Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Исследование динамики и коррекция сердечного ритма у больных с фибрилляцией предсердий до и после протезирования митрального клапана

Па правах рукописи

сидорчук 2 7авг

Алексей Владимирович

исследование динамики и коррекция

сердечного ритма у больных с фибрилляцией предсердий до и после протезирования митрального клапана

Специальность: 14.00.44. - сердечно-сосудистая хирургия

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003475786

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И. Г1. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, и в Санкт-Петербургском кардиохирургическом центре городской многопрофильной больницы №2.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Нем ков Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Гриценко Владимир Викторович

доктор медицинских наук, профессор Лазарев Сергей Михайлович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Защита состоится "__"________ 2009 г. в «_» часов па

заседании диссертационного совета Д 208.090.05 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И. П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкг-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И. П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Автореферат разослан "___"________2009 г.

Учёный секретарь

доктор медицинских наук, доцент

Мясникова Марина Олеговна

Актуальность исследовании

Проблема лечения больных с пороком митрального клапана, несмотря на современные достижения кардиохирургии, остается по - прежнему актуальной. Она усугубляется с появлением фибрилляции предсердий (ФП). Гемодинамичсский аспект ФП состоит в утрате предсердной составляющей (от 15 до 30%) сердечного выброса и неритмичности сокращений желудочков сердца, частота которых нередко бывает повышена и в покое (P.Onudarson, 1987; J. Zatuchni, 1988). Проблемы влияния фибрилляции предсердий на результаты протезирования митрального клапана и качество жизни таких больных являются высоко актуальными и малоизученными. Отечественные работы (Г. Е. Гендлин, 2003; С. Л. Дземешкевич 2004) показали, что больные с искусственными протезами митрального клапана и синусовым ритмом имели лучшими такие показатели, как ударный объем сердца (на 25 - 30%), толерантность к физическим нагрузкам, транспротезный митральный градиент, контроль ЧСС, чем больные с ФП. В другой же работе было установлено, что больные с исходной ФП имеют более низкую адаптационную способность, но более высокий уровень социальной поддержки (частота госпитализаций), чем больные с исходным синусовым ритмом (Н. Ф. Лаблюк, 2003).

ФП при ревматических миокардитах, протекающих без поражения клапанного аппарата, встречается не часто - от 1.6% до 5% больных. Но при появлении клапанного порока, причем не обязательно митрального стеноза, хотя максимальное число приходится именно на пороки митрального клапана (до 79%) вероятность ФП резко возрастает. Появление ФП не связано непосредственно с тяжестью митрального стеноза, но ФП чаще встречается у пациентов с увеличенными размерами левого предсердия и хронической сердечной недостаточностью высокого функционально класса (S. Levy, 1997).

Главный недостаток хирургических методов лечения ФП состоит в том, что они выполняются на "открытом" сердце, сложны технически и требуют отбора больных без тяжелой формы СН, а их эффективность составляет 45 -65% (Л. А. Бокерия 2007).

Актуальность дальнейшего исследования также обусловлена необходимостью оценить эффективность антиаритмической операции у больных с гемодинамически значимыми пророками митрального клапана, требующих хирургического лечения.

Поиск оптимального пути лечения ФП продолжается.

Цель исследования: Улучшение результатов хирургического лечения больных с митральными пороками сердца при наличии фибрилляции предсердий.

Задачи исследования:

1. Выявить дооперационные предикторы развития рецидивов фибрилляции предсердий у больных после операции протезирования митрального клапана.

2. Оценить течение раннего, позднего и отдаленного послеоперационного периодов, эффективность коррекции и контроля ритма сердца у больных после операции протезирования митрального клапана.

3. Оценить эффективность контроля частоты сердечных сокращений у больных после операции протезирования митрального клапана и имплантации электрокардиостимулятора при постоянной форме фибрилляции предсердий в раннем, позднем и отдаленном послеоперационных периодах.

4. Изучить возможности восстановления синусового ритма при операции протезирования митрального клапана, дополненной радиочастотной фрагментацией предсердий по типу "Лабиринт - 3" у больных с постоянной формой мерцательной аритмии.

Научная новизна исследования

Впервые проведено обобщающее исследование течения различных форм фибрилляции предсердий после операции протезирования митрального клапана с использованием метода классификационных и регрессионных деревьев, что позволило выявить дооперационные предикторы рецидива фибрилляции предсердий у больных после протезирования митрального клапана.

Проведена оценка длительности сохранения синусового ритма у больных с исходной постоянной формой фибрилляции предсердий после протезирования митрального клапана при спонтанном восстановлении синусового ритма.

Впервые проведено многолетнее наблюдение за эффектом сохранения синусового ритма у больных после протезирования митрального клапана и радиочастотной фрагментации предсердий по типу «лабиринт -3» в собственной модификации у больных с исходной постоянной формой фибрилляции предсердий.

Практическая значимость исследования

На основании полученных данных по исследованию динамики сердечного ритма у больных с фибрилляцией предсердий выявлено, что коррекция только митрального порока сердца не обеспечивает стабильного восстановления синусового ритма у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, поэтому у больных с гемодинамически значимой формой фибрилляции предсердий требуется дополнительное вмешательство для коррекции ритма сердца.

Стабильное восстановление синусового ритма у больных с исходно постоянной формой фибрилляции предсердий возможно с помощью операции радиочастотной фрагментации предсердий по типу «лабиринт - 3» в 50% случаев в отдаленные сроки после операции, однако, дополнительная операция требусг не менее 35 - 40 мин дополнительного пережатия аорты.

