Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Диагностика и лечение пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии

На правах рукописи УДК 616.314-089.23-053.6/.7

Вишневская Светлана Владимировна

I >

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С МЕЗИАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИЕЙ ПРИ ВЕРХНЕЙ РЕТРОГНАТИИ И МИКРОГНАТИИ

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

•

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО «МГМСУ» Росздрава).

Научный руководитель:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор Леонид Семёнович Персии.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Алексей Иванович Дойников; Доктор медицинских наук, профессор Ольга Ивановна Арсенина.

Ведущая организация:

Институт повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем Российской Федерации (ИПК ФУ «Медбиоэкстрем»).

Защита состоится _ 200_ года в/? часов на

заседании диссертационного совета Д208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (125006, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан

¿а о^ 200 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доцент Н.В. Шарагин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Мезиальная окклюзия представляет собой аномалию окклюзии зубных рядов в сагиттальном направлении и характеризуется смыканием первых моляров по III классу Энгля. Частота распространенности данной аномалии различна по данным разных авторов и составляет 1-16% (Н.Г. Бушан, 1990; Ю.А. Гиоева, 1991; A.M. Ковалевский, 2001; Э.М. Терехова, Т.Н. Мельниченко, 2001; Е. Ellis, J.A. McNamara, 1984; L. Graber, 1977; U. Hagg, 2003; J. Mermigos, 1990).

Причиной мезиальной окклюзии могут быть нарушения на зубо-альвеолярном и скелетном уровнях, а также их сочетание, связаны с верхней или с нижней челюстью, с обеими челюстями. Мезиальная окклюзия при ретроположении верхней челюсти встречается в 40% случаев, а у 27,2% пациентов мезиальная окклюзия связана с уменьшением размеров верхней челюсти (Ю.А. Гиоева, 2004). Как и любая другая аномалия, мезиальная окклюзия при верхней ретрогнатии и микрогнатии вызывает ряд эстетических и функциональных изменений (Л.С. Персии, 1999; Ф.Я. Хорошилкина и соавт., 1997; J.A. McNamara, 1993).

Надо учитывать, что верхняя челюсть входит в состав средней части лица, участвует в формировании дыхательных путей и связана с основанием черепа. Но в литературе не найдено описания особенностей параметров основания черепа и дыхательных путей у пациентов с данной аномалией в зависимости от возраста.

Кроме того, надо учитывать, что мезиальная окклюзия усугубляется с возрастом. Всё это делает лечение более трудным и часто требует хирургического вмешательства или применения сложных внеротовых аппаратов.

Внеротовые аппараты для вытяжения верхней челюсти были предложены уже более 100 лет назад (Ф.Я. Хорошилкина,, 1974; В.А. Загорский, 1985; W.

Potpeschenigg, 1875; G.W. Jackson, 1904; F. Sateefiffe, 1914). J. Delaire (1976) предложил применять лицевую маску, которая используется в наше время. Большинство авторов рекомендуют применять лицевую маску в возрасте 69 лет (J. Mermigos, С. A. Full, G. Andreasent, 1990; P.K. Turley, 1996) или ориентироваться на пики полового созревания (R. Nanda, 1980; W.R. Proffit, 1986; J.A. McNamara, 1993). Эффект лечения связывают с влиянием на рост, прежде всего верхней челюсти, обусловленный скелетными изменениями, и модификацией в швах, окружающих верхнюю челюсть.

Лечение мезиальной окклюзии при верхней ретрогнатии и микрогнатии у пациентов 13-17 лет, часто проводят с удалением отдельных зубов на нижней челюсти. Такой подход к лечению не всегда удовлетворяет врача и пациента, так как позволяет достичь [¡^Щ^го^тжкзнеэни без желаемого улучшения профиля лица. ональна« ,

библиотека

Ортогнатическая хирургия, как метод лечения данной аномалии, позволяет решить проблему на уровне челюстей. Однако любое оперативное вмешательство сопровождается травмой, кровопотерей и определённым стрессом для организма (H.A. Неделько, 1996).

Использование лицевой маски у подростков с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии описывается в литературе в виде единичных случаев (J. A. Smith, J.D English, 1999), несмотря на то, что К. Sarnas (1987), K.Takada (1993), U Hwang (1994), H.S. Baik (1995), T. Kossisich (1996), D. Merwin (1997), A.J. Kapust (1998), S. Smith (1999) указывают на отсутствие влияния вэзраста пациента на эффекты лечения лицевой маской.

Однако до сих пор точно не определены изменения, возникающие в зубочелюстно-лицевой системе у пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии в возрасте 13-17 лет при использовании лицевой маски. В литературе не найдены чёткие показания к применению лицевой маски в длиной возрастной группе, отсутствует схема ортодонтического лечения данной группы пациентов с использованием этого внеротового аппарата.

Цель исследования

Совершенствование методов х.иагностики и лечения пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии в возрасте 13-17 лет.

Задачи исследования

1. Изучить особенности параметров основания черепа на ТРГ в боковой проекции у пациентов с мезиальной окклюзией верхней ретрогнатии и микрогнатии в зависимости от возраста.

2. Изучить особенности строения дыхательных путей на ТРГ в боковой проекции у пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии в зависимости от возраста.

3. Изучить параметры гипсовых моделей челюстей, параметры твёрдых и мягких тканей лицевого скелета на ТРГ в боковой проекции, функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии в возрасте 13-17 лет.

4. Определить изменения, возникающие в зубочелюстно-лицевой системе у пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии в возрасте 13-17 лет гри лечении с использованием лицевой маски и последующим применением несъёмной техники.

5. Уточнить показания для исгохт ьзования лицевой маски у пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии в возрасте 13-17 лет.

6. Разработать схему ортодонтического лечения пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии в возрасте 13-17 лет.

Научная новизна исследования

Впервые подробно изучены параметры основания черепа и дыхательных путей на ТРГ в боковой проекции у пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии в зависимости от возраста.

