=0,0002), подтверждающие наличие периферического вазоспазма у лиц с АГ. При проведении электростимуляционной пробы, которая необходима для функционального тестирования сенсорных пептидергических периваскулярных волокон, выявлен достоверно более низкий уровень прироста перфузии у больных АГ (р=0.04), что свидетельствует о снижении дилататорного резерва у данной группы лиц, а также наличие повышенного миогенного тонуса по данным Ам (р=0,05).
Таблица 7.
Основные параметры МЦ у лиц старше 60 лет с АГ и без АГ по данным _ днлататориых проб__
Показатель Больные АГ (п=96) (М ± STD) Лица без АГ (п=57) (М ± STD) Р
Проба с артериальной окклюзией
Т max (сек) 25,44 ±18,07 31,08 ±24,80 0,03
Т '/г (сек) 52,00 ±38,11 66,75 ±40,20 0,01
Ам(пф) 0,34 ± 0,26 0,40 ±0,25 0,048
Тепловая проба
Максимальный уровень перфузии (пф) 17,72 ±5,47 23,08 ± 6,38 0,003
Ам(пф) 0,3 8 ±0,24 0,56 ±0,31 0,0002
Электростимуляционная проба
Уровень прироста перфузии при электростимуляционной пробе, % 337,4 ±154,4 410,5 ±202,2 0,04
Ам(пф) 0,26± 0,16 0,32 ±0,19 0,05
Т тах- интервал времени от момента снятия окклюзии до достижения максимального уровня перфузии; (Т1/2) - интервал времени от момента достижения максимума уровня перфузии до момента полувосстановления кровотока
3.3. Результаты сопоставления параметров компьютерной капилляроскопии и ЛДФ с параметрами артериальной ригидности у больных АГ и лиц без АГ старше 60 лет
Как показано на рисунке 2, при сопоставлении параметров лазерной допплеровской флоуметрии с показателями артериальной ригидности у больных АГ старше 60 лет, была обнаружена достоверная корреляционная связь между амплитудой кардиального ритма микроциркуляторной перфузии и величинами Р\УУ
Рис.2 Корреляционная взаимосвязь (ранговый критерий Spearman) между амплитудой кардиального рнтма (Ак) и показателем PWV у больных АГ старше 60 лет
3.4. Результаты исследования параметров МЦ у лиц старше 60 лет больных АГ и без АГ при повышенной и нормальной артериальной ригидности (по показателю Р\УУ)
У больных АГ и лиц без АГ старше 60 лет с повышенной скоростью распространения пульсовой волны отмечаются достоверно более высокие значения средней скорости капиллярного кровотока в артериальном отделе капилляра (р=0,006 и р=0,037, соответственно), а также достоверно более высокие значения скорости капиллярного кровотока в венулярном отделе (р=0,021 и р=0,003, соответственно) по сравнению с их сверстниками с нормальной артериальной ригидностью (табл. 8).
Таблица 8.
Параметры микроциркуляции, исследуемые методом компьютерной капилляроскопии (структурные и скоростные характеристики капиллярного кровотока) у больных АГ и лиц без АГ старше 60 лет с повышенной и нормальной артериальной ригидностью (по
данным РУУУ)
Параметры Больные АГ п=76 (М±8Э) Р Лица без АГ п=57 (М±80) Р
Повышенная Р\¥У п=35 Нормальная Р\УУ п=41 Повышенная РУ/У п=14 Нормальная РУ/У п=43
Скорость капиллярного кровотока артериального отдела (СКК), мкм/сек 385,05 ±98,5 310,31 ±99,09 0,006 383,28 ±46,14 282,68 ±83,76 0,037
Скорость капиллярного кровотока венулярного отдела (СКК), мкм/сек 329,71 ± 87,89 269,93 ± 87,92 0,02 384,60 ±65,31 238,35 ± 63,65 0,003
3.4.2. Результаты исследования параметров МЦ методом ЛДФ у больных АГ и лиц без АГ старше 60 лет с повышенной и нормальной артериальной ригидностью (по показателю Р\УУ).
3.4.2.1 Показатели базовой перфузии у больных АГ и лиц без АГ старше 60 лет по данным ЛДФ
При оценке базовых (т.е. вне функциональных проб) характеристик перфузии ткани на уровне микроциркуляторного кровотока при разделении группы больных АГ
и лиц без АГ старше 60 лет на подгруппы с повышенной и нормальной Р\УУ по данным амплитуда кардиального ритма, как представлено на рисунке 3 и 4, выявлено достоверное повышение этого показателя у лиц с повышенной жесткостью сосудистой стенки в обеих группах (р=0,048 и р=0,008, соответственно), увеличение которой отражает возрастание притока артериальной крови в МЦР.
Нормальная
Ппа||««|ияРЦ>У
I <
X №«п*0.96 Со«/. |Щм»1
Рис.3 Амплитуда кардиального ритма (Ак) базального кровотока у больных АГ старше 60 лет с повышенной и нормальной Р\УУ
Рис.4 Амплитуда кардиального ритма (Ак) базального кровотока у лиц без АГ старше 60 лет с повышенной и нормальной Р\УУ
3.4.2.2 Результаты исследования микроциркуляции у лиц старше 60 лет больных АГ и лиц без АГ с повышенной н нормальной артериальной ригидностью по данным ЛДФ с применением дилататорных проб
В таблице 9 представлены параметры МЦ при проведении дилататорных проб у лиц с АГ и без АГ с повышенной и нормальной артериальной ригидностью.
Таблица 9.
Основные параметры МЦ по данным дилататорных проб у больных АГ и лиц без АГ старше 60 лет с повышенной и нормальной артериальной ригидностью (по данным _РУУУ)_
Больные АГ
Показатель Повышенная Р\УУ Нормальная Р\УУ Р
(п=35) (п=41)
(М ± БТР) (М ± вТО)
Проба с артериальной окклюзией
Ан(пф) 0,24 ±0,11 0,33 ±0,16 0,0045
Ам(пф) 0,23 ±0,16 0,38 ± 0,27 0,005
Электроетимуляционная проба
Ам (пф) 0,18±0,10 0,30 ±0,18 0,003
Лица без АГ
Повышенная Р\УУ Нормальная Р\УУ
(п=14) (п=43)
(М ± вТБ) (М ± вТО)
Тепловая проба
Ам(пф) 0,43 ± 0,23 0,59 ±0,32 0,02
У больных АГ старше 60 лет с повышенной жесткостью в пробе с артериальной окклюзией о наличии спастической реакции можно судить по достоверно более низкому уровню амплитуды миогенного ритма (р=0,005), свидетельствующему о наличии повышенного периферического сопротивления. Также отмечено достоверное снижение амплитуды нейрогенного ритма при проведении окклюзионной пробы у лиц с повышенной PWV (р=0,0045), что отражает повышение тонуса и жесткости самой сосудистой стенки артериолярного отдела микроциркуляторного русла
При проведении электростимуляционной пробы у больных АГ старше 60 лет с повышенным значением скорости распространения пульсовой волны выявлены достоверно более низкие значения амплитуды миогенных колебаний (р=0,003), свидетельствующих о повышенном периферическом сопротивлении и инволюции чувствительных С- афферентов.
При анализе амплитуды миогенного ритма в тепловой пробе у лиц без АГ старше 60 лет с повышенной жесткостью отмечается достоверно более низкая амплитуды миогенного ритма по сравнению с лицами без АГ с нормальной артериальной ригидностью (0,43 и 0,59, соответственно, р=0,02), вероятнее всего, обусловленная снижением эластических свойств сосудистой стенки и отражающая повышение периферического сопротивление перикапиллярных сфинктеров.
