Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Исследование системы мононуклеарных фагоцитов радионуклидными методами у больных с заболеваниями печени и внепеченочной патологией

00317025В

На правах рукописи

Знаменский Игорь Альбертович

ИССЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМЫ МОНОНУКЛЕАРНЫХ ФАГОЦИТОВ

РАДИОНУКЛИДНЫМИ МЕТОДАМИ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И ВНЕПЕЧЕНОЧНОЙ

ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия,

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2008

003170256

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава (Ректор академик РАМН, проф. Володин H.H.) и ГУЗ Городской клинической больнице № 55 Департамента здравоохранения города Москвы (Главный врач д.м.н., проф. О.Н. Румянцев)

Научный консультант

доктор медицинских наук И.О. Томашевский

Официальные оппоненты:

- Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Габуния Р.И.

- доктор медицинских наук, профессор Сигаев А.Т

- доктор медицинских наук, профессор Овчинников В.И.

Ведущее учреждение

ГОУ ВПО«Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Росздрава

Защита диссертации состоится <£?3 » 2008 года в часов на

заседании Диссертационного Совета Д.208.081.01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» по адресу: 117997 г. Москва, ул. Профсоюзная д.86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РНЦРР Росмедтехнологий» (117997 г. Москва, ул. Профсоюзная д.86)

Автореферат разослан « »_2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

З.С Цаллагова

Актуальность проблемы

В настоящее время не вызывает сомнения значительная роль фагоцитирующих клеток в поддержании гомеостаза в организме. Их участие в воспалении признается ведущим механизмом повреждения, восстановительных процессов, межклеточных взаимодействий (Маянский А.Н., Пикуза О.И. 1993). В конце 60-х годов были получены доказательства костномозгового происхождения тканевых макрофагов. Особый интерес к фагоцитам и связанными с ними процессами наблюдался в 80-е годы. Изучалось влияние макрофагов не только в свете их иммунной функции, но и значение клеток ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) на функционирование таких органов как печень, легкие, желудочно-кишечный тракт. В 90-е годы интерес к неспецифическому звену иммунитета упал. Отчасти это можно объяснить тем, что все усилия ученых были в основном устремлены к лимфоцитам, но особенно - к цитокинам. Однако это ни в коем случае не означает, что снизилась актуальность проблемы. Фагоцитоз составляет пример того процесса, интерес к которому не может пропасть. Особенно это может быть актуально сейчас в связи с проблемой опухолевого роста, СПИД'а и развития атеросклеротического процесса. (Суслов А.П. 1990; Маянский Д.Н. 1983, 1992; Титов В.Н 1999).

Большое количество нерешенных проблем, связанных с морфологическими различиями тканевых макрофагов, приводит к необходимости создания новых методов изучения системы мононуклеарных фагоцитов, в том числе и с использованием меченых соединений.

Радионуклидные диагностические исследования используются практически во всех областях медицины, не уступая в значимости таким видам визуализации, как магнитно-резонансная томография, ультразвуковые и рентгеновские исследования.

Отличительной чертой диагностических методов с использованием меченых соединений является их функциональность. Полученные на гамма-камере сцинтиграммы отражают физиологические и патофизиологические

изменения, происходящие в отдельных органах и тканях и в организме в целом. Это достигается за счет использования радиофармпрепаратов, способных накапливаться в определенных морфологических структурах или отражать динамику протекающих в органе физиологических или биохимических процессов на молекулярном уровне непосредственно в клинике.

При исследовании макрофагальной активности органов и тканей необходимо учитывать влияние изменения гемодинамики и функции ретикулоэндотелиальной системы печени, что обусловлено тесной взаимосвязью процессов нарушения кровотока, изменения архитектоники и поражения печеночных клеток. Купферовские клетки печени являются типичными макрофагами и имеют решающее значение для реализации фагоцитарной функции организма в целом. По литературным данным от 85 до 95% внутрисосудистого фагоцитарного клиренса является функцией макрофагов печени (Кисляк Н.С., Ленская Р.В. 1978; Шерлок Ш., Дули Дж. 1999).

Известные методики определения печеночного кровотока с помощью меченых соединений основаны на принципах разведения недиффундирующего индикатора, проходящего через печень (Джилмукашев У.К. и др. 1983). Недостатком этих методик являются неполная оценка величины портокавальных анастомозов, т.к. авторами не разделяются селезеночная и кишечная составляющие портального кровотока, и невозможность реально оценить нарушения функции

ретикулоэндотелиальной системы печени.

Методики определения функции ретикулоэндотелиальных клеток печени основаны на способности купферовских клеток фагоцитировать коллоидные частицы, приходящие через орган. Получаемые при этом результаты отмечают не истинное поражения ретикулоэндотелия, а некий усредненный параметр, состоящий, как минимум, из трех составляющих: нарушения портального кровотока и развитие портокавальных анастомозов;

нарушение структуры печеночного ацинуса и, как следствие, снижение кровотока в синусах; и собственно поражение или уменьшение количества купферовских клеток. Решающее значение при этом имеет не истинное поражение печеночного ретикулоэндотелия, а изменение печеночного и портального кровотоков.

За последние годы создано значительное количество новых методов изучения системы мононуклеарных фагоцитов, однако большинство из них позволяют изучать лишь отдельные части системы в определенный момент времени, тогда как различные патологические процессы воздействуют на весь организм в целом. Решением этой актуальной клинической задачи и посвящена настоящая работа.

Цель исследования

Разработать и внедрить в клиническую практику комплекс радионуклидных методов диагностики системы мононуклеарных фагоцитов как во всем организме в целом, и так и в отдельных органах и тканях при различных патологических состояниях.

Задачи исследования

1. Разработать радионуклидный метод исследования ретикулоэндотелиальной системы печени, позволяющий оценить функциональную способность макрофагов вне зависимости от печеночного кровотока и величины порто-кавального шунтирования.

2. С помощью разработанного метода определить количественные параметры печеночного кровотока и функции макрофагов у больных с печеночной патологией различной этиологии.

3. Разработать радионуклидный метод исследования системы мононуклеарных фагоцитов всего организма в целом и применительно к отдельным органам и тканям.

4. Изучить состояние системы мононуклеарных фагоцитов в норме и у больных с заболеваниями печени и внепеченочной патологией с применением различных коллоидных радиофармпрепаратов.

5. Исследовать с помощью радионуклидного метода способность макрофагов отдельных органов и тканей поглощать коллоидные частицы различного размера.

6. Разработать радионуклидный метод исследования воспалительных процессов в суставах с использованием коллоидных радиофармпрепаратов.

7. Разработать радионуклидный метод исследования проницаемости аэрогематического барьера.

8. Определить характер изменения функционального состояния системы мононуклеарных фагоцитов с использованием коллоидных радиофармпрепаратов при развитии атеросклеротического процесса, воспалительных и онкологических заболеваниях.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплекс радионуклидных исследований с применением коллоидных радиофармпрепаратов является одним из наиболее достоверных, информативных, неинвазивных методов диагностики заболеваний печени.

2. При заболеваниях печени первичным звеном патогенеза является нарушение кровотока, общая функция купферовских клеток печени, определенная радионуклидным методом, сохраняется вплоть до стадии декомпенсации.

3. Радионуклидные методы исследования системы мононуклеарных фагоцитов дают достоверную информацию о напряженности неспецифического иммунитета и могут быть использованы в диагностическом скрининге ряда заболеваний.

4. Различия в динамике накопления меченных коллоидных частиц разных размеров в органах и тканях свидетельствуют о функциональной патогномоничности макрофагов различных органов.

5. Сходство изменений радионуклидных показателей активности системы мононуклеарных фагоцитов при воспалительных заболеваниях и атеросклерозе позволяют подтвердить общность их патогенеза.

6. Разработанные радионуклидные методики способствуют улучшению дифференциальной диагностики ряда заболеваний, определению напряженности иммунного ответа и мониторированию качества лечения.

Научная новизна исследования

• Разработана новая методика определения изменений гемодинамики печени с учетом раздельного определения аортальной, портальной, селезеночной и мезентериальной фракций;

Изучены количественные и качественные характеристики печеночной гемодинамики в норме, при заболеваниях печени и вне печеночной патологии;

• Впервые использованы коллоидные радиофармпрепараты для исследования системы мононуклеарных фагоцитов в клинике;

• Выявлены закономерности изменения активности системы мононуклеарных фагоцитов в норме и у больных с широким спектром заболеваний;

• Проведена сравнительная оценка распределения меченных коллоидных радиофармпрепаратов различного диаметра между макрофагами различных органов и тканей в клинике;

• Показана идентичность изменений показателей системы мононуклеарных фагоцитов при атеросклерозе и воспалении, подтверждающая воспалительную теорию атерогенеза;

• При определении возможностей радионуклидной диагностики системы мононуклеарных фагоцитов установлено, что данный метод является информативным и пригодным для выявления на ранних сроках онкологических заболеваний и предрасположенность к атеросклеротическому поражению сосудов;

• Разработан новый радионуклидный метод исследования воспалительных процессов в суставах с использованием коллоидных радиофармпрепаратов.

Практическая значимость

Радионуклидное исследование системы мононуклеарных фагоцитов в комплексе с клиническими и инструментальными методами обследования способствует своевременной дифференциальной диагностике ряда заболеваний и выработке эффективной тактики лечения при хронических гепатитах, гепатозах и циррозах печени, воспалительных заболеваниях, атеросклерозе, онкопатологии.

