Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Исследование этиологической роли хламидий в заболеваемости военнослужащих и обоснование мер профилактики хламидиозов в войсках

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ВОЕННОЙ МЕДИЦИНЫ МО РФ

Для служебного пользования Экз.

На правах рукописи

СМЕТАНИИ Александр Леонидович

ИССЛЕДОВАНИЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ РОЛИ ХЛАМИДИЙ В ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ И ОБОСНОВАНИЕ МЕР ПРОФИЛАКТИКИ ХЛАМИДИ030В В ВОЙСКАХ

14.00.30 - Эпидемиология

Автореферерат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2000

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте военной медицины МО РФ.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук

старший научный сотрудник К.К.Раевский

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Ведущее учреждение: Российская военно-медицинская академия

на заседании диссертационного совета Д 106.05.01 в НИИ военной медицины .МО РФ (195043, Санкт-Петербург, Лесопарковая, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ военной медицины МО РФ.

профессор Л.П.Свиридов

доктор медицинских наук профессор Ф.С.Носков

Защита состоится " "В" декабря

.2000 года в "'13. СЮ часов

Автореферат разосланноября 2000 г.

Ученый секретарь, Диссертационного Совета доктор медицинах наук профессор

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хламидийные инфекции, занимающие в патологии человека значительное место, в связи с выраженным негативным влиянием на уровень здоровья и даже воспроизводства населения являются источником серьезных медико-социальных проблем [Сайку П., 1987; Нуралова И. В., Раевский К.К. и др., 1990; HlllisS., Black С.. Newhall J. etal., 1995; Mlyashlta N., CubotaY., Kawabat-a S. etal., 1995; Cleavenger R., Juckett R. . Hobs G. etal., 1996; Ferreira N., 1996]. Так, урогенитальные хламиднозы (УХ), по данным ВОЗ, прочно закрепились на втором месте после трихомониаза среди сексуально-трансмиссивных инфекций (СТИ). причем их частота проявляет устойчивую тенденцию к нарастанию. Известно, в частности, что число зарегистрированных в мире новых случаев УХ составило в 1995 г. 89 млн. в сравнении с 50 млн. в 1989 г. [Ramstedt К., R1-baske., 1996].

Будучи причиной затяжных, трудно поддающихся диагностике и лечению заболеваний у лиц обоего пола, УХ часто приводят к таким тяжелым последствиям, как эктопическая беременность, невынашивание плода и самопроизвольный аборт, разнообразные заболевания новорожденных, а зачастую вызывают стойкое бесплодие супружеских пар, либо одного из партнеров [Vartin D., 1990]. Отсутствие характерной "острой" симптоматики и латентное протекание УХ, сопровождающихся, однако, интенсивным выделением возбудителей внешне здоровыми людьми, делает эти инфекции весьма опасными в эпидемическом отношении [Cleavenger R., Juckett R., Hobbs G., 1996].

В нашей стране в конце 1980-х - начале 1990-х годов уровень заболеваемости УХ в условиях отсутствия систематического учета оценивался предположительно 1,5 млн. случаев в год [Шаткин A.A., 1992]. На такой сугубо приблизительный показатель приходится ориентироваться и в настоящее время, т.к. введенная Приказам Минздрава РФ от 07.12.93 г. N 286 обязательная регистрация всех случаев УХ. уреаплазмозов, кандидозов, герпес-вирусной инфекции и /тэ. СТИ в полной мере не налажена по причине, как минимум, сложности диагностики хламидийных инфекций.

Об экономических аспектах проблемы красноречиво свидетельствуют данные, согласно которым только в США ежегодные потери в связи с диагностированными случаями УХ достигают 1.млрд. долларов, а

нелеченные хламидийные инфекции "обходятся" еще дороже - примерно в 4 млрд. долларов tSessa R., Latino М., Magllano Е. et а]., 1994].

Наряду со ставшими известными уже достаточно давно УХ, вызываемыми Chi. trachomatis, в мире чрезвычайно широко распространены и респираторные хламидиозы (РХ), возбудителем которых чаще всего выступают хламидии другого вида - Chi.pneumoniae. Несмотря на то, что РХ обычно маскируются синдромальными, недифференцированными в этиологическом отношении диагнбзами типа "ОРЗ", "ОРВИ", "бронхит", "пневмония" и т.д. [Cook. P., Honeburne D., 1994, 1995], в США и скандинавских странах накоплены многочисленные данные, позволяющие связать с этим возбудителем от 10 до 20 % всех забблеваний пневмониями [Thorn D., 1994; Regamey е., 1995]. В последние годы, кроме того, доказана этиологическая роль хламидий в возникновении таких тяжелейших заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь и бронхиальная астма, ранее никогда*не рассматривавшихся в прямой причинно-следственной 'связи с инфекционным процессом [Grayston J., 1996; Glorla-Breceda F., NeaneiuMendlolea E.Valero-Ellzondo G. et al., 1997]'.

Отмечая высокую' значимость хламидиозов для здравоохранения в глобальном и национальном<-масштабах и нерешенность многих связанных с этими ицфекциями проблей, приходится констатировать, к сожалению, что и в ВС РФ положение дел не отличается в лучшую сторону: хламидийные инфекции, в том числе УХ,' еще не стали предметом обязательного учета, современный уровень диагностики хламидиозов достигнут лишь в отдельных лечебно-профилактических учреждениях, а меры профилактики этих инфекций в систему не сложилисьчи носят фрагментарный, 'разрозненный характер, и, как следствие, профилактика антропонозных хламидиозов в системном виде в войсках отсутствует.

