Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Исследование поверхности роговицы методом измерения ее отражающей способности

На правах рукописи

Щ-

Масленников Вячеслав Игоревич

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОВЕРХНОСТИ РОГОВИЦЫ МЕТОДОМ ИЗМЕРЕНИЯ ЕЕ ОТРАЖАЮЩЕЙ СПОСОБНОСТИ

14.01.07 - глазные болезни 03.03.01 - физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени • кандидата медицинских наук

16 0КТ 2014

Санкт-Петербург 2014

005553322

005553322

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук доцент Коскин Сергей Алексеевич, доктор медицинских наук профессор Шелепии Юрий Евгеньевич.

Официальные оппоненты:

Тахтаев Юрий Викторович, доктор медицинских наук, профессор, СПб филиал ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава РФ, заместитель директора по научно-педагогической работе; ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава РФ, заведующий кафедрой офтальмологии.

Колбанов Владимир Васильевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава РФ, профессор кафедры нормальной физиологии.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 01 декабря 2014 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте www.vmeda.prg ФГЪВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «*Ъ (О » сентября 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук Куликов Алексей Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Высокая частота встречаемости патологических состояний роговицы и высокая обращаемость населения за специализированной офтальмологической помощью по этому поводу требуют широкой диагностической базы и наличия методов исследования роговицы, отвечающих современным требованиям (Бржеский В.В., Сомов Е.Е., 2002; Гундорова Р.А. с соавт., 2009).

Одним из наиболее часто встречающихся в офтальмологической практике заболеваний, требующих тонкой диагностики состояния передней поверхности роговицы, является синдром «сухого глаза» (ССГ). В последнее время этот синдром довольно широко распространен во всех странах мира (Moss S. et al., 2000, 2004; Lee A. J. et al., 2002; Viso E. et al., 2009). Вместе с тем, диагностика ССГ, зачастую, строится на оценке жалоб и неспецифических симптомов, встречающихся и при других заболеваниях, что затрудняет выявление данной патологии, проведение адекватной терапии и осуществление объективного контроля её результатов (Янченко C.B., 2006, 2010).

Исследование состояния передней поверхности роГОВицы на сегодняшний день также довольно актуально перед рефракционной хирургией. Из данных доклада Американской офтальмологической академии, опубликованного в 2002 году, следует, что наиболее частым осложнением после рефракционных операций на роговице является ССГ (Sugar A. et al., 2002). Счет выполняемых в год кераторефракционных операций (КРО) идет уже на миллионы, соответственно растет и число работ, посвященных осложнениям (Семенов А.Д., Сорокин А.В., 1984; Гацу А.Ф., 1995; Першин К.Б., Пашинова Н.Ф., 2001; Паштаев Н.П., Сусликов C.B., 2002; Балашевич Л.И., 2002, 2009).

Различные аномалии рефракции, требующие коррекции, встречаются у 0,062 % населения земного шара, что составляет примерно 48 млн. человек. При этом в качестве оптической коррекции большинство из них предпочитают ношение очков или MKJI. В России имеется тенденция к выбору именно контактной коррекции зрения (Киваев А.А., Шапиро Е.И., 2000; Белевитин А.Б., Бойко Э.В., Даниличев В.Ф., 2010). Однако, помимо неоспоримых преимуществ MKJI, их длительное ношение нередко приводит к

появлению осложнений, связанных с механическим повреждением роговицы, гипоксией и различными воспалительными реакциями. Это, в свою очередь, сказывается на составе СЖ и стабильности ПСП. (Киваев A.A., Лапина Л.А., 1998). Несмотря на достаточно высокий уровень развития технологий изготовления МКЛ, многие авторы отмечают, что у большинства людей, длительно пользующихся МКЛ, можно обнаружить те или иные изменения глазной поверхности (Liu Z., Pflugfelder S.C., 2000; Bourne W.M., 2001; Savini G. et ai, 2004; Efron N., 2007), которые увеличивают риск возникновения таких дисрегенераторных осложнений как вторичный синдром «сухого глаза», нарушение эпителизации, субэпителиальная фиброплазия (Wilson S.E., Ambrosio R., 2001; Кашникова O.A. с соавт., 2002; Savini G. et al., 2004; Куренков B.B. с соавт., 2005).

Учитывая вышесказанное, развитие и совершенствование методов диагностики состояния поверхности роговицы является актуальной задачей офтальмологии.