Внедрение результатов исследования

Предложенные методы исследования печеночного кровотока, функции ретикулоэндотелиальных клеток печени и изменения активности системы мононуклеарных фагоцитов внедрены в практику: в Российском научном центре рентгенорадиологии Росмедтехнологий, в Городской клинической больнице № 55 ДЗ города Москвы, в Городской клинической больнице № 1 ин Н.И. Пирогова ДЗ города Москвы, в Клинической больнице № 1 Управления делами Президента РФ, в Госпитале для ветеранов войн №3 ДЗ города Москвы, в Центральной клинической больницы № 2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД», во 2-м центральном военном клиническом госпитале им. Мандрыка МО РФ, в Детской городской клинической больнице № 13 им. Н. Ф. Филатова ДЗ города Москвы. Материалы исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и на циклах последипломной подготовки в ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на

• на IV-ой международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии», г, Ялта, 1998 год.

• на Международной конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики», г. Обнинск, 2000 год.

• на I Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика - 2001», г. Москва, 2001 год.

• на конференции «Ядерная медицина в XXI веке: клинические и методические аспекты использования радиофармацевтических препаратов на основе Тс-99м», г. Дубна, 2002 год.

• на Всероссийской научно-технической конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики», Обнинск,- 2002 г.

• на 3 Российском научном форуме «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века», г. Москва 2002 год

• на заседании Московского общества медицинских радиологов, г. Москва, 2002 г. на 4-ом Российском научном форуме «Радиология 2003», г. Москва 2003 год.

• на III Всероссийском Съезде Общества Ядерной Медицины, г. Дубна, 2004 год.

• на II Евразийском конгрессе по медицинской физике и биоинженерии, г. Москва 2005 год.

• на 6-ом Российском научном форуме «Радиология 2006», г. Москва 2006 год.

• на заседании Московского общества медицинских радиологов, г. Москва 2007 год.

• на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, г. Москва 2007 год.

Диссертация выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, в отделении радиоизотопной диагностики Городской клинической больницы № 55 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 39 работ, из них: 19 статей (9 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикаций основных научных результатов диссертации); 3 методические рекомендации; 3 патента на изобретения; 4 тезисов докладов в материалах международных конференций и конгрессов, 10 - тезисов докладов в материалах Российских научных конференций, конгрессов и форумов.

Объем и структура диссертации:

Настоящая работа изложена на 244 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, отражающих основные положения диссертации, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована собственными сцинтиграммами, содержит 114 таблицы, 12 рисунков. Указатель литературы включает 224 источника (127 отечественных и 97 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика больных и методы обследования

Характеристика больных

Для решения поставленных задач было обследовано 287 больных в большинстве (214) находящихся на стационарном лечении в Городской клинической больнице № 55 с 2000 по 2007 г. Из них мужчин было обследовано 169, женщин -118

Все больные были разделены на следующие группы:

I. Пациенты с заболеваниями печени (98 больных)

41 - больных хроническими гепатитами и гепатозами различного генеза 57 - больных циррозами печени различной стадии развития процесса и степени компенсации.

II. Пациенты с воспалительными заболеваниями (93 больных) 22 - больных очаговой пневмонией различной локализации,

37 - больных воспалительными заболеваниями суставов.

9 - больных острым аппендицитом,

14 - больных хроническим холециститом и

11 - больных острым аднекситом и хроническим аднекситом в стадии обострения.

III. Пациенты с онкопатологией (38 больных)

10 - больных раком желудка,

12 - больных раком легких

16 - больных раком молочной железы.

IV. Пациенты с нарушением холестеринового обмена (атеросклерозом) (58) 27 - больных преимущественным поражением сосудов сердца 9 - больных облитерирующим эндартериитом 3 - больных выраженным церебросклерозом 19 - с сочетанным атеросклеротическим поражением

Краткий обзор методов исследования

Для решения стоящих перед нами задач были разработаны методики исследования: радионуклидный метод исследования печеночного кровотока и функции печени, позволяющий оценить функциональную способность макрофагов вне зависимости от печеночного кровотока и величины порто-кавального шунтирования; радионуклидный метод исследования системы мононуклеарных фагоцитов всего организма в целом и применительно к отдельным органам и тканям; радионуклидный метод исследования воспалительных процессов в костно-мышечной ткани с использованием коллоидных радиофармпрепаратов; радионуклидный метод исследования проницаемости аэрогематического барьера.

Методика исследования печеночного кровотока и функции печени

Исследование проводилось с двумя радиофармпрепаратами: коллоидом меченым 99тТс и альбумином меченым 1311. При исследовании на гамма-камере дискриминатор А1 устанавливали на пик энергии 365 Кэв с шириной окна 20% для регистрации I131, а дискриминатор А2 устанавливали на пик энергии 120 Кэв с шириной окна 20% для регистрации Тс99ш.

Технефит-99шТс или Нера1а1е-99шТс вводили внутривенно из расчета 20 МБк на 1 кг веса больного в 1 мл физиологического раствора. 1311-альбумин вводили внутривенно из расчета 0,11 МБк на 1кг веса больного.

В день исследования больного укладывали на кушетке под датчиком гамма-камеры с таким расчетом, чтобы в поле зрения датчика полностью находились сердце печень и селезенка.

Коллоид и альбумин вводились пациентам внутривенно, одномоментно, болюсом, с последующей регистрацией выведения препаратов из крови и динамики их накопления в печени и селезенке.

При проведении динамического исследования на гамма-камере устанавливали две группы кадров:

Первая: способ пуска-ручной запуск с началом введения РФП, число кадров - 120, экспозиция - 1 сек/кадр;

Вторая: способ пуска - автоматический, число кадров - 15, экспозиция - 60 сек/кадр, использовалась матрица 128X128.

Изображение органов, выбранных зон интереса и полученные кривые представлены на рис. 1

ОПЕРАТОР КРИВЫХ

J.7 ИЮН 10:20 LHT

Показать удалить дать имя Им тег pan прямая

экспонента-1 экспонента-а гамма-функция сгладить искл. как Фон

| помощь функции пйиоли макро Форма профиль запись пЕчать выход"

ЕД.Х ЕД. Y СГЛ УЧСТК

печень 1^02^2005 1Q:33

Рис. 1 Зоны интереса и полученные кривые при исследовании печеночного кровотока и функции печени

Обработка результатов исследования проводилась следующим образом: выбирали зоны интереса и строили кривые активность/время над областью сердца (кривая «А») над областью печени (кривая «В»), над областью селезенки (кривая «С»), и над областью брюшной аорты (кривая «О»),

Выбирали произвольные зоны интереса над областью сердца так, чтобы в поле зрения попал левый желудочек, над печенью и селезенкой так,

чтобы в поле зрения попал весь орган. Над областью брюшной аорты выбирается прямоугольная зона интереса.

Точки измерения активности на кривых выбирают следующим образом: границу между артериальной и портальной составляющими печеночного кровотока (точка №1 на кривой «В») можно определить от пика накопления кривой «Б» над областью брюшной аорты. Границу между селезеночной и кишечной компонентами портального кровотока (точка №2 на кривой «В») можно определить по пику накопления над селезенкой (кривая «С»), Точка №3 определяется как окончание сосудистой фазы: при исследовании с альбумином в момент выхода на плато. Точка №4 определяется в конце исследования при выходе всех кривых на плато. (См. Рис. 1)

По изменению активности альбумина определяют параметры времени печеночного кровотока с последующим расчетом относительных количественных параметров печеночного кровотока.

Анализ полученных кривых определяется тем, что печеночный кровоток состоит из двух составляющих, аортальной и портальной. Портальная составляющая печеночного кровотока, в свою очередь, состоит из селезеночной фракции (по селезеночным венам) и мезентериальной фракции (в основном по верхней и нижней брыжеечной венам). При этом их соотношение и определяет наличие и величину развития портокавальных анастомозов.

I. Параметры печеночного кровотока

1.1 Вклад артериального кровотока 1.2 Вклад портального кровотока (Рп) (Ра) в % к общему печеночному в % к общему печеночному

кровотоку (артериальная фракция) кровотоку (портальная фракция)

а

РА(%) =

х 100 %

Рп(%) =

х 100 %

1.3 Селезеночная компонента (Рс) в % к портальному кровотоку (селезеночная фракция) 12

рт

(1

Рс(%)= - х 100 %

13 II

I.5 Индекс развития портокавальных анастомозов

13 13

0,66 - \Ncit

_II_12_

К = -Гз-

0,66 \Ncit и

Где N1 - счет в точке № 1, Ы2 — счет в точке № 2, N3 - счет в точке № 3 ,2,з,4 — время регистрации точек №№ 1,2,3,4 соответственно 0,66 - коэффициент, определяющий долю мезентериального кровотока по отношению к портальному кровотоку в норме по литературным данным

II. Параметры РЭС.

По изменению активности коллоида определяют функциональные параметры ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) печени. Для этого совмещаются точки №3 кривых «В» над печенью, для чего кривая по «коллоиду» умножается на соответствующий коэффициент. Далее из нормализованной кривой «В» по коллоиду вычитают кривую «В» по альбумину. И.1 Степень функциональной полноценности клеток РЭС печени определяется как:

ВП= 'Ц

I)

Где: /Век площадь под измененной кривой «В»

1.4 Мезентериальная компонента (Р„) в % к портальному кровотоку (мезентериальная фракция)

12

Рм(%) = - х 100 %

13

II.2 Индекс снижения функциональной полноценности печеночного ацинуса

IhepC^/ps)

NVShep

Ihep (%/pS ) = - *Ю0%

^ А шах

Где N4 - счет в точке №4 на кривой В Sj,eP - площадь зоны интереса печени N а шах - максимальный счет кривой над сердцем

Проведенные в дальнейшем исследования показали, что начальные участки кривых по альбумину и по коллоиду совпадали до точки № 2 практически полностью и до точки № 3 с постоянной погрешностью не превышающей 3,0-5,0%. Это позволило, с определенным допуском, использовать для исследование сосудистой фазы печеночного кровотока введение только коллоидного радиофармпрепарата меченного Тс99т. При определении параметров РЭС из полученной кривой вычиталась константа, определяемая как С = N3 - 0,05*N3 , где N3 счет в точке окончания сосудистой фазы исследования.