В связи с изложенным цвль работы заключалась в исследовании вклада хламидиозов в заболеваемость военнослужащих, разработке приемлемой для учреждений медицинской службы ВС„системы их лабораторной диагностики и.обосновании основных принципов и мер профилактики этих инфекций р воинских коллективах.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи: (

1. Изучить кдинико-эпидемиологические особенности хламидиозов

и возможности их лабораторной диагностики, а также содержание и эффективность мер профилактики этих инфекций.

2. Оценить по критерию доступности для лабораторного звена медицинской слукбы ЕС РФ методы диагностики хламидиозсв и обосновать на их основе схему анализа, приемлемую для обследований крупных воинских коллективов.

3. Определить частоту инфицированности хламидиями военнослужащих и членов их семей путем тотального скринингсвого обследования лиц этих-категорий при их поступлении на стационарное лечение и обследование.

4. Изучить эпидемиологические аспекты УХ и обосновать основные направления их профилактики в ВС РФ.

5. Исследовать особенности эпидемического процесса РХ в воинских коллективах и обосновать принципы профилактики среди военнослужащих вспкаечной заболеваемости.

Подпенкя, вынотые ;;а защиту.

1. Хламидпи, инфицирующие с высокой частотой военнослунащих и членов их семей, представляют существенный этиологический фактор спорадической и эпидемической заболеваемости воинских коллективов.

< 2. Двухэтапное обследование на инфицированность хламидиями, включающее на I этапе серологический анализ на наличие антихлами-дийных антител, на II этапе - иммунофлуоресцептное исследование клинических материалов на присутствие специфических антигенов или же определение в сыворотке крови титров специфических иммуноглобулинов классов А и М, представляет собой комплекс доступных для медицинской службы ВС РФ информативных тестов, необходимых и достаточных для целей клинической и эпидемиологической диагностики.

3. Эпидемиологическое своеобразие хлампдийных инфекций (широкая распространенность источников возбудителей, множество путей и легкость реализации механизмов их передачи и абсолютная поггуляци-онная восприимчивость), определяющее серьезность наносимого ими ущерба военно-профессиональной трудоспособности, диктует необходимость внедрения в БС РФ в отношении хламидиозов целенаправленных профилактических и противоэпидемических мер, включающих формирование готовности медицинского состава к выявлению больных и носителей. своевременное обследование, изоляцию и .лечение больных и контактных лиц, санитарно-просветительную'работу и др.

4. Скрининговое обследование "на хламидиозы" представляет со-

бой эффективное клшшко-эпидемиологическое мероприятие, целесообразность которого определяется:

- в индивидуальном, плане - возможностью ранней диагностики и адекватной терапии заболевания;

- в популяционном отношении - интересами предупреждения эпидемического распространения этих инфекций за счет активного выявления и санации источников возбудителей.

Научная новизна.

1. Впервые в масштабном серо-эпидемиологическом исследовании с использованием автоматизированной базы данных изучена частота иифицированности хламидиями военнослужащих кадра и запаса и членов их семей при поступлении в военные госпитали на лечение по поводу различной патологии или на обследование в плановом порядке.

2. Обоснована целесообразность расширения в военно-лечебных учреждениях ВС РФ объема базового лабораторного обследования общесоматических больных за счет включения в него первичного серологического теста на наличие антител (АТ) к хламидиям и лабораторных тестов с большей диагностической достоверностью - для последующего углубленного обследования серопозитивных лиц.

3. Впервые при эпидемиологическом обследовании в воинском коллективе вспышки респираторной инфекции результатами лабораторных исследований подтверждена ее предположительно хламидийная этиология.

4. Впервые на основании материалов клинико-эпидемиологического и лабораторного анализа применительно к различным категориям военнослужащих и членов их семей'выявлены факторы риска, способствующие распространению УХ. и обоснованы принципиальные направления профилактики этих инфекций.

Практнчпская значимость.

1; Выявлена высокая частота иифнвдрованности хламидиями военнослужащих (кадра, в запасе и в отставке) и членов их семей, а также установлена связь с пей различных соматических заболеваний, требующих лечения в стационарных условиях.

2. Разработана схема выявления больных (носителей возбудителей) хламидиозами при массовых обследованиях с помощью доступных для лабораторного звена медицинской службы ВС РФ метода флуоресцирующих антитэл(МФА) в различных вариантах и твердофазного иммуно-ферментного анализа (ТИФА).

3. Обоснованы и предложены для реализации в ВС РФ мероприятия, направленные на профилактику УХ - наиболее изученной Формы хламидийных инфекций среди военнослужащих.

Апробация работы п публикации. Основные результаты работы были доложены и обсуждены на заседаниях секции N 3 Научно-технического совета НИИВМ МО РФ, Санкт-Петербургского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов и научно-практических конференциях: "Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины", ^освященной 280-летию со дня основания I ВМКГ (Санкт-Петербург, |995); "Медицинское обеспечение личного состава Военно-Морского Мота - история, современность, перспективы", посвященной 300-ле-уию Российского Военно-морского флота (Санкт-Петербург. 1996}; "Актуальные вопросы медицинской паразитологии", посвященной {ЗОО-летаю Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург. 1998); ''Диагностика, лечение и профилактика опасных инфекционных заболеваний. Биотехнология. Ветеринария", посеящэнной 70-летию НИИ микробиологии МО РФ (Киров, 1998); "Вирусные инфекции на пороге XXI века", посвященной 200-летии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1999); "Медицинские средства защиты от физических. химических и биологических факторов: проблемы, достижения и перспективы", посвященной 30-летию НИИВМ МО РФ, (Санкт-Петербург, 2000) и на III съезде Итало-Российского общества по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 1998);

Внедрение полученных результатов. Результаты исследования нашли применение в работе СЭО ЛенВМБ, 1 Военно-морского клинического госпиталя (ВМКГ), 285 поликлиники ВМФ'и 35 Военно-морского госпиталя (ВМГ), на их основании подготовлен проект "Методических рекомендаций по микробиологической диагностике урегэнитальных хла-мидиозов и профилактике этих инфекций среди военнослужащих".

