Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование видеолапароскопии в диагностике и лечении острого панкреатита

коцинян

Ара Жораевич

На правах рукописи

РГБ ОД

1 5 ИЮЛ 2002

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2002

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. H.H. Бурденко

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кошелев П.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Любых E.H. доктор медицинских наук, профессор Редькин А.Н.

Ведущая организация - Московская медицинская академия им.

И.М. Сеченова

Защита состоится « Ь »__ 2002 г. I

часов на заседании диссертационного совета при Воронежской госу дарственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко по адресу 394000, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Воронежско! государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.

Автореферат разослан « » __2002 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Мартемьянов С.В.

so* f о

КТУЛЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Острый панкреатит /ОП/ является одной из самых :ных проблем в неотложной абдоминальной хирургии (В.И.Филин и соавт., ; Р.В.Вашетко и соавт., 2000; В.С.Савельев, 2000). Число больных ОП из в год неуклонно растёт и, по данным разных авторов, варьирует от 200 до на 1 млн. населения в год (В.С.Савельев, 2000; Widdison A.L. et al., 1993; on C.H., Imrie C.W., 1999). Если на протяжении последних десятилетий об-летальность при ОП составляла 2,6 - 9% (В.И.Филин и др., 1994; Hollinder et al., 1981; Willson С. et al., 1988), то при деструктивных формах она дос-ет 30 - 83,3% (В.К. Гостищев и соавт., 1983; В.С.Савельев и др., 1996; Р.В. 1етко и соавт., 2000; Rau B.et al., 1997).

)дним из наиболее дискутабельных вопросов при лечении больных ОП яв-гся выбор наиболее рациональной диагностической и лечебной тактики. 1а современном этапе в диагностике ОП, кроме лабораторных исследова-, широкое распространение получили инструментальные методы исследо-ия - УЗИ и различные виды КТ (B.C. Савельев, В.А. Кубышкин, 1993; В.И. пин, АЛ. Костюченко, 1994; Ю.А. Нестеренко и др., 1995; С.В. Михайлусов р., 1998; B.C. Савельев, 2000; Ranson J.H. et al., 1985; Bittner R.S et al., 1987; thazar E.J. et al., 1990; Lee M.J. et al., 1992).

Существуют различные концепции в выборе лечебной тактики и объёма ¡сервативной терапии. По данным ряда авторов, ни одна из существующих годов консервативного лечения не может блокировать прогрессирующий сротический процесс в поджелудочной железе /ПЖ/ (С.А. Гешелин и др., )6; А.И. Лобанов и др., 1998; Beger H.J., Rau В. А., 1995). В течение нескольких десятилетий з лечении ОП, осложнённого перитони-и, превалировали широкие лапаротомии с резекцией ПЖ, сквозным дрениро-шем сальниковой сумки, абдоминизацией и др. Во избежание тяжёлых по-гоперационных осложнений характерных для лапаротомии, произведенных в нние стадии развития заболевания, в последние годы рекомендуются мало-

инвазивные методы оперативного лечения. Большинство авторов отмена преимущество эндовидеохирургии, благодаря сочетанию малой инвазивност! широкого спектра доступных оперативных пособий (М.И. Прудков и coai 1996; П.М. Назаренко и др., 1997; Е.А. Решетников и др., 1998; А.Е. Борнео] соавт., 1999; Э.И. Гальперин, 2000, 2001; B.C. Савельев и соавт., 2000; В Козлов и соавт., 2001; Borzellino G. et al., 1995; Vezakis A., 1998).

Нерешённым остаётся вопрос об объёме оперативного вмешательства внепечёночных желчных путях (А.Я. Коровин и соавт., 1997; C.B. Иванов и < авт., 1998; Б.И. Мирошников, 1999; Р.В. Вашетко и соавт., 2000).

Наименее раскрытыми аспектами рассматриваемой проблемы являются • кие вопросы, как диагностика деструктивных форм ОП, выбор метода лечен] показания, сроки и выбор оперативного лечения, а также объём и характер oi ративного вмешательства на желчных путях, эффективность применения pei ляторных олигопептидов в пред- и послеоперационном периоде.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с ОП, пут использования видеолапароскопических /ВЛС/ пособий и создания алгорит диагностики и лечебной тактики с учётом тяжести и стадии заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности стадийного развития ОП.

2. Определить наиболее рациональную схему диагностики стадий ОП.

3. Разработать лечебную тактику в стадийном ведении больных ОП.

4. Систематизировать методы консервативной терапии в зависимости от -

жести заболевания и оценить эффективность их раннего использования

5. Уточнить показания для использования ВЛС при ОП.

6. Оценить возможности ВЛС в диагностике и лечении ОП и предупрежу

нии развития осложнений.

7. Определить объём оперативных вмешательств на внепечёночных желчн]

путях.

8. Изучить результаты применения ВЛС в комплексном лечении ОП.

Научная новизна исследования. Выявлена корреляция клинического (ения, динамики изменений лабораторных, инструментальных и ВЛС данных и ОП, в зависимости от стадии развития заболевания.

Изучена информативность исследования и роль мониторинга активности и лазы крови, уровня молекул средне-молекулярной массы /МСМ/ в прогно-ровании, профилактике и лечении ОП.

Разработана тактика и критерии выбора объёма и сроков оперативного лече-1Я ОП с учётом формы, стадии развития болезни и риска развития послеопе-щионных осложнений. Изучены показания и противопоказания к применению ВЛС пособий при П и доказана целесообразность применения ВЛС в комплексном лечении. Обоснованы необходимость оперативных вмешательств на внепечёночных елчных путях и их объём при ОП.