Впервые детально изучены особенности строения зубных рядов, особенности строения лицевого отдела черепа, функциональное состояние мышц челюстно-лицевой области и височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с мезиальной окклюзией при при верхней ретрогнатии и микрогнатии в возрасте 13-17 лет.

Впервые подробно изучены изменения, возникающие в зубочелюстно-лицевой системе при использовании лицевой маски у пациентов в возрасте 13-17 лет и изменения, возникающие при дальнейшем лечении таких пациентов с помощью несъёмной техники.

Уточнены показания к использованию лицевой маски у пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии в возрасте 13-17 лет. Разработана схема ортодонтического лечения пациентов с использованием лицевой маски и последующим применением несъёмной техники.

Практическая значимость исследования

Использование лицевой маски у пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии в возрасте 13-17 лет помогает улучшить результаты лечения, достигнуть приемлемых эстетических и функциональных результатов и в ряде случаев избежать хирургического вмешательства. Определены чёткие показания для использования лицевой маски в возрасте 13-17 лет при данной аномалии. Разработана схема ортодонтического лечения пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии в возрасте 13-17 лет с использованием лицевой маски и последующим применением несъёмной техники.

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии основание черепа уменьшено независимо от возраста. Просвет дыхательных путей у таких пациентов сужен за счёт увеличения аденоидной ткани и ретроположения верхней челюсти независимо от возраста.

2.При лечении пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии в возрасте 13-17 лет с использованием лицевой

маски основные изменения проио одят на зубоальвеолярном уровне на верхней челюсти и приводят к коррекции аномалии по сагиттали.

Внедрение

Полученные в ходе исследования результаты могут использоваться в практических занятиях и лекциях для студентов, интернов и клинических ординаторов, на факультете усовершенствования врачей и повышения квалификации преподавателей, на кафедре ортодонтии и детского протезирования МГМСУ.

Полученные результаты исследования внедрены в Детской стоматологической поликлиники №2 8 Киевского РЗО г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертац т доложены на VI, VII VIII съездах ортодонтов России (2001, 2002, 2003гг.); на межкафедральном совещании кафедры ортодонтии и детского протезирования и кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ 7 апреля 2005 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ и одно методическое пособие.

Объём и структура диссертации

Работа выполнена на 203 страницах, иллюстрирована 36 таблицами, 56 рисунками, 1 схемой и 4 клиническими случаями. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, матер 4алов и методов, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 147 источников, из них 53 отечественных авторов и 94 зарубежных.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

При выполнении работы было oí»следовано 24 пациента (9 девочек и 15 мальчиков) в возрасте 13-17 лет с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии. Они были приняты на лечение и составили исследуемую лечебную группу.

Для изучения особенностей строения основания черепа и дыхательных путей в зависимости от возраста у пациентов с данной аномалией окклюзии дополнительно были изучены ТРГ в боковой проекции 31 пациента в возрасте 6-12 лет. Для получения данных нормы при анализе параметров дыхательных путей были изучены телерентгенограммы головы в боковой

проекции 25 пациентов с физиологической окклюзией, из них 11 ТРГ пациентов в возрасте 6-12 лет и 14 ТРГ пациентов в возрасте 13-17 лет.

При обследовании пациентов использовались данные клинического исследования, антропометрических методов изучения гипсовых моделей челюстей, рентгенологических методов (ОПТГ, ТРГ в боковой проекции, томография ВНЧС) и функциональных методов исследования (аксиография и ЭМГ). Обследование проводилось до начала лечения, на этапе лечения после применения лицевой маски и сразу по окончании лечения. В ходе работы было изучено 48 пар гипсовых моделей челюстей, 48 ортопантомограмм, 128 ТРГ в боковой проекции, 48 томограмм ВНЧС, 30 рентгеновских снимков нёбного шва, 24 аксиограммы, 48 электромиограмм.

В ходе работы использовалась статистическая обработка полученных данных.

Антропометрический метод изучения гипсовых моделей челюстей.

Для изучения диагностических моделей челюстей использовались следующие методы: измерение мезио-дистальных размеров зубов, индекс Tonn, Bolton анализ (1958), метод Pont, метод Korkhaus.

Оценка периметра зубной дуги проводилась с помощью сегментного анализа (Lundstrom, 1960), который включает разделение зубной дуги от первого до первого моляра на 6 сегментов по 2 зуба в каждом. Измерение длины сегментов с последующим суммированием даёт величину общего периметра зубной дуги. Разница между этой величиной и суммой мезио-дистальных размеров 12-ти зубов определяет дефицит места в зубном ряду. Также проводили оценку каждого сегмента зубной дуги справа и слева. Рентгенологическое обследование.

Для анализа телерентгенограмм головы пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии в возрасте 13-17 лет до лечения, на этапе после применения лицевой маски и по окончании лечения были изучены следующие твёрдотканные параметры:

Параметры, характеризующие положение зубов: <U1/NL, <U1/NSL, <L1/FH, <L1/ML, <a, <U6/NL, <U6/NSL, U6-Ptv.

Параметры, характеризующие положение и размеры верхней челюсти: <SNA, А-скелетная выпуклость (по Holdaway), А'-положение т.А (по McNamara), A'- Snp, <1, <NL/NSL.

Параметры, определяющие положение и размеры нижней челюсти: <SNB, <SNPg, Pg'- Go, <Go, <ML/NSL, <ML/FH, <ML/Ocp.

Параметры, определяющие взаимоположение челюстей: <ANB, Wits-число, <В.

Параметры, определяющие вертикальные пропорции: S-Go/ N-Gn (%), Na-ANS/ ANS-Gn, <Ocp/NSL.

Изучение особенностей мягких тканей лица на телерентгенограмме проводилось по методу Holdaway: <Р-лицевой угол, <Н - угол Н-линии, sn-PUL - кривизна верхней губы, pr-PUL - положение кончика носа по отношению к верхней губе, sn-H - глубина верхней борозды, UL[ - толщина

верхней губы, иЬ2-_ напряжение веэхней губы, 1Х-Н- положение нижней губы к Н - линии, бгп-Н- глубина нижней борозды, Р§-р§- толщина мягких тканей подбородка.

