Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологические особенности мочеполового уреамикоплазмоза и хламидиоза и пути оптимизации тактики выявления инфицированных

Пинаев Константин Иванович

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МОЧЕПОЛОВОГО

УРЕАМИКОПЛАЗМОЗА И ХЛАМИДИОЗА И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ТАКТИКИ ВЫЯВЛЕНИЯ ИНФИЦИРОВАННЫХ

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Пинаев Константин Иванович

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МОЧЕПОЛОВОГО

УРЕАМИКОПЛАЗМОЗА И ХЛАМИДИОЗА И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ТАКТИКИ ВЫЯВЛЕНИЯ ИНФИЦИРОВАННЫХ

14.00.30 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сергевнин Виктор Иванович

Научный консультант:

доктор биологических наук, профессор Карпунина Тамара Исааковна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Слободенюк Александр Владимирович кандидат медицинских наук, Маркович Нина Ивановна

Ведущая организация - Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита состоится «2» июля 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при Пермской государственной медицинской академии (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Пермской государственной

медицинской академии

(614600, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан « » июня 2004 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В группу инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), помимо классических венерических болезней, включают так называемые «урогенитальные инфекции второго поколения», к которым относят, в частности, уреамикоплазмоз, вызываемый Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, и урогенитальный хламидиоз, обусловленный Chlamydia trachomatis. В отличие от классических венерических болезней эпидемиология этих инфекций остается недостаточно изученной.

Имеется большое количество научных работ, отражающих частоту обнаружения уреамикоплазм и хламидий в мочеполовом тракте лиц, обратившихся за венерологической и гинекологической помощью (В.И. Козлова, А.Ф. Пухнер, 2003). В то же время результаты изучения проявлений эпидемического процесса уреамикоплазмоза и хламидиоза по данным официально регистрируемой заболеваемости совокупного населения той или-иной территории представлены лишь в единичных публикациях (Н.И. Брико, 1999). Остаются недостаточно исследованы и пути передачи возбудителей указанных инфекций. Прежде всего это касается мочеполового уреамикоплазмоза. До настоящего времени существуют различные точки зрения на проблему — от попытки считать урогенитальные микоплазмы абсолютными патогенами до полного отрицания их роли в патологии человека (А.С. Анкирская, 1991; В.И. Кисина, 2001). Соответственно, с одной стороны, высказывается мнение о преимущественном инфицировании населения уреа- микоплазмами за счет ведущего полового пути передачи (Ф.Е.А.Кин, 2001; Ю.Н.Ковалев,1998;I.T.Nunez-Troconic, 1999). С другой стороны, не исключается, что широкое распространение среди населения носительства урогенитальных микоплазм является лишь проявлением комменсализма этих микроорганизмов (М.А.Башмакова, 1991; R.L.Sweet, 1995). Как бы то ни было, сам по себе факт исключения уреамикоплазмоза из группы ИППП в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра свидетельствует о недостаточной изученности путей распространения уреамикоплазмоза. В этой связи символичным представляется название статьи I.S.Moran (1993): «Продолжает ли уреаплазменная инфекция считаться заболеванием, передаваемым половым путем?». Что касается урогенитального хламидиоза, то приоритетная роль полового пути передачи возбудителей этой инфекции доказана выявлением прямой зависимости заболевания от числа половых партнеров, а также обнаружение хламидий у лиц, контактирующих с больными (Ф.Е.А. Кин, 2001; В.И.Козлова,

А. Ф. Пухнер, 2003; IX. Нут, 1992). Вместе с тем в научной литературе, равно как и при уреамикоплазмозе, практически отсутствуют сведения о социальных факторах риска полового пути передачи возбудителей этой инфекции.

Выраженный полиморфизм клинических проявлений и отсутствие патогномоничных симптомов значительно осложняют диагностику уреамикоплазмоза и хламидиоза, а, следовательно, и выявление источников возбудителей этих инфекций. Поэтому решающее значение при постановке диагноза имеют лабораторные методы исследования (Э.С.Горовиц, 1998; И.В.Раковская,1999). Однако в выборе методов диагностики и интерпретации результатов микробиологических исследований при уреамикоплазмозе и хламидиозе нет единого концептуального подхода. Предложено большое количество лабораторных тестов, обладающих различной чувствительностью и специфичностью. Каждый из них имеет свои преимущества и ограничения. Разнообразие применяемых методов и тест-систем создает предпосылки для разночтений в интерпретации результатов исследования, а, следовательно, в постановке диагноза. Это диктует необходимость разработки оптимального для практики алгоритма лабораторного обследования на уреамикоплазмоз и хламидиоз, построенного по принципу «от простого и экономически рентабельного метода — к более сложному и дорогостоящему».

Цель и задачи исследования Цель исследования - изучить эпидемиологические особенности мочеполового уреамикоплазмоза и хламидиоза и разработать алгоритм лабораторного обследования на эти инфекции.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Оценить инфицированность урогенитальными микоплазмами и хламидиями лиц, обратившихся в венерологический кабинет.

2. Изучить проявления эпидемического процесса мочеполового уреамикоплазмоза и хламидиоза по данным официально регистрируемой заболеваемости в сравнении с классическими венерическими болезнями (сифилис, гонорея).

3. Выявить роль полового пути передачи уреамикоплазмоза и хламидиоза и социальных факторов риска инфицирования.

