Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Использование ультразвука в комплексном лечении нижней микрогнатии и дистальной окклюзии

Р Г Б О Л

-----------------------------------------------------------------------На правах рукописи

УДК 616.314.2.716.4-007-053.2:615.837.3

БОГАТОВ ВАСИЛИЙ ВИКТОРОВИЧ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УЛЬТРАЗВУКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ НИЖНЕЙ

МИКРОГНАТИИ И ДИСТАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Тверь 1997

Работа выполнена в Тверской государственной медицинской академии. Кафедры стоматологии детского возраста, патологической анатомии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Б. Н.Давыдов

доктор медицинских наук, профессор, лауреат Государственной премии СССР, действительный член Международной академии патологии А.М.Шабанов

Официальные аппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Х.А. Каламкаров доктор медицинских наук, профессор A.C. Щербаков

Ведущая организация:

Смоленская государственная медицинская академия.

Защита состоится 17 июня 1997 г. в 14 часов на заседании специализированного совета (К - 084.38.01) при Тверской государственной медицинской академии по адресу : 170642, Тверь, ул. Советская, 4-

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тверской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 15 мая 1997 года.

Ученый секретарь специализированного Совета кандидат медицинских наук, доцент A.A. Эхте

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В клинике стоматологии детского возраста одной из важных проблем является лечение больных с синдромами недоразвития нижней челюсти. Среди них имеют место и пациенты с неповрежденной зоной роста.

В настоящее время лечение таких больных трудоемко и недостаточно эффективно. Основным, наиболее распространенным, методом лечения все еще остается - хирургический. Для него характерна достаточно высокая травматичность, длительный срок пребывания в стационаре и возможное применение лишь у детей старшего возраста, не моложе 18 лет.

К числу других методов воздействия относится гормональная терапия, основанная на раздельном парентеральном введении сома-тотропного гормона (СТГ) и тирокальцитонина (КТГ) (М.А.Фиалкова, 1972). Но из-за выраженного общего воздействия на организм, возможности развития аллергических реакций и других нежелательных последствий этот метод не рекомендован в клинике детского возраста. Изложенное определяет актуальность поиска новых, оригинальных методов лишенных указанных недостатков и позволяющих воздействовать в целях стимуляции избирательно на зону роста нижней челюсти.

Дистальная окклюзия является одной из самых распространенных форм зубочелюстной патологии, составляющей от 12 до 60 % (Б.И.Бынин, 1951; А.В.Ильина-Маркосян, 1976). Восстановление функции височно-нижнечелюстного сустава и конструктивного прикуса является основной задачей ортодонтического лечения дисталь-ной окклюзии. Традиционным методом лечения дистальной окклюзии является аппаратурный. Однако, в этом случае процесс перестройки хрящевой ткани височно-нижнечелюстного сустава и закрепление нижней челюсти в мезиальном положении составляет по данным разных авторов от 12 до 18 месяцев (С.И.Криштаб и со-авт., 1987; Т.Н. Терехова и соавт., 1989).

В последние годы появились публикации, рекомендующие применение ультразвука с целью изменения интенсивности процессов перестройки костной ткани для сокращения активного периода ортодонтического лечения (А.Н.Чумаков, А.И.Воложин, Р.Д.Новоселов и соавт., 1984). Это побудило нас провести исследование с целью поиска оптимальных параметров ультразвука, способных оказать стимулирующее влияние на зону роста кости и хрящевой ткани суставов без повреждения последних. Исследований, проведенных в этом направлении, в доступной нам литературе мы не встретили.

Цель исследования - экспериментальное обоснование возможности применения ультразвукового воздействия для стимулирования роста нижней челюсти и ускорения перестройки хрящевой ткани височно-нижнечелюстного сустава при лечении дистальной окклюзии и апробирования метода в клинике стоматологии детского возраста.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить в условиях эксперимента оптимальный режим ультразвукового воздействия и провести сравнительную оценку влияния различных режимов на зону роста кости и окружающие мягкие ткани.

2. Оценить выраженность реакции тканей, окружающих височно-нижнечелюстной сустав и морфофункциональные изменения подчелюстной слюнной железы на ультразвуковое воздействие в импульсном и непрерывном режимах.

3. Изучить в условиях эксперимента особенности изменения количественного содержания фосфоинозитидов и их метаболитов в крови и тканевых структурах из зоны воздействия ультразвука стимулирующих параметров с целью предложения критериев оценки и прогнозирования результатов лечения.

4. Основываясь на результатах эксперимента провести клиническую апробацию способа стимулирования роста нижней челюсти и ускорения перестройки височно-нижнечелюстного сустава при лечении дистальной окклюзии с помощью ультразвука.

--------------------------------------------НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые на основе комплексного использования клинических, морфологических и биохимических методов установлено стимулирующее влияние ультразвука па рост метафизарной хрящевой пластинки и процесс энхондрального окостенения.

