Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Совершенствование методов замещения дефектов лицового черепа

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ОМСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГО СУД А Р СТВ ЕН И Ы Й М ЕД И ЦИ Н С КИ Й И Н СТ ИТУТ им. М. Н. КАЛИНИНА

ГТП ОД

о г» -¡г, •.' На правах рукописи

КОЖЕВНИКОВ Александр Михайлович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ЗАМЕЩЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА

14.00.21 - СТОМАТОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск — 1993

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии Новосибирского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института.

Научный руководитель: Лауреат Государственной премии СССР . доктор медицинских наук, профессор П. Г. СЫСОЛЯТИН

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, доктор мед. наук, профессор А. А. ЛЕВЕНЕЦ, канд. мед. наук, доцент П. И. ИВАСЕНКО

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургский медицинский институт имени академика И. П. Павлова.

Защита диссертации состоится 15 декабря 1993 г. на заседании специализированного совета Д 084.30.02 при Омском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте имени М. И. Калинина по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, д. 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омского медицинского института.

Автореферат разослан «

993 г.

Ученый секретарь специализированного совета

Недосеко В. Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

Актуальность проблемы. (Ьвременные успехи реаоилитации сольных с опухолями, повреждениями, врожденными и приобретенными дефектами лицевого черепа неразрывно связаны с активным использованием методов восстановительной хирургии, направленных на устранение дефекта кости различными пластическими материалами. Среди этих методов широкое распространение, особенно при замещении де-. фектов нижней челюсти, получила свободная пересадка костных ауто, аллотрансплантвтов или их комбинаций, которая позволила существенно улучшить анатомо-функциональные результаты лечения этой сложной и многочисленной группы больных / Н.А.Плотников,1978 ¡А.А.Никитин,1967 ;11.1.1/ысолятин и соаят.,1У88 ;Н.И.локтев,1991 ; сС&и^Ьас .,1уу2 ;и др./

Однако, ограниченные возможности свооодной пересадки аваску-ляризированной кости, частые осложнения, невозможность одномоментного устранения дефекта кости вместе с мягкими тканями в последние годы привели к разработке и. внедрению в клиническув практику ' пересадки васкуляризированной кости на питающих сосудах или микрососудистых анастомозах. Эти методы позволили коренным образом пересмотреть и расширить показания к проведении одномоментных восстановительных операции на лицевом черепе, особенно после объемного удаления ткйней в онкологической практике / А.И.Неробеев,1988 ;

Варшавский и соавт.,19У1 ;И.В.Польпин,1УУ1 ; £.Гоаю/7 1991 ; /f V А^чбал? 1УУ2 ;и др./ Естественная-сосудистая сеть васкуляри-зированных костных трансплантатов позволила с оольшой степенью надежности осуществлять реконструкции не только различных отделов нижней челюсти, но и других костей лицевого черепа.

Вместе с тем нельзя не отметить, что при устранении дефектов костей лицевого черепа для полноценной реаоилитации Сольных важно

не только восстановить целостность кости но и оиеспечить получение хорошего функционального и эстетического результата пластики. Достижение этих результатов, лак правило затруднено, при устранении оольших дефектов нижней челюсти и других костей из-за несоответствия формы пересаживаемой васкуляризированной кости, осоиенно в олоке с мягкими тканями, восстачавлизаемому участку челюсти. Проведенная множественная сегментарная остеотомия трансплантата, для придания ему необходимой пластичности и формы, приводит к снижении его механической прочности, не всегда позволяет сохранить заданную форму из/&анесоверяенства сиосоОов закрепления остеото-мированных фрагментов трансплантата в неооходимом положении, нарушает его микроциркуляцию. Остаотся несовершенными также спосо-оы фиксации васкуляризированного трансплантата с костным ложем реципиента, хак правило не обеспечивают стабильности их соединения или при использовании осте осин теза накостными пластинхаш о винтами приводят к повреждения внутрикостной сосудистой сети и практически остаются мало пригодными при пересадке кости а олокэ с мягкими тканями. Неразработанной остается проолема ортопедической реаоилитации оольных в послеоперационном периоде при устранении дефектов костей лицевого черепа васкуляризированной костьо. благодаря успехам последних лет в ооласти синтеза и разраоо-

тки повых имплантационных материалов, рольшка порспзктяЕЫга.настоящее время открывает и -другое направление восстановительной хирургии -эндопротезмроаание костей лицевого черепа / Г.Б.Трошкова

з этом плана представляет изучение зозмозшоствй использования принципиально нового класса имплаатациоиных материалов, разработанных в Томском физико-техническом институте на оснозе сплавов никелида титана / В.Э.Гантер и соавт.,1986,1992 /. Эти имплантаты,

в отличии от других современных материалов, включая керамику, обладает не только высокой коррозионной стойкостью, биоинертно-стьо, достаточной механической прочности), но и сквозной пористо-стьп, сверхэластичносты), биомеханической совместимостью с тканями организма, что делает их оптимальными имплантатами по медико-техническим критериям для эндопротезирования / А.В.Староха и соавт 1991 ;Ф.С.Зубаиров,1992 ;В.В.Котенко и соавт.,1992 ;и др./

Проведенные Ф.Т.Темерхановым,1986 экспериментальные исследования показали, что такой имплантаг при эндопротезнровании мыщел-кового отростка обеспечивает прочное сращение с фрагментом низшей челвсти, восстанавливает функции, височно-никнечелюстного сустава.