Степень разработанности темы исследования

В научных трудах как отечественных, так и зарубежных офтальмологов подробно изучены вопросы физиологии патоморфологии, патогенеза, диагностики и лечения заболеваний, сопровождающихся повреждением роговицы (Аветисов С.Э., Балашевич Л.И., Бойко Э.В., Бржеский В.В., Гацу А.Ф., Гундорова P.A., Даниличев В.Ф., Коскин С.А., Луцевич Е.Э., Ободов В.А., Сомов Е.Е.; Шелепин Ю.Е., Шишкин М.М., Янченко C.B., Berry M., Khan-Lim D., Voke J. и др.). На данный момент существует множество методик диагностики состояния поверхности роговицы, однако они носят либо узконаправленный или исключительно качественный характер, либо требуют наличия дорогостоящего оборудования, а потому не всегда приемлемы.

Сегодня не существует доступных и простых в применении методов одновременного исследования анатомической структуры и оценки физиологии роговицы. Довольно перспективным направлением в диагностике состояния передней глазной поверхности является исследование отражающей способности роговицы, при этом, несмотря на высокий диагностический потенциал этого показателя, в настоящее время объективных методов для его оценки не существует. Вместе с тем, развитие

диагностической базы за счет внедрения новых методов исследования глазной поверхности, способно повысить качественный уровень диагностики ряда заболеваний, облегчить контроль за динамикой лечения и течения послеоперационного процесса. При этом следует учитывать, что разрабатываемый метод должен быть доступным, простым, не требующим специальной подготовки врачей, отличаться высокой скоростью проведения исследования и получения результатов, обладать высокой диагностической значимостью и сводить к минимуму неприятные ощущения, возникающие у пациентов в процессе проведения исследования, в том числе, при его многократном повторении.

Цель работы: разработать новый метод измерения отражающей способности роговицы для количественной оценки состояния её передней поверхности и обосновать возможность его применения в клинической практике. Задачи исследования

1. Разработать метод измерения отражающей способности роговицы для исследования её поверхности и определить нормальные показатели у здоровых людей;.

2. Изучить влияние на отражающую способность роговицы ношения мягких контактных линз (МКЛ);

3. Изучить изменение отражающей способности роговицы у пациентов с ССГ средней тяжести, оценить динамику влияния консервативной терапии ССГ с использованием разработанного метода;

4. Изучить изменение отражающей способности роговицы у пациентов после лазерного кератомилеза (ЬАБ1К).

Научная новизна исследования

Впервые разработан количественный метод исследования отражающей способности роговицы.

Изучена отражающая способность роговицы у здоровых людей в норме и после ношения МКЛ.

Исследована отражающая способность роговицы у пациентов с ССГ средней тяжести, доказана эффективность разработанного метода в оценке адекватности консервативной терапии.

Исследована динамика изменения отражающей способности роговицы у пациентов после операции ЬАБПС.

Новизна проведенного исследования подтверждается полученными патентами на изобретение и полезную модель (1Ш 78648 Ш, 1Ш 2387363 С1).

Теоритическая и практическая значимость работы

Разработан новый количественный метод исследования поверхности роговицы при помощи измерения ее отражающей способности.

Разработанный метод не требует наличия дорогостоящего специализированного оборудования и может быть применен в офтальмологических клиниках.

Разработанный метод может быть рекомендован в качестве дополнительного метода исследования поверхности роговицы при ношении МКЛ, при ССГ и при проведении операции ЬАБГК..

Методология и методы исследования

Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне сравнительного открытого исследования с использованием клинических, инструментальных, аналитических и статистических методов.

Внедрение материалов в практику

Разработанный метод исследования поверхности роговицы при помощи измерения ее отражающей способности внедрен в учебный процесс и диагностическую практику отделений кафедры офтальмологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены на итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей ВМедА (Санкт-Петербург, 2008, 2009); Всероссийской научной конференции молодых ученых (Москва, 2010); Всероссийской научной конференции с международным участием «Метромед-2011» (Санкт-Петербург, 2011); Юбилейной конференции «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения» (Санкт-Петербург, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК. Получен патент на изобретение и патент на полезную модель, а также 3 удостоверения на рационализаторские предложения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработан новый метод объективного исследования отражающей способности роговицы, заключающийся в измерении контраста отраженного ее поверхностью блика и позволяющий количественно оценивать анатомо-физиологическое состояние роговицы.

2. Установлено, что отражающая способность роговицы падает после ношения МКЛ.

3. Доказано, что у пациентов, страдающих ССГ средней тяжести, наблюдается пониженная отражающая способность роговицы, которая повышается после курса консервативной терапии.

4. Установлено, что операция лазерного кератомилеза вызывает преходящее изменение отражающей способности роговицы.

