Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гастроэктомия при заболеваниях желудка (хирургическая техника, послеоперационные осложнения)

, « ^ * _ 1 <••> ч

■ I !

__Л

министерство здравоохранения рсфср владивостокский государственный медицинский институт

На правах рукописи ; удк: 616.33-089.87-06

НЕВОЖЛЙ Владимир Иванович

ГАСТРОЭКТОМИЯ

ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДКА

(хирургическая техника, послеоперационные осложнения)

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток — 1991 г.

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском институте (ректор — профессор Ю. В. КАМИНСКИЙ) на кафедре госпитальной хирургии (зав. — доктор медицинских наук, профессор М. Г. МАСЛОВА) и Приморском краевом онкологическом диспансере (главный врач В. Я. ЛИХОБАБИН).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

М. Г. МАСЛОВА.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Н. И. ЦАРЕВ; кандидат медицинских наук, доцент И. А. АДАМЕНКО.

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита состоится « »__199 £ г. в_ часов

на заседании специализированного совета К.084.24.03 при Владивостокском государственном медицинском институте. Адрес института: 690747, Владивосток, пр-кт Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского института.

Автореферат разослан «_»_ 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук, доцент Г. И. ХОЛОШИНА,

"- 7 1

'^ГДЭЛ it есгртаций;

Актуальность проблемы. Оперативное лечение заболеваний желудка является актуальной медико-социальной проблемой в "связи со значительным распространением желудоч-. ной патологии среди трудоспособного населения (Абасов И. Т. с соавт., 1980; Ванцяп Э. И. с соавт., 1982; Т. Jamada, et al., 1977; Р. Hermanck, 1979). К таким заболеваниям относятся хроническая язва, множественные полипы, рак, болезни оперированного желудка (Маят В. С. с соавт., 1975; Широкова К. И., 1981; Водолагин В. Д., 1983; Григорьев П. Я., 1986 и др.). При доброкачественных-заболеваниях желудка процент гастрэктомий незначителен, т. к. превалирует явная тенденция к совершенствованию органосохраняющпх опера-раций (Шалимов А. А. с соавт., 1983; Кузин Н. М. с соавт., 1986; Нечаи А. И. с соавт., 1988 и др.). При современном состоянии проблемы ранней диагностики рака желудка, успехов анестезиологии и реаниматологии, гастрэктомия занимает одно из главных мест в арсенале хирургических методов лечения данного заболеваия (Саенко А. П., 1973; Сигал М.З. с соавт., 1987; Клнменков А. А. с соавт., 1988; Garbay М. et al., 1967). Однако летальность после этой операции продолжает оставаться высокой и составляет 11—25% (Акимов А. М. с соавт., 1977; Мусулманбеков К. Ж- с соавт., 1980; Петров В. Ю. с соавт., 1983; Патютко 10. И. с соавт., 1989; Conti S. et al., 1977; Fidding, 1990 и др.). Кроме того, полное удаление желудка у 46 — 80% больных ведет к развитию постгастрэктомическнх расстройств, которые неизлечимы или с трудом поддаются терапевтической и хирургической коррекции (Вилявин Г. Д. с соавт., 1968; Захаров Е. И. с соавт., 1970; Панцырез 10. М„ 1973; Долгоруков М. П., 1978; Гаджиев А. С., 1990; Becker Н. et al., 1980)"

Развитие желудочной хирургии связано с разработкой отдельных технических деталей гастрэктомии, уменьшающих до минимума возможность возникновения самого грозного осложнения — несостоятельности швов пищеводно-кишечного анастомоза, а также с изучением возможности предупреждения функциональных нарушений.

По данным отечественных и зарубежных публикации гастрэктомия в подавляющем большинстве случаев закапчивается эзофагоеюностомией, которая выключает дуоденальное пищеварение. В своих работах И. П. Павлов (1946) пишет: «Выключение из пищеварения двенадцатиперстной кишки с

* ее важной обширной рефлексогенной зоной и неизбежное при этом антифизиологическое поступление пищи непосредственно в тонкий кишечник является тяжелым нарушением единства пищеварительной системы».

