Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Вихретоковая синусоскопия в диагностике и оценке эффективности лечения верхнечелюстных синуситов

О ^

V \ о

на правах рукописи

ШИЛОВ МИХАИЛ ВЛАДИМИРОВИЧ

ВИХРЕТОКОВАЯ СИНУСОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ СИНУСИТОВ

(14.00.04 - болезни уха, горла и носа)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск -1999

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском

университете.

Научный руководитель: Научный консультант: Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор СтарохаАЛЗ.

кандидат технических наук, доцент Вотяков В.Ф.

доктор медицинских наук, профессор Мельников М.Н.

кандидат медицинских наук, доцент Павленко С.А.

Ведущая организация - Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт болезней уха, горла, носа и речи

МЗРФ.

Защита состоится -¿^¿'су 1999 г в -/2? часов

на заседании диссертационного совета К 084.52.05 при Новосибирском медицинском институте, 630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан " /т^" ^ г 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор М.Д.Фшпорин

¿33 - УЪ 3- 9 О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Верхнечелюстной синусит является сегодня распространенным ¡аболеванием и остается одной из актуальнейших проблем оториноларингологии. Заболевания околоносовых пазух составляют Ю 20-36% в структуре патологии лор-органов (В.Т.Пальчун, 1982; У1.Я.Козлов, 1985; М.С.Плужников, 1990; И.Б.Солдатов, 1990; \.Г.Шантуров, 1992; Л.Б.Дайняк, 1994). Исследования показывают, 1то удельный вес госпитализированных по поводу заболеваний носа I околоносовых пазух увеличивается ежегодно на 1,5 - 2,0% С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов, 1991; Ю.ИГладуш, 1995). По данным линических наблюдений и анализу статистических данных чаще ¡сего встречаются патологические состояния верхнечелюстных пазух А.Г.Лихачев, 1984; А.С.Лопатин, 1997), которые могут быть не олько риногенными, но, часто, одонтогенными и травматическими.

Актуальность изучения проблемы острых и хронических верхнечелюстных синуситов объясняется не только высоким уровнем [х распространения. Очаг инфекции в верхнечелюстной пазухе южет явиться причиной генерализации синусита, орбитальных и (нутричерепных осложнений, патологической рефлекторной [мпульсации и прозопалгий, вызвать тяжелые нарушения ряда ¡рганов и систем, вплоть до летальных исходов (Я.С.Темкин, 1947; ^.А.Ланцов, 1992; И.Б.Солдатов с соавт., 1994; А.А.Рыбак, '.В.Матвеева, 1995).

Профилактика таких осложнений и, собственно, проблема ечения верхнечелюстных синуситов тесно связана с возможностью онтролировать состояние верхнечелюстных пазух (В.С.Козлов, 997; М.С.Плужников, 1998; З.К.Ка^Ьаг е1 а1., 1993; Н.ШсЬе1шап а 1., 1994). Многообразие существующих диагностических методов в той области только подтверждает сложность проблемы. По данным аучной литературы на сегодняшний день нет ни одного еинвазивного диагностического метода, который сам по себе, без ругих исследований, абсолютно достоверно подтверждал бы или твергал заболевание верхнечелюстной пазухи. Нерешенной остается роблема объективизации динамического контроля результатов ечения верхнечелюстного синусита (Н.С.Благовещенская, 1989; [.С.Геращенко, 1989; С.В.Кузнецов, Я.А.Накатис, 1995; М.З.ОгЬПеп, 984).

В последние годы активно ведутся работы по использованию вихретоковых электромагнитных полей для медицинской, в частности, оториноларингологической, диагностики. Такие неинвазивные, нелучевые методы выгодно отличаются отсутствием вредного влияния на организм, высокой чувствительностью, быстродействием и малой себестоимостью (В.Ф.Вотяков, 1994; Б.Г.Нурег, М.Сооке, 1988). Однако, в диагностике заболеваний верхнечелюстных пазух чувствительность и специфичность существующих вихретоковых методов часто бывает невысока (А.В.Староха и соавт., 1994) Совершенствование методов вихретоковой синусоскопии представляет, таким образом, большой научный и практический интерес.

Современные данные о физиологии околоносовых пазух, мукоцилиарном клиренсе, роли остио-меатального комплекса в патофизиологии пазух, данные о рециркуляции слизи в послеоперационных соустьях нижнего носового хода являются новой базой для поиска оптимальной хирургии верхнечелюстной пазухи. Продолжающиеся споры о преимуществах либо недостатках "радикальных" и "щадящих" методов доказывают необходимость совершенствования методов объективного контроля результатов лечения в послеоперационном периоде (С.З.Пискунов, 1997; В.Веп)'ашт е1 а1., 1995; Н^аттЬе^ег, 1996).

Все вышеизложенное позволило считать целесообразным изучение, оценку и практическое развитие метода вихретоковой синусоскопии.