2. Установлены параметры стимулирующего и деструктивного воздействия ультразвука на мягкие ткани ( кожа, мышцы, слюнные железы ), суставной и метафизарный хрящи и клеточные нлементы кроветворного костного мозга.

3. Впервые продемонстрирована возможность применения стимулирующих параметров ультразвука у детей и подростков с целью устранения и исправления врожденных и приобретенных дефектов нижней челюсти связанных с недоразвитием костной ткани.

4. Впервые в клинической практике использован ультразвук для стимулирования у детей и подростков недоразвития суставного отростка нижней челюсти и ускорения перестройки хрящевой ткани вн-сочпо-нпжнечелюстного сустава при лечении дисталыюй окклюзии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Разработан и защищен авторским свидетельством за ЛИ 762927 способ ультразвукового воздействия на область проекции эпифизарной пластиьки суставного отростка нижней челюсти, позволяющей стимулировать рост ее вертикальной ветви.

2. Разработана и внедрена в клиническую практику методика ускорения перестройки хрящевой ткани височно-ишкнечелюстного сустава при лечении дистальной окклюзии с помощью ультразвука.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Установлено с помощью комплекса использованных методов, что применение ультразвука интенсивностью 0,2 - 0,1 Вт/см2 в непрерывном режиме, а также 0,6 Вт/см2 в импульсном режиме оказывает деструктивное влияние, а 0,4 Вт/см2 в импульсном режиме - стимулирующее воздействие на мягкие ткани, суставной

и метафизарный хрящ и клеточные элементы кроветворного костного мозга.

2. Разработан способ лечения детей с недоразвитием и укорочением ветви нижней челюсти, защищенный авторским свидетельством №1762927.

3. Предложена методика ускорения перестройки хрящевой ткани височно-нижнечелюстного сустава при лечении дистальной окклюзии с помощью ультразвука.

ВНЕДРЕНИЕ

Материалы дессертации внедрены в учебный процесс кафедр стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии, патологической анатомии Тверской государственной медицинской академии и отделения челюстно-лицевой хирургии 1 гор. больницы г. Твери.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Данные диссертационного исследования опубликованы в семи научных работах. Доложены и обсуждены на 1-й научно-практической конференции молодых медиков Нечерноземья, XII Областной научно-практической конференции стоматологов г.Твери, Областной конференции дет. стоматологов г.Уфы.

Диссертация апробирована на межкафедральной конференции кафедр: стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии, патологической анатомии, гистологии, ФУВ-стоматологии Тверской государственной медицинской академии. Дата: 6.05.97 г.

СВЯЗЬ ИССЛЕДОВАНИЯ С ПРОБЛЕМНЫМ ПЛАНОМ ТГМА

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научных исследований Тверской государственной медицинской академии, № государственной регистрации 01970004046.

----------------------------------------- ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация построена по традиционному плану. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, характеристики экспериментального и клинического материалов, методов исследования, главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендации и указателя использованной отечественной и зарубежной литературы.

Текст диссертации изложен на страницах машинописи, иллюстрирован 8 таблицами, 2 графиками, 12 рисунками.

В списке использованной литературы приведено 180 источников, в том числе отечественной 135 и иностранной 45.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для изучения влияния низкоинтенсивного ультразвука было проведено три серии опытов на белых крысах-самцах линии "Вистар" массой 130-150 гр. Все животные содержались в одинаковых условиях. В установленные сроки после воздействия животных выводили из эксперимента с соблюдением правил эвтаназии. Для исследования брали мягкие ткани и болыпеберцовую кость слева, а также левую половину нижней челюсти для выявления возможных морфологических изменений.

На 20 крысах в первой серии (две группы по 10 особей) проводили отработку методики ультразвукового воздействия. На внутренней поверхности левого коленного сустава, а также в области височно-нижнечелюетного сустава слева тщательно выстригали волосяной покров, наносили слой вазелинового масла и фиксировали излучатель площадью 1 см2 с силой прижатия равной его собственному весу. Использовали следующие параметры ультразвукового воздействия: в первой группе 0,4 Вт/см2, во второй - 0,2 Вт/см2, режим воздействия непрерывный.

Продолжительность воздействия составила 10 сеансов по 10 минут ежедневно. Во время эксперимента проводили тщательный осмотр "озвученных" участков тела животного. Животных выводили из эксперимента на 11 сутки от начала воздействия.

Во второй серии было использовано 80 крыс, которых разделили на четыре равные группы. В первой группе животных облучали ультразвуком интенсивностью 0,2 Вт/см2, во второй -0,4Вт/см2, в третьей 0,6 Вт/см2, режим воздействия импульсный -10 мс. Облучение проводили десять раз по 10 мин. Четвертая группа животных была контрольная.

