Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Особенности психопатологии и клиники приступообразной шизофрении, формирующейся в условиях воздействия экзогенных факторов.

На правах рукописи

005059028

Назимова Светлана Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОПАТОЛОГИИ И КЛИНИКИ ПРИСТУПООБРАЗНОЙ ШИЗОФРЕНИИ, ФОРМИРУЮЩЕЙСЯ В УСЛОВИЯХ ВОЗДЕЙСТВИЯ ЭКЗОГЕННЫХ ФАКТОРОВ

14.01.06 - психиатрия (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 МАЙ ¿013

Москва-2013

005059028

Работа выполнена на кафедре психиатрии Государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Тиганов Александр Сергеевич Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Пантелеева Галина Петровна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук, главный научный сотрудник отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний.

Александровский Юрий Анатольевич, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского» Минздрава России, руководитель отдела пограничной психиатрии.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России.

Защита состоится «27» мая 2013 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 001.028.01 в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НЦПЗ» РАМН по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34.

34.

Автореферат разослан «_»

2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Никифорова Ирина Юрьевна

ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

В исследованиях различных аспектов проблемы патогенеза шизофрении существенное место отводилось внешнему воздействию. Эволюция взглядов на значение различных экзогенных факторов в этиопатогенезе эндогенных заболеваний отражена в истории психиатрии. Нозологическая концепция Е. Kraepelin (1909) и теория К. Bonhoeffer (1908) об экзогенном типе реакции потенцировали многочисленные исследования, авторы которых высказывали противоречивые взгляды на указанную проблему - от признания за экзогенными факторами каузальной роли (О. Витке. 1925; Е. Herz, 1928; Н. Вагик, 1945) до полного отрицания их причастности к развитию эндогенных психозов и в первую очередь шизофрении (К. Schröder, 1940; К. Kleist, 1942; К. Leonhard, 1959. Однако подавляющее число исследователей рассматривали экзогенное воздействие как дополнительный фактор, обусловливающий провоцирующую и модифицирующую роль в развитии эндогенных заболеваний (A.B. Снежневский, 1940; В .А. Гиляровский, 1946; Г.Е. Сухарева, 1958; A.A. Абаскулиев, 1965; А.Б. Александровский и соавт., 1991; G.Garmany, 1958; G.W. Brown, J.L.T. Birley, 1968; A. Marneros et. al., 1998). В исследованиях последнего десятилетия, касающихся влияния экзогенных факторов на становление и развитие эндогенных заболеваний клинико-психопатологические аспекты подобных случаев рассматриваются с позиций концепции коморбидности (В.Б. Вильянов, 2008; И.В. Шлемина, 2009; E.J. Marshall, M.Farell, 2007). Изучение особенностей психопатологии и клиники шизофрении, формирующейся в условиях экзогенного воздействия как самостоятельного патогенетического звена обусловливает актуальность данного исследования.

Степень разработки темы исследования

В настоящее время, несмотря на большое число исследований, посвященных особенностям клиники и психопатологии шизофрении, протекающей на фоне различных экзогенных влияний, остается множество неясных вопросов, касающихся психопатологических особенностей позитивной и

негативной симптоматики эндогенного процесса в данных случаях, вышеописанных факторов на степень прогредиентности и социальную адаптацию, возможности возникновения сложных по структуре психозов, отражающих как эндогенное, так и экзогенное реагирование у данной кагорты больных. С учетом доминирующей в последние годы концепции коморбидности большинство исследований рассматривают подобные случаи лишь как механическое сочетание двух разнонаправленных расстройств, при этом патопластическому влиянию экзогенных факторов оказывается мало внимания, не учитывается тип течения эндогенного процесса, не изучается детально клиника и психопатология данных случаев заболевания. Актуальность исследования темы определяется настоятельной необходимостью уточнения и дальнейшей разработки вопросов клиники и психопатологии шизофрении, протекающей в условиях экзогенного воздействия.

Цель и задачи

Целью настоящего исследования являлось изучение клинико-психопатологических особенностей приступообразных форм шизофрении, формирующихся в условиях экзогенного воздействия.

На разрешение были поставлены следующие задачи:

1.Исследовать психопатологические особенности манифестных психозов в приступах шизофрении, возникших в условиях воздействия экзогенных факторов.

2.0пределить особенности психопатологической симптоматики и ее динамики, сформировавшихся в условиях экзогенного воздействия на доманифестном этапе приступообразной шизофрении, предшествующем ее первой манифестации.

З.Изучить влияние экзогенных факторов на клинику приступообразных форм шизофрении.

4,Обосновать клинически адекватные подходы к выбору методов терапии психотических расстройств в манифестных приступах шизофрении, развивающихся в условиях экзогенных вредностей и разработать меры профилактики их рецидивов.

