Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование усовершенствованных методик формирования пищеводно-кишечного анастомоза и еюногастропластики после гастроэктомии

- -

\ \> п К у

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ТВЕРСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННЫ!! ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ШДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ'

На правах рукописи

Еремеев Александр Геннадьевич

УДК: 616.33-002.44-006.5.6-089.844-56.87

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫХ МЕТОДИК ФОРМИРОВАНИЯ ПШЦЕВОДНО-КИШЕЧНОГО АНАСТОМОЗА И ЕШОГАСТРОПЛАСТИШ ПОСЛЕ. ГАСТРЭКТОМШ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Тверь, 1992

Работа выполнена г Тверском государственном ордена Друкбы Народе® медицинском институте.

Научный руководитель: лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Е.И.Брехсш

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.М.Махов лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук В.Л.Башилов

Ведущее учреждение, давдее отзыв о работе - Центральный военный Краснознаменный госпиталь им. Л.В.Мандрыка

Зашита диссертации состоится, в 14 часов на заседании специализированного ученого Совета /К 084.38.01/ Тверского государственного ордена Друлбы Народов медицинского института по адресу: г.Тверь, ул.Советская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института,

Автореферат разослан

_1992 года.

Учёный секретарь специализированного Совета, доцент Г.В.Старекькова

■ ■<- î ■ .!, (ЛКТУАЛЫЮСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Известно (А.А.Клименков и др., 1988;

Шалимов, В.Ф.Саенко, 1987), что гастрэктомия (ГЭ) является весьйа распространенным хирургическим вмешательством, выполняемым не только при злокачественных новообразованиях желудка, но и при язвенной болезни, синдроме Золлингера-Эллисона и ряде других заболеваний.

Однако, непосредственные результаты полного удаления желудка не могут быть признаны удовлетворительными. До сих пор остаётся высокой послеоперационная- летальность, которая, по данным большинства авторов (Ю.И.Патютко и др., 1989; Л.Г.Рожков, 1989; В.А.Чёрный, И.Б.ЩеПОТИН, 1987; F.W.Eigler, R. H.Albrecht, 1987; tf.c.iieyers et al. 1987), составляет 8-14 %. В основе неблагоприятных исходов ГЭ нередко лежит несостоятельность швов пище-водно-кишечного анастомоза' (Н1ШША), которая развивается у 5-15,6 % пациентов (С.П.Бабичев, 1988; Н.П.Кондратьев, 1988; . F.Bandoh et al., 1991).

Повышение общего уровня хирургии и анестезиологии, совершенствование методов диагностики позволяют выполнять радикальные вмешательства на ранних стадиях рака желудка (РЖ), в связи с чем достигуты определённые успехи в увеличении продолжительности ЖИЗНИ оперированных (H. Furukawa et al.,1988; J.Ichlyoshi et al.,1990). В то же время отдалённые функциональные результаты ГЭ оставляют желать лучшего. Эта во многом калечащая операция приводит к развитию в 40-86 % случаев (Г.В.Задорожная, 1988; • А.И.Хубиев, 1988) тяжёлых постгастрэктомических расстройств:

демпинг-синдрома, рефлюкс-эзофагита, анастомозита, рубцовых стриктур пищеводно-кишечного анастомоза (ПКА), диареи, анемии, гипотрофии и других нарушений обмена веществ, существенно отягощающих жизнь пациентов, приводящих к утрате трудоспособности.

Если продолжительность жизни пациентов, главным образом,

зависит от радикальности выполненного вмешательства, то ближайшие и отдаленные функциональные результаты ГЭ зависят от методики и техники выполнения реконструктивного этапа этой операции (Ю.И.Патютно и др., 1989).

В настоящее время при восстановлении непрерывности пищеварительного тракта после полного удаления желудка широкое распространение получило создание вертикального конце-бокового ПКА с муфтой по Hiiarowitz и его модификации. Однако, единой общепринятой методики наложения соустья не существует, и указанный тип анастомоза требует совершенствования в плане повышения его надёжности и усиления антирефлюнсных свойств.

Другим перспективным направлением хирургической профилактики постгастрэктомических расстройств и улучшения качества жизни пациентов в отдалённые сроки после ГЭ является разработка методик по созданию нового пищевого резервуара (Е.И.Брехов и др., 1987; М.А.Поляков, 1988; с.Herfarth et ai,, ,1987 и др.). К настоящему времени предложено около 45 подобных методик, которые отличаются значительной сложностью и травМатичностыо, выполняются лишь отдельными хирургами и, существенно пошшая риск операции, имеют ограниченные показания к применению „(Э.Г.ЦейЛИКМаН И Др., 1987} P. Walter et al.,I984). В связи с этим, необходима разработка более простого и доступного для использования у широкого круга пациентов метода еюногастроплас-тики, котсрый, не повышая риска вмешательства, обеспечивал бы лучшие отдпённые функциональные результаты.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Улучшение блш-эйших и отдалённых функциональных результатов гастрэктомии путём совершенствования методики выполнения реконструктивного этапа указанной операции.