4. Оценить диагностическую значимость наиболее часто используемых в практике методов специфической лабораторной диагностики уреамикоплазмоза и хламидиоза и целесообразности их применения в зависимости от клинического статуса пациента.

Научная новизна работы

Впервые установлено, что основные проявления эпидемического процесса мочеполового уреамикоплазмоза и хламидиоза схожи с таковыми при классических венерических болезнях. При всех инфекциях отмечено снижение заболеваемости в последние годы, сезонная активизация эпидемического процесса в летне-осенние месяцы и преимущественное вовлечение в эпидемический процесс лиц в возрасте 18-29 лет из числа частных предпринимателей, учащихся средних специальных и высших учебных заведений, сотрудников предприятий общественного питания и торговли, неработающих.

Обоснован половой путь передачи уреамикоплазменной инфекции. Выявлены социальные факторы риска инфицирования при уреамикоплазмозе и хламидиозе. Установлено, что половой путь передачи этих инфекций преимущественно реализуется среди лиц с высоким уровнем дохода, работающих в ночную смену, употребляющих алкоголь, не пользующихся презервативом при случайных половых связях и не знающих основных симптомов и мер профилактики ИППП.

Разработан алгоритм лабораторного обследования на мочеполовой уреамикоплазмоз и хламидиоз в зависимости от клинических проявлений инфекции. Определено, что в качестве скрининг-теста, позволяющего своевременно выявлять источники возбудителей указанных инфекций, целесообразно использовать прямую иммунофлюоресценцию для обнаружения в клиническом материале антигенов возбудителей. Показаны возможности применения культурального метода при уреамикоплазмозе и серологического - при хламидиозе для уточнения формы и стадии заболевания.

Практическая значимость работы

Полученные в работе результаты свидетельствуют о целесообразности проведения при мочеполовом уреамикоплазмозе и хламидиозе тех же, что и при классических венерических болезнях, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Разработанный алгоритм лабораторного обследования на

уреамикоплазмоз и хламидиоз может быть рекомендован для практического применения в лечебно-профилактических учреждениях венерологического и гинекологического профилей.

Апробация работы и публикации

Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Пермского отделения Всероссийского общества дерматовенерологов

(Пермь, 2003), заседании Пермского отделения Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Пермь, 2003), научной сессии Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2003), первом Российском конгрессе дерматовенерологов (С. - Петербург, 2003).

Диссертация апробирована на совместнОхМ заседании кафедр эпидемиологии," микробиологии и инфекционных болезней Пермской государственной медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 12 работ.

Внедрение результатов исследований в практику

Материалы исследований использованы при подготовке информационно-методического письма «Особенности эпидемического процесса мочеполового уреамикоплазмоза» (Пермь, 2003), информационного бюллетеня Федерального центра Госсанэпиднадзора «Особенности эпидемического процесса мочеполового уреамикоплазмоза» (Москва, 2003), информационного бюллетеня Федерального центра Госсанэпиднадзора «О половом пути мочеполового уреамикоплазмоза» (Москва, 2004).

Результаты исследований внедрены в работу Пермского областного кожно-венерологического диспансера, кабинета по диагностике и лечению ИППП при Пермской областной клинической больнице и Пермского областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах эпидемиологии и микробиологии Пермской государственной медицинской академии.

Структура н объём диссертации Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 163 источника, из них 87 отечественных и 76 зарубежных. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 7 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основные проявления эпидемического процесса мочеполового уреамикоплазмоза и хламидиоза (многолетняя и внутригодовая динамика заболеваемости, возрастно-социальная структура заболевших) аналогичны таковым при классических венерических болезнях, к числу отличий относятся преимущественная заболеваемость

уреамикоплазмозом и хламидиозом женщин и более позднее наступление сезонного подъема заболеваемости хламидиозом.

2. Мочеполовой уреамикоплазмоз является инфекцией, передаваемой половым путём. Половой путь передачи возбудителей уреамикоплазмоза и хламидиоза чаще реализуется среди лиц с высоким уровнем дохода, работающих в ночную смену, употребляющих алкоголь, не пользующихся презервативом при случайных половых связях, не знающих основных симптомов и мер индивидуальной профилактики ИППП.

3. В качестве скрининг-теста лабораторной диагностики мочеполового уреамикоплазмоза и хламидиоза, позволяющим своевременно выявлять источники возбудителей инфекций, целесообразно использовать детекцию антигенов возбудителей в клиническом материале с помощью прямой иммунофлюоресценции, а в качестве методов, уточняющих форму и стадию заболеваний — культуральное исследование с определением количества возбудителей при уреамикоплазмозе и иммуноферментный анализ сыворотки крови с выявлением иммуноглобулинов разных классов при хламидиозе.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

. Материалы и методы В работе использовали результаты эпидемиологических и клинико-микробиологических исследований.

Анализ проявлений эпидемического процесса уреамикоплазмоза и хламидиоза в сравнении с классическими венерическими болезнями проводили по данным статистического учета заболеваемости населения г. Перми за 1994-2002 г. (по данным статистического учёта заболеваемости (ф. №№ 89/у-93,34,9)).

Оценку роли полового пути передачи и социальных факторов риска при уреамикоплазмозе и хламидиозе изучали с помощью исследования типа «случай-контроль». Для этого по специально разработанной анкете был проведен опрос 55 больных и 116 лиц контрольной группы - здоровых того же возраста и социального состава.

