Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Использование специализированных продуктов, обогащенных бифидо- и лактобактериями, в лечении и профилактике функциональных заболеваний толстой кишки

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ПИТАНИЯ

г ~ л п

1 I О \j На правах рукописи

1 3 Unit 1ЯЯ7 ЧЕТВЕРИКОВА Наталья Юрьевна

УДК 612.336: 616-084 : 616.|345+348|: 576.852.24

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРОДУКТОВ, ОБОГАЩЕННЫХ БИФИДО- И ЛАКТОБАКТЕРИЯМИ, В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

14.05.00 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в клинике лечебного питания НИИ питания РАМН

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Т.И. Лоранская доктор биологических наук, профессор И.Б. Куваева

Научный консультант: доктор медицинских наук М.А. Стенина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.А. Мещерякова доктор медицинских наук, профессор И.Л. Халиф

Ведущее учреждение: Московская Медицинская Академия, Центр "Гастроэнтерология" Защита диссертации состоится " 1997 г. в " часов на

заседании Диссертационного совета ( Д 001.02.01) при НИИ питания РАМН (Москва, 109240, Устьинский проезд, 2/14).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ питания РАМН.

Автореферат разослан "//" 1997 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Функциональные заболевания толстой кишки (ФЗТК) - одна из самых широко распространенных нозологических групп. Частота заболевании составляет 15-20% от всей популяции и имеет тенденцию к увеличению (Ивашкин В.Т., 1990; Фролькис A.B., 1991; Drossman D., 1994; Agreus L., Svardsudd К., Nyren О. at all 1995). ФЗТК отличаются длительным хроническим течением с периодами обострений, что приводит к временной потере трудоспособности, а в ряде случаев и к возникновению стойких психосоматических реакций (Drossman D., Thompson W.G. 1992; Camillcri M., Prather C.M., 1992).

Вне зависимости от индивидуального комплекса этиологических факторов, способствовавших возникновению заболевания, среди основных проявлений заболевания - стойкие нарушения моторики, сопровождающиеся повышением чувствительности и увеличенной секрецией толстой кишки в ответ на воздействие факторов питания, психоэмоциональных раздражителей, др. агентов. Современная гастроэнтерология располагает значительным арсеналом средств диагностики и лечения ФЗТК. Вместе с тем, решение многих вопросов патогенеза с одновременным оптимальным выбором терапевтических подходов представляется сложным.

В литературе имеются немногочисленные сведения о неблагоприятном воздействии нарушенной кишечной микрофлоры на моторную функцию кишки, состояние иммунитета, толерантность энтерошггарного барьера. Однако клинических исследований, позволяющих провести многофакторный анализ состояния здоровья больных ФЗТК по показателям клинического, иммунологического, метаболического статуса, состояния кишечного барьера и микробиоценоза толстой кишки не проводилось.

Выяснение возможных путей воздействия на формирование и стабилизацию компенсаторно-адаптивных механизмов при этих заболеваниях, среди которых особая роль принадлежит нутритивным факторам, является актуальной и насущной задачей профилактики и лечения этих заболеваний.

Цель работы: научное обоснование эффективности использования специализированных продуктов, обогащенных бифидо- и лактофлорой, в лечении и профилактике ФЗТК.

Поставленная цель предполагала решение следующих задач:

1. оценить терапевтическую эффективность использования диетотерапии с включением специализированных продуктов, обогащенных защитной микрофлорой у больных ФЗТК;

2. определить изменения в метаболическом, иммунном статусе и микрофлоре толстой кишки под влиянием диетотерапии с использованием специализированных продуктов;

3. изучить проницаемость кишечного барьера для макромолекул белковой природы у больных ФЗТК и ее связь с клиническими проявлениями заболевания.

Проведенные исследования позволили получить ряд новых научных результатов.

Научная новизна работы:

1. Установлен выраженный эффект комплексной терапии больных ФЗТК с использованием лечебно-профилактических продуктов в направлении коррекции микробиоценоза толстой кишки и иммуномодулирующей активности, выразившейся в улучшении показателей Т-клеточного звена иммунитета.

2. Применение продуктов в качестве средства коррекции микробиоценоза кишечника обеспечивает:

- формирование защитного уровня бифидофлоры у 62 % больных;

- улучшает структуру микробиоценоза за счет снижения степени тяжести дисбакте-риоза в динамике лечения у 77.5% больных ФЗТК;

- достоверно более быстрое клиническое излечение больных острыми кишечными инфекциями (ОКИ) в остром периоде заболевания ( Р < 0.05) по сравнению с больными, получающими только средства патогенетической терапии; в группе ОКИ нормализация микробиоценоза по показателям бифидофлоры наступила у 68% больных, степень тяжести дисбактериоза уменьшилась у 72% больных, достоверно снизилась частота обнаружения условно-патогенных энтеробактерий в количествах lg6 и выше.