В связи с этим предложены различные варианты первичных еюногастропластических операций, направленных на частичное или полное включение двенадцатиперстной кишки, создание условий для замедления поступления пищевого химуса в тонкую кишку (Захаров Е. И. с соавт., 1971; Бирюков А. М., 1977; Сухин В. С., 1977; Поляков М. А., 1984; Шелешко П. В., 1990; Goebell Н. et al., 1979; Ross J., 1971). В то же время, при знакомстве с литературой, обращает на себя внимание отсутствие единой точки зрения на целесообразность гастропластических операций при заболеваниях желудка (Русанов А. А., 1974; Самохвалов В. И., 1975; Воло-буев Н. Н„ 1982; Гаджиев А. С., 1990).

Многие аспекты применения гастропластических операций не изучены. Прежде всего показания и противопоказания к этому методу лечения. Часть авторов ограничивает применение этих операций возрастом менее 60 лет и относительно небольшим распространением опухолевого процесса (Патютко Ю. И. с соавт., 1989). В ряде исследований рекомендуется применять гастропластику у каждого больного, подвергаемого гастрэктомии вне зависимости от характера и стадии процесса в желудке (Морикка Ф., 1980; Шелешко П. В., 1990). Недостаточно изучен вопрос о влиянии этого метода на течение послеоперационного периода и развитие осложнений в ранние сроки после оперативного вмешательства. Эти проблемы определили цель и задачи данной работы.

Цель исследования. Цель настоящего исследования заключалась в улучшении непосредственных результатов гастрэктомии путем совершенствования техники оперативного вмешательства, прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений.

Задачи исследования. Для реализации поставленной цели были .выдвинуты следующие задачи:

1. Сравнить непосредственные результаты хирургического лечения заболеваний желудка после применения гастрэктомии с различными способами наложения пищеводно-кишеч-ного анастомоза.

2. На основании анатомических исследований провести сравнительный анализ механической прочности энтеро-дуоде-

нальпого анастомоза, созданного с использованием различных методик наложения.

3. Дать оценку предложенного метода гастропластики -на основании результатов клпнико-рентгено-эндоскопнческих исследовании и внедрить метод в клиническую практику.

4. Изучить эффективность включения двенадцатиперстной кишки в процесс пищеварения в комплексе .профилактики ранних послеоперационных осложнении.

5. Установить взаимосвязь между исследуемыми гематологическими показателями и частотой послеоперационных осложнений.

Научная новмзна. В результате проведенного исследования:

1. Предложен новый способ гастропластики после тотального удаления желудка.

2. Разработаны показания и противопоказания к производству еюногастропластических операции по предложенной методике.

3. Доказана эффективность включения в процесс пищеварения двенадцатиперстной кишки в профилактике ранних послеоперационных осложнений.

4. Усовершенствован иивагинационный метод наложения пнщеЕОДно-тонкокншечного анастомоза.

5. Впервые для оценки течения послеоперационного периода, в динамике использованы лейкоцитарный индекс интоксикации и ядерный индекс.

Практическая значимость. Предложенный способ еюнога-стропластпки способствовал улучшению течения раннего послеоперационного периода у больных после гастрэктомии, за счет более благоприятных анатомо-физиологических соотношений. Предложенные усовершенствования в способе наложения инвагннационного пищеводно-кишечного анастомоза позволили уменьшить частоту его несостоятельности.

Динамическое исследование лейкоцитарного индекса интоксикации в раннем послеоперационном периоде улучшило диагностику осложнений, что способствовало более раннему началу их лечения.

Способ еюногастропластнки внедрен в работу Приморского краевого онкологического диспансера. Результаты исследования используются на семинарах для врачей ЛПУ Приморского края при стажировке в краевом онкологическом диспансере.

Основные положения, выдвигаемые на защиту.

1. Применение предложенного способа еюногастропласти-ки улучшает непосредственные результаты гастрэктомии.

2. Предлагаемый еюпо-дуоденальный концебоковой анастомоз обладает арефлюксными и клапанными свойствами.

3. Применение инвагинационного пищеводно-кишечного анастомоза значительно снижает количество абдоминальных послеоперационных осложнений.