Проведено клинико-лабораторное обследование 1648 пациентов, обратившихся в кабинет по диагностике и лечению ИППП при Пермской областной клинической больнице.

Материалом для микробиологических исследований являлись: соскоб со слизистой уретры и секрет простаты у мужчин, соскоб со слизистой уретры, цервикального канала и влагалища у женщин, а также сыворотка крови

пациентов. Микроскопию клинического материала с целью определения количества лейкоцитов, выявления гонококков, трихомонад, дрожжевых грибков, гарднерелл проводили традиционными методами. Антигены урогенитальных микоплазм и хламидий выявляли методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), вируса герпеса 1-го и 2-го типов - методом непрямой иммунофлюоресценции (НПИФ) с использованием соответствующих тест-систем предприятия «Ниармедик-плюс» Московского НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи. Выявление противохламидийных антител классов М и G в сыворотке крови осуществляли путем иммуноферментного анализа (ИФА) с применением тест-системы «ИммуноКомб» израильской фирмы «Orqenics». Для ДНК-диагностики C. trachomatis в полимеразной цепной реакции применяли тест-систему фирмы «Литех» Московского НИИ физико-химической медицины МЗ РФ. Культивирование и количественное определение урогенитальных микоплазм осуществляли с помощью французской тест-системы «Mykoplasma DYO».

Статистическую обработку материала проводили традиционными методами. Для выявления тенденции заболеваемости применяли метод наименьших квадратов с расчетом трендовой линии по параболе первого порядка. Количествешгую оценку изменений интенсивности эпидемического процесса проводили путём расчёта среднегодового темпа прироста (убыли) заболеваемости в процентах. При сопоставлении динамики заболеваемости различными инфекциями использовали результаты расчета линейных коэффициентов корреляции. Достоверность различия показателей определяли путем расчета t-критерия Стьюдента, а при малом числе наблюдений - точным методом Фишера. Чувствительность и специфичность лабораторных тестов рассчитывали по специальным формулам (Б. Л. Черкасский, 2003).

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По данным оценки популяционной заболеваемости было установлено, что в период с 1994 по 2002 г. среди населения изучаемой территории (г. Пермь) регистрировалось 9 нозологических форм, относившихся до 2000 г. к ИППП: сифилис, гонорея, трихомониаз, гарднереллез, уреамикоплазмоз, хламидиоз, каидидоз, герпес и остроконечные кондиломы. При этом доля уреамикоплазмоза и хламидиоза в структуре ИППП в среднем составила 7,5 и 6,9 %, а показатели заболеваемости - 139,0 и 126,9 на 100 тыс. населения соответственно.

Оценка многолетней динамики эпидемического процесса уреамикоплазмоза и хламидиоза за 1994-2002 г. в сравнении с

классическими венерическими болезнями показала, что в целом за анализируемый период времени наблюдалось сходство в тенденциях заболеваемости при всех четырех инфекциях, выразившееся в снижении заболеваемости уреамикоплазмозом, хламидиозом, сифилисом и гонореей со среднегодовым темпом 5,7; 5,6; 3,6 и 5,5% соответственно (рисунок).

Рисунок. Многолетняя динамика заболеваемости уреамикоплазмозом (1), хламидиозом (2), сифилисом (3) и гонореей (4). По оси абсцисс — годы, по оси ординат - заболеваемость на 100 тыс.

Анализ внутригодовой (помесячной) динамики эпидемического процесса ИППП выявил, что при уреамикоплазмозе некоторое повышение заболеваемости имело место в летне-осенний период, а именно в августе-ноябре. При хламидиозе сезонный рост заболеваемости наблюдался в холодный период года - в октябре-апреле. Заболеваемость сифилисом распределялась в течение года равномерно. Для гонореи была характерной активизация эпидемического процесса в летне-осенний сезон - в июле-

октябре. Летне-осенняя сезонность эпидемического процесса уреамикоплазмоза и гонореи связана, скорее всего, с увеличением в этот период сексуальной активности населения. Более позднее, по сравнению с уреамикоплазмозом и гонореей, наступление сезонного подъема заболеваемости хламидиозом, возможно, обусловлено длительным инкубационным периодом этой инфекции, а также поздним обращением заболевших за медицинской помощью вследствие маловыраженной симптоматики хламидиоза на начальных этапах его развития.

Наиболее пораженными уреамикоплазмозом и хламидиозом (группами риска заболевания) были лица в возрасте 18-19 и 20-29 лет. Из числа социальных контингентов в эпидемический процесс уреамикоплазмоза и хламидиоза чаще вовлекались частные предприниматели, учащиеся средних специальных и высших учебных заведений, сотрудники предприятий общественного питания и торговли, неработающие.

В среднем за 1994-2002 г. интенсивность эпидемического процесса уреамикоплазмоза и хламидиоза среди женщин была в 8,3 и 4,6 раз соответственно выше, чем среди мужчин. В то же время при классических венерических болезнях, особенно при гонорее, чаще болели мужчины. Повышенный уровень заболеваемости уреамикоплазмозом и хламидиозом женщин, по сравнению с мужчинами, очевидно, обусловлен наличием таких факторов как беременность, роды, аборты, применение оральных противозачаточных препаратов, которые способствуют активизации латентно протекающей инфекции. Напротив, гонококковая инфекция у женщин чаще протекает мало- или бессимптомно и выявляется лишь при различных профилактических обследованиях или при развитии осложнений, тогда как инфицирование мужчин приводит к появлению выраженных субъективных симптомов, вынуждающих их обращаться за медицинской помощью.