Имевшиеся единичные клинические работы также свидетельствуют о перспективности применения пористых имплаятатов из никелвда титана для эндопротезирования костей лицевого черепа / Ф.Г.Темерханов, 1986 ;11.Г.Сысолятии и соавт.,1У88 ;И.л.Поленичь.им и соавт.,1989 Ю.А.Медведев, 1992 /. Все это указывает на необходимость дальней шей разраоотки иок заний, методов эндопротезирования различных анатомических структур лицевого черепа, изучения результатов использования пористых имплантатов из никелвда титана в челюстно-лицевой хирургии.

цель и задачи исследования» целью исследования являлось повышение эффективности восстановления костей лицевого черепа путем пересадки васкуляризирован-ноя кости и применения устройств и пористых имплантатов из сплавов с эффектом памяти формы.

для достижения цели решались следующие задачи:

1. Разраоотать устройства и усовершенствовать методы моделирования и фиксации васкуляризированяой кости при замещении дефектов костей лицевого черепа устройствами из нихелияа титана.

2. Обосновать, эффективный метод восстановления дна ороиты

васлуляризприветным косткым трансплантатом.

/совершенствовать методы эндопротезирования верхней челвсти и опорных структур носа.

4. Уточнить показания к эндопротезироваиип костей лицевого черепа пористыми имплантатами из никелида титана.

5. Изучить результаты замещения дефектов лицевого черепа васкуляризированной костью и эндопротезами при использовании фиксирующих устройств и пористых имплантатов из никелида титана.

Научная новизна. .Впервые разраоотаны устройства из сплавов с эффектом памяти формы, сочетащие в сеое моделирующие и фиксирушцие функции и функции зуоного имплантата и доказана высокая эффективность их применения при замещении дефектов лицевого черепа васкуляризированной костью.

Впервые разраоотан новый способ эндопротезирования стенок верхней челости, опорных структур носа, ооеспечивапщии одномоментное устранение дефекта кости и прилежащих к ней эпителизированных мягких тканей.

Ьпервые изучены отдаленные результаты, уточнены показания и установлена высокая эффективность эядопротезирования.коетей лицевого черепа пористыми имплантатами из никелида титана.

Практическая значимость работы замечается в ее направленности на повышение эффективности реаоилита-ции больных с дефектами костей лицевого черепа.

для клинической практики разработаны простые, доступные,малотравматичные методы и аффективные устройства из никелида титана для фиксации васкуляризированиых костных трансплантатов, которые ооеспечиваяг не только стаоильный остеосштеэ трансплантата с костным ложем реципиента, но и придание ему необходимой конфигурации, одномоментное введение зуоного имплантата.

Предложенные методы улучпаот функциональные и эстетические результаты устранения дефектов лицевого черепа васкуляризированной коотьз предупреждают осложнения.

Для восстановления дна орбиты рекомендован эффективный метод пластики йаскуляризированннм костно-мышечннм лоскутом с включением венечного отростка нилней челюсти.

Разраоотан новый метод эндипротезирования костей носа, стенок верхней челюсти, позволяющий одномоментно устранять дефекты опорных и прилежащих мягкотканных эпителизированных структур. Для лечебных целей разраоотаны показания к эндопрогезированио и доказана целесоооразность применения пористых импланта?ов из никелида титана в качестве оптимального пластического материала для устранения дефектов костей лицевого черепа.

Результаты исследования внедрены в практику отделений челв-стно-лицевой хирургии Новосибирской оо л ас-гной клинической оидьни-цн, оольницы Йб г. Новосиоирска, а также в учеоный процесс в преподавании разделов восстановительной хирургии на кафедрах хирурги-ческои стоматологии Новосиоирского, Алтайского, Кемеровского медицинских институтов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Разработанные устройства из сплавов с эффектом памяти формы обеспечивают стабильный: погружной остеосингвз трансплантата с костным ложем реципиента, придание ему необходимой конфигурации, одномоментное введение зубного имплантата, позволяют улуч*-шить функциональные и эстетические результаты пластики дефектов лицевого черепа васкуляризированной костью, предупреждают осложнения.