Личный вклад автора

Тема и план диссертации, ее основные идеи и содержание разработаны совместно с научными руководителями на основании анализа мировой литературы. Результаты исследований, изложенные в диссертации, получены автором лично при разработке нового метода для количественной оценки состояния передней глазной поверхности и в ходе детального анализа морфофизиологических факторов, влияющих на отражающую способность роговицы. Автором лично разработано устройство для регистрации отраженного роговицей изображения и создана методика количественной оценки ее отражающей способности для диагностики состояния глазной поверхности, проведено сравнение разработанного метода с уже имеющимися. Кроме того, автором доказана высокая информативность разработанного метода диагностики и получены показатели отражающей способности роговицы у здоровых людей, у лиц после ношения МКЛ, у пациентов с ССГ средней тяжести и у пациентов после ЬАБПС. Материал был набран лично автором и проанализирован с помощью современных статистических методов. Во всех совместных исследованиях по теме диссертации автору принадлежит формулирование общей цели и задач конкретной работы, а также анализ полученных данных.

Соответствие диссертации Паспортам научных специальностей

В соответствии с формулой специальности 14.01.07 - "глазные болезни (медицинские науки)", включающей в себя изучение болезней, патологии глаза, век и слезных органов, разработку методов их диагностики, лечения и профилактики, в диссертационном исследовании показано изменение отражающей способности роговицы после ношения MKJI, при ССГ и после выполнения операции LASIK. Описанные состояния проявляются ощущением жжения, сухости глаза, наличия инородного тела, у пациентов может наблюдаться слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, изменения роговицы и конъюнктивы ксеротического характера, что влияет на прогноз послеоперационного периода, является диагностическим критерием оценки адекватности проводимой консервативной терапии, а также существенно ухудшает качество жизни пациентов. Разработан новый метод количественной оценки состояния передней поверхности роговицы, основанный на измерении ее отражающей способности и позволяющий проводить более тонкую диагностику при широком спектре патологических состояний.

В соответствии с формулой специальности 03.03.01 -"физиология (медицинские науки)", включающей в себя разработку новых методов изучения функционирования организма человека используя физиологические, биохимические, молекулярно-биологические подходы для анализа его функций, изучение механизмов функционирования клеток, тканей, органов, принципов их системной организации, молекулярной и интегративной организации физиологических функций, в диссертационном исследовании разработан принципиально новый метод измерения отражающей способности роговицы, при том, что характеристики отраженного света зависят от морфо-функционального состояния передней поверхности глаза и функционирования его слезопродуцирующих структур. Также исследовано влияние различных факторов на физиологию процесса формирования, обновления и поддержания стабильности ПСП.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, состоит из трёх глав, заключения, выводов, практических

рекомендаций и списка литературы. В списке литературы 181 источников, из них 74 отечественных и 107 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 36 рисунками.

Тема диссертации утверждена научно-методическим советом IV факультета Военно-медицинской академии 13 апреля 2011 г., протокол № 8.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала и методов исследования

Данная работа выполнена на кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в 2010 - 2013 гг. Исследование носило клинический характер.

Всего обследовано 152 человека (76 мужчин и 76 женщин, 304 глаза) в возрасте от 18 до 70 лет (средний возраст составил 35 лет) (табл. 1).

В ходе диссертационного исследования были применены клинические и статистические методы. Обследование всех пациентов включало визо-, рефракто- и периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, исследование слёзопродукции пробой Ширмера I, исследование времени разрыва ПСП по методике Норна, исследование отражающей способности роговицы.

Таблица 1.

Общая характеристика клинической части исследования.

Группы эксперимента Всего человек Всего глаз Мужчин Женщин Средний возраст

Здоровые люди 64 128 34 30 39

Пациенты после ношения МКЛ 30 60 12 18 26

Пациенты с ССГ 23 46 13 10 45

Пациенты после ЬАБПС 35 70 17 18 30

Итого: 152 304 76 76 35

Нами разработано устройство для регистрации и измерения отражающей способности роговицы, которое имеет простую конструкцию и состоит из стандартных деталей и узлов, используемых в офтальмологической медицинской технике (рис. 1).

Рис. 1. Внешний вид разработанного устройства для измерения отражающей способности роговицы.

За короткий срок на экране монитора можно зафиксировать, тщательно рассмотреть и проанализировать поверхность роговицы глаза пациента. Методика работы на устройстве несложная и доступна квалификации среднего медицинского персонала.

Разработанный метод заключается в измерении контраста отраженного роговицей блика люминесцентной лампы в форме окружности, проецируемого по краю оптической зоны роговицы испытуемого по отношению к темному пятну зрачка.