Исследование системы мононуклеарных фагоцитов Исследование системы мононуклеарных фагоцитов выполняли через 30-40 минут после введения меченного коллоидного раствора, когда наступало равновесное состояние. Для этого больного укладывали на спину и проводили исследование всего тела.

Области интереса и счет в них были выбраны следующим образом:

1. Область № 1 - печень (счет над печенью)

2. Область № 2 - легкие (суммарный счет над обоими легкими)

3. Область № 3 - селезенка (счет над селезенкой)

4. Область № 4 - перитонеальная область (счет над брюшной областью)

5. Область № 5 - мочевой пузырь (счет над областью мочевого пузыря)

6. Область № 6 - кровь и другие ткани (разность счета всего тела и счета

над областями №1 - №5)

Изображение, полученное при исследовании системы мононуклеарных фагоцитов и обозначенные зоны интереса представлены на рис 2.

Рисунок 2. Изображение, полученное при радионуклидном исследовании системы мононуклеарных фагоцитов

Расчет параметров функциональной активности системы мононуклеарных фагоцитов 1. Параметры функции системы мононуклеарных фагоцитов

1.1 Время насыщения купферовских клеток печени (мин)

Ткупф(мин) = ^ - ^

Где:

1н - время выхода кривых на плато; 1с - время окончания сосудистой фазы.

1.2 Степень (индекс) накопления коллоидных частиц в органах, тканях и средах(%)

1.3 Индекс накопления в печени 1.4 Индекс накопления в легких

.Гпеч(%) — ■

х 100%

^ле

х100%

1.5 Индекс накопления в селезенке

Ке

1сел(%) _

X 100%

1.6 Индекс накопления перитонеальной области

пер

Ыу

х 100%

1.7 Индекс накопления в крови и других тканях

- + ДГлег+ ДГсел+ ЛГпер+ К10ч)

1кр(%) :

х!00%

ЛГу

Где:

^(печ,лег,сел,пер,кр)(%) - индексы накопления препарата в областях печени, легких, селезенки, перитонеальной области, крови и других тканях соответственно;

Л^(печ,лег,сел,„ер,моч) - счет над областями интереса печени, легких, селезенки, перитонеальной области и мочевого пузыря соответственно; Л^ — счет всего тела.

Исследование воспалительных процессов в суставах Для исследования воспалительных процессов в суставах нами были использованы коллоидные растворы Технефит-99шТс или Нера1а1е-99тТс, которые вводились пациентам внутривенно, болюсом из расчета 20 МБк на 1 кг веса больного в 1 мл физиологического раствора.

В день исследования больного укладывали под датчиком гамма-камеры с таким расчетом, чтобы в поле зрения датчика полностью находились

исследуемые суставы. Регистрацию данных проводили по следующей программе: регистрировали две группы кадров: 180 кадров по 2 секунды и 15 кадров по 60 секунд, использовалась матрица 256x256.

При исследовании на гамма-камере выбираются произвольные, но равной площади, зоны интереса над областью исследуемых суставов и над мягкими тканями ниже или выше соответствующего сустава.

На полученных кривых отмечаются три точки: точка начала подъема кривой (нулевая точка), точка максимального накопления и точка на 20-й минуте обследования.

Изображение, полученное при радионуклидном исследовании суставов и выбранные зоны интереса представлены на рис 3.

| iirihin 1.1- пункции пяирпи плкрп рирмд прпдиппм, :i.irnri. ni чдп. иц^ГкД

inljhii ДЯ^^^^Ии1 i^Httf»' s .vSHlfe

t пуп та гаи ЯЯ/ЛЯ^ИППП 1.1:11 Щ^ШГ _,.,лЧИ

[Чг Ea.X Eq.V с-гл UMCTK | all-I I Й11-В I Ft I F3 I F* I FS

.8? ЮПИ"

Рисунок 3 Изображение, полученное при радионуклидном исследовании суставов, выбранные зоны интереса и полученные кривые

Для оценки увеличения кровотока и макрофагальной активности в зоне воспаления производился расчет параметров по следующим формулам:

1. Коэффициент увеличения кровотока в зоне пораженного сустава Ккр

(1 (1

Ккр = ¡АвЛ / \Аис1[

Ю ю

Ав - кривая над зоной воспаления

Аи - кривая над зоной интактного сустава

2. Степень увеличения макрофагальной активности Мак(%)

Мак(%) = <Ш20 - Кф20) / (Ыи20 - Кф20) * Ккр * 100%

Где - Ивго — счет на 20 минуте в зоне воспаления

Ыиго — счет на 20 минуте в зоне интактного сустава Мфго - счет на 20 минуте в фоновой зоне Исследование проницаемости воздушно-кровяного

(аэрогематического) барьера легких

Для уточнения возможности прохождения через воздушно-кровяной барьер коллоидных частиц нами были использованы коллоидный радиофармпрепарат Технефит-99тТс.

Введение производилось с помощью ультразвукового ингалятора «ШНАроЛ», с частотой колебаний генерируемых электронным блоком аппарата 2,64 МГц, позволяющего получить высокодисперсные аэрозоли с величиной частиц 0,5 - 5,0 мкм, такие аэрозольные частицы свободно вдыхаются и преимущественно оседают на стенках альвеол, бронхиол и бронхов I порядка.

Коллоидный раствор Технефит-99тТс вводился в рабочую емкость ингалятора из расчета 20 МБк на 1 кг веса больного в 5 мл физиологического раствора. После выхода ингалятора на рабочий режим, производилось вдыхание аэрозоля пациентом в течение 3-5 минут до прекращения поступления аэрозоля в загубник.

После проведения ингаляционной процедуры больного укладывали под датчиком гамма-камеры с таким расчетом, чтобы в поле зрения датчика попадали легочные поля. Регистрацию данных проводили в четырех

проекциях с набором 300000 импульсов на 1 кадр, использовалась матрица 256 х 256. Выбирались произвольные зоны интереса над областью каждого легкого или, при необходимости, над каждой долей, регистрировался счет над зонами интереса.

Изображение, полученное при радионуклидном исследовании аэрогематического барьера представлено на рис 4.

ППМП*Ц. ■ОУПЦ-ЦИИ ЛДПР-ЯП МПК-РГ! »11 РИЛ ПРПРИЯ! ■ лптигл.

\ -. ПЫХ ДОШ—ИЫ! о/оеугом ¿1

II «1«:|

КШ

»- ь

ЗД9Г/№К Ь Длт1. Им«

ЙЗ-Н^ММТЬ'

мге*. 1-РГ, ИРГ-ППР- К* КЛ1». 1ЧПТ- '1ДР. _ сиг,-

| а I | в II | ■ П2 | 1?с1 1 ■ ¡: 1 1 и 1 1 4 1 ■ э | 1 ь \ |.;:.1 ■и

1а*п1 уииШ!

х из *

Мкч 111Ш ЛЗЗ

«ятлп 1П и >>м Тйг'янрч.ии ки нь* I

МЧ ЛМ1 г!й!14 (Ш

Рисунок 4. Изображение, полученное при радионуклидном исследовании аэрогематического барьера

Через 1 час и через 3 часа после введения РФП проводилось проводили исследование всего тела. При проведении исследования на гамма-камере с отсутствием счетчика всего тела, записывали 6-7 кадров в матрице 256 х 256 по 60 секунд на 1 кадр. Для этого больного укладывали так, чтобы в поле зрения гамма-камеры попадала голова и плечевой пояс, и проводили запись первого кадра, выбирали зону интереса 2]к по контуру тела. Передвигали стол в соответствии с заранее нанесенными метками и снимали второй кадр (в поле зрения гамма-камеры - легкие и сердце), выбирали зоны интереса

Ъъи- по контуру тела, - правое легкое, - левое легкое, 2С. - сердце. При съемке третьего кадра в поле зрения гамма-камеры попадали печень, желудок и кишечник, выбирали зоны интереса Ъ^ - по контуру, 2Печ -печень, 2Жел - желудок, ZKmu- кишечник. При съемке четвертого кадра тазовая область с мочевым пузырем, зона интереса по контуру тела Ъа,. При съемке пятого, шестого и, при необходимости, седьмого кадра — нижние конечности от бедер до стоп включительно, зоны интереса по контуру тела - 7.-}. Кроме того, выбирали фоновую зону интереса В ряде случаев производили повторное отсроченное исследование всего тела через 6 и 12 часов после введения РФП. Расчет показателей:

1. Накопление препарата в правом легком Тшр (%)

ТшР (%) = (Ишр^фон) / (1Ы(,.7ж - ^он) х 100%

2. Накопление препарата в левом легком ТьЛев (%)

Тьлен (%) = №Лев-Мф0н) / (ХН(1.7)К - Ифон) X 100%

3. Накопление препарата в печени Тпеч (%)

1 Печ (%) = №е,-НФон) / (1-7)К - ^с„) X 100%

4. Накопление препарата в желудке ТЖел (%)

Тжел (%) = №ел-Мфон) / (11М(|.7)К - Кфон) X 100%

5. Накопление препарата в кишечнике ТКиш (%)

Ткиш (%) = (^ш-Ифон) / ^(1.7)к - Н>0„) X 100%

Где: КШр, 1.Лсв, Печ, Жел, Киш - счет ЗОН интереса Ъ Шр, 1_Лев, Печ, Жел, Киш

Nфoн- счет фона нормализованный по площадям зон интереса Х^(1-7)К - суммарный счет всех выбранных зон интереса

Результаты и их обсуждение

Радионуклидные методы диагностики позволяют оценить функциональные особенности изучаемого объекта на молекулярном уровне применительно к определенной патологии непосредственно в клинике.