л

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Усовершенствовать методику формирования вертикального конце-бокового единообразного лвдеводно-яишечного анастомоза в плане повышения его надёжности в усиления антирефлшсных свойств.

2. Разработать упрощённую методику создания нового пищевого резервуара после гастрэктомии путём выполнения еюноплас-тияи.

3. Разработать ряд устройств и хирургических инструментов, облегчающих выполнение реконструктивного этапа гастрэктомии.

4. Изучить ближайшие и отдалённые функциональные резуль- ■ таты гастрэктомии с использованием усовершенствованной методики формирования пищеводно-кашечного анастомоза.

5. Проанализировать ближайшие и отдалённые функциональные результаты гастрэктомии с применением разработанной методики еюногастропластики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Разработаны новые технические приёмы, направленные на снижение травматизации тканей пищевода и кишки при создании соустья, а также обеспечивающие надёжное укрытие его передне-боковых отделов: наложение вертикального типа кон-це-бонового анастомоза при минимальной длине мобилизованного участка пищевода, использование оригинальных швов при формировании щфты из серозного покрова киши вокруг ПКА. Впервые разработаны объективные критерии индивидуального выбора адекватной длины кишечной петли, анастомозированной с пищеводом, что позволяет исключить натяжение тканей при выполнении ПКА с муфтой по Н11агоч1^г . Впервые предложена метбдика создания анти-рефлюксного валика из всех слоёв Кишечной стенки при формировании конце-бокового вертикального ПКА. Впервые разработана упрощённая методика создания нового пищевого резервуара путём еюнопластики без дополнительной мобилизации брыжейки кишки и

наложения дополнительных межкишечных анастомозов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработан и внедрен в клиническую практику усовершенствованный метод создания вертикального конце-бокового муфтообразного антйрефлхжсного ПКА на ддинноЧ петле с межкишечным анастомозом (ЖА) у её основания. Его применение позволило снизить послеоперационную летальность и частоту осложнений после ГЭ, а также сократить время пребывания пациентов в стационаре после операции. Выраженные антирефлкжсные свойства этого соустья способствовали улучшению отдалённых функциональных результатов вмешательства (уменьшению частоты и выраженности рефлюкс-эзофагита, анастомозита и рубцовых стриктур ПКА).

Предложена и внедрена в клиническую практику упрощенная методика создания нового пищевого резервуара при ГЗ, доступная широкому кругу, хирургов. Разработанный способ еюногастропласти-ки,'не усложняя существенно выполнение реконструктивного этапа ГЭ, не повышая риска операции, практически не имеет противопоказаний -к е,го выполнению. Создание нового пищевого резервуара па предложенной методике позволяет улучшить отдалённые функциональные результаты ГЭ, а именно, оптимизировать пищевой режим пациентов, снизить частоту развития у них и выраженность демпинг-синдрома, а также существенно повысить качество их жизни.

ЕВДРЕНИЕ И АПРОБАЦИЯ РАБОШ. Усовершенствованная методика формирования пищеводно-кишечного анастомоза, разработанный метод еюногастроиластики при гастрэктомии используются в работе хирургических отделений областной клинической больницы г.Твери, 51-й городской больницы г.Москры, а также Удомельской ЦРБ Тверской области. Материалы диссертации доложены на заседании научно-практического общества хирургов г.Твери и Тверской области (1990 г.) и научно-практической конференции рентгенологов Тверской области (1980 г.).

По теме диссертации опубликовано 10 статей, отражающих основное содержание работы, и оформлено 13 рационализаторских предложений.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 171 странице машинописного тенета, из них 113 страниц основного текста, и состоит из введения, обзора литературы, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 13 фото, 10 рисунками и включает 31 таблицу. Указатель литературы содержит 270 работ отечественных (151) и иностранных (119) авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ . Основой работы явилось применение усовершенствованной нами методики формирования ПКА и разработанного способа еюногастро-пластики после ГЭ.