Цель исследования: совершенствование диагностики и лечения воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух на основе разработки и применения вихретоковой синусоскопии.

Задачи исследования:

1. Разработать методику проведения вихретоковой синусоскопии применительно к диагностике верхнечелюстных синуситов и создать устройство для ее осуществления.

2. Определить диагностический диапазон показателей вихретоковой синусоскопии при исследовании верхнечелюстных пазух у клинически здоровых лиц и лип, страдающих верхнечелюстным синуситом.

3. Провести сравнительную оценку диагностических возможностей вихретокового и ультразвукового методов

исследования при воспалительных заболеваниях верхнечелюстных пазух.

4. Изучить эффективность применении метода вихретоковой синусоскопии для оценки результатов лечения верхнечелюстного синусита.

Научная новизна исследования

В работе впервые в эксперименте и клинически установлена возможность использования вихретокового метода для определения состояния верхнечелюстных пазух человека в норме и при патологии. Впервые разработаны и предложены для клинической практики устройство и методика для объективной неинвазивной вихретоковой диагностики воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух, определены оптимальные параметры возбуждающего электромагнитного поля. В клинических условиях впервые проведена оценка чувствительности и специфичности вихретокового метода исследования в сравнении с известной методикой ультразвуковой диагностики верхнечелюстного синусита и установлено преимущество информативности вихретокового метода. С учетом данных вихретоковой синусоскопии разработан новый метод щадящей остеопластической операции при воспалительных заболеваниях верхнечелюстной пазухи (Патент № 1699438).

Практическая значимость исследования состоит в повышении эффективности диагностики и лечения воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух за счет разработки и применения метода вихретоковой синусоскопии и щадящего костно-пластического доступа при хирургическом вмешательстве на верхнечелюстном синусе.

В клиническую практику внедрен информативный метод для первичной диагностики и объективной оценки результатов лечения верхнечелюстных синуситов. В результате проведенных исследований разработаны показания и установлена эффективность предложенного способа хирургического лечения верхнечелюстного синусита с эндоназальным остеопластическим доступом через грушевидный гребень.

Внедрение в практику

Метод вихретоковой синусоскопии используется для диагностики верхнечелюстных синуситов на клинической базе кафедры ЛОР-болезней Сибирского медицинского университета, оториноларингологическом и стоматологическом отделениях

Томской городской больницы №3, городском кабинете реабилитации ЛОР-больных, в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН. Отдельные положения работы используются при подготовке студентов и врачей на кафедре оториноларингологии в Сибирском медицинском университете (г.Томск).

Положения, выносимые на защиту:

1. Вихретоковая синусоскопия может быть использована для диагностики верхнечелюстных синуситов.

2. Метод вихретоковой синусоскопии позволяет проводить объективную динамическую оценку результатов лечения верхнечелюстных синуситов.

3. Результаты вихретоковой синусоскопии позволяют объективно обосновать применение доступа через грушевидный гребень в качестве щадящего и функционального метода при передне-базальной локализации патологического процесса в верхнечелюстной пазухе.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на Первом конгрессе Российского общества ринологов (Санкт-Петербург, 1994), Научно-техническом семинаре «Конверсия в приборостроении» (Томск, 1994), Томской областной научно-практической конференции по техническим наукам и высоким технологиям (1995), заседании Томского областного общества оториноларингологов (1997, 1999), 3-й областной научно-практической конференции «Современные техника и технологии» (Томск, 1997), П-Традиционной конференции Российского общества ринологов (Уфа, 1997), 45-й конференции молодых ученых оториноларингологов и логопатологов (Санкт-Петербург, 1998), Юбилейной научно-практической конференции посвященной 75-летию кафедры оториноларингологии СГМУ (1998), 5-й областной научно-практической конференции «Современные техника и технологии» (Томск, 1999).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 патент на изобретение, и авторское свидетельство.

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 3 глав основного текста, заключения, выводов практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 128 страницах

машинописного текста, содержит 35 рисунков и 9 таблиц. Библиографический указатель содержит 132 отечественных и 68 иностранных источников.

Диссертационная работа выполнена по плану НИР Сибирского медицинского университета (номер госрегистрации 01920002480) МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характеристика экспериментального материала Для реализации поставленной цели на кафедре информационно-измерительной техники Томского политехнического университета создано устройство с рабочим названием вихретоковый синускоп. Предварительные теоретические расчеты позволили выбрать оптимальные параметры датчика и предпочтительный частотный диапазон. Возможности устройства позволяют проводить исследования при различных параметрах возбуждающего электромагнитного поля.

Экспериментальная часть работы была выполнена на стеклянных кюветах объемом 20 мл и тридцати мацерированных черепах анатомического музея.

Предварительно в эксперименте изучили распространение электромагнитного поля у торца вихретокового преобразователя (ВТП). В ходе оценки диагностических возможностей вихретокового гинускопа и выработки оптимальных параметров прибора кюветы заполнялись раствором хлорида натрия с концентрацией 10% в количестве 20 мл и, на следующем этапе, интраоперационно полученными жидкостями (кистозная жидкость и гнойный экссудат) л тканями (полипозная ткань) в объемах от 1 до 20 см3.