С помощью разработанного устройства мы выполняли фотоснимки блика люминесцентной лампы в форме окружности, отраженного роговицей. Фотоснимки изображения блика люминесцентной лампы делались дважды: сразу после моргания, и через 15 секунд с момента последнего смыкания век. Контрасты полученного блика сравнивали между собой и вычисляли их разность. Временной промежуток, равный 15 с выбран по причине того, что за это время прероговичная слезная пленка (ПСП) начинает утрачивать стабильность, что влияет на характеристики оптической системы, «воздух - ПСП - поверхностный роговичный эпителий»,

которая является границей раздела оптических сред с разным коэффициентом преломления, а значит, и местом отражения падающего света. Полученное изображение загружали в специально :щгршщ "Контраст" (рис. 2).

' ^ а ^ ■ ' * * * мшшт

щщкн

■Р

¡¡¡¡шшюкш ШЯЯЯШ

IIS

шж

ШШ8шш¡8 SB

^ШяШВЁЁ&гШФ:

Ш:

■fffipp 1

ШЁШШШшЁшашШШШ

ШЁЁШяИШЁЁЯшШ

Рис. 2. Интерфейс программы "Контраст".

Программа «Контраст» находила наиболее яркие и темные точки полученного изображения и рассчитывала контраст блика по формуле Майкельсона:

Ьшах — Ьтш ^ __

Ьтах + Ьтт

)

где: К - вычисляемый контраст; ЬтахЛлшп - соответственно максимальная и минимальная яркость пикселей.

Полученные и зафиксированные результаты контраста отраженного блика первого фотоснимка сравнивали с величиной контраста блика второго снимка. Полученные данные статистически обрабатывали в среде Microsoft Excel 2003.

С целью зарегистрировать изменения состояния поверхности роговицы, вызванные ношением МКЛ «КОНКОР-38» (показатель Dk/t = 95 ед. против рекомендуемых 125 (Холден Б. с соавт., 2006)) мы повторно измеряли ее отражающую способность через 3 ч после

их ношения дважды: сначала сразу после снятия MKJI и моргания, и второй раз - через 15с после крайнего моргания.

Диагноз и тяжесть ССГ оценивали по бальной системе на основе жалоб пациентов, наличия специфических и неспецифических симптомов, и результатов проб Ширмера I и Норна, при этом мы пользовались классификацией Е.Е. Сомова (Сомов Е.Е., 2009).

После исследования отражающей способности роговицы у данной группы пациентов, они проходили курс консервативной терапии в виде инсталляции в конъюнктивальную полость обоих глаз препарата Систейн Ультра на протяжении 1,5 мес., после чего мы повторяли обследование.

В четвертую группу эксперимента вошли пациенты, страдающие миопией и которым был выполнен лазерный кератомилёз in situ (LASIK). Все пациенты прошли обследование по стандартной методике перед выполнением LASIK, а также все методы исследования, описанные выше.

LASIK выполнялся по стандартной технологии на установке NIDEK NC-5000 с формированием роговичного лоскута при помощи микрокератома NIDEK MRK-2000. Учитывая характер влияния лазерного кератомилеза на морфофункциональное состояние роговицы, мы проводили исследование ее отражающей способности до операции, на следующий день, через 1 неделю и 1 мес.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты исследования поверхности роговицы у здоровых людей

Нами было выявлено, что контраст отраженного роговицей блика при целой слёзной плёнке сразу после моргания статистически достоверно выше, чем через 15 секунд с момента последнего смыкания век (Р<0,001). Средняя разность контрастов отраженного роговицей блика по отношению к темному пятну зрачка сразу после моргания и через 15 с составила 0,0187+0,0022 усл. ед. (рис. 3). При этом, анализируя возрастную и половую динамику изменения отражающей способности роговицы, мы не получили достоверных различий (Р>0,05).

. 0,81

Й

5

* 0,80

я

ь

Ь

3

О.

Ё 0,79

2

2

Р 0,78 к

5 ш

0,77

± 0,0036

Р<0,001

О Сразу после моргания В Через 15 с

Рис. 3. Сравнение средних величин контраста отраженного роговицей блика у здоровых людей (п=128).