В качестве альтернативного метода коррекции частоты сердечных сокращений у наиболее тяжелых больных с тахисистолической формой фибрилляции предсердий допустимо проведение деструкции атрио-вентрикулярного соединения с имплантацией электрокардиостимулятора после протезирования митрального клапана, а у больных с брадисистолической формой имплантация элгктрокардиостимулятора целесообразна без разрушения атриовентрикулярного соединения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Изолированная хирургическая коррекция митрального клапана сердца не обеспечивает устойчивого синусового ритма у больных с исходной хронической фибрилляцией предсердий в сроки более 6 месяцев.

2. Восстановление синусового ритма у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий возможно при адекватной коррекции митрального порока сердца и наличии предикторов восстановления синусового ритма: амплитуды Г волны более 0.1 ту, отсутствия атриовентрикулярных. блокад, имплантации протеза митрального клапана более 32 размера.

3. Стабильное восстановление синусового ритма у больных с исходной хронической фибрилляцией предсердий после протезирования митрального клапана и радиочастотным вариантом операции "лабиринт - 3" возможно у 50% больных.

4. У больных с негативным прогнозом относительно восстановления синусового ритма и наличием брадисистолической или тахисистолической форм фибрилляции предсердий целесообразен контроль частоты сердечных сокращений с использованием электрокардиостимулятора, желательно с частотной адаптацией.

Личный вклад в результаты исследования

Автор лично участвовал в обследовании, предоперационной подготовке, оперативном лечении, наблюдении и обследовании в послеоперационном периоде больных как кот рольной, так и основной групп. Личное участие автора в получении научных результатов подтверждено научным руководителем, систематически изучавшим первичные материалы по диссертации, и заключением членов комиссии, ознакомившихся с первичной документацией проведенного исследования.

Реализация результатов работы

Предложенные в диссертационной работе методы лечения больных с гемодинамически значимыми пороками митрального клапана, осложненными фибрилляцией предсердий были внедрены в практическую деятельность городского кардиохирургического центра на базе ГМГ1Б №2 (Санкт -Петербург, Учебный переулок д.5), клиники факультетской хирургии СПбГ'МУ имени академика И. П. Павлова (Санкт - Петербург, улица Льва Толстого 6/8). Разработанные теоретические положения включены в программу обучения курса последипломного образования "Сердечно -сосудистая хирургия" кафедры факультетской хирургии СПбГМУ имени академика И. П. Павлова (Санкт - Петербург, улица Льва Толстого 6/8).

Апробация работы

Материалы диссертационного исследования были доложены на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в НЦССХ им. А. Н. Бакулева, 2003, г. Москва; научных конференциях: «Кардиостим 2006» и «Здоровое сердце, здоровый мозг», г. Санкт - Петербург в 2002 - 2005гг.; конференция НИИК, 2008, г. Санкт-Петербург 2008.

Структура диссертации

Работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, иллюстрирована 4 графиками, 12 рисунками и 6 таблицами. Список использованной литературы включает 31 отечественный и 109 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала исследования. Были обследованы 94 больных, оперированных в Санкт - Петербургском городском кардиохирургическом центре на базе городской многопрофильной больницы №2 по поводу митрального порока сердца за период с 1999 по 2004 год. Перед операцией всем больным проводилось комплексное клиническое и инструментальное обследование, необходимое для адекватной коррекции гемодинамически значимого порока митрального клапана.

В соответствии с задачами работы все больные были разбиты на три основные группы.

1 группа - Поиск предикторов фибрилляции предсердий - 70 человек.

2 группа - Контроль частоты сердечных сокращений - 12 человек.

3 группа - Возможности восстановления и сохранения синусового ритма - 12 человек.

Тяжесть хронической сердечной недостаточности (ХСН) определяли по критериям Нью-Йоркской Ассоциации сердца (функциональные классы - ФК ЫУНА). Распределение больных с сердечной недостаточностью по функциональным классам (ЫУНА) представлено в таблице 1.

Таблица I.

Распределение больных по группам ХСН

Функциональный класс (NYHA) Количество больных %

I 0 0

II 2 2.1

III 53 56.4

IV 39 41.5

В таблице 2 представлено распределение больных по сопутствующей патологии.

Таблица 2.

Распределение больных по сопутствующей патологии.

Название I группа 11 группа Ш группа

Гипертоническая болезнь 32 3 1

Хронический бронхит 16 2 0

Язвенная болезнь желудка 15 0 1

Желчнокаменная болезнь 1 0 0

Геморрой 2 0 0

ОАСНК 3 1 0

В основном имплантировали низкопрофильные моностворчатые клапаны отечественного производства "ЛИКС - 2" 34 больных - (48.6 %) и "ЭМИКС" 28 больных - (40 %), и 5 больным "Medtronic Hall"- (7.1 %), а также двухстворчатые клапаны "Zulcer Carbomedics" 3 больным - (4.3 %). При имплантации моностворчатого клапана иссекали переднюю створку митрального клапана и редко частично или полностью заднюю (9 больных). Иссечение задней створки проводили только в случае выраженного поражения подклапанных структур. При имплантации двухстворчатых клапанов частично или полностью иссекались обе створки митрального клапана. Все операции протезирования митрального клапана проводились в

условиях холодовой и фармакологической кардмоплегии, гипотермии (от 34 до 32 градусов по Цельсию) с использованием аппарата искусственного кровообращения "Stockert". Этап пластики трехстворчатого клапана по Де Вега выполняли на параллельном кровообращении. Всем больным были оставлены временные эпикардиальные электроды для контроля н коррекции сердечного ритма.