2. Пористые имплантаты из никелида титана являются эффективным пластическим материалом для устранения дефектов костей лицевого черепа и могут быть использованы для эндопротезирова-ния в виде свободно пересаженных в дефект имплантатов или в блоке

с мягкими тканями после предварительного внутритканевого погружения.

Объдм работы. Диссертация изложена на И6 страницах' машинописного текста и состоит из введения,4глав,заключения,выводов,практических рекомендаций и указателя литературы.Иллюстрационный материал представлен ^ таблицами'и 2 1 окотиками. Указатель'литературы

включает " -/6 ^""-'источников' ' " отечественных и ¿^'""" зарубежных.

Связь"задач "исследования с планом научно-исследовательских работ. Диссертационная работа является фрагментом комплексной темы Новосибирского медицинского института" Совершенствование методов реабилитации больных с дефектами костей лицевого черепа и заболеваниями височно-' нижнечелюстного сустава".

Номер государственной регистрации 0193.0000098.

Публикации: По материалам диссертации опуликована 21 печатная работа, получено 6 авторских свидетельств и патентов на изобретения.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на юбилейной конференции,посвященной 50-летию Новосибирского мединститут /1985/,на Ш съезде стоматологов Казахстана /Алма-Ата,1386/,на П съезде стоматологов Узбекистана /Ташкент,1986/,на научно-практических конференциях по новым методам диагностики,лечения и профилактики заболеваний /Новосибирск,1987,1990/,на юбилейной конференции,посвященной 100-летию со дня рождения Д.А.Энтина /Ленинград,1988/,на 1и П Всероссийских'конференциях по материалам с эффектом памяти формы и применению их в медицине /Томск,1989,1992/,на второй региональной конференции по имплантологии /Кемерово,1988/,на юбилейной конференции,посвященной 50-летию Новосибирской областной клинической больницы /1989/,на семинаре по имплантатам с памятью формы /Новгород - Ленинград,1989/, на 16-ом международном конгрессе челюстно-ляцевых хирургов в Японии /0йта,1991/, на 17-ом международном конгрессе челюстно-лицевых хирургов /Санкт--Петербург,1992/,на международном симпозиуме по челюстно-лицевой хирургии в США ,./ Сиэтл,Вашингтон,1392, на заседани проблемно-плановой комиссии стоматологического факультета Новосибирского медицинского

института "10" июня 1992г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

За период с 1987 по 1993г.г. произведено устранение дефектов костей лицевого черепа у 40 больных,находящихся на лечении в отделении хирургической стоматологии Новосибирской областной клинической больницы. Из них у 15 женщин и 25 мужчин в возрасте от 20 до &3лет.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ДЕФЕКТОВ КОСТЕЙ .ШТ^ПТО ЧЕРЕПА И ВИД ОПЕРАЦИИ.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ ДЕФЕКТОВ Количество больных Вид операции

комбинированные лоскуты пахово-подвздош-ной области или грудной клетки /ребро/ на микрососудистых анастомозах Комбинированный лоску из передней поверхности грудной клетки с включением фрагмента 5 ребра на питающей ножке мышечно-костный лос•■} кут с включением венечного отростка и наружной кортикальной пластинки нижней челюсти Эндопротезирование

Нижняя челюст ь 26 5 10 - II

Верхняя челюсть 2 - - - 2

Орбита 9 - - 7 2

Костно-хрящевоЙ отдел носа 2 - - - 2

Несколько косге лицевого. черепе ¡2 I I - - 2

Всего: 40 6 10 7 19

Всего у 40 человек произведено замещение 42 дефектов костей лицевого черепа. У 22 человек в качестве пластичеояого материала применялись комбинированные костно-мягкостные лоскуты на питающей ножке или микрососудистых анастомозах, у 17 - произведено эндопротезирование костей лицевого черепа и еще у одного больного были устранены 3 дефекта с применением васкуляризирова-нного костно-мышечного лоскута и имплангатов.

Наиболее частыми показаниями к пересадке васкуляризирован-ных сложных достно-мышечно-кожных или костно-мышечных лоскутов были дефекты нижней челюсти и прилежащих тканевых структур. У 10 из'них была произведена резекция нижней челюсти в блоке с мягкими тканями по п-овоцу рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки и одномоментное замещание образовавшегося тканевого изъяна васкуляризированными сложными лоскутами.Хирургическому лечению у этой группы больных предшествовала лучевая терапия в дозе от 50 до 65 Грей. У 6 больных причиной образования дефектов ншкней челюсти были огнестрельные ранения,оперативные вмешательства по поводу распространенных доброкачественных опухолей.

У 7 больных была осуществлена непосредственная реконструкция орбиты после резекции верхней челюсти по поводу злокачественных или доброкачественных опухолей мышечно-костным лоскутом содержащим венечный отросток и наружную кортикальную пластинку нижней челюсти.