Среднее время разрыва ПСП по Норну составило 20,1+0,2 с, средний показатель общей слезопродукции (проба Ширмера I) составил 20,9+0,2 мм. Была обнаружена умеренная положительная корреляционная связь (гху = 0,64) между контрастом блика от роговицы сразу после моргания и временем разрыва ПСП, а также сильная положительная (гху = 0,78) между временем разрыва ПСП и контрастом блика через 15 с. Полученные результаты показали, что отражающая способность роговицы зависит от состояния ее поверхности. При нормальной слезной пленке и отсутствии разрывов в ней, ее отражающая способность выше и полученные величины контраста больше по сравнению с теми, которые мы получили через 15 секунд с момента последнего смыкания век. Структура покрывающей роговицу слезной пленки в течение этих 15 с претерпевает изменения, вызываемые процессами дезорганизации муцинового слоя, разрывом липидного и испарением водянистого слоя ПСП. Это, в свою очередь, понижает ее отражающую способность, а, следовательно, и контрастность блика, что регистрируется нашим методом как положительное, статистически достоверное значение разности контрастов.

Результаты исследования поверхности роговицы после ношения МКЛ

Исследуя влияние ношения МКЛ «КОНКОР-38» на отражающую способность роговицы, мы выявили, что средняя контрастность отраженного роговицей блика выше до ношения МКЛ, чем сразу после их снятия через 3 часа непрерывного ношения (Р<0,001) (рис. 4).

0,82

Р<0,00!

0,81

0,80 § 0,79 | 0,78 Ё 0,77 | 0,76 I 0,75

0,74

!

0,73

I

0,72

0 Сразу после моргания В Через 15 с

13 Сразу после моргания (МКЛ) И Через 15 с (МКЛ)

Рис. 4. Сравнение средних величин контраста отраженного роговицей блика до и после ношения МКЛ (п=60).

Средние разности контрастов (после моргания и через 15 с) до и после ношения МКЛ статистически не различаются (средняя разница величин контраста до ношения МКЛ 0,0134+0,0019; после -0,0102±0,0048; Р>0,05).

Полученные результаты исследования времени разрыва ПСП до и после ношения МКЛ оказались достоверно различными (Р<0,001), а показатели пробы Ширмера I существенно не изменились (Р>0,05), данные представлены на рисунках 5, 6.

22,5 22,0 21.5 21,0 20,5 20,0 19,5 19.0 18.5 18.0 17,5 17,0

Р<0,001

Шпр. Норна и пр. Норна (МКЛ)

Рис. 5. Сравнение средних величин времени разрыва ПСП до и после ношения МКЛ (п=60), (Р<0,001).

= 0,3

Р>0,05

| 20,5

I 20,0

Ои

I 19,5

о.

Я

д

Си С

§ 18,5

л

%

о

18,0

±0.2

_

1 1

=

==

л -

=

.....

И пр. Ширмера 1 В пр. Ширмера 1 (МКЛ)

Рис. 6. Сравнение средних показателей пробы Ширмера I до и после ношения МКЛ (п=60), (Р>0,05).

Таким образом, отражающая способность роговицы после ношения МКЛ падает. Это связано с ее частичным отеком вследствие механического повреждения поверхностного эпителия и возникающей гипоксией, что, в свою очередь, отрицательно сказывается на изменении состава слезной жидкости и стабильности ПСП. Разность контрастов до и после ношения МКЛ существенно не

меняется. Это можно объяснить отсутствием выраженного влияния ношения МКЛ на уровень слезопродукции, что подтверждается результатами пробы Ширмера I.

Результаты исследования поверхности роговицы у пациентов с синдромом «сухого глаза»

В результате исследования было обнаружено, что до начала консервативной терапии контраст блика сразу после моргания и через 15 с статистически не отличались друг от друга (Р>0,05), но были при этом ниже нормы (Р<0,001). Такая картина вполне характерна для пациентов, страдающих ССГ средней тяжести, так как у них имеется нарушение слезопродукции, изменен компонентный состав слезной жидкости и нарушена нормальная динамика обновления ПСП. Данные о полученных нами результатах представлены на рисунке 7.

Р>0.05 Р<0,05

0,76

¿0.0094

0,75

О Сразу после моргания а Через 15 с

□ Сразу после морпшпя (через 1,5 «ее.)

□ Через 15 с (чере1 1.5 мес.)

Рис. 7. Сравнение средних величин контраста у больных до начала терапии и через 1,5 мес. (п=46).

Через 1,5 мес. закапывания препарата Систейн Ультра наблюдается статистически достоверное различие величин контраста блика от роговицы сразу после моргания и через 15 с (Р<0,05) (рис. 7). При этом по сравнению с исходным уровнем возрастает лишь контраст блика сразу после моргания (Р<0,001). Такой результат объясняется тем, что препарат Систейн Ультра нормализует

компонентный состав слезной жидкости, способствует стабилизации прероговичной слезной пленки и увеличивает время ее испарения.