Пазухи на мацерированных черепах герметизировались с томощью медицинского гипса и заполнялись 10% раствором ЫаС1 в количестве от 0,5 мл с фиксированным увеличением количества заствора на 0,5 мл до полного заполнения пазухи. Датчик зихретокового синускопа располагался на расстоянии 1 см от шцевой стенки пазухи с расчетом на толщину мягких тканей этой юны у живого человека.

Фиксируя показания прибора, мы имели возможность оценивать 1увствительность ВТП к содержимому верхнечелюстной пазухи

Характеристика обследованных больных 3 процессе работы было обследовано 183 пациента с различными татологическими состояниями околоносовых пазух, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в оториноларингологическом

и стоматологическом отделениях Томской городской больницы №3, а также городском кабинете реабилитации оториноларингологических больных в период с 1994 по 1999 гг. Распределение больных по нозологическим формам представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим с юрмам

Нозологическая форма Количество пациентов

Острый гнойный гайморит 105 (57%)

Хронический гнойный гайморит 33 (18%)

Хронический гнойный гиперпластический гайморит 27(15%)

Киста верхнечелюстной пазухи 18 (10%)

ИТОГО: 183(100%)

В исследованную группу вошли пациенты с односторонними воспалительными процессами верхнечелюстных пазух риногенного либо одонтогенного характера, кроме того, пациенты с односторонними кистами верхнечелюстных пазух. Условием отбора пациентов являлось наличие неосложненного моносинусита -правостороннего или левостороннего верхнечелюстного синусита при отсутствии экссудативных или гиперпластических изменений со стороны других околоносовых пазух.

В качестве контрольной группы были обследованы 40 добровольцев из числа слушателей военно-медицинского института и работников авиапредприятия, у которых рентгенография околоносовых пазух проводилась в порядке профотбора. Отбирались лица, признанные здоровыми на основании комплексного медицинского осмотра, не имеющие в анамнезе хронических заболеваний носа и околоносовых пазух и изменений на обзорных рентгенограммах околоносовых пазух в стандартной носо-подбородочной проекции. Возраст обследованных лиц был от 15 до 55 лет, 53% составляли мужчины и 47% - женщины. Достоверных различий по полу и возрасту в обследованных группах не отмечалось.

Показаниями к хирургическому лечению (61 больной) явились: наличие кисты в верхнечелюстной пазухе, хронический гнойный или гнойно-гиперпластический процесс в верхнечелюстной пазухе. Для сравнительной оценки послеоперационного периода прооперированные пациенты были разделены на 3 группы в

зависимости от вида операции. Распределение пациентов в зависимости от вида хирургического вмешательства представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от вида хирургического

вмешательства

Название операции Количество пациентов

Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе по методу Калдвелла-Люка (I группа) 13 (21%)

Эндоназальное вскрытие верхнечелюстной пазухи через средний носовой ход (II группа) 20 (33%)

Остеопластическая операция с доступом через грушевидный гребень (III группа) 28 (46%)

ИТОГО: 61 (100%)

Специальные методы исследования

Метод вихретоковой синусоскопии. Вихретоковый метод диагностики основан на анализе взаимодействия внешнего электромагнитного поля с электромагнитным полем вихревых токов, наводимых источником возбуждающего поля в сложных полупроводящих средах, каковыми являются биоткани человека. Под действием переменных электромагнитных полей в биологической среде происходят процессы двух основных типов: колебания свободных зарядов и поворот дипольных молекул в соответствии с частотой изменения электромагнитного поля. Так как среда обладает электрическим сопротивлением и вязкостью, то оба эти процесса связаны с потерями электромагнитного поля. В первом случае их называют потерями проводимости, во втором - диэлектрическими потерями. Величина потерь того или иного вида и долей их в общем поглощении энергии поля в среде зависит, во-первых, от ее электрических параметров: удельной электропроводности и диэлектрической проницаемости, и во-вторых, от частоты воздействующего электромагнитного поля.

При наложении внешнего электромагнитного поля в биосреде при определенных частотах молекулы не успевают следовать за изменениями поля, в биосреде наводятся вихревые токи. Поляризационные процессы, наведение вихревых токов (реакция

среды) вызывают искажения электромагнитного поля. Оценивая возмущенное поле или величину реакции, испытываемую источником поля, можно судить о свойствах среды.

При проведении измерения исследующий держит датчик в руке, устанавливая его на лицевой стенке пациента до легкого соприкосновения с кожей в проекции верхнечелюстной пазухи. При этом не требуется специальной обработки кожи или нанесения проводящих сред. Результаты измерения выводились на индикатор в цифровом варианте и аналоговый прибор, имеющий два диапазона показателей: «норма» и «патология». Данные заносились в электронную таблицу с последующим анализом.