3. Путем комплексного клинического, лабораторного и инструментального обследования больных с ФЗТК выявили:

- высокую частоту функциональных расстройств других органов и систем (53%) при отсутствии выраженных изменений в общеклиничестпгх исследованиях;

- высокую частоту пищевой непереносимости ( у 37% больных);

- степень обнаружения дисбактериоза кишечника составила 86% по всей популяции больных;

- снижение некоторых иммунологических показателей (иммунорегуляторного индекса, количества С04-позитивных лимфоцитов у 31% больных, моноцитарно-макрофагальных клеток у 72% больных).

4. У больных с ФЗТК на модели проницаемости барьера ЖКТ для овальбумина, установлена большая (68.9+16.0 нг/мл), по сравнению с контрольной группой практически здоровых лиц (0.99±0.43 нг/мл), проницаемость кишечного барьера для макромолекул белковой природы (Р<0.05). Повышенный уровень ОБА в системной циркуляции положительно коррелировал с возрастом больных (Р<0.001), длительностью заболевания (Р<0.001), некоторыми показателями липндного обмена (общий холестерин (Р<0.01), триг-лицериды (Р<0.001). У больных с проявлениями пищевой непереносимости проницаемость кишечного барьера для ОВА была достоверно выше в сравнении с группой больных, у которых эти симптомы отсутствовали (Р< 0.05). Установлена особая значимость феномена повышенной кишечной проницаемости в патогенезе и длительности течения хронических заболеваний кишечника.

Научно-практическая значимость работы:

1.Полученные результаты позволяют использовать специализированные продукты, обогащенные бифидо- и лактобактериями, в качестве эффективного средства коррекции микробиоценоза толстой кишки с одновременным воздействием на Т-клеточное звено иммунитета.

2. Выявлены взаимосвязи между показателями клинического, метаболического, иммунологического статуса и дисбиотическими изменениями микробиоценоза толстой киш-

ки у больных ФЗТК. При корреляционном анализе обнаружено, что иммунологические отклонения формируются на нарушенном микробном и метаболическом фоне.

3. Обоснована целесообразность использования, наряду с комплексом общепринятых исследований, в качестве прогностического теста оценки тяжести течения ФЗТК, на-1рузочной пробы с куриным белком на основе иммуноферментного метода определения ОВА в сыворотке крови.

Внедрение результатов исследования: рекомендации по использованию специализированных продуктов в качестве средства профилактики и лечения ФЗТК с одновременным корригирующим воздействием на систему микробиоценоза и иммунного статуса внедрены в практику отделения гастроэнтерологии клиники питания РАМН, отделения кишечных инфекций 1 ГКБ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обследованнный контингент больных с ФЗТК отличается высокой частотой нарушений микробиоценоза толстой кишки со значительным дефицитом бактерий "защитной флоры". Отклонения в содержании основных субпопуляций иммунокомпе-тентных клеток свидетельствуют о развитии определенной иммунодефицитной направленности у больных с ФЗТК.

2. Повышенная макромолекулярная проницаемость (МП) при нагрузке овальбумином достоверно отличают группу больных ФЗТК от группы практически здоровых лиц. Повышенная МП коррелирует с длительностью течения заболевания и развитием пищевой непереносимости у больных ФЗТК.

3. Лечение больных с ФЗТК должно быть комплексным, начинаться возможно раньше, включать в себя коррекцию микробиоценоза и симптоматическую терапию, направленную на уменьшение симптомов ФЗТК. Диета, содержащая специализированные продукты с высоким числом бифидо- и лактобактсрий, патогенетически обоснована, хорошо переносится больными ФЗТК.

Апробации работы проведена на расширенной клинической конференции отдела лечебного питания НИИ питания РАМН (5 февраля 1997г.). Основные результаты работы

доложены на научных конференциях: XXI научной сессии центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва. 1994), "Перспективные проблемы в гастроэнтерологии" (Москва, 1995, 1996 г.). секции диетологии Московского терапевтического общества (1994, 1997 г.).

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ. Структура и объем диссертации. Работа изложена па страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования с обшей характеристикой обследованных больных. 5 глав собственных исследований. обсуждение результатов, заключения, зыводов. практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего работ отечественных и работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исследования проведены у 118 больных ФЗТК, проходивших обследование и лечение в отделении гастроэнтерологии клиники лечебного питания РАМН, у 90 больных острыми кишечными инфекциями (ОКИ), находившихся на обследовании и лечении в 1 Клинической Инфекционной Больнице г. Москвы, и у 32 больных с хроническим заболеваниями ЖКТ (ХЗ ЖКТ), у которых кишечная дисфункция с синдромом лисбактерио-за носили вторичный характер и были обусловлены другими заболеваниями системы пищеварения. Среди больных ФЗТК преобладали женщины - 86.4%. мужчин - 13.6%. Средний возраст 41.3 ± 4.6 лет. Распределение больных по группам и схема клинического эксперимента представлены на Рис. 1.