Наличие общих с сифилисом и гонореей закономерностей эпидемического процесса уреамикоплазмоза и хламидиоза указывает на целесообразность проведения в отношении их тех же, что при классических венерических болезнях, профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Результаты . анкетирования больных уреамикоплазмозом и лиц контрольной группы показали, что в течение последнего года 5 и более половых партнеров имели 46,2% заболевших, тогда как среди здоровых этот показатель составил лишь 2,6%. Ранее перенесли ИППП (1 и более раз) 62,2% лиц основной группы и только 18,9% контрольной (табл. 1). Иначе говоря, доля лиц, имевших большое количество половых партнеров и переболевших ИППП, среди больных уреамикоплазмозом оказалась выше,

чем среди здоровых, в 17,8 и 3,7 раз соответственно (Р < 0,05 в обоих случаях). То же было выявлено и при анкетировании больных хламидиозом. Оказалось, что 5 и более половых партнеров в течение года имели 53,8% больных хламидиозом и лишь 2,6% лиц контрольной группы. Переболели ранее ИППП (1 и более раз) 75,9% больных и только 18,9% здоровых. Кратность различий показателей в первом случае составила 20,7 раза, во втором - 4,0 раза (Р < 0,05). Причем существенная разница в сексуальной активности между больными уреамикоплазмозом и хламидиозом, с одной стороны, и здоровыми, с другой, наблюдалась независимо от пола и социального статуса опрошенных.

Повышенная сексуальная активность больных уреамикоплазмозом и хламидиозом по сравнению с лицами контрольной группы (здоровые), подтверждает половой путь передачи этих инфекций.

Изучение социальных факторов риска . инфицирования при уреамикоплазмозе и хламидиозе позволило установить, что семейное положение существенного влияния на частоту заболеваний не оказывает. Число холостых лиц среди больных и здоровых не различалось. Не было обнаружено различий между больными и здоровыми и по характеру жилищных условий. Не оказывала существенного влияния на заболеваемость также и частота командировок. В то же время, чем выше был уровень дохода, тем чаще болели уреамикоплазмозом и хламидиозом. Так, доля больных этими инфекциями, получающих высокую зарплату (более 5 тыс. руб. в месяц), составила 57,7 и 55,2 %, тогда как среди здоровых этот показатель оказался равным лишь 16,3 %. Периодически работали в ночную смену достоверно чаще больные (41,3 и 46,2%), чем здоровые (21,5 %). Доля лиц, употребляющих алкоголь, была выше среди больных (46,2 и 44,8 %), чем здоровых (25,0%).

I—»

К)

Таблица 1

Сексуальная активность больных уреамикоплазмозом и лиц контрольной группы

Больные уреамикоплазмозом / хламидиозом Контрольная группа (здоровые)

Социальные группы Пол Всего Имели 5 и более половых партнеров Перенесли ИППП 1 и более раз Всего Имели 5 и более половых партнеров Перенесли ИППП 1 и более раз

абс. % абс. % абс. % абс. %

Студен- М 7/6 5/6 42,9*/100* 6/5 85,7*/83,3* 19 2 10,5 4 21,1

ты Ж 5/8 2/2 40,0*/25,0* 3/4 60,0*/50,0* 53 0 0 3 5?7

ВУЗов Всего 12/14 5/8 41,7*/57,1* . 9/9 75,0*/64,3* 72 2 2,8 7 9,7

Рабочие М 7/9 3/4 42,9*/44,4* 5 71,4*/77,8* 22 1 4,5 10 45,5

и Ж 7/6 4/2 57,1*/33,3* 4/6 57,1*/100* 22 0 0 5 22,7

служащие Всего 14/15 7/6 50,0*/40,0* 9/13 64,3*/86,7* 44 1 2,3 15 34,1

М 14/15 6/10 42,9*166,1* 11/12 78,6*/80,0* 41 3 7,3 14 34,1

Итого Ж 12/14 6/4 50,0*/28,6* 7/10 58,3*/71,1* 75 0 0 8 10,7

Всего 26/29 12/14 46,2*/53,8* 18/22 69,2*/75,9* И 3 2,6 22 18,9

Примечание: * - достоверные отличия от соответствующих показателей контрольной группы, полученные по результатам оценки материалов точным методом Фишера.

Не использовали презерватив при случайных половых связях 50,0 и 51,0 % лиц основной группы и лишь 21,6 % контрольной. Не знали, что ИППП могут протекать незаметно 65,4 и 58,6 % больных и лишь 36,2% здоровых. Считали, что презерватив не защищает от ИППП 34,6 и 72,4% заболевших и 6,1% здоровых. Полагали, что при заболевании ИППП следует обратиться не в лечебное учреждение, а к знакомым 11,5 и 10,3 % больных и лишь 1,7% здоровых (критерий Фишера оказался достоверным во всех перечисленных случаях).