Практическая значимость работы. Использование ВЛС пособий в ком-пексном лечении больных ОП показало эффективность этого метода по срав-ению с традиционными методами, с использованием широких лапаротомий и эавматичных оперативных вмешательств на ПЖ и перипанкреатической клет-атке.

Разработанные сроки и объём ВЛС вмешательств способствовало уменьшение панкреатогенной интоксикации и дальнейшему прогрессированию патоло-ического процесса.

Применение разработанной в диссертации методики стадийного лечения ОП юзволило достоверно снизить частоту диагностических и технических ошибок, 1астоту гнойно-септических осложнений и летальность, сократить сроки пре-¡ывания больных в стационаре.

основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Использование ВЛС в диагностике ОП. Диагностический этап ВЛС ограничивается правильным установлением диагноза, определением характера

и распространённости патологического процесса, оценкой состояния вне печёночных желчных путей.

2. Выполнение ВЛС вмешательств позволяет уменьшить эндогенную инток сикацию, устранить условия для развития послеоперационных осложнений Лечебный этап предполагает выполнение необходимых ВЛС пособий.

3. Применение методики стадийного лечения ОП с использованием система тезированной консервативной терапии и ВЛС вмешательств объектив» приводит к уменьшению числа гнойно-некротических осложнений, леталь ности, сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на Всероссийско: научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы хирурги] поджелудочной железы и брюшной аорты» (Пятигорск, 1999), IX Всероссий ском съезде хирургов (Волгоград, 2000), межрегиональной научно практической конференции «Диагностика и лечение осложнённых форм язвен ной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» (Воронеж, 2000), V Мое ковском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москвг 2001). По теме диссертации опубликовано 14 работ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 206 страни цах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводо! практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирован 18 таблицами, 39 рисунками, 3 схемами, 4 диаграммами. Библиография вклк чает 177 отечественных и 87 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика больных и методов исследования. В основу работ! положены результаты обследования и лечения 1030 больных ОП, находивших ся в трёх хирургических отделениях 2-ой городской клинической больницы и\ К.В. Федяевского г. Воронежа с 1994 по 2000 год. Все больные были разделе ны на две группы.

Больные первой группы, в количестве 442 человек, получили лечение с 1994 1996 г. Больные второй группы, в количестве 588 пациентов, получили ле-яие с 1997 по 2000 г. В зависимости от лечебной тактики (консервативной и оперативной) все больные были разделены на две подгруппы (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по методу лечения с 1994 по 2000 г.

Показатели Кол-во больных Всего

абс. число % абс. число %

1 Группы I 19941996 г. подгруппы 1А (консервативное лечение) 378 85,5 442 42,9

1В (оперативное лечение) 64 14,5

II 19972000 г. ПА (консервативное лечение) 515 87,6 588 57,1

НВ (оперативное лечение) 73 12,4

Итого 1030 100

Такое разделение мы посчитали необходимым в связи с тем, что в указанные :риоды были различные подходы в выборе лечебной тактики ОП.

С 1994 по 1996 г. при лечении больных с ОП мы придерживались активно-лжидательной тактики лечения. Мы считали, что операция показана при ПН, :ложнённым ферментативным перитонитом, при сочетании ОП с острым хо-гциститом, при неэффективности консервативной терапии и при гнойных ос-ожнениях. При этом не учитывалась стадийность развития ОП. Консерватив-ая терапия заключалась в использовании базисной терапии /БТ/ или отдель-ых компонентов расширенной терапии / РТ/ в послеоперационном периоде.

С 1997 г., в связи с углублённым изучением стадийности развития болезни, шроким внедрением в клиническую практику видеоэндоскопических техноло-ий, современных панкреатотропных и антибактериальных средств, тактика ве-ения больных в нашей клинике перетерпела значительные изменения. Для

оценки тяжести состояния больных мы использовали упрощённую и дополненную методику оценки тяжести, предложенную А.Д. Толстым и В.Б. Красноро-говым в 1994 г. Выбор метода лечения и последовательность использования егс видов определялись формой ОП, стадией болезни, степенью тяжести заболевания, наличием осложнений.

Лечение большинства больных заключалось в комплексном и систематизированном использовании методов консервативной терапии. Больным с легко? степенью тяжести заболевания назначалась БТ (голод, местная гипотермия аналгетики и спазмолитики, новокаиновые блокады и внутривенные инфузии антиферментные препараты /контрикал, гордокс/). Консервативная РТ, вклю чающая компоненты БТ, панкреатотропные медикаменты (сандостатин), мето ды активной детоксикации (инфузионная терапия, энтеросорбция), фотомоди фикацию крови (внутривенное лазерное облучение крови) и пролонгированнук многокомпонентную антибактериальную профилактику и терапию /АПТ/, - на значалась больным, состояние которых оценивалось как средней тяжести, тя жёлое, крайне тяжёлое. При ведении больных ОП мы исходили из правила «тщательное динамическое наблюдение и индивидуальный подход».

Существенные изменения были внесены в выбор средств и сроков АПТ Больным ПН первой группы курс АПТ проводился в послеоперационном пе риоде и включал комплекс антибактериальных препаратов, состоящих из ген тамицина, пенициллина, метронидазола, цефалоспоринов II или III поколения Общая продолжительность курса АПТ составила 12-16 дней.