Животных выводили из эксперимента в сроки 11, 20, 25, 30 суток. Для исследования вычленяли левую "озвученную" и правую большеберцовую кости и нижнюю челюсть. Последнюю разделяли на две половины, производили рентгенографию, а затем фиксировали в 10 % нейтральном формалине для гистологического исследования. Одновременно из зоны воздействия ультразвуком брали участки мягких тканей и подчелюстные слюнные железы, которые фиксировали в 12 % нейтральном формалине для последующего морфологического исследования. В эти же сроки забирали материал из аналогичных зон у контрольных животных, не подвергавшихся ультразвуковому воздействию.

Получив и проанализировав данные, позволившие установить оптимальные параметры стимулирующего действия ультразвука на зону роста кости,, для уточнения динамики морфологических изменений хрящевой и костной тканей была проведена третья серия опытов на 80 крысах. Последних подвергали ультразвуковому воздействию интенсивностью 0,4 Вт/см2 в импульсивном режиме - 10 мс, на большеберцовую кость, височно-нижнечелюстной сустав и угол нижней челюсти слева. Большеберцовые кости задних конечностей, нижнюю челюсть, разделенную на две половины, а также мягкие ткани из области облучения и подчелюстные слюнные железы брали для исследования в сроки И, 20, 30, 50, 70, 90 суток от начала воздействия ультразвуком. После рентгенографии материал фиксировали в 10% нейтральном формалине для последующего исследования. В эти же сроки был взят материал из аналогичных зон у контрольных животных не подвергавшихся ультразвуковому воздействию.

Методы морфологического исследования-------------------------

Для гистологического исследования кусочки тканей фиксировали в 10 % растворе нейтрального забуференного формалина по Лилли. После фиксации и обезвоживания материал заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали : гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, импрептировали серебром аргирофильиые волокона по Гордон-Свиту, использовали гистохимические реакции: на гликоген - по Шабадашу с ферментативным контролем амилазой, на ДНК - по Фельгену-Роненбеку.

При изучении костной и хрящевой тканей наибольший интерес представляла группа углеводных соединений, к которым относятся гликопротеины и гликозаминогликаны (ГАГ). Это связано с тем, что именно эти вещества являются показателями функционального состояния клеток и основного вещества и имеют важное биологическое значение в обмене веществ в костной и хрящевой тканях.

Для анализа углеводных соединений в тканях были использованы с соответствующими контролями (бактериальной и текстику-лярпой гиалуронидазами, метилирование и деметилиронание) еле дующие окраски и реакции: на ГАГ - алыщановым синим но Стид-мену, методом метахромазии по Крамеру и Виндрум с толуидино-вым синим; на гл1ГКопротеин - ШИК -реакция. Интенсивность гистохимических реакций и окрасок оценивали визуально по бальной системе. Все указанные исследования проводил!! по общепринятым методикам, изложенным в руководствах Э. Пирса, Р. Малли, Г.Л.Меркулова. Для одновременного определения и верификации в одном срезе сульфатированных ГАГ использована методика окраски, предложенная В.М.Курициным (1984).

Морфометричсское исследование осуществляли с помощью окулярной сетки Г.Г.Автандилова. методом счета точек. Для расчета относительной объемной плотности хрящевых клеток (\''у куб.см.) в хрящевой ткани пользовались формулой

Р/

Уу = Аа !-,

Рг '

где:

VV - относительная объемная плотность хрящевых клеток,

Р1 - суммарное число точек попавших на хрящевые клетки,

Рт - общее число тестовых точек.

Плоскостная плотность (Аа см2/см2), представляет собой сумму площадей клеток и других составных частей тканей, содержащихся в единице площади. Плоскостную плотность определяли методом счета по формуле:

А

Аа =-= см2/см2

Ат

исходя из представлений Деплеса, что плоскостная плотность пря-мопропорциональна объемной плотности (Уу об.), ее рассчитывали по формуле:

- -= см3/см3

Ат

При проведении морфометрического исследования, с целью формирования репрезентативных выборочных совокупностей, был использован метод случайного отбора полей зрения в гистологических препаратах с помощью винтов-интерграторов препаратоводите-ля микроскопа и таблицы случайных чисел, предложенной Н.И.Яблучанским и В.Г.Губенко.

Результаты морфометрических исследований подвергнуты статистической обработке для определения достоверности выводов с определением следующих показателей: средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (У), ошибки средней величины (т) и достоверного коэффициента (К). Степень достоверности различия между двумя средними величинами, т.е. вероятность (Р) того, что оно является не случайным, определяли пользуясь таблицей Стьюдента. За достоверное различие принимали результат при значении Р < 0,05.