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры общей и военной эпидемиологии и кафедры микробиологии Российской военно-медицинской академии.

Объем я структура днесоптя^пм. Диссертационная работа изложена на 163 стр. машинописного текста, содержит 15 таблиц и 16 рисунков. ■ Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы. • включающего 74 отечественных и 1G5 иностранных источников, и двух приложений. .

СОБСТВЕШЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследований

Обобщенная характеристика обследованных лиц. Всего в процессе выполнения работа под наблюдением состояли 2955 человек - воен, нослужащие кадра (офицеры, мичманы, срочнослужащие), пенсионеры МО, а также гражданские лица - члены семей военнослужащих.

Наблюдением и обследованием "на хламидиозы" в стационарных . лечебных учреждениях ЛенВМБ были охвачены 2373 человек - все без исключения лица, поступившие, для лечения и обследования в медицинские отделения 1 ВШГ и 35 ВМГ в сентябре-декабре 1995 г.

Распределение состоявших под наблюдением больных по группам в соответствии с принятой в МО РФ классификацией болезней [Пособие по номенклатуре болезней-и ведению медицинского учета больных военнослужащих в ВС СССР (на мирное время), 1986] представлено в табл.1. К контррльной группе были отнесены лица, госпитализированные по поводу психических растройств, болезней нервной системы и 'органов чувств, травм, отравлений, для прохождения военно-врачебной комиссии (ВВК) и др.

Эпидемиологическое наблюдение за личным составом изолированного воинского коллектива - 506 Учебный краснознаменный отряд подводного плавания (УКОПП) - осуществляли в течение восьми месяцев -с сентября 1995 г. по апрель 1996 г.

В наблюдаемый период . общая численность личного состава 506 'УКОПП оставалась практически неизменной и составляла 582 человека. Из этого числа категорию "постоянный состав" представляли 73 человека - офицеры, - мичманы и гражданский персонал УКОПП, к категории "переменней состав" относились остальные 509 чбловек - военнослужащие срочной .службы.

В порядке эпидемиологического наблюдения, том числе'в ходе этиологической расшифровки возникшего в этом коллективе группового заболевания острой респираторной инфекцией,., лабораторным, обследо-. раннем были охвачены 138:« военнослужащих срочной службы из категории "переменный состав".

- Еиологичесюге ггоделц. В процессе работы были использованы беспородные белые мыши массой 18-20 г, поставленные питомником "Рапполово" РАН и в 'обязательном порядке выдержавшие каран,тин в

Распределение обследоаанных больных по классам болезней, категориям и возрасту

Таблица 1

Наименование классов и групп болезней (шифры) Военнослужащие, чел Пенсионеры МО, чел Нлены семей военнослужащих, чел Всего э группе, чел Средний воз-

муж жен муж жвн муж жен муж жен Итога раст, пет

Класс I. Инфекционные и паразитарные болезни (001-034) 255 5 8 - 3 2 266 7 273 27

Класс П. Новообразования (037-040) - - 38 | - 5 38 5 43 63

Класс )¡l. Болезни эндокринной системы и обмена веществ (042044) - - 4 - - - 4 - | 4 50

Krtacc IV. Болезни крови и кроветворных органов (046-047) - - - - L " I ' J . j . | . -

Клчсс V. Психические расстройства (045-051) S3 - 22 - 2 - 123 - 123 34

Класс ■/!. болезни нервной системы и органов чувств (053-0S3) 131 12 30 | - - 1 131 13 174 45

Класс Vil. Болезни системы кровообращения (066-076) 92 - 229 3 7 24 328 27 355 51

Класс VIII. Болезни органов дыхания (078-084) 111 2 175 - 5 3 291 5 296 49

Класс IX. Болезни органов пищеварения (036-104) 127 3 101 1 - 20 228 24 252 46

Класс X. болезни мочеполовых органов (107-113) 34 - 103 - 2 - 13Э - 133 52

Класс XI. Болезни кожи подкожной клетчатки (115-121) 62 - - - - - 62 - 62 21

Класс X.'f. Болезни есстно-мышечной системы и соединительной ткани (123-126) 1 - 8 - - 2 9 2 11 53

Класс :X!il. Травмы и отравления >128-146) 225 - 62 - - 3 287 2 230 32

Класс XIV. Воздействие экстремальных факторов (149-152) - - - - - - - . i - i -

Класс XV. Болезни не указанные (154) - - - - - - - - \ -

Кроме того: - женские болезни (158) - 21 - - - 24 - 45 45 31

- Отсутствие болезни (при экспертизе и др.) 306 - ' i " - - 306 - | 306 44

ИТОГО: 1443 43 780 * 19 G4 2242 131 2373 42

течение 1 нед в клинике экспериментальных биологических моде/|.л НИИВМ МО РФ, а также развивающиеся 6-7-суточные куриные эмбриоци, полученные с Невской птицефабрики.