Больные ПН второй группы в течение первых 6-7 дней получали лрепарэ ты фторхинолонового ряда, аминогликозиды и метронидазол. В следующий пе риод (9-14 дней) - макролиды и цефалоспорины II, III или IV поколения, пре параты группы карбапенемов. Подобная тактика позволяла проводить смену 2 3 режимов антибактериальной терапии. Общая продолжительность курса AIT достигала 15-28 дней. Для профилактики грибковых осложнений назначал противогрибковые препараты - нистатин, дифлюкан. Показанием к отмене an

котиков, независимо от используемого режима, являлся полный регресс птомов системной воспалительной реакции.

Касаясь вопросов рационального выбора антибиотиков при ПН, следует от-ить, что при назначении антибиотиков рекомендуется исходить от пенетри-эщей способности в ткани ПЖ и бактерицидной активности препаратов (Б.Р. [ьфанд и соавт., 2000; B.C. Савельев и соавт., 2000; Buchler М. et al., 1992). нако, известно, что основным компонентом реактивной стадии ОП, является :палительный инфильтрат вокруг ПЖ, от эволюции которого (рассасывание \ инфицирование) в значительной степени зависит и исход болезни. Так как кродиды, обладая противовоспалительным и иммуномодулирующими свой-¡ами, способны накапливаться в высоких концентрациях в фагоцитарных ггках и с ними транспортироваться в воспалительный очаг (JI.C. Страчун-ий и соавт., 1998; Labro М.,1998), мы считаем показанным назначение анти-ктериальных препаратов группы макролидов.

Из 73 человек (12,4%), находившихся в клинике с 1997 по 2000 г., в ком-ексном лечении 52 больных (71,2%) использовалась BJIC. «Открытым» спо-бом оперирован 21 больной (28,8%). В большинстве случаев выполнение ла-ротомий в экстренном порядке было связано с неправильной интерпретацией инических данных.

Анализируя полученные данные, мы посчитали целесообразным объединить шьных (21 пациент с 1997 - 2000 г. и 64 больных с 1994 по 1997 г.), опери->ванных «открытым» способом, так как существенной разницы по половозра-ной структуре, времени операции от момента поступления, количеству по-шоперацнонных осложнений и летальности, выявлено не было.

Таким образом, больные, которым производились лапаротомии с 1994 по 300 г., были объединены, и в количестве 85 человек (21,6%) составили кон-зольную группу.

Основную группу составили 52 пациента, оперативное лечение которых за-лючалось в использовании различных BJIC пособий.

Больные основной и контрольной групп были сравнимы по половозрастно структуре, времени поступления от начала заболевания, сопутствующим забс леваниям, тяжести состояния больных и стадии ОП при госпитализации.

Средний возраст больных составил 50,1±2,1 в основной группе и 53,1±1,5 контрольной группе.

Все больные основной и контрольной групп были госпитализированы п скорой помощи. Время с момента начала заболевания до поступления в стацио нар колебалось от 1,5 часов до 3 недель.

Диагностика форм и стадий ОП основывалась, прежде всего, на оценке дан ных клинико-лабораторных, интраоперационных и инструментальных методо исследования.

В ферментативной стадии ОП было госпитализировано 43 (82,7%) больны основной группы и 72 (84,7%) больных контрольной группы, в реактивной стг дии - 7 (13,5%) больных основной и 8 (9,4%) больных контрольной группы и стадии осложнений -2 (3,8%) больных основной и 5 (5,9%) больных контроль ной группы.

Статистическая обработка результатов исследований проводилось с исполь зованием компьютерных программ сравнения средних величин и относитель ных показателей в группах с применением критерия Стьюдента. Различие меж ду группами считалось достоверным при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оперативное вмешательство в основной группе заключалось в использовг нии различных видов ВЛС пособий. Выбор наиболее рационального ВЛС посс бия определялся обнаруженными на диагностическом этапе изменениями брюшной полости (табл. 2).

Результаты анализа данных диагностического этапа ВЛС указывают, что иболее сложным в плане диагностики является верификация отёчной формы I. В отличие от ПН, для которого характерны как прямые, так и косвенные траоперационные признаки (бляшки стеатонекроза, очаги серозного или ге-|ррагического пропитывания, серозный или серозно-геморрагический выпот), траоперационная картина при отёчном панкреатите ограничивалась умерен-й гиперемией висцеральной брюшины, очагами серозного пропитывания ма-го сальника и печеночно-двенадцатиперстной связки, скудным серозным вы-том, «оттеснением» желудка.

По нашим данным, наиболее тяжёлое клиническое течение, с высоким рис-м развития осложнений и летального исхода, наблюдалось в случае обнаружил множества бляшек стеатонекроза и очагов геморрагического пропитыва-1я «на расстоянии» от ПЖ (большой сальник, брыжейка тонкой кишки, пара-шическая клетчатка). Из 12 больных с развитием осложнений в послеопера-юнном периоде, при ВЛС у 10 (83,3%) больных были обнаружены вышеука-нные патологические изменения. Причём у 3 больных с развитием гнойных гложнений, кроме выявленных патологических изменений «на расстоянии» от Ж, бляшки стеатонекроза были обнаружены в подкожной клетчатке. Такие ираоперационные признаки ОП как серозный или серозно-геморрагический ,шот, его количество и цвет, очаги серозного пропитывания и их локализация ; отражали характер клинического течения и исход болезни.

Полученные результаты диагностического этапа ВЛС свидетельствуют о месообразности использования интраоперационных данных в комплексной ленке тяжести заболевания, для прогнозирования клинического течения, пла-ировании объёма ВЛС пособий и коррекции консервативной терапии в после-перационном периоде.