По типам ритма все больные группы 1 были разделены на 4 подгруппы: 1 Л. Синусовый ритм до операции - 25 человек (36 %). 1 В. Постоянная форма фибрилляции предсердий - 40 человек (57 %). 1 С. Персистирукицая форма фибрилляции предсердий - 5 человек (7%). 1 D. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердии - 0 человек (0%).

В 1 группе было 19 (27.1%) мужчин и 51 (72.9%) женщина. Максимальный возраст женщин - 72 года, средний - 50.1 ± 10.2 лет, у мужчин - 67 лет, а средний - 48.4 ± 9.4 лет.

Преобладали больные со стенозом митрального клапана ревматического генеза. Их было 54 (77.1%) человека. У 16 (22.9%) человек ведущей была митральная недостаточность.

Длительность существующего порока сердца от 1 года до 58 лет и, в среднем составляла 23.3 года при митральном стенозе. При недостаточности митрального клапана от 1 до 51 года, среднее - 15.4 года.

Длительность постоянной формы фибрилляции предсердий, в среднем составляла 5.8 лет, а максимальный срок - 36 лет.

У больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий длительность пароксизмов составила от 2 до 6 суток.

Математическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов медицинской статистики. Данные вносились в электронные таблицы Microsoft Excel 97. Для поиска предикторов возникновения и сохранения фибрилляции предсердий у этих больных данные из историй болезни были подвергнуты статистическому анализу с использованием метода классификационных и регрессионных деревьев. Для анализа были использованы 35 показателей, которые наиболее часто встречались в историях болезни и, по данным мировой литературы, оказывают наибольшее влияние на возникновение и сохранение ФП.

Классификационные и регрессионные деревья (КИРД) или CART в (английском варианте) представляют собой относительно новый статистический метод анализа данных. Этот метод был изобретен в 1984 году Breimanal и в настоящее время включен в наиболее мощные и авторитетные статистические пакеты компьютерных программ, в том числе, в SAS и SPLUS. В данной работе использовался пакет программ SPLUS - 2000. Основная особенность метода заключается в том, что он вскрывает структуру

связей в базах данных, а не применяет готовую структуру, как это делает, например, статистическая регрессия. КИРД разбивает данные сначала на две группы, потом на четыре группы, и так далее, создавая максимально однородные группы данных на каждом уровне разбиения. Каждое разбиение можно представить как ветвление, и окончательная модель выглядит как дерево с двумя ветвями, выходящими из каждой точки ветвления. Отсюда и возникло название метода.

Анализ раннего послеоперационного периода больных 1 группы включал: определение типа ритма, необходимость проведения временной электрокардиостимуляции, прием антиаритмиков, проведение электроимпульсной кардиоверсии. Для оценки позднего и отдаленного послеоперационного периода использовали данные суточного мониторинга ЭКГ (чаще всего использовался аппарат "Кардиотехника 4000") и данные ЭХО - кардиографии (Hewlett Packard Sonos 1500). Проводили клиническое обследование, выясняли частоту и характер госпитализаций по поводу нарушений ритма. При необходимости производили коррекцию консервативной терапии по поводу нарушений ритма в отдаленном послеоперационном периоде. Сроки наблюдения составили до 5 лет.

Во вторую группу наблюдения вошли 12 человек, которым после операции протезирования митрального клапана в различные сроки (от 3 дней до 6 месяцев) был имплантирован электрокардиостимулятор по поводу постоянной формы фибрилляции предсердий (тахисистолическая и брадисистолическая формы). Средний возраст больных в этой группе составил 49.2 года. В группе преобладали женщины - 8 человек (66.7%), против 4 мужчин (33.3%).

Двоим пациентам второй группы - (16.7%) имплантировали электрокардиостимулятор с деструкцией атриовентрикулярного соединения, так как тахисистолическая форма фибрилляции предсердий не поддавалась адекватной коррекции лекарственными препаратами (группы бета -блокаторов, сердечные гликозиды, препараты калия). Использовали WIR режим (электростимуляция желудочков с режимом частотной адаптации электрокардиостимулятора).

Имплантация электрокардиостимулятора при брадисистолической форме фибрилляции предсердий (наличие пауз в сердечных сокращениях длительностью более 2 секунд) - 10 больных - (83.3%). Использовали VVI режим (электростимуляция желудочков "по требованию").

Больных 2 группы вызывали для контрольного обследования в сроки от 3 месяцев до 5 лет. У всех больных 2 группы изучали и сравнивали такие же показатели как группе 1. Анализ раннего послеоперационного периода не отличался от группы 1.

В третью группу вошли 12 человек. Это больные с гемодинамически значимым пороком митрального клапана и постоянной формой ФП, которым помимо операции протезирования митрального клапана выполняли и радиочастотную фрагментацию предсердий по типу "Лабиринт - 3". Всем больным 3 группы имплантировали низкопрофильные моностворчатые клапаны "ЛИКС - 2" в условиях холодовой и фармакологической кардиоплегии, гипотермии (от 34 до 32 градусов по Цельсию) с использованием аппарата искусственного кровообращения.

Длительность порока от 8 до 23 лет. Длительность существования постоянной формы ФП от 2 месяцев до 6 лет. У 11 больных гемодинамически значимый порок митрального клапана сочетался с пороком трехстворчатого клапана и наличием трикусгшдальнок регургитации больше 2 степени, что потребовало ее коррекции.

В качестве прототипа была использована последняя модификация операции J.Cox - "Лабиринт 3 '. Фрагментация предсердий осуществлялась нами по тем же линиям, что и в схеме "Лабиринт 3", но в левом предсердии вместо разрезов по устьям легочных вен выполняли воздействие радиочастотным током.