Микроорганизмы. При проведении исследовании были использовал:, музейные штаммы хламидий из коллекции НИИВМ МО РФ [Раевский К.К. Нуралова И. В., Гольдин Р. Б. и др.. 1995]: Chi. psl ttaci - штаи»' "Лори", полученный из НИИ вирусологии им.Д.И.Ивановского РАМН! штаммы "ЕАЕ" и "574", полученные из ВЙГЭМ ЧНА (ЧССР), и Chi.trau-homatls - штамм "L-2", полученный из НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи РАМН.

Органы инфицированных хламидиями мышей и желточные оболочки куриных эмбрионов использовали для приготовления на предметник стеклах мазков-отпечатков, служивших тест(-объектом для серологических исследований. :

Диагностические средства. Для определения титра антихламидий-ных AT в сыворотках крови при помощи непрямого метода флуоресцирующих антител (НМФА) использовали кроличьи античеловеческие люми-несцирующие иммуноглобулины, серия N 13/24 (изготовитель - НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи РАМН).

Для выявления хламидийных антигенов (АГ) в клинических материалах с помощью метода Флуоресцирующих антител (МФА) использовали иммуноглобулин флуоресцирующий поливалентный хламидийный мышиный-сухой, эксперименталыю-производствениые серии М 563 и N 629 (изготовитель - НИИВМ МО РФ) и бычий альбумин меченый родамином, серия N 564323 (изготовитель - НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи РАМН).

Антихламидийные иммуноглобулины классов А, М и G выявляли о помощью твердофазного иммунофермонтного анализа (ТИФА), используя тест-системы "Chlamidia lg EIA", серия N 1261 (изготовитель - фирма "Labsystems", Финляндия).

Для осуществления исследований по методу •Романовского-Гимза (МРГ) использовали официальный препарат - краску Романовского-Гимза.

Эпидемиологические истоки несдаиваний. Описательно-оценочный метод использовали с целью уточнения значимости хламидиозов в заболеваемости военнослужащих и выяснения места этих инфекций в ряду приоритетных для военной медицины проблем. Аналитический метод был использован в целях определения условий, предрасполагающих к заболеваемости УХ. и выявления возможных связей между феноменом распространенности этих СТИ среди военнослужащих и различными фактора-'

in! военого труда и быта, а также при решении задач обоснования ¡синципов и мер профилактики хламидиозов в ВС РФ [Беляков В.Д., итев Г.Х. , 1989].

Лабораторныз методы исследований. Исследование клинических материалов (сыворотки крови, соекобные материалы со слизистых обо-"пчек гениталий, миндалин и задней стенки глотки) от больных и практически здоровых лиц, включавшее серологический и микробиологический анализ 2984 проб, проводили согласно ведомственным рекомендациям [Методические рекомендации но лабораторной диагностике нламидийных инфекций в клинико-диагностических и санитарно-эпидемиологических лабораториях медицинской службы ВС РФ", 1996] в отделении вирусных и риккотсиозиых пнфгкций отдела 00И 270 СЭО '.'енВМБ при консультативной помощи сотрудников НИИВМ МО РФ.

Исследованию ШШ на наличие антихламидийных ЛТ подвергали сыворотки крови всех боз исключения лиц, госпитализированных в период наблюдения в соматические отделения 1 ВМКГ и 35 ВМГ. Тотальному охвату серологическим обследованием способствовало то обстоятельство, что у госпитализированых в день поступления либо в ближайший рабочий день осуществлялся плановый забор венозной крови доя биохимических, гематологических и др. исследований.

Дальнейшее лабораторное обследование проводили в отношении серопозитивных'лиц, применяя МФА и ТИФА. Предполагая урогениталь-ное происхождение хламидиозов, при помощи МФА исследовали на наличие хламидийных АГ' соскобные материалы со слизистых гениталий (уретра, цервикальннй канал шейки матки). Параллельно эти же соскобные материалы исследовали по МРГ. В случае предположительно РХ аналогично исследовали соскобные материалы со слизистых миндалин и задней стенки глотки, а также определяли в сыворотках крови с помощью ТИФА титры антихламидийных IgA, IgM и Igfi.

Статистические методы. Для сравнения уровней содержания специфических AT определяли средние геометрические титров.

Статистическую обработку результатов исследований цроьодшш общепринятыми методами вариационной статистики, рекомендов?нньми Ашмариним И.П., Воробьевым А.А., 1362, и Дегтяревым А. А.. 1982. Статистическую значимость показателей, а также различий в сравниваемых выборках оценивали при помощи t-критерия Стыодепта при уровне вероятности Р < 0,95. •

Накопление базы данных и ее инфориационно-анали'шческую пере-

работку, а также вычислительные операции и графическое изображение результатов исследований осуществляли на ГКЭВМ "IBM РС-АТ "Pentium- II" с использованием электронных таблиц Microsoft Excel 97 для Windows 95.

Результаты исследований

Широкое распространение в мире хламидийных инфекций, ставшей известным в последние 15-20 лет, обусловило повышенный интерес к ним специалистов самого различного профиля - клиницистов, микробиологов и эпидемиологов.