Эхоскопия верхнечелюстной пазухи. Эхоскопию использовали как тест сравнения, обладающий рядом общих с вихретоковой синусоскопией признаков: неинвазивность, методика проведения исследования, круг медицинских показаний и др. Эхосинусоскопию верхнечелюстных пазух проводили с использованием серийного эхосинускопа ЭСС-А-01

Методы хирургического лечения

Выбор метода хирургического лечения у пациентов исследуемой группы осуществлялся с учетом локализации и характера патологического процесса в пазухе, а также наличия или отсутствия патологии со стороны полости носа и зубо-челюстной системы.

Тринадцати пациентам с гнойными и гнойно-гиперпластическими одонтогенными гайморитами была выполнена операция вскрытия и дренирования верхнечелюстной пазухи по методу Калдвелла-Люка. Операционный разрез в преддверии рта ушивался кетгутовыми швами. Пазуха тампонировалась йодоформным тампоном, который удалялся через сформированное соустье в нижнем носовом ходе на вторые сутки.

Двадцати пациентам, страдающим хроническим гайморитом на фоне имеющихся патологических изменений в полости носа (деформации носовой перегородки, буллезной средней носовой раковины, увеличенного или парадоксально изогнутого крючковидного отростка, увеличенной решетчатой буллы, гиперплазии слизистой оболочки и т.п.) выполнялись оптико-эндоскопические операции. При отсутствии патологии со стороны полости носа и локализации патологического процесса в передне-базальных отделах пазухи (28 больных) использовали оригинальный

доступ через преддверие носа с расщеплением грушевидного гребня (Пат. 1699438).

Способ осуществлялся следующим образом: после местной инфильтрационной анестезией 1%-ным раствором новокаина эндоназально выполнялся разрез до кости по краю грушевидного гребня от дна полости носа вверх длиной 1,5-2 см. Отслоив надкостницу с обеих сторон гребня на глубину до 0,5 обнаженный участок гребня истончали с лицевой стороны с помощью долота или головчатого бора и «расщепляли» долотом, получая при этом щель в верхнечелюстную пазуху, между ее передней и медиальной стенками. Из прилежащей части передней стенки пазухи плоским долотом формировали прямоугольный лоскут с размерами сторон до 1,5 см, сохраняя связь костной пластинки с мукопериостом и надкостницей. Последующим надламыванием лоскута и отведением его медиального края кпереди получали отверстие в пазуху, позволяющее осмотреть ее полость и дающее хороший обзор передних отделов и альвеолярной бухты.

В послеоперационном периоде оценивали динамику основных клинических симптомов - субъективной боли в области оперативного вмешательства и пальпаторной болезненности этой зоны. Субъективную болезненность пациенты оценивали самостоятельно по традиционной десятибалльной шкале (М.С. Плужников 1998) ежедневно с первых по пятые, и затем на седьмые, девятые, одиннадцатые, четырнадцатые сутки. В эти же сроки оценивалась пальпаторная болезненность в проекции прооперированной верхнечелюстной пазухи как «наличие» или «отсутствие». Кроме того, оценивали объем пазухи при промывании ее в послеоперационном периоде. Одновременно с этим фиксировали динамику показателей вихретоковой синусоскопии.

Методы статистической обработки результатов

Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи пакета программ Statistica 5.0. Достоверность различий полученных результатов проверялась с применением t-критерия Стьюдента, углового преобразования Фишера и непараметрического U-критерия Манна-Уитни. Для обнаружения связей между исследуемыми признаками проводился корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Известно, что в норме пазуха заполнена воздухом, стенки ее выстланы слизистой оболочкой, имеющей толщину 0,1-0,5 мм. При заболевании пазухи слизистая оболочка утолщается, нередко заполняя всю пазуху и даже выходя за ее пределы в полость носа. Изменения слизистой оболочки могут иметь вид кист, при гнойном воспалении верхнечелюстная пазуха заполняется гнойным экссудатом. Таким образом, в зависимости от вида заболевания, пазуха заполняется патологическим содержимым, которое характеризуется определенной величиной электропроводности а и диэлектрической проницаемости £.

Исходя из вышеизложенного, расчетную математическую модель можно представить в виде «преобразователь- биообъект», где биообъект - это полупроводящая биологическая среда в виде пластины толщиной А и электрофизическими параметрами а,в однородного слоя (рис.1).

Г

ж

ш

И И

/

у0, 8

Рис.1. Расчетная математическая модель «преобразователь -биообъект».

Полагали, что по обмотке преобразователя имеющего высоту намотки 1, и средний радиус Я расположенного на расстоянии Ь от исследуемой среды протекает переменный ток

1 = 1т-е'м, (1)

который создает переменное возбуждающее электромагнитное поле с круговой частотой со.