Апробация материалов диссертации. Фрагменты диссертации доложены па заседании Приморского краевого общества онкологов (Владивосток, 1990), Приморского краевого общества хирургов (Владивосток, 1991), на Всесоюзной конференции «Сберегательные и реконструктивные операции в онкологии» (Томск, 1991).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 2 работы. Оформлено 1 изобретение и 2 рационализаторских предложения.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 98 страницах машинописи, иллюстрирован 16 таблицами, 4 рисунками и 5 фотографиями. Указатель литературы содержит 207 работ отечественных и 96 работ зарубежных авторов.

Материал и методы исследования. В основу работы положен анализ непосредственных результатов лечения 180 больных с заболеваниями желудка, перенесших в 1983—1990 гг. гастрэктомию, оперированных в Приморском краевом онкологическом диспансере. Мужчин было 126 (70%), женщин — 54 (30%). Возраст больных от 19 до 68 лет. По тюводу рака желудка оперированы 168 (93,4%) больных, язвенной болезни желудка — 11 (6,1%), синдрома Менетрие — 1 (0,5%) больная. Среди 168 больных раком желудка у 14 (8,3%) была II стадия, у 154 больных — III стадия заболевания.

Большинство исследованных больных (85%) имели неблагоприятный фон, обусловленный сопутствующей патологией и осложнениями, развившимися на фоне основного'заболевания.

У 51 больного был наложен пищеводно-кишечный анастомоз по методике Сапожкова-Гиляровича, у 87 больных использовалась методика М. 3. Сигала, нивагинационноп пп-щеводно-тонкокишечный анастомоз по предложенной методике выполнен у 42 больных. Из числа последних у 24 боль-

ных выполнена еюногастропластпка с включением в процесс пищеварения двенадцатиперстной кишки.

У 83 (46,1 %) больных выполнен!.! комбинированные операции. Из этой группы оперированных 63 (75,9%) пациента были моложе 55 лет. У подавляющего числа больных операции носили весьма обширный характер и включали помимо гастрэктомпн сплсиэктомшо (52 больных), резекцию хвоста поджелудочной железы (5), или се субтотальную резекцию с оставлением только головки (5), атиннчпую резекцию сегментов левой доли печени (5), резекцию ободочной кишки (3), пли ее брыжейки (3), резекцию абдоминального отдела пищевода (27 больших). Выполнено 63 расширенные гастрэктомпн с лимфадепэктомней в объеме Р. .

В работе анализировались результаты операции, выполненных только из трансабдоминальиого доступа.

В послеоперационном периоде на 1-е, 3-е, 5-е,- 7-е, 10-е, 14-е сутки исследовался лейкоцитарный индекс интоксикации, предложенный Я. Я. Кальф-Калифом. Всем больным после еюногастропластики проводилось рентгенотогическос и эндоскопическое исследования кишечной ".ставки. У 10 больных после обычной гастрэктомпн, у 10 после еюпогасцюнла-стнки и у 10 добровольцев определялась величина внутри-полостного давления в топкой кишке.

Для определения физической герметичности и механической прочности еюнодуоденоанастомоза, применяемого при гастропластики, проведен анатомический эксперимент на 20 трупах взрослых людей, с использованием методов пневмо-прессии и дозированного растяжения.

Для изучения характера моторно-эвакуаторпых нарушений после гастропластики проведено рентгенологическое исследование 24 больных на 8—12 сутки после операции. У 12 больных после гастропластики проведено эндоскопическое послеоперационное исследование.