Всем больным проводилось общеклиническое, эндоскопическое, рентгенологическое, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, в динамике исследовался микробиоценоз толстой кишки. Микробиоценоз изучался по стандартной методике с посевом на 10 питательных сред с количественным определением бифидо, лакто-, энте-робактерий, стафилококков, энтерококков, клострндий, грибов. Идентификация условно-патогенных энтеробактерий проводилась с использованием планшет ММТЕ-1 на основе биохимических тестов.

РИС.1

СХЕМА КЛИНИЧЕСКОГО ЭКСПЕРИМЕНТА ПРОДУКТЫ С БИФИДО И/ ИЛИ ЛАКТОБАКТЕРИЯМИ

Изучение пищевой и био логической ценности

Больные ФЗТК были дополнительно в динамике обследованы по комплексу иммунологических показателей. Изучались основные субпопуляции иммунокомпетентных клеток ( Т- и B-лимфоциты. Т-индукторы. Т-супрессоры, иммунорегуляторный индекс, естественные киллеры, моношггарно-макрофагальные клетки, доля зрелых моноцитов среди общего количества мононуклеарных клегок, иммуноглобулины классов А, М, G в сыворотке крови). В больных ФЗТК была оценена проницаемость кишечного барьера при нагрузке ОВА на основе иммуноферментного анализа (совместно с к.б.н. И.З.Гмошинским). В диагностически трудных случаях у больных Ф'ЗТК проводилось морфологическое исследование биоптатов толстой кишки в НИИ морфологии РАМН.

Статистическую обработку результатов проводили на ПК с использованием пакетов прикладных статистических программ "Statgraphics Statistical Graphics System'' и "Staiistika".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате исследовании было выявлено, что клинически группа больных ФЗТК отличается выраженным полиморфизмом клинической картины заболевания, в возникновении заболевания участвовал комплекс факторов неблагоприятного воздействия (у 83% больных), среди них алиментарные нарушения отмечены у 69% больных, психоэмоциональные факторы - у 57% больных; лекарственные агенты - у 29% больных. Диетанамнез позволил выявить высокую частоту пищевой непереносимости отдельных продуктов (37% больных). Наиболее часто встречаемые жалобы представлены: нарушением частоты и характера стула (95%), сопровождающиеся болевым синдромом в животе (92%), метеоризмом (S0%) и диспепсией (26% больных). Характерную клиническую картину дополняли явления астении н вегетативной лабильности, выраженные наиболее отчетливо у пациентов с хтительным анамнезом болезни и в старшей возрастной группе.

Исследования микробиоценоза толстой кишки выявили, что нарушения присутствовали во всех звеньях микробиоценоза, как среди анаэробных, так и среди аэробных представителей, в главной, сопутствующей и остаточной микрофлоре. Резкий дефицит или выраженное снижение бифидобактерий (ББ) отмечено у 82.4% больных. Дефицит

или снижение лактофлоры (ЛБ) отмечено у трети пациентов. Причем сочстанный дефицит как ББ так и ЛБ отмечен у половины больных. Содержание энтеробактерий в среднем по группе характеризовалось некоторым снижением или было в норме.

Содержание условно-патогенных энтеробактерий выше рекомендуемых норм обнаружено у 54% больных, в большинсгве предегавленых родами Клебсиелла, Цигробак-тер. Энтеробактер. У 17.5% больных отмечена ассоциация нескольких условно-патогенных микроорганизмов. Содержание сульфитредуиирующих клостридий у 60% больных превысило рекомендуемые нормы. Стафилококки з количестве ¡е5 и зышс обнаружены у 28% больных. Дрожжеподобные грибы и грибы рода Кандида встречались в повышенных количествах у 21% больных. В целом но группе ФЗТК. согласно Унифицированной классификации фаз развития дисбактериоза ( Кувасва И.Б., 1991), днебак-териоз 3 степени, характеризующийся наличием ассоциаций условно-патогенных бактерий и ростом аэробной флоры диагностирован у 17.5% больных; дисбактериоз 2 ст. с повышением количества отдельных условно-патогенных бактерий на фоне снижения полезной микрофлоры отмечен у 65% больных. И. наконец, только у 17.5% больных отмечены дисбиотические отклонения 1 (латентной фазы) или состояние зубиоза.

Результаты биохимического скрининга выявили следующее: у большинства обследованных биохимические показатели находились в интервале нормальных значений, вместе с тем тенденция к снижению альбумина и альбумин/глобулинового коэффициента отмечена у 11% больных. Гиперхолестеринемия наблюдалась у 17" о больных. Иммунологическое обследование выявило, что

- снижение доли зрелых моноцитарно-макрофагальных клеток среди мононуклеаров отмечено у 72% больных;

- сниженное содержание Т-индукторов - у более половины больных (64%);

- общее снижение Т-клсток наблюдалось у 16% больных;

- снижение доли зрелых Т-лимфоцитов отмечалось у 24% больных;

- значительное повышение Т-супрсссоров отмечено у 31°о больных. Выявленные нарушения в содержании основных иммунокомпетентных клеток указывают на развитие определенной нммунодефицитпой направленности у обследованных больных.