Отмечая высокую медико-социальную и военно-эпидемиологическую значимость хламидиозов, приходится констатировать, что многие из связанных с этими инфекциями проблем в ВС РФ пока еще не решены. Так, не определено место хламидийных инфекций в структуре заболеваемости военнослужащих, современный уровень диагностики и терапии хламидиозов достигнут лишь в отдельных лечсбно-профилакти-ческими учреждениями, профилактика этих инфекций в системном виде отсутствует и т.д.

Цель нашей работы, в связи с изложенным, заключалась в исследовании вклада хламидиозов в заболеваемость военнослужащих, разра-■ ботке приемлемой для учреждений медицинской службы ВС системы их . лабораторной диагностики и обосновании основных принципов и мер профилактики этих инфекций в воинских'коллективах.

Достичь искомой цели, как мы полагали, можно было путем последовательного решения целого ряда частных задач, включавших изучение клинико-эгшдемиологических особенностей хламидиозов и возможности их лабораторной диагностики, в том числе в лабораторном звене медицинской службы ВС РФ, определение частоты инфицирован-ности хламидиями военнослужащих, исследование применительно к различным формам хламидиозов - РХ и УХ - особенностей эпидемического процесса и, наконец, обоснование принципов и мер профилактики этих инфекций в ВС РФ.

Анализ и обобщение литературных данных по проблеме хламидий-' ных инфекций показал, что хламидии, близкие в структурно-морфологическом и биохимическом отношении к бактериям, но отличающиеся от . них по характеру взаимоотношений с клеткой-хозяином, индуцируют заболевания, не обладающие патогномоничной симптоматикой, И преде-

тавляют тем самым серьезные трудности при постанови.-; диагноза. В большинстве случаев диагноз "хламидноз" быв,чет установлен только по данным лаоираторного анализа клинических ип'триалов и (или) эпидемиологического расследования. В утой связи лабораторные методы диагностики хламидишшх инфекций приобретают решающее значение. В необходимости отбора для внедрения в практику медицинской службы ВС РФ методов лабораторной диагностики хламидиозов. приемлемых дли обследования крупных воинских контингентов. убеждал выраженный военно-эпидемиологический аспект проблемы, обусловленный фактами эпидемических вспышек в воинских коллективах РХ, индуцированных Chi.pneumoniae, и широким распространением УХ. вызываемых Chi.trachomatis, преимущественно среди лиц молодого возраста.

Оценивая возможные направления исследований и разработок н области мер по предупреждению заболеваемости военнослужащих хлами-диозами, из числа целесообразных мй исключили изыскания в области защиты восприимчивого организма, как третьего звена эпидемического процесса, и разрыва механизмов передачи возбудителей - его второго звена. К такому заключению побудило отсутствие в мире эффективных средств иммунопрофилактики хламидиозов и достаточная надежность применительно к хламидиозам традиционных средств и способов дезинфекции. предупреждения СТИ и т. д. В итоге как перспективное направление по изысканию мер профилактики хламидиозов определилось первое звено эпидемического процесса - источник инфекции, а в числе таких мер четко обозначились надежная..и своевременная диагностика. раннее выявление носителей возбудителей и хронических больных, их санация и др. профилактические и противоэпидемические мероприятия. получившие применение в практике в отношении друпо; СТИ.

В порядке выполнения работы в дальнейшем было проведено лабораторное обследование на "хламидиозы" всех без исключения 2373 лиц, поступивших в госпитали ЛенВМБ в осенне-зимний период года как по поводу различных соматических заболеваний (группы наблюдения), так и для прохождения ВВК. в связи с травмами и отравлениями и др. (группа контроля).

Обследование проводили в соответствии с двухотапней схемой, при выборе которой соблюдалось условие ее приемлемости для маисовых обследований военнослужащих.

На I этапе сыворотки крови в порядке скрининга титроиали и

помощью НИМ на мазках из смесей желточных мешков куриных эмбрионов или суспензий органов мышей, инфицированных Chi. trachomatis и Chi. psiUaol.

На II этапе у серонозигивных лиц:

- в случае предположительно урогениталыюго механизма заражения исследовали МФЛ на присутствие хламидиИных АГ соскобнне материалы со слизистых оболочек гениталий;

- при предположительно VI определяли в сыворотках крови с помощью ТИФА тигры ангихламидийпых иммуноглобулинов различных классов.

На II этане, кроме того, у лиц с предположительно УХ соскоб-ные материалы последовали МФА на наличие хламидийннх АГ даже в тех случаях, когда результаты серологического обследования были отрицательными.

Обследование согласно I этапу схемы показало, что хламидиозы в качестве этиологического фактора и (или) сопутствующего заболевания зарегистрированы среди госпитальных контиигентов со средней частотой 19 % при достоверно (Р > 0.95) меньшей (И %) частоте в контрольной группе - среди госпитализированных по поводу психических заболеваний, травм и отравлений, в связи с прохождением ВВК и для планово-профилактического обследования (рис.1).

411

р!

¡11, «

Кшс.ы

Xfl »II »Y XV

Контроль

Рис. 1. Серопозитивные прослойки (с отношении хпамидий) среди лиц, госпитализированных с заизлованиями I - XV классов

Как видно из рис.1, достоверно более часто феномен инфицнро-ванности хламидиями выявлен в группах лечившихся по поводу заболеваний мочеполовых органов и женских болезней (класс X и форма 158) - 32 %, органов дыхания (класс VIII) - 30 %. инфекционных и паразитарных болезней (класс I) -28 'л, болезнен систем» кровообращения (класс VII) - 25 %. новообразований (класс II) - 21 % и болезней органов пищеварения (класс IX) - 18 %.