При проведении радионуклидного исследования необходимо учитывать, что процесс накопления препарата в органе зависит минимум от трех составляющих процесса поглощения: во-первых - кровоток в органе, во-вторых - количество функционирующих клеток, в-третьих - их функциональная полноценность. Все выше сказанное имеет прямое отношение к поглощению меченных коллоидных частиц макрофагами.

Разработанная методика исследования системы мононуклеарных фагоцитов с применением меченных коллоидных радиофармпрепаратов позволила разделить составляющие процесса накопления коллоидных частиц макрофагами и отделить изменения, связанные с нарушением кровотока от нарушений функциональной активности макрофагов. Исследования в группах больных с различной этиологией и локализацией процесса, позволили сделать вывод о минимальном влиянии этиологических факторов и преимущественной локализации поражения на полученные данные при заболеваниях печени, воспалении, онкологических заболеваниях и атеросклерозе. Это подтверждает мнение большинства исследователей о неспецифичности активации системы мононуклеарных фагоцитов при воздействии одного и того же внешнего стимула вызывающего воспаление. Те же результаты можно отметить и при исследовании больных с онкопатологией различной локализации и стадии развития заболевания, и для больных атеросклерозом с преимущественным поражением сосудов различных органов.

Приведенные данные позволяют использовать для анализа отличий показателей печеночного кровотока и активности СМФ средние значения по группам заболеваний, данные в табл.1

К)

Таблица 1

Сравнительные данные исследования активности СМФ и кровотока печени при внутри- и внеорганной патологии

Параметры Заболевания Норма

Хронические гепатиты Циррозы компенсация Циррозы декомпенсация Онкологические заболевания Воспалительные заболевания Атеросклероз

п-41 п-28 п-29 п-38 п-93 п-58 п-22

Ра 37,4 ±3,9* 45,1 ± 5,0** 74,0 ±8,2** 29,0 ± 2,7 31,3 ±2,9 29,8 ± 3,2 28,2 ± 2,4

Рп 62,1 ±5,6* 53,8 ±5,8** 29,8 ±4,5** 72,2 ± 6,8 69,1 ±6,3 70,3 ± 8,5 72,4 ±7,3

Рс 27,7 ± 2,4 49,1 ± 5,2** 73,2 ±7,4** 29,1 ±2,7 25,9 ± 2,9 26,2 ±3,8 25,1 ±3,0

Рм 72,2 ± 6,2 54,6 ±6,2** 29,2 ±3,3** 71,8 ±7,6 74,5 ± 6,9 74,2 ±8,1 75,7 ± 6,0

К 4,7 ± 0,7 14,0 ± 1,5** 52,6 ±5,4** 4,3 ± 0,7 4,7 ± 0,9 4,6 ± 1,2 4,2 ± 0,4

Вп 3885,5±904,6 3721,7±604,5 2798,6 ±538,7* 4223,1 ± 526,6 4130,1±448,1 4034,2± 506,9 4135,0±542,4

^Ьер 0,23 ± 0,05 0,15 ±0,03* 0,08 ±0,01** 0,27 ± 0,04 0,28 ± 0,05 0,25 ± 0,06 0,26 ± 0,05

Ткупф 10,5 ±2,1 11,8 ± 1,4 13,7 ± 1,5 9,8 ± 1,3* 9,3 ± 1,7* 9,4 ± 1,5* 12,3 ± 1,1

•*(печ) 64,3 ± 7,7 58,1 ±6,2* 31,4 ±4,3** 71,9 ±7,3 73,9 ± 6,2 73,7 ±7,1 74,2 ± 5,7

•'(лег) 6,2 ± 1,3 6,5 ± 0,6 11,3 ± 1,3** 4,5 ± 0,6 4,9 ± 0,6 4,8 ± 0,9 4,6 ± 0,7

**(сел) 7,6 ± 2,4 16,2 ± 1,9** 9,5 ± 1,7* 7,9 ± 1,1 5,8 ± 1,1 5,5 ± 1,2 5,7 ± 1,3

(пер) 6,8 ± 1,7 4,6 ± 0,5 10,4 ± 1,2** 3,6 ±0,5 3,9 ±0,5 4,2 ± 0,7 3,8 ± 0,6

•Г(кр) 18,9 ±6,6 18,3 ±2,3 38,6 ± 4,7** 17,1 ±2,3 14,1 ± 1,9 13,9 ±2,3 15,6 ±2,1

*-р<0,05; **-р<0,01

Из таблицы 1 следует, что у больных с заболеваниями печени выявляются нарушения печеночного кровотока, в первую очередь за счет перераспределения в сторону увеличения аортальной и снижения портальной составляющей печеночного кровотока, эти изменения статистически достоверны.

Параметры функциональной способности РЭС печени изменены в меньшей степени: индекс снижения функциональной полноценности печеночного ацинуса 1ьер(%/рз) и степень функциональной полноценности клеток РЭС печени (В) имеют тенденцию к снижению по сравнению с контрольной группой.

Показатели функциональной активности системы мононуклеарных фагоцитов близки к значениям в контрольной группе.

При развитии цирроза печени помимо статистически достоверных нарушений печеночного кровотока отмечаются и изменения параметров портального кровотока в сторону увеличения селезеночной и уменьшению мезентериальной фракции. Соответственно существенно, с высокой степенью достоверности, изменяется и индекс развития портокавальных анастомозов.

Степень функциональной полноценности клеток РЭС печени (В) остается практически неизменным по сравнению с группой больных хроническими гепатитами, индекс снижения функциональной полноценности печеночного ацинуса 1ьер(%/рз) претерпевает более значительные изменения.

Среди показателей функциональной активности системы мононуклеарных фагоцитов следует отметить снижение накопления препарата в печени в основном за счет увеличения накопления в селезенке. При этом как отмечено суммарное накопление коллоида в гепатолиенальной зоне остается неизменным.

В группах больных циррозом печени в стадии декомпенсации происходит статистически достоверные изменения всех параметров как

печеночного и портального кровотоков, так и функциональных параметров ретикулоэндотелиальной системы печени и показателей функциональной активности системы мононуклеарных фагоцитов. Причем эти изменения статистически достоверны по сравнению, как с контрольной группой, так и с группами больных хроническим гепатитом и циррозом печени в стадии компенсации.

При печеночной патологии суммарная функциональная способность печеночных макрофагов остается постоянной по мере развития заболевания вплоть до декомпенсации. При развитии печеночно-клеточной недостаточности суммарная функциональная способность печеночных макрофагов резко снижена. При декомпенсации, когда вместе с нарушением кровотока присутствует явное снижения количества и функциональной активности купферовских клеток соотношение накопления в тканях перераспределяется в пользу других органов.

Проведенные исследования у больных с хроническими гепатитами и циррозами печени показывают, что соотношение между портальной и аортальной составляющими печеночного кровотока увеличивается в пользу последней, величина этого соотношения соответствует тяжести заболевания; при проведении эффективных курсов лечения это соотношение нормализуется. У больных циррозом печени аортальная составляющая печеночного кровотока превышает портальную, и при лечении нормализации не происходит, что свидетельствует о необратимости процесса.

У больных с онкологическими заболеваниями независимо от локализации опухоли и стадии процесса существенных изменений параметров печеночного кровотока и функциональных параметров ретикулоэндотелиальной системы печени зарегистрировано не было. Функциональная способность клеток ретикулоэндотелиальной системы печени у больных с онкологическими заболеваниям практически не изменена.

Параметры активности СМФ в группе больных с онкологическими заболеваниями различной локализации отличны от нормальных значений, так скорость фагоцитоза была статистически достоверно ниже значений в контрольной группе, что свидетельствует об увеличении активности системы мононуклеарных фагоцитов при онкологических заболеваниях. Индексы накопления препарата в печени, легких, перитонеальной области мало отличаются между группами пациентов и от значений в контрольной группе, независимо от локализации опухоли и стадии развития заболевания. Обращает на себя внимание статистически достоверное увеличение индекса накопления препарата в селезенке и тенденция к увеличению индекса накопления препарата в крови, т.е. активность тканевых макрофагов этих систем более высокая, чем в других органах и тканях, что можно объяснить повышенной тропностью именно макрофагов селезенки и моноцитов крови к опухолевым клеткам.

Система мононуклеарных фагоцитов имеет большое значение в естественной устойчивости организма к опухолям. Поскольку подавление пролиферации макрофагами не зависит от вида и типа,- клеток, характеристики роста, трансформации и реактивности, это свидетельствует о наличии у макрофагов структур узнавания, не имеющих иммунологической специфичности.

У больных с воспалительными заболеваниями независимо от локализации и этиологии процесса показатели печеночного кровотока и функции ретикулоэндотелиальной системы печени мало отличаются от показателей в контрольной группе.

Параметры активности СМФ в этой группе отличны от значений в контрольной группе: скорость фагоцитоза статистически достоверно ниже нормальных значений, что свидетельствует об увеличении активности системы мононуклеарных фагоцитов при воспалительных заболеваниях.

Индексы накопления препарата в органах и тканях мало отличаются между собой и от значений в контрольной группе, независимо от

локализации и этиологии воспалительного процесса, что можно объяснить тем, что СМФ является системой неспецифического иммунного ответа, и ее активация при воспалении происходит во всех органах и тканях организма.

Исключение составляет индекс накопления препарата в крови, который имеет тенденцию к снижению практически во всех группах больных, что свидетельствует о преимущественной миграции моноцитов кровяного русла в ткани и подтверждает мнение большинства исследователей.

У больных атеросклерозом кровоток печени также практически не нарушен. Параметры активности системы мононуклеарных фагоцитов отличны от нормы: отмечается статистически достоверное увеличение скорости фагоцитоза, и явная тенденция к снижению индекса накопления препарата в крови.