Дополнительно к анализу Но1с1а\7ау использовались параметры: <§1зпр§ - угол выпуклости лица, < ргзп1Л1 - носо-губной угол, иЬ-Е и ЬЬ-Е -положение верхней и нижней губы к эстетической плоскости Шскейз (рг^); иЬ-Н, и ЬЬ-Н ] - полэжение верхней и нижней губы к линии Н1 по Вш^опе (вп- р§).

Для изучения основания черепа на ТРГ использовалось группа параметров, предложенная В.М. >УШ1е1т е1 а1 (2001).

Рис. 1. Параметры основания черепа (<NSBa - угол основания черепа; N-Ba - общая длина основания черепа; N-S! - длина переднего отдела основания черепа; S-Ba - длина заднего отдела основания черепа; N-Sph - длина передней части переднего отдела основания черепа; S-Sph - длина задней части переднего отдела снования черепа; S-Occ - длина передней части заднего отдела основания черепа; ВаОсс длина задней части заднего отдела основания черепа)

Изучение дыхательных путей на ТРГ в боковой проекции проводилось с помощью ряда параметров (рис 2, 3,4): P-PNS -длина мягкого нёба;

V- общая высота глотки измеряется между точками Ва и Epi; Ba-PNS- длина костной глотки; Ba-Ptm - глубина костной носоглотки;

PNS-ppw-глубина носоглотки -велич -ша от т. PNS до ppw - точки, образующейся при пересечении плоскости основания верхней челюсти и задней стенки носоглотки;

Т1 - толщина аденоидной ткани вдох ь линии, проведённой от середины отрезка S-Ba до т. PNS;

Т2 - толщина аденоидной ткани вдоль линии Ba-PNS ;

Р1 - наиболее узкое расстояние между аденоидной тканью и fissura

pterygomaxillary;

g

Р2 - величина дыхательных путей вдоль линии от т.РШ до середины линии Б-Ва;

РЗ - величина дыхательных путей вдоль линии Ва-РШ; Р4 - наиболее узкое расстояние дыхательных путей за мягким нёбом; V - положение т.Р^ по вертикали. Определяется как величина перпендикуляра, опущенного из т. Б на плоскость основания верхней челюсти;

Ъ - положение т.Р^ по горизонтали. Определяется как расстояние от точки пересечения перпендикуляра, опущенного из т. Б на плоскость основания верхней челюсти и т. РШ;

из (%) - отношение величин Т2 (величина аденоидной ткани) и Ва-РИБ (длина костной глотки).

Рис. 2. Параметры, определяющие высоту глотки (V) и длину мягкого нёба

Рис. 3. Определение толщины аденоидной ткани и просвета дыхательных путей

МХаЬр!

Р№> р!<ш.

Рис. 4. Определение положений т. РШ в черепе

Функциональное состояние жевательных мышц оценивали по данным электромиографии.

Для функционального исследова тая височно-нижнечелюстных суставов использовалась аксиография.

Результаты исследований.

Изучение строения основания черепа у пациентов с данной аномалией окклюзии в двух возрастных группах позволило выявить следующие особенности. Общая длина основания черепа уменьшена в обеих возрастных группах. Уменьшение наблюдается как в переднем, так и в заднем отделах. Причём большее уменьшение характерно для пациентов в возрасте 6-12 лет. Так в этой возрастной группе общая длина основания черепа меньше нормы на 8,03±0,57 мм, а в группе 13-17 лет на 4,74±0,38 мм. Большие изменения отмечаются в переднем отделе основания черепа, а именно в его передней части. Так показатель N-8 в возрасте 6-12 лет и 13-17 лет меньше нормального значения на 13,46±1,53 мм и 9,49±1,09 мм соответственно. А показатель И-ЛрЬ отличается от нормы в каждой возрастной группе на 9,06±0,55 мм и 6,07±1,43 мм соответственно. Задняя часть переднего отдела основания черепа в возрасте 6-12 лет меньше нормы на 2,89±1,03 мм, а к 13-17 годам достигает нормальной величины. Задний отдел основания черепа уменьшен в возрасте 6-12 лет на 6,56±1,02 мм, а в возрасте 13-17 лет на 3,19±0,12 мм. Причём большее уменьшение наблюдается в передней части, чем в задней. Так в возрасте 6-12 лет параметр в-Осс меньше нормы на 3,74±1,36 мм, а в возрасте 13-17 лет на 3,04±0,73 мм. Задняя часть заднего отдела основания черепа отличается от нормы только в возрасте 6-12 лет на 2,42±0,92 мм. Кривизна основания черепа (угол основания черепа) не отличается от нормы в двух возрастных группах. Таким образом, основание черепа у пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии уменьшено в любом возрасте. Можно предположить, что основание черепа, особенно его передний отдел влияет на рост, размгры и положение верхней челюсти. Это ещё раз указывает на тесную связь мозгового и лицевого отделов черепа.

При изучении параметров дыхательных путей по данным боковой телерентгенографии были обнаружены следующие изменения. В возрасте 612 лет при данной аномалии наблюдается уменьшение глубины носоглотки и длины костной глотки на 4,25±0,31 мм и 2,14±0,12 мм соответственно. Аденоидная ткань увеличена преимущественно в верхнем отделе на 8,36±1,26 мм, а просвет дыхателыых путей сужен в этой области на 6,97±2,25 мм. За мягким нёбом наблюдается сужение просвета дыхательных путей на 1,50±0,28 мм.

С возрастом к 13-17 годам наблюдается увеличение высоты глотки на 2,7±0,32 мм. Сохраняется уменьшение глубины носоглотки на 4,06±1,54 мм. Аденоидная ткань уменьшается в верхнем отделе и становится равномерно увеличенной по всей поверхности. Так в верхней части наблюдается

ю

увеличение на 5,1±1,39 мм, а в нижней на 3,12±2,1 мм. И как следствие, отмечается сужение просвета дыхательных путей в этом участке на 4,73±0,11 мм. Соотношение величины аденоидной ткани и длины костной глотки увеличено, что ещё раз подтверждает увеличение аденоидной ткани. Просвет дыхательных путей за мягким нёбом сужен на 0,97±0,42 мм. Увеличение аденоидной ткани совместно с ретроположением верхней челюсти способствуют уменьшению просвета дыхательных путей у пациентов с данной аномалией. Это доказывает необходимость комплексного обследования и лечения таких пациентов.