Результаты исследования и их обсуждение. Удельный вес гастэктомий в Приморском краевом онкологическом диспансере составил в 1983—1990 годах 28,6% по отношению ко всем радикальным операциям. Увеличение количества этих операций сдерживается значительным количеством послеоперационных функциональных нарушений. В 1989 году предложен способ еюногастропластики. с нашей точки зре-. пия^ предупреждающий многие осложнения, характерные для этой операции. Для профилактики нарушения кровоснабжения и иннервации тонкой кишки мы мобилизуем последнюю

по РУ, тем самым .избегая образования изолированной кишечной вставки. Культя двенадцатиперстной кишки вшивается в тонкую кишку «конец в бок» путем наложения наружного ряда серозно-мышечных швов параллельно брыжейке тонкой кишки, с гоф-рированием на 1/3 диаметра просвета двенадцатиперстной кишки за счет наложения неравномерных швов на стенки кишок (рис. 1а), и наложения внутренних швов после поперечного рассечения передней стенки тощей кишки (рис. 16). После наложения «заглушки» кисетным швом на 1,0—1,5 см ниже еюнодуоденоанастомоза, двенадцатиперстная кишка полностью включается в процесс пищеварения. По предложенному методу оформлено изобретение «Способ формирования кишечно-двенадцатиперст-ного концебокового анастомоза». Приоритетная справка № 4855304 (82325) от 3 июля 1990 года. Положительное решение на' выдачу патента от 27 сентября 1991 года.

Еюногастропластика была произведена 24 больным в возрасте от 44 до 67 лет. У 22 оперированных были различные сопутствующие заболевания. У 14 больных выполнены комбинированные операции. Послеоперационный период у лиц после еюногастро'пластики протекал значительно легче, чем после обычной гастрэктомии. К концу 2-х — 'началу 3-х суток у них восстанавливалась ¡перистальтика кишечника, улучшалось общее состояние. Ни в одном случае, на имеющемся у нас клиническом материале, не наблюдали осложнений, связанных с нарушением кровоснабжения трансплантата, атонии его, моторно-эвакуаторными нарушениями. Послеоперационные осложнения развились у 4 (16,6%) больных. Летальных исходов не было. Применение этой методики в клинике позволило снизить частоту послеоперационных осложнений с 49% до 16,6%.

Физическую герметичность и механическую прочность предложенного кишечно-двенадцатиперстного анастомоза исследовали в анатомическом эксперименте. Полученные данные сопоставлялись с результатами исследования энтеродуо-деноанастомоза, наложенного по широко применяемой методике Черни. Проведенные исследования показали, что физическая герметичность нашего анастомоза составила в среднем 106,6 + 2,2 мм рт. ст., анастомоза по Черни 105±1,7 мм рт. ст. Механическая прочность нашего анастомоза 411,3± 4,9 грамм, двухрядного анастомоза по Черни 410±7,1 грамм. При равных характеристиках механической прочности и физической герметичности, не традиционный, наложенный на

поперечно рассеченную кишку, анастомоз обладает рядом преимуществ:

1. При поперечной энтеротомни рассечение циркулярного мышечного слоя тонкой кишки минимальное. В функциональном плане этот анастомоз более совершенен, т. к. за счет сохранения функции циркулярного мышечного слоя образуется механизм, препятствующий рефлюксу желчи из двенадцатиперстной кишки в кишечный трансплантат.

2. Важным фактором, определяющим исход операции, является обеспечение полноценного кровоснабжения обеих губ анастомоза. Короткие и длинные прямые сосуды идут поперечно продольной оси от брыжеечного края кишки, апасто-мозируя на противобрыжеечном крае. Вследствие этого поперечные разрезы 'кишечной стенки не повреждают сосуды и сохраняется удовлетворительное кровоснабжение во всех отделах анастомоза.

У 10 больных после еюногастропластики и у 10 больных после обычной гастрэктомии на 5 сутки после операции исследовалось давление в просвете тощей кишки. Данные сопоставлялись с результатами исследования внутрижелудоч-ного давления у 10 практически здоровых людей. Величина внутриполостного давления в значительной степени зависит от тонуса стенок органа и состоятельности клапанного механизма кардиалыюго и пилорического жома. При этом скорость эвакуации пищевого химуса в значительной степени зависит от величины давления в просвете органа. У здоровых людей (добровольцы) нормально функционирующий кард;.-альный и пилорнческий жомы и тонус стенки желудка обеспечивают базальное давление в среднем 34,8±1,0 мм вд. ст. У больных после еюногастропластики в области кишечно-двенадцатиперстного соустья создается подобие пилорического жома. При этом внутриполостное давление в тонкокишеч-иой вставке составляет в среднем 26,4± 1,6 мм вд. ст. (Р<0,01). При простой гастрэктомии пища без задержки проходит через начальный отдел тощей кишки в нижележащие отделы. Внутрикишечное давление в начальном отделе тощей кишки в среднем составляло ¿0,2±1,8 мм вд. ст. (Р<0,01).