С целью изучения чувствительности и специфичности детекции антигенов урогенитальных микоплазм с помощью ПИФ было обследовано 207 пациентов с использованием тест-систем «МикогомоФлюоСкрин» и «УреагениФлюоСкрин» (ЗАО «Ниармедик-плюс», г.Москва). Параллельно пациенты были обследованы культуральным методом в тест-системе «Mykoplasma DUO» (Франция), результаты которого были приняты за эталон («золотой стандарт»).

В целом антигены уреа-, микоплазм в ПИФ были обнаружены у 32,4 ± 3,2% обследованных. По сравнению с культуральным методом чувствительность ПИФ составила 86,8%, специфичность — 93,7%.

Результаты обследования пациентов, обратившихся в кабинет по диагностике и лечению ИППП, показали, что по данным ПИФ инфицированность урогенитальными микоплазмами мужчин составила 18,6%, женщин - 20,6%. При этом в 41,7% случаев у мужчин и в 55,5% случаев у женщин уреа-, микоплазмы выделялись в ассоциации с другими возбудителями ИППП: у мужчин - с хламидиями и герпес-вирусами, у женщин - с хламидиями, трихомонадами, гонококками и гарднереллами.

Для изучения клинического статуса и особенностей лабораторной диагностики мочеполового уреамикоплазмоза мы проанализировали результаты клинико-лабораторного обследования 318 пациентов, инфицированных, по данным ПИФ, урогенитальными микоплазмами. Среди 318 пациентов были лица (131 чел.), считавшие себя больными и предъявлявшие субъективные жалобы, характерные для воспалительных заболеваний урогенитального тракта (первая группа), а также практически здоровые лица (197 чел.), попавшие в выборку в результате профилактического обследования (вторая группа).

По данным цитологического обследования пациентов первой группы оказалось, что в соскобах из уретры определялось 10 и более лейкоцитов в поле зрения у 65,2% мужчин и у 14,5% женщин, что свидетельствует о наличии воспалительного процесса.

При выборочном обследовании 43 пациентов первой группы с помощью культурального метода на питательной среде «Mykoplasma D UO» (Франция)

уреа-, микоплазмы были обнаружены в титре > 104 КОЕ/мл в 84,4% случаев (в 82,3% у мужчин и в 85,7% у женщин), что согласно данным литературы (В. И.Лозлова, А. Ф. Пухнер, 2003), свидетельствует об активно протекающем инфекционном процессе (табл. 2).

Таблица 2

Результаты обследования пациентов, инфицированных по данным ПИФ уреа-, микоплазмами и предъявляющих жалобы, культуральным методом

Пол пациентов Количество пациентов с положительной ПИФ Число пациентов, у которых обнаружены урогенитальные микоплазмы культуральным методом в количестве

<104 КОЕ/мл > 104 КОЕ/мл

абс. %±т абс. %±ш

Мужчины 19 5 26,3 ± 10,0 14 73,7 ± 8,7

Женщины 24 6 14,3 ±7,1 18 85,7 ±7,1

Всего 43 11 15,8 ±5,6 32 84,2 ± 5,6

Цитологическая картина «мужских» секретов пациентов второй группы отличалась скудностью клеточных элементов. Выявлялось лишь 2-3 эпителиальные клетки в поле зрения, либо таковые вообще отсутствовали. Количество лейкоцитов не превышало 2-3 в поле зрения. У женщин при микроскопии мазков вагинального отделяемого признаки воспалительной реакции были также не выражены. Количество лейкоцитов, как правило, не превышало 8-10 в поле зрения.

Выборочное культуральное обследование 30 пациентов второй группы выявило относительно низкую степень колонизации мочеполового тракта урогенитальными микоплазмами (табл. 3). В 66,6 % (в 45,4% у мужчин и в 73,7% у женщин) уреа-, микоплазмы были обнаружены в титре < 104 КОЕ/мл, что указывает на носительство этих микроорганизмов.

С целью оценки чувствительности и специфичности ПИФ при хламидиозе мы провели обследование 40 пациентов с признаками воспаления со стороны урогенитального тракта, используя тест-систему «ХлаМоноСкрин» (ЗАО «Ниармедик-плюс», г. Москва). Параллельно

пациенты были обследованы с помощью ПЦР (диагностикум НПФ «Литех», г. Москва), результаты которой были приняты за эталон.

Таблица 3

Результаты обследования пациентов, инфицированных по данным ПИФ уреа-, микоплазмами и не предъявляющих жалобы,

культуральным методом

Пол пациентов Количество пациентов с положительной ПИФ Число пациентов, у которых обнаружены урогенитальные микоплазмы культуральным методом

< 104 КОЕ/мл > 104 КОЕ/мл

абс. %±т абс. %±т

Мужчины 11 5 45,4 ± 15,0 6 54,6 ±15,0

Женщины 19 14 73,7 ± 10,1 5 26,3 ± 10,0

Всего 30 19 66,6 ±8,6 11 33,4 ± 8,6

Полученные данные показали, что в целом антигены хламидий в ПИФ были обнаружены у 32,5±7,4% обследованных. Чувствительность ПИФ по сравнению с ПЦР составила 84,6%, специфичность- 84,3%.

Для изучения чувствительности и специфичности ИФА при хламидиозе мы провели исследование сыворотки крови 125 пациентов, использовав тест-систему «ИммуноКомб» для определения IgG. Одновременно клинический материал от больных исследовали в ПЦР. Результаты показали, что в целом антитела к хламидиям в ИФА были обнаружены у 30,4±4,1% обследованных. Чувствительность ИФА оказалась равной 82,5%, специфичность - 89,3%.