Научная новизна

В работе впервые предпринята попытка проанализировать психопатологические особенности продуктивных (позитивных) синдромов, определяющих картину психотического шизофренического приступа, манифестирующего в условиях экзогенного воздействия, т.е. на этапе активного развития процесса. В результате исследования, проведенного с использованием психопатологического и клинического методов, получен ряд новых данных, дополняющих результаты имеющихся к настоящему времени исследований проблемы эндогенных психозов, формирующихся в условиях предшествующих внешних влияний, обоснована значимость влияния экзогенных факторов на особенности психопатологической структуры приступов, характер течения и прогноз приступообразных форм шизофрении. Изучены клинические особенности воздействия психотропных препаратов на приступы различной психопатологической структуры, развившихся в условиях влияния экзогенных факторов разной природы.

Теоретическая и практическая значимость исследования Теоретическая значимость исследования позволяет концептуально обосновать типологическую и клиническую дифференциацию приступообразных форм шизофрении, формирующихся в условиях эндогенного воздействия. Полученные данные можно рассматривать как определённый вклад в практическое здравоохранение, так как результаты исследования позволили получить ряд сведений об экзогенном влиянии на характер течения приступообразных форм эндогенных психозов, определить клинический и социальный прогноз, оптимизировать лечебные мероприятия, направленные на редукцию болезненных проявлений.

Методология и методы исследования Методология исследования

Настоящее исследование выполнено на кафедре психиатрии Российской медиципской Академии последипломного образования (заведующий кафедрой — академик РАМН, профессор A.C. Тиганов). В исследование включались больные

с развитием острых психотических состояний, формирующихся на фоне экзогенного воздействия в рамках шизофрении. В исследование не включались больные с развитием острых психотических состояний экзогенного генеза (синдром зависимости от алкоголя, синдром зависимости , от наркотических средств, симптоматические психические расстройства). Обследовано 68 пациентов, из них 64 больных находились на стационарном лечении в ПКБ № 1 им. H.A. Алексеева (главный врач - кандидат медицинских наук Ю.А. Шуляк), 4 больных - в клинике ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (главный врач - кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ О.С. Румянцева). В 52 случаях проводилось катамнестическое исследование больных с целью уточнения особенностей дальнейшего развития заболевания.

Методы исследования В ходе исследования были использованы клинико-психопатологический, клинико-катамнестический и клинико-терапевтический методы, а также проведен динамический анализ социально-трудового статуса больных и анализ отягощенносги психическими расстройствами среди родственников I и II степени родства.

Положения, выносимые на защиту:

1. Приступообразные формы шизофрении, формирующиеся в условиях экзогенного воздействия находятся под обоюдным влиянием как эндогенных, так и экзогенных факторов.

2. Типологическая дифференциация острых психотических состояний, формирующихся в условиях экзогенного воздействия, выявила разные соотношения и характер участия экзогенных и эндогенных факторов в психопатологической структуре и динамике манифестных психозов.

3. Особенности клинических проявлений приступообразных форм шизофрении, формирующейся в условиях экзогенного воздействия определяются остротой проявлений и актуальностью экзогенного воздействия, взаимосвязаны с глубиной нарушения психической деятельности и степенью прогредиентности эндогенного заболевания.

4.Нарастание признаков прогредиентности в течении эндогенного процесса на всех его этапах сопровождается убыванием патогенетической и патопластической роли экзогенных факторов.

Степень достоверности и апробация результатов проведенных исследований

Степень достоверности проведенных исследований обеспечивалась репрезентативностью исследованной выборки (68 больных, 32 мужчины, 36 женщин) и адекватным целям исследования выбором клинико-психопатологического, клинико-катамнестического и клинико-терапевтического методов обследования, проведением динамического анализа социально-трудового статуса больных в ходе заболевания, обследованием семейного фона всех больных с анализом характера отягощенности психическими расстройствами у родственников I и II степени родства, а также подтверждена воспроизводимостью результатов исследования в отделениях ПКБ № 1 и отделениях клиники НЦПЗ РАМН.

Внедрение в практику

Результаты исследования нашли применение в практической деятельности врачей отделений клинической базы кафедры психиатрии ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздрава России (ПКБ № 1 и клиники ФГБУ «НЦПЗ» РАМН и). Комплекс данных, полученных в исследовании, может быть использован в лекционном процессе и педагогической деятельности кафедр психиатрии системы последипломного образования и высших учебных заведений.

Публикации результатов исследования

Материалы и результаты исследования отражены в 3 публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 221 странице машинописного текста (основной текст — 175 страниц), и состоит из введения и 4-х глав, заключения, выводов, а также и приложения и списка литературы, который содержит 269 источников, из

них 161 отечественных и 108 иностранных. Работа иллюстрирована 12 таблицами, 1 рисунком. В приложении приведены 4 клинических наблюдения.

Результаты исследования

Проведенное в настоящем исследовании динамическое изучение приступообразных форм шизофрении, формирующихся в условиях экзогенного воздействия, выявило некоторые особенности в психопатологической и клинической картине названных расстройств.