Обращает на себя внимание практически полное совпадение значений исследуемых параметров в группах больных с воспалительными заболеваниями атеросклерозом, что свидетельствует о тождественности происходящих процессов, по крайней мере, активации системы мононуклеарных фагоцитов и согласуется с сообщениями Т.А. Заргаровой, О.О. Фаворовой; Ф.М. Гофмана, В.Н Титова и других исследователей о роли макрофагов в формировании атеросклеротического поражения.

Все выше сказанное свидетельствует о неспецифичности реакции СМФ на воздействие внешнего стимула. Многие признаки активации СМФ стереотипны, повторяясь у всех фагоцитирующих клеток. Один и тот же раздражитель способен индуцировать все или большинство признаков активации. Однако система мононуклеарных фагоцитов объединяет моноциты костного мозга и крови, свободные, и фиксированные тканевые макрофаги. Доказано, что, выходя из крови, моноцит меняется, адаптируясь к условиям той среды, в которую попадает.

В связи с этим особый интерес вызывают данные, полученные в результате обследования больных с использованием РФП, состоящих из меченных коллоидных частиц различного размера, данные в табл. 2.

Таблица 2

Сравнительные данные параметров печеночного кровотока, функции РЭС печени и активности СМФ у пациентов с заболеваниями печени при введении радиофармпрепаратов с различным размером частиц

Параметры Радиофармпрепарат

Технефит-9УтТс Нера1а1е-9УтТс

Хронический гепатит п-11 Цирроз печени п-12 Контрольная группа п-8 Хронический гепатит п-10 Цирроз печени п-12 Контрольная группа п-8

Ра % 34,5 ±3,8 47,8 ± 10,4 30,3 ± 5,2 32,9 ±5,1 49,3 ± 9,2 29,8 ± 4,7

Рп% 63,6 ± 4,7 51,7 ±9,8 68,0 ± 4,7 68,0 ± 7,9 52,1 ± 10,3 69,6 ± 6,5

Рс% 29,9 ±3,2 51,8± 11,4 27,3 ± 11,4 31,5 ±8,3 50,7 ± 9,8 28,5 ± 10,3

Рм% 70,8 ± 9,7 50,4 ±9,5 65,8 ± 8,2 68,9 ±10,4 53,6 ± 11,3 71,7 ± 10,6

К% 5,1 ±2,8 14,5 ±7,3 4,7 ± 2,4 6,0 ± 2,3 13,5 ±4,2 5,3 ± 1,8

В 3715,2 ±993,6 3484,5 ± 787,0 3814,6 ±902,8 2483,6 ±714,8 2115,3 ±644,2 2536,1 ±789,2

1иер %/РЭ 0,22 ± 0,09 0,14 ±0,08 0,27 ±0,1 0,24 ± 0,08 0,17 ±0,06 0,31 ±0,09

Ткупф(мин) 10,5 ±2,1 11,4± 1,3 12,0 ±3,2 14,8 ±2,9* 16,2 ±2,4* 15,1 ± 1,2*

•7(леч)(%) 64,3 ± 7,7 57,3 ± 6,5 68,7 ± 9,6 50,1 ± 10,3 46,4 ± 9,7 51,0 ±8,9

•7(лег)(%) 6,2 ± 1,3 6,4 ±2,1 5,6 ± 1,5 7,7 ±1,8 8,3 ±2,3 6,9 ± 1,7

•1(сел)(%) 7,6 ±2,4 11,8 ±5,6 4,3 ±1,9 15,9 ±3,6* 23,5 ±4,4* 10,2 ±2,1*

•1(пер)(%) 6,8 ± 1,7 7,2 ±2,8 5,4 ± 2,0 8,8 ±2,7 11,3 ±3,2 8,4 ± 2,7

18,9 ±6,6 22,5 ± 8,2 20,4 ± 5,2 18,9 ±6,6 22,5 ± 8,2 20,7 ±5,2

* - р<0,05; ** - р<0,01

Из таблицы 2 следует, что функциональные параметры ретикулоэндотелиальной системы печени существенно отличаются при введении различных РФП. При введении Технефит-99шТс степень функциональной полноценности клеток РЭС печени Вп имеет тенденцию к снижению, а индекс снижения функциональной полноценности печеночного ацинуса 1ьеР(%/рз) имеет тенденцию к повышению по сравнению с введением Нера1а1е-99шТс в соответствующих группах больных.

Еще более значительные расхождения выявлены при анализе показателей функциональной активности системы мононуклеарных фагоцитов, отмечается статистически достоверное снижение скорости фагоцитоза Ткупф(мин). При сравнении индексаов накопления коллоидных частиц в органах, тканях и средах можно отметить разницу перераспределения РФП при введении препарата Нера1а1е-9,тТс в сторону снижения накопления РФП в печени и соответственно увеличение накопления в других тканях и средах. Наиболее значимое увеличение накопления РФП отмечено в селезенке - более чем в два раза в соответствующих группах (данные статистически достоверны), из чего можно сделать вывод о тропности макрофагов различных органов к коллоидным частицам различного размера.

По литературным данным внесосудистый пул мононуклеарных фагоцитов значительно превышает их содержание в крови; наибольшее количество макрофагов содержится в печени (56,4%), легких (14,9%), селезенке (15%), перитонеальной полости (7,6%) и других тканях (16,1%). При исследовании распределения макрофагов по органам и тканям с использованием меченых коллоидов получены сходные результаты, свидетельствующие о работоспособности метода.

Радионуклидный метод исследования воспалительных процессов в костно-мышечной ткани с использованием коллоидных радиофармпрепаратов и данные обследования с его помощью больных, дают возможность провести дифференциальную диагностику септического и

асептического воспаления, определить напряженность иммунного ответа, контролировать качество лечения. Накопление коллоида в очагах воспаления подтверждает, что в воспаленной ткани увеличивается кровоток и проницаемость клеточных мембран и увеличивается количество макрофагов, данные в таблице 3

Таблица 3.

Показатели кровотока и макрофагальной активности при артритах

Этиология артрита Значения показателей

Ккр мак(%)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Асептический 1,14 ± 0,16 1,12 ± 0,15 1,21 ±0,17 0,99 ±0,11

Септический 1,74 ±0,24 1,06 ±0,09 0,97 ±0,14 1,02 ±0,11

Метод определения проницаемости аэрогематического барьера и анализ данных, полученных с помощью этого метода позволяют подтвердить непроницаемость аэрогематического барьера при ингаляции коллоидов различных размеров, а относительное уменьшение РФП в легких с соответствующим увеличением накопления в кишечнике и выявленная зависимость между наличием и длительностью заболевания хроническим бронхитом и скоростью появления РФП в желудке и кишечнике дают возможность исследовать свойства сурфактанта и мукоцилиарного клиренса, данные в табл. 4

Таблица 4

Показатели ингаляционной сцинтиграфии легких с коллоидными РФП у

больных с пневмониями

Время проведения Параметры

ТшР (%) Тщев (%) Тпеч (%) Тжел (%) Ткиш (%)

1 час 37,2 ±4,3 33,4 ±5,7 0,08 ± 0,03 9,2 ± 1,3 15,1 ± 1,9

3 часа 34,7 ±4,5 31,2 ±5,2 0,07 ±0,01 4,3 ± 0,6 24,0 ± 3,5

6 часов 28,6 ± 2,7 25,5 ±2,7 0,09 ± 0,02 2,4 ± 0,4 37,8 ±5,8

Выводы

1. Разработанный радионуклидный метод исследования ретикулоэндотелиальной системы печени позволяет разделить аортальную и портальную составляющие печеночного кровотока, определить величину портокавального шунтирования и оценить функциональную способность купферовских клеток печени.

2. По данным результатов радионуклидного обследования у больных хроническими гепатитами аортальная составляющая печеночного кровотока РА = 37,4% ± 3,9%, (норма - 28,2% ± 2,4%) (р<0,05); портальная составляющая печеночного кровотока Рп = 62,1% ± 5,6% (норма 72,4% ± 7,3%) (р<0,05); при проведении эффективных курсов лечения значения параметров приближаются к норме. У больных циррозом печени — РА = 45,1% ± 5,0%, (р<0,01), Рп = 53,8% ± 5,8% (р<0,01), и при лечении нормализации не происходит. Значения функциональных параметров РЭС печени остаются неизменными по мере развития заболевания вплоть до декомпенсации, и снижаются только при развитии печеночно-клеточной недостаточности. (р<0,05)

3. Радионуклидный метод исследования системы мононуклеарных фагоцитов позволяет изучать функциональную способность макрофагов как всего организма в целом, так и отдельных органов и тканей при различных патологических состояниях. Распределение РФП в здоровых органах соответствует нормальному количественному распределению макрофагов в органах и тканях.

4. Изучение состояния системы мононуклеарных фагоцитов в норме и у больных с заболеваниями печени и внепеченочной патологией позволяют утверждать, что изменение соотношения накопления меченого коллоида в органах зависит в первую очередь от величины портокавальных анастомозов и функционального состояния купферовских клеток печени. При

декомпенсации печени накопление РФП перераспределяется в пользу других органов.

5. Исследования активности системы мононуклеарных фагоцитов с использованием коллоидных радиофармпрепаратов различной дисперсности выявили четкую дифференцировку макрофагов различных органов, не смотря на их общий онтогенез.

6. Разработанный радионуклидный метод исследования воспалительных процессов в суставах с использованием коллоидных радиофармпрепаратов дает возможность провести дифференциальную диагностику септического и асептического воспаления (при септическом артрите Ккр = 1,74 ± 0,24, при асептическом Ккр = 1,14 ± 0,16), определить напряженность иммунного ответа, контролировать качество лечения.

7. Радионуклидный метод определения проницаемости аэрогематического барьера и анализ данных, полученных с помощью этого метода, позволяют подтвердить непроницаемость аэрогематического барьера при ингаляции коллоидов различных размеров.