В ряде экспериментальных работ показано, что некоторые представители нормальной микрофлоры синтезируют и выделяют иммуномодулируюшие пептиды, приводящие к увеличению синтеза иммунокомпетентных клеток, в том числе и Т-индукторов (Пинегин Б.В.. Мальцев В.Н.. Коршунов В.М.. 1984). Выявленная нами достоверная отрицательная корреляция (Рис. уровня бифидобактерий и Т-супрсссоров з сыворотке крови лод-гверждает факт об иммуномодулируюшем эффекте представителей нормальной микрофлоры ЖКТ. Так, физиологически низкому содержанию бифидобактерий в толстой кишке соответствуют высокие значения С08+лимфоцнтов и наоборот.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КОРРЕЛЯТИВНАЯ ВЗАИМОСВЯЗЬ СОДЕРЖАНИЯ БИФИДОБАКТЕРИЙ В ТОЛСТОЙ КИШКЕ И Т-СУПРЕССОРОВ (С08+ЛИМФ0ЦИТ0В) В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ФЗТК.

Рис. 2.

3 5

6 5

S S

4 .5

3 .5

1 О

О 1 5 20 25 30 35 4 0'-.. 4 5

R eqreesion 9 5 % с о n f 1 d .

С D 8 ♦ Л И M ф О Ц И Т Ы .V

Ось абсцисс - содержание СЭЗ+лимфоцитов в сыворотке крови. Ось ординат - содержание бифидобактерий. 1§.

Одним из механизмов, оказывающих влияние на формирование иммунного ответа, является поток антигенов через лимфоэпителиальный барьер кишки, имеющих в основном белковую природу (Шатерников В.А.. 1986; Мазо В.К., 1982; Шарманов Т.Ш. 1986, Гмо-

шннский И.В. и авт.. 1996). В связи с этим было интересно изучить проницаемость кишечного барьера для овальбумина у обследованного контингента больных.

Исследование проницаемости кишечного барьера позволило установить, что в группе больных ФЗТК уровень ОВА в сыворотке крови через 3 часа после нагрузки куриным белком был достоверно выше, чем у практически здоровых лиц контрольной 1руппы (норма) и составил 68.9± 16.0 нг/мя (Р<0.004) (Рис.3). Средняя величина концентрации ОВА в сыворотке крови в контрольной группе составила и.99±и.43 нг/мл. Верхняя граница нормы всасывания ОВД в контрольной 1руппе, определяемая как среднее плюс 2 стандартных отклонения (\U2S.D.), составила 3.81 нг/мл. С учетом этого, процент больных с нарушенной кишечной проницаемостью у больных ФЗТК составил 69%. Обнаруживаемые нормальные значения всасывания ОВА (или близкие к таковым! отмечены у 31% пациентов, среди этих больных длительность заболевания у подавляющего большинства (92% ) не превышала 4.5 лет.

Литературные данные свидетельствуют о наличии повышенной проницаемости у больных с аллергическими заболеваниями. Под воздействием кишечной флоры при лисбиотичсскмх отклонениях в кишке усиливается синтез биогенных аминов, участие которых в возникновении аллергических реакции общеизвестно.

Среди больных ФЗТК был проведен статистический анализ содержания ОВА в зависимости от наличия пищевой непереносимости (Рис. 3). Пищевая непереносимость отмечена у 37% больных и проявлялась возникновением кожных высыпаний или отека Квинке. У больных с явлениями пишевой непереносимости концентрация ОВА была достоверно выше (Р<0.002), и составила 128.7 нг/мл. что в 3 раза выше, чем в группе лиц без этих явлений (32.4 нг/мл).

Результаты корреляционного анализа выявили наличие достоверной положительной корреляции повышенного ОВА в сыворотке крови с возрастом больных ( Я=0.48, Р=0.001), длительностью заболевания (Я=0.72, Р<0.001). концентрацией холестерина и триглицерндов в сыворотке крови (11=0.32, Р=0.01 и Я=0.55, Р=0.001 соответственно), не-

которыми другими биохимическими показателями. В группе больных с ФЗТК также выявлена связь увеличенной проницаемости для ОВА с клинически упорными запорами.

Таким образом, повышенная макромолекулярная проницаемость у 69% больных с ФЗТК может оказать влияние на формирование иммунного ответа и пишевой непереносимости при этих заболеваниях, что требует дальнейшего изучения.

Рис.3

СОДЕРЖАНИЕ ОВА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ФЗТК И У ЛИЦ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ ЧЕРЕЗ 3 ЧАСА ПОСЛЕ НАГРУЗКИ КУРИНЫМ БЕЛКОМ.

ЗАВИСИМОСТЬ УРОВНЯ ОВА В СЫВОРОТКЕ КРОВИ ОТ НАЛИЧИЯ ПИЩЕВОЙ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ, А ТАКЖЕ ОТ КЛИНИЧЕСКИ УПОРНЫХ ЗАПОРОВ.