Выводы
1. У больных АГ старше 60 лет по сравнению с лицами старше 60 лет без АГ выявлено достоверное увеличение жесткости стенок артерий смешанного и мышечного типа по критериям скорости распространения пульсовой волны (PWV) и показателя CAVI, при этом у больных АГ повышенная жесткость артерий при оценке по величине показателя PWV обнаруживается у 46% и у 41% по индексу CAVI, а у лиц без АГ - у 25% по величине показателя PWV и у 5% по индексу CAVI
2. У больных АГ старше 60 лет по сравнению с лицами старше 60 лет без АГ отмечаются достоверные изменения параметров микроциркуляторного русла в виде:
• увеличения вклада тонусформирующих механизмов модуляции кровотока
• снижения дилататорного резерва микроциркуляторного русла, повышения миогенного тонуса по данным дилататорных проб
3. У лиц старше 60 лет больных АГ отмечается прямая корреляционная связь между скоростью распространения пульсовой волны (РАУУ) и амплитудой кардиального ритма микроциркуляторного русла
4. У лиц старше 60 лет с повышенной артериальной ригидностью по сравнению с лицами с нормальной жесткостью сосудистой стенки как при наличии АГ, так и при ее отсутствии выявлены достоверные изменения параметров микроциркуляции:
повышение скорости кровотока в артериальном и венулярном отделах капилляров
• увеличение притока артериальной крови в микроциркуляторное русло по параметру амплитуда кардиального ритма (Ак)
• повышение миогенного тонуса по показателю амплитуда миогенного ритма в окклюзионной и электростимуляционной пробах у больных АГ и по показателю амплитуда миогенного ритма (Ам) в тепловой дилататорной пробе у лиц без АГ
Практические рекомендации
1. При обследовании лиц с АГ старше 60 лет целесообразно учитывать, что у представителей этой группы чаще встречается повышенная жесткость сосудистой стенки по сравнению с их сверстниками без АГ. Данное исследование предполагает проведение у них методики определения жесткости сосудистой стенки, для определения суммарной величины сердечно-сосудистого риска
2. При обследовании лиц без АГ, при наличие других факторов риска, необходимо также определение жесткости сосудистой стенки как фактора, влияющего на риск сердечно-сосудистых осложнений.
3. При назначении вазодилатирующей и диуретической терапии при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы лицам старше 60 лет с АГ целесообразно учитывать, что имеет место повышение тонуса артериол, снижение дилататрного резерва, увеличение размеров перикапиллярной зоны (последнее свидетельствует о повышенной гидратации тканей).
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1) Федорович А.А. Нормативные параметры микроциркуляторного кровотока в норме по данным лазерной допплеровской флоуметрии / АА.Федорович, Е.М. Канищева // 11-я научно-практическая конференция "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы": сб. науч. работ. - М., 2009. - С. 265-279.
2) Федорович А.А. Влияние препарата актовегин на метаболическую и вазомоторную функцию микрососудистого эндотелия кожи человека / А.А. Федорович, А.Н. Рогоза, Е.М. Канищева, С.А. Бойцов // Рациональная фармакотерапия в Кардиологии. - 2010. - № 1.-С.53-61.
3) Федорович А.А. Динамика функциональной активности микрососудисгого эндотелия в процессе острого фармакологического теста с препаратом Актовегин / А.А. Федорович, А.Н. Рогоза, Е.М. Канищева, С.А. Бойцов // Consilium Medicum. -2010. - Т.12. - №2. - С.77-86.
4) Kanishcheva Е.М. Capillary nail bed parameters in hypertensives and normotensives in age group of 60-80 years H Е.М. Kanishcheva, А.А. Fedorovich, M.M. Loukianov, S.A. Boytsov // 20th European Meeting On Hypertension (Abstract book). - Oslo, 2010. - P. 175.
5) Kanishcheva E.M. Comparison of arterial stiffness and microcirculation parameters in elderly hypertensives / E.M. Kanishcheva, A.A. Fedorovich, M.M. Loukianov, S.A. Boytsov // The 23rd Scientific Meeting of the International Society of Hypertension (ISH 2010). Global cardiovascular risk reduction. - Vancouver, Canada, 2010 - Abstract 00323.
6) Kanishcheva E.M. Parametrs of microcirculation measured by laser doppler flowmetry in hypertensives and normotensives in age group of 60-80 / E.M. Kanishcheva, A.A. Fedorovich, M.M. Loukianov, S.A. Boytsov // The 23rd Scientific Meeting of the International Society of Hypertension (ISH 2010). Global cardiovascular risk reduction. -Vancouver, Canada, 2010 - Abstract 00801.
7) Канищева E.M. Возможность оценки состояния микроциркуляторного русла и стенок крупных сосудов / Е.М. Канищева, А.А. Федорович // Сердце. - 2010. - №1. -С.65-70.
8) Бойцов С.А. Повышенная жесткость артерий значимый, но не обязательный фактор наличия артериальной гипертонии у лиц старше 60 лет / С.А. Бойцов, А.Н. Рогоза, Е.М. Канищева, Лукьянов М.М. // Терапевтический архив. -2011.- №9. - С.
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ:
САУ1 Р\¥У Т 11сс
АГ АД
Пульсовое АД
МД
САД
срАД
Ав
Ак
Ам
Ан
Аэ
АЧС
ВО
Д
ДП
к
ЛДФ
м мц
МЦР
н
оп пм пм„.
ПМммж ПМм„
пм^
ПФ
тп
чсс
э
ЭстП
Сосудистый сердечно-лодыжечный индекс Скорость пульсовой волны
Интервал времени (в секундах) от снятия окклюзии до достижения ПМ
Время (в секундах) полувосстановления, интервал времени от момента
достижения максимума ПМмшсс до момента полувосстановления
Среднее колебание перфузии относительно среднего значения потока крови ПМ
Артериальная гипертония
Артериальное давление
Пульсовое артериальное давление
Диастолическое артериальное давление
Систолическое артериальное давление
Среднее артериальное давление
Амплитуда венулярного ритма
Амплитуда кардиального ритма
Амплитуда миогенного ритма
Амплитуда нейрогенного ритма
Амплитуда эндотелиального ритма
Амплитудно-частотный спектр
Проба с венозной окклюзией
Дыхательный ритм
Дыхательная проба
Кардиальный ритм
Лазерная допплеровская флоуметрия
Мио генный ритм
Микр о циркуляция
Микроциркуляторное русло
Нейро генный ритм
Проба с артериальной окклюзией
Показатель микроциркуляции -уровень перфузии
Исходная величина ПМ
Максимальное значение ПМ
Минимальная величина ПМ
Показатель микроциркуляции в процессе окклюзии. Перфузионные единицы Тепловая проба
Частота сердечных сокращений Эндотелиальный ритм Электростимуляционная проба
Подписано в печать: 16.09.11
Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 811 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского,39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru
Введение диссертации по теме "Кардиология", Канищева, Елена Михайловна, автореферат
Актуальность проблемы.8
ГЛАВА 1.13
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.13
1.1 Состояние 1\1икроциркуляторного русла при артериальной гипертонии.13
1.2 Изменение сосудистой стенки крупных артерий при гипертонической болезни.20
1.3 Методики, направленные на изучение микроциркуляторных процессов при артериальной гипертонии.24
1.3.1 Метод лазерной допплеровской флоуметрии.24
1.3.2 Метод компьютерной капилляроскопии.:.28
1.4 Методики, направленные на изучение состояния артерий крупного калибра.32
1.5 Взаимосвязь структурных и функциональных изменений различных отделов сосудистого русла.34
ГЛАВА 2.39
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.39
2.1.Характеристика групп обследуемых лиц, критерии включения и исключения в исследование, организация исследования.39
2.2. Методы исследования.44
2.2.1. Общеклинические методы.44
2.2.2. Оценка уровня АД.44
2.2.3. Оценка жесткости стенки артерий.45
2.2.4. Оценка состояния микроциркуляторного русла.46
2.2.4.1. Компьютерная капилляроскопия.46
2.2.4.2. Лазерная допплеровская флоуметрия.47
2.3 Статистическая обработка результатов.52
ГЛАВА 3.53
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.53
3.1 Результаты исследования показателей жесткости артериальной стенки у лиц старше 60 лет больных АГ и без АГ.53