Источником радиочастотного тока являлся стандартный радиочастотный генератор "Atakr" фирмы "Medtronic" с орошаемым электродом для профилактики его карбонизации. Мощность радиочастотного тока составляла 40 - 60 Вт. Длительность 15-20 секунд на 1 сантиметр линии деструкции. Визуально отмечалось появление белой линии на участке деструкции.

Согласно экспериментальным работам (Маринин В.А. 2003) глубина зоны некроза на участке предсердия при подобных условиях составляет 4-6 миллиметров и не вызывает перфорации стенки предсердия. Подобная глубина деструкции достаточна для изоляции проводящих путей и локализации проаритмогенных зон.

Во время основного этапа операции, после коррекции митрального порока выполнялась эндокардиальная радиочастотная фрагментация левого предсердия. Время пережатия аорты увеличивалось на 35 - 40 минут. В правом предсердии деструкция (фрагментация) предсердий выполнялась на параллельном кровообращении (рис 1.). В ходе операции к обоим предсердиям и к правому желудочку подшивались наружные электроды фирмы (Medtronic) для временной электрической стимуляции.

Рис. 1. Схема операции "Лабиринт 3".

В послеоперационном периоде при пароксизмах ФП, проводилась только консервативная терапия. Электроимпульсная терапия не применялась в связи с удовлетворительной переносимостью пароксизмов. У больных с синусовым ритмом в раннем послеоперационном периоде записывались электрограммы с временных предсердных электродов.

Больных 3 группы вызывали для контрольного обследования в сроки от 3 месяцев до 5 лет. У всех больных 3 группы изучали и сравнивали такие же показатели как группах 1 и 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для прогнозирования синусового ритма после операции протезирования митрального клапана были использованы различные методы статистической обработки полученной базы данных. Для сравнительных характеристик использовались наиболее популярные и эффективные методы. Первым методом было уравнение линейной регрессии. Далее обработка данных проводилась при помощи множественной регрессии. Результаты обеих методик сравнивали с данными метода выбора: классификационными и

регрессионными деревьями. Процент ошибок при использовании этих двух методов составлял 9 - 40%.

Второй шаг статистического анализа состоял в использовании для прогноза множественной линейной регрессии в форме У = а + Ь,Х| +Ь2Х2 + ... + ЬыХм-Здесь У принимал значения 0 (нет синусового ритма после операции) и 1 (есть синусовый ритм). Показатели X,, ... , Хм автоматически выбирались компьютерной программой пошаговой линейной регрессии, при этом удерживались только те показатели, которые достоверно улучшали прогноз. Однако на наш взгляд, отсутствие улучшения качества прогноза при использовании многих показателей связано прежде всего с тем, что линейная (множественная регрессия) зависимость непригодна для прогноза, и фактическая зависимость значительно более сложна. Ведь ФП - это полиэтиологическое заболевание и в прогнозах восстановления синусового ритма учитывают множество факторов. Поэтому был применен метод КИРД.

Результаты применения метода КИРД показаны на рис.2. Это регрессионное дерево дало ошибочный прогноз только в 5% случаев. Первая строка на рис.2, показывает, что наличие синусового ритма за месяц до операции является ведущим предиктором.

Р - вероятность наличия синусового ритма после операции.

N - количество человек в группе.

Синусовый ритм за месяц до операции

НЕТ ДА

ЛЖ<3 87

I

да

пет

МК< 31.5

да нет

Р=0

N=22

N=6 N=5

М блокады

нет да

Р--0 Р-60% Р=100% Р=80%

N=26

N=5

Рис. 2. Окончательный вид регрессионного дерева при наличии синусового ритма до операции.

Регрессионное дерево показывает, что если синусового ритма не было до операции, и левый желудочек был меньше, чем 3.87, то после операции синусового ритма не было так же. Если же синусового ритма не было за месяц до операции, но левый желудочек был больше, чем 3.87, то результат зависел от размера митрального клапана. Если же фиброзное кольцо митрального клапана МК > 31.5, то синусовой ритм после операции предсказывается в 60% случаев. Другая ветвь дерева показывает, что если синусовый ритм до операции присутствовал, то он сохраняется и после операции в случае, когда не было атриовентрикулярных блокад. Если же атриовентрикулярные блокады были, то синусовый ритм сохраняется в 80% случаев. Следует подчеркнуть, что регрессионное дерево иллюстрирует важность использования разных дополнительных предикторов для разных подгрупп пациентов. Действительно, в отсутствии синусового ритма перед операцией дополнительными предикторами оказались размеры левого

желудочка и мтралыюго клапана, а при наличии ритма дополнительным предиктором было отсутствие атриовентрикулярных блокад.

Когда наличие синусового ритма до операции было исключено из числа предикторов, ведущим предиктором стала Г волна. Чем больше размер Г волны (по данным ЭКГ), тем выше вероятность восстановления синусого ритма после операции, особенно при отсутствии атриовентрикулярной блокады. Если же размер Г волны < 0.1 мм, то вероятность восстановления синусого ритма была небольшой и зависела от размера имплантированного механического протеза. При размере > 31.5 вероятность сохранения синусого ритма составила 60%. При этом точность регрессионною дерева по-прежнему составляла 95%.

Результат, полученный при помощи КИРД справедлив только для данного количества переменных. Если увеличить, или уменьшить количество предикторов, то прогноз может измениться, но это не относится к числу исследуемых больных.