Методы биохимического исследования

С целью суждения о наличии пролиферативной активности хондроцитов и для контроля за интенсивностью стимулирующего ультразвукового эффекта исследовали содержание фосфатидилино-зитов (ФИ), ди - и трифосфоинозитидов (ДФИ, ТФИ), диглице-ридов (ДГ), арахидоновой кислоты (АК), простогландинов (ПК) групп Е, Р2а и тромбоксана А2 (Тх А2) в эритроцитах, тромбоцитах, Т и В лимфоцитах, моноцитах, а также в цельной крови у 12 экспериментальных животных. Кроме того, указанные показатели анализировали непосредственно в хрящевой ткани. Для сравнения

аналогичные показатели определены-у--16 животныхнеподвергав---------------------

шихся ультразвуковому воздействию.

Из венозной крови, стабилизированной 0,22 % раствором три-лона В, выделяли эритроциты, лимфоциты, моноциты, тромбоциты, Т и В фракции лимфоцитов. Получение взвесей, обогащенных Т и В - клетками достигали с помощью метода, основанного на способности лимфоцитов к адгезии на волокне нейлоновой ваты. Концентрацию белка определяли биуретовым способом. Выделение фракций ФРГ, ДФИ, ТФИ, ДГ после экстрагирования осуществляли методом тонкослойной хроматографии, АК ■ газожидкостной хроматографии. Содержание Г1Г-Е, ПГ-Г2а, ТхА2 определяли радиоиммунологическим методом с применением набора реагентов фирмы "Clinical Assays" (США). Исследования, проведенные на высокоочищенных Т- и B-лимфоцитах, содержащих более 1 % Мф/моноцитов, показали, что они не способны синтезировать определяемое количество ПГ или ТхА2.

Изучение указанных биохимических показателей проведено совместно с доктором медицинских паук Н.Н.Слюсарь, которому автор выражает глубокую признательность.

Клинические исследования

Основываясь на результатах эксперимента, позволивших определить оптимальные параметры ультразвукового воздействия, мы провели апробацию разработанного нами способа стимулирования энхондрального остеогинеза в клинике стоматологии детского возраста.

Первая основная группа состояла из 3-х пациентов. Они подвергались ультразвуковому воздействию по поводу одностороннего недоразвития и укорочения ветви нижней челюсти. Больным изготавливали ортодонтический аппарат (пластина на нижнюю челюсть с наклонной плоскостью в боковом отделе), для установления нижней челюсти в положении центральной окклюзии. После привыкания к аппарату пациентам назначали ультразвуковое воздействие на область височно-нижнечелюстного сустава и ветви челюсти (на пораженной стороне) частотой 880 кгц, в импульсном режиме Юме, мощностью 0,4 BT/см2 по 10 минут ежедневно, в течении 10 дней. Контактной средой служило вазелиновое масло. Через 3 месяца курс ультразвукового воздействия повторяли.

Вторая основная группа состояла из 30 пациентов. Им проводили ультразвуковое воздействие при перемещении нижней челюсти мезиально при лечении дистальной окклюзии, обусловленной нижней ретрогнатией. Для этого больным изготавливали ортодоптический аппарат (пластинка на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью в переднем отделе или регулятор функции Френкеля I - Н-го типа) для установления нижней челюсти в положение центральной окклюзии.

Ультразвуковое воздействие аналогичных параметров, проводили на область височно-нижнечелюстного сустава с обеих сторон, и повторяли через 3 месяца.

В качестве группы сравнения, объединяющей 30 наблюдений, использованы данные о лечении подобных больных в нашей клинике без применения ультразвукового воздействия.

На протяжении ультразвуковых процедур осуществляли клиническое наблюдение за общим состоянием пациентов, состоянием кожи и мягких тканей в зоне воздействия, контролировали основные клинико-биохимические показатели. Проводили этапное ¡^»-графическое обследование с использованием метрических методов.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Одной из важнейших задач эксперимента было определение оптимального режима ультразвукового воздействия стимулирующего рост нижней челюсти при отсутствии патологического влияния на зону роста. Не менее важным моментом являлось определение мощности ультразвукового излучения и определение проекции озвучивания. Решая эти задачи мы исходили из ранее опубликованных данных результатов исследований (А.З.Амелин и соавт., 1980; А.Н.Чумаков, 1983) предложивших параметры импульсного ультразвукового воздействия в границах 0,2-1,0 Вт/см2. С этой целью на лабораторных животных (крысах) разделенных на пять серий было проведено определение наиболее эффективной дозы со следующими параметрами: мощность УЗ-воздействия 0,2-0,4 Вт/см2 в непрерывном режиме продолжительностью 10 минут и 0,2; 0,4; 0,6 Вт/см2 в импульсном режиме. Выбор именно таких параметров был продик-

тован отсутствием единства-взглядов разных исследователей о пре-~ имуществе непрерывного (В.И.Сюзяев и соавт., 1969; Р.Р.Ходжаев, 1975, Р.И.Михайлова и соавт., 1984; А.Г.Надточий, 1994) и импульсного режимов воздействия.