Из 17 больных,которым было осуществлено эндопротезирование | костей лицевого черепа у 9 произведено непосредственное эндопротезирование нижней челюсти или через некоторое время после ее резекции по поводу рака слизистой полости рта и ротоглотки, у 4 -эндопротезирование верхней челюсти или дня орбиты после резекции верхней челюсти по поводу рака.Еще у одного больного произведено восстановление имплантаташ костно-хрящевого остова носа и у 2 -

-контурная пластина нижней челюсти.

У одного больного с постогнестрельными изъянами верхней и нижней челюстей и носа устранение дефекта нижней челюсти произведено свободным реберным трансплантатом на мякрососудистых анастомозах, верхней челюсти и опорных структур 'носа - пористыми пластинками'из никелида" титана".

j

Выбор ишшантационного материала зависел от локализации костного дефекта.Устранение дефектов нижней челюсти осуществлялось специально изготовленными эндопротезами из пористого никелида тит^ш,которые по форме соответствовали отсутствующему сегменту кости,эндопротезирование стенок верхней челюсти,орбиты,костно-хрящевого остова носа производнлосьпористыш проницаемыми пластинками из никелида титата толщиной 0,5г1мм. с размерами лор от 100 до 300 мкм и коэффициентом пористости 40 + 80$.

Устранение дефектов нижней челюсти костно-мышечно-кожным лоскутом из пахово-подвздошной области на мякрососудистых анастомозах осуществлялось по методике Те убор G- L 1979,свободным трансплантатом по Выпке HJ Наложение анастомозов между сосудами лоскута и ложем реципиента производилось нитью 8/0-10/0 или разработанным нами устройством а 4814390 под увеличением 10-12 с помощью микроскопа фирмы ОПТОН.

У всех больных фиксация костной части лоскута с фрагментами нижней челюсти осуществлялась устройствами из никелида титана, среди которых наряду с кольцевидными и плоскими скобами использовались разработанными нами многофункциональные устройства /, авт.с-ва 1648427;1748806;1799567.

■Реконструкция орбиты мышечно-костннм лоскутом с включением венечного отростка и наружной кортикальной пластинки нижней челюсти производилась по методике С иг соtti С. /1983/ с фиксацией свободной части костного фрагмента устройствами из сплавов

с эффектом паыяти формы.

Эндопротезирование костей лицевого черепа производилось путем свободной пересадки имплантатов или после предварительного внутритканевого их погружения с последующим перемещением в область дефекта в блоке васкуляризированных тканей по разработанной наш методике / авт. св-во № 1643005 /. При эндопротезировании нижней челюсти у всей больных фиксация ишлантата осуществлялась устройствами с эффектом памяти формы. При контурно¿'1 пластике устранение дефектов мягких тканей над ишлантатами осуществлялось пересадкой дельтовидного лоскута с использованием микрохирургической техники / П.Г.Сысолятин, А.!'.Кожевников,/. 1990 /

.Для восстановления опорных структур носа при тотальной ринопластике в подкожную клетчатку лобной области пересаливались две пористые пластянки необходимых размеров, которые через 2 недели вместе с лобным когшо-гировым лоскутом пересаживались в область дефекта и производилось восстановление не только мягко-тканных но и опорных структур носа.

Эндопротезирование верхней челюсти также производилось в 2 этапа. Первый этап включал внутритканевое погружение или ланта-тов в височную область и их эпителкзац-ию. Для чего Т - образным разрезом в височной области образовывали и отсепаровывали кожно-жировые лоскуты и на наружную поверхность фасциально-жировых лоскутов, базирующихся на ветвях поверхностной височной артерии укладывали 3 пористык ишлантата из никелида гитана, которые с повер5£ности накрывались расщепленным кояным транеплантатоы, рана ушивалась. Вторым этапом / через 2-3 недели / производилась резекция верхней челюсти и одномоментное ее эндопротезирование. Фасциально - жировой лоскут, височной области вместе с эпители-' зироваыными имплантатами поднимали, вццеляли и мобилизовали его сосудистую ножку до уровня скуловой дуги, лоскут проводили через

подкожный тоннель в рану и фиксировали его так,чтобы один из шлплантатов возмещал дефект дга орбиты,а остальные два соответственно переднюю и нижнюю стенки верхней челюсти.