В зависимости от экзогенных факторов, на фоне которых проходило оформление психопатологической и клинической картины изученных случаев болезненных состояний, пациенты распределились следующим образом:

1) у 31 пациента развитию острого психотического состояния предшествовало хроническое употребление алкоголя без формирования зависимости. Во всех случаях злоупотребление алкоголем наблюдалось на всех этапах приступообразной шизофрении с картиной психопатологической симптоматики невротического и/или аффективного регистров.

2) у 19 пациентов наблюдалось злоупотребление наркотическими средствами, частота приема которых была эпизодической, независимо от длительности наркотизации. Во всех случаях отсутствовали признаки наркотической зависимости и абстиненции, повторное использование наркотиков у больных совпадало по времени с проявлениями психопатологической симптоматики основного заболевания неврозоподобного и/или аффективного уровня.

3) Психотическое состояние у 18 больных развилось на фоне острого инфекционного заболевания, на высоте его клинических проявлений (13 больных) или в период затухания болезненного процесса и выздоровления (у 5 больных). Преобладающими были острые аденовирусные инфекции, у 6 больных диагностирован грипп во время эпидемических вспышек. Все случаи инфекционных заболеваний были документально верифицированы.

По определяющему картину манифестных психозов синдрому описано 4 типа приступов, при которых те или иные виды исследуемых экзогенных

вредностей или предшествовали формированию эндогенного психоза или сопровождали его развитие и оказывали существенное влияние на особенности психопатологической картины манифестных приступов:

1. Острые психотические состояния с синдромом помрачения сознания.

2. Острые психотические состояния с синдромом вербального галлюциноза.

3. Острые психотические состояния с синдромом Кандинского-Клерамбо.

4. Острые психотические состояния с синдромом острой парафрении.

Острые психотические состояния с помрачением сознания

формировались в условиях воздействия экзогенных факторов, которые носили актуальный характер и непосредственно предшествовали развитию манифестного психотического приступа Они выступали в виде злоупотребления алкоголем или острых инфекционных заболеваний на высоте его клинических проявлений.

Во всех наблюдениях начальными проявлениями психозов были аффективные расстройства. Особенностью их было преобладание смешанных аффективных состояний, а также высокий удельный вес тревоги, носившей постоянный характер и, сопровождающейся чувством внутреннего напряжения и неосознанными диффузными страхами, что позволило говорить о видоизменении циркулярного аффекта в бредовой. Кроме того, в подавляющем числе наблюдений усиление аффективной симптоматики отмечалось во второй половине дня и шло параллельно с нарастанием интенсивности тревожных расстройств. Эти признаки более свойственны экзогенному типу реакций, что позволяет уже на этом этапе приступа предполагать известное патопластическое влияние экзогенных факторов.

Далее, среди психотических проявлений в структуре психоза в целом, можно было отметить значимый удельный вес истинных зрительных (элементарных, микроскопических, зоологических) галлюцинаций, а также многочисленных иллюзорных нарушений на фоне неполной ориентировки в месте и времени, либо преходящей дезориентировки. Наблюдаемые особенности

психоза, флюктуация зрительных галлюцинаторных расстройств и нарушение сознания с явным усилением в вечернее и ночное время, формировали картину делирия, как одного из характерных для психопатологических нарушений экзогенного круга. Однако уже на этом этапе отчетливых экзогенного типа проявлений выступала их атипия в виде включения в их структуру синдромов, свойственных эндогенным психопатологическим образованиям — сценоподобность в картине делириозных проявлений, оттенок острого чувственного бреда в бредовых переживаниях. С редукцией делириозных расстройств все большее развитие в картине психоза получали признаки онейроидного помрачения сознания (сценоподобность, отрешенность, грезоподобность и др.), а проявления психоза носили все более «эндогенный» характер, динамика его шла в сторону формирования острого чувственного бреда и во многом соответствовала таковой при онейроидных приступах. Это проявилось последовательной сменой синдрома инсценировки, острого антагонистического бреда, но отличавшихся конкретностью и обыденностью содержания бреда, носившего редуцированный характер. Следует отметить, что экзогенный «налет» в проявлениях психозов 1 типа сохранялся на протяжении всей динамики расстройств в приступе, несмотря на их явную «эндогенизацию», что определялось сохранением истинного характера зрительных галлюцинаций при переходе в помрачение сознания онейроидного типа, редуцированностью кататонических расстройств, конкретностью фабулы фантастического бреда, сохранением суточного ритма в проявлениях психоза с ухудшением к вечеру.

Несмотря на определенные признаки патопластического влияния экзогений на картину начальных проявлений острых психотических состояний с помрачением сознания, закономерность развития психотических приступов в ее окончательно сформированном виде соответствовала психопатологической картине онейроидно-кататонического психоза, выступавшего однако атипично под влиянием экзогенных факторов.

Формирование острых психотических состояний с вербальным галлюцинозом совпало по времени с постинтоксикационным состоянием,

связанным со злоупотреблением алкоголем и периодом астении после лихорадки при аденовирусных заболеваниях.