Реакция исследуемой среды в параметрическом преобразователе проявится в виде изменения комплексного сопротивления обмотки:

г=г0+2вн, (2)

где Zo - начальное комплексное сопротивление обмотки при отсутствии исследуемой среды;

- вносимое комплексное сопротивление, которое можно представить как

где 11Вн, Хвн - соответственно активная и реактивная составляющая

Численные значения вносимых сопротивлений ВТП для электрофизических параметров ст, е исследуемой биологической среды, а также глубины проникновения, были рассчитаны на ЭВМ. По результатам расчетов построены графики зависимостей, представленные на рисунках 2,3.

Рис.2. Зависимость глубины проникновения электромагнитной волны

Примечание:

•-среда с параметрами : о=1.0См/м , е=300 ; (кровь, экссудат, кистозная жидкость) в- среда с параметрами: <т=0.7 См/м , е=600 ; (полипозная ткань, мышечная ткань) А- среда с параметрами : ст=0.08 См/м , е=100. (костная ткань,)

Глубина проникновения электромагнитной волны в полупроводящую биологическую среду, в рассматриваемом частотном диапазоне, достаточна для данных размеров исследуемой среды (Д=45мм).

5,69897 в

7 7,30103 7,47712 7,60206 7,69897

в

от частоты

ЯвнЕо ХвнИо

3,06-05

! 2.5Е-06

2,0805 1.5Е-05 1.0Ё-05 5.0Е-06

! 0.СЕЮ0

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5

Н

____!

Рис.З. Зависимость относительных вносимых активных и реактивных

составляющих сопротивления ВТП от относительного значения глубины исследуемой среды с параметрами сг=1.0, См/м, е=300, при частоте возбуждающего поля ^ЮМГц.

В зависимости от изменения относительного значения толщины исследуемой среды, относительные вносимые активные и реактивные составляющие сопротивления ВТП изменяются по экспоненте. Анализ графиков позволяет сделать вывод о возможности получать информацию по всей толщине исследуемой среды. В случае, если стоит задача определить наличие либо отсутствие патологии, целесообразно контроль вести по значениям относительных вносимых реактивных сопротивлений ВТП в частотном диапазоне 106-108 Гц.

Для получения высокой чувствительности можно одновременно контролировать значения относительных вносимых активных и реактивных составляющих сопротивления ВТП.

При выборе среднего значения радиуса Я катушки ВТП исходят из соображения требуемой локальности контроля исследуемой области пазухи, с другой стороны - получения необходимой чувствительности, целесообразно радиус выбрать в диапазоне 7*10*3м^11<10"2м.

Сложное анатомическое строение исследуемой зоны предъявляет требования к локальности измерения.

В эксперименте изучили распространение поля ВТП у торца преобразователя. Результаты измерений представлены на рисунке 4.

о

Рнс.4. Изолинии показателей ВТП по осям от 0° до 90°.

(1 - 400 КГц; 2 - 300 КГц; 3 - 200 КГц; 4 - 100 КГц;

5 - 50 КГц).

Анализ результатов данного исследования позволяет сделать заключение, что данная конструкция датчика обеспечивает распространение электромагнитного поля преимущественно в направлении продольной оси и в значительно меньшей степени - в поперечном направлении. Это обеспечивает необходимую локальность измерения.

Схематическое распространение поля в верхнечелюстной пазухе показано на рисунке 5.

Рис.5. Схема распространения поля вихретокового преобразователя в зоне верхнечелюстной пазухи

При проведении диагностических исследований в группе здоровых лиц был проведен анализ показаний ВТП с целью определения диапазона нормальных значений. Под нормальными понимались такие значения показателя, при которых отсутствие патологии считалось бы достоверным. В качестве референтного теста использовалась обзорная рентгенография околоносовых пазух в стандартной носо-подбородочной проекции при обязательном отсутствии анамнестических и клинических признаков верхнечелюстного синусита. Аналогичные диагностические исследования были проведены в группе лиц с односторонними верхнечелюстными моносинуситами.

Определяли среднее значение показателей ВТП в вышеуказанных группах. О близости выборочной средней к генеральному параметру судили по отношению ошибки репрезентативности к сопровождаемой ею средней величине. Так как в обеих группах показатель точности определения не превышал 5%, считали значения показателя ВТП в диапазоне от 697 кГц до 803 кГц (р<0,05) характерными для здоровых лиц, а в диапазоне от 1096 кГц до 1234 кГц (р<0,05) - характерными для лиц с заболеваниями верхнечелюстных пазух. Указанные нами диапазоны, характерные для нормальных и патологических процессов в пазухе, являются границами средних значений показателя ВТП в группах здоровых и больных. Помимо этого, при статистической обработке результатов представлял интерес поиск оптимальной точки разделения -статистической границы «нормы» и «патологии», соответствующей равенству вероятностей здоровых и больных. Иными словами, такое значение показателя ВТП, которое с равной частотой встречалось бы в обеих группах. Поскольку референтная оценка носит качественный (альтернативный) характер, а изучаемый тест дает количественный результат, определяли величину, превышение которой считалось бы достаточным основанием для качественной оценки - точку разделения. При таком подходе количественный результат может оцениваться упрощенно, так же, как альтернативный (рис.6)

СЗ Здоровые Г>3 Больные

Рнс.6. Кумулятивная гистограмма распределения показателя ВТП в группах обследованных.