Анализ результатов наших экспериментальных исследований показал, что следует отдать предпочтение импульсному режиму, т.к. последний дает возможность избежать нежелательного побочного эффекта повреждения мягких тканей и, что имеет немаловажное значение, кроветворного костного мозга. Мьт обращаем внимание на последние, т.к. ни в одном из известных нам исследований, связанных с воздействием ультразвука на костную ткань, не обращалось внимание на состояние кроветворного костного мозга в зависимости от характера воздействия.

Наиболее соответствующими нашим задачам оказались следующие параметры УЗ-воздействия. 0,4 Вт/см2 в импульсном режиме 10 мс с продолжительностью 10 минут в течении 10 дней. При мощности 0,2 Вт/см2 и прочих равных условиях был отмечен недостаточно выраженный стимулирующий эффект, а при мощности 0,6 Вт/см2 у части экспериментальных животных были отмечены признаки гибели ядра в отдельных клетках зоны роста хряща.

Переходя к оценке реакции мягких тканей, окружающих ви-сочно-нижнечелгостной сустав на ультразвуковое воздействие, прежде всего необходимо обратить внимание на результаты проведенного нами комплексного гистологического исследования кожи, мышечной ткани, слюнной железы, соединительнотканных образований.

Анализ результатов исследования показал, что у экспериментальных животных, подвергавшихся ультразвуковому воздействию в непрерывном режиме мощностью 0,2 Вт/см2 - 0,4 Вт/см2 спектр, морфологических изменений сводился к формированию деструктивно- язвенных процессов на коже с вовлечением эпидермиса и волокнистой части дермы, с перифокальными дисциркуляторными расстройствами, признаками экссудатинного асептического воспаления, В подлежащей мышечной ткани были отмечены проявления карио-рексиса миоцитов, набухание цитоплазмы, дискомплексации А и О дисков с формированием типичных мышечных контрактур.

Слюнная железа, попадавшая в поле воздействия ультразвуком указанных параметров, также не оставалась интактной. На пер-

вый план в ней выступали дисциркуляторные нарушения в виде: венозной гипермии, сладж-феномена, периваскулярного и передук-тального отека. Развивавшийся мембраногенный отек приводил к разволокнению фибриллярных структур соединительной ткани и дистрофическим изменениям в гландулоцитах альвеолярных отделов железы. Сходные изменения, преимущественно дисциркуляторного и альтеративного характера, были выявлены в рыхлой соединительной ткани периартикулярной области и очаги некроза хондроцитов в эпифизарной хрящевой пластинке. Тяжесть указанных морфологических проявлений, развивавшихся в названных тканевых структурах, положительно коррелировала с мощностью ультразвукового воздействия. Необходимо отметить, что аналогичные изменения, но другими исследователями, были отмечены в коже и мышечной ткани при сходных условиях эксперимента (А.Н.Чумаков и соавт., 1984). Однако, упомянутые авторы, не уделили внимания изучению состояния кроветворного костного мозга, являющегося источником единых стволовых клеток, модулирующих процессы регенерации и пролиферации всех структур мезенхимального происхождения. Как показали результаты наших морфологических исследований, в кроветворном костном мозге, при воздействии ультразвуком 0,2-0,4 Вт/см2 в непрерывном режиме, формируются либо мелкоочаговые, либо более обширные некротические изменения, что свидетельствует о нецелесообразности использования ультразвукового воздействия данных параметров.

Иного характера изменения имели место в упомянутых тканевых структурах после использования УЗ в импульсном режиме. Степень выраженности дистрофических и альтеративных изменений была значительно меньше. Эти изменения наблюдались только при использовании ультразвукового воздействия мощностью 0,6Вт/см2 с преимущественной локализацией в отдельных клетках метафизарно-го хряща и кроветворного костного мозга. Изменения дисцирку-лярного характера были зарегистрированы лишь у единичных животных.

Морфологически выраженная метаболическая активность клеток позволяла говорить о восстановлении в них фенотииических свойств хондроцитов. Клетки промежуточной зоны перемещались в зону деструкции, продуцируемое ими Т-метахроматическое альцна-

нофилытое~ основное" вещество постепенно ^заполняло измененные участки, замещая разрушенный матрикс хряща.

При использовании ультразвукового воздействия мощностью 0,4 Вт/см2 в импульсном режиме морфологически регистрировалось репаративное действие на зону метафизарного хряща. Оно выражалось как в увеличении числа клеток за счет их пролиферации, так и в увеличении размеров ¡слеток, а так же активация их метаболического состояния в зонах TI и III.