Таблица 2

Характер ВЛС пособий в основной группе

Формы ОН

ВЛС пособия Всего отечный панкреатит (п=5) жиро- воиПН (п=17) геморрагический ПН (п=28)

абс. число абс. число абс. число абс. число

Санация и дренирование брюшной полости 52 5 17 28

Дренирование сальниковой сумки через отверстие \Утз1оу/ 49 5 15 25

Инфрагастральное дренирование сальниковой сумки 14 3 5 6

Санация сальниковой сумки 11 — 5 6

Холецистэктомия, дренирование холедоха по Холстеду - Пи-ковскому 4 1 1 2

Холецистэктомия 6 — 4 2

Холецистостомия 2 — 1 1

Катетеризация круглой связки печени 26 4 8 И

Итого 164 18 106 84

Из приведенных данных таблицы видно, что количество использованны: ВЛС пособий при различных формах ОП превышает количество больных, чт! связано с использованием у одного и того же больного нескольких ВЛС посо бий. Характер пособий, использованных при ВЛС, определялся индивидуальна у каждого конкретного больного.

У 43 больных, госпитализированных и оперированных в ферментативно; стадии ОП, были выполнены следующие ВЛС пособия: санация и дренировг ние брюшной полости у 43 (100%) больных, инфрагастральная ВЛС ревизия санацией и дренированием сальниковой сумки у 14 (32,6%) больных, дренирс вание сальниковой сумки через отверстие \Ушз1о\у у 41 (95,4%) больного, кат« теризация круглой связки печени у 26 (60,5%) больных. ВЛС пособия на внеп< чёночных желчных путях были выполнены у 12 (27,9%) больных.

и

У 7 больных, госпитализированных и оперированных в реактивной стадии 1, использование ВЛС пособий ограничилось выполнением санации и дрени-вания брюшной полости и сальниковой сумки через отверстие \Vinslow.

При обнаружении признаков осложнений ПН выполнялись экономные раз-зы с селективным дренированием гнойного очага.

Оперативное вмешательство у больных контрольной группы заключалось в толнении лапаротомий, санации и дренировании брюшной полости у 16 8,8%) больных, сквозном дренировании сальниковой сумки у 24 (28,2%) !льных, при необходимости - холецистэктомии с дренированием холедоха у : (25,9%), холецистостомий у 18 (21,2%), различных методов дренирующих [ераций при гнойных осложнениях у 5 (5,9%) больных.

При сравнении полученных интраоперационных данных в основной и кон-ольной группах были отмечены существенные различия в частоте встречае-)сти отдельных клинико-морфологических форм ОП (табл. 3).

Таблица 3

'линико-морфологические формы ОП в основной и контрольной группах

Клннико-морфологическне формы ОП Группы больных

основная контрольная

абс.число % абс.число %

Отёчный панкреатит 5 Я6 16 18,8

Панкреонекроз 47 90,4 69 81,2

Итого 52 100 85 100

Так, если в основной группе интраоперационные признаки отёчного пан->еатита были обнаружены у 5 (9,6%) больных, то в контрольной группе отёч->ш панкреатит был обнаружен у 16 (18,8%) больных. Вероятно, это было обу-ювлено большим количеством больных контрольной группы, оперированных первые часы после госпитализации, в экстренном порядке (диаграмма 1). Полная тактика оперативного лечения привела к выполнению не приемлемых >и отёчном панкреатите лапаротомий.

Из диаграммы 1 видно, что большинство больных контрольной групп] (54,1% больных) оперированы в первые 1-6 часов после госпитализации. В то же промежуток времени оперировано лишь 5,8% больных основной группы.

Диаграмма

Распределение больных основной н контрольной групп в зависимости от времени оперативного вмешательства с момента госпитализации

)-6 6-12 12-24 24-48 2-4 больше 4

часы сутки

Известно, что в первые 12 часов с момента заболевания некоторые хара терные изменения в ПЖ и перипанкреатической клетчатке при ПН (бляпи стеатонекроза, серозное или геморрагическое пропитывание перипанкреатич ской клетчатки, серозный или серозно-геморрагический выпот) либо отсутс вуют, либо дифференцируются плохо (Ю.П. Атанов, 1991; Р.В. Вашетко и с авт., 2000). Так, у 3 больных контрольной группы при лапаротомии, выполне ной в первые 12 часов с момента заболевания, были выявлены интраопераи онные признаки отёчного панкреатита. Однако, в послеоперационном перио у 2 больных были отмечены перипанкреатические инфильтраты /111ШУ, и больной умер на фоне прогрессирующих явлений панкреатогенкого шока ПОН.

Таким образом, лапаротомия, произведенная в первые часы после начала 1 болевания, утяжелила течение болезни. |

Из 72 больных, оперированных в ферментативной стадии ОП, дренирование альниковой сумки и брюшной полости было выполнено у 16 (22,2%) больных, квозное дренирование сальниковой сумки у 14 (19,5%) больных, оперативные ¡мешательства на внепечёночных желчных путях у 37 (51,4%) больных.

У 8 больных, оперированных в реактивной стадии ОП, было произведено фенирование брюшной полости, сквозное дренирование сальниковой сумки с солецистэктомией и дренированием холедоха у 3 (37,5%) больных.

Полученные данные хирургического лечения позволяют отметить, что у юльных основной группы оперативные вмешательства носили более щадящий сарактер, который выражался в снижении числа манипуляций на перипанкреа-гической клетчатке и уменьшении объёма оперативных вмешательств на вне-1ечёночных желчных путях. Если в основной группе инфрагастральная ВЛС зевизия сальниковой сумки была произведена 26,9% больным, то в контроль-*ой группе сквозное дренирование сальниковой сумки было выполнено 81,2% Зольным. Оперативные вмешательства на внепечёночных желчных путях были зыполнены у 23,1% больных основной группы и у 47,1% больных контрольной группы.