Методом статистической обработки КИРД с доверительной вероятностью 95% были выявлены основные предикторы сохранения синусового ритма. Такими показателями являлись: наличие синусового ритма до операции, размер Г волны > 0.1 ту, конечный систолический размер левого желудочка более 3.87 см, отсутствие атриовентрикулярных блокад, размер имплантированного протеза митрального клапана равный или больше 32.

В группе 1 из 70 человек 40 имели постоянную форму, и 5 человек персистирующую форму фибрилляции предсердии до операции изолированного протезирования митрального клапана. Именно эти группы 1 В и 1 С вызывали наибольший интерес в плане изменений сердечного ритма и контроля частоты сердечных сокращений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

В раннем послеоперационном периоде было отмечено наличие синусового ритма у 7 человек из группы 1 В. Восстановление физиологического ритма, как правило, имело место во время операции, либо в первые часы после нее. Всем больным проводилась фармакологическая поддержка ритма с использованием бета - блокаторов и препаратов группы кордарона. Учащающая электрокардиостимуляция желудочков проводилась 12 больным (30%) из этой группы. Для профилактики тахисистолии всем больным назначали бега - блокаторы. Из стационара выписаны 2 человека с восстановленным синусовым ритмом и приемом антиаритмических препаратов. Однако в дальнейшем, через 4 и 5 месяцев у обоих больных возник рецидив фибрилляции предсердий. Таким образом, все 40 больных с исходной постоянной формой мерцательной аритмии имели тот же тип сердечного ритма (т.е фибрилляцию предсердий) через 5 месяцев после

хирургической коррекции гемодинамически значимого порока митральною клапана сердца. Анализ отдаленного послеоперационного периода показал, что почти 75% больных потребовалась коррекция медикаментозной (антиаритмической) терапии.

При контрольных ЭХО - кардиографических исследованиях не было выявлено достоверных изменений в размерах камер сердца и насосной функции левого желудочка по сравнению с дооперационными показателями.

Из группы больных с исходным синусовым ритмом только у одного человека возникла ФП и сохраняется в течение более 3 лет в нормосистолической форме. Из пяти человек с персистирующей формой фибрилляции предсердий четверо имеют устойчивый синусовый ритм после операции протезирования митрального клапана. Сроки наблюдения 5 лет.

В отдаленном послеоперационном периоде при контрольном обследовании в сроки до 5 лет у всех больных 2 группы отмечается эффективная работа электрокардиостимулятора в заданных режимах. Показатели в графиках суточного мониторинга частоты сердечных сокращений - удовлетворительные. Частотная адаптация у этих больных обеспечивается за счет ускорения собственного ритма во время увеличения физической нагрузки. Это говорит об эффективном контроле частоты сердечных сокращений. ЭХО - кардиографические показатели не ухудшились. Достоверных различий с дооперационными показателями не выявлено. В отдаленном послеоперационном периоде установлен эффективный контроль частоты сердечных сокращений.

В группе 3 по поводу порока митрального клапана сердца, осложненного постоянной формой ФП было прооперировано 12 больных, которым операция протезирования митрального клапана дополнялась радиочастотной фрагментацией предсердий по типу "Лабиринт 3".

Сразу после хирургической коррекции порока, дополненной радиочастотной фрагментацией предсердий по типу "Лабиринт - 3" у всех больных отмечался синусовый ритм. Однако в сроки от 2 до 5 суток раннего послеоперационного периода у 7 больных развились пароксизмы ФП.

У всех больных с восстановленным синусовым ритмом до возникновения пароксизмов ФП проводилась учащающая биатриальная электрокардиостимуляция по причине дисфункции синусового узла.

У пяти больных преобладал брадисистолический компонент ФП, что потребовало проведения учащающей желудочковой

электрокардиостимуляции, остальные имели тахисистолический тип.

В лечении этих пациентов использовали только препараты для контроля частоты сердечных сокращений: бета-блокаторы (анаприлин, метопролол), дигокенн в таблетированной форме, препараты калия. Ни одному больному

из группы 3 не проводили электрическую кардиоверсию, учитывая удовлетворительное состояние больного. Дозировка антиаритмических препаратов была индивидуальная, в зависимости от цифр артериального давления и частоты сердечных сокращений. Группы препаратов использовались одинаковые. Трансэзофагапьную электрическую

стимуляцию выполняли одному больному 3 группы по поводу пароксизма трепетания предсердий с атриовентрикулярным проведением 2 : 1 на фоне ФП, который возник на 5 сутки после операции.

В раннем послеоперационном периоде все семеро больных имели вариабельность сердечного ритма в виде частых смен типов ритма.

Из стационара выписаны 7 человек с постоянной формой мерцательной аритмии и 5 больных с синусовым ритмом. Для контроля ЧСС в отдаленном послеоперационном периоде продолжили ту же терапию, что и в стационаре. При контрольном обследовании в сроки до 5 лет у 6 больных на ЭКГ отмечалась ФП.

У одного больного из этой группы было отмечено спонтанное восстановление синусового ритма через 8 месяцев после операции.

Появление предсердного вклада у больных с восстановленным синусовым ритмом имело определенную стадийность. Слабые сокращения предсердий (волна А) при доплеровской оценке трансмитрального кровотока были отмечены па 4 сутки после операции. На 10 сутки после операции вклад предсердий в гемодинамику увеличился и стал таким же, как у больных с устойчивым синусовым ритмом. Также имело место незначительное уменьшение размеров левого предсердия. Отмечен лишь незначительный прирост показателя насосной функции сердца. В среднем он составил плюс 3 - 7% от исходных показателей в раннем послеоперационном периоде и плюс 4 - 9% в отдаленном послеоперационном периоде.

Практически у всех больных 1, 2 и 3 групп в отдаленном послеоперационном периоде отмечено достоверное снижение максимальной и средней ЧСС по данным суточного мониторинга ЭКГ по сравнению с дооперационными показателями.

На основании полученных данных можно говорить о том, что эффективность стойкого восстановления синусового ритма после хирургической коррекции порока, дополненной радиочастотной фрагментацией предсердий по типу "лабиринт - 3" в отдаленном периоде у больных с исходной постоянной формой фибрилляции предсердий (без специальной фармакологической поддержки и ЭИТ) составляет 50%.

выводы

1. Изолированная хирургическая коррекция митрального клапана сердца не обеспечивает устойчивого синусового ритма у больных с исходной хронической фибрилляцией предсердий в сроки более 6 месяцев.

2. Восстановление синусового ритма у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий возможно при адекватной коррекции митрального порока сердца и наличии предикторов восстановления синусового ритма: амплитуды Г волны более 0.1 ту, отсутствия атриовентрикулярных блокад, имплантации протеза митрального клапана 32 и более размера.

3. Стабильное восстановление синусового ритма у больных с исходной хронической фибрилляцией предсердий после протезирования митрального клапана и радиочастотным вариантом операции "лабиринт -3" возможно у 50% больных в отдаленном периоде без использования электрической кардиоверсии после операции.

4. У больных с негативным прогнозом относительно восстановления синусового ритма после операции протезирования митрального клапана с тяжелыми формами течения фибрилляции предсердий (тахи - и брадисистолия) эффективными методами контроля частоты сердечных сокращений являются способы хирургического лечения нарушений ритма -- имплантация электрокардиостимулятора в соответствующих режимах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для решения вопроса о необходимости выполнения операции радиочастотной фрагментации предсердий по типу "лабиринт - 3" для восстановления синусового ритма во время протезирования митрального клапана следует произвести анализ вероятности восстановления синусового ритма с учетом выявленных по методу КИРД предикторов.

2. У больных с рецидивом фибрилляции предсердий после выполненной операции "лабиринт 3" возможно эффективное использование обычных медикаметозных способов восстановления синусового ритма.

3. У больных с негативным прогнозом относительно восстановления синусового ритма после операции протезирования митрального клапана и наличием брадисистолической формы фибрилляции предсердий целесообразен контроль частоты сердечных сокращений с использованием электрокардиостимулятора в режиме УУ1.

4. При наличии тахисистолической формы фибрилляции предсердии и негативным прогнозом восстановления синусового ритма, эффективный контроль частоты сердечных сокращений обеспечивает частотная

адаптация электрокардиостимулятора с предварительной деструкцией атриовентрикулярного соединения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Немков А. С., Сидорчук А. В. Нарушения сердечного ритма после протезирования митрального клапана.// Вестник хирургии - СПб., 2009, том -168. №1.- С. 21 -26.

2. Немков A.C., Сидорчук A.B., Лебедев Д.С., Павлов A.B. Результаты различных методов хирургического лечения постоянной формы фибрилляции предсердий при операциях на митральном клапане. // Тезисы VI Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца. СПб., 2004

//Вестник аритмологии,- 2004. - 35. приложение AB - С.171.

3. Немков A.C., Сидорчук A.B., Лебедев Д.С., Павлов A.B. Результаты хирургического лечения фибрилляции предсердий при операциях на митральном клапане.// 4-я Северо-западная международная научно-практическая конференция по проблемам внезапной смерти. СПб. - 2003. -С.76-77.

4. Зорин А.Б., Немков A.C., Лебедев Д.С., Сидорчук A.B., Филатов В.И. Хирургическое лечение мерцательной аритмии у больных с митральными пороками сердца.// Материалы конференции и научной сессии "Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний". Санкт-Петербург. 2002. -С.141 - 142.

5. Седов В.М., Сидорчук A.B. Радиочастотная фрагментация предсердий как способ хирургического лечения мерцательной аритмии у больных с митральными пороками сердца. // Материалы IX межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии», 05 марта 2003 года, Санкт-Петербург. Сборник тезисов. - С. 34.

6. Немков A.C., Сидорчук A.B., Лебедев Д.С., Павлов A.B. Результаты различных методов хирургического лечения постоянной формы фибрилляции предсердий при операциях на митральном клапане.// Материалы девятого всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, 18-21 ноября 2003 года, Москва.

7. Сидорчук А. В., Немков А. С. Коррекция сердечного ритма у больных с фибрилляцией предсердий после протезирования митрального клапана сердца.// Материалы 2-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика» 18 - 19 сентября 2008 года, Санкт-Петербург.

Подписано в печать 12.08.2009 Отпечатано в ООО «Академ-Принт» Тираж 100 экз. г. Санкт- Петербург, ул. Миллионная, д.11 тел. (812) 982-16-42

Фибрилляция предсердий (ФП) - хаотические, нерегулярные возбуждения отдельных предсердных мышечных волокон или групп этих волокон с утратой механической систолы предсердий и нерегулярными, не всегда полноценными возбуждениями и сокращениями миокарда желудочков, т.е. всего сердца (18).

Среди нарушений ритма, сопровождающих пороки митрального клапана, мерцательная аритмия (МА) занимает особое место ввиду ее распространенности, выраженного отрицательного влияния на гемодинамику и физическую работоспособность (10, 14, 108, 140).

МА при ревматических миокардитах, протекающих без поражения клапанного аппарата, встречается не часто — от 1.6% до 5% больных. Но при формировании клапанного порока, (причем не обязательно -митрального стеноза, хотя максимальное число приходится именно на пороки митрального клапана - до 79%) вероятность МА резко возрастает. • Появление ФП не связано непосредственно с тяжестью митрального стеноза, но ФП чаще встречается у пациентов с увеличенными размерами левого предсердия и недостаточностью кровообращения (95). Гемодинамический аспект МА состоит в утрате предсердной составляющей (от 15 до 30%) сердечного выброса «гемодинамическая остановка предсердий» и неритмичности сокращений желудочков сердца, частота которых нередко бывает повышена и в покое (108, 140). В некоторых исследованиях, тем не менее, наблюдалась крайне высокая частота изолированной ФП - более 30% (96, 105). Чаще всего ФП встречалась у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или клапанными пороками сердца, с увеличением выраженности симптомов этих заболеваний тяжесть ФП также возрастала.

Частота развития ишемического инсульта у пациентов с ФП неревматической этиологии в среднем составляет 5% в год, что от 2 до 7 раз выше, чем у людей без ФП (64, 92, 96, 135).

При изучении данного вопроса было установлено, что пятилетняя выживаемость в группе с исходным синусовым ритмом составляет - 76%, в группе с исходной ФП — 64%. Свобода от тромбоэмболических осложнений в течение 5 лет у больных с исходным синусовым ритмом - 96%, в течение 8 лет - 84%, в группе с дооперационной фибрилляцией предсердий - 69% и 58% соответственно. Качество жизни пациентов в отдаленном периоде наблюдения является относительно независимым показателем- состояния больного. Больные с исходной- фибрилляцией предсердий имеют более низкую адаптационную способность, но более высокий^ уровень социальной поддержки (госпитализации по причине нарушений ритма), чем больные с исходным синусовым ритмом. Эмоциональный статус и суммарный балл оценки вопросов, специфичных для механических клапанов, не отличается^в изучаемых группах больных (20).

Основные направления лечения ФП - лечение самой аритмии* и профилактика тромбоэмболических осложнений. У больных с постоянной формой существует 2 основных пути лечения аритмии: 1й - восстановление и поддержание синусового ритма и 2й - контроль желудочкового ритма при сохранении ФП.

Использование-ЭКС в кардиохирургической практике нередко. Было замечено, что у больных с синдромом слабости синусового узла, которым была выполнена стимуляция предсердий или двухкамерная стимуляция, т.е. режимы стимуляции-, при которых сохранялась атриовентрикулярная синхронизация, частота возникновения ФП была достоверно ниже, чем при изолированной- стимуляции желудочков. Любые режимы электрокардиостимуляции не купируют приступы ФП; однако "физиологические" режимы стимуляции подавляют аритмии.

С 1980 года разрабатываются немедикаментозные методы коррекции ФП. Основными из которых являются предложенные: изоляция ЛП (134); катетерная фулгурация пучка Гиса (119); процедура изоляции ЛП и правого предсердий ("коридор") (74). Тем не менее, ни одна из этих операций не устраняла все вредные последствия ФП. Поэтому большие надежды кардиологов и кардиохирургов были связаны с операцией типа "лабиринт", разработанной группой I. Сох после многочисленных электрофизиологических исследований на животных и впервые примененной ^ клинике в 1987 году (51).

Радикальная операция типа "Лабиринт-3" (третья модификация) дает возможность сохранить синусовый ритм почти у 80% больных с митральным пороком при хронической- ФП длительностью менее 10 лет, размерах левого предсердия менее 65 мм и амплитуде волн f более 0,1 мВ (5). Главный недостаток хирургических методов состоит в том, что они выполняются на "открытом" сердце, сложны технически и требуют отбора больных без тяжелой формы СН. При необходимости выполнения операций * на "открытом" сердце (протезирование клапана) можно параллельно выполнить операцию по поводу ФП. Поэтому продолжаются поиски оптимального пути лечения ФП.

Использованная же нами< модифицированная радиочастотная фрагментация предсердий по-типу "Лабиринт-3" позволила, как минимум половине наших пациентов, восстановить и сохранить синусовый ритм в отдаленном периоде.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов хирургического лечения больных с митральными пороками сердца при наличии фибрилляции предсердий.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие основные задачи:

1. Выявить дооперационные предикторы развития рецидивов фибрилляции предсердий у больных после операции протезирования митрального клапана.

2. Оценить течение раннего, позднего и отдаленного послеоперационного периодов, эффективность коррекции и контроля ритма сердца у больных после операции протезирования митрального клапана.

3. Оценить эффективность коррекции и контроля ритма сердца у больных после операции протезирования митрального клапана и имплантации электрокардиостимулятора при постоянной форме фибрилляции предсердий в раннем, позднем и отдаленном послеоперационных периодах.

4. Изучить возможности восстановления синусового ритма при операции протезирования митрального клапана, дополненной радиочастотной фрагментацией предсердий по типу "Лабиринт - 3" у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий.

Научная новизна исследования

Впервые проведено обобщающее исследование течения различных у, форм фибрилляции предсердий после операции протезирования митрального клапана с использованием метода классификационных и регрессионных деревьев, что позволило выявить дооперационные предикторы рецидива фибрилляции предсердий у больных после протезирования митрального клапана.

Проведена оценка длительности сохранения синусового ритма у больных с исходной постоянной формой' фибрилляции предсердий после протезирования митрального клапана при спонтанном восстановлении синусового ритма.

Впервые проведено многолетнее наблюдение за эффектом сохранения синусового ритма у больных после протезирования митрального клапана и радиочастотной фрагментации предсердий по типу «лабиринт -3» у больных с исходной постоянной формой фибрилляции предсердий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании полученных данных по исследованию динамики сердечного ритма у больных с фибрилляцией предсердий выявлено, что коррекция только митрального порока сердца не обеспечивает стабильного восстановления синусового ритма у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий, поэтому у больных с гемодинамически значимой формой фибрилляции предсердий требуется дополнительное вмешательство для коррекции ритма сердца.

Стабильное- восстановление синусового ритма у больных с исходно постоянной формой фибрилляции предсердий возможно с помощью модифицированной операции по типу «лабиринт - 3» в 50% случаев в отдаленные сроки после операции, однако дополнительная операция требует не менее 35-40 мин дополнительного пережатия аорты.

В качестве альтернативного метода коррекции частоты сердечных сокращений у наиболее тяжелых больных с тахиситолической формой фибрилляции предсердий допустимо проведение деструкции атрио-вентрикулярного соединения с имплантацией электрокардиостимулятора после протезирования митрального клапана, а у больных с брадисистолической формой имплантация электрокардиостимулятора целесообразна без разрушения атриовентрикулярного соединения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Изолированная хирургическая коррекция митрального клапана сердца не обеспечивает устойчивого синусового ритма у больных с исходной хронической фибрилляцией предсердий в сроки более 6 месяцев. Восстановление синусового ритма у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий возможно при адекватной коррекции митрального порока сердца и наличии предикторов восстановления синусового ритма: амплитуды f волны более 0.1 ту, отсутствия АУ блокад, имплантации протеза митрального клапана более 32 размера.

Стабильное восстановление синусового ритма у больных с исходной-хронической фибрилляцией предсердий после протезирования митрального клапана и радиочастотным вариантом операции "лабиринт - 3" возможно у 50% больных без использования кардиоверсии. У больных с негативным прогнозом относительно восстановления синусового ритма и наличием брадисистолической формы-фибрилляции предсердий целесообразен контроль частоты сердечных сокращений-с использованием ЭКС в режиме УУ1. При наличии тахисистолической формы фибрилляции предсердий и негативном прогнозе восстановления синусового ритма, эффективный контроль частоты сердечных сокращений обеспечивает частотно—адаптивная электрокардиостимуляция с предварительной деструкцией атрио-вентрикулярного соединения. РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложенные в диссертационной работе методы лечения больных с гемодинамически значимыми пороками митрального клапана, осложненными фибрилляцией предсердий были, внедрены в практическую, деятельность городского кардиохирургического центра на* базе ГМПБ №2 (Санкт - Петербург, Учебный переулок д.5), клиники факультетской хирургии СПбГМУ имени академика И. П. Павлова (Санкт - Петербург, улица Льва Толстого 6/8). Разработанные теоретические положения-включены в программу обучения курса последипломного образования "Сердечно — сосудистая хирургия" кафедры факультетской хирургии СПбГМУ имени академика И. П. Павлова (Санкт - Петербург, улица Льва Толстого 6/8).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертационного исследования были доложены наТХ Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в НЦССХ им. А. П.

Бакулева, г. Москва 2003., научных конференциях: «Кардиостим 2004», г. Санкт-Петербург 2004., и «Кардиостим 2006», г. Санкт-Петербург 2006., и «Здоровое сердце, здоровый мозг», г. Санкт-Петербург в 2002, 2-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания сердца: диагностика, лечение, профилактика», г. Санкт-Петербург 2008.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, иллюстрирована 4 графиками, 12 рисунками и 6 таблицами. Список использованной литературы включает 31 отечественный и 109 иностранных источников.

выводы

1. Изолированная хирургическая коррекция митрального клапана сердца не обеспечивает устойчивого синусового ритма у больных с исходной хронической фибрилляцией предсердий в сроки более 6 месяцев.

2. Восстановление синусового ритма у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий возможно при адекватной коррекции митрального порока сердца и наличии предикторов восстановления синусового ритма: амплитуды Г волны более 0.1 ту, отсутствия атриовентрикулярных блокад, имплантации протеза митрального клапана 32 и более размера.

3. Стабильное восстановление синусового ритма у больных с исходной хронической фибрилляцией предсердий после протезирования митрального клапана и радиочастотным вариантом операции "лабиринт - 3" возможно у 50% больных в отдаленном периоде без использования электрической кардиоверсии после операции.

4. У больных с негативным прогнозом относительно восстановления синусового ритма после операции протезирования митрального клапана с тяжелыми формами течения фибрилляции предсердий (тахи - и брадисистолия) эффективными методами контроля частоты сердечных сокращений являются способы хирургического лечения нарушений ритма - имплантация электрокардиостимулятора в соответствующих режимах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для решения вопроса о необходимости выполнения операции радиочастотной фрагментации предсердий по типу "лабиринт - 3" для восстановления синусового ритма во время протезирования митрального клапана следует произвести анализ вероятности восстановления синусового ритма с учетом выявленных по методу КИРД предикторов.

2. У больных с рецидивом фибрилляции предсердий после выполненной операции "лабиринт 3" возможно эффективное использование обычных медикаметозных способов восстановления синусового ритма.

3. У больных с негативным прогнозом относительно восстановления синусового ритма после операции протезирования митрального клапана и наличием брадисистолической формы фибрилляции предсердий целесообразен контроль частоты сердечных сокращений с использованием электрокардиостимулятора в режиме УУ1.

4. При наличии тахисистолической формы фибрилляции предсердии и негативным прогнозом восстановления синусового ритма, эффективный контроль частоты сердечных сокращений обеспечивает частотная адаптация электрокардиостимулятора с предварительной деструкцией атриовентрикулярного соединения.