Полученные экспериментальные данные подтверждают, на наш взгляд, отмеченную нами функциональную характеристику зон метафизарного хряща, ибо известно, что для метаэпифизарной пластинки характерно сочетание пролиферативных возможностей клеток II зоны с высокой метаболической активностью клеток III зоны, что обеспечивает в совокупности ее увеличение и рост кости в целом.

Необходимо признать, что регулирующее влияние матрикса на метаболические функции хондроцитов обусловлено прежде всего самим фактом его присутствия вокруг клеток и концентрацией в нем высокомолекулярных компонентов типа гликозаминогликанов. Количество последних резко возрастает в связи с расширением зоны роста по сравнению с контролем.

Именно это позволило нам, с известной степенью осторожности, экстраполировать в клинику мощность УЗ воздействия 0,А Вт/'см2 в импульсном Юме режиме и рекомендовать ее в качестве оптимального способа стимулирования хондрогенеза. При этом мы исходили из того, что данные параметры ультразвука не вызывали повреждений мягких тканей, хрящевой пластинки и кроветворного костного мозга.

Решая вторую задачу мы обращали внимание на то обстоятельство, что морфологические изменения в слюнной железе после использования ультразвука рекомендуемых параметров носили минимальный характер и отличались обратимостью. Такое воздействие не влияло на полноценность функционирования этого анатомического образования в отдаленном периоде. Тем не менее, учитывая важность этого органа на начальных этапах процесса пищеварения мы сочли необходимым не ограничиваться только морфологическими исследованиями и провели функциональные пробы. Анализ валового слюноотделения (латентный период ЛП) и скорость слюноотде-

ления (ССО) показал, что пилокарпиновое слюноотделение наступает позже, но при этом идет более высокими темпами. Наибольшие изменения обнаружены в составе слюны. Во все сроки достоверно увеличено содержание ионов К + и белка. Одновременно с этим на 10-е сутки после окончания озвучивания, достоверно снижено содержание ионов Ыа+, а содержание иона Са ++ не изменено. Из полученных данных видно, что ультразвуковое воздействие вызвало как количественные, так и качественные изменения состава слюны и ее отделения, но они носили адаптационный характер. Было бы ошибочно расценивать их как патологические. Результаты функционального исследования слюнных желез в полной мере коррелировали с морфологическими находками.

При решении третьей задачи мы исходили из того, что несомненного внимания заслуживают результаты биохимического изучения изменений лииидных фракций клеточных мембран хондроцитов. Плазматические мембраны, не имея собственного аппарата выработки энергии, зависимы от существования системы, участвующей в энергозависимом транспорте ионов и метаболитов.

Выявленная динамика содержания ФИ и их метаболитов свидетельствует о приоритетной утилизации фосфатидилинозигов активно размножающимися клетками с развитием своеобразного феномена "обкрадывания" этими субстратами элементов крови (вторичный дефицит), в том числе иммуно-компетентных клеток, при недостаточности энергозависимых механизмов поддерживания их уровня в организме. Значения изученных показателей отражают высокую пролиферативную активность хрящевой ткани после ультразвукового воздействия, а также энергетический дисбаланс ее клеточных элементов. Известно, что фосфоинозитиды играют важную роль в активации иммунокомпетентных клеток. Аналогичными свойствами обладают и изученные продукты их метаболизма, что свидетельствует о недопустимости чрезмерного стимулирующего воздействия.

Зарегистрированное избирательное накопление инозитсодер-жащих липидов в хрящевой ткани, необходимых как источник энергии и как пластический материал со специфическими функциями для плазматических мембран, их рецепторов, мембранных структур внутриклеточных органелл размножающихся клеток, на фоне сни-

жения уровня фосфоитюзитидов^в-крови у животных,- создает воз-----------------

можность их использования в качестве контрольного теста (рисунок). Последний позволяет оценить степень лечебного эффекта. Добавим также, что активное высвобождение арахидоиовой кислоты при гидролизе фосфоинофизидов сопровождается усиленным синтезом простагландинов, интенсивно влияющих на пролифератив-ные процессы.

250

эритр тромб лимф. Т-лмф В-лмф Мф УК ткань

хрящ.

В контроль Вэксперимент

Рис. Содержание ФИ в крови и хрящевой ткани из зоны ультразвукового воздействия у экспериментальных животных

Переходя к реализации четвертой задачи, следует отметить, что особого внимания, с нашей точки зрения, заслуживает основанный на результатах проведенных экспериментальных исследований, способ лечения детей с недоразвитием и укорочением ветви нижней челюсти (авторское свидетельство „\го 1762.927, приоритет № 4893102 от 20 /12-90г ) апробированный нами в клинической практике. Его актуальность тем более очевидна, что известные на сегодняшний день хирургические способы исправления данных деформации нередко сопровождаются травматическим повреждением суставного и метафизарного хряща. Последние, как известно (В.Н.Павлова, Т.И.Копъева, 1980; В.Н.Павлова, 1988), обладают слабовыражен-

ным регенераторным потенциалом. Стало быть их повреждение часто завершается Рубцовыми изменениями, усугублением деформации.