Такие результаты позволили считать значимой этиологическую роль хламидий в генезе тяжелых общесоматических заболеваний и, кроме того, отнести хламидийные инфекции к числу актуальных для ВС.

Полученные результаты позволили также с большой уверенностью полагать необходимым первичное серологическое обследование на "хламидиозы" всех общессматических сольных дополнить исследованием клинических материалов на содернание специфических АГ, но только в тех случаях и при тех нозологических формах, когда возможен отбор биоптатов либо иных предположительно инфицированных материалов. В тех же случаях, чпгда инфицированные клинические материалы для забора недоступны вовсе или xte мало доступны, . например, при заболеваниях органов сердечно-сосудистой, нервной, дчмательной систем и т.д., в целях уточнения диагноз« целесообразно использовать другой лабораторный тест - дифференшально-диагностическув имуноглоСули-нограмму, построенную на раздельном с^ре^алонщ содержания в сыворотке крови специфических иммуноглобулинов.

В целом итоги апробации двухэтапной схемы обследования на ин-фицированность хламидиями и исследования частоты этого явления среди военнослужащих позволили, с учетом позитивного мнения специ-; алистов медицинских и лабораторных отделений госпиталей, утвэрж-1 дать, что анализ на наличие сывороточных антихламидийных AT (I этап) и иммунофлуоресцентное исследование биоптатов на присутствие) специфических АГ либо определение в сыворотке крови титров специфических иммуноглобулинов классов Л и M (II этап), представляют собой комплекс доступных для медицинской службы ВС РФ информативных тестов, необходимых и достаточных для целей клинической и эпидемиологической диагностики.

Следующий раздел работы, посвященный изучению этиологической роли хламидий в эпидемической заболеваемости военнослужащих.. был' выполнен путем клинико-эпидемиологическсго наблюдения в течение

восьми месяцев за личным составом одного из типичных для ВС РФ закрытых воинских коллективов (506 УКОПП) и эпидемиологического расследования возникшей в этом коллективе вспышки ОРЗ неизвестной этиологии.

Состоягчиий под наблюдением воинский коллектив, сформированный за ?. мое до начала эпидемического подъема заболеваемости ОРЗ, численностью 580 чел оставался практически неизменным по составу в течение всего периода исследования. Всего за время вспышки были зарегистрированы 35 заболевших с признаками поражения органов дыхания (кашель, охриплость голоса, свистящее дыхание) при удовлетворительном общем состоянии. Из числа заболевших 6 чел с диагнозом "острая пневмония" были госпитализированы, остальные с диагнозом "ОРЗ" лечились в лазарете медицинского пункта УКОПП. Анализ динамики заболеваемости в коллективе за весь период наблюдения позволил установить, что ОРЗ проявлялось по прошествии длительного (от 4 до 16 нед) инкубационного периода и в большом числе случаев (34 %) протекало в стертых формах.

Этиологическая роль хламидий в групповом заболевании ОРЗ была установлена па основании совокупности клинических симптомов болезни, эпидемиологических признаков инфекции и результатов лабораторных исследований клинических материалов, засвидетельствовавших, в частности:

- возрастание частоты обнаружения в сыворотках крови антихла-мидяйпых AT с 10 % при фоновом обследовании до 34 % - в период во,ишаки, с отчетливой у ряда лиц сероконверсией по отношению к хламидиям;

- присутствие хламидиных АГ в соскобных материалах со слизистых миндалин и задней стенки глотки'у 46 % больных;

- характерные изменения содержания в крови специфических иммуноглобулинов различных классов: нарастание концентрации и преимущественное-- преобладание в период вспышки IgM, а через месяц после регистрации последнего заболевшего - IgC (рис.2, 3).

Характерная клиническая симптоматика, материалы эпидемиологического расследования и данные лабораторных исследований в сочетании лрун с другом позволили установить хламидийную этиологию вспы-иечной заболеваемости в коллективе 506 УКОПП, а отсутствие специфических анамнестических сведений о контакте заболевших с источниками во?,буд<ителей зоонозных хламидиозов - связать ее с Chi.pneumoniae.

За 2 мае до В период Чйроэ 1 мес

вспышки вспышки поело вспышки

Рис. 2. Динамика профиля сызороточных антижлпуидийных 1дА, дМ, 1с;0 у Еоеннсслужзицта закрытого воинского коллэктизя (на вспышке - данные по

заболевшим)

За 2 мес до В период Через 1 мес

аслышш вспышхи посла вспышки

Рис. 3, Динемика тигров сывороточных |0А, 1оМ, 1дС у военнослужащих закрытого боннского коялзщтза (на ослышка - дймныэ по заболееил м)

Выяснению эпидемиологических: особенностей УХ применительно к военнослужащим и обоснованию мер профилактики этих инфекций был посвящен заключительный раздел работы. Ретроспективным клини-ко-эпидемиологическим обследованием были охвачены 402 больных, находившихся на стационарном лечении в госпиталях по поводу венерических, урологических и гинекологических заболеваний, а также лица с другими соматическими заболеваниями, у которых был диагностирован либо не исключался УХ.

Анамнестические сведения и данные индивидуальной медицинской документации этих больных в большинстве случаев свидетельствовали о несвоевременной диагностике, запоздалом и нередко неадекватном лечении УХ, повлекшими за собой многочисленные трудопотери и изменения годности к военной службе вплоть до увольнения из рядов ВС. Эти данные, кроме того, косвенно указывали на слабую настороженность медицинских работников, включая дерматовенерологов, в отношении С'ГИ, не относящихся к числу "классических" венерических болезней, и неготовность к диагностике и лечению этих заболеваний.