У 12 больных после перенесенной еюногастропластики па 12—13 сутки после операции было проведено эндоскопическое исследование. При осмотре слизистая тонкокишечного трансплантата бледно-розового цвета, складчатая, признаков воспаления нет. Еюно-дуоденальнын анастомоз определялся в виде валика слизистой, которая ярко гнперемпрована, отеч-

на. У 3 больных наблюдался дуоденальный рефлюкс, однако его интенсивность была незначительной. У 6 больных эндоскопическое исследование было проведено через 2—10 месяцев после операции. Признаков воспаления в кишечной вставке и в области кишечно-двспадцатиперстного анастомоза не выявлено ни у одного больного. Полученные результаты эндоскопического исследования подтвердили арефлюкс-ные свойства предлагаемого нами еюнодуоденоанастомоза.

Рентгенологическая оценка резервуарной функции тон-кокншечного трансплантата, срок пребывания контрастной взвеси, характер эвакуации ее из кишечной вставки исследованы у 24 больных. У 23 из них время завершения эвакуации контраста из кишечной вставки составляло от 60 до 180 мин., н только у 1-й больной оно было менее 60 мпн. Поступление бария в двенадцатиперстную кишку отдельными небольшими порциями, предотвращало возможность молниеносной эвакуации из кишечной вставки. Указанные свойства ее прослеживались и в более поздние сроки после операции. Это подтверждается данными рентгенологического исследования 12 больных, обследованных через 4—18 месяцев после гаст-рэктомиц с еюпопластикой. У всех больных время завершения эвакуации составляло от 60 до 180 мин.

Полученные результаты обследования больных после еюногастропластикн свидетельствуют о высокой эффективности этой операции в плане профилактики послеоперационных осложнений. Предлагаемый способ еюногастропластикн наиболее полно отвечает современным требованиям хирур-, гни, предъявляемым к новому методу: техническая доступность, меньшее число осложнений и летальности, лучшие функциональные результаты. Способ еюногастропластикн показан всем больным, которым необходима гастроэктомия по поводу различных заболеваний желудка, вне зависимости от возраста и наличия сопутствующей патологии.

В процессе клинического использования мы модифицировали инвагинационный анастомоз, предложенный Ф. Ф. Бе-резкиным. Учитывая, что наиболее ответственным и сложным этапом операции является инвагинация пищевода в тонкую кишку, нами разработан прием, позволяющий определить длину инвагината при формировании анастомоза. После завершения формирования задней полуокружности пищеводно-тонкокишечного анастомоза, срезают все нити за исключением крайних. По одной нити с крайних швов связывают с концом нити-держалки, входящей в просвет кишки и выхо-

дящей через ее стенку на расстоянии 5 см от пересеченною края. При этом расстояние между крайними узлами и местом их связывания .равно 2,6—2,8 см. При формировании инвагината нить-держалку подтягивают до момента появления из просвета кишки узла, образованного связанными крайними нитями. В этот момент длина инвагината соответствует 2,2—2,4 см (рис. 2).

В процессе клинического анализа, 180 больных разделены по признаку способа наложения пищеводно-кишечного анастомоза. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности использования инвагинационного анастомоза в плане профилактики послеоперационных осложнений (Табл. 1).

Несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза развилась у 7 (13,7%) из 51 больного с анастомозом по Сппож-кову-Гиляровичу, у 8 (9,1%) больных с анастомозом по Сигалу и у 1 (2,3%) из 42 больных с инвагинанионным анастомозом. Летальность от этого осложнения соответственно составила 9,8%; б,9п/о; 0%.