По данным обследования пациентов с помощью ПИФ, инфицированность хламидиями мужчин составила 18,9%, женщин - 15,3%. В 15,8% случаев у мужчин и в 27,5% случаев у женщин хламидии были обнаружены в сочетании с уреа-, микоплазмами, трихомонадами, гонококками и грибами рода Candida.

С целью оценки клинических проявлений и особенностей микробиологической диагностики урогенитального хламидиоза мы изучили результаты клинико-лабораторного обследования 291 пациента, инфицированного, по данным ПИФ, Chlamydia trachomatis. Среди 291 пациента были лица (129 человек), считавших себя больными и предъявлявшие субъективные жалобы, характерные для воспалительного процесса мочеполового тракта (первая группа), и лица без жалоб (162 человека).

Цитологическое исследование соскоба из уретры мужчин первой группы в 97,6% случаев выявило наличие 10 и более лейкоцитов в поле зрения. У женщин при микроскопии соскоба слизистой шейки матки в 84,8% случаев количество лейкоцитов было более 20.

Результаты серологического обследования пациентов первой группы в ИФА показали следующее. ^М к хламидиям в условно-диагностическом титре были обнаружены у 8,5%, - у 92,5% (табл. 4).

Таблица 4

Результаты серологического обследования пациентов, инфицированных по данным ПИФ хламидиями и предъявляющих жалобы

Пол пациентов Количество пациентов с положительной ПИФ' Число пациентов, у которых в ИФА выявили антитела

1ем 1еС

абс. %±ш- абс. %±т

Мужчины 83 7 8,4 ±3,0 76 91,6 ±3,0

Женщины 46 4 8,7 + 4,1 42 92,3 ±3,9

Всего 129 11 8,5 ±2,4 118 92,5 ±2,3

Учитывая то обстоятельство, что класс иммуноглобулинов может ориентировочно указывать на давность инфекционного процесса, мы проанализировали результаты серологического обследования пациентов первой группы в пределах двух подгрупп. В подгруппу А вошли лица (16 человек), имевшие случайный половой контакт в течение 2-х месяцев до обращения за медицинской помощью, т.е. предположительно страдали свежим хламидиозом. В подгруппу Б вошли пациенты (113 человека), у которых период от момента предполагаемого заражения до обращения составил более 2-х месяцев и которые, по-видимому, находились в стадии рецидива хронической хламидийной инфекции.

Было установлено, что у пациентов подгруппы А преобладали свежие антитела класса М, которые выявлялись у 40,0% мужчин и 50,0% женщин. Антитела класса О у мужчин и женщин подгруппы А были идентифицированы лишь в 10,0 и 33,3% соответственно. В то же время в подгруппе Б превалировали ^О.

Количество мужчин с наличием Ю составило 85,3%, женщин - 86,6%. Эти данные подтверждают свежий характер заболевания у пациентов, имевших случайный половой контакт в течение 2-х месяцев до обращения (подгруппа А) и рецидивную стадию хронической хламидийной инфекции у лиц, имевших случайный половой контакт ранее 2-х месяцев до обращения (подгруппа Б).

Вторая группа пациентов состояла из тех, кто проходил обследование с профилактической целью (в связи с вступлением в брак, предстоящей беременностью, для выяснения причин бесплодия) и на момент обращения не предъявлял субъективных жалоб. Можно было предположить, что инфицирование этих лиц хламидиями произошло более 2-х месяцев назад, поскольку на протяжении последнего времени они не имели случайных половых контактов. Цитологическая картина клинического материала пациентов второй группы отличалась незначительными воспалительными изменениями. Так, в соскобах из уретры у 96,6% мужчин обнаруживали лишь 3-5 нейтрофильных лейкоцитов, у 3,3% - 8-10 лейкоцитов в поле зрения. У женщин при микроскопии соскоба слизистой шейки матки у 83,3% было выявлено только 8-10 лейкоцитов. При микроскопии соскоба из уретры обнаруживали не более 2-5 лейкоцитов.

Результаты серологического обследования пациентов второй группы в ИФА выявили преимущественное увеличение уровня IgG (табл. 5). Так, доля лиц с условно-диагностическим титром IgG в сыворотке крови составила 90,7%, в т.ч. среди мужчин - 90,8%, среди женщин - 90,5%. В то же время количество лиц с наличием IgMоказалось равным лишь 3,7%, в т.ч. 3,3% среди мужчин и 4,8% среди женщин. Преимущественное наличие в сыворотке крови пациентов второй группы антител класса G на фоне отсутствия IgM и признаков воспаления со стороны мочеполового тракта указывает на хроническую латентную хламидийную инфекцию.