Предлагаемая методика создания ПКА заключается в следующем. После укрытия культи двенадцатиперстной кишки и удаления желудка мобилизацию пищевода выполняли согласно онкологическим принципам в зависимости от характера и локализации опухоли, однако, таким образом, чтобы верхняя граница мобилизованной части пищевода располагалась не далее 1,5-2 см от линии его окончательного пересечения. Используя интраоперационную спланхнометрию, индивидуально выбирали длину приводящего колена кишечной петли (ь ), которую определяли по следующей формуле: I = ь £ + 6 см + ь 2» где - минимальная длина кишечной петли, которую можно подвести к мобилизованной части пищевода; 6 см - средняя величина "резерва" кишки, необходимая для расположения её купола выше уровня ПКА; ь2 - дополнительная длина кишки, обеспечивающая свободное укрытие передней стенки, анастомоза без натяжения тканей, которая зависит от соотношения ширины пищевода и кишки.

Если ширина пищевода меньше ширины кишки, ь 2 - 0 см; при равенстве этих величин! 2 колеблется в пределах 4-6 см, а в случаях, когда ширина пищевода превышает ширину кишки, ь ^ достигает 7-10 см. Далее начальную петлю тощей кишки подводили к пищеводу и её отводящее колено фиксировали швами К.П.Сапожкова. В проксимальную пару шов захватывали параэзофагеальныё ткани и диафра-гмальную брюшину. На уровне диетальной.пары этих швов заднюю стенку пищевода и переднюю стенку отводящей петли фиксировали П-образными серозно-мышечно-мышечными швами. Пищевод окончательно пересекали на расстоянии 0,5 см от линии этих швов, а просвет отводящей петли вскрывали в поперечном направлении на 3 см диетальнее. За счёт избытка стенки кишки и использования гофрирующих швов при формировании задней губы соустья создавался полнослойный антирефлюксный валик. Анастомоз формировали отдельными субмукозными швами, что позволяло тщательно адаптировать слизистые оболочки сшиваемых органов и значительно снизить травматизацию тканей. С этой же целью на передней и боковых стенках соустья применяли исключительно однорядный шов. При укреплении левого латерального угла ПКА использовали гофрирующий шов, которым соединяли приводящее и отводящее колена кишечной петли на ограниченном участке. При этом стенку приводящего колена захватывали в шов на расстоянии 6 см, а отводящего - в непосредственной близости от линии пищеводно-кишечного соустья. За счёт аегмметричного захвата в шов отводящего и приводящего колен последнее смещалось вверх (краниально) и купол кишечной петли располагался выше уровня 1Г1. В результате при минимальной мобилизации пищевода удавалось сформировать вертикальный тип ПКА.

Создание муфты из серозного покрова кишки вокруг соустья осуществлялось путей последовательного пластического укрытия

зоны ПКА стенкой его приводящей петли с использованием оригинальных полукисетных швов. Одновременно в шов захватывали стенку приводящей петли, параэзофагеальные ткани с диафрагмальной брюшиной по краю мобилизованной части пищевода и стенку отводящей петли на расстоянии 2 см от линии соустья. В зависимости от направления линии наложения этих швов на приводящей петле менялось её расположение на передне-боковых отделах анастомоза, что позволяло надёжно укрыть пищевод любого диаметра без натяжения тканей. Использование этих швов приводило не только к укрытию зоны анастомоза приводящей петлей, но и к одновременной инвагинации передней стенки мобилизованного участка пищевода в отводящую петлю. В результате' создавалось двойное укрытие передней стенки соустья серозным покровом как приводящей, так и отводящей петель ПКА. Формирование муфты вокруг пищевода завершалось укреплением правого латерального угла анастомоза путем сшивания его приводящей и отводящей петель.

При выполнении разработанного нами способа еюногастроплас-тикй в непосредственной близости от ПКА рассекали переднюю стенку отводящей петли на середине расстояния между её брыжеечным и противобрыжеечным краями в продольном направлении на длину до ' 10 см. Затем этот разрез ушивали в поперечном направлении двухрядными узловыми или однорядными швами Пирогова-Матешука. На расстоянии 5-10 см друг от друга выполняли 3-4 подобных рассечения стенки кишки с последующим их ушиванием. В результате еюноплас-тики этот участок тощей кишки укорачивался, а его диаметр увеличивался в 2-2,5 раза.

Далее определяли длину отводящей петли ПКА таким образом, чтобы она в 1,5 раза превышала длину его приводящего колена. Наложением 3-х гофрирующих швов по бессосудистым зонам брыжеечного

края отводящей петли укорачивали его до размеров длины приводящей петли. При этом одновременно сшивали между собой оба колена кишечной петли, тем самым фиксируя образованный пищевой резервуар по его малой кривизне. За счёт избытка длины против^брыжееч- • ный край отводащей петли (пищевого резервуара) провисал, образуя большую кривизну, дистальная часть которой располагалась в брюшной полости горизонтально. Таким образом создавался новый пищевой резервуар из отводащей петли ПКА, причём его дистальная часть располагалась в непосредственной близости от двенадцатиперстной, кишки.