Положение т. Р^ в черепе изменено по отношению к середине турецкого седла по вертикали и горизонтали. Т.РИЗ расположена в черепе в более высоком и заднем положении. Большие изменения наблюдаются в расположении по вертикали. С возрастом положение т. Р№ в черепе нормализуется по вертикали, но сохраняется её заднее положение по горизонтали.

При более детальном обследовании пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии в возрасте 13-17 лет были выявлены следующие особенности. Антропометрическое изучение гипсовых моделей челюстей показало увеличение мезио-дистальных размеров зубов как на верхней, так и на нижней челюсти. Увеличение таких показателей как индекс Тонна и ВоКопб определило наличие нарушения пропорциональности между мезио-дистальными размерами фронтальных зубов верхней и нижней челюстей.

При измерении трансверзальных размеров зубных рядов выявлено их сужение, более выраженное на уровне первых моляров. Большее отклонение от нормы характерно для верхней челюсти. Так в области первых верхних премоляров и моляров зубной ряд сужен на 5,67±1,92мми 7,52±2,13 мм соответственно. Для нижней челюсти отмечается сужение только в области первых моляров на 2,58±0,65 мм. Длина переднего отрезка верхнего зубного ряда у данной группы пациентов оказалось укорочена на 3,35±1,92 мм, а нижнего на 2,42±1,52 мм. Общая длина зубного ряда (периметр зубного ряда) уменьшена, что приводит к дефициту места на верхней челюсти на 6,94±0,4 мм, на нижней челюсти дефицит места составил 4,62±0,18 мм. Согласно сегментному анализу наибольший дефицит наблюдается в области клыка и первого премоляра.

Состояние восьмых зубов оценивалось при рентгенологическом обследовании пациентов на ОПТГ. В 8,3% случаев наблюдалось отсутствие зачатков зубов мудрости на верхней челюсти и в таком же количестве случаев отсутствие всех зачатков восьмых зубов. На ОПТГ зачатки верхних восьмых зубов находились на стадии Б (30,0% случаев, определяется только коронка с минерализацией до эмалево-цементной границы), Е (35% случаев, сформированный корень короче коронки) или Р (35 % случаев, длина сформированного корня больше длины коронки), а зачатки нижних восьмых зубов находились на стадии формирования С (4,5% случаев, стадия

минерализации коронки), О (54,5% случаев,) или Е (54,0% случаев). На верхней челюсти формирование зубов мудрости начинается раньше, чем на нижней челюсти.

Наиболее подробные сведения о строении лицевого и мозгового отделов черепа можно получить при изучении ТРГ в боковой проекции. Анализ телерентгенограмм глолвы пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии в возрасте 13-17 лет определил следующие отклонения от нормы.

Отмечается вестибулярный наклон резцов верхней челюсти, что подтверждается уменьшением угла наклона продольной оси резцов к плоскости основания верхней челю:ти на 2,21±1,79°. Для нижних резцов наоборот характерен язычный наклон, о чём говорит уменьшение угла наклона продольной оси резцов к пгоскости основания нижней челюсти на 5,02±1,33°. Протрузия верхних рездов и ретрузия нижних способствует уменьшению величины обратной сагиттальной щели. Для первых моляров верхней челюсти наблюдается дист.шьный наклон к плоскости основания верхней челюсти на 13,73±1,04°и их дистальное смещение на 6,2±0,97 мм. При изучении параметров, определпощих положение и размеры верхней челюсти, отмечается частое сочетание ретроположения верхней челюсти и уменьшения её размеров. Так <81ЧА меньше нормы на 4,83±0,27° , а длина основания верхней челюсти меньше нормального значения на 3,45±0,71 мм. Заднее положение верхней челюсти в черепе подтверждается более задним положением т. А, что определяется уменьшением таких параметров, как положение т.А по МсЫашага и НоШа\уау. Отмечается ротация верхней челюсти в черепе по часовой стретке (уменьшение угла инклинации на 3,44±3,35°и увеличение угла наклонг плоскости основания верхней челюсти к плоскости основания черепа на 1,13±0,78°).

Для параметров, определяющих положение и размеры нижней челюсти, было выявлено незначительное увеличение длины основания нижней челюсти и нормальное её положение в черепе в сагиттальном направлении. Характерным является ротация нижней челюсти в черепе по часовой стрелке, что доказывает увеличение угла наклона плоскости основания нижней челюсти к плоскости основания черепа и Франкфуртской горизонтали на 3,56±1,58° и 4,25 ¿0,24° соответственно. Такая ротация нижней челюсти также способствует уменьшению степени выраженности аномалии в сагиттальном направлении. Но с другой стороны указывает на преобладание вертикального типа ро ;та у данных пациентов.

При изучении взаимоположения челюстей по сагиттали отмечается уменьшение < АМЗ на 4,56±1,13° .\Vits -числа на 4,86±1,89 мм. Базальный угол вследствие ротации обеих челостей в одном направлении изменен незначительно (р>0,05).

При изучении вертикальных пропорций лицевого скелета подтверждается склонность к вертикальному типу роста, на что указывает уменьшение соотношения между передней и задней высотами лица (р<0,001).

Окклюзионная плоскость ротируется относительно основания черепа по часовой стрелке на 2,94±2,31°.