Таблица 5

Результаты серологического обследования пациентов, инфицированных по данным ПИФ хламидиями и не предъявляющих жалобы

Пол пациентов Количество пациентов с положительной ПИФ Количество пациентов, у которых с помощью ИФА выявлены антитела

№ №

абс. %±ш абс. %±т

Мужчины 120 4 3,3 ± 1,6 109 90,8 ±2,7

Женщины 42 2 4,8 ±3,4 38 90,5 ±4,6

Всего 162 6 3,7 ±2,2 147 90,7 ±2,3

Таким образом, в качестве скрининг-теста, позволяющего своевременно выявлять источники возбудителей мочеполового уреамикоплазмоза и хламидиоза, может быть рекомендована ПИФ. При уреамикоплазмозе в качестве дополнительного обследования пациентов, не предъявляющих жалобы, целесообразно провести культуральное исследование клинического материала с определением количества возбудителей. Постановка

клинического диагноза «уреамикоплазмоз» при этом уместна, по-видимому, лишь при выделении уреа-, микоплазм в количестве > 104 КОЕ/ мл. В тех же случаях, когда обсеменённость уреа-, микоплазмами соответствующего биотопа окажется < 104 КОЕ/мл, то такое состояние, по-видимому, следует расценивать не как инфекционное заболевание - «уреамикоплазмоз», а как носительство Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis, что, однако, не исключает санацию таких пациентов, поскольку при определённых обстоятельствах они могут оказаться источником возбудителя инфекции для полового партнёра. Имеет значение в данной ситуации и обследование «половых контактов», особенно если у одного из партнёров имеются клинические проявления инфекционно- воспалительного заболевания урогенитального тракта. При хламидиозе уточняющим лабораторным тестом может быть ИФА. Обследование в ИФА позволяет на основании выявления в сыворотке крови иммуноглобулинов М или G ориентировочно оценивать давность заболевания. Преимущественное обнаружение в сыворотке крови IgM на фоне признаков воспаления органов урогенитального тракта указывает на свежий хламидиоз. Определение в сыворотке крови IgM и IgG при наличии выраженного воспаления не исключает рецидив хронического хламидиоза. Выявление IgG на фоне отсутствия воспалительных явлений и IgM может свидетельствовать о латентной стадии хронического хламидийного процесса.

выводы

1. По результатам анализа официально регистрируемой заболеваемости населения обнаружено сходство мочеполового 'уреамикоплазмоза и хламидиоза и классических венерических болезней (сифилис, гонорея) по характеру многолетней и внутригодовой динамики эпидемического процесса и возрастно-социальной структуры заболевших": отмечено снижение заболеваемости в последние годы, сезонная активизация эпидемического процесса в летне-осенние месяцы и преимущественное вовлечение в эпидемический процесс лиц в возрасте 18-29 лет из числа частных предпринимателей, учащихся средних специальных и высших учебных заведений, сотрудников предприятий питания и торговли, неработающих.

2. Особенностью эпидемического процесса уреамикоплазмоза и хламидиоза по сравнению с классическими венерическими болезнями являются преимущественная заболеваемость женщин и более позднее наступление сезонного подъема заболеваемости хламидиозом.

3. По данным прямой иммунофлюоресценции, колонизация урогенитальными микоплазмами мочеполового тракта пациентов, обратившихся в кабинет по диагностике и лечению ИППП, выявлена у 18,6% мужчин и 20,6% женщин. Инфицированность хламидиями у мужчин и женщин составила соответственно 18,9 и 15,4%. Нередко урогенитальные микоплазмы (в 41,7% у мужчин и в 55,5% у женщин) и хламидии (в 15,8% у мужчин и в 27,5% у женщин) выделяются в ассоциации с другими возбудителями ИППП.

4. Обоснован половой путь передачи уреамикоплазмоза и хламидиоза, реализующийся преимущественно среди лиц с высоким уровнем дохода, работающих в ночную смену, употребляющих алкоголь, не пользующихся презервативом при случайных половых связях и не знающих основных симптомов и мер профилактики ИППП.

5. В качестве скрининг-теста, позволяющего своевременно выявлять источники возбудителей мочеполового уреамикоплазмоза и хламидиоза, целесообразно использовать прямую иммунофлюоресценцию для детекции в клиническом материале антигенов возбудителей. При уреамикоплазмозе в качестве дополнительного обследования пациентов, не предъявляющих жалоб, можно рекомендовать культуральное обследование, позволяющее на основе определения в клиническом материале количества возбудителей дифференцировать инфекцию от бактерионосительства. При хламидиозе уточняющим лабораторным тестом может быть иммуноферментный анализ, дающий возможность по наличию в сыворотке крови иммуноглобулинов М и О судить о давности заболевания и дифференцировать свежую и хроническую стадию инфекционного процесса.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

1. Учитывая полученные в работе данные, свидетельствующие о половом пути передачи мочеполового уреамикоплазмоза и хламидиоза, профилактика этих инфекций так же как сифилиса и гонореи должна прежде всего предусматривать:

— лабораторное обследование на уреамикоплазмоз и хламидиоз лиц декретированных профессий (при поступлении на работу и периодически в дальнейшем);

— выявление, лабораторное обследование и, по показаниям, лечение лиц, имевших половой контакт с больными уреамикоплазмозом и хламидиозом;

— разработку и реализацию программ информирования населения, особенно групп риска, о клинических проявлениях урогенитальных инфекций второго поколения, мерах индивидуальной защиты от заражения этими инфекциями и необходимости обращения в случае появления признаков воспаления мочеполового тракта в медицинское учреждение.