нг/мл

СТУЛ

Ось абсцисс - группы пациентов; ось ординат - концентрация ОВА в сыворотке крови нг/ мл. *. **. *** отмечают группы больных, различающиеся достоверно. ФЗТК/НОРМА - Р < 0.05 ПИЩ + / ПИЩ - Р < 0.002

(ПИЩ+ - наличие пищевое непереносимости, ПИЩ- - ее отсутствие) ГИПО / НЕУСТ. СТУЛ - Р < 0.03 (ГИПО - клинически упорные запоры)

В целях воздействия на нарушенные звенья функционирования органов и систем

нами были использованы алиментарные факторы бифидо - и/или лактофлора, представленная ферментированными молочными продуктами (мягкие сыры и кефир "ацидофильный").

В табл. 1 представлена краткая сравнительная характеристика использованных продуктов.

Предпосылкой использования данных продуктов как средств коррекции днсбактс-риоза и иммунных нарушений было наличие высокого числа к.о.е. полезной микрофлоры в 1 грамме продукта, которая составляла 10м бифидобактернй в сырах и Ю*-' молочнокислых бактерии в сырах и кефире ацидофильном. Для сравнения в 1 флаконе препарата "Бифидум-бактерин" содержится 108 бифидобактерий, в препаратах "Лактобактерин", "Ацнлакт" - 101 лактобактерий. Включая в диетотерапию указанные продукты в количестве 100 г сыра или 300 мл кефира мы обогащали рацион количеством полезной микрофлоры. превосходящей указанные препараты.

Таблица I.

Физико-химические показатели, минеральный состав и микрофлора применявшихся продуктов

Показатели Ед. изм. Сыр "Айболит Сыр "Олимп" Сыр "Славянский" Кефир "'Ацидофильный"

Белок 1 г/100 г 23.5 ± 1.0 24 ± 1.5 25 зг 1.6 2.8

Жио | 6.0 ± 1.0 12 ± 1.6 16± 1.6 3.2

Углеводы | 1.7 1.5 1.7 1 3.6

Калорийность 1 ккал/ ! 100 г 168 + 2 205± 2 235± 2 56

Минеральные вещества Калышй мг/ 100 г 278.3 443 523 ! 120

Фосфор 130.8 120 1 295 1 95

Натрий 69.7 117 70 1 50

Калий 415.2 273 480 146

Магнии 209.2 115 118 14

Содержание бифидобактернй К.О.Е./г 108-» 107-» 10м нет

Содержание мо- лочно-кислых стрептококков К.О.Е./г 10м ¡0" 10"

Содержание ацидофильной палочки/ планта-рум* К.О.Е./г 10" |07.8 ю6-8* Ю6

Сыры и кефир назначались на протяжении 4 недель на фоне Диеты №3, традиционно используемой в клинике питания для диетотерапии ФЗТК. Специализированные продукты назначались взамен творожного блюда или, соответственно, кефира, таким образом химический состав и энергетическая ценность диеты практически не менялись.

Средства базовой терапии во всех группах больных были представлены ферментными препаратами, регуляторами моторики, спазмолитиками и вегетокорректорами. Под контролем врача-психиатра в лечение в зависимости от психо-эмоционального статуса в субтерапевтических дозах включались антидепрессанты, анксиолитикн. транквилизаторы.

Метаболический статус, показатели иммунитета и микробиоценоз толстой кишки были оценены через 4 педели диетотерапии с включением специализированных продуктов (Табл. 2).

Контрольные группы ( Рис. I) состоял:! из больных, также получавшими Листу .\'°3 л средства базовой терапии (Контрольная группа 1 и дополнительно препараты - эубио-тики (Контрольная группа №2).

Необходимо отметить, что комплексная терапия с использованием продуктов лечебного питания у подавляющего большинства больных ФЗТК приводила к улучшению клинической симптоматики и моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. Терапия приводила к выраженному уменьшению болевого синдрома и диспептических явлений у 85"о больных. Нами наблюдалось уменьшение астенических явлений и психосоматических реакций.

В результате комплексной терапии с применением продуктов, обогащенных защитной микрофлорой, мы отмечали сдвиги, направленные в сторону улучшения показателе:'! белкового обмена, иммунного статуса и состояния микробиоценоза толстой кишки (Табл.2).

В микроэкологической системе толстой кишки повысилось среднее содержание би-фидобактерий. приблизившись к нижней 1ранице нормы, доля больных с содержанием бнфидобактерий 1ц8 и выше возросла и достигла 62.5% против 22.5% до лечения.

С вероятностью 83% в группе больных ФЗТК увеличилось среднее содержание лак-тобацилл, также наблюдалось достоверное (Р<0.05) снижение среднего содержания условно-патогенных микроорганизмов.

Среди показателен иммунной системы статистически достоверной была динамика Т-индукторов и зрелых клеток макрофагалъно-моноцитарного ряда. Их значения вернулись в интервал нормы, оставаясь, однако на её нижней границе.

Табл. 2.

ДИНА МИКА СРЕДНИХ ВЕЛИЧИИ Б/ХИМИИ КРОВИ. ПОКАЗА ТЕЛ ЕЙ ИММУННОГО СТАТУСА II МИКРОБИОЦЕНОЗА ТОЛСТОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ ФЗТК НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ПРОДУКТОВ.

