Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Использование трансрезонансного функционального сканирования в диагностике функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у летного состава ВВС РФ

РЫЖОВ Денис Игоревич

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТРАНСРЕЗОНАНСНОГО ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СКАНИРОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ЛЕТНОГО СОСТАВА ВВС РФ

14.01.04 - внутренние болезни 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

1 О И ЮН 2910

004604975

Работа выполнена на кафедре военно-полевой терапии Государственного образовательного учреждения последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России»

Научные руководители:

Заслуженный врач РФ

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

КОНЬКОВ

Александр Викторович МОРОЗОВ

Дмитрий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ШЕПЕЛЕНКО Алексей Федорович КОЛОМОЕЦ Николай Миронович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В.Мандрыка Минобороны России».

Защита диссертации состоится £ июня 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Бакулии И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВА вертолетная авиация

ВВС Военно-воздушные силы

ВРО вариабельность радиоотклика

ВСР вариабельность сердечного ритма

ВТА военно-транспортная авиация

ГБ гипертоническая болезнь

ИА истребительная авиация

ИМТ индекс массы тела

ИММЛЖ индекс массы миокарда левого желудочка

КВА коэффициент вегетативной активности

КВБ коэффициент вегетативного баланса

КВР коэффициент вегетативного равновесия

КСРО коэффициент структурности радиоотклика

ИАПФ ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

НЦА нейроциркуляторная астения

ПИМ приемно-излучающий модуль

ПСНС парасимпатическая нервная система

РО радиоотклик

РО„и„ среднее значение РО за минуту сканирования

СВЧ сверхвысокочастотный

СМ спектральная мощность

СНС симпатическая нервная система

СПЕ-эффект эффект Синицина-Петросяна-Елкина

ССЗ сердечно-сосудистые заболевания

ССС сердечно-сосудистая система

ТРФ трансрезонансный функциональный

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В наше время все большее значение принимает разработка современных методов профилактической медицины. Тенденция смещения акцентов в сторону профилактики заболеваний справедлива и для современной военной медицины. Проблема предупреждения заболеваний, ранней диагностики патологии внутренних органов на стадии функциональных, а значит, полностью обратимых нарушений особенно актуальна для высокотехнологичных родов и видов Вооруженных сил, требующих длительной и дорогостоящей подготовки военных специалистов. К таким специалистам, несомненно, относится и летный состав.

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему занимают ведущие позиции в структуре заболеваемости населения как всего цивилизованного мира, в целом, так и России, в частности. При этом отмечается тенденция не только к росту числа заболевших, но и к увеличению среди них доли людей молодого возраста (20-45 лет) [Шальнова С.А., Баланова Ю.А. и др., 2006]. Характерные для состояния здоровья всего населения России тенденции находят естественное отражение в состоянии здоровья отдельных контингентов, таких, например, как летный состав ВВС РФ, чья деятельность связана с повышенными требованиями к состоянию здоровья [Рудный Н.М., Васильев П.В., Газулов С.А., 1986; Пономаренко В.А., Васильева П.В., 1994; Вартбаронов P.A., Малащук JI.C., Хоменко М.Н., 1999; Дорошев В.Г., 2000]. Ежегодно значительное число летчиков и штурманов в возрасте до 40 лет признаются не годными к летной работе по состоянию здоровья и увольняются из рядов ВС РФ задолго до предельного срока пребывания на военной службе. В результате армия преждевременно лишается значительного числа высококлассных, опытных, требовавших в свое время длительной и дорогостоящей подготовки специалистов [Пономаренко КВ., Вовкодав B.C., 2009]. Следует упомянуть и медицинские аспекты так называемого человеческого фактора как одной из причин летных происшествий [Фролов Н.И., Токарев В.Ф., Сергеев В.А., 1992; Пономаренко В.А., Разумов А.Н., 1997].

Среди причин дисквалификации летного состава заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) (прежде всего нейроциркуляторная астения (НЦА) и гипертоническая болезнь (ГБ) I стадии) составляют около 20% всех нозологий. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний среди личного состава авиации, допущенного к летной

работе, составляет 13-14,3% [Корнеев P.P., 1996; Годило-Годлевский В.А., Наговицын A.B. и др., 2009]. Диагностирование .развивающихся патологических изменений сердечно-сосудистой системы на ранних стадиях, когда нарушения носят функциональный, полностью обратимый характер, позволяет провести своевременную коррекцию выявленных нарушений, тем самым существенно продлить летное долголетие авиационных специалистов.

Однако имеющийся в настоящее время на вооружении авиационного врача диагностический арсенал далеко не всегда позволяет своевременно выявить формирующиеся функциональные нарушения работы сердечнососудистой системы авиационного специалиста. Используемые в кардиологии рутинные диагностические методы (ЭКГ, нагрузочные пробы и т. п.) порой недостаточно чувствительны или специфичны, другие не всегда доступны вследствие своей сложности, дороговизны или трудозатратности (ЭхоКГ, ЭКГ высокого разрешения, анализ ВСР, электрофизиологическое исследование, магнитно-резонансная топография, биопсия миокарда и др.) [Шустов С.Б., 2004; Шпектор A.B., Васильева Е. Ю., 2008]. В этой связи большой теоретический и практический интерес представляют исследования возможностей новых диагностических методов, позволяющих проводить скрининг сердечно-сосудистых заболеваний на этапе формирований функциональных нарушений. Одним из таких методов является трансрезонансное функциональное (ТРФ) сканирование, чьи диагностические возможности изучены в настоящем исследовании.

ТРФ-сканирование - метод параклинической диагностики, основанный на открытом и изученном отечественными физиками явлении особого резонансно-волнового состояния водной среды - эффекте Синицина, Петросяна, Елкина (СПЕ-эффект). Суть эффекта заключается в возникновении так называемого тканевого радиоотклика (РО) на определенных (резонансных) частотах СВЧ-диапазона в ответ на зондирующий низкоинтенсивный электромагнитный импульс на одной из этих частот. Амплитуда радиоотклика отражает характер структурной организации водной компоненты тканей: чем выше доля свободных, не ассоциированных в водные кластеры молекул воды, тем интенсивней радиоотклик. Основным поставщиком свободных молекул воды в биосреду являются реакции окисления. Таким образом, амплитуда радиоотклика в реальном времени отражает интенсивность протекающих в ткани окислительных процессов, позволяя судить о характере функциональной активности органа [Петросян В.И. и др., 2003; Терехов И.В., 2007]. В связи с этим большой теоретический и практический

5

интерес представляют комплексные исследования характеристик РО с прекардиальной области и возможностей ТРФ-сканирования в диагностике функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы.

Цель работы: оптимизировать качество диагностики функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы летного состава ВВС РФ на основе комплексного изучения данных трансрезонансного функционального сканирования.