Анализ графиков позволил определить точку разделения, соответствующую равенству вероятностей здоровых и больных. Максимальное расхождение между кумулятивными кривыми соответствовало искомой точке разделения со значением 880 кГц. Данная точка была нанесена на шкалу аналогового прибора как граница между «нормой» и «патологией».

Для оценки диагностических возможностей вихретоковой синусоскопии обследовали пациентов с верифицированным диагнозом синусита. Тест считали положительным, если показания аналогового прибора находились в секторе «патология», соответствующем показателям (880-1400 кГц), При этом анализировали такие основные характеристики теста, как чувствительность, специфичность, а так же прогностичность положительного и отрицательного результатов. Чувствительность рассчитывали как частоту выявления верхнечелюстного синусита тестируемым методом в группе больных, специфичность - как частоту отсутствия симптома у здоровых лиц. В качестве теста сравнения использовали общепринятую одномерную эхоскопию на

IIIIIIIIIIII!!

oioo^rooo© COCOOCT1COCNCDO ^ w w -w q> О О т-

аппарате «Эхосинускоп ЭСС-А-01». Сравнительные данные для чувствительности и специфичности представлены на рисунке 7.

ВТП УЗ

□ Чувствительность О Специфичность

Рис.7. Показатели чувствительности и специфичности для вихретокового и ультразвукового методов исследования верхнечелюстной пазухи

Из рисунка 7 видно, что чувствительность метода вихретоковой синусоскопии составляет 96%, что считается достаточно хорошим результатом для диагностического теста. Поскольку чувствительность показывает частоту выявления заболевания в группе больных, можно сказать, что вихретоковая синусоскопия в указанном проценте случаев позволяет не пропустить заболевание верхнечелюстной пазухи и, следовательно, может быть использован как метод скрининговой диагностики. Аналогичный показатель для эхосинусоскопии составил 67%. Сравнивая показатели чувствительности для ультразвукового и вихретокового методов, установили достоверное преимущество вихретокового метода (р<0,05).

С практической точки зрения, основной интерес представляет потенциальная вероятность совпадения симптома с заболеванием, Расчет прогностичности проводили в процентном выражении. Результаты представлены на рисунке 8.

□ Пггнхтржхть "+" резу/ътата □ Пхтхпгшхть"-" результата

Рис.8. Прогностичность для вихретокового и ультразвукового методов исследования.

Анализ графиков показывает, что прогностичность отрицательного результата, иными словами вероятность ложного выявления заболевания в группе здоровых лиц, соизмеримо для обеих методов (98% и 100%). Однако, такой важный показатель как прогностичность положительного результата, то есть вероятность истинного выявления заболевания среди больных, достаточно высок при вихретоковом методе (94%) и значительно ниже (43%) при традиционной ультразвуковой диагностике.

Таким образом, метод вихретоковой диагностики верхнечелюстных синуситов показал хорошие диагностические возможности и может быть рекомендован к использованию в ринологической практике. Вихретоковый метод позволяет уже на первом этапе обследования выделить группу лиц, нуждающихся в активной врачебной тактике.

При исследовании динамики субъективной болезненности вышеуказанный показатель в группе больных, прооперированных по методу Калдвелла-Люка в первые сутки после операции составил 8,2±0,4 балла. У пациентов, прооперированных с применением эндоназального доступа и по предложенной остеопластической методике субъективная болезненность регистрировалась на уровне 5,1±0,4 и 5,0+0,3 балла соответственно (таблица 3).

Таблица 3

Динамика изменения субъективной болезненности (в баллах), М±ш

Группа Пациентов 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки 11 сутки 14 сутки

I 8,2± 0,4 7,2+ 0,5 6,6+ 0,4 5,6± 0,4 4,0± 0,5 1,8± 0,5 0,8± 0,3 0,4± 0,2 0,4± 0,3

II 5,1± 0,4 2,5± 0,3 1,4± 0,2 0,6± 0,1 0,2± 0,1 0,3± 0,1 0 0 0

III 5,0± 0,3 3,2± 0,3 1,9± 0,2 0,9± 0,2 0,4± 0,1 0,1± 0,0 0,1± 0,0 0 0

Примечание: I - пациенты, прооперированные по методу Калдвелла-Люка

II - пациенты, прооперированные эндоназально через средний носовой ход

III - пациенты, прооперированные по предложенной остеопластической методике

В ходе исследования пальпаторной болезненности зоны верхнечелюстной пазухи в группе пациентов, перенесших операцию по методу Калдвелла-Люка, не наблюдалось полной нормализации указанного показателя (рис.9)

9 сутки

11 сутки

И Боль

□ Отсутствие боли

14 сутки

Рис.9. Пальпаторная болезненность в группе I (операция по методу Калвелла-

Люка).

У 30% пациентов послеоперационный период был сопряжен с выраженными и продолжительными местными реактивными явлениями (отек, инфильтрация мягких тканей, серозно-геморрагическое отделяемое в пазухе и полости носа), что в значительной мере повлияло на среднегрупповой показатель пальпаторной болезненности.

В группе пациентов, прооперировнных эндоназальным доступом через средний носовой ход не регистрировали болезненность в проекции верхнечелюстной пазухи при пальпации. Являясь щадящим и функциональным, этот доступ обеспечивал не только сохранность структур передней стенки, но и физиологически адекватный дренаж верхнечелюстной пазухи в раннем послеоперационном периоде. Для объективной оценки состояния пазухи определяли объем и содержимое пазухи при контрольном зондировании и промывании на третьи сутки после операции. Практически у всех пациентов отмечался нормальный объем пазухи при отсутствии в них содержимого. В 6 случаях (30%) при промывании удалялись геморрагические сгустки объемом до 1-2 мл.

Отсутствие пальпаторной болезненности при операциях по предложенному нами остеопластическому методу на 7 сутки зарегестрировано у 80% пациентов (рис.10).

1 сутки 2 сутки /"ТХ 3 сутки

V 0 С

4 сутки Тл \—/ 5 сутки ч——-7 сутки

9 сутки о 11 сутки 14 сутки

О Боль

□ Отсутствие болн

Рис.10. Пальпаторная болезненность в группе III (операция с доступом через грушевидный гребень)

В течение послеоперационного периода регистрировали показатели ВТП во всех трех группах пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу ретенционных кист верхнечелюстных пазух, гнойных или гнойно-гиперпластических верхнечелюстных синуситов (таблица 4).

Таблица 4

Динамика изменения показателя ВТП, КГц, М±ш

Группа Пациентов 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки 7 сутки 9 сутки 11 сутки 14 сутки

I 1227 1162 1142 1134 1130 1126 1037 988 947

±35 ±37 ±36 ±34 ±33 ±33 ±32 ±37 ±42

II 907 826 784 775 770 763 750 746 739

±35 ±29 ±28 ±28 ±27 ±28 ±19 ±17 ±16

III 915 852 807 774 764 738 738 734 731

±22 ±15 ±14 ±13 ±12 ±10 ±10 ±10 ±12

Примечание: I - пациенты, прооперированные по методу Калдвелла-Люка

II - пациенты, прооперированные эндоназалыю через средний носовой ход

III - пациенты, прооперированные по предложенной остеопластической методике

Максимальное значение показателя ВТП отмечалось на первые сутки после операции: в группе пациентов, прооперированных по методу Калдвелла-Люка - 1227135 кГц, в группе больных, прооперированных эндоназально через средний носовой ход - 907±35 кГц, в группе прооперированных по предложеной остеопластической методике - 915±22 кГц В течение всего послеоперационного периода наблюдения среднегрупповой показатель ВТП в группе I принимал значения выше нормальных

В отношении динамики субъективно-объективной характеристики послеоперационного периода и показателей ВТП в тот же период во всех трех группах обследованных пациентов нами была отмечена определенная аналогия: наблюдаемая нормализация результатов вихретоковой синусоскопии соотносилась с показателями болезненности в соответствующие сутки. Это послужило обоснованием для проведения корреляционного анализа.

Нами зарегистрирован довольно высокий показатель связи между субъективной болезненностью и данными ВТП в группе больных, перенесших оперативные вмешательства

Значение коэффициента корреляции регистрировалось на уровне 0,902 в I группе, в группах II и III значения коэффициентов корреляции были зарегистрированы на уровне 0,989 и 0,977 соответственно.

Анализ корреляционных взаимодействий показателей ВТП и объема верхнечелюстных пазух в группах II и III показал тесную взаимосвязь анализируемых признаков: значение коэффициента корреляции зарегистрировано на уровне 0,98.

Конкретные клинические примеры подтвердили возможность выявления вихретоковым методом осложненного течения послеоперационного периода. Нормализация показателей вихретоковой синусоскопии свидетельствует о благоприятном исходе синусита.

Результаты статистического анализа подтвердили предположение о возможности объективной оценки состояния верхнечелюстных пазух по результатам вихретоковой синусоскопии.

ВЫВОДЫ

1. На основе расчетных данных и результатов экспериментальных исследований доказана возможность использования вихретокового метода для диагностики верхнечелюстных синуситов.

2. Исследование вихретоковым методом верхнечелюстных пазух у здоровых лиц позволило определить диапазон показателей соответствующих нормальному состоянию верхнечелюстной пазухи и рассчитать точку разделения между нормой и патологией соответствующую 880 кГц при данной конструкции прибора.