Отражение экзогенного влияния выразилось в особенностях психозов, к которым можно отнести формирование истинных вербальных обманов восприятия на начальном этапе психоза. Слуховые обманы восприятия возникали в тесной связи с расстройствами настроения, обнаруживались при усилении симптомов тревожной депрессии и проявлялись истинными слуховыми галлюцинациями, характеризовавшимися тембровыми оттенками слышимой речи и ритмичностью, усилением в вечернее и ночное время, а также быстрым темпом развития психотической картины и транзиторным характером собственно психотических расстройств в приступе. Усложнение психотической картины выявлялось присоединением элементов острого чувственного бреда с персекуторной бредовой трактовкой обманов восприятия, бредом воздействия вплоть до формирования острого синдрома Кандинского-Клерамбо или депрессивно-параноидного синдрома, то есть психотической картины, характерной для эндогенных психических расстройств. Особенности проявления и динамики истинных галлюцинаторных расстройств в картине психоза позволяет говорить о сходстве его психопатологических проявлений с экзогенным галлюцинозом, происхождение которого может быть связано с влиянием экзогенных факторов, предшествующих развитию манифестных психозов. Проявления острых психотических состояний с вербальным галлюцинозом на начальных этапах его динамики делало распознавание его нозологической сути весьма затруднительной, что, в свою очередь, свидетельствовало о значительном участии экзогенных факторов в патопластическом видоизменении психопатологической картины эндогенного приступа 2 типа.

Острые психотические состояния с синдромом Кандинского-Клерамбо возникали в условиях эпизодического употребления наркотиков (героин) и интоксикационного состояния после злоупотребления алкоголем. Воздействие экзогенных факторов, предваряющих развитие психотических состояний с острым синдромом Кандинского-Клерамбо, было не столь отчетливо, как в 1 и 2

типах, но, тем не менее, можно было отметить особенности психопатологических проявлений приступа, которые, с одной стороны видоизменяли эндогенные приступы с синдромом Кандинского-Клерамбо, а с другой - позволяли интерпретировать их как следствие патопластического влияния экзогенных вредностей. Так, можно было отметить преобладание в картине синдрома сенестопатических автоматизмов, отличавшиеся стойкостью и вычурным характером, с локализацией необычных болезненных ощущений в области периферических сосудов, которые наблюдались у пациентов с преимущественным инъекционным употреблением наркотических средств. О некотором сходстве психопатологических симптомов картин острого синдрома Кандинского-Клерамбо с психической симптоматикой алкогольного генеза позволяла говорить заметная представленность в проявлениях психозов парейдолий, носивших псевдогаллюцинаторный характер, а также так называемых ротоглоточных галлюцинаций, относимых некоторыми авторами (М.О. Гуревич, 1949, М.Г. Гулямов, Э.Т. Григорьянц, 1975) к специфическим экзогенным симптомам, но которые также выступали здесь как более глубокие, псевдогаллюцинаторные расстройства, свойственные эндогенным состояниям. Острые психотические состояния с синдромом Кандинского-Клерамбо, несмотря на атипию их проявлений, квалифицировались в рамках приступа эндогенного процесса. Подобное утверждение основывалось не только структурой, глубиной и динамикой психопатологических расстройств, обнаруживающих явное усложнение в ходе развития приступа, но и состоянием больных после выхода из психоза, когда в большинстве случаев у них выявлялись негативные изменения личности в виде снижения энергетического потенциала и регрессивной синтонности. Учитывая более глубокий регистр поражения психической деятельности при 3 типе манифестных психозов (острые психотические состояния с синдромом Кандинского-Клерамбо), можно считать, что «эндогенный» механизм формирования острого синдрома Кандинского-Клерамбо в этих случаях был преобладающим и влияние экзогенных вредностей здесь ограничивалось лишь приданием «экзогенной» окраски ряду компонентов синдрома Кандинского-

Клерамбо, что и обусловило некоторую атипию их психопатологических проявлений.

Острые психотические состояния с синдромом острой парафрении формировавались в условиях экзогенного воздействия — употребление наркотических средств (стимуляторы амфетаминового рада), острые риновирусные инфекционные заболевания. В случаях развития психозов на фоне употребления наркотических веществ стимулирующего действия, нозологическая оценка состояния вызывала известные затруднения в связи с тем, что все наблюдаемые психозы были манифестными, а шизофреноподобный характер экзогенных психозов вследствие употребления стимуляторов амфетаминового ряда общепризнан и описывается многими авторами (И.Н. Пятницкая И.Н., 1994; П.Д.Шабанов, О.Ю. Штакельберг, 2000; А.Г. Софронов 2002; Н.Н. Иванец и соавт. 2006; Duke P.J. et al. 2001, M. Wang et al. 2010; D.T. Malone et al. 2010.) При тщательном психопатологическом анализе было выявлено, что нарушения настроения, предваряющие парафренные состояния у больных эпизодически принимавших наркотические средства, возникали во время длительного воздержания от наркотиков, имели маниакальный полюс, что не является типичным для аффективных расстройств экзогенного происхождения в постинтоксикационном периоде приема наркотиков. В случаях истинной наркотической зависимости аффективные расстройства описываются как расстройства исключительно депрессивного полюса. Эндогенная природа психозов обосновывалась результатами анализа инициальных психотических проявлений, а именно наличием маниакального аффекта во время длительного воздержания от наркотических веществ стимулирующего действия, что является нетипичным для постинтоксикационного периода, а также сохранение по завершении приступов аффективных нарушений с инверсией на депрессивный полюс апато-адинамической структуры. Первоначальные острые проявления психозов 4 типа, в случае предшествующих ему инфекционных заболеваний, формировались на фоне лихорадки. В большинстве наблюдений первые признаки актуального инфекционного заболевания сопровождались одновременным