ПОКАЗАТЕЛЬ ДО ЛЕЧЕ-1 ПОСЛЕ \ N НИН 1 | Р( достоверность /

АЛЬБУМИН. Г/Л 4 и 4-1.4 | 38-50 1 Р<1).001

7- ИНДУКТОРЫ. '■/„ 13.3 129.3 1 25-55 Р<0.1

С04/С08 (ИММУНОРЕП'ЛЯТОРНЫП ИНДЕКС) 0.67 /.09 • Р«).05

ЕСТЕСТВЕННЫЕ КИЛЛЕРЫ. % 7.45 16.1 <30 Р<0.02

СЭЫ+МОНОЦИТЫ.Уо 51.6 66.3 >65 Р< 0.05

БПФИДОБАКТЕРИИ. 1ц 6.45 7.58 >8 Р<0.001. КЗ <0.001

ЛАКТОБАКТЕРПИ. 1г 6.87 6-Х Р<0.06 кз<о 16 /та

ЦА + ЗНТЕРОБАКТЕРИИ. ¡ц 4.54 4.15 <4 Р < 0.05

Достоверно увеличилось содержание естественных киллеров, обеспечивающих линию противоопухолевой защиты и механизмы иммунного надзора в отношении маллгни-зированных клеток. Вместе с тем изменение иммуноглобулинов в сыворотке крови носили разнонаправленный и егашешчески недосшверный .\арак1ер.

После лечения с вероятностью Р<0.01 отмечено повышение концентрации альбумина в сыворотке крови и увеличение альбумин/глобулинового коэффициента.

Представляло интерес провести анализ сравнительной эффективности специализированных продуктов и препаратов-эубиотихов, традиционно применяемых в терапии кишечных дисфункций.

В группах, получавших мягкие сыры и препараты эубиотики (Рис. 3) после 4 недель терапии на 40 и 48% соответственно увеличилось число больных с нормальным содержанием бифидофлоры. Причем существенных различий между группами в динамике уменьшения степени тяжести дисбиоза не обнаружено. После лечения дисбактериоз 1 ст. латентной фазы или эубиоз обнаруживался у 78% и 76% больных соответственно. Вместе с тем. у

22.5% больных, получавших продукты с бифидо- и лактобактсриямн. и у 24% больных, получавших препараты-эубиотики. через 4 недели терапии оставались дисбиотические отклонения 2 (пусковой) фазы развития дисбактериоза.

Рис. 3

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРОДУКТОВ И ПРЕ-ПАРАТОВ-ЭУБИОТИКОВ КАК СРЕДСТВ КОРРЕКЦИИ ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА 1) Ферментированные молочные продукты - мягкие сыры "Айболит", "Олимп", "Славянский"

% больных

□ До лечения П После лечения

ББ >!д 8

2) Препараты - эубиотики % больных

N - 1ст. 2 ст. Зет.

Степень тяжести дисбактериоза

ББ >!д 8 N - 1ст.

2 ст.

3 ст.

Степень тяжести дисбактериоза

* ББ - бифидобактерии

Для оценки качественных сдвигов в структуре микробных популяций в разных

группах как до, так и после лечения мы вычисляли такой показатель, как долю абсолютного числа бифидо-, лакто-, энтеробактерий среди суммы основных составляющих микробиоценоза.

Рсзулыаты статистического анализа (Табл. 3) продемонстрировали достоверное увеличение доли бифидобактерий в структуре микробиоценоза после диетотерапии с использованием мягких сыров. Причем доля бифидобактерий - защитной флоры увеличилась за счет доли условно-патогенных энтеробактерий. Аналогичные сдвиги наблюдались и в 1руппе, получавшей препараты-эубиотики, однако динамика изменений была не столь выраженной.

В группах больных, получавших дополнительно к базовой терапии "кефир ацидофильный" и в контрольной группе на диете Л'зЗ статистические 1гзмснсния доли микробов были недостоверны, однако общая динамика .микрофлоры в группе на "кефире ацидофильном" характеризовалась положительной направленностью и уменьшением степени тяжести дисбактериоза. В этой группе обнаружена тенденция к увеличению средних показателей бифидобактерий и некоторое увеличение лактобацилл.

Положительное клиническое воздействие продуктов, обогащенных бифидо- и лак-тобактериями. отмечено в группе больных с острыми кишечными инфекциями (ОКИ) (Табл. 4).

Продукты назначались на протяжении 10 дней на фоне специфической терапии острых кишечных инфекций (группа "Опыт"). После 10 дней лечения с использованием спе-шгализированных продуктов, у 60% больных опытной группы наблюдалось восстановление нормального уровня бифидобактерий. Увеличение содержания лактобацилл до нормальных значений отмечено у половины больных. Достоверно уменьшилось среднее количество и частота обнаружения условно-патогенных энтеробактерий. В группе больных, получавших стандартную схему лечения, восстановления уровня защитной флоры не отмечалось.