При анализе параметров мягких тканей лица на ТРГ в боковой проекции у пациентов данной группы наблюдается более заднее положение верхней губы и более переднее положение нижней губы по отношению к эстетическим плоскостям. Так по отношению к Е-плоскости верхняя губа находится кзади на 1,64±0,15 мм, нижняя губа располагается кпереди на 0,91±0,18 мм при сравнении с нормой. По отношению к Н,-плоскости верхняя губа расположена ближе, чем в норме на 0,85±0,57 мм, а нижняя губа расположена дальше на 2,03±1,1 мм. Также наблюдается менее глубокая борозда верхней губы на 1,22±0,23 мм. Наблюдается увеличение напряжения верхней губы (11Ь2) на 1,31 ±1,43 мм и носо-губного угла (<ргзп11Ь) на 5,13±2,23°. Для нижней губы характерно уменьшение её борозды на 2,37±0,13 мм. Угол Н-линии меньше нормы на 2,06±0,59°, а лицевой угол находится в пределах нормы, что подтверждает ретрузию верхней губы и нормальное положение подбородка. Также надо отметить уменьшение размеров носа в переднезаднем направлении, что доказывает уменьшение параметра положения кончика носа по отношению к верхней губе на 7,88±1,81 мм. Увеличение угла выпуклости на 8,23±5,69° по сравнению с нормой говорит о прямом профиле таких пациентов. Таким образом, изменения в мягких тканях лица во многом определяются твёрдотканными изменениями. Увеличение напряжения и угла верхней губы позволяет перемещать верхние резцы вперёд без ухудшения для профиля лица пациента.

Изучение функциональной активности жевательных мышц выявило заметные отклонения от нормы. Наблюдается увеличение активности мышц, опускающих нижнюю челюсть (надподъязычных) и снижении активности мышц, поднимающих нижнюю челюсть (височных и жевательных). Так значения биопотенциалов надподъязычных мышц больше нормы на 29,14%. А значения биопотенциалов мышц-антагонистов (височных и жевательных) меньше нормы на 67,34% и 69,22% соответственно.

Это приводит к изменению амплитудных и временных характеристик ЭМГ. Так величина амплитуды ЭМГ височной и жевательной мышц снижена на 46,71% и 54,15 % соответственно, а для надподъязычных мышц амплитуда ЭМГ увеличена на 62,23%.

Для временных показателей ЭМГ характерно уменьшение активного периода для височной и жевательной мышц на 35,29% и 24,29%, в то же время продолжительность периода покоя увеличена на 28,33% и 17,24% соответственно. Для мышц-антагонистов наблюдается увеличение периода покоя на 18,52%, при нормальной длительности активного периода.

Такие изменения приводят к нарушению координированной деятельности жевательных мышц.

Это в свою очередь приводит к тому, что при нормальной продолжительности жевательного периода, количество жевательных движений увеличено на 20%.

Таким образом, у пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии в возрасте 13-17 лет наблюдается увеличение активности мышц, опускающих нижнюю челюсть, при уменьшении активности мышц-антагонистов. Также нарушена их координированная деятельность. Это совпадает с мнением В.А. Кукушкина (2002) о состоянии жевательных мышц при мезиальной окклюзии.

При рентгенологическом изучении ВНЧС на томограммах сустава не найдено каких-либо морфологических отклонений. При функциональном смещении нижней челюсти на томограммах отмечалось более переднее положение головки нижней челюсти. При изучении аксиограмм до лечения у 5 пациентов (21% случаев) наблюдаются нарушения в синхронном движении головки и диска ВНЧС. Это определяется по изменениям в длине и форме кривых на аксиограммах.

Лечение пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии в возрасте 13-17 лет осуществлялось в два этапа. На первом этапе (4-6 месяцев) применяли лицевую маску в сочетании с аппаратом ЯМЕ или несъёмной каппой. Целью этого этапа была коррекция по сагиттали. Эластики назначали по следующей схеме: первые две недели использовались эластики размером 3/8 и силой 8 ог (200 г), затем ещё две недели эластики размером 1/2 и силой 14 ох (400 г) и затем конечные эластики размером 5/16 и силой 16ог (450 г). При плохой адаптации (обычно в более старшем возрасте) лечение на первых эластиках продолжали до 4-х недель, а затем переходили на эластики второго типа, которые и использовались в течение всего дальнейшего ношения лицевой маски. Вектор эластической тяги выбирали в зависимости от типа роста пациента. В результате первого этапа лечения достигали нормального перекрытия по сагиттали с небольшой гиперкоррекцией в 1-2 мм во фронтальном участке и соотношением клыков и моляров по I классу Энгля.

Второй этап заключался в использовании несъёмной техники для получения оптимальных контактов зубных рядов. Лицевую маску продолжали использовать ещё в течение 2-4 месяцев на ночь для удержания полученных результатов. Общий период лечения составил 20-24 месяца.

При изучении ТРГ в боковой проекции на первом этапе лечения были обнаружены следующие изменения. В результате применения лицевой маски отмечается вестибулярный наклон верхних резцов, что подтверждается уменьшением угла наклона продольной оси центральных резцов к плоскости основания верхней челюсти на 2,56±1,50°. Положение нижних резцов не изменилось. Наблюдается мезиальный наклон первых верхних моляров на 3,54±1,59°и их мезиальное смещение на 2,54±0,40 мм. Последнее предполагает переднее перемещение всего верхнего зубного

ряда. < SNA увеличивается на 1,75±0,15°. Отмечается улучшение положения т.А в переднезаднем положении по McNamara на 1,42±0,58 мм. Увеличение < SNA и переднее перемещение т.А связано с перемещением верхних резцов и всего верхнего зубного ряда вперед.

Для мягких тканей характерно уменьшение кривизны верхней губы на 1,4±0,45 мм. Толщина и напряжение верхней губы уменьшаются на 1,3±0,38 мм и 1,4±0,38 мм соответственно, носо-губной угол уменьшается на 2,39±0,90°.

Схема лечения пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии в возрасте 13-17 лет.