8. Оценка состояния системы мононуклеарных фагоцитов с помощью меченных коллоидных соединений при развитии атеросклеротического процесса и воспалительных заболеваниях позволяет утверждать, что синдром воспаления и процессы атерогенеза состоят из одних и тех же функциональных реакций, связанных с активацией фагоцитов.

Практические рекомендации

Использование разработанных методов радионуклидной диагностики для оценки печеночного кровотока, функционального состояния ретикуло-эндотелиальной системы печени, активации системы мононуклеарных фагоцитов, а также исследования воспалительных процессов в суставах ткани и ингаляционной сцинтиграфии с использованием коллоидных радиофармпрепаратов дают возможность:

1. дифференциальной диагностика хронических гепатитов, гепатозов и циррозов печени, количественная оценка развития портокавальных анастомозов, диагностика стадии цирроза печени и прогноз развития заболевания.

2. Оценки эффективности лечебных мероприятий при заболеваниях печени.

3. Повышения качества диагностики воспалительных заболеваний, возможность, контроля эффективности качества лечебных мероприятий, возможность проведения массового скрининга больных с подозрением на онкопатологию.

4. Оценки активности системы мононуклеарных фагоцитов при различных патологических состояниях непосредственно в клинике, исследование тканевых макрофагов отдельных органов и систем с применением коллоидных РФП различного диаметра.

Возможны исследования свойств сурфактанта и мукоцилиарного клиренса,

дифференциальной диагностики объемных образований легочной ткани.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Знаменский И. А. Сопоставление радионуклидных признаков и функциональных характеристик циррозов печени // Материалы IV международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии». - Ялта. - 1998. - С.100-101

2. Знаменский И.А., Быков Г.А. Диагностика нарушений кровотока и функции ретикулоэндотелиальных клеток при различных заболеваниях печени. // Материалы Международной конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики». - Обнинск. - 2000. -С.13

3. Волченкова О.В., Гофман Я.Б., Знаменский H.A., Иванова Г.Е. Применение низкочастотного импульсного электромагнитного поля в комплексе лечения больных с хроническими гепатитами различной этиологии. // Материалы I Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика - 2001» . - Медицинская физика №11. -Часть I. -2001. - С. 31-32

4. Знаменский И.А., Волченкова О.В., Гофман Я.Б., Михнушев В.П. Лучевая диагностика портального кровотока и функционального состояния печени. // Материалы I Евразийского конгресса по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика». - Медицинская физика №11. - Часть III. - 2001. — С.16-17

5. Знаменский И.А., Быков Г.А., Постнова A.A. Радионуклидная диагностика функции купферовских клеток печени и печеночного кровотока. // Материалы конференции «Ядерная медицина в XXI веке: клинические и методические аспекты использования радиофармацевтических препаратов на основе Тс-99м». - Дубна. - 2002. - С.47-48

6. Знаменский И.А., Быков Г.А., Гофман Я.Б., Постнова A.A. Особенности захвата макрофагами микрочастиц при применении разных коллоидных препаратов. // Материалы Всероссийской научно-технической конференции

«Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики».-Обнинск. - 2002. - С. 87-88

7. Постнова A.A., Знаменский И.А., Быков Г.А. Лучевая диагностика фагоцитарной функции печени и печеночного кровотока. // Материалы 3-го Российского научного форума «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века». - Москва. - 2002. - С. 133-134

8. Знаменский И.А. Изменение накопления меченных коллоидов тканевыми макрофагами различных органов в зависимости от величины введенных частиц. // Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология 2003». - Москва. - 2003. - С. 108-109

9. Орлова Ю.В., Знаменский И.А., Быков Г.А. Радионуклидная диагностика активности воспалительных процессов в суставах с помощью Тс-99м-технефит. // Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология 2003». - Москва. - 2003. - С.216-217

10. Постнова A.A., Знаменский И.А., Гофман Я.Б. Распределение коллоидных радиофармпрепаратов в системе мононуклеарных фагоцитов у больных с нарушением функции купферовских клеток печени. // Материалы 4-го Российского научного форума «Радиология 2003». - Москва. - 2003. -С.235-236

11. Знаменский И.А., Постнова A.A. Патофизиология радионуклидных исследований печени // Инновационные методы диагностики, лечения и реабилитации. Сб. научн.-практ. трудов под. ред. Я.Б. Гофмана. - М.: РГМУ. - 2003. - С.22-25

12. Волченкова О.В., Знаменский И.А., Иванова Г.Е. Поляев Б.А. Применение низкочастотных магнитных полей в комплексном лечение больных с хроническими гепатитами // Инновационные методы диагностики, лечения и реабилитации. Сб. научн.-практ. трудов под. ред. Я.Б. Гофмана. -М.: РГМУ.-2003.-С.181-184

13. Знаменский И. А., Быков Г. А., Гофман Я.Б., Лапин В. А. Радионуклидные методы исследования внутренних органов и обменных

процессов, разработанные в отделении радиоизотопной диагностики // Диагностика, лечение и реабилитация. Сб. научн.-практ. трудов под. ред. О.Н. Румянцева. - М.: РГМУ. - 2005. - С. 5-10

14. Знаменский И.А., Быков Г.А., Гофман Я.Б. Новые возможности использования сцинтиграфии с коллоидными радиофармпрепаратами // Материалы юбилейной научн.-практ. конференции «Диагностика, лечение и реабилитация». - Москва. - 2006. - С.104-112

15. Знаменский И.А., Быков Г.А. Румянцев О.Н. Исследование больных с заболеваниями печени различного генеза методом коллоидной сцинтиграфии // Материалы юбилейной научн.-практ. конференции «Диагностика, лечение и реабилитация». - Москва, 2006. - С.112-118

16. Знаменский И.А., Рассказова Т.В., Калинина И.Б. Радионуклидная диагностика активности системы мононуклеарных фагоцитов при атеросклерозе и воспалительных заболеваниях // Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006». - Москва. — 2006. -С.88

17. Знаменский И.А., Сидорина Т.М., Данилова JI.M., Рассказова Т.В Накопление меченых коллоидов при воспалительных изменениях в суставах // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии 2006. — №6. -http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v6/papers/znam2_v6.htm

18. Знаменский И.А., Калинина И.Б., Сидорина Т.М., Рассказова Т.М., Чернавина Г.В. Общность воспаления и атеросклероза: результаты определения активности мононуклеарных фагоцитов с помощью меченых соединений в клинике // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии 2006. - №6. - http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v6/papers/znam2_v6.htm

19. Знаменский И.А., Постнова A.A., Калинина И.Б., Чернавина Г.В., Кожевникова Г.Н., Данилова JI.M. Радионуклидная диагностика изменения активности мононуклеарных фагоцитов при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии 2006. -№6. - http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v6/papers/znam_v6.htm

20. Знаменский И.А., Радионуклидная диагностика печеночной гемодинамики и функции ретикулоэндотелиальных клеток печени // Медицинская визуализация, 2006. -№6. - С.65-70

21. Знаменский И. А., Быков Г. А., Гофман Я.Б., Румянцев О.Н. Радионуклидная диагностика развития портокавальных анастомозови нарушения функции купферовских клеток при заболеваниях печени. Методические рекомендации Департамента здравоохранения г. Москвы № 31,- Москва. - 2006,- 10 с.

22. Знаменский И.А., Быков Г.А., Гофман Я.Б., Румянцев О.Н. Радионуклидная диагностика активности системы мононуклеарных фагоцитов. Методические рекомендации. Департамента здравоохранения г. Москвы № 32. - Москва. - 2006. - 9 с.

23. Знаменский И.А., Гофман Я.Б. Румянцев О.Н. Сидорина Т.М. Постнова A.A. Милькин В.В. Радионуклидная диагностика воспалительных изменений в суставах. Методические рекомендации Департамента здравоохранения г. Москвы № 42. - Москва. - 2006.- 8с.

24. Знаменский И.А., Румянцев О.Н., Милькин В.В., Барсук Ю.А. Радионуклидный метод диагностики системы мононуклеарных фагоцитов // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2006. - №6. - С.32-36

25. Знаменский И.А., Использование радионуклидов в клинической диагностике, // Атомная энергия. - Том 102. - вып. 2. - февраль 2007. -С.132-135

26. Знаменский И.А., Румянцев О.Н., Милькин В.В. Изменение печеночного кровотока у больных с заболеваниями печени различного генеза // Медицинская визуализация. - 2007. - №2. — С.59-65

27. Знаменский И.А., Постнова A.A., Ткаченко A.B. Сцинтиграфия системы мононуклеарных фагоцитов и гепатолиенальной системы радионуклидными методами при введении коллоидных различной дисперсности // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - Т. 52. - 2007. -№ 2. - С.13-17

28. Знаменский И.А., Румянцев О.Н., Милькин В.В., Радионуклидная диагностика печеночной гемодинамики и функции ретикулоэндотелиальных клеток печени // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - Т. 52. - 2007. - № 3. - С.50-53

29. Знаменский И.А., Барсук Ю.А., Левчук A.B., Левчук Д.И., Милькин В.В. Радионуклидная диагностика изменения гемодинамических показателей при комплексном лечении больных с хроническими гепатитами // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - Т. 52. - 2007. - № 4. - С.69-72

30. Знаменский И.А. Сцинтиграфия системы мононуклеарных фагоцитов при воспалительных заболеваниях различной локализации и этиологии // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - Т. 52. - 2007. -№5. — С.51-53

31. Знаменский И.А., Милькин В.В., Левчук A.B. Изменения активности системы мононуклеарных фагоцитов при воспалительных заболеваниях и атеросклерозе по данным радионуклидного исследования // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2007. -№ 1. - С.41-45

32. Знаменский И.А., Ткаченко A.B., Знаменская Ю.А. Практическое применение программы «Бэзотказна» в радионуклидной диагностике заболеваний печени // Бюллетень ВНЦ РАМН и ABO. - 2007. - № 3. -Волгоград, ВолГМУ. - С.7-8