3.1.1. Сравнительная характеристика показателей жесткости артериальной стенки у лиц старше 60 лет больных АГ и без АГ.53
3.1.2 Сравнительная характеристика групп больных АГ старше 60 лет с повышенной и нормальной жесткостью артериальной стенки.54
3.1.3 Сравнительная харакэристика групп пожилых без АГ с повышенной и нормальной жесткостью артериальной стенки.56
3.1.4 Сравнительная характеристика значений показателей PWV и CAVI у лиц старше 60 лет больных АГ и без АГ с повышенной и нормальной жесткостью артериальной стенки.57
3.2. Результаты исследования параметров микроциркуляции у лиц старше 60 лет больных АГ и без АГ.58
3.2.1. Результаты исследования параметров микроциркуляции методом компьютерной капилляроскопии.58
3.2.2. Результаты исследования параметров микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии.60
3.2.2.1 Показатели базовой перфузии у лиц старше 60 лет больных АГ и без АГ.60
3.2.2.2 Результаты исследования микроциркуляции у лиц старше 60 лег больных АГ и лиц без АГ по данным лазерной допплеровской флоуметрии. с применением функциональных проб.63
3.2.2.2.1 Результаты исследования параметров микроциркуляции у лиц старше 60 лет больных АГ и лиц без АГ по данным констрикторных проб.63
3.2.2.2.2 Результаты исследования параметров микроциркуляции у лиц старше 60 лет больных АГ и лиц без АГ по данным дилататорных проб.64
3.3. Результаты сопоставления параметров компьютерной капилляроскопии и лазерной допплеровской флоуметрии с параметрами артериальной ригидности у больных АГ и лиц без АГ старше 60 лет.67
3.4. Результаты исследования параметров микроциркуляции у лиц старше 60 лет больных АГ и без АГ при повышенной и нормальной артериальной ригидности (по показателю Р\УУ).68
3.4.1. Результаты исследования параметров микроциркуляции методом компьютерной капилляроскопии у больных АГ старше 60 лет повышенной и нормальной артериальной ригидностью (по данным Р\¥У).69
3.4.2. Результаты исследования параметров микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии у больных АГ старше 60 лет с повышенной и нормальной артериальной ригидностью (по показателю Р\УУ).70
3.4.2.1 Показатели базовой перфузии у больных АГ старше 60 лет по данным лазерной допплеровской флоуметрии.70
3.4.2.2 Результаты исследования микроциркуляции у лиц старше 60 лет больных АГ с повышенной и нормальной артериальной ригидностью по данным лазерной допплеровской флоуметрии. с применением функциональных проб.71
3.4.2.2.1 Результаты исследования параметров микроциркуляции у больных АГ старше 60 лет по данным дилататорных проб.71
3.4.3. Результаты исследования параметров микроциркуляции методом компьютерной капилляроскопии у лиц старше 60 лет без АГ при повышенной и нормальной артериальной ригидности (по данным Р\УУ).74
3.4.4. Результаты исследования параметров микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии у лиц старше 60 лег без АГ и повышенной и нормальной артериальной ригидностью (по данным Р\УУ).75
3.4.4.1 Показатели базовой перфузии у лиц без АГ старше 60 лет по данным лазерной допплеровской флоуметрии.75
3.4.2.2 . Результаты исследования микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии у лиц старше 60 лет без АГ с повышенной и нормальной артериальной ригидностью (показатель Р\УУ) с применением функциональных проб.77
3.4.2.2.1 Результаты исследования параметров микроциркуляции у лиц без АГ старше 60 лет по данным дилататорных проб.77
3.5 Результаты исследования параметров микроциркуляции у больных АГ и лиц без АГ старше 60 лет с нормальной жесткостью сосудистой стенки (по данным Р\¥У).79
3.5.1. Результаты исследования параметров микроциркуляции методом компьютерной капилляроскопии у больных АГ и лиц без АГ старше 60 лет с нормальной артериальной ригидностью (по данным Р\¥У).80
3.5.2. Результаты исследования параметров микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии у больных АГ и лиц без АГ старше 60 лет с нормальной артериальной ригидностью (по данным Р\УУ).81
3.5.2.1 Показатели базовой перфузии у больных АГ и лиц без АГ старше 60 лет по данным лазерной допплеровской флоуметрии.81
3.5.2.2 Результаты исследования микроциркуляции у лиц старше 60 лет больных АГ и лиц без АГ по данным лазерной допплеровской флоуметрии с применением функциональных проб.83
3.5.2.2.1 Результаты исследования параметров микроциркуляции у больных АГ и лиц без АГ старше 60 лет с нормальной артериальной ригидностью ( показатель Р^Л^У) по данным дилататорных проб.83
3.6 Результаты исследования параметров микроциркуляции у лиц старше 60 лет больных
АГ и без А Г с повышенной жесткостью сосудистой стенки (по данным PWV).85
3.6.1. Результаты исследования параметров микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии.85
3.6.1.1 Показатели базовой перфузии у лиц старше 60 лет больных АГ и без АГ с повышенной жесткостью сосудистой стенки (по данным PWV).85
3.6.1.2 Результаты исследования микроциркуляции у лиц старше 60 лет больных АГ и лиц без АГ по данным лазерной допплеровской флоуметрии с применением функциональных проб.86
3.6.1.2.1 Результаты исследования параметров микроциркуляции у больных АГ и лиц без АГ старше 60 лет с повышенной артериальной ригидностью (показатель PWV) по данным констрикторных проб.86
3.6.1.2.2 Результаты исследования параметров микроциркуляции у больных АГ и лиц без АГ старше 60 лет с повышенной артериальной ригидностью (показатель PWV) по данным дилататорных проб.87
ГЛАВА 4.91
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.91
4.1 Результаты исследования показателей жесткости артериальной стенки у лиц старше 60 лет больных АГ и без АГ.91
4.2 Результаты исследования параметров микроциркуляции и объемной сфигмографии у лиц старше 60 лет с АГ и без АГ.92
4.3 Результаты сопоставления параметров компьютерной капилляроскопии и лазерной допплеровской флоуметрии с параметрами артериальной ригидности у больных АГ старше 60 лет.97
4.4 Показатели микроциркуляции у лиц пожилого возраста с артериальной гипертонией при повышенной и нормальной скорости распространения пульсовой волны.97
4.5 Результаты исследования параметров микроциркуляции у больных АГ и лиц без АГ старше 60 лет с нормальной жесткостью сосудистой стенки (по данным PWV).101
4.6 Результаты исследования параметров микроциркуляции у лиц старше 60 лет больных АГ и без АГ с повышенной жесткостью сосудистой стенки (по данным PWV) .103
ВЫВОДЫ.107
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.108
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.109
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
САУІ САУІЬ САУІ И т ку
Ь-Р\¥У N0
Р*АД PWV
R-PWУ
V. эр
А шах/Зо х 100%
А тах/ПМ х 100%. Ав АГ АД Ак Ам Ан
Сосудистый сердечно-лодыжечный индекс Сосудистый сердечно-лодыжечный индекс слева Сосудистый сердечно-лодыжечный индекс справа Величина гематокрита Соотношение величин ПМ и о
Скорости распространения пульсовой волны: между плечом и левой голенью Оксид азота
Количество функционирующих сосудов Пульсовое артериальное давление Скорость пульсовой волны
Скорости распространения пульсовой волны: между плечом и правой голенью
Интервал времени (в секундах) от снятия окклюзии до достижения ПМ макс.
Скорость движения эритроцитов
Среднее колебание перфузии относительно среднего значения потока крови ПМ
Вклад амплитуды колебаний определенной группы ритмов относительно средней модуляции кровотока
Вклад амплитуды определенных ритмов относительно общего уровня перфузии:
Амплитуда венулярного ритма
Артериальная гипертония
Артериальное давление
Амплитуда кардиального ритма
Амплитуда миогенного ритма
Амплитуда нейрогенного ритма
АЧС
Аэ
ВО д
ДАД ДНК ДП и АПФ
ИБС К
ЛДФ ЛПИ лпнп м мц
МЦР н оп пм пмисх.