Оперативные вмешательства при развитии гнойных осложнений в послеопе-эационном периоде, заключались в выполнении «закрытых», «открытых» или :<полуоткрытых» методов дренирующих операции.

В первые сутки послеоперационного периода в состоянии больных обеих групп существенной разницы не было, но уже начиная с третьих суток послеоперационного периода были отмечены различия в частоте и характере основных клинических проявлений ОП.

Регресс клинических проявлений ОП, нормализация клинических и биохимических показателей крови происходили быстрее и эффективнее у больных основной группы.

В послеоперационном периоде осложнения возникли у 49 (57,7%) больных контрольной группы и у 12 (23,1%) больных основной группы. Из них гнойные осложнения возникли у 23 (27,1%) больных контрольной группы и у 3 (5,8%)

больных основной группы (диаграмма 2). Причём, если у больных контрольной группы, гнойные осложнения в большинстве случаев (69,6%) имели характер инфицированного некроза (флегмона) и выявлялись к концу 2-ой недели послеоперационного периода, то у больных основной группы образовались ограниченные гнойники, которые выявлялись к концу 3-ей недели послеоперационного периода.

Диаграмма 2

Частота и характер осложнений в послеоперационном периоде больных основной и контрольной групп

40

20

30,6 !

1

Ы гнойные осложнения

□ другие осложнения (деген ерати вн ые, висцеральные)

основная

контрольная

Средний срок пребывания в стационаре больных основной группы составил 20,3±2,1, больных контрольной группы - 35,1±2,8 койко/дня.

В основной группе умерло 4 (7,7%) больных, в контрольной группе - 23 (27,1%) больных.

Анализ собственных наблюдений, позволил в самых общих чертах представить клинико-патогенетический алгоритм стадийного развития ОП (схема 1).

В соответствии с разработанным клинико-патогенетическим алгоритмом, а также анализом полученных результатов в основной и контрольной группах мы выделили ряд факторов, влияющих на исход заболевания: - время госпитализации с момента начала болезни, - диагностика и оценка тяжести заболевания, -характер лечения - консервативное или оперативное, - сроки начала лечения, -качество и сроки консервативного или оперативного лечения в зависимости от

г

гадии заболевания, и попытались сформулировать диагностическую и лечеб-/ю тактику ведения больных в зависимости от стадий развития ОП.

Схема 1

Клинико-патогеиетнческнй алгоритм стадийного развития ОП

• Реконвалесценция /17-90 дней/ (редукция инфильтрата, фиброзирование паренхимы ПЖ и перипанкреатической клетчатки, хронизация процесса)

• Реконвалесценция /от 20 дней до нескольких месяцев/ (ликвидация гнойных осложнений, хронизация процесса, образование поздних кист, фиброзирование очагов деструкции)

Одним из основных методов лабораторной диагностики ОП являлось пределение уровня амилазы крови и молекул средне-молекулярной массы У1СМ/. Полученные результаты лабораторного исследования позволили нам тметить, что трёхкратное повышение сверх нормы уровня амилазы крови 18,1±1,2 мг/сл., при р<0,05) и уровня МСМ (0,694±0,06, при р<0,05), в очетании с клинико-анамнестическими и инструментальными данными, может видетельствовать о наличии ПН. Однако, следует отметить, что отсутствие имптома гиперамилаземии при поступлении отнюдь не исключает ОП. В [екоторых случаях повышение уровня амилазы крови были отмечены в юследующих анализах, произведенных в первые часы после госпитализации.

Полученные данные инструментального исследования позволяют присоединиться к мнению других авторов, что в комплексную диагностику фермента-

• Стадия осложнений /14-60 дней/ (острое скопление жидкости и образование ранних кист, гнойные осложнения, сепсис)

тивной стадии ОП наиболее целесообразно включать УЗИ, ФГДС, КТ, рентгенографию грудной клетки.

Поскольку рассасывание или возникновение осложнений у больных с ППИ возникает постепенно, то одни и те же методы исследования необходимо применять в динамике. Наш опыт показал, что одним из основных и обязательных методов инструментального исследования в реактивной стадии и стадии осложнений, позволяющим получить достоверную информацию как об изменениях в ПЖ, так и о степени вовлечённости окружающих органов и тканей в воспалительный инфильтрат, - является КТ.

Таким образом, главным принципом диагностики ОП должен быть только комплексный подход и рациональный выбор доступных диагностических методов, которые при наличии клинических данных позволяют достаточно достоверно установить диагноз, определить степень тяжести, стадию заболевания и выбрать адекватную лечебную тактику.

До настоящего времени вопрос о выборе наиболее оптимального срока, а также объёма и характера консервативной терапии остаётся не решённым.

По нашему мнению, консервативная терапия ОП должна носить опережающий характер и строиться с учётом степени тяжести болезни.

Анализ результатов систематизированного применения консервативной терапии показал, что раннее использование РТ у 21 больного второй группы позволило уменьшить число оперативных вмешательств с 91,3% до 23,8%, т.е. в 3,9 раз, и добиться исхода ППИ в рассасывание у 13 (86,6%) больных. Из 23 больных первой группы, получивших БТ и отдельные компоненты РТ в послеоперационном периоде, гнойные осложнения возникли у 10 (43,4%) больных и умерло 15 (65,2%) больных.

Наш опыт показал, что своевременно проведенная систематизированная консервативная терапия позволяла уменьшить интоксикационный фон, предупредить обострение сопутствующих заболеваний, в некоторых случаях (ранняя госпитализация) позволяла предотвратить дальнейшее прогрессирование пато-

эгического процесса и (что самое важное) уменьшить число оперативных вме-[ательств.