Таблпцл 1

Непосредственные результаты гастрэктомин при различных способах наложения пищеводно-кишечного анастомоза

Критерии оценки ЭЭА по Сапож кову ЭЭА по Сигалу ЭЭА ннва-гипациопный

Количество операций 51 87 42

Средний возраст больных 50,0 ±5,1 52,3 ±3,0 51,0±4,8

Комбинированные операции 33,3% 48,2% 57,1%

Послеоперационные осложнения 49% 43,6% 33,3° о

Несостоятельность ЭЭА 13,7% 9,1% 2,3%

Ограниченные гнойники брюшной полости 2 3 3

Послеоперационный панкреатит 3 10 —

Послеоперационный инфильтрат брюшной полости 4 2 —

Послеоперационная летальность 9 (17,6%) 13 (14.9° о) 2 (4,8%)

Высокую частоту послеоперационного панкоеатита V больных, с ЭЭА по Сигалу можно объяснить анатомическими особенностями этой методики. Это патологический изгиб в области связки Трейтца, что затрудняет эвакуацию дуоденального содержимого, и значительная длина приводящего отдела тонкой кишки. Межкишечный анастомоз в первые 2—3 суток

после операции эффективно не выполняет своей функции за счет травматического отека и воспаления. При мобилизации гонкой кишки по РУ, рассечении связки Трейтца и включении в процесс пищеварения двенадцатиперстной кишки создаются благоприятные условия для ее дренирования.

В процессе исследования на трупах разработан способ экстраперитонизации пищеводно-кишечного анастомоза (удостоверение на рац. предложение № 2186 от 15 января 1991 г., выданное БРИЗ ВГМИ). Способ заключается в следующем: после завершения формирования инвагинационного пищевод-но-кишечного анастомоза сшивают заднюю поверхность тонкой кишки с париетальной брюшиной задней стенки живота по линии, располагающейся выше верхнего края поджелудочной железы. Правую и левую ножки диафрагмы подшивают к боковым поверхностям тонкой кишки 2—3 швами с каждой стороны. На нижней поверхности диафрагмы, отступя па 4—5 см. от края пищеводного отверстия, полуокружным разрезом выкраивают лоскут париетальной брюшины, от-сенаровывают ее от диафрагмы до края пищеводного отверстия. Лоскутом брюшины укрывают переднюю и боковые поверхности пищеводно-кишечного анастомоза, подшивая ее к юпкой кишке на 2 см ниже линии инвагинации. Этими же лигатурами подшивают к анастомозу брыжейку поперечной ободочной кишки. Предлагаемый способ экстраперитонизации пшцеводно-тонкокишечного анастомоза использован у 8 больных. Показанием к применению его были технические трудности при наложении анастомоза, сомнения в его абсолютной надежности. У всех больных послеоперационный период протекал без особенностей. Осложнений со стороны пи-щеводно-тонкокншечного анастомоза .не было.

Для объективной оценки степени интоксикации организма в послеоперационном периоде, исследован лейкоцитарный индекс, интоксикации (ЛИИ) и ядерный индекс (ЯИ). Больные были разделены на две группы по признаку течения послеоперационного периода. До операции ЛИИ был равен 0,8±0,05. Состояние больных, подвергшихся тотальному удалению желудка, до операции расценивалось как удовлетворительное, но увеличение ЛИИ у 12 больных более 2,0 свидетельствовало о скрытой интоксикации на фоне снижения иммуно-биологических защитных сил организма.

В 1-й день после операции ЛИИ повышался до 4,8±0,3 (Р<0,01) в первой и 4,7±0,1 (Р<0,01) во второй группах больных. Это связано с операционной травмой, оказывающей отрицательное воздействие на все органы и системы в связи к с поступлением в кровь большого количества патологиче-

» •

ских продуктов обмена, кининов, биогеиных аминов, протео-литичееких ферментов, способных оказывать комплексное токсическое воздействие. Повышению интоксикации могут способствовать кровопотеря и ее замещение цитратной кровью, особенно длительных сроков хранения. Неблагоприятное влияние травмы возрастало на фоне выраженного опухолевого процесса. На фоне проводимой послеоперационной терапии, состояние больного улучшалось, что имело отражение н в значении ЛИИ: 3,8±0,3 (Р<0,01) на 3-е сутки и 2,2±0,3 (Р<0,01) на 5-е сутки после операции в первой группе больных. В дальнейшем, при отсутствии послеоперационных осложнений ЛИИ постепенно уменьшался и достигал к 14 суткам дооперационной величины.