развитием маниакальных расстройств с классической эндогенной триадой. Со временем, однако, характер аффекта видоизменялся: исчезала гармоничность в представленности аффективной триады, трансформировался его суточный ритм. По мере прогрессирования инфекционного заболевания нарастала тяжесть психических расстройств. Однако при улучшении в соматической сфере -снижении температуры до субфебрильных показателей, а также и при нормализации соматического состояния, психотические расстройства сохраняли свои позиции. Признаков астении не обнаруживалось. В состоянии больных длительно сохранялись аффективные расстройства маниакального полюса и отдельные бредовые высказывания, что являлось характерным для состояния больных по выходе из психоза, подтверждая эндогенный характер психоза при дифференциации его с экзогенным типом реакций.

В целом психопатологическая картина острых психотических состояний с синдромом острой парафрении на начальных этапах развития психоза обнаруживала атипичные проявления, связанные с воздействием экзогенных факторов, выразившиеся значительной представленностью зрительных иллюзий, вербальных псевдогаллюцинаций и симптоматикой неразвернутого острого параноида. По мере развития психоза атипичные его проявления убывали с последующим формированием острого парафренного состояния, свойственного эндогенному заболеванию.

Результаты исследования клинической картины приступообразных форм шизофрении, формирующихся в условиях экзогенного воздействия, обусловили выделение трех клинических групп больных.

I Вариант течения. Рекуррентное течение шизофрении с признаками экзогенного воздействия в доманифестном периоде, в картине первых манифестных и последующих психотических приступов;

II Вариант течения. Приступообразно-прогредиентное течение шизофрении с признаками экзогенного воздействия в доманифестном периоде и в картине первых манифестных приступов;

III Вариант течения. Приступообразно-прогредиентное течение шизофрении с признаками экзогенного воздействия в картине первых манифестных приступов.

I Вариант течения. Рассматривая значение экзогенных факторов в клинических проявлениях болезни у пациентов с рекуррентным течением шизофрении, необходимо отметить их участие в психопатологическом оформлении всех звеньев динамики заболевания - при формировании доманифестного периода, первых манифестных и последующих приступов. Доманифестныс аффективные расстройства, развиваясь в условиях экзогенного влияния, претерпевали в своей динамике качественные изменения, которые свидетельствовали о роли внешних факторов в их формировании. Обращали на себя внимание острота переживаний, ускоренный темп развития расстройств и признаки атипии в психопатологической картине доманифестных расстройств. Экзогенное влияние на течение рекуррентного эндогенного процесса выразилось в патопластическом оформлении атипичной картины приступов (острые психотические состояния с онейроидным помрачением сознания), а также в провоцирующем патогенетическом воздействии на манифестацию особенно первого психоза. В 1 клинической группе больных влияние актуальных экзогенных факторов было представлено в наибольшей полноте, что обусловило развитие в структуре психоза таких свойственных экзогенным проявлениям расстройств как делириозные состояния, истинный вербальный галлюциноз, обилие зрительных иллюзий. С одной стороны это может быть связано с относительно неглубоким уровнем психопатологических расстройств и непосредственным воздействием экзогенных вредностей на формирование психотического синдрома, а с другой - с малой прогредиентностью эндогенного заболевания в целом — только по миновании повторных приступов в половине случаев наблюдалось заострение характерологических черт и нивелирование тонких индивидуальных личностных особенностей при полной сохранности социально-трудовой адаптации больных.