33. Знаменский И.А., Юдин А.Л. Новые возможности использования меченных коллоидных соединений в диагностике // Бюллетень ВНЦ РАМН и ABO. - 2007. - № 3. - Волгоград, ВолГМУ. - С.8-9

34. Знаменский И.А., Румянцев О.Н., Рассказова Т.М., Данилова Л.М., Калинина И. Б., Чернавина Г.В. Использование меченных коллоидных соединений в клинической диагностике для исследования активности системы мононуклеарных фагоцитов // Материалы конференции «Атоммед-2007». - М„ 2007. - С.39-40

35. Знаменский И.А., Васильева Л.М., Левчук А.В, Милькин В.В., Николаев С.А., Ткаченко A.B. Реализация принципа оптимизации при проведении

радионуклидных диагностических исследований для обеспечения радиационной безопасности пациентов // Материалы конференции «Атоммед-2007». - М„ 2007. - С.40-42

36 Знаменский И.А., Левчук A.B., Милькин В.В., Румянцев О.Н. Диагностическая информация при однократном введении 99шТс-Технефита // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - Т. 53. - 2008. -№2. - С.31-33

37. Способ определения активности воспалительного процесса в суставах с помощью меченых соединений: С1 2318440 RU А61В 6/00. Патент на изобретение / И.А. Знаменский, Я.Б. Гофман, О.Н. Румянцев и соавт. - № 2006135188/14; Заяв. 05.10.2006; Опубл. 10.03.2008, Бюл. № 9. 38 Способ определения функционального состояния печени с помощью меченых соединений: С1 2320262 RU А61В 6/00. Патент на изобретение / И.А. Знаменский, Я.Б. Гофман, О.Н.Румянцев и соавт. - № 2006123573/14; Заяв. 04.07.2006; Опубл. 27.03.2008, Бюл. №11.

39. Способ определения активности системы мононуклеарных фагоцитов с помощью меченых соединений: С1 2320262 RU А61В 6/00. Патент на изобретение / И.А. Знаменский, В.В. Милькин, A.B. Левчук и соавт. - № 2006123574/14; Заяв. 04.07.2006; Опубл. 10.06.08, Бюл. № 16

Заказ № 157/05/08 Подписано в печать 19.05.2008 Тираж 150 экз. Усл. п.л. 2,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru

За последние годы достигнут значительный прогресс в изучении биологических свойств моноцитов и макрофагов, составляющих в кроветворной системе уникальную клеточную линию - систему мононуклеарных фагоцитов (СМФ) или макрофагальную систему. Были получены доказательства костномозгового происхождения тканевых макрофагов. Клетки, объединенные в СМФ, включают костномозговые предшественники, пул циркулирующих в крови моноцитов и органо- и тканеспецифические макрофаги. Общее количество моноцитов крови включает циркулирующий и пристеночный пулы (Петров Р.В. 1999; Маянский А.Н. 2000; Галактионов В.Г. 2004).

Функции макрофагов многогранны: фагоцитоз и пиноцитоз, участие в иммунном ответе, цитотоксическая и медиаторная функции, участие в регуляции кроветворения и гемостазе, участие в метаболизме липидов и железа, не вызывает сомнения участие макрофагов в патогенезе атеросклероза.

Система мононуклеарных фагоцитов является центральной, объединяющей различные типы клеток, участвующих в защитных реакциях организма. В целом она рассматривается как своеобразная биологическая система очистки крови и лимфы, удаляющая из них микроорганизмы, опухолевые и инфицированные вирусами клетки, токсины, различные метаболиты, в том числе и коллоидные частицы различных веществ, некоторые лекарственные препараты и циркулирующие иммунные комплексы. Основную роль в процессе клиренса играют макрофаги печени, поэтому при исследовании системы мононуклеарных фагоцитов необходимо учитывать особенности изменения печеночного и портального кровотоков. Для исследования системы мононуклеарных фагоцитов используются различные методы, в том числе и с использованием соединений, меченых радионуклидами.

Радионуклидные диагностические исследования применяются практически во всех областях медицины, не уступая в значимости таким видам визуализации, как магнитно-резонансная томография, ультразвуковые и рентгеновские исследования.

Отличительной чертой диагностических методов с использованием меченых соединений является их функциональность. Полученные на гамма-камере сцинтиграммы отражают физиологические и патофизиологические изменения, происходящие в отдельных органах и тканях и в организме в целом. Это достигается за счет использования радиофармпрепаратов, способных накапливаться в определенных морфологических структурах или отражать динамику протекающих в органе физиологических или биохимических процессов.

До настоящего времени радионуклидные методы диагностики с использованием меченных коллоидных соединений использовались в основном для диагностики ретикулоэндотелиальной системы печени и селезенки. Между тем введенные в кровяное русло коллоидные частицы распределяются между макрофагами всех органов и тканей пропорционально кровотоку, количеству макрофагов в органе и их функциональной активностью.

Актуальность проблемы

В настоящее время не вызывает сомнения значительная роль фагоцитирующих клеток в поддержании гомеостаза в организме. Их участие в воспалении признается ведущим механизмом повреждения, восстановительных процессов, межклеточных взаимодействий (Маянский А.Н., Пикуза О.И. 1993). За последние годы достигнут значительный прогресс в изучении биологических свойств моноцитов и макрофагов, составляющих в кроветворной системе уникальную клеточную линию - систему мононуклеарных фагоцитов (СМФ) или макрофагальную систему. В конце 60-х годов были получены доказательства костномозгового происхождения тканевых макрофагов.

Особый интерес к фагоцитам и связанным с ними процессами наблюдался в 80-е годы. Изучалось влияние макрофагов не только в свете их иммунной функции, но и значение клеток РЭС на функционирование таких органов, как печень, легкие, желудочно-кишечный тракт. В 90-е годы интерес к неспецифическому звену иммунитета упал. Отчасти это можно объяснить тем, что все усилия ученых были в основном устремлены к лимфоцитам, и особенно - к цитокинам. Можно сказать, что сейчас продолжается "цитокиновый бум". Однако это ни в коем случае не означает, что снизилась актуальность проблемы. Фагоцитоз составляет пример того процесса, интерес к которому не может пропасть. Особенно это может быть актуально сейчас в связи с проблемой опухолевого роста и СПИД'а и доказана решающая роль макрофагов в развитии атеросклеротического процесса (Суслов А.П. 1990; Маянский Д.Н. 1983, 1992; Титов В.Н 1999).

Большое количество нерешенных проблем, связанных с морфологическими различиями тканевых макрофагов, приводит к необходимости создания новых методов изучения системы мононуклеарных фагоцитов, в том числе и с использованием меченых радионуклидами соединений.

Радионуклидная диагностики активности системы мононуклеарных фагоцитов, в отличие от морфологических, биохимических, микроскопических и других методов исследования, позволяет оценить изменения активности СМФ при различных заболеваниях на органном уровне непосредственно в клинике.

Наибольшее количество тканевых макрофагов находится в печени. Купферовские клетки печени являются типичными фагоцитами и имеют решающее значение для реализации фагоцитарной функции организма в целом. По литературным данным, от 85 до 95% внутрисосудистого фагоцитарного клиренса является функцией макрофагов печени (Зубовский Г.А. 1978; Маянский Д.Н. 1992). Фагоцитарная функция Купферовских клеток печени в значительной степени зависит от параметров печеночного кровотока. Развитие портокавальных анастомозов приводит к транзиту крови из воротной вены в нижнюю полую вену, минуя печень и снижая, таким образом, количество фагоцитированных частиц. Без учета изменений параметром печеночного кровотока невозможно достоверно оценить функцию печеночных макрофагов.

Известные методики определения печеночного кровотока с помощью меченых соединений основаны на принципах разведения недиффундирующего индикатора, проходящего через печень (Джилмукашев У.К. 1983, 2000; Георгиеску Б. и Брасле Б. 1967). Недостатком этих методик является, во-первых: неполная оценка величины портокавальных анастомозов, т.к. авторами не разделяются селезеночная и кишечная составляющие портального кровотока, во-вторых, невозможность оценить нарушения функции ретикулоэндотелиальной системы печени.

Методики определения функции ретикулоэндотелиальных клеток печени основаны на способности купферовских клеток фагоцитировать коллоидные частицы, приходящие через орган. Получаемые при этом результаты отмечают не истинное поражения ретикулоэндотелия, а некий усредненный параметр, состоящий, как минимум, из трех составляющих: нарушения портального кровотока и развитие портокавальных анастомозов; нарушение структуры печеночного ацинуса и, как следствие, снижение кровотока в синусах; и собственно поражение или уменьшение количества купферовских клеток. Причем доля первой из вышеперечисленных составляющих значительно превышает остальные. Решающее значение при этом имеет не истинное поражение печеночного ретикулоэндотелия, а изменение печеночного и портального кровотоков.

При исследовании макрофагальной активности органов и тканей необходимо учитывать влияние изменения гемодинамики и функции ретикулоэндотелиальной системы печени, что обусловлено тесной взаимосвязью процессов нарушения кровотока, изменения архитектоники и поражения печеночных клеток.

Радионуклидная диагностика гемодинамики печени и активности системы мононуклеарных фагоцитов позволяет определить наличие и величину портокавальных анастомозов и исключить влияние изменения печеночного и портального кровотоков при проведении исследования функции СМФ.

За последние годы создано большое количество новых методов изучения системы мононуклеарных фагоцитов, однако большинство из них позволяет изучать лишь отдельные части системы в определенный момент времени, тогда как различные патологические процессы воздействуют на весь организм в целом. Решением этой актуальной задачи непосредственно в клинике и посвящена настоящая работа.