ПМмакс ПМмин пмокл
ПФ
САД сд ср АД скк
Тш
Амплитудно-частотный спектр Амплитуда эндотелиального ритма Проба с венозной окклюзией Дыхательный ритм
Диастолическое артериальное давление Дезорибонуклииновая кислота Дыхательная проба
Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
Ишемическая болезнь сердца
Кардиальный ритм
Лазерная допплеровская флоуметрия
Лодыжечно-плечевой индекс
Липиды низкой плотности
Миогенный ритм
Микроциркуляция
Микроциркуляторное русло
Нейрогенный ритм
Проба с артериальной окклюзией
Показатель микроциркуляции -уровень перфузии
Исходная величина ПМ
Максимальное значение ПМ
Минимальная величина ПМ
Показатель микроциркуляции в процессе окклюзии.
Перфузионные единицы
Систолическое артериальное давление
Сахарный диабет
Среднее артериальное давление
Скорость капиллярного кровотока
Время (в секундах) полувосстановления, интервал времени от момента достижения максимума ПМмакс до момента полувосстановления тим Толщина интимы-медии тп Тепловая проба чсс Частота сердечных сокращений
Э Эндотелиальный ритм
ЭстП Электростимуляционная проба
ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы
Известно, что суммарный риск сердечно-сосудистых осложнений зависит от наличия факторов риска, поражения органов-мишеней, имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний, а также ассоциированных состояний. Среди органов-мишеней особое место занимает сосудистая стенка, поражение которой может иметь место как у лиц с повышенным, так и с нормальным артериальным давлением [1].
В последних рекомендациях Европейского общества гипертензии и Европейского общества кардиологии (2007) параметрам жесткости стенок крупных сосудов уделяется большое внимание. Показатель скорости пульсовой волны включен в число тестируемых параметров при поиске поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии, а также факторов, серьезно влияющих на прогноз у пациентов с артериальной гипертонией. За последние десятилетия накоплено достаточно данных, свидетельствующих о важности определения жесткости артериальной стенки, как показателя характеризующего сосудистое ремоделирование [2]. Кроме того, данный показатель дает возможность динамической оценки степени поражения артериальных сосудов, в том числе на доклинической стадии, а также определить эффективность лечебных мероприятий.
В последние годы вновь значительно возрастает интерес к проблеме микроциркуляции, в том числе и изменениям сосудов микроциркуляторного русла (МЦР) при гипертонической болезни. Значимость капиллярного русла в системе круга кровообращения трудно переоценить, поскольку именно на уровне капилляров осуществляются обменные процессы, эффективность которых обеспечивает поддержание гомеостаза всех органов и систем организма [3]. Совершенствование методов прижизненного изучения периферического кровотока позволяет более детально изучить строение сосудов МЦР, выявить морфологические и функциональные изменения при той или иной патологии, оценить скорость капиллярного кровотока, оценить регуляторные и ауторегуляторные механизмы микроциркуляции (МЦ).
Состояние МЦ изучается в настоящее время с использованием как функциональных (рео-и фотоплетизмография, лазерная доплеровская флоуметрия, термография, радиоизотопные методы исследования и ультразвук высокой (25-30 МГц) частоты), так и биомикроскопических (капилляроскопия ногтевого ложа и бульбарной конъюнктивы) методов исследования [4].Такие методы диагностики, как лазерная доплеровская флоуметрия (ЛДФ), капилляроскопия ногтевого ложа в настоящий момент наиболее часто используются для оценки состояния микроциркуляторного русла.
Результаты ряда исследований показали анатомические и функциональные изменения сосудов МЦР при таких заболеваниях как артериальная гипертензия [5,6,7], однако эти исследования весьма немногочисленны.
Однако число вопросов, на которые еще предстоит найти ответы, по-прежнему велико. Во-первых, нет сравнительной информации о величине параметров жесткости у лиц с нормальным и повышенным давлением старше 60 лет, во-вторых, нет количественных данных об изменениях сосудов МЦР, объемных и скоростных характеристик МЦ у здоровых лиц и лиц с артериальной гипертонией в этой возрастной группе. В-третьих, нет достаточной информации, о том как микроциркуляторные изменения соотносятся с поражением крупных сосудов у лиц с нормальным артериальным давлением (АД) и у лиц с артериальной гипертонией (АГ).
Цель исследования
Исследовать жесткость стенки артерий и состояние МЦР у больных АГ и лиц без АГ старше 60 лет.
Задачи исследования
• оценить параметры артериальной ригидности (скорость пульсовой волны (PWV) и индекс жесткости (CAVI)) методом объемной сфигмографии у больных АГ и лиц без АГ старше 60 лет
• изучить состояние микроциркуляторного русла у лиц старше 60 лет с АГ и без АГ методами компьютерной капилляроскопии и лазерной допплеровской флоуметрии
• сопоставить данные компьютерной капилляроскопии и лазерной допплеровской флоуметрии у больных АГ и лиц без АГ старше 60 лет с параметрами артериальной ригидности
• сопоставить данные, полученные в результате компьютерной капилляроскопии и лазерной допплеровской флоуметрии, в зависимости от параметров артериальной ригидности у больных АГ и лиц без АГ старше 60 лет
Научная новизна
• Впервые показано, что у больных АГ старше 60 лет повышенная жесткость артерий при оценке по величине показателя PWV обнаруживается у 46% и у 41% по индексу CAVI, а улиц старше 60 лет без АГ - у 25% по величине показателя PWV и у 5% по индексу CAVI; при этом у больных АГ старше 60 лет с повышенной артериальной ригидностью в сравнении с больными с нормальной жесткостью артерий по данным суточного монитора АД (СМАД) обнаружено достоверное повышение среднесуточного диастолического АД, а у лиц без АГ различий не выявлено.
• Впервые в ходе комплексной оценки состояния МЦР и жесткости артерий показано, что у больных АГ по сравнению с лицами без АГ старше
60 лет имеет место увеличение размера перикапиллярной зоны, снижение дилататорного резерва МЦР, повышение миогенного тонуса артериол, а также увеличение жесткости стенок артерий смешанного и мышечного типа (по критериям PWV и CAVI). При этом достоверная прямая корреляционная связь между PWV и параметрами МЦ с другой стороны обнаружена только для показателя амплитуды кардиального ритма МЦР.
• Впервые показано, что у лиц старше 60 лет с повышенной ригидностью артериальной стенки по показателю PWV наличие АГ сопровождается уменьшением амплитуды колебаний эндотелиального ритма, увеличением амплитуды колебаний венулярного ритма, снижением уровня перфузии по данным дыхательной пробы и повышением миогенного тонуса артериол.
• Впервые показано, что у лиц старше 60 лет наличие АГ даже при нормальной жесткости сосудистой стенки сопровождается изменениями со стороны МЦР в виде увеличения размера перикапиллярной зоны, отражающего степень гидратации тканей, снижения уровня общей перфузии, повышения миогенного тонуса артериол и увеличения притока артериальной крови в микроциркуляторное русло по данным пробы с венозной окклюзией.
• Впервые показано, что у лиц старше 60 лет повышение жесткости сосудистой стенки независимо от факта наличия или отсутствия АГ сопровождается увеличением скорости кровотока в артериальном и венулярном отделах капилляров, увеличением притока артериальной крови в МЦР, повышением миогенного тонуса артериол.
Практическая значимость
• Полученные результаты позволяют предложить применение методов лазерной допплеровской флоуметрии, компьютерной капилляроскопии и объемной сфигмографии для определения величины суммарного сердечно-сосудистого риска у лиц старше 60 лет
• Полученные данные о состоянии микроциркуляции у лиц старше 60 лет больных АГ (повышение тонуса артериол, снижение дилататорного резерва, увеличение размеров перикапиллярной зоны) способствуют более правильному подбору вазодилатирующей и диуретической терапии при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы этим пациентам.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных АГ старше 60 лет, по сравнению с лицами без АГ старше 60 лет выявляется достоверное увеличение жесткости стенок артерий смешанного и мышечного типа, чаще обнаруживаемое и в большей степени выраженное по показателю PWV, чем по индексу CAVI, а также имеют место достоверные изменения со стороны параметров МЦР (увеличение размера перикапиллярной зоны, снижение дилататорного резерва МЦР, повышения миогенного тонуса по данным дилататорных проб).