I Этап Лицевая маска эластики 3/8 (8oz~240r)

эластики 1/2 (14oz~400r)

плохая адаптация

конечные эластики

1/2 (14oz~400r)

2-4 недели

хорошая адаптация

конечные эластики 5/16 (16oz~450r)

гиперкоррекция на 1-2 мм во фронтальном участке

II Этап несъемная техника

N/ ретенция

Обследование пациентов по окончании лечения позволило выявить следующие изменения в зубочелюстно-лицевой системе, возникающие при использовании лицевой маски, дальнейшем применении несъёмной техники. Антропометрическое изучение гипсовых моделей челюстей после лечения показало практически равномерное увеличение ширины верхнего зубного ряда в области первых премоляров и моляров на 4,86±2,8 мм и 4,94±2,8 мм соответственно. На нижней челюсти увеличивалась ширина в области первых моляров на 2,44±1,48 мм. Однако если в области первых премоляров ширина зубного ряда достигла нормальных значений, то на уровне верхних первых моляров ширина зубного ряда осталась меньше нормы на 2,58±0,57 мм, что можно связать с устойчивостью этой части верхней челюсти к действию аппарата 11МЕ. Для нижней челюсти ширина в этой области тоже не достигла нормы на 1,73±1,55 мм, что можно связать с язычным наклоном моляров для оптимального контакта с верхними зубами. Длина переднего отрезка зубного ряда достигла значения нормы как на верхней челюсти, так и на нижней. Общая длина зубного ряда увеличилась и стала равна сумме мезио-дистальных размеров 12 зубов. Т.е. в процессе лечения происходит одновременное расширение и удлинение зубных рядов. Большие изменения наблюдаются на верхней челюсти.

При изучении ТРГ в боковой проекции по окончании лечения были обнаружены следующие изменения.

Изучение дыхательных путей не выявило каких-либо изменений, за исключением общей высоты глотки, которая увеличивается на 2,11±0,002 мм. Отсутствие явных изменений в просвете дыхательных путей позволяет утверждать, что в возрасте 13-17 лет вероятность скелетных изменений невелика. Увеличения показателя общей высоты глотки можно связать с изменением объёма полости рта при нормализации окклюзии и вследствие этого смещением языка и надгортанника вниз.

Анализ изменений твёрдых тканей на ТРГ в боковой проекции позволяет говорить о следующем. На уровне зубов наблюдается уменьшение наклона продольной оси резцов к плоскости основания верхней челюсти на 3,67±1,94°, в то время как наклон нижних резцов вперёд незначителен (р>0,05). Положение первых верхних моляров значительно улучшилось. Уменьшился их дистальный наклон, что подтверждается увеличением наклона продольной оси моляров к плоскости основания верхней челюсти на 4,83±0,58°. Также наблюдается мезиальное перемещение первого моляра на 2,98±0,47 мм, что позволяет говорить о перемещении всего верхнего зубного ряда вперёд.

Отмечается увеличение на 2,44±0,1° и улучшение положения т.А в

переднезаднем направлении. Так положение т.А по МсИашага и по НоИалуау увеличилось на 2,12±0,94 мм и 1,51±1,08 мм соответственно. Изменение положения т.А в переднезаднем направлении можно связать с перемещением всего верхнего зубного ряда, верхних фронтальных зубов и,

соответственно, изменению в альвеолярном отростке. Положение и размеры верхней челюсти не изменились.

Для нижней челюсти характерна ротация по часовой стрелке, что приводит к увеличению наклона плоскости основания нижней челюсти к основанию черепа и Франкфуртской горизонтали на 2,06±0,31°и 1,25±0,55° соответственно, а <В увеличивается на 2,58±0,36°.

Такие изменения приводят к улучшению взаимоположения челюстей между собой в сагиттальном направлении, что определяется увеличением <ANB на 2,02±0,54° и Wits -числа на 2,15±0,45 мм.

Вертикальные пропорции лица практически не изменяются (р>0,05), а окклюзионная плоскость ротируется по часовой стрелке относительно основания черепа на 1,98±0,41°.

Таким образом, лечение такой аномалии как мезиальная окклюзия при верхней ретрогнатии и микрогнатии в возрасте 13-17 лет при применении лицевой маски с дальнейшим использованием несъёмной техники происходит за счёт перемещения всего зубного ряда верхней челюсти вперёд, протрузии верхних резцов и ротации нижней челюсти по часовой стрелке. Отсутствие значимых изменений в вертикальных пропорциях позволяет утверждать, что использование лицевой маски при правильном выборе направления вектора эластической тяги (в зависимости от типа роста) позволяет корректировать аномалию в сагиттальном направлении без значительных изменений по вертикали. А это в свою очередь позволяет уменьшить время использования внутриротовых эластиков по III классу, побочным эффектом применения которых является увеличение нижней трети лица, ретрузия нижних резцов. Однако надо отметить, что основные изменения, связанные с верхней челюстью, происходят на первом этапе лечения во время использования лицевой маски.

Изменения твёрдотканных параметров приводит к изменениям в мягких тканях лица. После окончания лечения были обнаружены следующие изменения. Улучшается положение губ по отношению к эстетическим плоскостям Е и Н[. Так для верхней губы наблюдается протрузия в результате чего она приближается к Е-плоскости на 1,16±0,09мм. По отношению к Н,-плоскости верхняя губа переместилась вперёд на 0,94±0,33 мм. Перемещение нижней губы назад достоверно наблюдается только по отношению к Нгплоскости и Н-плоскости и выражается в смещении губы назад на 1,13±0,71 мм и 1,11±0,5 мм соответственно. Таким образом, губы стали располагаться более гармонично в профиле лица. Также для верхней губы отмечается уменьшение толщины на 1,32±0,19 мм и напряжения на 1,18±0,25 мм. Это объясняется протрузией верхних резцов и перемещением их вперёд. Кривизна верхней губы уменьшилась на 1,1±0,55 мм, носо-губной угол уменьшаются на 1,96±1,46°. Угол выпуклости лица уменьшился на 2,9±1,2°, что связано как с перемещением т. sn вперёд, так и с ротацией нижней челюсти по часовой стрелке и, как следствие, перемещение подбородка назад. < Н увеличился на 1,45±0,16°. Также как и для твёрдых

тканей лицевого скелета, основные изменения мягких тканей происходят на первом этапе лечения при использовании лицевой маски.