Оценка результатов хирургического лечения больных осуществлялась на основании клинических,ренггенологических и функциональных методов исследования в сроки от I года до 6 лет после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В целом положительные результаты были достигнуты у 38 из 40 оперированных больных. У 2 больных с резекцией нижней челюсти,языка, дна полости рта с одномоментным замещением дефекта -костно-мытпечно-кожным лоскутом с включением большой грудной мышцы,в послеоперационном периоде развился выраженный гнойно некротический процесс,который несмотря на приживление мягкотканной части лоскута,привел к частичной или полной секвестрации пересаженного отрезка ребра, Следует отметить,что на частое развитие подобного осложнения у больных с злокачественными опухолями полости рта' и ротоглотки после лучевой терапии указывают и другие исследователи /А.И.Неробеев.1988. Fisher J.etaig.1989 Pear£ fí.. 1988/.Различной степени выраженности гнойные осложнения в послеоперационном периоде мы наблюдали и у остальных 8 больных с раком полости рта и ротоглотки. Все это указывает на необходимость дальнейшей разработки у онкологических больных эффективных методов профилактики гнойно-некротических.процессов, среди которых важное место мы придаем повышению устойчивости отрезка ребра и инфекции за счет улучшения его васкуляризации путем двухэтапной заготовки лоскута или дополнительной васкуляризации костной части его путем наложения микрососудистых анастомозов.

Наблюдения показали,что применение сложных костно-мышечно-

' 12. кожных ' или костно-мышечных, васкуляризированных лоскутов расширяет'возможности современной хирургии и позволяет одномоментно устранять различной локализации -дефекты костей лицевого черепа в сочетании с изъянами глягких тканей. Выбор пластического материала во многом следует осуществлять с учетом характера и локализации дефекта.

Для реконструкции нижней атенки орбиты после тотального удаления верхней челюсти при отсутствии противопоказаний следует использовать височную мышцу в сочетании с венечным отростком и наружной кортикальной пластинкой нижней челюсти, так у всех 7 больных этой группы удалось успешно восстановить костную основу нижней стенки орбиты, причем наличие височной мышцы и надкостницы позволило осуществить эпителизацию мышцы пол-нослойным кошым трансплантатом со стороны раны и предупредить связанные с этим ослоянения.

Наш отыечено, что при замещении дефектов нижнеД челюсти" особенное её тела/ вместе с. окружающими мягкими тканями показана .пересадка подвздошного гребня в составе пахового лоскута на шкрососудистых анастомозах. -Гребень подвздошной кости обеспечивает не только восстановление необходимой формы нижнечелюст-н<Ьй кости, но и ее объема, что важно при пересадке кости виесте с зубными иыплантаташ, мягкотканная часть лоскута - устраняет дефект мягких тканей, и в частности кожных покровов, который часто имеет место4при отсроченной костной пластике изъянов, образовавшихся после удаления распространенных опухолей.

Восстановление целостности анатомических структур костей лицевого черепа,было достигнуто после устранения 21 из 23 костных дефектов и выявило высокую эффективность использования фиксаторов из сплавов.с эффектом памяти форш при пересадке васку-

ляризированной кости. При наложении таких фиксаторов наблюдаемся небольшая травма кости, которая по существу сводится к нанесению единичных фроз#вых отверстий в концевых отделах костной части лоскута, при этом не производится отслаивание мягких тканей от костной основы лоскута, чем исключается нарушение его вас-куяяризшщи. Клиншсо-рентгенологическая оценка результатов в послеоперационном периоде выявила, что стабильный погрузкной, щадящий остеосинтез позволяет достигнуть быстрее, через 3-4 недели сращения пересаженной кости с фрагментами нижней челюсти, при этом благодаря свободному открыванию полости рта создаются оптимальные условия для питания больного и ухода за раной, что особенно важно при одномоментном устранении дефекта дна полости рта, ротоглотки васкуляризированными тканями.

Важной особенностью разработанных нами устройств из сплавов с эффектом памяти форм§ было сочетание в них нескольких, функций - функции фиксатора и устройства, позволяющего придать необходимую кривизну костному трансплантату. При первом варианте одна или обе ножке скобы выполнялись в виде витой цилиндрической пружины. Ножка фиксатора в.виде витой цилиндрической пружины обеспечивала не тольею стабильную фиксацию фрагментов нижней челюсти с костной частью лоск/та, но и выступала в качестве полого каркаса,, для фиксации корневой части зубного имгшантата. При этом не требовалось вспомагательнкх средств, так как внутренняя по> верхность витой цилиндрической пружины является винтовой резьбой.