2. У лиц старше 60 лет с повышенной артериальной ригидностью (по данным PWV), как больных АГ, так и у лиц без АГ, выявлено увеличение скорости кровотока в артериолярном и венулярном отделах капилляров, увеличение притока артериальной крови в МЦР и повышение миогенного тонуса по результатам дилататорных проб.
3. У лиц старше 60 лет больных АГ и с нормальной жесткостью артериальной стенки по сравнению с лицами без АГ и с нормальной жесткостью артериальной стенки (по показателю PWV) выявлено увеличение размера перикапиллярной зоны, отражающего степень гидратации тканей, снижение уровня общей перфузии, повышение миогенного тонуса артериол.
Заключение диссертационного исследования на тему "Исследование жесткости стенки артерий и состояния микроциркулярного русла у больных артериальной гипертензией и лиц без артериальной гипертензии старше 60 лет"
выводы
1. У больных АГ старше 60 лет по сравнению с лицами старше 60 лет без АГ выявлено достоверное увеличение жесткости стенок артерий смешанного и мышечного типа по критериям скорости распространения пульсовой волны PWV (р=0,000001) и показателя CAVI (р=0,0004), при этом у больных АГ старше 60 лет повышенная жесткость артерий при оценке по величине показателя PWV обнаруживается у 46% и у 41% по индексу CAVI, а улиц старше 60 лет без АГ - у 25% по величине показателя PWV и у 5% по индексу CAVI.
2. У больных АГ старше 60 лет по сравнению с лицами старше 60 лет без АГ отмечаются достоверные параметров МЦР изменения в виде:
• снижения перфузии микроциркуляторного кровотока (для показателя ПМ р=0,008), увеличения вклада тонусформирующих механизмов модуляции кровотока (для показателя Ам р=0,0001, Ан - р=0.04 и для Аэ р=0.03)
• снижение дилататорного резерва микроциркуляторного русла, повышения миогенного тонуса по данным дилататорных проб.
3. У лиц старше 60 лет больных АГ отмечается прямая корреляционная связь между PWV и амплитудой кардиального ритма МЦР с другой стороны (г=0,3148, р=0,0023).
4. У лиц старше 60 лет с повышенной артериальной ригидностью по сравнению с лицами с нормальной жесткостью сосудистой стенки как при наличии АГ, так и при ее отсутствии выявлены достоверные изменения параметров МЦР:
• повышение скорости кровотока в артериальном (р=0,006 и р=0,037 для больных АГ и лиц без АГ соответственно) и венулярном отделах капилляров (р=0.02 и р=0.003 для больных АГ и лиц без АГ соответственно) увеличение притока артериальной крови в микроциркуляторнсг»-^ русло по параметру Ак (р=0,048 и р=0,008 для лиц с АГ и АГ соответственно) повышение миогенного тонуса у больных АГ по показателзв^=> Ам в окклюзионной (р=0,005) в электростимуляционной пробах (р=:<П>,03), у лиц без АГ по показателю Ам в тепловой дилататорной пробе Ор>===0,02).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При обследовании лиц с АГ старше 60 лет целесообразно учитыват^Е»* что У представителей этой группы чаще встречается повышенная же <ц^-хкость сосудистой стенки по сравнению с их сверстниками без АГ. ^ТЦанное исследование предполагает проведение у них методики опредз:^ления жесткости сосудистой стенки для определения суммарной вел^йчины сердечно-сосудистого риска.
2. При обследовании лиц без АГ при наличии других факторов риска необходимо также определение жесткости сосудистой стенки как Ф> влияющего на риск сердечно-сосудистых осложнений.
3. При назначении вазодилатирующей и диуретической терапы^Е^-ас ПРИ
ГЛ различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы лицам ста-З^» И-Х3^ лет с АГ целесообразно учитывать, что имеет место повышение -^жг<^нУса артериол, снижение дилататрного резерва, увеличение перикапиллярной зоны (последнее свидетельствует о повыоп:^1111011 гидратации тканей).
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Канищева, Елена Михайловна
1. Kannel W.B. Left ventricular hypertrophy as risk factor in arterial hypertension
2. Eur Heart J. 1992.13( suppl. D): p. 82-88
3. Safar M.E., Levy B.I., Struijker-Boudier H. Current perspectives on arterial stiffness and pulse pressure in hypertension and cardiovascular diseases//Circulation. 2003. 107: p 2864-2869.
4. Маколкин В.И. Микроциркуляция в кардиологии Москва: Визарт , 2004. - 135 стр.
5. Танканаг А.В., Тихонова И.В., Чемерис Н.К. Регрессионная модель возрастных изменений в микроциркуляторном русле кожи человека // Вестник новых медицинских технологий. 2005-. 12(l),-C.l01-103.
6. Жмеренецкий К.В. Микроциркуляция и влияние на нее лекарственных препаратов разных классов при сердечно-сосудистых заболеваниях. Дисс. на соискание уч. степени доктора мед. наук, Хбр., 2008.
7. Semé EH, Gans RO, ter Maaten JC, Tangelder GJ, Donker AJ, Stehouwer CD. Impaired skin capillary recruitment in essential hypertension is caused by both functional and structural capillary rarefaction //J. Hypertension. 2001. 38(2): p. 238-42.
8. Протасов К.В. Клинико-патогенетические взаимосвязи пульсового давления и прогрессирования артериальной гипертонии: Автореферат дис. д-ра. мед. наук.-Иркутск,2008.
9. Feihl F, Liaudet L, Waeber В. The macrocirculation and microcirculation of hypertension// Curr Hypertens Rep. 2009.11(3): 182-9.
10. Safar ME, Lacolley P. Disturbance of macro- and microcirculation: relations with pulse pressure and cardiac organ damage // Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2007. 293(1): H1-H7.
11. Jeroen van den Akker, Marieke J.C. Schoorl, Erik N.T.P. Bakker, Ed vanI
12. Bavel. Small Artery Remodeling: Current Concepts and Questions // J Vase Res 2010;47(3): p.183-202.
13. Остроумова О.Д., Дубинская Р.Э. Дисфункция эндотелия при сердечнососудистых заболеваниях (по материалам 13 Европейской конференции по артериальной гипертонии) // Кардиология 2005. - № 2. — С.59-62.
14. Соболева Г.Н. Функциональное состояние эндотелия коронарных и периферических артерий у больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью; медикаментозная коррекция выявленных нарушений: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2008. - 40 с.
15. Furchgott RF., Zawadzki JV. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine // Nature 1980; 288: p. 373-376
16. Boulanger C., Vanhoutte P.M. The role of the endothelium in the regulation of vasomotor activity// Arch Mai Coeur Vaiss. 1991. 84 Spec No 1 :p. 35-44
17. Luscher T.F. Endotheliumderived vasoactive factors and regulation of vascular tone in human blood vessels // Lung 1990; 168 (Suppl): p.27 34
18. Momboli J.V., Vanhoutte P.M. Endothelial function after converting-enzyme inhibition//Medicographia. 1996. 18 (l):.p. 35-40.
19. Gamboa A., Abraham R., Diedrich A. et al. Role of Adenosine and Nitric Oxide on the Mechanisms of Action of Dipiridamole // Stroke.2005.36: p-2170-2175.
20. Todd J. Anderson T. Assessment and treatment of endothelial dysfunction m humans //J. Amer. Coll. Cardiol.1999. 34(3): p.631-638.
21. Cannon R. O. Does coronary endothelial dysfunction cause myocardial ischemia in the absence of obstructive coronary artery disease? // Cirulation. 1997. 96: p. 3251-3254.
22. Furchgott R. E. , Ignore L. S. , Murad F. Nutrie oxide as a signaling molecU^e in the cardiovasenlar system. // Press Releause: The 1998 Nobel Prize m Physiology of Medicine. Webmaster.