Задачи исследования:

1. Разработать методику трансрезонансного функционального обследования сердечно-сосудистой системы для оценки ее функционального состояния.

2. Определить параметры радиоотклика сердца, наиболее полно характеризующие морфофункциональное состояние органа.

3. Сформулировать диагностические критерии оценки изменения морфофункционального состояния сердца по результатам трансрезонансного функционального сканирования («норма», «функциональная патология», «органические изменения»),

4. Сравнить диагностические возможности трансрезонансного функционального сканирования сердца с анализом вариабельности сердечного ритма и эхокардиографией как методов оценки морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы, определить чувствительность и специфичность метода.

5. Уточнить порядок организации медицинского наблюдения за летным составом с использованием трансрезонансного функционального сканирования сердца как скринингового метода диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы на ранних этапах формирования патологии.

Научная новизна

1. Изучены характеристики регистрируемого при ТРФ-сканировании радиоотклика сердца у здоровых лиц и пациентов с рядом сердечнососудистых заболеваний функционального и органического характера (нейроциркуляторная астения, гипертоническая болезнь I и II стадии) из числа летного состава истребительной, транспортной и вертолетной авиации.

2. Проведен сравнительный анализ изученных параметров РО у лиц с различной степенью выраженности морфофункциональных изменений сердца, на основе которого сформулированы ТРФ-критерии оценки функционального состояния сердца.

3. Оценены возможности ТРФ-сканирования сердца в диагностике функциональных нарушений сердечно-сосудистой . системы и органической патологии (гипертрофии миокарда).

Практическая значимость

Проведенное исследование доказывает наличис_ достоверных и клинически значимых различий резонансно-волновых характеристик сердца у здоровых лиц и пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями функционального и органического характера.

Выявленная закономерность позволяет использовать ТРФ-сканирование сердца в качестве скринингового метода диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы на ранних этапах формирования патологии, а значит, своевременно проводить реабилитационные и лечебные мероприятия, направленные на восстановление здоровья и сохранение профессионального долголетия летного состава ВВС РФ.

Применение ТРФ-сканирования сердца в рамках диспансерного наблюдения за пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями функционального характера позволяет повысить точность оценки морфофункционального состояния сердца таких больных в амбулаторных условиях, и следовательно, своевременно корректировать проводимые лечебные и профилактические мероприятия.

Реализация результатов исследования

Предложенная методика ТРФ-сканирования сердца используется в центре ВЛЭ 7 ЦВКАГ МО РФ для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы летно-подъемного состава при проведении стационарного медицинского освидетельствования в целях врачебно-летной экспертизы. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедры военно-полевой терапии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Существует выраженная достоверная связь между резонансно-волновыми характеристиками тканей сердца (РОМШ1, КСРО, КВБ, КВА) и их морфофункциональным состоянием, носящая неспецифический характер («норма», «функциональная патология», «органические изменения»).

Трансрезонансное функциональное сканирование - безопасный и простой в освоении скрининговый метод параклинической диагностики, позволяющий оперативно оценить степень морфофункциональных изменений сердца («норма», «функциональная патология», «органические изменения»), в т. ч. и на начальном этапе формирования кардиальной патологии.

Апробация диссертации

Материалы исследований неоднократно докладывались на. сборах врачей терапевтического профиля 7 ЦВКАГ МО РФ и ГКБ №29 г. Москвы, основные положения представлены на: ХХХХ научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС «Актуальные вопросы медицинского обеспечения Военно-воздушных сил» (Москва, 25 мая 2009 г.); IV национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2-4 декабря 2009 г.); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 12-16 апреля 2010 г.); межкафедральном заседании кафедр военно-полевой терапии, кардиологии, организации медицинского обеспечения ВС РФ, терапии усовершенствования врачей ГИУВ МО РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 - в центральной печати.

Оформлено рационализаторское предложение на применение метода ТРФ-сканирования при патологии сердечно-сосудистой системы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 119 источников (81 отечественных и 38 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 13 таблицами, 37 рисунками и клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В нашем исследовании приняли участие 102 летных специалиста (летчики и штурманы основных родов авиации: истребительной, военно-транспортной, вертолетной), проходивших медицинское

освидетельствование в Центре врачебно-лстной экспертизы ФГУ «7 ЦВКАГ МО РФ» в период с ноября 2007 г. по октябрь 2009 г. Все обследованные были мужчинами (средний возраст 36,1±4,1 лет) с нормальной массой тела (ИМТ 24,5±1,5 кг/м2), из которых мы сформировали 3 основные группы в соответствии со степенью морфофункциональных изменений сердца. В первую группу (32 человека) вошли пациенты Центра, признанные по результатам комплексного обследования здоровыми либо имеющие диагнозы, не связанные с патологией внутренних органов (начальные явления остеохондроза без нарушения функции и клинических проявлений, миопия слабой степени, консолидированные переломы длинных трубчатых костей и т. п.). Средний возраст в группе 35±5 лет, ИМТ 24,3±1,7 кг/м'. Вторую группу - группу функциональных нарушений (36 человек) - составили пациенты Центра с установленными диагнозами нейроциркуляторной астении кардиального, гипертензивного и смешанного типов и гипертонической болезнью I стадии. Диагнозы устанавливались на основе комплексного обследования в соответствии с принятыми стандартами, после исключения органической патологии и вторичного характера поражения ССС. Современные представления о патогенезе данных заболеваний предполагают изменение метаболизма кардиомиоцитов функционального характера без морфологической перестройки сердца больного. Средний возраст в группе 36,2±3,9 года, ИМТ 24,4±1,4 кг/м2. Третью группу - группу органической патологии (34 человека) - составили пациенты с гипертонической болезнью II стадии, гипертрофия миокарда у которых была подтверждена данными ЭхоКГ. Средний возраст в группе 37,1±3,2 года, ИМТ 24,7±1,4 кг/м2. Диагноз пациентов третьей группы предполагает наличие морфологической перестройки сердца на тканевом и органном уровне (гипертрофии миокарда).

Критериями исключения пациентов из исследования являлось наличие заболеваний органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, избыточной массы тела (ИМТ>30 кг/м2) или недостаточного питания (ИМТ<18,5 кг/м2), эндокринные заболевания. ТРФ-сканирование пациентов проводилось дважды. Первое исследование - на 4-5-й день пребывания в стационаре для минимизации влияния акклиматизации на функциональное состояние ССС иногородних пациентов. Повторное исследование - перед выпиской, в среднем через 13±1,9 дня после первого исследования.

Установленные диагнозы базировались на общепринятых клинических, лабораторных и инструментальных критериях,

рекомендованных национальными руководствами, ведомственными стандартами и МКБ-10.