На заключительном этапе операции в непосредственной близости от рассечённой связки Трейтца формировали продольно-гпродоль-ное (у 108 пациентов) межкишечное соустье по Брауну или (в 42 случаях) разработанный нами поперечно-продольный межкишечный анастомоз.

Формирование ПКА и выполнение еюногастропластики на отдельных этапах ь значительной степени облегчалось за счёт применения разработанных нами измерительных устройств и хирургических инструментов. •

Нами проанализированы результаты ГЭ у 250 больных, среди которых было 179 мужчин и 71 женщина в возрасте от 27 до 78 лет (средний возраст 53,5 года). В результате комплексного клинико--лабораторного обследования, а также гистологического исследования операционного материала у пациентов были диагностированы следующие заболевания желудка: постожоговый тотальный стеноз -у 3 (1,2 %), хроническая язва кардиаяьного отдела - у 17 (6,8 %), полипоз - у 3 (1,2 %), лимфосаркома - у I (0,4 %), лимфогрануло-матоз - у 2 (0,8 %), злокачественный карцйноид - у 2 (0,8 %), лейомиосаркома - у I (0,4 %) и различные форми рака желудка -у 221 (С3,4 %) оперированного. Среди последних в 63,8 % случаев

(141 человек) была выявлена аденокарцинома- (высокодифференциро-ванная - в 12 (5,4 %), умерекнодифференцированная - в 45 (20,4 %) и низкодифференцированная - у 84 (38,0) больных), а в 36,2 % (80) - низкодифференцированный рак. У 4 (1,8 %) пациентов была диагностирована I стадия рака желудка, у 20 (9,0 %) - П, у 184 (83,3 %) - III и у 13 (5,9 %) оперированных была 1У стадия заболевания. Наиболее частой сопутствующей патологией у наших больных были хронический бронхит (47,2 %) и гипертоническая болезнь (12,8 %). Избыточный вес отмечался в 22,4 % случаев.

Всем пациентам выполнялась ГЭ с созданием пщеводао-кищеч-ного соустья на длинной петле и наложением межкишечного анастомоза у её основация. В зависимости от особенностей проведения реконструктивного этапа операции было выделено 3 группы больных. В I группу вошли 116 человек, которым был выполнен усовершенствованный. нами ПКА. Пациенты (34), у которых применялась усовершенствованная методика формирования ПКА и разработанная нами методика еюногастропластики, составили П группу. В контрольную группу вошли 100 больных, у которых ГЭ выполнялась традиционно.

При оценке ближайших результатов вмешательства сравнивались такие показатели, как летальность и её причины, частота и характер осложнений, длительность операции и послеоперационного пребывания пациентов в стационаре. В отдалённом периоде оценивалась продолжительность жизни лиц, перенесших ГЭ. Через 6, 12 и 24 месяца после вмешательства наряду с общеклиническим обследованием больным проводились клинический анализ крови, флюорография лёгких, ультразвуковое исследование печени и забрюшинных лимфоузлов, рентгеноскопия и эндоскопия ПКА с гистологическим исследованием биоптатов, а также определялся уровень карцино-эмбрионального антигена и инозитсодерясащих липидов крови для исключения прогрессярования основного заболевания.. У пациентов,

у которых на момент осмотра отсутствовали признаки рецидива рака и метастазирования, а также у больных, оперированных по поводу других заболеваний, изучали функциональные результаты операции. Через 6 месяцев после ГЭ с этой целью были обследованы 57 человек контрольной группы, 61 - I и 29 пациентов П группы, через 12 месяцев - соответственно, 50, 54 и 27 больных, а через 24 месяца - соответственно, 36, 50 ь 13 оперированных. При этом выявляли их жалобы и режим питания, а также оценивали динамику веса. Исследовали гемоглобин, сывороточное железо и общий бёлок

тот

крови. Кроме того, с помощью радиофармпрепаратов ( i -трио-леат -глицерин и альбумин, меченый ^ I ) изучали экскрецию жира и белка с калом по стандартной методике (А.И.Ишмухаматов, 1979). Для оценки функции 1ША и сформированного пищевого резервуара проводили эндоскопическое и рентгенологическое исследования. Для анализа качества жизни пациентов использовали шкалу viBiok (1948), шкалу Karnofsky (1948) и индекс качества жизни Spitzer - (1981). Статистическую оценку полученных данных * проводили с помощью критерия Стьюдента.