В достоверно более короткие сроки в группе "Опыт" происходила нормализация патологического стула и выздоровление больных.

Так, средние сроки длительности патологического стула в группе "Опыт" составила 2.8 дней. При стандартной схеме лечения средняя длительность диареи составили 4.6 дня.

Таблица 3.

Доля абсолютного числа бифидо-, лакто-, энтеробактерий среди суммы этих микроорганизмов у больных ФЗТК до и после диетотерапии с использованием ферментированных молочных продуктов, препаратов-эубиотиков, в контрольной группе (диета №3).

Больные, Контрольная группа Все больные, Группа больных, Группа больных,

получавшие больных, получавших получавшие получавших получавших мягкие

препараты- диету №3 ферментированные "кефир сыры, обогащенные

эубиотики молочные продукты ацидофильный" бифидо-и

лактобактериями

до лечения после до после до после до после до лечения посла

лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечении лечения

Доля 10.77* 37.7* 2.21 7.00 25.45* 44.06* 20.8 18.1 24.3** 59.64**

бифидо- ±20.6 ±31.6 ±2.56 ±15.2 127.7 ±36.9 ±30.21 ±25.17 ±22.7 ±33.9

бактерий (%)

Доля 14.3 7.47 43.12 37.09 27.76 23.74 46.0 36.3 16.8 16.34

лактобак- ±27.7 ±18.3 ±37.88 ±31.24 ±28.56 ±30.2 ±31.23 ±33.04 ±20.0 ±25.62

терий (%)

Доля 74.88 54.8 48.63 55.68 46.78 32.2 33.2 45.6 54.95*** 24.3***

энтеробакте ±33.4 ±31.9 ±38.06 ±30.73 ±36.7 129.1 ±29.16 ±30.23 ±38.32 ±25.3

рий (%)

* и ** - различия достоверны,

*- Р< 0.04, КЗ < 8.5 х 10 3, " - Р<0.001, *** - Р< 0.01.

Табл. 4.

Динамика клинического состояния и показателей микрофлоры толстой кишки у больных с ОКИ на фоне комплексной терапии с включением продукта, содержащего би-фидо- и лактобактерии (группа "Опыт"') и в контрольной группе.

Показатель " Опыт" % (п=47) "Контроль" % (п=31)

до лечения после до лечения после

Нормальный уровень ББ 8% 68'' о 10% 23%

Нормальный уровень Л Б 17% 63'! о 10% 13%

Сроки нормализации патологического стула 2.8 дней 4.6 дней

ББ - бифидобактерии

ЛБ - лактобактерии

Сокращение сроков диареи, восстановление нормальной моторно-эвакуаторной функции толстой кишки может быть одним из путей профилактики возникновения в дальнейшем функциональных заболеваний толстой кишки.

В ЗАКЛЮЧЕНИЕ характеризуя группу больных ФЗТК можно отмстить, что обследованный контингент больных отличается высокой частотой нарушений микробиоценоза толстой кишки со значительным дефицитом бактерий "защитной" флоры. Нарушения в содержании основных субпопуляшш иммунокомпетентных клеток и повышенная макромолекулярная проницаемость достоверно отличают эту группу о г практически здоровых лиц. Клинически группа ФЗТК отличается выраженным полиморфизмом симптоматики и высокой частотой пищевой непереносимости.

Эффект диетотерапии с использованием специализированных продуктов оказывал комплексное нормализующее воздействие на ряд показателей клинического, метаболического статуса, состояние Т-клеточного звена иммунитета и микрофлору толстой кишки.

Включение в диету указанных продуктов дополнительно обогащает рацион высокоэффективным комплексом защитной микрофлоры и полноценным легкоусвояемым белком.

Литературные данные ii собственные исследования всасывания ОВА позволяют высказать предположение о важной роли нарушенной проницаемости эпителиального барьера в механизмах возникновения и длительном течении кишечных дисфункций.

Первичное повреждение кишечного барьера вследствие одного или нескольких значимых факторов (Рис. 4), таких как стресс, алиментарные, психоэмоциональные и инфекционные и ряд других агентов, в случае ослабления системы иммунитета и сдвига подвижного равновесия микробных популяций, способно привести к повышению проницаемости кишечного барьера хтя макромолекул. В этом случае повышается поступление а кровоток токсинов микрофлоры и антигенов, что приводит к вторичному повышению проницаемости вследствие хемотаксиса нейтрофилов и накопления в стенке кишки биогенных аминов, протеаз и продуктов ПОЛ. Таким образом, возникает замкнутый патофизиологический круг, результатом которого является поддержание нарушенных функций моторики, секреции и чувствительности.

Длительное течение заболевания поддерживается со стороны ЦНС. способствуя фиксации больных на самочувствии и развитию психосоматических реакций. Стрессовая ситуация может продуцировать нарушения моторики и болевой чувствительности. Физиологические нарушения в кишке в свою очередь ухудшают деятельность ЦНС. Пептиды, такие как VIP, субстанция Р, холецистокинин и энкефалины обеспечивают интегративную функцию кишки и головного мозга.