В ходе выполнения работы всем пациентам в рамках медицинского освидетельствования проводился обширный объем обследования, включавший опрос, сбор анамнеза (в т. ч. по данным медицинской документации авиационного специалиста), физикальный осмотр, лабораторные (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови) и инструментальные (ЭКГ, ЭхоКГ, ультразвуковое исследование почек, надпочечников, щитовидной железы, флюорография органов грудной клетки) методы исследования. Выполнялись велоэргометрия и специфические нагрузочные пробы (пассивная ортопроба, барокамерные испытания, исследование на центрифуге). По показаниям проводились оценка функции почек (проба Зимницкого, радиоизотопная ренография, расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Голта), анализ содержания в крови гормонов щитовидной железы и тиреотропного гормона, рентгенография черепа, суточное мониторирование артериального давления и сердечного ритма. Наряду с общепринятыми клиническими, лабораторными и инструментальными методами исследования проводилось обследование органов грудной клетки посредством ТРФ-топографа, а также оценивалась вариабельность сердечного ритма путем анализа коротких интервалов ЭКГ.

Трансрезонансное функциональное сканирование проводилось с помощью сертифицированного программно-аппаратного

радиоэлектронного комплекса — ТРФ-топографа производства ООО «Телемак», г. Саратов (регистрационное удостоверение № ФС 022а2005/1919-05 от 15 июня 2005 г.). Комплекс разработан на основе радиометра прямого усиления с чувствительностью не хуже 10'17 Вт, рабочей частотой 1 ГГц в полосе приема ±25 МГц, источника низкоинтенсивных резонансных радиоволн частотой 65 ГГц, совмещенного в одном модуле с приемной аппликаторной СВЧ-антенной диаметром 1 см, согласованной с кожей. Комплекс сертифицирован и прошел государственную регистрацию.

Обследование проводилось в первой половине дня, через 2-3 ч. после приема пищи, в положении сидя, после 5-10 минутного отдыха. Приемно-излучающий модуль (ПИМ) ТРФ-топографа устанавливался на переднюю поверхность грудной клетки в точке, соответствующей области абсолютной сердечной тупости. Регистрация РО проводилась в течение минуты с частотой 10 измерений в секунду. Длительность измерения подобрана с учетом оптимального соотношения время регистрации/качество. Частота замеров РО обеспечивает получение хотя

10

бы одного значения для каждой фазы сердечного цикла, так как мы не исключали в начале исследования возможность влияния фазы сердечного цикла на амплитуду регистрируемого в этот момент РО. Выбранная точка регистрации минимизирует влияние окружающих сердце органов и тканей на амплитуду регистрируемого РО. Полученный массив значений РО для каждого исследования подвергался первичной математической обработке. Рассчитывались среднее значение РО за время регистрации (РОм„м), амплитуда моды полученных значений - коэффициент структурности РО (КСРО), строилась гистограмма распределения амплитуд регистрируемого в течение минуты РО, проводился спектральный анализ вариабельности радиоотклика (ВРО) методом быстрых преобразований Фурье. Коэффициент структурности РО, характер гистограммы и параметры ВРО отражают степень и характер лабильности РО в течение времени регистрации и не зависят от абсолютного значения РО, что позволяет нивелировать искажающие влияния различной толщины передней стенки грудной клетки и других факторов на результат исследования.

Статистическая обработка данных

Статистическая обработка результатов исследований проведена с использованием компьютерной программы Microsoft Office Excel (Microsoft Corporation) и пакета программ Statistica 6.0 (Stat Soft Inc).

Применялись методы описательной статистики (определение средней арифметической величины, ее средней ошибки и среднеквадратичного отклонения, а также, при необходимости, медианы, значения 25-го и 75-процентилей). Соответствие вида распределения полученных значений исследуемых параметров закону нормального распределения определено по критерию Шапиро-Уилка. Для сравнения групп применялся однофакторный дисперсионный анализ и критерий Ньюмена-Кеулса, наличие корреляции между исследуемыми параметрами определялось методом Пирсона. При несоответствии вида распределения полученных значений исследуемых параметров закону нормального распределения использовались непараметрические критерии Вилкоксона (для зависимых совокупностей параметров) и Манна-Уитни (для независимых совокупностей параметров).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученных значений РОмнн и коэффициента структурности РО в группе здоровых авиационных специалистов

В рамках первой группы (практически здоровые лица) нами были выделены 3 подгруппы в зависимости от рода авиации. В первую подгруппу вошли авиационные специалисты истребительной авиации (ИА) (10 человек). Во вторую подгруппу вошли летчики и штурманы военно-транспортной авиации (ВТА) (12 человек). В третью подгруппу вошли авиационные специалисты вертолетной авиации (ВА) (10 человек). Характеристики подгрупп, сравнимых по возрасту и ИМТ, приведены в табл. 1.

Для исключения влияния особенностей профессиональной деятельности на функциональное состояние ССС и соответственно на амплитуду и характер регистрируемого с прекардиальной области РО мы провели анализ амплитуды и структурности РО в выделенных подгруппах (табл. 2).

Таблица 1 - Характеристика подгрупп первой группы (здоровые лица)

Характеристика ИА п=10 ВТА п=12 ВА п=10

Возраст, лет 36,2±6 33,8±4,9 35,2±4

ИМТ, кг/м2 24,5±1,4 24,3±1,8 24,1 ±2

Таблица 2 - Амплитуда и коэффициент структурности РО в подгруппах первой группы

Параметры ИА п=10 ВТА п=12 ВА п=10

РОмин, мВ* 8122±244 8155±282 8093±169

КСРО, %** 22,9±3,9 21,4±2,1 21,8±2,6

* Статистически значимых различий между подгруппами по РОмин не выявлено (р=0,93). ** Статистически значимых различий между подгруппами по КСРО не выявлено (р=0,31).

Приведенные результаты позволяют считать первую группу однородной по изучаемым параметрам (РОм„„ и КСРО), что позволяет не учитывать род авиации при дальнейшем анализе параметров РО.

Изучая взаимосвязь амплитуды и коэффициента структурности РО с возрастом и ИМТ, мы пришли к следующим результатам.

1. Между амплитудой РО и возрастом, а также между амплитудой РО и ИМТ наблюдается статистически достоверная обратная корреляция: в первом случае г=-0,51 при р=0,027, во втором случае г=-0,6 при р<0,001 (по методу Пирсона).

2. Между КСРО и возрастом, а также между КСРО и ИМТ выявленная в группе корреляция недостоверна: в первом случае г = 0,2 при р = 0,27, во втором случае г = 0,25 при р = 0,16 (по методу Пирсона).

Проведенный нами анализ результатов регистрации РО в группе здоровых позволяет сделать следующие выводы:

- РОШ1|, и КСРО у здоровых авиационных специалистов не зависят от конкретного характера летной деятельности, связанного с тем или иным родом авиации;

- существует статистически достоверная обратная, умеренно выраженная корреляция между РОм„„ и возрастом, РОИИ|, и ИМТ;

- статистически значимой корреляции между КСРО и возрастом, КСРО и ИМТ нет.