При развитии послеоперационных осложнении ЛИИ не только стабильно удерживался на высоком уровне, по и- имел тенденцию к дальнейшему повышению.

Степень его повышения зависила от тяжести осложнения. Максимально высокий индекс отмечен у больных с разлитым гнойным перитонитом на фоне несостоятельности пище-водно-тонкокншечного анастомоза. У большинства больных изменения ЛИИ опережали изменения количества лейкоцитов, СОЭ и других показателей и достигали в среднем 7,3±1,2 ед. (Р<0,01). Санация и дренирование брюшной полости во время релапаротомии, проведение противовоспалительной терапии снижали ЛИИ до 4,9±1,0 (Р<0,01). При неадекватном оперативном и консервативном лечении этот показатель оставался высоким в течение 15—20 дней.

Ядерный индекс (ЯИ) у наших больных до операции в среднем составлял 0,11 ±0,02 ед. В 1-й день после операции ЯИ повышался до 0,37±0,04 (Р<0,01), что обусловлено операционной травмой. В дальнейшем, на фоне проводимой' послеоперационной терапии, состояние больных улучшалось, что отражалось и в значении ЯИ. Но нормализация этого показателя наступала раньше полной нормализации самочувствия больных. К 5 суткам показатель снижался до 0,34±0,12 (Р>0,05). У части пациентов еще сохранялась повышенная температура, болевой синдром, рентгенологические и эндоскопические признаки воспаления. У больных с послеоперационными осложнениями ЯИ также увеличивался, но изменения эти носили быстро проходящий характер (к 10 суткам после операции, показатели достоверно не отличались от дооперационных, что не соответствовало самочувствию больных.

У пациентов, прооперированных по поводу доброкачественных заболеваний, послеоперационный период -протекал значительно благоприятнее. Из 12 больных только у одного развилось послеоперационное осложнение (инфильтрат брюшной полости). Все выписаны домой в удовлетворительном со^-стояшш. Менее благоприятно протекал послеоперационный период у больных раком желудка. Изменения, обусловленные злокачественным процессом, зависят от ряда факторов, и прежде всего, от стадии рака, гистологической структуры, локализации опухоли, формы роста и т. д.

Из числа больных, подвергнутых хирургическому вмешательству, в послеоперационном периоде возникли осложнения у 77 (42,7%) человек. При этом у больных без сопутствующей патологии (27 пациентов), послеоперационные осложнения имели место у 6 (22,2%), а из 153 человек с сопутствующей патологией, осложнения развились у 71 (46,4%). Анализ течения послеоперационного периода показал, что у 57 больных проявившиеся осложнения в определенной мере предполагались до операции, так как были обусловлены высоким риском оперативного вмешательства. Так, у 3 из 4 больных с послеоперационным инфарктом миокарда, в анамнезе отмечен ранее перенесенный инфаркт миокарда. Из 11 больных с послеоперационной пневмонией у 8 в анамнезе хроническая патология легких. У 20 больных послеоперационные осложнения развились на относительно удовлетворительном фоне без грозных предвестников в предоперационном периоде и, вероятно, явились следствием снижения защитных сил и адаптационных механизмов организма онкологического больного.

Непосредственные результаты и послеоперационные осложнения у больных после гастрзктомии (в скобках указано число умерших)

Таблица 2

Вид осложнения

ЭЭА по ЭЭА по С а пожков у Сигал у

шшагинац.