23. Bernjak A., Clarkson P.B.M., McClintock P.V.E., Stefanovska A. Low-frequency blood flow oscillations in congestive heart failure and after Pl~ blockade treatment// J.Microvasc Res. 2008. 76(3-2):p. 224-232.
24. Dzau VJ. Tissue renin-angiotensin system in myocardial hypertrophy an failure// Arch Intern Med. 1993.153: p. 937-42.
25. Levy B.I. Hypertension, the rennin-angiotensin system, and tiie microcirculation. In: Macro- and Microcirculation in Hypertension. Edited by Safar M. London: Lippincott Williams and Wilkins, 2005. P. 47-57.
26. Ryan SM, Waack BJ, Weno BL, Heistad DD. Increases in pulse pressure impair acetylcholine-induced vascular relaxation// Am J Physiol Heaxt Circ Physiol. 1995. 268: H359-H363.
27. Ungvari Z, Csiszar A, Kaminski PM, Wolin MS, Koller A. Chronic1. Cpressure-induced arterial oxidative stress: involvement of protein kinase; dependent NAD(P)H oxidase and local renin-angiotensin system // Am J Pathol 2004. 165: p. 219-226.
28. Nguyen T., Brunson D., Crespi C.L., Penman B.W., Wishnolc J-S' Tannenbaum S.R. DNA damage and mutation in human cells exposed to rubric oxide in vitro//Proc. Natl. Acad. Sci.1992. 89: p. 3030-3034.
29. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Большакова В.И. Состояние метаболизма катехоламинов у пациентов в начальной стадии артериальной гипертензии // Тер. Арх.1997.9:С.23-27.
30. Kuchel О. Clinical implications of genetic and acquired detects in catecholamine synthesis and metabolism // Clin. Invest. Med. 1994. 17 (4): P-354-373.
31. Yoshizumi M., Ishimura Y., Masuda Y. et al. Phisiological significance of plasma sulfoconjugated dopamine: experimental and clinical studies // Hypertens. Res. 1995. 18 (1): S101-S106.
32. Подзолков В.И.,Маколкин В.И. Большакова Т.Д. Особенности обмена катехоламинов у больных начальными стадиями гипертонической болезни//Тер. Арх.1997. 9:с.23-27.
33. Ceravolo R, Maio R, Pujia A, Sciacqua A, Ventura G, Costa MC, Sesti G, Perticone F. Pulse pressure and endothelial dysfunction in never-treated hypertensive patients// J Am Coll Cardiol. 2003. 41: p. 1753-1758.
34. Baumbach GL Effects of increased pulse pressure on cerebral arterioles// Hypertension. 1996, 27: p. 159-167.
35. Baumbach GL, Siems JE, Heistad DD. Effects of local reduction in pressure on distensibility and composition of cerebral arterioles/ / Circ Res. 1991. 68: P-338-351.
36. Christensen KL Reducing pulse pressure in hypertension may normalize small artery structure//Hypertension. 1991. 18: p. 722-727.
37. James MA, Watt PA, Potter JF, Thurston H, Swales JD. Pulse pressure and resistance artery structure in the elderly// Hypertension. 1995. 26: p. 301-306.
38. Loutzenhiser R, Bidani A, Chilton L. Renal myogenic response: kinetic attributes and physiological role // Circ Res. 2002. 90: p. 1316-1324.
39. Mellander S, Arvidsson S. Possible 'dynamic' component in the myogenic vascular response related to pulse pressure distension// Acta Physiol Scand. 1974. 90: p. 283-285.
40. Shepherd AP Effect of arterial pulse pressure and hypoxia on myogenic responses in the gut// Am J Physiol Heart Circ Physiol. 1978. 235: H157-H161.
41. Mulvany MJ, Baumbach GL, Aalkjaer C, Heagerty AM, Korsgaard N, Schiffrin EL, Heistad DD/ / Vascular remodeling. Hypertension. 1996. 28: p.505-506
42. Heagerty AM, Aalkjaer C, Bund SJ, Korsgaard N, Mulvany MJ: Small artery structure in hypertension: dual processes of remodeling and growth// Hypertension 1993.21: p.391-397.
43. Bakker EN, van der Meulen ET, van den Berg BM, Everts V, Spaan JA, Vanbavel E: Inward remodeling follows chronic vasoconstriction in isolated resistance arteries// J Vase Res. 2002. 39: p. 12-20.
44. Bakker EN, Buus CL, Vanbavel E, Mulvany MJ: Activation of resistance arteries with endothelin-1: from vasoconstriction to functional adaptation and remodeling // J Vase Res 2004. 41: p. 174-182.
45. Prewitt RL, Rice DC, Dobrian AD. Adaptation of resistance arteries to increases in pressure// Microcirculation 2002. 9: p. 295-304
46. Boudier HA. Hypertension and microcirculation // J. Arch Mal Coeur Vaiss. 2002. 95 (Spec No 6):p. 17-22.
47. Cheng C., Diamond JJ., Falkner B. Functional capillary rarefaction in mild blood pressure elevation// J. Clin. Transl. Sei.2008. l(l):p.75-79.
48. Bohlen H.G. Arteriolar closer mediated by hyperresponsiveness to norepinephrine in hypertensive rats //Am. J. Physiol. 1979. 236:H157-164.
49. Prewitt RL, Hashimoto H., Stacy DL. Structural and functional rarefaction of microvessels in hypertension. In: Blood vessels changes in hypertension: structure and function. Edited by Lee R. Boca Raton, FL: CRC Press; 1999: p 71-90.
50. Crepaldi G., Calabro A., Belloni M., et. al. Blood hyperviscosity syndromes. // Ric. Clin. Lab. 1983. 13 (Suppl.3): p. 89-104.
51. Watanabe H., Kobayashi A., Yamamoto Т., et. al. Alterations of human erythrocytes membrane fluidity by oxygen-derived free radicals and calcium. // Free Radic. Biol. Med. 1990. 8 (6): p. 507-514.
52. Гогин E.E. Задачи оптимизации базисной (патогенетической) и симптоматической терапии артериальной- гипертензии // Кардиология Сердечно-сосудистая хирургия 2009; 3(4): р. 4-10
53. Langille BL. Remodeling of developing and mature arteries: endothelium, smooth muscled, and matrix//J.Cardiovascul Pharmacol. 1993. 21:S11-S17.
54. Kamiya A, Togawa T. Adaptive regulation of whall shear stress to flow change in the carotid artery // Am J. Physiol Heart Circ Physiol 1980': H 114-H21.
55. Gibbons GH, Dzau VJ. Tht emerging concept of vascular remodeling // N. Engl J Med 1994; 330: 1431-1438
56. Willams B. Mechanical influences on vascular smooth muscle cell function// J. Hypertens. 1998.16: 1921-1929
57. Nicholas WW, O'Rourke MF. McDonald s. blood flow in arteries: theoretical, experimental and clinical principles. (4th edn). London: Arnold E. 1998; pp 54-113,201-222,284-292.
58. Cuyton AC, Coleman TG, Granger HJ. Circulation: overall regulation//Annu Rev Physiol. 1972. 34: p.13-46
59. Folkow B. Physiological aspects of primary hypertension // Physiol Rev. 1982. 62: p. 347-504
60. Бойцов С.А. Сосуды как плацдарм и мишень артериальной гипертонии // Consilium Medicum. 2006. 3:с.2-9
61. Laurent S, Boutouyrie P, Lacolley P. Structural and genetic bases of arterial stiffness // J.Hypertension. 2005. 45: p. 1050-1055.
62. Mitchell GF, Guo CY, Benjamin EJ, Larson MG, Keyes MJ, Vita JA, Vasan RS, Levy D. Cross-sectional correlates of increased aortic stiffness in thecommunity: the Framingham Heart Study// Circulation. 2007. 115: p. 26282636.
63. Mitchell GF. Effects of central arterial aging on the structure and function of the peripheral vasculature: implications for end-organ damage//J.Appl Physiol. 2008; 105(5): p. 1652-1660.