2. Для выявления источников возбудителей мочеполового уреамикоплазмоза и хламидиоза, целесообразно осуществлять детекцию антигенов в патологическом материале с помощью ПИФ. При обследовании пациентов, инфицированных уреа-, микоплазмами и не предъявляющих жалобы, следует дополнительно к ПИФ проводить культуральное исследование материала с определением количества возбудителей. При выделении урогенитальных микоплазм в количестве более 104 КОЕ/мл возможна постановка диагноза «уреамикоплазмоз». Если обсемененность соответствующего биотопа окажется менее 104 КОЕ/мл, то такое состояние целесообразно расценивать как носительство Ureaplasma urealyticum и/или Mycoplasma hominis, что, однако, не исключает необходимости их санации, поскольку такие лица могут быть источниками возбудителей инфекции.

3. Обследование инфицированных хламидиями с помощью ИФА позволяет на основании выявления в сыворотке крови иммуноглобулинов М и G ориентировочно оценивать стадию заболевания. Преимущественное обнаружение в сыворотке крови IgM на фоне признаков воспаления органов урогенитального тракта указывает на свежий хламидиоз. Определение в сыворотке крови IgM и IgG при наличии выраженного воспаления не исключает рецидив хронического хламидиоза. Наличие IgG при отсутствии воспалительных явлений и IgM свидетельствует о латентной стадии хронического хламидийного процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Пинаев К.И. Антибиотикочувствительность урогенительных микоплазм, выделенных от пациентов г. Перми / К.И.Пинаев, Е.А.Земскова, Б.Ю.Крендель, С.Я. Зверев // 2-я межд. конф., посв. 100-летию Пермского НПО «Биомед»: Тез. докл., Пермь, 1988. - С. 52.

2. Пинаев К.И. Изучение распространённости, особенностей клиники и диагностики урогенитальных микоплазмозов у мужчин / К.И. Пинаев,

B.И.Сергевнин, Т.И.Карпунина, Е.А.Душкин // Бюл. Восточно-сибир. науч. центра.- 2002. - Ъ1.-№ 4.-С. 102-104.

3. Пинаев К.И. Особенности лабораторной диагностики мочеполовогом уреамикоплазмоза / В. И.Сергевнин, К.И. Пинаев,

Т. И. Карпунина // 1-й Рос. конгресс дерматовенерол.: Тез. докл. — С. Петербург. - 2003. - С. 19 - 20.

4. Пинаев К. И. Оценка результатов лабораторного обследования мужчин, обратившихся в кожно-венерологический диспансер / К.И. Пинаев, А. В.Шабалин, В. И.Сергевнин, Т. И. Карпунина // 1-й Рос. конгресс дерматовенерол.: Тез. докл. - С. Петербург. - 2003. - С.23 - 24.

5. Пинаев К.И. Особенности эпидемиологии и лабораторной диагностики мочеполового уреамикоплазмоза / К.И. Пинаев, В. И. Сергевнин, Т. И. Карпунина // Инф. - метод. письмо. - Пермь. - 2003. - 8 с.

6. Сергевнин В. И. О половом пути передачи мочеполового уреамикоплазмоза / В.И.Сергевнин, К.И. Пинаев, Е. В. Сармометов,

Н. Б. Панов // Здоровье населения и среда обитания. - Инф. бюл. Федерального ЦГСЭН. - 2004. - № 2. - С. 35-38.

7. Сергевнин В. И. Особенности эпидемического процесса мочеполового уреамикоплазмоза / В. И. Сергевнин, А. Ю. Кочкин, К.И. Пинаев и др.// Здоровье населения и среда обитания. - Инф. бюл. Федерального ЦГСЭН - 2003. - № 5. - С. 26-30.

8. Пинаев К.И. Совершенствование серологической диагностики урогенитального хламидиоза на этапе скринига / К.И. Пинаев // Иммунология урала: Матер. 2-й Всерос. науч. конф. - Екатеринбург, 2002. -

C. 152.

9. Пинаев К.И. Роль урогенитальных микоплазм в возникновении уретрита и уретропростатита у мужчин / Пинаев К.И. // Межд. конгресс «Практ. Врач»: Тез. докл. - Сочи, 2002. - С. 94.

10. Сергевнин В.И. Факторы риска инфицирования урогенитальным хламидиозом / В.И. Сергевнин, К.И. Пинаев, В. В. Семериков, А. Ю. Кочкин // Эпидемиол. и инфекц. бол. - 2004. - № 2. - С. 24 - 27.

11. Сергевнин В.И. Частота обнаружения хламидий в мочеполовом тракте пациентов венерологического кабинета и проявления эпидемического

процесса урогенитального хламидиоза / В. И. Сергевнин, К.И. Пинаев, Т. И. Карпунина и др. // Акт. вопр. вакц. - сыв. дела в 21 веке: Мат. Всерос. науч. конф. - Пермь, 2003. - С. 224 - 227.

12. Pinajev К. The role of urogenital mycoplasmas in patients with inflammatory diseases vague etiology of Perm city in Russia. / K.Pinajev, B.Krendel, S.Zverev // Second International Meeting of the Therapy of Infections. - Florence, Italy, 1998. - C. 179.

Отпечатано с оригинал-макета на ризографе. Подписано в печать 26.05.2004. Формат 60x84 1/16. Печ. л. 1,5.

Издатель Богатырев П.Г. Свидетельство ВГ № 16396 от 06. 08. 98., выданное адм. Свердловского района г. Перми. Бумага ВХИ. Тираж 100 экз.

Адрес: г. Пермь, ул. Пушкина, 110, к. 122. Тел.(3422)98-31-74.

p117 5 S