: Таким образом фиксатор позволяя одномоментно со стабильным остеосинтезом ввести в пересаживаемый васкуляризированный кост-нйй лоскут корневую часть зубного имплантата, ято позволяло улучшить результаты ортопедической реабилитации больных в после операционном периоде. . '

• ■ ■ ■ ; . 14. Исполвзование другого устройства, содержащего лентовидную пластину с отходящими от ее боковых сторон под прямым углом планками, концы которых также как и концы лентовидной пластины, встречно изогнуты, позволяет не только обеспечить стабильный остеосин* тез костного лоскута с фрагментами нижней'челюсти, но и придать ему необходимую кривизну для наиболее полного восстановления анатомической формы нижней челюсти. Клинические наблюдения показали, что после остеотомии внутренней' компактной пластинки

• ребра или гребня подвздошной кости последним с помощью разработанного устройства легко мояет быть придана необходимая форма, обеспечена стабильная фиксация остеотомированных фрагментов ко-.стного лоскута в новом положении, при этом сохраняется ненарушенной васкуляризация лоскута из<-за отсутствия необходимости отслаивания мягких тканей в процессе моделирования и фиксации костной части лоскута.

Следующие перспективным направлением восстановительной хирургии челюстно-лицевой области является эндопротезирование костей черепа с использованием пористых и безпористых ишлантатов' из никелида титана. Наши данные полностью совпадают с появившимися в последние годы сообщениями ряда авторов о высокой эффективности использования таких материалов / Ф.Т.Теыерханов,1987 ; П.Г.Сысолятин и соавт.,1988 ; В.К.Поленичкин,1990,1993 }0.А.Медведев, 1992, А.В.Сгароха, 1993 /.

Так эндопротезирование успешно было произведено при 19 дефектах и деформациях лицевого черепа у 18 больных. У"всех больных при клинико-рентгенологической оценке в. сроки от I года до 5 лет после эндопротезирования наблюдалось стойкое восстановление -анатомической 'формы костных структур с хорошими функциональными результатами.

■ " \ 7 всех больных достигнута хорошая остеоинтеграция иыплан-

татов с костным ложем реципиента, что особенно отчетливо определялось при эндопротезирования низшей челюсти. У всех больных через год наблюдалось прочное.костное-сражение пористого имплан-тата из никелида титана с фрагментами шсшей челюсти, костная ткань ложа реципиента непосредственно перехрдила в структуру эндопротеза, что свидетельствовало о их тесной остеоинтеграции. Стабильным оставалось положение эндопротеза при эндопротезировании других костных структур, и в-частности тонкостенных; костных образований средней зоны лица.

Наблюдения выявили, что в зависимости от показаний имплан-таты из никелида титана могут быть использованы в качестве временных или постоянных эндопротезов при замещении дефектов костей лицевого черепа. 3 качестве временных эндопротезов они наш применялись при удалении нижней челюсти по поводу распространенных злокачественных, новообразований слизистой полости рта и позволяли предупредить вторичные изменения в зубочелюстном аппарате после операции до периода трансплантации кости. Биосовместиыость имплантчтов с тканевыми образованиями одинаково успешно позволяет их применять как для устранения дефектов костной ткани, так и пластического материала для контурной пластики.

. Уникальные свойства ишлантатов из никелида титана / биоинертность, сверхэластичность, сквозная пористость / позволили нам разработать принципиально новые методики эндопротезирования костей.лицевого черепа, основанные на предварительной внутритканевой пересадке и последующем переносе их в блоке мягких тканей на питаюцих сосудах или шкрОсосудисгкх анастомозах. Разработка этих методов позволила устранять дефекты опорных структур в сочетании с мягкими тканями. Примером таких операций ыогуг бить разработанные нами ¡¿етоды эндопротезирования опорных структур при устранении тотальных, дефектов носа и восстановления стенок верхнечелюстных пазух непосредственно после резекции верхней челюсти.

выводы

I. Использование фиксирующих устройств из сплавов с эффектом памяти форш обеспечивает не только, стабильный погружной остеосинтез, но и при необходимости одномоментное моделирование пересаживаемой кости до необходимой форш, внутрикостное введение зубного имплантата, сопровождается минимальными нарушениями васкулкризации лоскута, что особенно важно при пересадке ко от и в блоке' с мягкими тканями на питающей ножке или микро-со'судистых анастомозах.

2. Разработанные фиксируемое устройства из сплавов с эффектом памяти форш полифункциональны, просты в применении и доступны ддя лечебных учреждений.

3. Метод реконструкции дна орбиты мышечно-костным лоскутом височной мышцы с фрагментом венечного отростка и наружной кортикальной пластинки нижней челюсти позволяет восстановить опору для глазного яблока, контуры нижнзорбитального края. Он может быть методом выбора при .одномоментной реконструкции послеопухо-левых дефектов, за исключением наблюдений когда опухоль поражает передний край ветви нижне11 челюсти или подвисочную ямку.

4. Разработанный нами метод эндопротезирования путем предварительного внутритканевого погружения иыплантатов из никелида титана со сквозной пористостью и последующего переноса в блоке с мягкиш тканями на питающей ножке или микрососудистых анастошзах позволяет одномоментно восстанавливать опорные структуры носа, стенки верхней чешости с прилежащими эпителизирован-ными мягкиш тканями.