В отличии от хирургических способов, казалось бы, более прогрессивный гормональный метод, основанный на раздельном парентеральном введении соматотропного гормона и тирокальцито-нина (М.А.Фиалкова, 1972), недопустим в клинике стоматологии детского возраста в силу известных причин. Тем не менее ликвидация недоразвития ветви нижней челюсти и дисстального ее положения необходима, особенно в период наиболее интенсивного развития и становление личности ребенка. Конечной целью является не только ликвидация косметических дефектов и восстановление функциональных нарушений полости рта, но и целенаправленная профилактика развития тяжелых психосоматических расстройств в последующие периоды жизни.

Пациенты с недоразвитием и укорочением ветви нижней челюсти, без поражения зоны роста, чрезвычайно редки. За прошедшие 12 лет в клинике стоматологии детского возраста ТГМА мы наблюдали четыре таких пациента, к трем из них был применен разработанный нами способ лечения. Аппаратурным методом устанавливали нижнюю челюсть в положение центральной окклюзии и (через 5-7 дней) далее после привыкания больного к аппарату проводили воздействие импульсным 10 м. сек. ультразвуком, частотой 880 кГц, интенсивностью 0,4 Вт/см2, 10 дней по 10 минут ежедневно на область височно-нижнечелюстного сустава на пораженной стороне (контактная среда - вазелиновое масло). Через 3 месяца курс ультразвукового воздействия проводили повторно.

Уже через 8 месяцев от начала лечения лицевые и внутриро-товые признаки, соответствовавшие недоразвитию нижней челюсти, при обследовании не выявлялись. По данным контрольной ортопан-томограммы правая и левая ветви нижней челюсти развиты соразмерно. Отдаленные результаты обследований (спустя 5 лет) показали, что анатомические и функциональные характеристики челюстно-лицевой области пациентов соответствовали норме, прикус ортогна-тический. Традиционными методами лечения эту патологию можно устранить только во взрослом возрасте, не ранее 18 лет и только путем хирургического вмешательства. О чем свидетельствуют множественные публикации (С.И.Криштаб, 1987; С.А.Ульянов, 1990).

------ На основании детального анализа данных литературы и сопоставлений их с результатами собственных исследований мы выделили наиболее информативные критерии сравнительной оценки кор-регирующих методов лечения недоразвития и укорочения суставного отростка нижней челюсти. Использование ультразвука в установленных нами параметрах у пациентов детского возраста более эффективно, атравматично и не имеет противопоказаний, как например гормонотерапия.

Дистальная окклюзия, является одной из распространенных разновидностей зубочелюстной патологии.

В процессе развития прикуса (в период детства) нижняя челюсть совершает два физиологических мезиальных сдвига, для установления в нейтральное положение относительно верхней челюсти. Так как мезиальный сдвиг происходит за счет изменения височно-нижнечелюстного сустава, то ортодонтическое лечение строго ограничено возрастными показаниями: вмешательство проводят только до 13 лет (Ф.Я.Хорошилкина, 1987)- Восстановление функции ви-сочно-нижнечелгостного сустава и конструктивного прикуса является основной задачей ортодоптического лечения дистальной окклюзии. Сказанным и обусловлено применение нами ультразвука для ускорения перестройки хрящевой ткани височно-нижнечелюстного сустава при мезиалыюм перемещении нижней челюсти. Не последнюю роль в выборе данного способа сыграло то обстоятельство, что серийный аппарат "Ультразвук Т-5" укомплектован торцевым излучателем (площадью 1 см2) дающим возможность проводить воздействие на область височно-нижнечелюстного сустава непосредственно через кожный покров.

После установления нижней челюсти в положении центральной окклюзии аппаратурным способом, больным производили воздействие ультразвуком, параметрами предложенными в нашем способе, на оба височно-нижнечелюстных сустава.

Биохимические и морфологические изменения в хрящевой и костной тканях, как установлено нами в эксперименте, сопровождающие ультразвуковое воздействие, начинаются уже на 5-е сутки и продолжаются на протяжении последующих суток. Это способствует сокращению периода лечения.

Применение ультразвука на область височно-нижнечелюстного сустава обусловлено несформированностью его элементов в данном возрасте (до 13 лет). После наложения аппарата головка суставного отростка занимает переднее положение в суставе и ультразвуковое воздействие ускоряет формирование элементов височно-нижнечелюстного сустава в мезиальном положении. Группой сравнения были 30 пациентов детского возраста с идентичной патологией, не подвергавшихся ультразвуковому воздействию.