Анализ полученных значении РОМ11Н и коэффициента структурности РО в группах летных специалистов с патологическими изменениями

со стороны ССС функционального и органического характера

Результаты анализа РОм„„ и КСРО в группах (табл. 3) позволяют сделать следующие выводы:

Таблица 3 - Радиоотклик и коэффициент структурности в группах

Параметры Первая группа (практически здоровые) п=32 Вторая группа (функциональные нарушения ССС) п=36 Третья группа (органическая патология ССС-гипертрофия сердца) п=34

РОМИ1„ мВ 8125±233 8922± 199,8* 9764±434*,Л

КСРО, % 22±2,9 17,2±1,5* 29,2±2,9*,л

* Показатель имеет достоверное различие со значениями в первой группе (р<0,05). А Показатель имеет достоверное различие со значениями во второй группе (р<0,05).

- амплитуда РО достоверно повышается с ростом выраженности патологических изменений со стороны сердца (при сопоставимости

возраста и ИМТ); минимальные значения РО регистрируются у здоровых 8125±233 мВ, максимальные значения РО - у пациентов с органическими изменениями сердца (гипертрофия миокарда) 9764±434 мВ; пациенты с функциональными нарушениями ССС имеют промежуточные значения РО 8922± 199,8 мВ;

- значение коэффициента структурности, отражающего уровень стабильности РО в течение времени регистрации, также определяется состоянием ССС; при этом для функциональной патологии характерно более низкое значение КСРО по сравнению с нормой (17,2±1,5% против 22±2,9%), для органической - более высокое (29,2±2,9%);

- патологические изменения со стороны сердца органического характера сопровождаются существенным увеличением как РОмин, так и КСРО по сравнению с нормой; изменения функционального характера при умеренном подъеме РОмип сопровождаются снижением КСРО по сравнению с нормой; такая закономерность может быть полезна не только для раннего выявления функциональных нарушений ССС, но и для дифференциальной диагностики их с заболеваниями органического характера;

-КСРО сохраняет диагностическую значимость для пациентов с выраженным ожирением, у которых абсолютное значение РОмин занижено из-за избыточно развитого подкожно-жирового слоя.

Анализ вариабельности РО в группах авиационных специалистов с патологическими изменениями со стороны ССС функционального и органического характера

Графическая регистрация динамики амплитуды РО с прекардиальной области позволяет визуально отметить выраженную периодичность колебаний РО. Колебания, по-видимому, имеют биологическую природу и отражают циклический характер функционирования миокарда. Напротив, РО, снятый с поверхности воды «in vitro», абсолютно стабилен. Для описания регистрируемых колебаний мы провели спектральный анализ ВРО в исследуемых группах с использованием быстрых преобразований Фурье. Анализ спектрограмм позволяет выделить 5 диапазонов частот ВРО, в каждом из которых присутствует хотя бы один пик спектральной мощности: 0-0,15,0,15-0,4, 0,4-0,8,0,8-1,2,1,2-5,0 Гц. Исследуемые группы достоверно различаются между собой как по абсолютным значениям средней спектральной мощности в каждом диапазоне, так и по преобладанию того или иного диапазона в спектре ВРО (рис. 1).

' чдоровыс лица

0,4-0.8 Гц диапазоны

^ показатели имеют достоверное различие со значениями в первой группе (р<0,05 по критерию Манна-Уитни).

■ф показатели имеют достоверное различие со значениями во второй группе (р<0,05 по критерию Манна-Уитни).

Рис. 1. Распределение спектральной мощности по диапазонам в группах

Г™1 - функциональные ' нарушения ССС

«й30000

- органическая ■ патология (гипертрофия миокарда)

Принимая во внимание практическое совпадение первых двух диапазонов ВРО (0-0,15 и 0,15-0,4 Гц) с основными компонентами спектра ВСР (низкочастотный первого порядка и и высокочастотный ОТ) и учитывая безусловную роль вегетативной нервной системы в регуляции функциональной активности сердца, в т. ч. и метаболизма кардиомиоцитов, можно предположить, что вышеуказанные диапазоны ВРО отражают регуляторное влияние вегетативной нервной системы на сердце: диапазон 0-0,15 Гц отражает активность симпатической нервной системы (СНС), диапазон 0,15-0,4 Гц - парасимпатической нервной системы (ПСНС). С этих позиций легко объяснить увеличение (абсолютное и относительное) спектральной мощности диапазона 0-0,15 Гц в группе функциональных нарушений ССС - гиперактивация симпатоадреналовой системы как проявление дизадаптации; снижение спектральной мощности первых двух диапазонов ВРО в группе органической кардиопатологии как следствие дегенеративных процессов в вегетативных нервных волокнах. Увеличение спектральной мощности остальных, более высокочастотных диапазонов в третьей группе, по-видимому, связано с компенсаторной активацией местных (тканевых и внутриклеточных) механизмов регуляции клеточного метаболизма. С этой точки зрения целесообразно для описания характера ВРО ввести 2 коэффициента: коэффициент вегетативного баланса (КВБ),

рассчитываемый как отношение спектральной мощности диапазона 0,150,4 Гц (ПСНС) к спектральной мощности диапазона 0-0,15 Гц (СНС), и коэффициент вегетативной активности (КВА), рассчитываемый как отношение суммарной спектральной мощности первых двух диапазонов ВРО к суммарной спектральной мощности остальных трех (0,4-0,8; 0,8-1,2 и 1,2-5,0 Гц). Расчет и анализ этих коэффициентов в обследуемых группах выявил статистически значимые различия между группами по этим параметрам (табл. 4).

Таблица 4 - Коэффициенты вегетативного баланса и вегетативной активности в группах

Параметры Первая группа (практически здоровые лица) п=32 Вторая группа (функциональные нарушения ССС) п=36 Третья группа (органическая патология ССС - гипертрофия миокарда) п=34

КВБ 2,3±0,86 1,0±0,27* 1,8±0,22*,л

КВА 6,3±1,3 8,7±3,2* 3,0±0,52*,л

* показатель имеет достоверное различие со значениями в первой группе (р<0,05 по критерию Манна-Уитни).

Л показатель имеет достоверное различие со значениями во второй группе (р<0,05 по критерию Манна-Уитни).

Полученные результаты указывают на достоверные снижение КВБ и увеличение КВА в группе функциональных нарушений, т. е. на нарушение вегетативного баланса за счет избыточной активации СНС у данной категории пациентов. В группе с органическим поражением миокарда (гипертрофия миокарда, подтвержденная данными ЭхоКГ) отмечается достоверное снижение КВА (как за счет снижения регуляторного влияния ВНС на сердце, так и за счет активации местных механизмов регуляции). При этом сохраняется определенный дисбаланс между СНС и ПСНС за счет снижения относительно первой группы активности ПСНС, хотя в данном случае дисбаланс не столь ярко выражен.