ЭЭЛ

Несостоятельность ЭЭЛ Послеоперационный панкреатит Послеоперационная пневмония Осумкованные гнойники брюшной полости Инфильтраты брюшной полости Нагноение послеоперационной раны Послеоперационный инфаркт миокарда

Тромбоэмболия легочной артерии

7 (5) 8 (6)

3 (1) 10 (3)

4 (0) 6 (0)

1 (0)

1 (0)

2 (0) 4 (0) 2 (0)

3 (0) 2 (0) 3 (0)

3 (0)

2 (0)

2 (2) 1 (П

2 (2) 2 (2)

Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки Печепочно-почечиая недостаточность Спаечная кишеная непроходимость Пиелонефрит Орхоэпиднднмит

2 (0)

1 (1)

1 (1)

1 (0)

2 (0)

2 (0)

Всего:

25 (9) 38 (13)

14 (2)

На основании наших данных прослеживается прямая зависимость непосредственных результатов лечения от объема оперативного вмешательства. После комбинированных гастрэктомий умерло 17 (20,4%) из 83 больных, а после простых гастрэктомий 7 (7,2%) из 97. Осложнения развились после операций у 55,4% больных, перенесших комбинированные операции и у 31,9% больных после простых гастрэктомий. Весьма характерно, что с улучшением анестезиологической службы и ведения послеоперационного периода летальность имеет тенденцию к значительному снижению. Так, на 51 комбинированную гастрэктомию за период с 1979 по 1987 годы, умерло 13 больных, или 25,4%, а на 32 операции за период с 1988 по 1990 годы умерло 4 или 12,5%.

Выполнено 63 расширенные гастрэктомий. Из них умерло 8 (12,7%) больных. Все имели III стадию опухолевого процесса. У 63,1% были гистологически доказаны метастазы рака в лимфатические узлы III коллектора, а у 34,9% оперированных найдены метастазы в иссеченных лимфатические узлах, которые при обычной гастрэктомий не удаляются. Из особенностей течения послеоперационного периода следует отметить длительное (до 4—5 дней), истечение серозной жидкости из участков, где произведена лимфаденэктомия. При полноценном дренировании брюшной полости, это не имеет серьезных отрицательных последствий. Осложнения, приведшие к смерти после расширенной гастрэктомий, следующие: несостоятельность пищеводно-кишечного анастомо- ( за — у 4 больных, панкреонекроз — у 2 больных, послеоперационный инфаркт миокарда — у 1 больного и тромбоэмболия легочной артерии — у 1 больного.

В результате применения разработанных мероприятии (еюногастропластика, усовершенствованная техника наложения пищеводно-кишечного анастомоза, динамическое определение ЛИИ в послеоперационном периоде) снпзнлоськоли-чество послеоперационных осложнений и летальность. Так, из 126 гастрэктомий за период с 1983 по 1987 год умерли 20 больных (15,8%), а из 54 больных, прооперированных и ¡

1988—1990 гг. умерли 4 или 7,4%. Необходимо отметить значительное (в 3 раза) снижение количества послеоперационных осложнении при включении в процесс пищеварения двенадцатиперстной кишки.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный п внедренный в клиническую практику метод еюногастропластики позволяет улучшить непосредственные результаты гастрэктомии, в 3 раза снизить количество послеоперационных осложнений и предупредить возникновение функциональных расстройств после операции.

2. Предлагаемый еюно-дуоденальный анастомоз обладает арефлюксными и клапанными свойствами, что предупреждает дуоденальный рефлюкс и способствует порционному поступлению пищевого химуса в тонкую кишку.

3. Разработанный и внедренный :в клиническую практику метод еюногастропластики может быть использован у всех больных с показаниями к гастрэктомии.

4. Основной причиной летальных исходов после гастрэк томии является несостоятельность пищеводно-кишечного анастомоза. Применение инвагинационного анастомоза значительно улучшает непосредственные результаты хирургического лечения заболеваний желудка.

5. Каждый второй больной нуждается в применении комбинированных хирургических вмешательств. Послеоперационная летальность при этих операциях имеет тенденцию к неуклонному снижению и составила в последние годы 12,5%.

6. Простота и доступность определения ЛИИ дает возможность использовать этот показатель для характеристики степени интоксикации организма в послеоперационном пе-

, риодс. Динамическое исследование ЛИИ позволяет диагностировать послеоперационные осложнения в начальных стадиях их развития.

7. Выполнение расширенных гастрэктомий не увеличивает количества послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использовать при гастрэктомии инва-гннационный пищеводно-тонкокишечный анастомоз как наиболее надежный и дающий минимальный процент несостоятельности.