Сравнивая между собой разницу величин контраста отраженного роговицей блика до начала терапии и через 1,5 мес., видно, что она выросла с 0,0010+0,0051 усл. ед. до 0,0146±0,0068 усл. ед. (Р<0,05). При этом, полученная после терапии ССГ разница контрастов статистически не отличается от таковой у здоровых людей (Р>0,05). Помимо этого, можно отметить, что средние величины контраста блика от роговицы у пациентов после полуторамесячного курса консервативной терапии ССГ оставались достоверно ниже таковых у здоровых людей как сразу после моргания, так и через 15 с после последнего смыкания век (Р<0,001).

Результаты функциональных проб представлены на рисунках 8,

9:

15,0

Р<0,001

14,0

о 13,0

|12,0

0

11,0

1

В. ю.о

Й 9,0 5

7,0 6,0 5.0

СП пр. Норна

В пр. Норна (через 1,5 мес.)

Рис. 8. Сравнение среднего времени разрыва ПСП у больных до начала терапии и через 1,5 мес. (п=46), (Р<0,001).

18,0

17,0

2 •О 16,0

15,0

« О, 14,0

о

о. X 13,0

3

3 12,0

о

а. а 11,0

й 5 10,0

1

9,0

8,0

Р<0,001

±0,3

Ппр. Ширмера 1 В пр. Ширмера 1 (через 1,5 мес.)

Рис. 9. Сравнение показателей пробы Ширмера I у больных до начала терапии и через 1,5 мес. (п=46), (Р<0,001).

Степень выраженности симптомов ССГ в баллах до лечения и через 1,5 мес. уменьшилась в 2 раза (п=46, Р<0,001).

Таким образом, полученные нами результаты показывают, что отражающая способность роговицы у пациентов, страдающих ССГ, снижена как за счет нарушения стабильности прероговичной слезной пленки, так и за счет недостаточного уровня слезопродукции. Проведение полуторамесячного курса консервативной терапии препаратом Систейн Ультра достоверно улучшает показатель стабильности ПСП, что приводит к увеличению отражающей способности роговицы, однако же, она по-прежнему остается ниже аналогичной у здоровых людей.

Результаты исследования поверхности роговицы у пациентов после лазерного кератомилёза

Нами было выявлено, что до операции контраст блика сразу после моргания был выше, чем контраст блика через 15 с (Р<0,001). Похожую картину мы видим также через 1 неделю (Р<0,001) и через 1 мес. (Р<0,001), а вот на следующий день после операции средние величины контрастов статистически не различались (Р>0,05). Сравнивая между собой контраст блика от роговицы сразу после

моргания, мы обнаружили, что он возрастает по сравнению с изначальным на следующий день после операции (Р<0,05), падает через 1 неделю (Р<0,05), и возвращается к исходному уровню через 1 мес. (Р>0,05). Средние величины контраста блика, измеренного через 15 секунд после моргания достоверно выросли лишь на следующий день после операции (Р<0,001), сравнив между собой эти показатели до операции, через 1 неделю и через 1 мес., различия обнаружены не были (Р>0,05) (рис. 10).

0,82

Р<0,001

Р>0,05

Р<0,001

Р<0,001

0,81

0,80

Й

§. 0,79

0,78

0,77

0,76

0,75

± 0,0075

± 0.0068

± 0,0063

* 0,0073

>>>>>:•

ш

ж

* 0,0047

± 0,0058

± 0,0059

■///'Л

ЁЁЁ

£2 "В::,

8,7859

: 0,0046

I

О сразу после моргания 0 через 15 с

а сразу после моргания (1 день) □ через 15 с (1 день) СЭ сразу после моргания (1 неделя) □ через 15 с (1 неделя) О Сразу после моргания (1 мес.) И Через 15 с (1 мес.)

Рис. 10. Сравнение средних величин контраста до операции, на следующий день, через 1 неделю и 1 мес. (п=70).

Разница контрастов при этом падает на следующий день после операции (Р<0,05) и восстанавливается до исходного уровня уже через 1 неделю. Через 1 мес. разница контрастов также не отличается от изначальной.

Измеренное нами время разрыва ПСП достоверно уменьшается лишь на следующий день после операции (Р<0,001). Через 1 неделю, как и через 1 мес., результаты пробы Норна не отличаются от дооперационных (Р>0,05) (рис. 11):

РХ),05

3 1

& &

о.

22,0 21,5 21,0 20,5 20,0 19,5 19.0 18,5 18,0 17,5

±0,2

±0,2

Ш пр. Норна В пр. Норна (1 неделя)

В пр. Норна (1 день) С! пр. Норна (1 мес.)