Больные, леченые с применением ультразвука, как во время озвучивания, так и после не отмечали каких-либо субъективных неприятных ощущений. Осложнений, связанных с данной процедурой у наших пациентов не отмечено.

Использование ультразвука в комплексном ортодонтическом лечении у детей с дистальной окклюзией обусловленной нижней ретрогнатией способствует сокращению продолжительности всего срока лечения этой патологии, является высокоэффективным методом. Период перестройки элементов височно-нижнечелюстного сустава и закрепление нижней челюсти сокращался в 1,5 - 2 раза по сравнению с контрольной группой, где применялись лишь функциональные (пассивные) ортодонтические аппараты.

Таким образом, в результате проведенных нами исследований установлено, что использование ультразвука установленных нами параметров для лечения детей с распространенными и редко встречающимися видами зубо-челюстных аномалий является перспективным и высокоэффективным методом.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что ультразвуковое воздействие в непрерывном режиме интенсивностью 0,2- 0,4 Вт/см2 вызывает необратимые морфологические изменения кожи, подлежащих мягких тканей, хряща суставной поверхности и метафизарной пластинки роста. Оказывает деструктивное влияние на все ростки кроветворного костного мозга.

2. Проведенный сравнительный анализ результатов воздействия ультразвука в импульсном режиме с интенсивностью 0,2; 0,4; 0,6; Вт/см2, показал, что наиболее оптимальное стимулирующее

-----влияние лишенное побочного патологического действия;- оказывает ультразвук в импульсном 10 мс режиме, интенсивностью 0,4Вт/см2

3. Морфологическое исследование мягких тканей окружающих ви-сочно- нижнечелюстной сустав и морфофункциональные изменения в слюнной железе после использования ультразвука рекомендованных параметров (0,4 Вт/см2 импульсного режима) носили минимальный характер и отличались обратимостью.

4. Количественное изменение содержания фосфоинозитидов и их метаболитов в крови и хрящевой ткани экспериментальных животных после воздействия ультразвуком в импульсном режиме интенсивностью 0,4 Вт/см2 отражает высокую пролиферативную активность хондроцитов и является надежным критерием контроля за интенсивностью стимулирующего эффекта.

5. На основании проведенного клинического исследования установлено, что по разработанному нами способ)' лечения (A.C. „\° 176927) ультразвук интенсивностью 0,4 Вт/см2 в импульсном режиме в сочетании с аппаратурным воздействием в условиях клиники стимулирует рост суставного отростка нижней челюсти при его недоразвитии.

6. При лечении дистальной окклюзии обусловленной нижней per-рогматней, с использованием ультразвука, по рекомендованной нами схеме, перестройка височно- нижнечелюстного сустава и продолжительность лечения сокращается в 1,5- 2 раза по сравнению с применением только аппаратурного метода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лечение недоразвития и укорочения ветви нижней челюсти с использованием ультразвука проводится у детей в возрасте не позднее 12 лег. В период активного роста метафизарной области суставного отростка.

2. Лечение состоит из курсового назначения ультразвукового воздействия частотой 880 кгц, мощностью 0,4 Вт/см2, в импульсном 10 мс режиме, с продолжением сеанса 10 минут. В качестве источника ультразвука необходимо использовать серийный аппарат "Ультразвук - Т5" с пьезоэлектрическимизлучателем. Излучатель

площадью 1 см2, контактирует с проекцией метафизарной пластинки суставного отростка на поверхность кожи непосредственно под скуловой дугой на 0,8 см впереди козелка уха. Контактная среда - вазелиновое масло.

3. Лечение дистальной окклюзии аппаратурным способом рекомендуется сочетать с дополнительным ультразвуковым воздействием указанного параметра с проекцией озвучивания области височно-нижнечелюстного сустава, что в 1,5- 2 раза сокращает срок лечения.

4. В качестве надежного критерия контроля стимулирующего эффекта ультразвукового воздействия при лечении недоразвития и укорочения ветви нижней челюсти, а также дистальной окклюзии рекомендуется использование определения в динамике количественного содержания фосфоинозитидов в крови пациентов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. 1-я научно-практическая конференция молодых медиков Нечерноземья (тезисы докладов). Тверь, 1990, С. 79-80.

2. Актуальные вопросы стоматологии (тезисы докладов) г.Тверь, 1992., С.8.

3. Ученые института - практическому здравоохранению, т.1, Тверь, 1992, С.16.

4. Актуальные вопросы стоматологии. Сборник научных трудов. Самара, 1992 г., С. 41-44.

5. Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей. Тезисы конференции детских стоматологов. Уфа, 1992, С. 39-40.

6. Профилактика и лечение стоматологических заболеваний у детей. Тверь, 1995, С. 106-109.

7. Способ лечения детей с недоразвитием и укорочением ветви нижней челюсти. Авторское свидетельство № 1762927.