Полученные в результате этого исследования материалы дали полное основание считать определяющей причиной высокого уровня заболеваемости военнослужащих УХ отсутствие в ВС РФ системы их активного выявления и рациональной терапии, опирающейся на достоверную лабораторную диагностику. В таких условиях значительная часть больных превращается в резидентных носителей хламидий, пополняющих резервуар источников УХ л способствующих дальнейшему распространению этих и др. СТИ.

Обобщение результатов .собственных исследований и литературных данных послужило основанием рекомендовать в интересах снижения заболеваемости военнослужащих УХ комплекс профилактических мероприятий этих инфекций в войсках:

- эпидемиологический ' мониторинг в отношении УХ и др. СТИ, включающий эпидемиологическое расследование каздого случая заболевания, их регистрацию, внесение сведений о заболевшем в единую базу данных, передачу извещения в территориальные органы здравоохранения и т. д.; '

- пересмотр с учетом современной эпидемиологической обстановки по СТИ, включая УХ. организации кожно-венерологической помощи в армии и на флоте со смещением ответственности за профилактическую работу с войскового звена на поликлиники и госпитали и из-

менениём порядка учета и отчетности в части по СТИ;

- взаимодействие с профильными территориальными учреждениями Минздрава РФ по вопросам выявления, обследования и лечения контактных с военнослужащими по УХ из числа гражданских лиц;

- обязательное скринингооое серологическое тестирование на инфицированность хламидиями больных, госпитализируемых в венерологические (дермато-венерологические), урологические и гинекологические отделения, а также соматических больных, применительно к которым не исключается наличие сопутствующего УХ;

- клинико-лабораторный контроль излзченности от УХ и диспансерное наблюдение за реконвалесцентами;

- периодические клинико-лабораторные обследования декретированных контингентов в соответствии с перечнем профессий (медицинские работники, персонал детских, пищевых и коммунальных предприятий и учреждений и др.). определенным. Приказом Минздрава РФ N 286-93 г.;

- целенаправленную саиитарно-просветительную работу.

Принимая во внимание то. что воинские контингенты, представляющие часть популяции со всеми присущими ей особенностями, по такому важнейшему для СТИ критерию, как степень сексуальной активности, находятся в зоне максимального риска, целесообразными в интересах снижения заболеваемости этими инфекциями в ЕС РФ мы сочли все без исключения меры, рекомендуемые отечественными и зарубежными специалистами, с приоритетным значением среди них раннего выявления инфицированных, определения круга контактных с ними лиц и комплексной терапии.до получения стойкого клинического результата и обязательного микробиологического потверждения эффекта санации.

На основании полученных в ходе исследования результатов разработан проект "Методических рекомендаций по лабораторной диагностике урогенигальшх хламидиозов и профилактике эти к инфекций среди; военнослужащих". ,

ВЫВОДЫ

J. В результате комплексного - клинического, эпидемиологического, лабораторного - обследования 2955 причастных к ВС РФ лиц различных категорий (военнослужащие, пенсионеры МО, члены семей военнослужащих) в популяции установлена значительная, не менее 1:10 частота феномена инфицировакности хламидиями.

2. Хламидиозы в качестве этиологического фактора и (или) сопутствующего заболевания зарегистрированы среди госпитальных контингентов со средней частотой 19 % при достоверно (Р<0,05) меньшей (И %) частоте в контрольной группе - среди госпитализированных по поводу психических заболеваний, травм и отравлений, в связи с прохождением ВВК и для планово-профилактического обследования.

Достоверно более часто феномен инфицированности хламидиями выявлен в группах лечившихся по поводу заболеваний мочеполовых органов и женских болезней (класс X и форма 158) - 32 %, органов дыхания (класс VIII) -.30 55. инфекционных и паразитарных болезней (класс I) - 28 %, болезней системы кровообращения (класс VII) -25 %, новообразований (класс II) - 21 %, болезней органов пищеварения (класс IX) - 18 55.

3. Этиологическая роль хламидий в заболеваемости военнослужащих установлена применительно к различным нозологическим формам -УХ и РХ. в том числе в виде эпидемических вспышек.

На основании результатов лабораторного обследования страдающих различными УХ выявлена большая прослойка инфицированных Chi.trachomatis лиц - 2.2 %; что убеждает в несомненной этиологической роли этого возбудителя в патологии органов мочеполовой системы.

На основании материалов эпидемиологического наблюдения и лабораторных исследований, выполненных в типичном для ВС РФ закрытом воинском коллективе, подтверждена этиологическая роль Chi.pneumoniae в эпидемической заболеваемости, военнослужащих пневмониями и ОРЗ. ■'.■•.

4. Высокая частота инфицироЕанности военнослужащих хламидиями и их несомненная этиопатогепотическая роль в заболеваниях органов кровообращение, дыхания, пищеварения и мочеполовой систем диктуют необходимость проведения по отношению к отдельным категориям больных ллозиат.-.рнсгс обследования "на хламидиозы".

Лабораторное обследование "на хламидиозы", включающее доступные для практических учреждений медицинской службы ВС РФ и информативные тесты: (на I этапе - исследование сыворотки крови на наличие антихламидийных АТ с помощью НМФА, на II этапе - выявление хламидиных АГ в соскобных материалах со слизистых гениталий о помощью МФЛ, при РХ - определение титров иммуноглобулинов классов А и М с помощью ГИФА) обеспечивает достоверное выявление феномена инфицированное™ хламидиями. Перспективы улучшения лабораторной диагностики хламидиозов и контроля их излеченностн связаны с методом культур клеток.

5. На основании результатов собственных исследований и литературных данных определены факторы риска заболеваемости УХ. обоснованы принципиальные направления профилактики и предложены меры по снижению заболеваемости ими в ВС РФ, включакицие:

- эпидемиологический мониторинг в»отношении УХ и др. СТИ;

* рационализацию системы оказания кояпш-венеродогической помощи;

- взаимодействие с профильными учреждениями Минздрава РФ по вопросам выявления и лечения контактных лиц;

- обязательное серологическое тестирование на инфицирован--ность хламидиями отдельных категорий больных;

- клинико-лабораторный контроль излечанности УХ и диспансерное наблюдение за реконвалесцентами;

- периодические клиника-лабораторные обследования декретированных контингентов (медицинские работники, персонал детских, пищевых и коммунальных предприятий и учреждений и др.);

- целенаправленную санитарно-проспетительную работу. '

6. В порядке конкретизации мер по снижению заболеваемости У)[ в ВС РФ составлен проект "Методических рекомендаций по лабораторной диагностике урогенитальных хламидиозов и профилактике этих инфекций среди военнослужащих".

СПИСОК РАВОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу об эпидемиологическом значении хламидийной инфекции (обзор литературы) // Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины: Мат. юбил. научн. -практ. конф., посвящ. 280-летию со дня основания J ВМКГ.- СПб.: Б.и.. 1995.- С.194. (Соавт. Гольдин Р.В.. Нуралова И.В.).

'¿. Этиологическая роль хламидий при заболеваниях органов дыхания // Медицинское обеспечение личного состава Военно-Морского Флота (история, современность, перспективы): Мат. юбил. научн. -практ. конф., посвященной 300-летию Российского Военно-Морского Флота. - СПб. : Б.и., 1996,- С.214. (Соавт. Нуралова И.В., Раевский К. К., Ветушко В. Д., Спицина Г. М.).

3. Частота выявления хламидийных антител у больных многопрофильного стационара.' Там же. - С.229. (Соавт. Нуралова И.В., Раевский К.К., Спицина P.M., Ветушко В.Д.).

4. Частота латентной зоонозной хламидийной инфекции у госпитализируемых в многопрофильные лечебные учреждения // Актуальные вопросы медицинской паразитологии.- СПб.: Б.и., 1998,- С.55. (Соавт. Нуралова И.В., Раевский К.К., Ветушко В.Д., Спицина Г.М.).

5. Инфицированносгь хламидиями при заболеваниях органов пищеварения // Инфекционные болезни: новое в диагностике и терапии: Мат. III съезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням. - СПб.: Б.и., 1998.- С.85. (Соавт. Нуралова И.В., Раевский К. К., Михайлов Н. В., Спицина Г. М.).

6. Респираторные формы хламидиозов в стационаре. Там же.-С.85. (Соавт. Нуралова И.В.. Раевский К.К., Михайлов Н.В., Ветушко В. Д.).

7. Информативность серологического теста на хламидиозы при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы // Диагностика, лечение и профилактика опасных инфекционных заболеваний. Биотехнология. Ветеринария: Мат. юбил. науч. конф., посвященной 70-летию НИИ микробиологии МО РФ.- Киров: Б.и., 1998,- С.222-223. (Соавт. Нуралова И.В., Раевский К.К., Гольдин Р.Б.).

8., Экологически обусловленная хроническая инфекция // Вирусные инфекции на пороге XXI века: Мат. юбил. научн.-практ. конф., посвященной 200-летию Военно-медицинской академии.- СПб.: Б.и., 1999,- С.261. (Соавт. Новосадов A.M., Оникиенко С.Б., Земля-

ной A.B.).

9. Перспективные пути профилактики и лечения хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, возникающих при воздействии инфекционных возбудителей и экотоксикантов. - Там же, - С.267. (Со~ авт. Новосадов А.М., Оникиенко С.Б.).

10. Исследование эффективности 4-йодантшшрина на моделях генерализованных форм сексуально-трансмиссивных инфекций небактериальной природы: Отчет о НИР / НИИВМ МО РФ; Науч. рук. К.К. Раевский, В. М, Добрынин, - Инв. II Р—1067. - СПб., 1999.- 18 с.

11. Разработка предложений по использованию научно-производственного потенциала НИИ военной медицины в интересах решения медико-экологических проблем г. Санкт-Петербурга, Северо-Западного ре гиона и страны в целом: Отчет о НИР / НИИВМ МО РФ; Науч. рук. К.К.Раевский.- Инв. Н ДСП-8005.- СПб.. 1999,- 68 с.

12. Изучение военно-медицинских аспектов применения 4 йоданти-пирина: Отчет о НИР / НИИВМ МО РФ; Науч. рук. К.К. Раевский, В.М. Добрынин,- Инв. N Р-1107.- СПб.. 2000,- 55 с.

13. О целесообразности внедрения в практику военных стационаров лабораторного контроля на хламидиози // Медицинские средства защиты от физических, химических и биологических факторов: проблемы, достижения и перспективы: Тез. докл. науч.-практ. конф. / НШЩ (МБЗ) ГНИИ военной медицины МО РФ.- СПб.: Б.и., 2000,- С.237. (Со-авт. Раевский К.К.. Михайлов Н.В.).