Рис. 11. Сравнение среднего времени разрыва ПСП до операции, на следующий день, через 1 неделю и 1 мес. (п=70).

Результаты пробы Ширмера I возрастают на следующий день после операции (Р<0,001), однако, как через 1 неделю, так и через 1 мес. они статистически ниже дооперационных (Р<0,05) (рис. 12):

Р<0,001 Р>0,05

25,0 ---------------------------------------------------------------------

I

О.

\ а

э

I

а. С

Й I

ъ о.

24,5 24,0 23,5 23,0 22,5 22,0 21,5 21,0 20,5 20,0 19,5 19,0

±0,3

±0,2 I

±0,2

±0,2 *

Ш пр. Ширмера I Э пр. Ширмера I (1 день) а пр. Ширмера I (1 неделя) □ пр. Ширмера I (1 мес.)

Рис. 12. Сравнение результатов пробы Ширмера I до операции, на следующий день, через 1 неделю и 1 мес. (п=70).

Полученные результаты показали, что при нормальной ПСП и отсутствии разрывов в ней, ее отражающая способность выше и полученные величины контраста больше по сравнению с теми, которые мы получили через 15с после моргания. Такую зависимость мы наблюдаем на всех этапах исследования. Сами же величины контраста меняются следующим образом: возрастают на следующий день после операции, частично падают по отношению к исходному уровню через неделю и восстанавливаются до нормальных значений через 1 мес. Это является следствием того, что у большинства пациентов на следующий день после ЬАБЦС наблюдается слабый роговичный синдром, который обуславливает повышенную слезопродукцию. Помимо этого, наличие роговичного лоскута отрицательно сказывается на способности ПСП удерживаться на глазной поверхности, что также способствует гиперлакримии. Нашим методом измерения отражающей способности роговицы это регистрируется как повышение средних значений контраста (Р<0,05) и уменьшение разницы контрастов сразу после моргания и через 15 с (Р<0,001).

Через неделю после операции статистически значимо меняется по отношению к исходному лишь контраст блика сразу после моргания (Р<0,05), контраст блика через 15с после моргания, как и разница контрастов, статистически не отличаются от исходных (Р>0,05). Такие результаты можно объяснить тем, что, несмотря на прошедшее после операции время и отсутствие клинических симптомов, у пациентов, вследствие снижения плотности роговичных нервов из-за их повреждения в процессе формирования роговичного лоскута, умеренно снижена слезопродукция, что подтверждается результатами пробы Ширмера I.

Через 1 мес. мы наблюдали отсутствие статистических различий величин контраста с дооперационными показателями как сразу после моргания, так и через 15 с (Р>0,05).

ВЫВОДЫ

1. Разработанный метод позволяет измерять изменения отражающей способности роговицы, которые, в свою очередь, определяются состоянием ее передней поверхности.

2. Отражающая способность роговицы напрямую зависит от степени ее влажности, которая падает пропорционально стабильности слезной пленки.

3. Ношение МКЛ снижает отражающую способность роговицы.

4. У пациентов, страдающих ССГ средней тяжести, отражающая способность роговицы снижена. После полуторамесячного курса консервативной терапии она возрастает, но не достигает уровня аналогичных показателей у здоровых людей.

5. На следующий день после ЬА81К у пациентов наблюдается увеличение отражающей способности роговицы, что связано с повышением слезопродукции и понижением стабильности ПСП, однако, через 1 неделю отражающая способность роговицы снижается, а через 1 мес. полностью восстанавливается до исходного уровня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Диагностика состояния передней поверхности роговицы методом измерения ее отражающей способности может осуществляться офтальмологами в лечебных учреждениях, в том числе Министерства обороны РФ, что способно помочь диагностировать заболевания, сопровождающиеся изменениями в роговице в самой начальной (субклинической) стадии.

Метод измерения отражающей способности роговицы рекомендуется в качестве дополнительного исследования при назначении пациенту оптической коррекции посредством МКЛ. В случае получения результатов значительно ниже нормы следует воздержаться от данного способа коррекции. В случае возникновения у пациента, носящего МКЛ жалоб на покраснение глаз, ощущение сухости, наличия инородного тела, зуд, жжение и т.п., следует заменить МКЛ на таковые с более коротким сроком ношения и/или более высоким показателем с1к\1. Через 1,5 мес. следует повторно провести исследование отражающей способности роговицы и при отсутствии положительной динамики рекомендуется отказаться от данного метода оптической коррекции.