Изучение-непосредственных результатов ГЭ показало, что продолжительность операции у пациентов контрольной и I групп практически не различалась (соответственно, 193,3^8,03 мин и 204,3^ ¿10,71 мин), тогда как у больных П группы была достоверно больше (234,5^9,22 мин;все pi 0,05) за счёт выполнения у них еюно-гастропластики. Однако, увеличение продолжительности вмешательства во П группе не оказывало отрицательного влияния на исход ГЭ. Так, послеоперационная летальность в I и П группах больных (соответственно, 3,4 % и 2,9 %) была примерно в 4 раза меньше, чем в контрольной (13,0 %). При этом недостаточность швов ПКА с летальным исходом у пациентов I группы (0,9 % случаев) наблюдалась значительно реже (все р^0,05), чем в контрольной (8,0 %),

а во П группе не отмечалось ни в одном случае. Кроме того, выявлено существенное снижение частоты послеоперационных осложнений в I и П группах (соответственно, 27,6 % и 26,5 %) по сравнению с контрольной группой (46,0 %; все р^0,05), главным образом, за счёт уменьшения частоты развития недостаточности швов ПКА (соответственно, 3,4 %, 0 % и 15,0 %\ все р^0,05). Это привело к уменьшению длительности послеоперационного пребывания в стационаре пациентов I и П групп по сравнению с контрольной (соответственно, 21,6^0,90, 21,5*1,85 и 27,3^,11 дней; все р^0,05).

Таким образом, применение усовершенствованной нами методики формирования ПКА позволяет улучшить ближайшие результаты ГЭ -снизить летальность и частоту послеоперационных осложнений, а также уменьшить длительность пребывания больного в стационаре после вмешательства. Применение предложенного способа еюногастро-пластики, несмотря на увеличение продолжительности операции, не повышает риск вмешательства и не сказывается отрицательно на исходе ГЭ.

Продолжительность жизни пациентов после операции практически не различалась в выделенных группах больных. Так, через 6 месяцев после ГЭ в контрольной, I и П группах были живы, соответственно, 92,2 %, 95,0 % и 93,9 % пациентов, через 12 месяцев -81,8 %, 82,2 % и 84,8 %, а через 24 месяца - 58,1 %, 58,3 % и 60,8 % оперированных.

Изучение отдалённых функциональных последствий ГЭ показало, что у пациентов с вновь созданным пищевым резервуаром (П группа) через 6, 12 и 24 месяца после ГЭ объём одаонратно принимаемой пищи составил, соответственно, 421,Э±12,2 мл, 497,9±П,71 мл и 522,6^13,90 мл и был существенно (все р^0,001) больше, чем в контрольной (соответственно, 285,0^9,07 мл, 310,2^,46 мл я

331,7^9,15 мл).и I группах (соответственно, 291,5^9,14 мл, 332, ¿9,88 мл и 345,9^8,15 мл). Благодаря этому, уже через полгода после вмешательства 51,7 % больных П группы смогли принимать пищу 3-4 раза в день, тогда как в контрольной и I группах все обследованные были вынуждены питаться не реже 5 раз в день. Таким образом, создание нового пищевого резервуара по предложенной методике способствовало существенному улучшению пищевого режима пациентов.

При анализе частоты развития постгастрэктомических расстройзтв в выделенных группах больных (табл. I) оказалось, что в указанные сроки наблюдения рефлюкс-эзофагит, анастомозит и рубцовые стриктуры соустья в I и П группах встречались значительно реже,- чем в контрольной. Кроме того, в отдалённом периоде после ГЭ клинические проявления демпинг-синдрома и диарея у пациентов с еюногастро-пластикой (П группа) отмечались существенно реже, чем у остальных обследованных.

Дефицит веса через 6 и 12 месяцев после вмешательства у больных П группы (соответственно, 9,2 % и 3,4 %) был меньше, чем в контрольной (соответственно, 16,6 % и 12,0 %) и I (соответственно,16,2 % и 12,0 %) группах. Анемия, снижение уровня сывороточного железа и гипопротеинемия у пациентов П группы во все срони наблюдения развивались на 15-20 % реже, чем у остальных обследованных. У всех оперированных увеличивалась экскреция нейтрального жира и белка с калом по сравнению с нормой. Однако, если во П группе уже через 6 месяцев после операции выделение жира приближалось к таковому у здоровых лиц (соответственно, 6,4-1,58 % и 3,4±0,43 %•, р>0,05), то у больных без резервуара через 6 и 12 месяцев после ГЭ этот показатель был значительно больше (соответственно, 12,5-1,29 % и 8,8-1,74 %; все р^0,05). В указанные сроки потеря белка с калом во II группе (соответственно, 5,6^1,49 %

и 4,11-1,07 %) была также несколько меньше, чем у остальных боль-

Таблица I

ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ П0СТГАСТРЭКТ01ШВСКИХ РАССТРОЙСТВ В ОТДАЛЁННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

!