64. Guidelines for Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension ( ESH) and of the European Society of Cardiology ( ESC) // J. Hypertension. 2007. 25: p.1105-1187.
65. Hayoz D, Rutschmann B, Perret F, Niederberger M, Tardy Y, Mooser V, Nussberger J, Waeber B, Bmnner HR. Conduit artery compliance and distensibility are not necessarily reduced in hypertension //J. Hypertension. 1992. 20:p.l-6.
66. Drzewiecki G, Pilla JJ. Noninvasive measurement of the human brachial artery pressure-area relation in collapse and hypertension //J. Ann Biomed Eng. 1998. 26: p.965-974.
67. Laurent S Arterial wall hypertrophy and stiffness in essential hypertensive patients// J. Hypertension 1995.26: p. 355-362.
68. Laurent S, Girerd X, Mourad JJ, Lacolley P, Beck L, Boutouyrie P, Mignot JP, Safar M. Elastic modulus of the radial artery wall material is not increased in patients with essential hypertension // Arterioscler Thromb. 1994. 14: p. 1223— 1231.
69. Mourad JJ, Girerd X, Boutouyrie P, Safar M, Laurent S. Opposite effects of remodeling and hypertrophy on arterial compliance in hypertension. Hypertension 31: 529-533, 1998
70. Weber R, Stergiopulos N, Brunner HR, Hayoz D. Contributions of vascular tone and structure to elastic properties of a medium-sized artery // Hypertension 1996; 27: p. 816-22
71. Mitchell GF, Parise H, Vita JA, Larson MG, Warner E, Keaney JF Jr, Keyes MJ; Levy D, Vasan RS, Benjamin EJ. Local shear stress and brachial artery flow-mediated dilation: the Framingham Heart Study // Hypertension. 2004. 44:p.134-139.
72. Guidelines for measurment of cutaneous blood flow by laser Doppler flowmetry: a report from the Standartization Group of the European Society of Contact Dermamtitis // J. Contact Dermatitis. 1994. 30:p. 65-72
73. Крупаткин А. И. Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Под ред. Крупаткина А.И., Сидорова В.В.Москва: Медицина, 2005.-125 с.
74. Тихонова И.В., Танканаг А.В., Косякова Н.И., Чемерис Н.К.Исследование эндотелийзависимых колебаний кровотока в микроциркуляторном русле кожи человека // Российский физиологический журнал им И.М. Сеченова.2006.21(12): с.1200-1211.
75. Kvernmo HD, Stefanovska A, Kirkeboen КА, Kvernebo К. Oscillations in the human cutaneous blood perfusion signal modified by endotheliumdependent and endothelium-independent vasodilators // J. Microvasc. Res. 1999. 57(3):p.298-309.
76. Oberle J., Elam M., Karlsson T., Gunnar W.B. Temperature-dependent interaction between vasoconstrictor and vasodilator mechanisms in human skin// Acta Physiol. Scand. 1988.132: p.459-469.
77. Lau Y.T., Liu C.F., Tsai C.C. Cutaneous vasoconstrictor respjnse induced by inspiratory gasp in relation to sex and age // Clin Sci. 1995.89: p.233-237.
78. Khan F., Spence V.A., Belch J.J.F. Cutaneous vascular responses and thermoregulation in relation to age // Clin Sci. 1992.82: p.521-528.
79. Bollinger A., Hoffmann U., Franzeck U.K. Evaluation of flux motion in man by the laser Doppler technique.// J. Blood Vessels. 1991.28(1): p 21-26
80. Kapo К., Педли Т., Шроттер P., Сид У. Механика кровообращения. — Москва, Мир. 1981. - 624 стр.
81. Джонсон П. Периферическое кровообращение. Москва, «Медицина». — 1982.-440 стр.
82. Cesarone MR, Laurora G, Belcaro GV. Microcirculation in systemic hypertension //J. Angiology. 1992. 43(11): p.899-903.
83. Cesarone MR, Laurora G, De Sanctis MT, Incandela L, Belcaro G. Skin flux and the venoarteriolar response in essential hypertension //J. Panminerva Med. 1993.35(l):p.5-8.
84. Fromy В., Abraham P., Bouvet C.} Bouhanick В., Fressinaud P., Saumet J.L. Early Decrease of Skin Blood Flow in Response to Locally Applied Pressure in Diabetic Subjects//J. Diabetes. 2002. 51: p 1214-1217.
85. Тихонова И.В., Танканаг A.B., Косякова Н.И., Чемерис Н.К.Оценка возрастных изменений регуляции периферического кровотока у человека// Российский физиологический журнал им И.М. Сеченова. 2005. 91(11): с.1305-1311.
86. Gryglewska В, Nçcki M, Cwynar M, Baron T, Grodzicki T. Local heat stress and skin blood flowmotion in subjects with familial predisposition or newly diagnosed hypertension// J.Blood Pressure. 2010. 0(0) 1: p.1-7.
87. Lindstedt IH, Edvinsson ML, Edvinsson L. Reduced responsiveness of cutaneous microcirculation in essential hypertension—a pilot study// J. Blood Press. 2006; 15(5): p.275-80.
88. Bollinger A., Fagrell B. Clinical capillaroscopy: a guide to use in clinical resaerch and practice.// Toronto, Hogrefe&Huber,1990.-166 p.
89. Чернух A.M., Алексеев O.B. Физиологическая роль микроциркуляторного русла. Расстройства микроциркуляции // Руководство по кардиологии. М., Медицина, 1982. 1: сс.266-277, с.401-411.
90. Ciuffetti G, Pasqualini L, Pirro M, Lombardini R, De Sio M, Schillaci G, Mannarino E. Blood rheology in men with essential hypertension and capillary rarefaction // AJ Hum Hypertens. 2002.16(8):p.533-7.
91. Ciuffetti G, Schillaci G, Innocente S, Lombardini R, Pasqualini L, Notaristefano S, Mannarino E. Capillary rarefaction- and abnormal cardiovascular reactivity in. hypertension //J. Hypertens. 2003. 21(12):p.2297-303.
92. Antonios TF, Singer DR, Markandu ND, Mortimer PS, MacGregor GA. Structural skin capillary rarefaction in essential hypertension // J. Hypertension. 1999. 33(4):p.998-1001.
93. Cheng C., Daskalakis C., Falkner B. Capillary rarefaction in treated and untreated hypertensive subjects // J. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2008. 2(2):p.79-88.
94. Penna GL, Garbero Rde F, Neves MF, Oigman W, Bottino DA, Bouskela E. Treatment of essential hypertension does not normalize capillary rarefaction// J.Clinics (Sao Paulo). 2008. 63(5):p.613-8.
95. Debbabi H., Uzan L., Mourad Jj., Safar M., Levi Bi., Tibrica E.Increased skin capillary density in treated essential hypertensive patients // Am J. Hypertens. 2006.19(5):p.477-83.
96. Li L, Mac-Mary S, Sainthillier JM, Nouveau S, de Lacharriere O, Humbert P. Age-related changes of the cutaneous microcirculation in vivo // J. Gerontology. 2006. 52(3):p. 142-53.
97. Pignoli P/ Ultrasound B-mode imaging for arterial wall thickness measurement. ArterRev 1986.12:p. 177-84.
98. Балахонова T.B. Ультразвуковая диагностика атеросклероза. Руководство по атеросклерозу и ишемической болезни сердца.-М.: Медиа Медика, 2007; с. 159-74.
99. Гаман С.А., Синицин В.Е., Балахонова Т.В. и др. Мультифокальные атеросклеротические изменения артерий у больных ишемической болезнью сердца. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2004;2: с.11-20.
100. Artery Function Evaluation (CAFE) study // J. Circulation. 2006. 113:p.l213-1225.
101. Pannier B, Guerin AP, Marchais S J, Safar ME, London G. Stiffness of capacitive and conduit arteries: prognostic significance for end-stage renal disease patients //J. Hypertension. 2005. 45:p.592-596.