II Вариант течения. Анализируя роль экзогенных факторов в формировании клинической картины приступообразно-прогредиентной шизофрении с признаками экзогенного воздействия в инициальном периоде заболевания и в картине манифестных приступов, выявлена определенная значимость внешнего влияния на развитие заболевания. Доманифестному периоду заболевания были характерны транзиторные и неврозоподобные расстройства, в оформлении психопатологической картины которых уже на этом этапе прослеживалось непосредственное участие экзогенных факторов. В структуре доманифесгных расстройств выявлялись определенные особенности, сближающие их картину с психопатологическими проявлениями, свойственными экзогенному воздействию, их патопластическому влиянию на сиидромы эндогенных расстройств. Так, симптоматика транзиторных психозов, которым предшествовало злоупотребление алкоголем, имела сходные черты с симптомами острого алкогольного галлюциноза. Необходимо отметить также своеобразие динамики неврозоподобных расстройств инициального периода на фоне экзогенного воздействия, в частности видоизменение картины фобической симптоматики, проявляющееся в интенсификации вегетативных проявлений в структуре фобий на фоне интоксикации вследствие приема наркотических веществ стимулирующего действия, а также затяжной характер иеврозоподобного синдрома. Первые манифестные приступы при II варианте течения формировались в условиях актуального злоупотребления алкоголем, наркотиками стимулирующего действия и в период реконвалесценции инфекционных заболеваний (ОРЗ, ОРВИ). Картине манифестных психозов у больных со II вариантом течения были свойственны психотические состояния 2 и 4 типов (острые психотические состояния с вербальным галлюцинозом и острые парафренные состояния соответственно). Относительно клинических особенностей болезни, необходимо отметить, что актуальность экзогенного воздействия находила отражение в проявлениях инициального периода заболевания и прослеживалась в картине первых манифестных приступов, оказывая очевидное влияние на формирование особенностей психоза.

Последующие повторные приступы в подавляющем большинстве случаев уже возникали аутохтонно и имели типичную эндогенную структуру. Ремиссии при II варианте течения были более низкого качества, сопровождались психопатоподобными изменениями личности в результате нарастания негативных черт со снижением показателей социально-трудовой адаптации, резидуалыюй продуктивной симптоматикой, что свойственно эндогенным прогредиентным заболеваниям. Можно считать, что при отсутствии экзогенных влияний на клинические проявления повторных психозов и в ремиссиях после первого манифестного и повторных приступов, утрачивалось не только влияние прежних экзогений на клиническую картину последующих этапов развития заболевания, но также динамика формирования расстройств в течении заболевания становилась исключительно аутохтонной, вне провоцирующего патогенетического воздействия на проявления процесса, как это имело место на его инициальном этапе и в первом манифестном приступе.

III Вариант течения. Анализ психопатологических проявлений и динамики в случаях приступообразно-прогредиентного течения шизофрении с признаками экзогенного воздействия в картинах манифестных приступов показал, что экзогенное влияние на развитие заболевания прослеживалось в минимальной степени и проявлялось довольно условно в некоторых особенностях первых манифестных психозов (острые психотические состояния с синдромом Кандинского-Клерамбо и острые психотические состояния с синдромом острой парафрении.). Эти особенности выразились значительной представленностью зрительных иллюзий и симптоматикой неразвернутого острого параноида. Но, несмотря на сходство психопатологических симптомов с экзогенными по формальным признакам, в своей характеристике они с самого начала несли свойственный для эндогенных расстройств характер — и выступали в виде сенестопатического, психического автоматизма, тактильных, вербальных и зрительных псевдогаплюций и т.д., то есть почти сразу же принимали эндогенное содержание. Дальнейшее течение болезни при III варианте течения ни в одном случае не выявило тех или иных признаков внешнего влияния, ни

модифицирующего, ни провоцирующего, ни патогенетического. В целом для пациентов третьей группы были характерны тенденция к неблагоприятному течению заболевания по сравнению с I и II вариантами, затяжной характер психозов в повторных приступах, ремиссии самого низкого качества, скорое нарастание дефицитарных расстройств, ранняя потеря социально-трудовой адаптации.

Анализ характера семейного фона обследованных больных и степени наследственной отягощенности аффективной патологией и разными формами шизофрении подтвердил на генетическом уровне разную частоту наследования разных форм эндогенных заболеваний в семьях в зависимости от вариантов течения - от первого к третьему варианту нарастает частота шизофренической патологии и уменьшается частота аффективных расстройств.

При сравнительном анализе особенностей динамики заболевания при всех трех вариантах течения обнаруживается клиническая закономерность в оценке течения заболевания в целом и особенностях взаимосвязи его эндогенных проявлений с экзогенными: чем более представлена степень прогредиентности эндогенного приступообразного психоза, нарастающая по мере перехода от первого варианта ко второму и третьему, чем на более ранних этапах болезни выявляются ее специфически нозологические признаки, характеризующие степень прогредиентности заболевания (негативные личностные расстройства, усложнение расстройств), тем более патогенно влияние экзогенного воздействия на его актуальность и «диапазон», на этапы течения основного заболевания и на картину острых психозов в манифестных приступах. В установленной предпочтительности связей синдромальных типов острых манифестных психозов с вариантами течения шизофрении прослеживается та же закономерность: по мере нарастания степени прогредиентности в течении шизофрении на всех ее этапах убывает патогенетическая роль экзогенных факторов в манифестации острых психотических приступов и тем более ограничено их влияние на психопатологические картины синдромальных типов острых психозов, отражающих степень, глубину (уровень) расстройства психической деятельности.