Для определения эффективности «открытого» (лапаротомия) или «закрыто-э» (ВЛС) способа оперативного вмешательства в ферментативной стадии ОП, ы разделили 115 историй оперированных больных в ферментативной стадии олезни на две подгруппы. Из них 43 (37,4%) больных - подгруппы «ВЛС» ос-овной группы и 72 (62,6%) больных - подгруппы «Лапаротомия» контрольной руппы.

При сравнении подгрупп, было отмечено достоверное увеличение частоты нойных и других осложнений в подгруппе «Лапаротомия» (табл. 4). Если в одгруппе «ВЛС» гнойные осложнения были отмечены у 6,7% больных, то в одгруппе «Лапаротомия» гнойные осложнения возникли у 31,9% больных.

Число других осложнений (пневмонии и плевриты, эвентрация кишечника, [анкреатические и желчные свищи, кровотечения из ЖКТ) также было больше i подгруппе «Лапаротомия» (у 36,1% больных).

Таблица 4

Основные показатели лечения больных, оперированных в фермента-

тивной стадии ОП.

Характер оперативного вмешательства Всего Характер и кол-во осложнений Летальность

гнойные осложнения другие (дегенеративные, висцеральные) осложнения

«ВЛС» 43 3 (6,7) 10 (23,3) 2 (4,7)

«Лапаротомия» 72 23 (31,9) 26 (36,1) 16 (22,2)

В скобках указано количество больных или умерших в процентах.

Таким образом, использование ВЛС в ферментативной стадии ОП позволи-ю уменьшить количество гнойных осложнений с 31,9% до 6,7% и летальности 22,2% до 4,7%.

Для выбора наиболее адекватной лечебной тактики в реактивной стадии, мы провели анализ качества лечения 66 больных ПН, прошедших через стадию

инфильтрата (табл. 5).

Таблица 5

Основные показатели лечения в группе больных с ППИ

Характер лечения Р Исходы ППИ

о о Ю рассасывание образование ранних и поздних кист* нагноение Умерло

Лапаротомия 10 — — 9 (90,0%) 6 (60,0%)

ВЛС 41 35 (85,3%) 4 (9,8%) 3 (7,3%) 2 (4,9%)

Консервативное лечение 15 13(86,7%) 2(13,3%) — —

*При учёте исходов ППИ отмечены жидкостные образования в проекции ПЖ, которые не подверглись рассасыванию в течение 1-9 месяцев.

Худшие результаты были получены у 10 больных, оперированных «открытым» способом. Причем в 8 случаях больные были госпитализированы в реактивной стадии ПН и оперированы в экстренном порядке.

Несмотря на применение в послеоперационном периоде компонентов РТ, с проведением курса АПТ, у 9 больных течение послеоперационного периода осложнилось развитием гнойно-септических осложнений, с летальным исходом у 6 больных.

Из 41 больного, оперированных «закрытым» способом (ВЛС санация и дренирование брюшной полости, сальниковой сумки), на фоне расширенной терапии, рассасывание ППИ в течение 1-3 месяцев от начала заболевания было отмечено у 26 (63,4%) больных. Из 12 больных, при обследовании которых были выявлены УЗИ признаки жидкостных образований в проекции ПЖ, в 8 (66,7%) случаях рассасывание наступило в течение 3-9 месяцев от начала болезни. У 4 (9,8%) больных образовались кисты. В 2 случаях (острые кисты) было произведено ВЛС ассистированное дренирование кист. Лишь у 3 больных возникло на гноение.

Лечебная тактика у 15 больных, находившихся в реактивной стадии, заклю-шась в использовании только РТ. Рассасывание ППИ было отмечено у 13 6,7%) больных. Из них у 10 (76,9%) больных рассасывание наступило через I-месяда от начала заболевания и у 1 (7,7%) больного — через 3-9 месяцев от наша заболевания. У 2 (13,3%) больных образовались кисты. Летальных исходов : было.

Полученные данные позволили нам сделать вывод, что длительная консер-ггивная РТ, начатая в ранние сроки ферментативной стадии ОП и продолжен-1я в реактивной стадии, в сочетании с использованием ВЛС пособий «по локациям»,- в большинстве случаев позволила вывести больных не только из грментативной стадии, но и способствовала благоприятному исходу реактив-ж стадии.

Результаты наших исследований позволяют утверждать, что оперативные дешательства на внепечёночных желчных путях должны выполняться в зави-шости от формы ОП (отёчный панкреатит или ПН), распространённости па-)Логического процесса, и в каждом конкретном случае решаться индивиду-1ьно. Не являясь сторонниками широкого использовании ВЛС пособий на ¡епечёночных желчных путях у всех больных ОП, считаем, что показания к их ыполнению при ПН необходимо сузить до минимума. Данные гистологиче-шх исследований позволяют присоединиться к мнению ряда авторов, утвер-дающих, что изменения, визуально похожие на деструкцию стенки желчного узыря, обусловлены ферментативным воздействием на стенку желчного пузы-ч, и на фоне консервативной терапии подобные изменения обычно регресси-уют. Несмотря на тщательность интраоперационного осмотра желчного пузы-я и обнаружение признаков деструктивного холецистита у 23 больных, гисто-эгическая картина изменений желчного пузыря в 18 (78,3%) случаях соответ-:вовала хроническому холециститу с обострением. При обнаружении калькулёзного холецистита без деструктивных изменений енки желчного пузыря холецистэктомию выполняли в отсроченном порядке.