В процессе лечения наблюдаются изменения биоэлектрической активности жевательных мышц. После нормализации окклюзии приближается к норме количество жевательных движений и продолжительность жевательного периода. Изучение значений биопотенциалов после лечения определило значительное их улучшение в виде увеличения для височной и жевательной мышц на 40,94% и 42,68%, соответственно, и уменьшения для надподъязычных мышц на 15,41%. Амплитудные характеристики ЭМГ для височной и жевательной мышц были ниже нормы до лечения, а по окончании увеличились на 71,62% и 78,23 % соответственно. Для надподъяычных мышц этот показатель превышал нормальное значение до лечения, а в конце лечения уменьшился на 20,2%.

Временные характеристики ЭМГ изменились в процессе лечения. Для мышц, поднимающих нижнюю челюсть (височной и жевательной) увеличился период активности на 36,36% и 28,31%, а период покоя уменьшился на 16,88% и 11,76% соответственно. Для мышц-антагонистов изменился только период покоя в виде уменьшения на 21,88%, а период активности остался в пределах нормы. Однако, несмотря на заметные улучшения при ЭМГ-исследовании, всё равно сохраняется преобладание активности мышц, опускающих нижнюю челюсть. Это приводит к тому, что, несмотря на улучшение их координированной деятельности, значение коэффициента координации за жевательное движение сохраняется больше нормы, что подтверждает трудность лечения мезиальной окклюзии и более длительную перестройку жевательных мышц. Это надо учитывать при проведении ретенционного периода.

При изучении аксиограмм, полученных после лечения, наблюдалась нормализация записанных кривых при функции открывание-закрывание рта. Они были симметричными с обеих сторон. При изучении движения нижней челюсти вперёд-назад углы суставного пути были в пределах нормы, отмечаются кривые правильной формы. Данные рентгенологического исследования сустава не выявили каких-либо изменений, за исключением нормализации положения головки у пациентов при вынужденном положении нижней челюсти до лечения. Она стала располагаться в центре суставной ямки.

Таким образом, применение лицевой маски при лечении пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии в возрасте 13-17 лет является эффективным методом, позволяющим достигнуть приемлемых результатов лечения.

Выводы

1. У пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии наблюдается уменьшение общей длины основания черепа.

Изменения более выражены в возрасте 6-12 лет и составляют 8,03±0,57 мм, а в возрасте 13-17 лет 4,74±0,38 мм. Для переднего отдела основания черепа характерны большие изменения, чем для заднего отдела основания черепа независимо от возраста. Так передний отдел основания черепа уменьшен в возрасте 6-12 лет на 13,46±1,53 мм, а задний на 6,56±1,02 мм, а в возрасте 13-17 лет на 9,49±1,09 мм и на 3,19±0,12 мм соответственно. Рост основания черепа идёт преимущественно за счёт задних частей переднего и заднего отделов основания черепа, которые с возрастом достигают значений нормы. Длина передних частей сохраняется меньше нормы (р<0,001). Это позволяет утверждать о влиянии основания черепа, особенно его переднего отдела на развитие, рост и положение верхней челюсти в черепе.

2. Величина просвета дыхательных путей у пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии меньше при сравнении с таковой у обследованных с физиологической окклюзией как за счёт увеличения аденоидной ткани так и за счёт ретроположения верхней челюсти независимо от возраста. Это подтверждается уменьшением глубины носоглотки на 4,25±0,81 мм, уменьшением длины костной глотки на 2,14±0,12 мм, сужением просвета дыхательных путей в области аденоидной ткани на 6,97±2,25 мм и за мягким нёбом на 1,5±0,28 мм в возрасте 6-12 лет. С возрастом отмечается более равномерное увеличение аденоидной ткани по всей поверхности (р<0,01). Сохраняется уменьшение глубины носоглотки на 4,06±1,54 мм, сужение просвета дыхательных путей в области аденоидной ткани на 4,73±0,11 мм и за мягким нёбом на 0,97±0,42 мм. При этом длина костной глотки достигает нормальных значений, а общая высота глотки увеличивается и становится больше нормы на 2,7±0,32 мм, что можно рассматривать как компенсацию уменьшения просвета дыхательных путей в отдельных участках. Следовательно, такие пациенты в любом возрасте нуждаются в обследовании и при необходимости в лечении у оториноларингологов.

3. Положение т. РЫ8- задней носовой ости - в черепе относительно центра турецкого седла для пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии изменено. Т.РИв занимает верхнее и заднее положение. С возрастом положение т. РЫБ по вертикали нормализуется, но сохраняется её заднее положение.

< 4. Для пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и

микрогнатии в возрасте 13-17 лет отмечается увеличение вестибулярного наклона верхних резцов на 2,21±1,79° и лингвального наклона нижних резцов на 5,02±1,33° по сравнению с нормой. Характерна ротация нижней челюсти по часовой стрелке на 3,56±1,58°, склонность к вертикальному типу роста (р<0,001). Всё это приводит к уменьшению степени выраженности аномалии в сагиттальном направлении. Ротация верхней челюсти в том же направлении, что и нижняя челюсть (по часовой стрелке) на 1,13±0,77° позволяет уменьшить вероятность формирования дизокклюзии во фронтальном участке.

5. Для жевательных мышц характерно увеличение функциональной активности группы мышц, опускающих нижнюю челюсть. Это подтверждается увеличением амплитудного показателя ЭМГ надподъязычных мышц в среднем на 62%, нормальной продолжительностью периода активности и увеличением периода покоя в среднем на 18%, что приводит к увеличению значения биопотенциала в среднем на 29%. Для мышц-антагонистов характерно уменьшение амплитудных показателей ЭМГ в среднем на 50%, продолжительности периода активности ЭМГ в среднем на 30% и увеличение периода покоя ЭМГ в среднем на 22%, уменьшение значения биопотенциалов в среднем на 68%. Всё это приводит к нарушению в координированной деятельности мышц-антагонистов (р<0,001).

6.Показаниями для использования лицевой маски у пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии в возрасте 13-17 лет являются:

1) ретроположение верхней челюсти при значении <SNA не менее 77±2°, положение т. А по McNamara не менее -5±1,8 мм и уменьшения размеров верхней челюсти не более чем на 3,5±0,7 мм по сравнению с нормой;

2) наклон верхних резцов не менее 67,8±3,8°, наклон нижних резцов в пределах 85±5,9° к основаниям челюстей;

Противопоказанием являются выраженные изменения по вертикали, при которых соотношение задней и передней высот превышают нормальные значения на 2,68 и более %.

7. При использовании лицевой маски для лечения пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии в возрасте 13-17 лет основные изменения происходят на зубоальвеолярном уровне на верхней челюсти. К ним относятся усиление вестибулярного наклона верхних резцов на 2,56±1,5°, мезиальный наклон первых моляров на 3,54±1,59°. Мезиальное перемещение первых моляров, на 2,54±0,4 мм говорит о перемещении всего верхнего зубного ряда вперёд и, как следствие, перемещении т.А на 1,42±0,58 мм вперёд. Наклон и перемещение верхних резцов приводит к изменению положения верхней губы в виде её перемещения вперёд на 1,16±0,09 мм по отношению к Е-плоскости и уменьшению её напряжения - толщины губы на уровне наиболее выпуклой части коронок верхних резцов - на 1,3±0,38 мм, уменьшению кривизны верхней губы на 1,4±0,45 мм и носо-губного угла на 2,39±0,90°.

8. При использовании лицевой маски у пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии в возрасте 13-17 лет по окончании лечения всегда происходит ротация нижней челюсти по часовой стрелке (р<0,05). Однако правильный выбор направления вектора эластической тяги с учётом типа роста пациента, позволяет практически не изменять вертикальных пропорций лица (р>0,05).

9. В ходе ортодонтического лечения происходит улучшение функциональной активности жевательных мышц в виде увеличения

биоэлектрической активности мышц, поднимающих нижнюю челюсть (р<0,001), что подтверждается увеличением амплитудных показателей ЭМГ в среднем на 75%, периода активности ЭМГ на 32% и уменьшением продолжительности периода покоя ЭМГ на 24%, что приводит к увеличению значения биопотенциалов в среднем на 41 %. Для мышц, опускающих нижнюю челюсть, отмечается уменьшение амплитудного показателя ЭМГ в среднем на 20% и периода покоя ЭМГ на 9%, что приводит к уменьшению значения биопотенциала в среднем на 15%. Это приводит к улучшению в координированной деятельности мышц-антагонистов (р<0,001).

Практические рекомендации

1. Лицевая маска может использоваться как эффективный метод коррекции мезиальной окклюзии на зубоальвеолярном уровне при верхней ретрогнатии и микрогнатии в возрасте 13-17 лет. При этом надо учитывать все показания и противопоказания.

2. Начальная величина эластической тяги должна составлять 200-250 г на каждую сторону, конечная величина-400-450г на каждую сторону. Время использования лицевой маски должно составлять не менее 12 часов в сутки. После получения перекрытия во фронтальном участке по сагиттали с гиперкоррекцией на 1-2 мм лицевая маска носится на ночь в течение 2 месяцев для удержания полученных результатов. Направление вектора тяги выбирается в зависимости от типа роста пациента: при склонности к горизонтальному или нейтральному типу роста вектор эластической тяги проходит параллельно окклюзионной плоскости, при склонности к вертикальному типу роста - вектор тяги располагается под углом 30° вниз к окклюзионной плоскости.

3. Лицевая маска не вызывает ретрузии нижних резцов и увеличения нижней трети лица.

4. Лечение пациентов с мезиальной окклюзией при верхней ретрогнатии и микрогнатии в возрасте 13-17 лет проводится в два этапа: на первом этапе применяют лицевую маску для коррекции по сагиттали, на втором этапе - несъёмную технику для получения оптимальных межзубных контактов.

»

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Персии JI. С., Польма JI.B., C.B. Томииа (Вишневская). Применение лицевой маски для лечения зубочелюстно-лицевых аномалий. Методические рекомендации. М., 2003. 48 стр.

2. Ю. А. Гиоева, Е. С. Гордина, JI. В. Польма, Томина (Вишневская) C.B. Анализ вероятности изменения профиля лица при лечении пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов. // Пути совершенствования постдипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии: Сб. научных трудов. М., 2002. С. 270-271.

3. Гиоева Ю.А., Польма Л. В., Томина (Вишневская) C.B. Профиль лица пациента после лечения лицевой маской. // Российский стоматологический журнал». М., «Медицина», 2003, №3. С. 16-18.

4. Польма Л.В., Томина (Вишневская) C.B. зучение параметров основания черепа у пациентов с ретроположением верхней челюсти. // Материалы научно-практической конференции, поев. 30-летию кафедры стоматологии детского возраста Тверской гос. мед. академии и 85-летию её основателя проф. Р.Д. Новосёлова: Сб. научных трудов. Тверь, 2004.С. 254.

5. Польма Л.В., Томина (Вишневская) С.В.Изучение положения головы и шейного отдела позвоночника у пациентов с ретроположением верхней челюсти. // Сб. материалов научно-практ. конференции перспективы развития последипломного обр. спец. стомат. проф: Сб. научных трудов. М., 2003. С. 378-379.

6. Польма Л.В., Агаева В., Томина (Вишневская) C.B., Киселева Е.В. Изучение положения языка при глотании у пациентов с ретроположением верхней челюсти. // Сб. материалов научно-практ. конференции перспективы развития последипломного обр. спец. стомат. проф: Сб. научных трудов. М., 2003. С. 379-38.

7..: Польма Л.В., Томина (Вишневская) C.B. Изучение параметров основания черепа у пациентов с ретроположением верхней челюсти. // «Фундаментальные науки медицины и прогресс клинической медицины»: Сб. материалов III конференции молодых учёных России с международным участием. М., 2004. С. 304.

t

»10642*

РНБ Русский фонд

2006-4 5867

Подписано в печать 19 05.2005

Формат издания 60X90/16 Печать офсетная.

Гарнитура «Tunes». Тираж 100 экз

Отпечатана с готовых диапозитивов

в ООО «Типография ИПО профсоюзов Профиздат»,

109044, г Москва, Крутицкий вал 18, Заказ №2159