Полученные в результате исследования данные об особенностях клинико-психопатологической картины и нозологической оценки приступообразных форм эндогенных психозов, формирующихся в условиях экзогенного воздействия оказались практически значимыми для выбора адекватных методов терапии этих состояний. В этой связи необходимо отметить, что тактика терапии должна строиться в зависимости от синдрома и направляться на лечение основного заболевания. Целесообразность назначения специфической противоалкогольной и противонаркотической терапии в случаях развития эндогенных психозов в условиях злоупотребления психоактивными средствами считается спорной. Учитывая, что ни в одном наблюдении не выявлено наркотической и алкогольной зависимости, специфическая терапия не назначалась. В купировании острых психотических состояний отдавалось предпочтение атипичным антипсихотикам ввиду плохой переносимости типичных антипсихотических средств, что было обусловлено наличием астенической симптоматики в связи с инфекционными заболеваниями, а также симптомами интоксикации в результате употребления алкоголя и наркотических средств. Для купирования депрессивных расстройств использовались антидспрессанты гетероциклической структуры и ингибиторы обратного захвата серотонина с благоприятным профилем переносимости и безопасности. При необходимости назначалась дсзинтоксикационная терапия, объем и метод которой определялись причинами, степенью тяжести и продолжительностью интоксикации. При лечении приступообразных форм эндогенных психозов, формирующихся в условиях экзогенного воздействия, необходимо соблюдение принципов терапии этих состояний, в частности -зависимость выбора препаратов от психопатологической структуры приступов, необходимость проведения комплексной психофармакотерапии, дезинтоксикационного и общеукрепляющего лечения динамический подход, заключающийся в смене активной терапии на поддерживающую.. В целом, эффективность проводимой терапии в большей степени зависела от формы течения заболевания и оказывалась наиболее высокой при рекуррентном течении процесса.

Заключение

Результаты изучения особенностей психопатологии и клиники приступообразной шизофрении, формирующейся в условиях воздействия экзогенных факторов, позволили сделать следующие выводы:

1. Приступообразные эндогенные психозы, диагносцированные в рамках шизофрении и манифестирующие в условиях предшествующего экзогенного воздействия, находятся под обоюдным влиянием как эндогенных, так и экзогенных факторов, характер взаимодействия которых обусловливает предпочтительные патогенетические механизмы формирования острых психозов в приступах.

2. Соотношение и характер участия экзогенных и эндогенных факторов в патогенезе и оформлении психопатологических проявлений и клиники приступообразной шизофрении зависят от остроты проявлений и актуальности экзогенного воздействия, и взаимосвязаны с глубиной нарушения психической деятельности в рамках эндогенного заболевания, степени его прогредиентности.

3. Типологическая дифференциация острых психотических состояний, формирующихся в условиях экзогенного воздействия, установила разные соотношения экзогенных и эндогенных проявлений в психопатологической структуре и динамике манифестных психозов и позволила выделить четыре синдромальных типа острых психотических состояний:

1 тип - острые психотические состояния с помрачением сознания;

2 тип - острые психотические состояния с вербальным галлюцинозом;

3 тип - острые психотические состояния с синдромом Кандинского-Клерамбо;

4 тип - острые парафренные состояния.

3.1. Острые психотические состояния 1 типа характеризовались доминированием симптомов делириозного помрачения сознания экзогенного типа на начальных этапах развития психоза с последующим видоизменением вплоть до формирования синдрома онейроидной кататонии.

3.2. В картине острого психотического состояния 2 типа доминировал синдром вербального галлюциноза. Структура психоза определялась симптомами экзогенного ряда на начальных этапах психоза в виде сенсорно ярких и поливокальных истинных вербальных галлюцинаций, и слуховых иллюзий с последующей трансформацией их в характерные для эндогенных расстройств вербальные псевдогаллюцинации и ассоциативный психический автоматизм.

3.3. В картине 3 типа острых психотических состояний, протекающих с явлениями острого синдрома Кандинского-Клерамбо, с начальных этапов формирования психоза доминирующими были псевдогаллюцинации и ассоциативный, сенестопатический и двигательный психические автоматизмы как патогномоничные для эндогенных проявлений, а влияние экзогенных факторов находило отражение в сенсорной яркости и насыщенности сенестопатических автоматизмов, наличии ротоглоточных галлюцинаций.

3.4. Острые психотические состояния 4 типа протекали с синдромом острой парафрении и с самого начала развивались с участием маниакального аффекта и формировались по типу острой фантастической парафрении, т.е. по типу предпочтительных для эндогенных бредовых психозов расстройств. Влияние экзогенных факторов было минимальным и проявлялось в особенностях содержания псевдогаллюцинаторных и иллюзорных расстройств с наличием зрительного компонента в их проявлениях.

4. Анализ соотношения выраженности симптомов экзогенного типа реакций и признаков тяжести эндогенных клинико-психопатологических расстройств в динамике приступообразной шизофрении позволил выделить 3 клинические группы больных:

-I Вариант течения: рекуррентное течение шизофрении с признаками экзогенного воздействия в инициальном периоде заболевания, в картине первых манифестных и последующих психотических приступов;

-II Вариант течения: приступообразно-прогредиентное течение шизофрении с признаками экзогенного воздействия в инициальном периоде и в картине первых манифестных приступов;

-III Вариант течения. Приступообразно-прогредиентное течение шизофрении с признаками экзогенного воздействия в картине первых манифестных приступов.