Срои после гастрэктомии

ииихю^ х \Ji\im ш^дп и расстройства ! 6 месяцев 112 месяцев! 24 месяца

Рефлюкс-эзофагит

Контрольная группа 49,1 % 50,0 % 52,8 %

I группа 18,0 13,0 V 16,0

П группа 13,8 14,8 , 15,4

Анастомозит

Контрольная группа 54,4 % 56,0 % 58,3 %

I группа 21,5 16,7 18,0

П группа 17,2 18,5 15,4

Рубцовые стриктуры ПКА

Контрольная группа 12,3 % • 14,0 % 16,7 %

I группа 3,3 % 3,7 % 4,0

П группа - - 7,7 %

Демпинг-синдром

Контрольная группа 50,9 % ,48,0 % 55,6 %

I группа 55,7 % 43,0 % 58,0 %

П группа 17,2 11,1 58* 15,4

р^ 0,001 р 40,001 0,001

Диарея

Контрольная группа 38,6 % 28,0 % 16,7 %

I группа 39,3 % 27,3 % 24,0 %

П группа 13,8 7,4 7,7 %

р^ 0,05 р^0,05

Примечание: * - статистически (р^0,05) достоверные различия по отношению к контрольной группе; р - и I группе

ных (соответствен^, 7,3±1,61 % и 5,2-1,54 %', все р>0,05). Таким осЗразом, полученные данные свидетельствуют о том, что создание пищевого резервуара по предложенной методике благоприятно сказывается на динамике веса и обмене веществ пациентов, перенесших ГЭ.

При эндоскопическом контроле в указанные сроки у обследованных контрольной группы анастомоз был округлой или овальной формы и при раздувании воздухом его ширина составляла 0,8-2,0 см. Несмотря на сохранённую эластичность тканей в зоне ПКА полного смыкания соустья через 6, 12 и 24 месяца после ГЭ не отмечалось соответственно в 63,2 %, 66,0 % и 58,3 % случаев. У лиц I и П групп анастомоз представлялся в виде сомкнутой щели и легко раздувался воздухом, достигая при этом ширины 1,0-1,8 см. Полного смыкания соустья в указанные сроки не отмечено лишь у 13,1 %, 16,7 % и 18,0 % пациентов I и у 13,8 %, 11,1 % и 15,4 % - П группы (по от- ' ношению к контролю все р^0,05). Хорошему смыканию стенок соустья . способствовало наличие специально сформированного антирефлюксно-го валика на задней губе анастомоза, который был покрыт неизменённой слизистой. Таким образом, результаты эндоскопического исследования подтверждают наличие клапанного аппрата ПКА, сформированного по усовершенствованной методике (вделевидная форма соустья, хорошее смыкание его стенок, наличие антирефлюксного валика).

При рентгенологическом исследовании через 6 месяцев после ГЭ оказалось, что у всех пациентов контрольной и I групп ширина отводящей петли ПКА не превышала ширины пищевода. Умеренная дила-тация (не более, чем в 1,5 раза) отводящей петли соустья наблюдалась в этих группах через I год после вмешательства, соответственно, в 34,0 % и 38,9 % случаев, а через 2 года - у 44,4 % и 40,0 % оперированных. Напротив, у всех обследованных II группы уже через 6 месяцев после операции отмечалось сегментарное или

диффузное расширение отводящей петли ПКА в 2-3 раза в виде пищевого резервуара, который сохранял свои размеры через I и 2 года без дальнейшей существенной динамики. Во все сроки наблюдения характер эвакуации контрастного вещества из отводящей петли ПКА .у пациентов контрольной и I групп существенно не различался» При этом у большей части из них (через 6 месяцев, соответственно, у 68,4 % и 70,5 %, через 12 - у 54,0 и 48,1 % и через 24 - у 47,2$ и 44,0 %) отмечалось повышение тонуса и моторики анастомозирован-ной с пищеводом кишечной петли и "молниеносный" сброо контрастной' взвеси дистальнее межкишечного анастомоза. Как правило, это сочеталось с клиническими проявлениями демпинг-синдрома и диареей. Напротив, у подавляющего большинства пациентов П группы во все сроки наблюдения (соответственно, в 89,7 %, 92,6 % и 76,9 % случаев) было обнаружено замедление (более 20 мин) эвакуации из сформированного пищевого резервуара при сохранении тонуса его стенок и перистальтики. Таким образом, результаты рентгенологического исследования свидетельствуют, что применение разработанной методики еюногаетропластиви обеспечивает создание нового пищевого резервуара и замедление пассажа пищевых масс по проксимальным отделам тонкой кишки.