Цель исследования

Разработать и внедрить в клиническую практику комплекс радионуклидных методов диагностики системы мононуклеарных фагоцитов как во всем организме в целом, и так и в отдельных органах и тканях при различных патологических состояниях.

Задачи исследования

1. Разработать радионуклидный метод исследования ретикулоэндотелиальной системы печени, позволяющий оценить функциональную способность макрофагов вне зависимости от печеночного кровотока и величины портокавального шунтирования.

2. С помощью разработанного метода определить количественные параметры печеночного кровотока и функции макрофагов у больных с печеночной патологией различной этиологии.

3. Разработать радионуклидный метод исследования системы мононуклеарных фагоцитов всего организма в целом и применительно к отдельным органам и тканям.

4. Изучить состояние системы мононуклеарных фагоцитов в норме и у больных с заболеваниями печени и внепеченочной патологией с применением различных коллоидных радиофармпрепаратов.

5. Исследовать с помощью радионуклидного метода способность макрофагов отдельных органов и тканей поглощать коллоидные частицы различного размера.

6. Разработать радионуклидный метод исследования воспалительных процессов в суставах с использованием коллоидных радиофармпрепаратов.

7. Разработать радионуклидный метод исследования проницаемости аэрогематического барьера.

8. Определить характер изменения функционального состояния системы мононуклеарных фагоцитов с использованием коллоидных радиофармпрепаратов при развитии атеросклеротического процесса, воспалительных и онкологических заболеваниях.

Научная новизна исследования

• Разработана новая методика определения изменений гемодинамики печени с учетом раздельного определения аортальной, портальной, селезеночной и мезентериальной фракций;

• Изучены количественные и качественные характеристики печеночной гемодинамики в норме, при заболеваниях печени и вне печеночной патологии;

• Впервые использованы коллоидные радиофармпрепараты для исследования системы мононуклеарных фагоцитов в клинике;

• Выявлены закономерности изменения активности системы мононуклеарных фагоцитов в норме и у больных с широким спектром заболеваний;

• Проведена сравнительная оценка распределения меченых коллоидных радиофармпрепаратов различного диаметра между макрофагами различных органов и тканей в клинике;

• Показана идентичность изменений показателей системы мононуклеарных фагоцитов при атеросклерозе и воспалении, подтверждающая воспалительную теорию атерогенеза;

• При определении возможностей радионуклидной диагностики системы мононуклеарных фагоцитов установлено, что данный метод является информативным и пригодным для выявления на ранних сроках онкологических заболеваний и предрасположенности к атеросклеротическому поражению сосудов;

Разработан новый радионуклидный метод исследования воспалительных процессов в суставах с использованием коллоидных радиофармпрепаратов.

Практическая значимость

Радионуклидное исследование системы мононуклеарных фагоцитов в комплексе с клиническими и инструментальными методами обследования способствует своевременной дифференциальной диагностике ряда заболеваний и выработке эффективной тактики лечения при хронических гепатитах, гепатозах и циррозах печени, воспалительных заболеваниях, атеросклерозе, онкопатологии.

Внедрение результатов исследования

Предложенные методы исследования печеночного кровотока, функции ретикулоэндотелиальных клеток печени и изменения активности системы мононуклеарных фагоцитов внедрены в практику в:

• Российском научном центре рентгенорадиологии Росмедтехнологий,

• Городской клинической больнице № 55 ДЗ города Москвы,

• Городской клинической больнице № 1 ин Н.И. Пирогова ДЗ города Москвы,

• Клинической больнице № 1 Управления делами Президента РФ,

• Госпитале для ветеранов войн №3 ДЗ города Москвы,

• Центральной клинической больницы № 2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД»,

• 2-м центральном военном клиническом госпитале им. Мандрыка МО РФ,

• Детской городской клинической больнице № 13 им. Н. Ф. Филатова ДЗ города Москвы.

Материалы исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и на циклах последипломной подготовки в ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на IV-ой международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии» г. Ялта Крымской обл. 1998 г., на Международной конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики» г. Обнинск 2000г., на I Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика - 2001» г. Москва 2001 г., на конференции «Ядерная медицина в XXI веке: клинические и методические аспекты использования радиофармацевтических препаратов на основе Тс-99м» г. Дубна 2002 г., на Всероссийской научно-технической конференции «Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики» г. Обнинск 2002 г., на 3 Российском научном форуме «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинике XXI века» г. Москва 2002 г., на заседании Московского общества медицинских радиологов г. Москва 2002г., на 4-ом Российском научном форуме «Радиология 2003» г. Москва 2003 г., на III Всероссийском Съезде Общества Ядерной Медицины г. Дубна 2004 г., на II Евразийском конгрессе по медицинской физике и биоинженерии г. Москва 2005 г., на 6-ом Российском научном форуме «Радиология 2006» г. Москва 2006 г., на заседании Московского общества медицинских радиологов г. Москва 2007 г., на расширенном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава г. Москва 2007 г.

Диссертация выполнена на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава, в отделении радиоизотопной диагностики Городской клинической больницы № 55 Департамента здравоохранения г. Москвы.

Объем и структура работы:

Настоящая работа изложена на 244 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, отражающих основные положения диссертации, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит обзор литературы, посвященный исследованию системы мононуклеарных фагоцитов, участию макрофагов в развитии атеросклероза, использованию меченых соединений для исследования кровотока печени, функционального состояния фагоцитов. Диссертация иллюстрирована сцинтиграммами, содержит 114 таблиц, 12 рисунков и 4 оригинальные методики. Указатель литературы включает 224 источника (127 отечественных и 97 зарубежных).

Выводы

1. Разработанный радионуклидный метод исследования ретикулоэндотелиальной системы печени позволяет разделить аортальную и портальную составляющие печеночного кровотока, определить величину портокавального шунтирования и оценить функциональную способность купферовских клеток печени.

2. По данным результатов радионуклидного обследования у больных хроническими гепатитами аортальная составляющая печеночного кровотока РА = 37,4% ± 3,9%, (норма - 28,2% ± 2,4%) (р<0,05); портальная составляющая печеночного кровотока Рп = 62,1% ± 5,6% (норма 72,4% ± 7,3%) (р<0,05); при проведении эффективных курсов лечения значения параметров приближаются к норме. У больных циррозом печени - Рл = 45,1% ± 5,0%, (р<0,01), Рп = 53,8% ± 5,8% (р<0,01), и при лечении нормализации не происходит. Значения функциональных параметров РЭС печени остаются неизменными по мере развития заболевания вплоть до декомпенсации, и снижаются только при развитии печеночно-клеточной недостаточности. (р<0,05)

3. Радионуклидный метод исследования системы мононуклеарных фагоцитов позволяет изучать функциональную способность макрофагов как всего организма в целом, так и отдельных органов и тканей при различных патологических состояниях. Распределение РФП в здоровых органах соответствует нормальному количественному распределению макрофагов в органах и тканях.

4. Изучение состояния системы мононуклеарных фагоцитов в норме и у больных с заболеваниями печени и внепеченочной патологией позволяют утверждать, что изменение соотношения накопления меченого коллоида в органах зависит в первую очередь от величины портокавальных анастомозов и функционального состояния купферовских клеток печени. При декомпенсации печени накопление РФП перераспределяется в пользу других органов.

5. Исследования активности системы мононуклеарных фагоцитов с использованием коллоидных радиофармпрепаратов различной дисперсности выявили четкую дифференцировку макрофагов различных органов, несмотря на их общий онтогенез.

6. Разработанный радионуклидный метод исследования воспалительных процессов в суставах с использованием коллоидных радио фармпрепаратов дает возможность провести дифференциальную диагностику септического и асептического воспаления (при септическом артрите Ккр = 1,74 ± 0,24, при асептическом Ккр = 1,14 ± 0,16), определить напряженность иммунного ответа, контролировать качество лечения.

7. Радионуклидный метод определения проницаемости аэрогематического барьера и анализ данных, полученных с помощью этого метода, позволяют подтвердить непроницаемость аэрогематического барьера при ингаляции коллоидов различных размеров.

8. Оценка состояния системы мононуклеарных фагоцитов с помощью меченных коллоидных соединений при развитии атеросклеротического процесса и воспалительных заболеваниях позволяет утверждать, что синдром воспаления и процессы атерогенеза состоят из одних и тех же функциональных реакций, связанных с активацией фагоцитов.

222

Практические рекомендации

Использование разработанных методов радионуклидной диагностики для оценки печеночного кровотока, функционального состояния ретикулоэндотелиальной системы печени, активации системы мононуклеарных фагоцитов, а также исследования воспалительных процессов в суставах ткани и ингаляционной сцинтиграфии с использованием коллоидных радиофармпрепаратов дают возможность:

1. Дифференциальной диагностика хронических гепатитов, гепатозов и циррозов печени, количественной оценки развития портокавальных анастомозов, диагностика стадии цирроза печени и прогноз развития заболевания.

2. Оценки эффективности лечебных мероприятий при заболеваниях печени.

3. Повышения качества диагностики воспалительных заболеваний, возможность контроля эффективности качества лечебных мероприятий, возможность проведения массового скрининга больных с подозрением на онкопатологию.

4. Оценки активности системы мононуклеарных фагоцитов при различных патологических состояниях непосредственно в клинике, исследование тканевых макрофагов отдельных органов и систем с применением коллоидных РФП различного диаметра.

Возможны исследования свойств сурфактанта и мукоцилиарного клиренса, дифференциальной диагностики объемных образований легочной ткани.

Выявленные закономерности изменения печеночного и портального кровотоков, функциональных особенностей СМФ при широком спектре патологических состояний, применения коллоидных РФП различного диаметра и способах введения диктуют необходимость дальнейших исследований, направления которых представлены выше. Разработанные методы исследования могут занять определенное место в комплексном обследовании пациентов с различными заболеваниями печени и внепеченочной патологией.