5. Синдромальные типы острых психотических состояний имели определенную взаимосвязь с вариантами течения приступообразной шизофрении, которая отражает соотношение экзогенных и эндогенных факторов и степень их патогенетического и модифицирующего воздействия на проявления и течение заболевания на разных его этапах.

5.1. При рекуррентном течении шизофрении картина манифестных психозов определялась острым психотическим состоянием с помрачением сознания. Признаки патогенетического и патопластического экзогенного воздействия на проявления заболевания обнаруживались на доманифестном этапе, в период первого и повторных манифестных приступов.

5.2. В рамках приступообразного течения шизофрении с признаками экзогенного воздействия в инициальном периоде и в картине первых манифестных приступов заболевание манифестировало картиной острого вербального галлюциноза и острой парафренией. Воздействие экзогенных факторов проявилось видоизменением психопатологических проявлений доманифестного периода и инициального этапа первого манифестного психоза.

5.3. В случае приступообразно-прогредиентного течения шизофрении с признаками экзогенного воздействия в картине первых манифестных приступов, заболевание манифестировало острым синдромом Кандинского-Клерамбо и острой парафренией. Значение экзогенных факторов исчерпывалось модифицирующим влиянием на этапе манифестного приступа и полностью утрачивалось в дальнейшем.

6. Установленная предпочтительность взаимосвязи синдромальных типов острых манифестных психозов с вариантами течения эндогенного заболевания отражает важную клиническую закономерность в оценке течения приступообразной шизофрении и особенностей взаимоотношения ее эндогенных проявлений с экзогенными: по мере нарастания признаков прогредиентности в течении эндогенного процесса на всех его этапах убывает патогенетическая и

патопластическая роль экзогенных факторов в манифестации острых психотических приступов. Определяющая патогенетическая роль эндогенных факторов в формировании признаков прогредиентности приступообразной шизофрении помимо клинического обоснования подтверждается рядом эндогенных патогенетических параметров - конституциональных личностных характеристик, клинико-психопатологической характеристикой доманифестных проявлений болезни и данными клинико-генетического анализа, отражающих разную степень прогредиентности в вариантах течения эндогенного процесса.

7. Полученные клинические данные о приоритетном участии эндогенных факторов в патогенезе и проявлениях приступообразной шизофрении, манифестирующей в условиях экзогенного воздействия, расходятся с современными представлениями о полном совпадении и единстве патогенетических механизмов формирования экзогенных (алкоголизм, наркотическая зависимость) и эндогенных (шизофрения) заболеваний, что дает основание для проведения клинико-биологических исследований с целью выявления генетических, иммунологических и биохимических маркеров психотических состояний различного генеза

8. Изучение роли экзогенных факторов в развитии и течении приступообразных типов шизофрении позволяет строить дифференцированные схемы терапии и вторичной профилактики обострений. В частности, существенное значение экзогенного фактора в развитии приступов при рекуррентном течении шизофрении делает целесообразными наряду с фармакотерапией комплекс психотерапевтических и психосоциальных мероприятий, направленных на исключение неблагоприятных экзогенных факторов. В то же время, преимущественно модифицирующая, роль средовых факторов в динамике приступообразно-прогредиентной шизофрении определяет необходимость акцента на поддерживающей терапии антипсихотиками. Однако при всех типах приступообразных эндогенных психозов, возникающих и протекающих на фоне воздействия экзогенных факторов, предпочтение следует отдавать атипичным антипсихотикам.

Практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки

темы

Установленные в работе закономерности психопатологии и клинических проявлений приступообразной шизофрении, формирующейся в условиях экзогенного воздействия позволяют рассматривать результаты исследования как достаточно значимых вклад в решение проблемы «смешанных» психозов, и направлены на решение следующих основных задач:

1.Разработать стандарты клинико-психопатологического распознавания и нозологической оценки эндогенных приступообразных психозов, формирующихся в условиях экзогенного воздействия.

2. Определить персонифицированные подходы к типологической дифференциации острых психотических состояний в приступах шизофрении, формирующихся в условиях экзогенного воздействия.

3.Способствовать разрешению проблемы прогноза заболевания и выбора оптимальных методов терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Назимова, C.B. Роль экзогенных факторов в формировании приступов шизофрении./С.В.Назимова//Психиатрия,- 2010.-№ 1. С. 37-42.

Назимова, C.B. Формирование и течение эндогенных психозов в условиях экзогенного воздействия: обзор литературы./С.В .Назимова //Психиатрия.-2012.-№ 2.-С. 48-54.

Назимова, C.B. Особенности клиники пристуообразных форм шизофрении, формирующихся в условиях экзогенного воздействия./С.В .Назимова// Психиатрия.-2013.-№ 1. С. 46-54.

Подписано в печать:

25.04.2013

Заказ № 8426 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш„ 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru