Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Катамнестатические изменения нарушений ритма сердца у больных после коррекции порока митрального клапана

На правах рукописи

РГ5 ОД

БЛИНОВ ДМИТРИЙ ВАЛЕРЬЕВИЧ

КАТАМНЕСТИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ КОРРЕКЦИИ ПОРОКА МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САРАТОВ - 2002

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

В. А. Прелатов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

П. Я. Довгалевский,

доктор медицинских наук, профессор Р. 3. Лосев

Ведущая организация: НЦХ РАМН

1 СО

Защита состоится " " ¿.сс^/л^ 2002 г. в " ^ часов на заседании диссертационного Совета Д208.094.03 в Саратовском государственном медицинском университете (410601, г. Саратов, Театральна; площадь, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Саратовской государственного медицинского университета (ул. Большая Казачья, 112)

Автореферат разослан1

"

2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Н. Е. Бабиченко

Р&-/0. '/РЗ- го

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. Поражение митрального клапана является одной из наиболее часто встречающейся патологией клапанного аппарата сердца и составляет от 50% до 90% всех приобретенных пороков сердца (Н.М.Амосов, Я.М.Бендет, 1969; В.А.Прелатов, 1981-1883; В.И.Бураковский, 1989; И.И.Скопин, 1992).

С первых шагов развития кардиологии и кардиохирургии стало очевидно, что нарушения ритма сердца у больных с пороком митрального клапана, а также перенесшими операции на клапанах, являются самыми частыми и прогностически неблагоприятными осложнениями (В.И.Бураковский с соавт., 1974; Б.А.Королев с соавт., 1977; С.Л.Петрова, 1982; В.И.Бураковский, Л.А.Бокерия, 1989; В.Дж. Мандел, 1996; J.W.Kirklin, B.B.Barrat-Boyes, 1985). Они вызывают явно выраженные нарушения гемодинамики, нередко приводят к развитию сердечной недостаточности, инвалидизации миокарда, являются одной из основных причин неблагоприятных исходов после кардиохирургических вмешательств и могут стать причиной внезапной смерти больных (А.Марцинкявичус с соавт., 1979; В.И.Бураковский, 1985; А.А.Гросу, Н.М.Шевченко, 1989; С.Э.Шабралиев, 1998; F.N.Fabiani et al., 1975; E.L.Milchelson et al, 1979; Y.H.Lip Gregory et al., 1995).

Последнее десятилетие характеризуется новыми возможностями в лечении порока митрального клапана, полученными за счет кардиохирургической техники, повышения безопасности искусственного кровообращения, кардиоплегии, уменьшения тяжести и риска послеоперационных осложнений, что позволило снизить операционную летальность (Л.А.Бокерия, 1990; Г.И.Цукерман, 1999; Г.И. Цукерман с соавт., 1998, 1999; J.L.Cox, D.I.Sabiston, 1982; J.H.Rowson, R.M.Engelman, 1982). Дальнейшую перспективу улучшения результатов хирургии митрального порока связывают с развитием реконструктивных операций. Они позволяют нормализовать внутрисердечную гемодинамику, сохранить собственный клапан больного, нормальную архитектонику и биомеханику левого желудочка (В.А.Прелатов с соавт., 1983, 1989; Г.И.Цукерман, 1985; A.F.Carpentieretal, 1995-1996).

В то же время частота послеоперационных аритмий остается высокой (до 80%) и представляет собой до конца не решенную проблему, что позволяет считать ее весьма актуальной (С.Л.Петрова, 1982; Б.А.Константинов с соавт., 1983; А.А.Цыганий с соавт., 1985; Л.М. Поплавская с соавт., 1996). Между тем, имеющиеся данные о характере и значимости различных аритмий для больных с пороком митрального клапана в послеоперационном периоде до сих пор разноречивы (В.Дж.Мандел, 1996; Л.М. Поплавская с соавт., 1996 и др.). Хотя многие авторы особое значение в этом отношении придают фибрилляции предсердий (Л.А. Бокерия с соавт., 1999; Б.А. Константинов с соавт., 1983; Г.И.Кассирский, 1980; В.Ю.Голощапов с соавт., 1980). Фибрилляция предсердий выявляется у 40-80% пациентов при пороках митрального клапана (Б.А.Королев, С.С.Добротин с соавт., 1977 и др.), отрицательно влияет на

внутрисердечную гемодинамику (В.Ю.Голощапов, 1980), динамику левых отделов сердца в отдаленном периоде (С.Э.Шабралиев с соавт., 1998), восстановление физической работоспособности и качества жизни (Я.И.Коц с соавт., 1995), увеличивает риск тромбоэмболических осложнений и тем самым ухудшает эффект операции (Е.Н.Мешалкин с соавт., 1975; М.В.Солдатенко с соавт., 1998). Вместе с тем при адекватной коррекции порока, восстановление синусового ритма благоприятно влияет на гемодинамику, способствуя более полной физической адаптации (В.И.Бураковский, 1971) и профилактики тромбоэмболических осложнений (Г.И.Цукерман с соавт., 1993, С.С.Добротин с соавт., 1999). Однако в литературе отсутствуют данные о динамике нарушений ритма после коррекции порока митрального клапана в катамнезе, а также недостаточно оценено влияние аритмий на качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Цель исследования: улучшить ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения порока митрального клапана осложненного различными видами нарушений ритма сердца.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

.1. Уточнить роль различных клинико-инструментальных методов обследования больных с пороками МК в диагностике пред- и послеоперационных аритмий.

2. Выяснить -электрокардиографические, эхокардиоскопические и рентгенологические изменения у больных с пороками МК и нарушениями ритма в дооперационном и отдаленном периодах наблюдения.

3. Изучить взаимосвязь различных оперативных пособий на МК с послеоперационными нарушениями электрической активности сердца и оценить влияние аритмий на результаты хирургического вмешательства.

4. Разработать мероприятия для улучшения хирургического и медикаментозного лечения, а также тактики послеоперационного ведения больных с пороками МК, осложненными нарушениями ритма сердца.

5. Оценить влияние аритмий на течение пороков МК в катамнезе после хирургического лечения.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка эффективности закрытой митральной комиссуротомии, клапанзамещающих и реконструктивных вмешательств на МК базирующаяся на нарушениях электрической активности сердца (НЭАС), а также взаимосвязи оперативных пособий на МК с послеоперационными аритмиями.

Оценены диагностические возможности различных методов пред- и послеоперационного обследования больных с пороками МК и определено значение холтеровского мониторирования ЭКГ в выявлении НЭАС.

Оптимизирована схема послеоперационного ведения больных с пороками МК, осложненными нарушениями ритма сердца.

Впервые изучено влияние аритмий на течение оперированного митрального порока, ближайшие и отдаленные результаты хирургических вмешательств.

Оценена динамика нарушений ритма после коррекции порока митрального клапана в катамнезе, а также влияние аритмий на качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая значимость работы

Показано значение аритмий в течении раннего и отдаленного периодов наблюдения за больными после коррекции порока митрального клапана.

Установлена ведущая роль мониторной электрокардиографии для выявления нарушений электрической активности сердца у больных с пороками МК.

Оптимизирована схема лечения больных с пороками МК и нарушениями ритма сердца, заключающаяся в более детальной оценке и устранении причин этих нарушений, адекватного медикаментозного лечения больных, что позволило улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Разработана тактика реабилитации пациентов с нарушениями ритма в катамнезе.

Схема лечения больных с пороками митрального клапана, осложненными нарушениями ритма сердца, внедрена в лечебно-диагностический процесс на кафедре общей хирургии СГМУ, в Саратовском межрегиональном кардиохирургическом центре, в кардиохирургическом отделении 2-ой городской клинической больницы г. Саратова.

Положения, выносимые на защиту

1. Нарушения ритма осложняют течение пороков митрального клапана. Аритмии чаще всего развиваются после протезирования, а реже - после пластических операций на МК. Нарушения ритма отрицательно влияют на течение раннего послеоперационного периода.

2. Мониторирование ЭКГ в раннем послеоперационном периоде позволяет проследить и коррегировать процессы электрогенеза, происходящие в миокарде, а в дальнейшем определять показания к имплантации электрокардиостимулятора. Холтеровское мониторирование в катамнезе позволяет выявлять преходящие аритмии, фиксировать частотнозависимые изменения сегмента БТ и зубца Т и определять толерантность пациентов к физическим нагрузкам.

3. Интраоперационная имплантация эпикардиальных электродов позволяет в раннем послеоперационном периоде, эффективно лечить многие нарушения ритма и поддержать гемодинамику до восстановления собственных адекватных сердечных сокращений.

4. Аритмии в отдаленные сроки после операции ухудшают качество жизни больных, ограничивают их физическую активность, снижают субъективную оценку реабилитации. Появление в катамнезе нарушения ритма связано, как правило, с активизацией ревматического процесса и дальнейшим прогрессированием порока.

Публикации, внедрение и апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Второй ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых

б

(Москва, 1998), на 59-ой научной конференции молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета (Саратов, 1998), на XLV научной конференции студентов, молодых ученых и аспирантов биотехнологического факультета Саратовской государственной академии ветеринарной медицины и биотехнологии (Саратов, 1998), на научно-практической конференции, посвященной 5-летию кафедры хирургии военно-медицинского факультета (Саратов, 1998), на Региональной научной конференции "Молодежь и наука на пороге XXI века" (Саратов, 1998), на 5-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999), на 7-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001).

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора данных литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 15 таблиц и 17 рисунков. Библиографический указатель состоит из 282 источников литературы, в том числе 165 отечественных и 117 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящего исследования положены результаты лечения 103 пациентов с митральным пороком сердца, которые были оперированы в отделении сердечно-сосудистой хирургии кафедры общей хирургии Саратовского государственного медицинского университета в период с 1995 по 2001 года.

Возраст больных составил от 21 до 60 лет (43,6±0,9 лет), из них женщин было 56 (54,4%), мужчин - 47 (45,6%). Как показано на рис. 1, большинство оперированных пациентов были в возрасте 41-50 лет (45,7%), то есть в наиболее трудоспособном возрасте.

50 г—--

Ч 40 ■■ .'■

-а X

21-30 __31"40_____41-50__51-60 ГОДЫ

! ■ мужчины □женщины

Рис. I. Распределение больных по полу и возрасту

Учитывая анатомические особенности порока сердца, больные были разделены на четыре группы (Б.В.Петровский, 1959): 1 группа - 40 больных с

"чистым" стенозом митрального клапана (МК); 2 группа - 42 пациента с преобладанием стеноза над недостаточностью; 3 группа - 8 больных с преобладанием недостаточности над стенозом; 4 группа - 13 больных с "чистой" недостаточностью (табл. 1).

Таблица 1

Распределение оперированных больных по группам порока и _ функциональному классу (ФК)__

NYHA Группы порока Итого

1 2 3 4

III ФК 11 15 1 1 28

IV ФК 29 27 7 12 75

Всего: 40 42 8 13 103

% 38,8 40,8 7,8 12,6 100%

Как показано в табл.1 анализируемая группа пациентов- исходно относилась к достаточно тяжелой категории, 25% больных имели III функциональный класс, а 75% - IV.

Состояние пациентов оценивалось после проведения полного клинического обследования, которое включало лабораторные и инструментальные (рентгенологические, электрокардиографические, эхокардиоскопические) методы исследования. По показаниям проводилось зондирование полостей сердца и коронарография. Все диагностические мероприятия больным проводили в четыре этапа: до операции, в ближайший послеоперационный период (1-14 дней), через 4-6 месяцев и затем через 1-5 лет в катамнезе. При анализе отдаленных результатов использовали метод клинико-статистического исследования, сопоставляя данные, полученные до операции и к моменту выписки с данными обследования в катамнезе. Медицинская информация о катамнезе собиралась путем анкетирования, клинического обследования, экспертной оценки и уточнения сведений о фактах и причинах смерти.

Статистическая обработка результатов проводили на персональном компьютере Pentium 233 ММХ с использованием прикладного пакета программ Excel. Достоверными считали различия при Р<0,05.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной причиной митрального порока у 97 больных являлся ревматизм - 96,2%. У двух больных (1,9%) порок митрального клапана был следствием врожденной патологии - митральной недостаточности. У двух других (1,9%) поражение митрального клапана было следствием септического эндокардита. Наибольшая заболеваемость ревматизмом из анамнеза отмечена в возрасте до 10 лет - 34,9%, затем она прогрессивно снижалась, достигая к 30-35 годам 9,3% от общей.

Все больные поступили в стационар с недостаточностью кровообращения: стадию 2А имели 89 человек (86,4%), 2Б - 14 человек (13,6%). Декомпенсация кровообращения установлена в анамнезе у 75 больных (72,8%). На момент поступления признаки декомпенсации были выявлены у 52 пациентов(52%). У них была отчетливо выражена связь декомпенсации кровообращения с развитием фибрилляции предсердий (ФП).

Нарушения электрической активности сердца (НЭАС), выявленные на этапе предоперационного обследования у 79 (76,7%) пациентов, представлены в табл. 2.

Таблица 2

Структура нарушений ритма у больных перед операцией_

Нарушения ритма Группа порока Всего

1 2 3 4

Нарушения возбудимости:

Синдром слабости синусового узла 1 1 - - 2

Суправентрикулярная экстрасистолия 6 2 - - 8

Желудочковая экстрасистолия 2 3 3 6 14

Желудочковая парасистолия 1 1 - - 2

Фибрилляция предсердий 24 23 5 4 56

Трепетание предсердий 2 - - - 2

Мерцание-трепетание предсердий 1 - - 1 2

ВСЕГО 37 30 8 11 86

Нарушения проводимости:

Дополнительные пути проведения 1 1 - 1 3

Синдром Клерка-Леви-Критеско - 2 - - 2

Синдром ранней реполяризации 1

желудочков 1 3 - 5

Атриовентрикулярная блокада 1 1

степени 1 — — —

Нарушения внутрижелудочковой 4 9 2 15

проводимости, всего: —

■ неполная блокада правой ножки пучка

Гиса 2 5 - - 7

■ полная блокада правой ножки пучка

Гиса 1 3 - - 4

» блокада передней ветви левой ножки

пучка Гиса 1 - - 1 2

■ блокада левой ножки пучка Гиса - 1 - 1 2

ВСЕГО 7 15 - 4 26

В ряде случаев предъявляемые больными жалобы нельзя было связать или объяснить уже имеющимися на обычных электрокардиограммах изменениями. 20 больным была выполнена повторная регистрация ЭКГ, а также мониторирование ЭКГ по Холтеру (ХМ ЭКГ). Использование этого метода

позволило дополнительно выявить суправентрикулярную экстрасистолию у 16 больных (80%), суправентрикулярные экстрасистолы, провоцирующие пароксизмы суправентрикулярной тахикардии - у 2 (10%), желудочковые экстрасистолы 1-2 градаций по Ьо\уп - у 8 (40%), желудочковые экстрасистолы 3-4 градаций по Ьо\уп - у 5 (25%), признаки электрической альтернации - у 2 (10%), изменение внутрижелудочкового проведения и стадии реполяризации -у 2 (10%), паузы ритма 2,4 - 3,2 секунды - у 2 (10%), горизонтальную депрессию сегмента БТ после небольшой физической нагрузки - у 2 (10%).

При обобщении результатов ЭКГ (табл. 2) и ХМ ЭКГ оказалось, что нарушения электрической активности сердца на этапе предоперационного обследования выявлены у 79 пациентов (76,7%) с митральным пороком сердца. Исходя из полученных данных, мы считаем, что аритмии у больных перед операцией можно рассматривать как фактор риска лишь в зависимости от степени ее выраженности. Номосистолическая форма ФП, редкие суправентрикулярные экстрасистолы, желудочковая экстрасистолия 1 градации по Ьоууп являются проявлением порока и не требуют специализированного лечения. Однако само наличие ФП является фактором риска у больных с митральным пороком по тромбообразованию и тромбоэмболическим осложнениям. Так, эффект спонтанного эхоконтрастирования при эхокардиоскопии на этапе предоперационного обследования отмечался у 13 пациентов с ФП и у - 3 с синусовым ритмом. У 8 больных с ФП визуализировались организованные тромботические массы. Кроме того, выявлены достоверные различия в предоперационных эхокардиоскопических показателях у больных с синусовым ритмом и фибрилляцией или трепетанием (ТП) предсердий (табл.3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика дооперационных

Показатели Больные Р

синусовый ритм ФП (ТП)

ЛП, мм 50,1±1,2 55,5±1,2 <0,01

КДР ЛЖ, мм 50,9±1,3 56,4±1,3 <0,01

КСР ЛЖ, мм 34,1±1,1 38,6±1,0 <0,01

КДР/КСР, % 25,2±2,7 32,2±1,4 <0,02

КДО ЛЖ, мл 130,1±9,6 161,7±7,1 <0,01

КСО ЛЖ, мл 49,3±3,8 63,б±3,5 <0,02

ЗСЛЖ, мм 14,4±0,4 15,4±0,3 <0,05

ЛП - левое предсердие, ЛЖ - левый желудочек, КДР ЛЖ - конечный диастолический размер, КСР ЛЖ - конечный систолический размер, КДР/КСР -отношение конечного диастолического размера к конечному систолическому, КДО ЛЖ - конечный диастолический объем, КСО ЛЖ - конечный систолический объем, ЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу Как свидетельствуют данные табл.3 у больных с ФП (ТП) размеры левых отделов достоверно больше чем у больных с синусовым ритмом.

При проведении рентгенографии у больных 1 и 2 групп кардиоторакальный индекс составил в среднем 55%, в 3 и 4 группах порока он был выше и составлял в среднем 63%, свидетельствуя об увеличении левого желудочка. Различная степень увеличения левого желудочка обнаружена у всех больных 3 и 4 групп, а у 64,1% пациентов 1 и 2 групп была установлена гипертрофия правого желудочка. Рентгенологически левое предсердие оказалось увеличенным у всех больных, а у 42 (40,8%) даже выходило на правый контур сердца в прямой проекции.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКИ Выбор метода оперативного вмешательства всегда основывался на тщательной предоперационной оценке состояния больных. При этом альтернативой являлось сохранение собственного клапана больного (табл. 4).

Виды оперативных вмешательств.

Таблица 4

Вид операции Количество

Закрытая митральная комиссуротомия (ЗМК) 29

■ Протезирование митрального клапана (ПМК) всего: 59

• изолированное протезирование митрального

клапана 34

• протезирование митрального клапана и пластика

трикуспидального клапана ю

• протезирование митрального клапана и пластика 1 .

аортального клапана

• протезирование митрального и аортального

клапана (ПАМК) 10

• протезирование митрального и аортального

клапанов и пластика трикуспидального клапана 4

Реконструкция митрального клапана (РМК) 14

Реконструкция митрального и протезирование

аортального клапана 1

ВСЕГО 103

Как показано в табл.4, у 59 больных (57,3%) была выполнена замена МК механическим протезом изолированная и в сочетании с коррекцией патологии Других клапанов. У этих больных имелись грубые фиброзные изменения створок МК, подклапанных структур, анкилоз клапана, кальциноз III степени, отрыв хорд передней створки и более 1/3 длины свободного края задней створки. 15 больным (14,6%) произвели реконструктивные вмешательства: шовная аннулопластика фиброзного кольца 2 больным, сбаривание фиброзного кольца полоской из твердой мозговой оболочки —1, комиссуротомия -12, клиновидная резекция задней створки -3, фенестрация-разделение хорд -3, папиллотомия -5.

Операции при закрытой митральной комиссуротомии выполнялись из левостороннего доступа путем переднебоковой торакотомии в IV-V межреберье. После ревизии левого предсердия и митрального клапана через ушко левого предсердия, проводили митральную комиссуротомию дилататором Дюбоста, введенного через вентрикулотомное отверстие и установленного в проекции клапана. При удовлетворительных результатах ревизии осуществляли тщательную герметизацию полостей сердца.

При выполнении операций на открытом сердце производили срединную стернотомию, вскрывали перикард по срединной линии, раздельно канюлировали восходящую аорту и полые вены. Операции проводили на фоне гемодилюции в пределах 23-25% и системной гипотермии - 25-28°С. Доступ к митральному клапану при протезировании и реконструктивных операциях осуществляли через предсерднотомическое отверстие, выполненное позади межпредсердной борозды, или осуществляли чрездвухпредсердный доступ по Дюбосту.

У 14 больных оперативное пособие на МК было дополнено пластикой трикуспидального клапана по De Vega: при протезировании митрального клапана - у 9, при протезировании митрального и аортального клапанов - у 5 (табл. 4). 16 оперативных вмешательств произведено больным по поводу рестеноза митрального клапана. Ранее у 15 из них была выполнена закрытая митральная комиссуротомия, а у 1 - митральная комиссуротомия в условиях искусственного кровообращения. Во время операции у 11 пациентов произвели замену митрального клапана протезом, у 5 - пластическую коррекцию порока.

Тромбоз ушка левого предсердия обнаружен у 15 больных: при закрытой митральной комиссуротомии у 2 больных, при реконструкции митрального клапана — у 3, при протезировании митрального клапана - у 7 и при двухклапанном протезирование - у 3. У всех больных с выявленным во время операции тромбозом на ЭКГ регистрировалась ФП.

АНАЛИЗ ОСЛОЖНЕНИЙ И ЛЕТАЛЬНОСТИ

Из 103 оперированных больных у 71 наблюдалось благоприятное течение послеоперационного периода. Гемодинамические показатели у этих пациентов после операции были стабильными, отмечалось постепенное улучшение состояния, операционные раны заживали первичным натяжением. Вместе с тем у этих и других больных после операции отмечались различные нарушения сердечного ритма и проводимости (табл. 5, 6).

Всем больным с ФП интраоперационно была произведена открытая дефибрилляция. Однако у 23 пациентов (табл.5) ФП не купировалась или вновь возникла в ближайшие часы после операции. У 10 пациентов мы наблюдали восстановление синусового ритма, который сохранялся от 2 до 7 суток. У 2 больных с синусовым ритмом после операции возникла мерцательная аритмия. Следует отметить миграцию водителя ритма по предсердиям у 8 больных, что свидетельствует о нарушении контроля за деятельностью сердца со стороны синусового узла. Трепетание предсердий имело место у 5 больных.

Таблица 5

Виды и частота нарушений возбудимости в первые трое суток _после операции ___

Нарушения возбудимости ЗМК РМК ПМК Итого

Синусовая тахикардия 8 - 1 9

Фибрилляция предсердий 6 4 13 23

Трепетание предсердий 2 - 3 5

Суправентрикулярная экстрасистолия 1 1 8 10

Желудочковая экстрасистолия 2 1 6 9

Миграция водителя ритма - 1 7 8

Нижнепредсердный ритм - - 3 3

Ритм из АВ-соединения - - 2 2

Всего 19 7 43 69

В табл. 6 представлены виды и частота нарушений проводимости. У обследованных больных частота их значительно превышала дооперационный уровень, причем в основном за счет атриовентрикулярной блокады различных степеней.

Таблица 6

Виды и частота нарушений проводимости в первые трое суток _после операции____

Нарушения проводимости ЗМК РМК ПМК Итого

Замедление электрической систолы и

электрическая альтернация - - 6 6

Нарушение внутрипредсердного

проведения — — 3 3

Ускорение' предсердно-желудочкового

проведения — - 3 3

Атриовентрикулярная блокада 1 ст. - 1 5 6

Атриовентрикулярная блокада 2 ст. - 1 5 6

Атриовентрикулярная блокада 3 ст. (полная) - - 10 10

Блокада левой ножки и передней ветви

левой ножки пучка Гиса - 1 7 8

Неполная и полная блокада правой ножки

пучка Гиса 3 • 1 4 8

Синдром ранней реполяризации

желудочков 4 - 4 8

Синдром удлиненного интервала ОТ 1 - - 1

Всего 8 4 47 59

Как следует из табл. 5 и 6 наибольшее количество аритмий развивалось после протезирования митрального клапана, а наименьшее - после пластических операций на МК. Предсердная и желудочковая эксграсистолия

чаще наблюдалась у больных с дистрофическими изменениями в миокарде, с выраженным расширением полостей сердца, при нарушениях водно-электролитного равновесия, использовании инотропной поддержки адреналином или при применении сердечных гликозидов.

Следует отметить, что имелась прямая зависимость между послеоперационными геморрагическими или септическими осложнениями, сердечной недостаточностью и нарушениями ритма. Госпитальная летальность составила 4,9%. У всех умерших регистрировалась ФП и другие нарушения ритма сердца.

Подчеркнем, что виды и частота нарушений возбудимости и проводимости изменяются в зависимости от времени, прошедшего с момента операции.

ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

При лечении послеоперационных нарушений ритма в первую очередь проводили терапию, направленную на лечение сердечной недостаточности и снижение активности ревматизма. Данная терапия включала препараты калия, магния, нестероидные противовоспалительные препараты.

При ТП (табл.6) у 2 больных (1 после закрытой митральной комиссуротомии и 1 после протезирования митрального клапана) имелась нормосистолия желудочков. У них не отмечалось выраженных нарушений гемодинамики. Назначение дигоксина в дозе 0,5 мг/сутки вместе с поляризующей смесью внутривенно позволило купировать ТП и восстановить синусовый ритм после отмены гликозида. У 3 больных наблюдалась тахисистолия желудочков, им произведена медикаментозная кардиоверсия. Для этого использовалось введение поляризующей смеси вместе с дигоксином с последующим внутривенным, медленным введением изоптина. При этом у 2 больных удалось достичь увеличения функциональной атриовентрикулярной блокады с 2:1 до 3:1 с благоприятным урежением частоты желудочковых сокращений и последующим переводом ТП в ФП. У 1 больной с ТП 1 типа медикаментозная кардиоверсия была неэффективной, поэтому ей была произведена чреспищеводная сверхчастая стимуляция предсердий. В результате развилась дезорганизация предсердных сокращений с мерцанием правого и трепетанием левого предсердия. Однако вследствие данного лечения частота сокращений желудочков уменьшилась, и гемодинамические показатели нормализовались. В последующем у этой больной восстановился синусовый ритм на фоне лечения сердечными гликозидами.

У больных после операций на "открытом" сердце в лечении нарушений ритма и проводимости применялась наружная кардиостимуляция через интраоперационно установленные миокардиальные электроды. Показаниями к установке электродов являлось, в первую очередь, наличие до операции мерцательной аритмии. У больных, имеющих до операции синусовый ритм, такими показаниями являлись брадикардия и атриовентрикулярная блокада 2-3 степени, развивающиеся при восстановлении собственного ритма после завершения искусственного кровообращения. Миокардиальные электроды во время операции были установлены нами у 67 пациентов. Для стимуляции

сердца использовался работающий в режиме "demand" (по требованию) и питаемый от батареи типа "Крона" внешний водитель ритма "ЭКСВ-1", способный генерировать импульсы с частотой от 20 до 150 в 1 минуту. Для навязывания искусственного ритма частоту электрических импульсов устанавливали на 10-15% выше частоты спонтанного ритма. В дальнейшем частота стимуляции определялась по клиническим и гемодинамическим показателям.

Кроме лечения брадиаритмий в послеоперационном периоде, повышением частоты стимуляции у 5 больных мы достигали подавления нежелательных ритмов (желудочковой и атриовентрикулярной экстрасистолии) и нормализации гемодинамических показателей. Однако временная наружная кардиостимуляция не позволила у 3 больных избежать имплантации постоянного эндокардиального электрокардиостимулятора.

К моменту выписки, в результате лечебных мероприятий, общая частота нарушений электрической активности миокарда у больных значительно снизилась (табл. 7). При этом частота ФП в общей структуре аритмий заметно увеличилась, не достигая, однако, предоперационного уровня.

Таблица 7

Аритмии у больных перед выпиской_

Вид нарушений ЗМК РМК пмк Итого

Нарушения возбудимости:

Синусовая тахикардия 1 - 1 2

Синусовая брадикардия 1 - - 1

Миграция водителя ритма 1 2 - 3

Фибрилляция предсердий 7 7 30 44

Трепетание предсердий - - 1 1

Суправентрикулярная экстрасистолия - - 1 1

Желудочковая экстрасистолия и 2 - 10 12

ВСЕГО 12 9 43 64

Нарушения проводимости

Дополнительные пути проведения - - 2 2

Атриовентрикулярная блокада 1 ст. - . 1 4 5

Блокада передней ветви левой 2

ножки пучка Гиса 1 - 3

Неполная блокада правой ножки

пучка Гиса - - 6 6

Синдром ранней реполяризации 1

желудочков 1 — —

ВСЕГО 2 1 14 17

Следовательно, нарушения сердечного ритма и проводимости в первые трое суток после хирургического вмешательства на митральном клапане встречаются у больных очень часто, причем виды и частота их меняются в зависимости от прошедшего с момента операции времени.

АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Отдаленные результаты прослежены нами у 94 больных в сроки от 12 месяцев до 6 лет. Для оценки функционального резерва миокарда, перспектив восстановления трудоспособности и улучшения реабилитации в отдаленном периоде всем больным были разосланы приглашения на контрольное стационарное обследование. В случае невозможности прохождения стационарного лечения по каким-либо причинам, больным совместно с лечащим кардиологом предлагалось заполнить анкету составленную нами. В анкете содержались вопросы относительно субъективной оценки реабилитации, трудоспособности, наличия мерцательной аритмии, сердцебиений или других проявлений аритмий, одышки, отеков нижних конечностей, приема лекарственных препаратов и другие. Одновременно предлагалось выслать результат последнего ЭКГ-исследования.

Проведение анкетирования позволило оценить самочувствие оперированных больных, социальный статус, субъективное отношение к качеству жизни, их функциональный класс, наличие признаков декомпенсации кровообращения, НЭАС, а также качество проводимой терапии.

Кроме того, для оценки качества жизни использовался интегральный цифровой показатель - Quality of Life index - Novi Sad (QOLi-NS) (табл. 8), который учитывал физико-социальное значение каждой области, относящейся к изменениям до- и послеоперационного распределения ответов. Значение О означает полную физическую и психическую неспособность, а значение 100 означает состояние здорового человека с полной социальной активностью и самоудовлетворенностью. Оценка качества жизни больных с помощью QOLi-NS была произведена у 20 больных. Полученные результаты находились в пределах 60 — 80%, что является хорошим показателем для больных, перенесших кардиохирургическое вмешательство. Вместе с тем при опросе оказалось, что особое внимание следует уделять психической стороне реабилитации пациентов, так как именно удовлетворенность больным состоянием своего здоровья и качеством медицинского обслуживания прямо коррелирует с объективно установленными позитивными сдвигами в улучшении их самочувствия.

В целом за период обследования больные отмечали отчетливое улучшение самочувствия, повышение трудоспособности и субъективной оценки реабилитации. Установлено, что основной причиной снижения качества жизни и негативной субъективной оценки реабилитации являлись сохраняющиеся или вновь возникшие нарушения ритма сердца. Аритмии в отдаленные сроки после операции ухудшают качество жизни больных, ограничивают их физическую активность, снижают субъективную оценку реабилитации, имеют неблагоприятное прогностическое значение. Появление новых нарушений было связано в наших наблюдениях с активизацией ревматического процесса и дальнейшим прогрессированием порока. '

Таблица 8

Оценка качества жизни (С20Ц-Ы5) прооперированных больных_

Вопросы Ответы и присвоенные значения, %

Физическая активность 25,5

есть симптомы нет симптомов

- лежа в кровати - движение по дому - легкая физическая активность - полная физическая активность 0 7,2 ' 14,5 21,9 3,6 10,8 18,2 25,5

Самооценка здоровья 30

- очень хорошее - хорошее - среднее - плохое 30 22,5 15 7,5

- очень плохое 0

Психический статус 36,2

да частично нет

- удовлетворен состоянием здоровья - нервозность, раздражительность - хороший сон - хорошее самочувствие после сна - удовлетворен медицинским обслуживанием „ п ^ а ООО 16,5 1,1 0,06 0,22 0,15 о о © £ ©

Взаимоотношения с окружающими 8,3

да частично нет

- удовлетворен семейной жизнью - проблемы в семье в связи с состоянием здоровья - уменьшение контактов с родственниками - активен в общественных организациях - проблемы в поездках в связи с состоянием здоровья - боязнь некоторых видов физической активности в связи с состоянием здоровья 0,55 0 0 0,3 2,5 0 0,27 0,13 1,3 0,15 1,25 1 0 0,29 2,6 0 0 2

Для оценки НЭАС в катамнезе также использовалась электрокардиография в 12 стандартных отведениях, суточное мониторирование ЭКГ, чреспищеводная ЭКГ. Положительная динамика электрокардиографических показателей часто наблюдалась уже к моменту выписки больного и проявлялась признаками уменьшения гипертрофии и перегрузки правого желудочка и левого предсердия. В основном же регрессия патологических признаков отмечалась к 4-6 месяцам после операции и выражалась в виде

нормализации электрической оси сердца, уменьшении перегрузки левых отделов. Вместе с тем у 72% прооперированных больных в первые 4-6 месяцев и у 63% больных в сроки до 5 лет аритмии сохранялись (табл. 9). Причем, у людей старше 60 лет частота их составляла 100%.

Таблица 9

Структура нарушений электрической активности сердца у больных

с пороками митрального клапана в отдаленном периоде.

Сроки обследования

Вид нарушений 4-6 9 месяцев

месяцев - 5 лет

Нарушения возбудимости:

синдром слабости синусового узла 2 2

асистолия от 1,3 до 2,7 сек 6 3

суправентрикулярная экстрасистолия 2 3

желудочковая экстрасистолия 11 5

желудочковая парасистолия 3 2

фибрилляция предсердий 39 48

трепетание предсердий 4 0

ВСЕГО 67 60

Нарушения проводимости:

синдром ранней реполяризации

желудочков 4 -

атриовентрикулярная блокада 1 степени 4 4

неполная блокада правой ножки пучка

Гиса 4 3

полная блокада правой ножки пучка

Гиса 8 7

блокада передней ветви левой ножки

пучка Гиса 6 3

ВСЕГО 26 17

Как свидетельствуют данные табл. 9, среди нарушений возбудимости превалирует ФП. При ТП, выявленном у 4 больных в сроки от 4-х до 6-и месяцев после операции, назначали терапию кордароном в дозе 600 мг/сутки на 7-10 дней с последующим снижением дозы до поддерживающей - 200 мг/сутки. Это позволило добиться перехода ТП в ФП в результате чего стал возможен контроль за частотой сердечных сокращений. У остальных же больных благодаря регенераторным процессам в миокарде, которые развились со времени оперативного вмешательства, кардиотропной и антиаритмической терапией удалось добиться уменьшения числа и выраженности аритмий, в частности, перевода желудочковой экстрасистолии 3-4 градаций по Ьоит) в 1 -2.

В наших наблюдениях наибольшее число аритмий наблюдалось после протезирования митрального клапана, а наименьшее - после пластических

операций на митральном клапане. В тоже время при сравнении частоты НЭАС у больных разных групп порока по Б.В.Петровскому, достоверно значимых различий обнаружено не было.

При оценке результатов операций нами установлено, что функциональный класс у пациентов улучшился в среднем с 3,8 до операции до 1,7 через год и до 1,9 через 5 лет после нее. Из 94 прооперированных и выписанных из стационара больных с пороками митрального клапана, у 88 (93,6%) сохранялись стабильные результаты на протяжении всего периода наблюдения. Они оценивались нами как хорошие и удовлетворительные. Неудовлетворительные результаты отмечены у 2 больных (2,1%), а летальный исход был у 4 человек (4,3%)

Что касается эхокардиоскопии, то достоверные различия выявлены только между больными с синусовым ритмом и с фибрилляцией (трепетанием) предсердий (табл. 10).

Таблица 10

Сравнение ЭхоКГ показателей у больных с синусовым ритмом и

Показатели Больные Р

синусовый ритм (п=46) фибрилляция предсердий (п=48)

ЛП, мм 44,8±1,2 52,8±1,6 <0,001

ПП, мм 38,4±0,9 43,2±1,7 <0,05

КДР ЛЖ, мм 51,9±1,0 57,Ш,5 <0,05

КСР ЛЖ, мм 33,8±0,8 39,9±1,5 <0,01

КДР/КСР, % 35,6±1,0 30,2±1,5 <0,01

КДО ЛЖ, мл 130,1±6,0 159,7±11,9 <0,05

КСО ЛЖ, мл 46,8±2,9 74,0±6,9 <0,005

ФВ ЛЖ, % 63,9±1,5 56,3±2,2 <0,02

Бмк, мм 2,7±0,1 2,35±0,1 <0,05

вмк, мм рт. ст. 8,6±0,6 10,9±0,7 <0,05

Рпж, мм рт. ст. 28,0±1,6 35,5±1,6 <0,01

ЛП - левое предсердие, ПП - правое предсердие, ЛЖ - левый желудочек, КДР -конечный диастолический размер, КСР - конечный систолический размер, КДР/КСР - отношение конечного диастолического размера к конечному систолическому, КДО - конечный диастолический объем, КСО - конечный систолический объем, ФВ - фракция выброса, Рпж - давление в правом желудочке, 8мк - площадь митрального отверстия, Омк - градиент давления на митральном клапане

Как следует из табл. 10, у больных с ФП были достоверно больше левые отделы сердца, градиент давления на митральном клапане, давление в правом желудочке. Фракция же выброса левого желудочка у этих больных была ниже, чем у больных с синусовым ритмом (Р<0,02).

Эволюция рентгенологических признаков порока в катамнезе проявлялась в среднем через 1-2 года и выражалась в уменьшении признаков застоя в малом кругу кровообращения, уменьшении объемов сердца за счет левых отделов и, в

основном, левого желудочка. Обследование пациентов с хорошими послеоперационными результатами показало нормализацию легочного рисунка и уменьшение размеров сердца рентгенологически.

В отдаленные сроки после операции сердечная недостаточность, как правило, возникала у больных с возвратной митральной регургитацией и обострением ревматизма. Однако активная медикаментозная терапия, направленная' на улучшение метаболизма в миокарде у больных с компетентным митральным клапаном оказывалась эффективной. Уменьшая выраженность сердечной недостаточности, она способствовала уменьшению нарушений ритма и их лучшую переносимость больными.

Как установлено нами, тромбоэмболические осложнения, в виде нарушения мозгового кровообращения, имели место у 4 больных в сроки от 3 до 36 месяцев. Они развивались у больных с мерцательной аритмией после протезирования клапанов сердца и не встречались после закрытой митральной комиссуротомии и реконструктивных операций на митральном клапане.

Наконец, выживаемость пациентов за 5-летний срок наблюдения, без учета госпитальной летальности, после закрытой митральной комиссуротомии составила 100%, после реконструктивных операций - 93,3%, а после протезирования митрального клапана - 94,9%. Все умершие в отдаленные сроки после операции больные, имели ФП, которая, видимо, могла потенцировать летальный исход.

Таким образом, НЭАС часто осложняют течение пороков митрального клапана. Наиболее часто НЭАС встречаются в первые трое суток после операции, у больных после протезирования митрального клапана. Некоторые из этих аритмий преходящи, другие требуют проведения целенаправленной терапии. В таких случаях только непрерывно проводимое мониторное наблюдение за ЭКГ позволяет своевременно диагностировать нарушения электрической активности сердца, провести дифференциальную диагностику и применить патогенетически обоснованную терапию.

Значимость НЭАС в раннем послеоперационном периоде определяется вызываемыми ими нарушениями гемодинамики. В катамнезе частота аритмий несколько снижается, однако требует проведения антиаритмического лечения.

Сочетание протезирования митрального клапана с имеющейся у пациента мерцательной аритмией является одним из самых неблагоприятных факторов тромбоэмболических осложнений и послеоперационной летальности как в раннем так и в отдаленном периодах.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения электрической активности сердца (НЭАС) возникают на определенной стадии развития порока и могут служить прогностическим маркером при определении показаний к операции.

2. Суточное мрниторирование ЭКГ в дооперационном периоде позволило у 76,7% обследованных больных с митральным пороком выявить НЭАС, которые не фиксировались на стандартных отведениях ЭКГ. Это позволяет проследить и коррегировать процессы электрогенеза, происходящие в миокарде.

3. В послеоперационном периоде НЭАС наиболее часто развиваются в первые трое суток, и их частота находится в прямой зависимости от морфологии порока, стадии заболевания и вида операции.

4. Лечение послеоперационных нарушений ритма можно начинать после восстановления электролитного состава крови. Интраоперационная имплантация эпикардиальных электродов и наружная электрокардиостимуляция позволяет в раннем послеоперационном периоде эффективно нивелировать НЭАС и поддержать гемодинамику до восстановления собственных адекватных сердечных сокращений.

5. Изучение ближайших и отдаленных результатов оперативных вмешательств на митральном клапане, с учетом НЭАС, показало высокую эффективность выполняемых операций, в первую очередь, реконструктивных операций на митральном клапане. Это обусловлено сохранением собственного клапана пациента, адекватной коррекцией порока, меньшей травматизацией миокарда. Наличие НЭАС и, в частности, мерцательной аритмии у больных после протезирования митрального клапана, является фактором высокого риска возникновения тромбоэмболических осложнений.

6. Аритмии в отдаленные сроки после операции ухудшают качество жизни больных, ограничивают их физическую активность, снижают субъективную оценку реабилитации. Появление новых НЭАС связано, как правило, с активизацией ревматического процесса и дальнейшим прогрессированием порока. Суточное мониторирование ЭКГ в катамнезе позволяет выявить преходящие НЭАС, позволяет обнаружить частотнозависимые изменения сегмента ЭТ и зубца Т и определить толерантность пациентов к физическим нагрузкам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с митральным пороком сердца в предоперационном периоде необходимо проведение повторных электрокардиографических исследований. Одним из адекватных методов выявления нарушений ритма является суточная регистрация ЭКГ по Холтеру. Она позволяет выявлять нарушения электрической активности сердца, верифицировать и коррегировать процессы электрогенеза, происходящие в миокарде.

2. Всем больным с мерцательной аритмией, а при показаниях и больным с синусовым ритмом, необходима интраоперационная имплантация эпикардиальных электродов. Это позволяет в раннем послеоперационном периоде при необходимости проводить наружную электрокардиостимуляцию и эффективно коррегировать многие НЭАС без назначения антиаритмических препаратов. При назначении антиаритмических препаратов для лечения НЭАС в ближайшем послеоперационном периоде постоянно следует иметь в виду их отрицательный инотролный эффект.

3. Назначение антиаритмических препаратов в отдаленные сроки после операции способствует улучшению качества жизни больных, увеличивает их физическую активность, повышает субъективную оценку реабилитации.

4. Для оценки качества жизни больных и предупреждения осложнений в отдаленном периоде рекомендуется их осмотр каждые 6-8 месяцев в условиях стационара. При невозможности этого, важную информацию о качестве реабилитации можно получить путем анкетирования больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нарушения ритма сердца у больных, перенесших операцию на митральном клапане // Вторая ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. Тез. докл. и сообщ. - Москва. - 1998. - С. 130 (соавторы В.А.Прелатов, Р.Д.Багирова).

2. Частота аритмий у больных после операций на клапанах сердца // 59-я научная конференция молодых ученых и студентов Саратовского государственного медицинского университета. Тез. докладов. — Саратов, - 1998.-С. 18-19.

3. Изменение некоторых гематологических показателей у больных с патологией клапанов сердца осложненной мерцательной аритмией. Тез. докл. ХЬУ научной конференции студентов, молодых ученых и аспирантов биотехнологического факультета "Актуальные проблемы зооинженерии и биотехнологии". - Саратов. - 1998. - С. 10-11.

4. Сравнительная оценка эффективности инструментальных методов диагностики аритмий у кардиохирургических больных // Актуальные вопросы специализированной медицинской помощи. Тез. научно-практической конференции, посвященные 5-летию кафедры хирургии военно-медицинского факультета. - Саратов. - 1998. - С. 17-18. (соавторы: Никитин А.Д., Горлицкая О.В.).

5. Распространенность аритмий у больных с приобретенными пороками сердца // Региональная научная конференция "Молодежь и наука на пороге XXI века". Тез. докл. - Саратов. - 1998. - С. 186-187.

6. Нарушения электрической активности сердца у больных, перенесших операцию на митральном клапане // Пятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тез. докл. и сообщ. - Новосибирск. -1999. - С. 35 (соавторы В.А.Прелатов, И-А.Глушач, Р.Д.Багирова).

7. Нарушения ритма сердца у больных после различных оперативных пособий на митральном клапане в ранний и отдаленный послеоперационный периоды // Седьмой Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦ ССХ им А.Н.Бакулева РАМН. - Москва. - 2001. - Том.2, №6. - С. 42 (соавторы В.А.Прелатов, С.Е.Задорожная, О.В.Горлицкая, И.А.Глушач).

Подписано в печать 08.05.2002 Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Печать RISO. Объем 1,0 печ.л. Тираж 110 экз. Заказ № 022.

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг ЧП Серман Ю.Б. Свидетельство №3117 410600, Саратов, ул. Московская, д. 152