' Изучение качества жизни оперированных выявило его существенное снижение у пациентов всех групп после ГЭ. Однако, выраженность этого ухудшения была наименьшей у обследованных 11 группы. Так, в контрольной и I группах значения индекса качества жизни Spitzer составили в среднем через 6, 12 и 24 месяца после вмешательства .соответственно, 7,4±0Д4 баллов, 7,6^0,15 баллов и 7,9±0,16 баллов, а также 7,8^0,13 баллов, 8,0*0,14 баллов и 8,2± -0,14 баллов, тогда как во II группе этот показатель был выше (соответственно, 8,3io,I6 баллов, 8,6^0,16 баллов а 8,б2о,18 баллов). Аналогичные данные были получены и по шкалам visiok и

Кагпс^еку . Через 2 года после ГЭ в контрольной и I группах только 13 %-я 15 % лиц трудоспособного возраста смогли приступить к преж-% ней или более лёгкой работе, тогда как во П - 50 % пациентов.

Таким образом, изучение отдаленных результатв ГЭ свидетельствует о хороших антирефлюксных свойствах ПКА, сформированного по усовершенствованной методике, а также подтверждает высокую функциональную эффективность нового пищевого резервуара, выполненного по предложенному способу.

В заключение следует отметить, что применение усовершенствованного способа формирования ПКА позволяет наложить надёжное соустье и снизить частоту ШШКА с летальным исходом, а также уменьшить частоту развития таких постгзстрэктомических расстройств, как рефлюкс-эзофагит, анастомозит и рубцовые стриктуры соустья. Предложенный способ создания нового пищевого резервуара является малотравматичным, не повышает существенно риска операции, а также доступен широкому кругу хирургов. Применение этого способа еюногастропластики способствует улучшению пищевого режима пациентов, снижению частоты развития демпинг-синдрома и расстройств стула, благоприятно влияет на динамику веса и обмен веществ, а также значительно повышает качество жизни оперированных. Таким образом, использование усовершенствованной методики формирования ПКА и предложенного способа еюногастропластики- позволяет существенно улучшить как ближайшие, так и отдаленные функциональные результаты ГЭ.

ВЫВОДЫ

I. Применение! усовершенствованной нами методики формирования конце-бокового многообразного пищеводно-кишечного анастомоза позволило существенно повысить его надёжность за счёт уменьшения частоты развития несостоятельности швов соустья с 15,0 % в контрольной до 3,4 % и 0 % в основных группах. При этом отмечено

снижение послеоперационной летальности в указанных группах с 13,0$ до 3,4 % и 2,9 % соответственно.

2. Использование предложенных мероприятий по предупреждению кишечно-пищевого рефлшса (выполнение вертикального типа анастомоза при минимальной длине мобилизированной части пищевода, создание .условий для образования газового пузыря в куполе кишечной петли, формирование плотного жома вокруг терминального отдела пищевода и полнослойного антирефлюксного валика на задней стенка соустья, а также "низкое" расположение межкииечного анастомоза) привело к снижению частоты развития рефлюкс-эзофагита в 3 раза по сравнению с контрольной'группой больных.

3. Применение новых хирургических приёмов, направленных на снижение травматизации тканей сшиваемых органов и улучшение анти-рефлюксных свойств соустья, способствовало уменьшению в 3 раза частоты развития анастомозита и рубцовых стриктур пищеводно-ки-шечного анастомоза по сравнению с контрольной группой больных в отдалённые срока после гастрэнтомии.

4. Предложенная методика еюногастропластики обеспечивает создание нового пищевого-резервуара, что проявилось в эффективном улучшении режима питания пациентов, снижений в 3,5 раза частоты развития у них демпинг-синдрома, уменьшении потерь жира с калом

и нормализации стула по сравнению с больными контрольной и I 1рупп.

5. Разработанная методика еюногастропластики является вполне приемлимой для практического врача и малотравматичной, поскольку не сопровождается мобилизацией кишки, наложением дополнительных межкишечных анастомозов и её выполнение не приводило к повышению летальности после гастрэктоыии.

6. Предложенный устройства и инструменты позволили точнее определять длину приводящей петли пищеводно-кииечного анастомоза, снизить травматичность операции и сократить её продолжительность.

— Ш И^р—^Щк.

7. Выполнение гастрэктомии с формированием пищеводно-кишечно-го анастомоза и созданием нового пищевого резервуара по нашей методике позволило существенно повысить качество жизни лиц, перенесших эту операцию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШШЩАВДЙ

1. При формировании вертикального конце-бокового пищеводао-кишечного анастомоза с муфтой по нпагоиии рекомендуем применение разработанных нами объективных критериев определения длины приводящей петли соустья, что обеспечивает оптимальный её выбор

и снижает вероятность развития несостоятельности швов анастомоза.