Анализ результатов наших исследований позволяют нам утверждать, что хирургические вмешательства в ферментативной и реактивной стадии ОП должны быть минимальными и ограничиваться выполнением ВЛС, с целью:

- верификации формы ОП

- оценки характера и распространённости патологического процесса

- удаления высокотоксичного перитонеального экссудата и выполнения необходимых ВЛС пособий.

Небольшое количество наблюдений больных с дегенеративными и гнойно-септическими осложнениями, которым была произведена ВЛС, не позволяет достоверно оценить эффективность использования ВЛС в лечении гнойных осложнений ПН. Однако, учитывая данный факт, мы отметили, что использование ВЛС у пациентов с гнойными осложнениями ПН (2 больных), которым ранее не производилась лапаротомия, оказалось эффективным как в плане диагностики, так и в качестве лечебного метода. Ассистированное использование ВЛС, для определения размеров и локализации кисты или гнойного очага, и экономных разрезов, с целью санаций и дренирования, позволило добиться положительных результатов.

Таким образом, как показывает наш опыт, для выбора наиболее рациональной и эффективной лечебной тактики больных ОП необходима правильная и своевременная диагностика форм и стадии заболевания, на основании характерных для каждой стадии клинико-лабораторных и инструментальных данных.

Применение клинико-патогенетического алгоритма позволило выбрать наиболее рациональную тактику лечения, учитывая стадийность развития заболевания и его проявления. Важно отметить, что в основу клинико-патогенетического алгоритма положены принципы стадийного развития патологического процесса.

Мы отнюдь не считаем разработанный в клинике и применяемый при лечении больных ОП клинико-патогенетический алгоритм исчерпывающим и идеальным. Несомненно, в практической деятельности хирурга встречаются слу чаи ОП, не совсем укладывающиеся в рамки данного алгоритма.

Анализируя полученные данные в целом, мы отметили, что использование в мплексном лечении больных ОП систематизированной консервативной тера-(и и ВЛС пособий позволило улучшить результаты лечения и способствовало 1еньшению послеоперационной летальности с 27,1% до 7,7%, т.е. в 3,5 раза.

Выбранная лечебная тактика дала возможность снизить общую летальность >и остром панкреатите с 4,9% до 2,1%.

ВЫВОДЫ

1. Острый панкреатит имеет две кдинико-морфологические формы — отёчный шкреатит и ПН, каждая из которых характеризуется стадийностью развития устных и общих проявлений, свойственных каждой стадии.

2. Диагностика ОП должна строиться на комплексном подходе и рациональ-эм выборе доступных лабораторных и инструментальных методов, которые зи наличии клинических данных позволяют достаточно достоверно устано-1ть диагноз ОП, оценить тяжесть и стадию развития заболевания.

3. В ферментативной и реактивной стадии ОП лечебная тактика должна быть редельно консервативной.

4. Систематизированный подход в применении средств консервативной тера-ии, со своевременным назначением БТ при отёчном панкреатите и РТ при Н, в сочетании с использованием ВЛС пособий «по показаниям», в большин-гве случаев, позволяет вывести больных не только из ферментативной стадии, о и способствует благоприятному исходу реактивной стадии ПН.

5. Показанием для использования ВЛС у больных с диагностированным ОП зляется: ферментативный перитонит; клинико-лабораторные признаки нарас-^ющей гипербилирубинемии на фоне РТ и отсутствие эндотоксического шока.

6. Показания к выполнению ВЛС пособий на внепечёночных желчных путях, также их объём при ПН целесообразно сузить до минимума.

7. Применение ВЛС в комплексном лечении ОП приводит к эффективному шжению ЭИ в послеоперационном периоде, уменьшению числа гнойно-

септических осложнений в 4,7 раз, летальности в 3,5 раз, сокращению сроко! . пребывания больных в стационаре с 35,1±2,8 до 20,3±2,1 койко/дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При поступлении больных в стационар объём диагностики ограничиваете: оценкой клинической картины, данных лабораторного и инструментальной методов исследования. После подтверждения диагноза и определения степеш тяжести ОП больного с ПН следует госпитализировать в реанимационное отде ление или палату интенсивной терапии.

2. После госпитализации и верификации формы ОП больным назначаете; консервативная БТ или РТ в зависимости от степени тяжести заболевания I вне зависимости от времени, прошедшего от начала заболевания, и выраженно сти местной и общей симптоматики.

БТ - голод, местная гипотермия, аналгетики и спазмолитики, новокаино вые блокады и внутривенные инфузии, антиферментные препараты /гордокс контрикал/, используется при лёгкой степени тяжести ОП (отёчный панкреа тит).

РТ - компоненты базисной терапии, панкреатотропные медикаменты (сан достататин), методы активной детоксикации (инфузионная терапия, ЭС), фоте модификация крови (ВЛОК), пролонгированная многокомпонентная АПТ, ж значается при средне-тяжёлом, тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии больны (ПН).

3. В ферментативной и реактивной стадиях ОП лечебные мероприятия дол» ны носить строго консервативный характер и включать консервативную БТ ид РТ с использованием ВЛС пособий «по показаниям». Оперативному вмеш тельству при ОП должна предшествовать консервативная РТ на протяжении 1 менее 6 часов со времени её начала. Отсутствие динамики или ухудшение о стояния больных с лёгкой степенью тяжести, на фоне БТ, является показание для назначения РТ, а при выявлении симптоматики разлитого перитонита п казано применение ВЛС.