Сравнение параметров вариабельности радиоотклика с прскардиальнон области и вариабельности сердечного ритма

Для сравнения методик мы взяли три пары параметров, наиболее сопоставимых, на наш взгляд:

-спектральную мощность (СМ) колебаний РО в диапазоне 0-0,15 Гц (СМРО 0-0,15 Гц) и СМ низкочастотного диапазона ВСР (1Л\ 0,04-0,15 Гц) как показатели модулирующего влияния СНС на деятельность сердца; корреляция составила 0,5 при р=0,004;

-спектральную мощность колебаний РО в диапазоне 0,15-0,4 Гц (СМРО 0,15-0,4 Гц) и СМ высокочастотного диапазона ВСР (НБ, 0,15-0,4 Гц) как показатели модулирующего влияния ПСНС на деятельность сердца; корреляция составила 0,56 при р=0,006;

- значения КВБ и КВР (КВР, и/ИР) как показатели баланса между рсгуляторным влиянием СНС и ПСНС на деятельность сердца; корреляция составила -0,85 при р=0,04.

Полученные результаты позволяют говорить о сопоставимой чувствительности и специфичности ТРФ-сканирования и анализа ВСР как методов оценки функционального состояния сердца.

Определение чувствительности и специфичности ТРФ-сканирования при диагностике органических изменений миокарда (гипертрофии миокарда) по сравнению с эхокардиографией

Мы определили чувствительность и специфичность таких параметров ТРФ-сканирования, как РОмин, КСРО, КВБ и КВА при верификации органического характера поражения сердца (на примере гипертрофии миокарда) относительно результатов ЭхоКГ. В качестве основного эхокардиографического критерия наличия гипертрофии миокарда мы использовали значение индекса массы миокарда левого желудочка свыше 125г/м2. Использование данного параметра ЭхоКГ позволило нивелировать влияние конституциональных особенностей обследуемого на размер его сердца.

Наиболее чувствительным и специфичным в данном случае оказался коэффициент вегетативной активности, наименее чувствительным и специфичным — коэффициент вегетативного баланса (табл. 5).

Таблица 5 - Чувствительность и специфичность параметров ТРФ-сканирования сердца при верификации органического характера поражения сердца (на примере гипертрофии миокарда) относительно результатов эхокардиографии.

ТРФ-параметр Бе (чувствительность), % Бр (специфичность), %

РО 1 ЧАнП! 88,2 91,7

КСРО 91,2 88,9

КВБ 82,4 80,6

КВА 94,1 94,4

Динамика параметров РО у здоровых лиц и пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы функционального и органического

характера

Для оценки динамики РО в изучаемых группах мы выбрали такие вышеописанные параметры, как РОми,„ КСРО, КВБ, КВА. Повторное ТРФ-сканирование проводились перед выпиской, в среднем через 13±1,9 дня после первого исследования. Перед проведением ТРФ-сканирования оценивалось общее состояние пациентов, их жалобы, аускультативная картина сердца, артериальное давление и пульс, результаты общепринятых методов обследования, проведенных в рамках медицинского освидетельствования.

Результаты исследования динамики вышеназванных параметров РО в группах представлены в табл. 6, 7 и 8.

Таблица 6 - Динамика параметров радиоотклика за время госпитализации в группе практически здоровых лиц (п=32)

Параметры Первое исследование М±т Второе исследование М±т р (критерий Вилкоксона)

РОи„„, мВ 8125±233 8133±238 0,22

КСРО, % 22±2,9 21,9±3,1 0,76

КВБ 2,3±0,8 2,3±0,9 0,89

КВА 6,3±1,2 6,3±1,4 0,92

В группе здоровых (табл. 6) результаты повторного ТРФ-сканирования сердца вполне ожидаемо не претерпевают каких либо значимых изменений, что указывает на стабильность и воспроизводимость параметров РО у здоровых лиц при проведении ТРФ-сканирования в одинаковых условиях.

Таблица 7 - Динамика параметров радноотклика за время госпитализации в группе функциональных нарушений ССС (п=15)

Параметры Первое исследование М±т Второе исследование М±ш р (критерий Вилкоксона)

РОмип, мВ 9018±89 8406±241* 0,0007

КСРО, % 15,9±0,7 19,6±1,3* 0,0007

КВБ 1,0±0,3 1,8±0,3* 0,0007

КВА 8,7±3,2 6,6±1,3* 0,0026

В группе функциональных нарушений ССС (табл. 7) повторное ТРФ-сканирование выполнялось после проведения общепринятого курса лечебных мероприятий, на фоне которых произошло купирование клинической симптоматики: исчезли жалобы, нормализовались артериальное давление и пульс. Параметры радиоотклика также изменились в положительную сторону, приблизившись к значениям нормы. В данном случае динамика РО отражает обратимый характер функциональных нарушений ССС, подтверждая положительный эффект проведенной терапии.

Таблица 8 - Динамика параметров РО и ВСР за время госпитализации в группе органической патологии сердца -гипертрофии миокарда (п=9)___

Параметры Первое исследование М±ш Второе исследование М±ш р (критерий Вилкоксона)

РОМИН) мВ 10168±426 9918±629 0,17

КСРО, % 30,5±0,2 29,8±2,6 0,14

КВБ 1,8±0,3 1,7±0,3 0,01

КВА 3,1±0,7 3,0±0,6 0,04

В группе органической патологии сердца повторное ТРФ-сканирование проводилось пациентам с гипертонической болезнью II стадии, имевших артериальную гипертензию 1-2 степени и высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (по «Фремингемской модели»). У данных пациентов впервые была верифицирована гипертрофия миокарда (ИММЛЖ > 125 г/м") и назначена монотерапия одним из базовых гипотензивных препаратов (ингибитор АПФ или ß-блокатор).

Незначительность или недостоверность динамики ряда параметров РО в данном случае обусловлено стойким характером органических изменений структуры миокарда, а большая величина дисперсии РОмн„ -по-видимому, применением препаратов различных групп.

Приведенные в работе результаты оценки динамики параметров РО в различных группах обследуемых являются моделью диспансерного наблюдения за летным составом в войсковом звене, позволяющей разработать дополнительные критерии оценки годности летного состава к выполнению задач по предназначению, своевременно выявить изменение состояния здоровья и провести предусмотренные соответствующими руководящими документами мероприятия по сохранению здоровья и летного долголетия летчиков и штурманов.

ВЫВОДЫ

1. Разработана новая неинвазивная методика оперативной оценки морфофункционального состояния сердца - ТРФ сканирование сердца.

2. Определены параметры радиоотклика, наиболее полно характеризующие морфофункциональное состояние сердца:

интегральным показателем интенсивности окислительных процессов в тканях сердца является РОми„ (мВ);

стабильность (лабильность) окислительных процессов в тканях сердца характеризуется значением КСРО (%);

- баланс между модулирующим влиянием на функциональную активность сердца парасимпатического и симпатического отделов ВНС отражает КВБ (безразмерная величина);

- баланс между модулирующим влиянием на функциональную активность сердца ВНС и местных (тканевых и клеточных) механизмов регуляции отражает КВА (безразмерная величина).

3. Характер и степень изменения вышеперечисленных параметров РО являются критериями оценки морфофункционального состояния сердца:

- для заболеваний ССС функционального характера (НЦА, ГБ I стадии) характерно умеренное повышение РОми„ (в среднем на 10% от нормы, составляющей 7659-8591 мВ), снижение КСРО (в среднем на 22% от нормы, составляющей 16,2-27,8%), значительное снижение КВБ (в среднем на 56,5% от нормы, составляющей 0,58-4,02 единиц) и повышение КВА (в среднем на 38% от нормы, составляющей 3,7-8,9 единиц);

- для заболеваний ССС органического характера (ГБ II стадии с гипертрофией миокарда) - характерно более выраженное повышение РОм„„ (в среднем на 20% от нормы), повышение КСРО (в среднем на 33% от нормы), снижение КВБ (в среднем на 22% от нормы) и значительное снижение КВА (в среднем на 52% от нормы).

4. Существует достоверная корреляция между параметрами ВРО и ВСР, прежде всего между КВБ и КВР (г=-0,85 при р=0,009). Чувствительность ТРФ-сканирования в диагностике органической патологии сердца (гипертрофии миокарда) составляет в зависимости от используемого критерия от 82,4 до 94,1%. Специфичность ТРФ-сканирования при верификации органического характера патологии составляет от 80,6 до 94,4%. Наиболее чувствительным и специфичным является КВА, наименее чувствительным и специфичным - КВБ.

5. ТРФ-сканирование сердца - оперативный метод неспецифической диагностики морфофункционального состояния сердца, применение которого непосредственно на предполетных осмотрах летного состава, а также при осуществлении диспансерного динамического наблюдения за лицами, имеющими заболевания ССС, позволит своевременно выявить изменение состояния здоровья авиационного специалиста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ТРФ-сканировании сердца наиболее информативен комплексный анализ всех параметров РО: РОМ1Ш, КСРО, КВБ, КВА, гистограмма распределения моментальных значений РО, спектрограмма ВРО.

2. Следует вести персональный учет результатов ТРФ-обследования, сравнивать полученные значения с результатами предыдущих обследований того же пациента, оценивая их динамику (т. е. опираться на понятие индивидуальной нормы, а не среднего для популяции значения).

3. Необходимо стандартизировать условия проведения ТРФ-сканирования. Например, проводить обследование в первой половине дня, через 2-3 ч после приема пищи, в положении сидя, после 5-10 минутного отдыха (как в нашем исследовании). Наиболее информативными будут

результаты сравнения значений параметров РО, полученных при одних и тех же условиях проведения ТРФ-сканирования.

4. ТРФ-сканирование сердца целесообразно использовать врачам части при проведении предполетных медицинских осмотров, врачам амбулаторно-поликлинического звена (терапевтам, кардиологам) при проведении плановых медицинских осмотров и обследований, диспансерного динамического наблюдения за лицами с заболеваниями ССС.

5. При выявлении на предполетном осмотре здоровых лиц ТРФ-критериев функциональных нарушений ССС без соответствующей клинической картины заболевания следует временно отстранить летчика (штурмана) от полетов, уточнить возможность нарушения оптимального режима труда и отдыха, провести повторное ТРФ-сканирование сердца на следующий день в стандартных условиях. В случае сохранения выявленных отклонений от нормы - направить военнослужащего в соответствующее медицинское учреждение для уточнения диагноза, лечения, определения годности к летной работе.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности ТРФ-топографии в дифференциальной диагностике патологии сердечно-сосудистой системы у летного состава ВВС / A.B. Коньков, Д.И. Рыжов, В.П. Коваленко // Актуальные вопросы медицинского обеспечения Военно-воздушных сил: Сб. тез. ХХХХ науч,-практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС; 25 мая 2009 г. Красногорск, 2009. С.62-64.

2. Использование трансрезонансной функциональной тошлрафии в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы / A.B. Коньков, Д.И. Рыжов, А.Н. Рыжов // Сб. науч. тр. ГИУВ МО РФ. М„ 2009. Т.Х. С.106-107.

3. Анализ вариабельности радиоотклика, регистрируемого при трансрезонансном функциональном обследовании сердца методом сканирования / Н.Г. Репетий, А.В.Коньков, Д.И. Рыжов // Актуальные вопросы военной медицины: Сб. тез. и ст. 43-й итог, науч.-практ. конф. науч.-педагог. сост. Самарского воен.-мед. ин-та. Самара, 2010. С.154-156.

4. Возможности трансрезонансного функционального сканирования в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний / Д.И. Рыжов, A.B. Коньков // XVII Рос. нац. конгр.: Человек и лекарство: Тез. докл. М., 2010. С.237.

5. Использование метода трансрезонансного функционального сканирования в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы у летного состава ВВС / A.B. Коньков, Д.В. Морозов, JI.A. Конькова, К.В. Пономаренко, Д.И. Рыжов // Воен.-мед. журн. 2010. №2. С.62-63.

6. Трансрезонансное функциональное сканирование как скрининговый метод верификации патологии сердечно-сосудистой системы / Д.В. Морозов, A.B. Коньков, JI.A. Конькова, Д.И. Рыжов // Мед. вестн. МВД. 2010. №2(45). С. 11-14.

7. Трансрезонансное функциональное сканирование - новый метод параклинической диагностики сердечно-сосудистых заболеваний / Н.Г. Репетий, A.B. Коньков, Д.И. Рыжов // Актуальные вопросы военной медицины: Сб. тез. и ст. 43-й итог, науч.-практ. конф. науч.-педагог. сост. Самарского воен.-мед. ин-та. Самара, 2010. С. 158-159.

РЫЖОВ Денис Игоревич

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТРАНСРЕЗОНАНСНОГО ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СКАНИРОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ЛЕТНОГО СОСТАВА ВВС РФ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 28.04.2010. Бумага «SvetoCopy». Ризография. Тираж 100 экз. Зак. 598.

Издано научно-методическим центром Главного военного клинического госпиталя

имени академика H.H. Бурденко 105229, Москва, Госпитальная пл., 3

Отпечатано в типографии ГВКГ им. H.H. Бурденко 105229, г.Москва, Госпитальная пл., д. 3

Актуальность темы

В наше время все большее значение принимает разработка современных методов профилактической медицины. Тенденция смещения акцентов в сторону профилактики заболеваний справедлива и для современной военной медицины. Проблема предупреждения заболеваний, ранней диагностики патологии внутренних органов на стадии функциональных, а значит, полностью обратимых нарушений особенно актуальна для высокотехнологичных родов и видов Вооруженных Сил, требующих длительной и дорогостоящей подготовки военных специалистов. К таким специалистам, несомненно, относится и летный состав.

Ежегодно значительное число летчиков и штурманов в возрасте до 40 лет списываются с летной работы по состоянию здоровья. Среди причин дисквалификации летного состава терапевтическая патология играет значительную роль, прежде всего заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) (около 20% всех нозологий). Распространенность сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) среди личного состава авиации, допущенного к летной работе, составляет 13-14,3% [27, 39] Данный факт вполне закономерен, учитывая, что ССС является одной из ведущих интегральных систем, обеспечивающих деятельность организма в покое и при нагрузке, в норме и патологии, и определяет, в том числе, профессиональную пригодность индивида. Следует упомянуть и медицинские аспекты так называемого человеческого фактора, нередко становящегося одной из причин летных происшествий [61, 75] Удельный вес причин кардиального характера в таких случаях составляет, по разным оценкам, от 6 до 13%. Высокий уровень ССЗ летного состава связан не только с общей распространенностью данного класса нозологий среди населения РФ, но и с факторами их профессиональной деятельности: перегрузки, ускорения, вибрация, шум, электромагнитное излучение, информационная и психоэмоциональная перегрузка [1, 76]. В последние 10-15 лет существенно возросли энерговооруженность и прочность планера современных боевых самолетов, что позволило повысить качество их боевого применения. Одновременно выросли воздействия на летчика экстремальных перегрузок по величине, скорости нарастания и продолжительности. Так, при боевых вылетах на самолетах 4+ поколения величина перегрузок запланировано достигает 10-12 и даже 14 G при скорости нарастания перегрузки 3-5 G в секунду и длительности до нескольких десятков секунд, в то время как еще на самолетах 3-го поколения параметры перегрузок составляли 5-6 G при скорости нарастания 1-2 G в секунду. Активно развивается вертолетостроение: становится реальностью ведение маневренного вертолетного боя с применением элементов сложного и высшего пилотажа. Соответственно возросли психофизиологические и физические нагрузки на членов экипажей вертолетов. Экстремальные условия трудовой деятельности снижают адаптационные возможности организма, приводят к нарушению работы внутренних органов и систем. Под влиянием психофизиологической напряженности со стороны ССС происходят определенные функциональные изменения, первоначально носящие мобилизационный и компенсаторный характер. Однако длительное многократное повторение их в процессе летной деятельности может сопровождаться неполным восстановлением физиологических функций, развитием состояния астении, стрессовых повреждений миокарда, является одним из пусковых элементов возникновения раннего некоронарогенного кардиосклероза. Большая часть патологических изменений протекает длительное время латентно, существенно затрудняя диагностический поиск. Со временем функциональные нарушения закрепляются морфологической перестройкой тканей и органов в целом — патологические изменения оформляются в то или иное заболевание, которое становится причиной преждевременного отстранения летчика от летной работы [20, 33].

Диагностирование развивающихся патологических изменений на стадии информационного сбоя в работе организма, когда нарушения носят функциональный, полностью обратимый характер, позволит провести своевременную коррекцию выявленных нарушений, тем самым существенно продлить летное долголетие авиационных специалистов, а значит, сохранить для армии наиболее опытных и высококлассных летчиков [62].

Вместе с тем имеющийся в настоящее время на вооружении авиационного врача диагностический арсенал далеко не всегда позволяет своевременно выявить формирующиеся функциональные нарушения работы ССС авиационного специалиста либо достоверно провести дифференцировку между функциональной и органической патологией (что немаловажно, например, при определении профпригодности летчика с нарушением сердечного ритма) [80]. Используемые в кардиологии рутинные диагностические методы (ЭКГ, нагрузочные пробы и т.п.) порой недостаточно чувствительны или специфичны, другие не всегда доступны вследствие своей сложности, дороговизны или трудозатратности (ЭКГ высокого разрешения, анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), электрофизиологическое исследование, эхокардиография (ЭхоКГ), магнитнорезонансная томография, позитронно-эмиссионная томография, биопсия миокарда).

Одним из методов, позволяющих своевременно диагностировать функциональные нарушения деятельности ССС, дифференцировать функциональный и органический характер кардиальной патологии, может стать трансрезонансная функциональная (ТРФ) топография в различных модификациях (собственно топография и сканирование) - сравнительно новый метод параклинической диагностики, разработанный отечественными учеными-физиками в 2003 г. [42, 58]. Регистрируемый трансрезонансный показатель (ТРП) отражает суммарный адаптационный потенциал ткани (клеток) в обследуемой области, уровень активности обменных процессов в волновом отображении. В этой связи большой теоретический и практический интерес представляют исследования возможностей ТРФ-топографии сканирования) в дифференциальной диагностике функциональных нарушений ССС у летного состава ВВС РФ.

Цель работы: оптимизировать качество диагностики функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы летного состава ВВС РФ на основе комплексного изучения данных трансрезонансного функционального сканирования.

Задачи исследования:

1. Разработать методику трансрезонансного функционального обследования сердечно-сосудистой системы для оценки ее функционального состояния.

2. Определить параметры радиоотклика сердца, наиболее полно характеризующие морфофункциональное состояние органа.

3. Сформулировать диагностические критерии оценки изменения морфофункционального состояния сердца по результатам трансрезонансного функционального сканирования («норма», «функциональная патология», «органические изменения»).

4. Сравнить диагностические возможности трансрезонансного функционального сканирования сердца с анализом вариабельности сердечного ритма и эхокардиографией как методов оценки морфофункционального состояния сердечно-сосудистой системы, определить чувствительность и специфичность метода.

5. Уточнить порядок организации медицинского наблюдения за летным составом с использованием трансрезонансного функционального сканирования сердца как скринингового метода диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы на ранних этапах формирования патологии.

Научная новизна

1. Изучены характеристики регистрируемого при ТРФ-сканировании радиоотклика (РО) сердца у здоровых лиц и пациентов с рядом ССЗ функционального и органического характера (нейроциркуляторная астения, гипертоническая болезнь (ГБ) I и II стадии) из числа летного состава истребительной, транспортной и вертолетной авиации.

2. Проведен сравнительный анализ изученных параметров РО у лиц с различной степенью выраженности морфофункциональных изменений сердца, на основе которого сформулированы ТРФ-критерии оценки функционального состояния сердца.

3. Оценены возможности ТРФ-сканирования сердца в диагностике функциональных нарушений ССС и органической патологии (гипертрофии миокарда).

Практическая значимость

Проведенное исследование доказывает наличие достоверных и клинически значимых различий резонансно-волновых характеристик сердца у здоровых лиц и пациентов с ССЗ функционального и органического характера.

Выявленная закономерность позволяет использовать ТРФ-сканирование сердца в качестве скринингового метода диагностики заболеваний ССЗ на ранних этапах формирования патологии, а значит, своевременно проводить реабилитационные и лечебные мероприятия, направленные на восстановление здоровья и сохранение профессионального долголетия летного состава ВВС РФ.

Применение ТРФ-сканирования сердца в рамках диспансерного наблюдения за пациентами с ССЗ функционального характера позволяет повысить точность оценки морфофункционального состояния сердца таких больных в амбулаторных условиях, и следовательно, своевременно корректировать проводимые лечебные и профилактические мероприятия.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Существует выраженная достоверная связь между резонансно-волновыми характеристиками тканей сердца (РОмин, КСРО, КВБ, КВА) и их морфофункциональным состоянием, носящая неспецифический характер («норма», «функциональная патология», «органические изменения»).

Трансрезонансное функциональное сканирование - безопасный и простой в освоении скрининговый метод параклинической диагностики, позволяющий оперативно оценить степень морфофункциональных изменений сердца («норма», «функциональная патология», «органические изменения»), в том числе и на начальном этапе формирования кардиальной патологии.

Реализация результатов исследования

Предложенная методика ТРФ-сканирования сердца используется в центре ВЛЭ 7 ЦВКАГ МО РФ для оценки функционального состояния ССС летно-подъемного состава при проведении стационарного медицинского освидетельствования в целях врачебно-летной экспертизы. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедры военно-полевой терапии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Апробация диссертации

Материалы исследований неоднократно докладывались на сборах врачей терапевтического профиля 7 ЦВКАГ МО РФ и ГКБ №29 г. Москвы, основные положения представлены на: ХХХХ научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС «Актуальные вопросы медицинского обеспечения Военно-воздушных сил» (Москва, 25 мая 2009 г.); IV национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2-4 декабря 2009 г.); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 12-16 апреля 2010 г.); межкафедральном заседании кафедр военно-полевой терапии, кардиологии, организации медицинского обеспечения ВС РФ, терапии усовершенствования врачей ГИУВ МО РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 — в центральной печати.

Оформлено рационализаторское предложение на применение методики ТРФ-сканирования при патологии сердечно-сосудистой системы.

Объем и структура диссертации

107 ВЫВОДЫ

1. Разработана новая неинвазивная методика оперативной оценки морфофункционального состояния сердца - ТРФ-сканирование сердца.

2. Определены параметры радиоотклика, наиболее полно характеризующие морфофункциональное состояние сердца:

- интегральным показателем интенсивности окислительных процессов в тканях сердца является РОмин (мВ);

- стабильность (лабильность) окислительных процессов в тканях сердца характеризуется значением КСРО (%);

- баланс между модулирующим влиянием на функциональную активность сердца парасимпатического и симпатического отделов В НС отражает КВБ (безразмерная величина);

- баланс между модулирующим влиянием на функциональную активность сердца ВНС и местных (тканевых и клеточных) механизмов регуляции отражает КВА (безразмерная величина).

3. Характер и степень изменения вышеперечисленных параметров РО являются критериями оценки морфофункционального состояния сердца:

- для заболеваний ССС функционального характера (НЦА, ГБ I стадии) характерно умеренное повышение РОми„ (в среднем на 10% от нормы, составляющей 7659-8591 мВ), снижение КСРО (в среднем на 22% от нормы, составляющей 16,2-27,8%), значительное снижение КВБ (в среднем на 56,5% от нормы, составляющей 0,58-4,02 единиц) и повышение КВА (в среднем на 38% от нормы, составляющей 3,7-8,9 единиц);

- для заболеваний ССС органического характера (ГБ II стадии с гипертрофией миокарда) характерно более выраженное повышение РОмин (в среднем на 20% от нормы), повышение КСРО (в среднем на 33% от нормы), снижение КВБ (в среднем на 22% от нормы) и значительное снижение КВА (в среднем на 52% от нормы).

4. Существует достоверная корреляция между параметрами ВРО и ВСР, прежде всего между КВБ и КВР (г=-0,85 при р=0,009). Чувствительность ТРФ-сканирования в диагностике органической патологии сердца (гипертрофии миокарда) составляет в зависимости от используемого критерия от 82,4 до 94,1%. Специфичность ТРФ-сканирования при верификации органического характера патологии составляет от 80,6 до 94,4%. Наиболее чувствительным и специфичным является КВА, наименее чувствительным и специфичным — КВБ.

5. ТРФ-сканирование сердца - оперативный метод неспецифической диагностики морфофункционального состояния сердца, применение которого непосредственно на предполетных осмотрах летного состава, а также при осуществлении диспансерного динамического наблюдения за лицами, имеющими заболевания ССС, позволит своевременно выявить изменение состояния здоровья авиационного специалиста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При ТРФ-сканировании сердца наиболее информативен комплексный анализ всех параметров РО: РОмин, КСРО, КВБ, КВА, гистограмма распределения моментальных значений РО, спектрограмма ВРО.

2. Следует вести персональный учет результатов ТРФ-обследования, сравнивать полученные значения с результатами предыдущих обследований того же пациента, оценивая их динамику (т. е. опираться на понятие индивидуальной нормы, а не среднего для популяции значения).

3. Необходимо стандартизировать условия проведения ТРФ-сканирования. Например, проводить обследование в первой половине дня, через 2-3 ч после приема пищи, в положении сидя, после 5-10-минутного отдыха (как в нашем исследовании). Наиболее информативными будут результаты сравнения значений параметров РО, полученных при одних и тех же условиях проведения ТРФ-сканирования.

4. ТРФ-сканирование сердца целесообразно использовать врачам части при проведении предполетных медицинских осмотров, врачам амбулаторно-поликлинического звена (терапевтам, кардиологам) при проведении плановых медицинских осмотров и обследований, диспансерного динамического наблюдения за лицами с заболеваниями ССС.

5. При выявлении на предполетном осмотре здоровых лиц ТРФ-критериев функциональных нарушений ССС без соответствующей клинической картины заболевания следует временно отстранить летчика (штурмана) от полетов, уточнить возможность нарушения оптимального режима труда и отдыха, провести повторное ТРФ-сканирование сердца на следующий день в стандартных условиях. В случае сохранения выявленных отклонений от нормы направить военнослужащего в соответствующее медицинское учреждение для уточнения диагноза, лечения, определения годности к летной работе.

110