Рекомендуется измерять отражающую способность роговицы у пациентов, страдающих ССГ в целях контроля эффективности назначенной консервативной терапии. При отсутствии динамики рекомендуется замена препарата.

Данный метод рекомендуется применять в рамках обследования пациентов перед выполнением лазерного кератомилеза. Выявление пониженной отражающей способности роговицы следует трактовать как фактор, повышающий риск возникновения у пациента ССГ в

послеоперационном периоде и является показанием к

своевременному назначению соответствующей консервативной

терапии в целях предотвращения развития ССГ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Масленников, В. И. О возможности исследования роговицы глаза человека методом отраженного блика / В. И. Масленников, И. В. Пуляткина // Итоговая конф. Воен.-науч. общества курсантов и слушателей ВМедА. - СПб.: ВМедА, 2008. - С. 7879.

2. Масленников, В. И. О возможности исследования роговицы глаза человека методом отраженного блика / В. И. Масленников, С. А. Ковалев // Итоговая конф. Воен.-науч. общества курсантов и слушателей ВМедА. - СПб.: ВМедА, 2009. - С. 77-78.

3. Масленников, В. И. Исследование роговицы глаза человека методом отраженного блика / В. И. Масленников, С. А. Коскин, В. А. Рейтузов // V Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ / под ред. X. П. Тахчиди. - М.: Изд-во «Офтальмология», 2010. - С. 130-132.

4. Масленников, В. И. О возможности исследования поверхности роговицы методом измерения ее отражающей способности / В. И. Масленников, С. А. Коскин, В. А. Рейтузов, Ю. Е. Шелепин // Измерительные и информационные технологии в охране здоровья. МЕТРОМЕД-2011: сб. науч. тр. межд. науч. конф. - СПб.: Изд-во «ИнформМед», 2011. - С. 212-214.

5. Масленников, В. И. Новый метод исследования роговицы /

B. И. Масленников, С. А. Коскин, Ю. Е. Шелепин // Офтальмологические ведомости. - 2012. - Том 5, № 2. - С. 4-7.

6. Масленников, В. И. Исследование поверхности роговицы у пациентов после лазерного кератомилеза в динамике / В. И. Масленников, С. А. Коскин, Ю. Е. Шелепин, А. В. Ян // Офтальмологические ведомости. - 2013. - Том 6, № 3. - С. 3236.

7. Масленников, В. И. О новом методе исследования отражающей способности роговицы / В. И. Масленников,

C. А. Коскин, Ю. Е. Шелепин, А. В. Ян // Современная оптометрия. - 2013. - Том 9, № 69. - С. 28-31.

8. Масленников, В. И. Исследование отражающей способности роговицы с целью диагностики состояния ее поверхности / В. И.

Масленников, С. А. Коскин, Ю. Е. Шелепин, А. В. Ян // Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения. Материалы юбилейной конференции. - СПб.: ВМедА, 2013. - С. 90.

Перечень изобретений, выполненных по теме диссертации

1. Устройство для исследования поверхности роговицы : пат. 78648 Рос. Федерация: МПК А 61 В 3/14 Шелепин Ю. Е., Рейтузов В. А., Пронин С. В., Масленников В. И.; заявитель и патентообладатель Спб. Институт физиологии им. И.П. Павлова РАН. -№ 2008128371/22; заявл. 11.07.08; опубл. 10.12.08, Бюл. №34.

2. Способ исследования поверхности роговицы : пат. 2387363 Рос. Федерация: МПК А 61 В 3/14 Шелепин Ю. Е., Рейтузов В. А., Давыдова В. В., Масленников В. И.; заявитель и патентообладатель Спб. Институт физиологии им. И.П. Павлова РАН. - № 2008147713/14; заявл. 03.12.08; опубл. 27.04.2010, Бюл. № 12.

Перечень рацпредложений, выполненных по теме диссертации:

1. Рацпредложение №12898/7 от 23.11.2011 г. «Способ исследования поверхности роговицы при помощи измерения ее отражающей способности после инсталляции раствора флюоресцеина».

2. Рацпредложение №10632/5 от 23.10.2007 г. «Способ получения изображения с роговицы глаза».

3. Рацпредложение №10839/8 от 23.11.2007 г. «Штатив-подставка под устройство для получения изображения с роговицы глаза».

Список сокращений

ССГ - синдром «сухого глаза»

СЖ - слезная жидкость

КРО - кераторефракционные операции

MKJI - мягкие контактные линзы

ПСП - прероговичная слезная пленка

LASIK - лазерный кератомилез in situ

Подписано в печать 30.09.14 Формат 60x84/16

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ №717

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.