5. Иыплантаты из никелида титана можно использовать с за-

.йестительной целью и. ц качестве контурного материала при устранении дефектав и деформаций лицевого черепа. При замещении дефектов костей, в зависимости от характера патологического процесса, они могут выполнять роль временных и постояншас эндопро-тезов.

6. Клинический опыт применения фиксирующих устройств из ни-келида титана при замещении дефектов костей лицевого черепа вас-куляризированной костью выявил у всех больных быстрое сращение трансплантата с. костным ложем реципиента, хорошие функциональные и эстетические рэзультатты пластики, отсутствие осложнений связанных с нарушением кровоснабжения в пересаженном лоскуте из-за наложения фиксатора.

7. Эндопрогезирование костей лицевого черепа в клинике свободными проницаемыми иыплантатами из никеяида титана и в блоке

с мягкими тканями обеспечивает стойкий анатомо-функциональный • результат, позволяет расширить возможности восстановительной хирургии, особенно при устранении дефектов верхней челюсти и кост-но-хрщевого остова носа и указывает на целесообразность дальнейшей разработки этого перспективного направления.

ГРАФИЧЕСКИЕ ШФМДАЦЯИ •

1. При наличии показаний к пересадке кости на микрососудистых анастомозах при устранении дефектов нижней челюсти в качестве трансплантата использовать комбинированный лоскут из пахово-подвздошной области с включением переднего отдела гребня подвздошной кости, который наиболее полно соответствует объему нижней челюсти и позволяет осуществить моделирование естественных контуров низшей челюсти.

2. Для фиксации васкуляризированного костного трансплантата использовать известные и разработанные наш устройства из сплавов с эффектом памяти .формы / авт. с-ва № 1648427,1748806,1799567.

3. Для реконструкции дна орбиты после удаления опухолей применять мышечно-костный лоскут височной мышцы'с фрагментом венечного отростка и наружной кортикальной пластинки нижней челюсти.

4. Использовать по показаниям для устранения дефекте^, и де-

формацией костей лицевого черепа имплантагы из никелида титана со сквозной пористостью.

5.При устранении дефектов верхней челюсти и опорных структур носа вместе с прилежапуши мягкими тканями применять разработанную нами методику эндопроте^рованйя / авг.св-во ü 1643005 /.

6.Для замещенЙ покровных тканей лица над имплантатом использовать пересадку дельтовидного лоскута с наложением микрососудистых анастомозов.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ . •

I.Замещение дефектов лица,полости рта и глотки мягкотканйыми лоскутами с осевим сосудистым рисунком /Тезисы Юбилейной научной сессии,посвященной 50-летию НГШ,Новосибирск,1985. -С.49-50,/в соавт.с Снсолятиным П.Г..Никандровым В.А.,Тетюш-киным М.Т./.

2.Сложные лоскуты с осевым сосудистым рисунком в реабилитации больных с дефектами мягких тканей головы и шеи / Материалы Шсъезда стоматологов Казахстана,Алма-Ата,1986.-С.61/ в соавт.с Сысолятиным П.Г.,Лобатым А.П..Вольфовским В.З./

З.Замещение дефектов неба лоскутами с осевым сосудистым ри-' сунком //Тезисы докладов II съезда стоматологов Узбекистана, Ташкент,1986.-С.163/ в'соавт.с Сысолятиным П.Г./.

4.Применение лоскутов с осевым кровоснабжением при ДХО огнестрельных ран лица// Вестник хирургии,1987,Ш1,-С.II3-II5. /в соавт. с Сысолятиным П.Г./.

5.Длительная внутриартериальная инфузия антибактериальных средств

в челюстно-лицевой хирургш//Новые методы диагностики.лечения

и профилактики заболеваний.Тезисы докладов научно-практической конференции врачей,посвященной 70-летию Великой Октябрьской социалистической революции.Новосибирск,1987,-0.243-245 /В соавт. с Сысолятиным П.Т. »Федосовым H.A./

6. Свободная пересадка васкуляризированного аутотрансплантата о использованием микрохирургической техники при дефекта нижней челюсти // Новые методы диагностики, лечения я профилактики заболеваний. Тезиса докладов научно практической конференции прачай посвященной 70-летио Веджой октябрьской социалистической револицнй. Новосибирск, 1987,-0.238-240. / в соазт. с Сысолятиным П.Г./.

7. Костная аутопластика нижней челюсти трансплантатом содержащим внутрикостный имплантат с использованием микрохирургической техники // Внутрикостние имплантаты в стоматологии. Материалы II регионарной конференции, Кемерово, IS88, -С,45-50./ з сооэт, с Сысолятиным.П.Г..Смирновой И.В./.

8. Эндопротезирование костей лицевого скелета пористнми сплавали никелида титана // II съезд стоматологов Закавказья, ТОкгюи, 1988, -С.53./ в соазт. с Сысолятшшм П.Г.,Гантэром В.Э.„Рогожин ым Д.Б"./.

9. Лоскуты с регионарным кровотоком при лечении'огнсстрелыет повреждений челвстно-лицезой области // Тезисы докладов 'конфарзи-

ции посвященной 100 летиэ со дня рождения Д.А.Элтина, Ленинград, 1988, -С.68-69./ з соавт с Оюолятшым П.Г./.

10. Озлокачествление болезни Боуэна па мягком небе //Взстаих оториноларингологии, 1988,М -С.52-53./ в соазт с Сисолятншм П„Г. Филюриным М.Д./.

11. Состояние и перспективы применения сплавов никелида,титана з челястно-лицезой хирургии // Материалы I зезеоозной коифэрон-ции "Эффекта памяти формы и сззрхоластичности и их пркааиениз* в медициио",Томск, 1939, -С-66 J в ссазт. о Сысолятиинн П.Г. Высочшшм В.П.,Г»нтзром В¿3./.

12. Применение костно-мшпачио-коззюго лоскута из (5олыпой грудной мышцы при лечении злокачественных опухолей полости рта

//Тезисы докладов научно-практической конференции посвященной

50-летне Областной клинической больницы, Новосибирск, 1989,-С.

131-132/.

13. Замещение дефектов верхней челюсти пористыми имплантатами из никелида титана //Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 50-летию Областной клинической больницы, Новосибирск, 1989, -С. 125-126./-в соавт. с Сы-солятиным П.Г.,Гюнтером В.Э./.

14. Применение фиксаторов с эффектом памяти формы при замещении дефектов нижней челюсти костными аутотрансплантатами с использованием микрососудистых анастомозов // Материалы семинара "Материалы с эффектом памяти формы и их применение. Новгород -Ленинград, 1989. -С.175. / в соавт. с Сысолятиным П.Г., Вы-

сочкиным В.П./

15. Пересадка дельтовидного лоскута с плеча На лицо с использованием микрохирургической техники.// Вестник хирургии,1У90, -Т.144.16 -С.89-91./ в соавт. с Сысолятиным П.Г./.

16. Способ замещения тотальных дефектов носа // Новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Тезисы докладов II научно-практической конференции врачей, Новосибирск, 1990, -С.292-294./ в соавт. с Сысолятиным Е.Г./.

17. Совершенствование методов костной пластики нижней челюсти устройствами из сплавов с эффектом памяти формы // Импланта-ты с памятью формы. -1992. -№2. -С.10-11 / в соавт с Сысолятиным П.Г.,Гюнтером В.Э.,Высочкиным В.П./

18. Разработка и внедрение новых способов лечения переломов костей лицевого черепа // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении. Новосибирск,1992, -С. 40-42./ в соавт. П.Г.Сысолятин.А.П.Лобатый,В.П.Высочкин/.

19. Замещение дефектов лицевого черепа костными трансплантатами с использованием фиксаторов из сплавов с эффектом памяти

формы. // Имплантаты с памятью формы. 1993. N 2. -С. 1-16

/ в соавт. П. Г. Сысолятин, ЕЭ. Гюнтер, С. П. Сысолятин /.

20. Способ лечения дефектов носа //А. с. 1643005 СССР, Открытия. 1991, N 15 / в соавт. П. Г. Сысолятин /.

21. Устройство для компрессионного остеосинтеза //А. с. 1648427 СССР, Открытия. 1991,M 18./в соавт. П. Г. Сысолятин ,R П. Вы-сочкин /.

22. Устройство для фиксации фрагментов нижней челюсти // А. с. 1748806 СССР, Опубл. в Б. И. 1992. N 27 /в соавт. IL Г. Сысолятин, В. П. Бысочкин /.

23. Устройство для наложения анаст^ша //-. Положительное рэ шение № 4814390 Не опубл./

24. Устройство для лечения дефектов нижней челюсти //А.С. 1799567 СССР,Открытия.1993,IB / в соавт.П.Г.Сысолятин, В.П.Высочяий/

25. Костодержатель подбородочного отдела // Положительное реше-шие № 4941095" Не опубл./

26. Endoprothetic treatment of upper jaw after its removal in cases of tumors. //16 congress of the international Association for maxillo-facial surgery. 9 congress of the Japan society for oral tumors. - Oita, japan, -1991.-p. 120. /Р. G. Sysol jatin, V. E. Gunter/.

27. Ortopedlc Patient Reabilitatlon with using tooth irrplants in eliminating jaw defect by means of Bone Transplantans. //17 Congress of international Association for maxillofacial surgery. -1992. -St.-Petersburg. - p. 52.

/ V. N. Olesova /.