4. Выполнение ВЛС пособий на внепечёночных желчных путях зависит от юрмы ОП, распространённости патологического процесса и выявленных избиений со стороны внепечёночных желчных путей. Показания к выполнению перативных вмешательств на внепечёночных желчных путях при ПН необхо-имо сузить до минимума. Холецистэктомию следует производить при остром еструктивном холецистите, с дренированием общего желчного протока при арастающей гипербилирубинемии. При обнаружении калькулёзного холеци-тита без деструктивных изменений стенки желчного пузыря холецистэктомию елесообразно выполнять в отсроченном порядке. Наружное дренирование селчного пузыря производить при наличии интраоперационных признаков селчной гипертензии, клинико-лабораторных данных, свидетельствующих о аличии механической желтухи и нарастающей гипербилирубинемии.

5. Для своевременного выявления развившихся осложнений используются линико-лабораторные данные и результаты динамического УЗИ и КТ исследо-ания. Дегенеративные осложнения (острое скопление жидкости, кисты) тре-уют длительной консервативной РТ, с использованием панкреатотропных репаратов (сандостатин). При показаниях к оперативному вмешательству, це-есообразно выполнение ВЛС с сохранением адекватности хирургического мешательства.

При выявлении ограниченных гнойных осложнений (абсцесс) приемлемо ыполнение экономных внутри- или внебрюшинных разрезов с селективным ренированием гнойного очага. Планирование и объём оперативного вмеша-ельства, а также определение рационального оперативного доступа основыва-тся на данных КТ исследования.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и лечение острого деструктивного панкреатита. // Всероссийская научно-практическая конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы и брюшной аорты»: Тез. докл. - Пятигорск, 1999. -С. 17 (соавт,- П.И. Кошелев, Н.Ф. Солод, В.В. Васильев, С.А. Токарев).

2. Эндогенная интоксикация при патологии гепатопанкреатодуодеяально? зоны и некоторые способы её коррекции. // Материалы юбилейной научно практической конференции, посвященной 80-летию ВГМА и 125-летию со дш рождения профессора А.Г. Русанова. — Воронеж, 1999. - С. 111-116 (соавт. П.И. Кошелев, В.И. Лозинский и др.).

3. Лечение острого панкреатита в фазе эндотоксемии. // Материалы юбилей ной научно-практической конференции, посвященный 80-летию ВГМА и 125 летию со дня рождения профессора А.Г. Русанова. - Воронеж, 1999. - С. 116 118 (соавт.- В.Н. Лейбельс, В.В. Васильев, В.Б. Емельянов и др.).

4. Диагностика и лечение деструктивных форм острого панкреатита. // 1> Всероссийский съезд хирургов: Материалы съезда. - Волгоград, 2000. - С. 5! (соавт.- П.И. Кошелев, В.Н. Лейбельс, Г.Н. Карпухин).

5. Применение видеолапароскопии в диагностике и лечении острого панкреа тита. // Сборник материалов областной научно-практической конференци1 «День науки». - Липецк, 2000 г. - С. 89-90 (соавт.: П.И. Кошелев, В.Н. Лей белье, Г.Н. Карпухин).

6. Роль видеолапароскопии в диагностике и лечении острого деструктивной панкреатита. // Материалы межрегиональной научно-практической конферен ции «Диагностика и лечение осложнённых форм язвенной болезни желудка ! ДПК». - Воронеж, 2000. - С. 87-90 (соавт.- П.И. Кошелев, В.Н. Лейбельс и др.)

7. Видеоэндоскопическая хирургия при неотложных заболеваниях органе брюшной полости. // Консилиум. - 2001. - №4. - С.13-15 (соавт.- П.И. Кошеле: Г.Н. Карпухин и др.).

. Антибактериальный стандарт в лечении больных острым панкреатитом. // орник научно-практической конференции «Стандарты диагностики и лече-i в гнойной хирургии». - М., 2001. - С. 188 (соавт,- П.И. Кошелев, В.Н. Лей-1ЬС и др.).

. Видеолапароскопия в диагностике и лечении острого панкреатита. // V Мо->вский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Сб. тез. -, 2001. - С. 318-319 (соавт,- П.И.Кошелев, Г.Н. Карпухин, Н.Ф. Солод).

0. Видеолапароскопия влечении острого деструктивного панкреатита. // орник научных трудов конференции «Актуальные проблемы здравоохране-я областей центральной России», ч. 2. - Липецк, 2001. - С. 145-149 (соавт.-'Л. Кошелев, В.Н. Лейбельс и др.).

1. Комплексное лечение острого панкреатита. // Сборник научных трудов, священный 25-летию комплекса Воронежской областной клинической боль-цы. - Воронеж, 2001. - С. 134-139 (соавт.- П.И.Кошелев, Г.Н. Карпухин и

2.Применения видеоэндоскопических вмешательств при неотложных забо-ваниях органов брюшной полости. // Сборник научных трудов, посвященный -летию комплекса Воронежской областной клинической больницы. - Воро-ж, 2001. - С. 140-144 (соавт,- П.И.Кошелев, В.Н. Лейбельс и др.).

3. Видеоэндоскопические вмешательства при деструктивных формах острого лецистита. // Сборник научных трудов, посвящённый 25-летию комплекса >ронежской областной клинической больницы. - Воронеж, 2001. - С. 144-146 завт.- ПИ.Кошелев, Г.Н. Карпухин, и др.).

4. Лечебная тактика в реактивной стадии панкреонекроза // Тезисы докладов Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии (Москва, 20-22 февра-, 2002). - Эндоскопическая хирургия. - 2002. - №2. - С. 49.

"7

РЦ

ЗаказNojii^oritty 2002г.Тираж 4QO зкз.Лаборатория оперативной полиграфии