3. Сравнение диагностических возможностей вихретоковой и ультразвуковой синусоскопии выявило преимущество информативности вихретокового метода.

4. Доказана возможность объективной динамической оценки состояния верхнечелюстных пазух в процессе лечения по результатам вихретоковой синусоскопии.

5. Объективные результаты вихретоковой синусоскопии позволяют рекомендовать эндоназальный остеопластический доступ через грушевидный гребень как щадящий и функциональный способ хирургического лечения верхнечелюстного синусита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать разработанную нами методику вихретоковой синусоскопии при скрининговой диагностике верхнечелюстных синуситов.

2. Для получения высокой чувствительности к содержимому верхнечелюстной пазухи при проведении вихретоковой синусоскопии использовать частотный диапазон 1-107-3-107 Гц.

3. При оценке эффективности лечения верхнечелюстного синусита учитывать результаты вихретоковой синусоскопии.

4. Рекомендуется применять предложенный нами способ операции на верхнечелюстной пазухе (Пат. 1699438) как щадящий и функциональный при передне-базальной локализации патологического процесса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Вихретоковое устройство для диагностики воспалительных заболеваний околоносовых пазух // Конверсия в приборостроении: Материалы выставки - семинара. - Томск, 1994. - С. 21 (в соавт. с В.Ф. Вотяковым, Д.В. Миляевым, А.В.Старохой).

2. Комплексная медицинская реабилитация больных параназальными синуситами // Российская ринология. - 1994. - приложение 2. - С.47 (в соавт. с А.В. Старохой, А.Г. Долгуном и др.).

3.Метод вихретоковой синусоскопии в диагностике и оценке эффективности лечения параназальных синуитов // Российская ринология. - 1994 - приложение 2. - С.15 (в соавт. с А.В.Старохой, В.Ф.Вотяковым).

4. Перспективы применения вихретоковых преобразователей для выявления патологии околоносовых пазух // Измерительные информационные системы: Тез. докл. - Москва, 1994. - С.108-109 (в соавт. с В.Ф Вотяковым, Д.В.Миляевым, и др.).

5. Новый метод неинвазивной диагностики синуита // Областная научно-практическая конференция по техническим наукам и высоким технологиям: Тез. докл. - Томск, 1995. - С. 12-13 (в соавт. с Ю.С.Глушаевой).

6. Вихретоковая синусоскопия в диагностике заболеваний околоносовых пазух // Современные техника и технологии: Тез.

докл. 3-й областной научно-практической конференции. -Томск, 1997. - С.57-58 (в соавт. с А.В.Старохой, В.Ф.Вотяковым).

7. Метод и аппаратура для диагностики воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух // Современные техника и технологии: Тез. докл. 4-й областной научно-практической конференции. - Томск, ТПУ, 1998. - С 85-86 (в соавт. с Е.Б.Берентаевой, В.Ф.Вотяковым).

8. Применение вихретоковой синусоскопии в диагностике заболеваний околоносовых пазух // Новости оториноларингологии и логопатологии. - 1998. - № 1 (13). - С.122-124 (в соавт. с

A.В.Давыдовым, Б.В.Шиловым).

9. Частотно-фазовый метод вихретоковой синусоскопии в диагностике синуситов //Российская ринология. - 1997. - №2. - С.34 (в соавт. с В.Ф. Вотяковым, А.В.Старохой).

Ю.Вихретоковая реография JIOP заболеваний// Современные техника и технологии: Тез. докл. 5-й областной научно-практической конференции. - Томск, 1999. - С.85-86 (в соавт. с A.A. Ломакиным,

B.Ф. Вотяковым).

11.Оценка эффективности вихретокового метода диагностики верхнечелюстных пазух // Современные техника и технологии: Тез. докл. 5-й областной научно-практической конференции. -Томск,1999. - С.19 (в соавт. с Д.М.Давиденко, В.Ф.Вотяковым).

12.Методика костно-пластического доступа при хирургическом лечении воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи // Материалы международной конференции молодых ученых, посвященной 100-летию СНО им.Пирогова СГМУ. - Томск, 1999. -

C.34-35 (в соавт. с А.В.Давыдовым, М.А.Минским).

Список свидетельств и патентов на изобретения по теме диссертационной работы

1. Патент № 1699438 Способ операции на верхнечелюстной пазухе // Староха A.B., Петров П.Н., Николаев М.П., Шилов М.В. -Приоритет 27.10.1989. Опубл. 23.12.91, Б.И. №47.

I. Удостоверение на рационализаторское предложение №898, выданное БРИЗ Сибирского медицинского университета, -Вихретоковый трансформаторный датчик для диагностики воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух . - 20 апреля 1999.

Соискатель М.В.

Подписано в печать 15.05.99 г. Лицензия № 75-19 от 03.03.97 г. Тираж 100 экз. Отпечатано в Издательском центре «Графика» 634050, г. Томск, ул. Беленца, 17-58. Телефон (382-2) 52-65-15