102. Girerd X, Chanudet X, Larroque P, Clement R, Laloux B, Safar M. Early arterial modifications in young patients with borderline hypertension// Journal of hypertension. Suppl. 1989.7(l)':S45-7.
103. Yamashina A, Tomiyama H, Takeda K, Tsuda H, Arai T, Hirose K, Koji Y, Hori S, Yamamoto Y. Validity, reproducibility, and clinical significance of noninvasive brachial-ankle pulse wave velocity measurement // J. Hypertens Res. 2002;25(3):p.359-64.
104. Shirai K, Utino J, Otsuka K, Takata M. A novel blood pressure-independent arterial wall stiffness parameter; cardio-ankle vascular index (CAVI)// J Atheroscler Thromb. 2006; 13(2):p. 101-7.
105. Munakata M, Ito N, Nunokawa T, Yoshinaga K. Utility of automated brachial ankle pulse wave velocity measurements in hypertensive patients// Am J Hypertens. 2003; 16(8):p.653-7.
106. Tomiyama H, Yamashina A. Pulse wave velocity // J. Rinsho Byori. 2004;52(8):p.669-75.
107. Орлова Я. А., Кузьмина A. E., Баринова И. В., Яровая Е. Б., Агеев Ф. Т. Оценка жесткости магистральных артерий — новые перспективы неинвазивной диагностики коронарного атеросклероза // Терапевтический архив . 2009;81(4): с.8-13.
108. Zhang W, Wei WL, Wang XB, Zhang TL, Tian GX, Wu X, Sun Z. Evaluation of diagnosis and prediction of degree of coronary stenosis by CAVIV/Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2009.89(32):p.2280-2.
109. Verhave JC, Fesler P, du CG, Ribstein J, Safar ME, Mimran A. Elevated pulse pressure is associated with low renal function in elderly patients with isolated systolic hypertension//.!. Hypertension. 2005. 45: p.586-591.
110. Fesler P, Safar ME, du Cailar G, Ribstein J, Mimran A. Pulse pressure is an independent determinant of renal function decline during treatment of essential hypertension // J Hypertens. 2007. 25 :p. 1915-1920.
111. Pedrinelli R, Dell'Omo G, Penno G, Bandinelli S, Bertini A, Di В, V, Mariani M. Microalbuminuria and pulse pressure in hypertensive and atherosclerotic men// J. Hypertension. 2000. 35:p. 48-54.
112. Cirillo M; Stellato D, Laurenzi M, Panarelli W, Zanchetti A, De Santo NG. Pulse pressure and isolated systolic hypertension: association with microalbuminuria. The GUBBIO Study Collaborative Research Group //J. Kidney Int. 2000. 58:p. 1211-1218.
113. Рогоза A.H., Заирова A.P., Ощепкова E.B. Измерение скорости пульсовой волны при пробе с реактивной гиперемией как метод оценки вазомоторной функции эндотелия у больных гипертонической болезнью// Терапевтический архив 2008;80(4):с.29-33.
114. Xu JZ, Zhang Y, Wu SN, Niu WQ, Zhu DL, Gao PJ. Impaired endothelial function in hypertensive patients with target organ damage //J Hum Hypertens. 2009. 23(11): p.751-757.
115. Ощепкова E.B, Дмитриев B.A, Титов В.H. и др. Показатели неспецифичного воспаления у больных гипертонической болезнью. Тер. арх. 2007; 12.
116. Sung КС, Suh JY, Kim BS, Kang JH, Kim H, Lee MH, Park JR, Kim SW. High Sensitivity C-reactive protein an independent risk factor for essential hypertension. Am J Hypertension 2003; 16: 429-33.
117. Бранько B.B., Богданова Э.А., Камшилина JI.C., Маколкин В.И., Сидоров В.В. Метод лазерной доплеровской флоуметрии в кардиологии, Пособие для врачей, М., 1999, 48с.
118. Stefanovska A., Bracic M., Kvernmo H.D. Wavelet Analysis of Oscillations in Peripheral Blood Circulation Measured by Doppler Technique. //IEEE Trans. Biomed. Eng. 1999. 10 (46): p. 1230-1239.
119. Танканаг A.B., Чемерис H.K. Применение вейвлет-преобразоваыия для анализа лазерных допплеровских флуорограмм. Материалы IV
120. Всероссийского симпозиума «Применение лазерной доплеровской флоуметрии в медицинской практике». 28-39. 2002.
121. Kvernmo H.D., Stefanovska A., Bracic A., Kirkeboen К.A., Kvernebo К. Spectral analysis of the laser Doppler perfusion signal inhuman skin before and after exercise // J. Microvasc.Res. 1998. 56: p. 173-182.
122. Bollinger A., Yanar A., Hoffmann U., Franzeck U.K. Is high-frequency fluxmotion due to respiration or to vasomotion activity? In: Progress in Applied Microcirculation. K.Messmer (ed.). 52-58. 1993.
123. Kastrup J., Bulow J., Lassen N.A. Vasomotion in human skin before and after local heating recorded with laser Doppler flowmetry //J.Microcirc.: Clin.Exp.1989. 8: p.205-215.
124. Meyer J.U., Borgstrom P., Lindlom L., Intaglietta M. Vasomotion patterns in skeletal muscle arterioles during changes in arterial pressure // J. Microvasc.Res. 1988. 35:p. 193-203.
125. Soderstrom Т., Stefanovska A., Veber M., Svensson H. Involvement of sympathetic nerve activity in skin blood flow oscillations in humans// Am.J.Physiol. Heart Circ.Physiol. 2003.284: H1638-H1646.
126. Stokes J, Kannel W, Wolf P, et.al. Blood pressure, as a rise factor for cardiovascular disease. The Framingham Study-30 years of followup // Hypertension 1989; 13 (Suppl.l):p. 13-80.
127. Kearney P. M. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data / P. M. Kearney et al. // Lancet, 2005. 365:p. 217-223.
128. Lawes C.M., Vander Hoorn S., Law M.R. et al. Blood pressure and the global burden of disease 2000. Part 1: estimates of blood pressure levels // J Hypertens 2006; 24 (3): p.413-22.
129. Duprez A, Daniel A. Role of the renin-angiotensin-aldosterone system in vascular remodeling and inflammation: a clinical review// Journal of Hypertension 2006; 24: p 983-991
130. Smith L. Histopathologic characteristics and ultrastructure of aging skin //J. Cutis. 1989;43(5):p.414-24.
131. Петроченко Е.П. Механизмы регуляции микрогемоциркуляции и реологических свойств крови в норме и при нарушениях кровообращения. Дисс. на соискание уч. степени кандидата биол. наук, Ярсл., 2009.
132. Mayer M.F., Rose C.J., Hulsmann J.-O;, Schatz h., Pfonl M. Impaired 0.1 Hz vasomotion assessed by laser Doppler anemometry as an early index of peripheral sympathetic neuropathy in diabetes. //Microvascular Research. 2003. 65:p 88-95.
133. Крупаткин А.И. Клиническая нейроангиофизиология конечностей. М.:Научный мир; 2003,-328 с.
134. Braverman IM, Keh A, Goldminz D. Correlation of laser Doppler wave patterns with underlying microvascular anatomy//J Invest Dermatol 1990. 95: p.283-287.
135. Schmid -Schonbein H, Ziege S, Rutten W, Heidtmann H. Active and passive modulation of cutaneous red cell flux as measured by laser Doppler anemometry//VASA 1992; 34 (Suppl.): р.38^Г7.
136. Крупаткин А.И. Оценка локальной эффекторной функции сенсорных афферентов кожи конечностей с помощью лазерной допплеровской флоуметрии // Рос. Физиолог. Журнал им. И.М. Сеченова. 2002. 88(5):с.658-662.
137. Маколкин В.И., Подзолков В.И., Павлов В.И. и др. Состояние микроциркуляции при артериальной гипертонии/ / Кардиология. 2002; 7: с.36-40.
138. Muck-Wey mann М.Е., Albrecht H-P., Hiller D. et al. Respiration-dependence of cutaneus laser Doppler flow motion.//Vasa. 1994; 23 (4) : c. 299-304.