2. Целесообразно использование предложенного наш хирургического приёма, обеспечивающего создание вертикального типа пищевод-но-кишечного анастомоза при мобилизации пищевода'не более 1,5-2 см, поскольку излишняя мобилизация пищевода является одной из причин развития ишемии его дистального отдела и несостоятельности швов соустья.

3. Во время операции на этапе укрепления кокце-боковых отделов пищеводно-кишечного анастомоза рекомендуем использовать предложенные швы между приводящей петлей, параэзофагеальными тканями и отводящей петлей, позволяющие добиться двойного укрытия линии соустья серозным покровом кишки без наложения дополнительных швов на стенку пищевода. Для укрытия пищевода любого диаметра стенкой кишки без натяжения тканей целесообразно: изменение направления линии наложения этих швов на приводящей петле анастомоза

и отказ от предварительного сшивания обоих колен кишечной петли.

4. Представляется рациональным для уменьшения кишечно-пище- • водной ре17ргигации после полного удаления желудка выполнение вертикального типа пищеводно-кишечного анастомоза, обеспечивающего формирования газового пузыря в куполе кишечной петли, создание кишечного жома, охватывающего терминальный отдел пищевода и

антирефлюксного валика, а также "низкое" расположение межкишечного соустья,.что позволит снизить частоту развития и выраженность рефлюкс-эзофагита.

5. С целью улучшения отдалены* результатов гастрзктомии необходимо создание у пациентов нового пищевого резервуара с помощью разработанной нами методики еюногастропластики.

6. Рекомендуем для уменьшения травматизации тканей и облегчения выполнения реконструктивного этапа гастрзктомии использование предложенных устройств и хирургических инструментов.

СПИСОК РАБОТ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение модификации пищеводно-кишечного анеетомоза при гастрэктомии в лечении больных раком желудка //Достижения и перспективы развития специализированной медицинской помощи населению Калининской области. - Калинин, 1987. - С. 31-33 (в соавт. В.М.Часовсних).

2. Способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза при гастрэктомии //Актуальные вопросы онкологии: Тез. долл. обл. научно-практ. конф. - Калинин, 1987. - С. 81-82 (в соавт. И.Ф.Шр-бу, В.М.Часовсних).

3. Профилактика недостаточности швов пищеводно-кишечного анастомоза при гастрэктомии //Некоторые вопросы специализированной медицинской помощи в условиях ежегодной диспансеризации: "Тез. докл. обл. научно-пр„кт.'конф, - Калинин, 1988. - С. 99-101 (в соавт. Л.Н.Сидэренно, В.М.Часовсних, В.Ь.Блохин).

4. Формирование резервуарного пищеводно-кишечного комплекса после гастрэктомии.//Научно-практические аспекты совершенствования лечебно-диагностической помощи: Тез. докл. конф. - Калинин,

1989. - С. 176-178 (в соавт. В.М.Часовских, В.В.Блохин).

5. Спланхнометрия при формировании муфтообразного пищеводно-кишечного анастомоза //Достижения клинической медицины в здравоохранении Калининской области: Тез. докл. конф. - Тверь, 1990.-С. 159-161 (в соавт. С.В.Яожников, И.Е.Доаиникан).

6. Ближайшие результаты гастрзктомии при раке желудка //Вопросы клинической онкологии: Матер, обл. научно-прант. конф. онкологов. - Тверь, 1990. - С. 33-35 (в соавт. В.М.Часовских,

B.В.Блохин, Н.Г.Тихомиров, С.В.Волков).

7. Рак желудка - оправданы ли симультантные операции? //Вопросы клинической онкологии: Матер, обл. научно-лраят. конф. онкологов. - Тверь, 1990. - С. 49-51 (в соавт. С.В.Волков, А.В.Чистяков)..

8. Использование показателей содержания фосфатидилинозитов для контроля за лечением больных раком жедудка //Новые методы диагностики и лечения в клиниках Тверской области: Тез. докл. конф. - Тверь, 1991. - С. 142-143 (в соавт. Н.Н.Слюсарь, Т.П.Кру-

тьно). .

9. Рентгенологическое исследование пищеводно-кишечного комплекса после гастрзктомии //Новые метода диагностики и лечения в клиниках Тверской области: Тез.докл. конф. - Тверь, 1991. -

C. 12-14 (в соавт. А.Н.Якиманский).

10. Усовершенствованный'пищеводно-кишечный анастомоз при гастрзктомии //Хирургия. - 1991. -И 7. - С. 113-117 (в соавт. В.М.Часовских).