Воздействуя на нарушенные звенья в кругу патофизиологических реакций, применяя, прежде всего комплекс алиментарных воздействий, можно разорвать "круг болезни" или существенно ослабить течение заболевания.

Эффективность использования ферментированных молочных продуктов с бифидо-и лактофлорой свидетельствует о перспективности создания новых продуктов питания и биологичсски-активных добавок на основе специально подобранных штаммов с определенными физиологическими и метаболическими свойствами.

РИС. 4 ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ТОЛСТОЙ КИШКИ С УЧЕТОМ НАРУШЕНИИ В МИКРОЭКОЛОГИЧЕСКОЙ СИСТЕМЕ И ПОВЫШЕННОЙ ПРОНИЦАЕМОСТИ ЛНМФООПИГЕЛПАЛЫ101 О БАРЬЕРА ЖКТДЛЯ БЕЛКОВЫХ МАКРОМОЛЕКУЛ.

1\

ПИЩЕВЫЕ ФАКТОРЫ

ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ

Пищевые волокна Бифидо- и лактобактерии Белки, аминокислоты, витамины Антиокснданты

Жировая часть рациона

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ТОКСИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ

X

СИСТЕМА МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА И КОЛОНИЗАЦИОННАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ КИШКИ

ВСАСЫВАНИЕ БЕЛКОВЫХ АНТИГЕНОВ - ТОКСИНОВ МИКРОФЛОРЫ ИММУННЫХ КОМПЛЕКСОВ

ПОДДЕРЖАНИЕ НАРУШЕННЫХ 1>УН1ЩИЙ

- МОТОРИКИ

- СЕКРЕЦИИ

- ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

ВЫВОДЫ

1. Включение специализированных ферментированных молочных продуктов в базисную диету гастроэнтерологических больных улучшает пищевую ценность рациона за счет дополнительного введения защитной микрофлоры и полноценного белка.

2. Использование продуктов, обогащенных бифидо- и лактобактериями, эффективно у группы больных функциональными заболеваниями толстой кишки и приводит к улучшению как клинических, так и биохимических показателей.

3. Под влиянием диетотерапии с включением специализированных продуктов отмечено улучшение микробиоценоза толстой кишки: у 62,5% больных функциональными заболеваниями толстой кишки происходило восстановление уровня бифидофлоры, у 77,5 % больных уменьшалась степень тяжести дисбактериоза, средний уровень условно-патогенных бактерий достоверно уменьшился (Р< 0.05 ).

4. Применение диетотерапии с включением специализированных ферментированных молочных продуктов способствовало улучшению показателей Т-клеточного звена иммунитета, достоверно увеличилось число Т-хелперов и зрелых клеток моноцнтарно-макрофагального ряда (Р<0.05) , достигнув пределов нормального уровня; достоверно увеличивался уровень естественных киллеров и нммунорегуляторный индекс.

5. Выявлены коррелятивные зависимости между клиническими, микроэкологическими, иммунологическими и метаболическими показателями, в частности между уровнем С08+лимфоцитов, билирубином сыворотки крови и содержанием бифидобактерий в толстой кишке у больных с ФЗТК.

6. При острых кишечных инфекциях включение специализированных продуктов способствовало достоверному сокращению сроков диареи ( 2.8 дней по сравнению с 4.6 дней соответственно, Р< 0.05) и восстановлению нормального уровня бифидобактерий у 60% больных.

7. Установлено, что у больных ФЗТК достоверно повышена проницаемость кишечного барьера для макромолекул белковой природы; проницаемость кишечного барьера для

куриного овальбумина коррелировала с длительностью заболевания, возрастом больных, пищевой непереносимостью, некоторыми показателями липидного обмена. 8. На основании полученных данных предложена схема патогенетических механизмов развития функциональных заболеваний толстой кишки с учетом нарушений в микроэкологической системе и повышенной проницаемости лимфоэпителиального барьера ЖКТ для макромолекул. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1) Разработаны, апробированы и рекомендованы для лечения больных с заболеваниями ЖКТ новые, специализированные продукты, обогащенные бифидо-и лактобактериями.

2) Больные с ФЗТК с длительными частыми обострениями подлежат обследованию и лечению в специализированных гастроэнтерологических стационарах.

3) Для прогнозирования упорного течения ФЗТК необходимо использовать следующие клинические критерии:

- быстрое начало заболевания, связанное с комплексным неблагоприятным воздействием (психоэмоциональным перенапряжением, применением антибиотиков, ПТИ) характеризующееся повторяющимися приступообразными болями в животе по ходу ободочной кишки ( в различных отделах), выраженными клиническими симптомами ( вздутие живота, метеоризм, нарушениями стула);

- особенности психоэмоционального статуса и анамнеза;

- развитие пищевой непереносимости;

-наследственная отягощенность ( по гастроэнтерологическому заболеванию или психологическому статусу).

4) При развитии у больного ФЗТК необходимо усилить проводимую терапию уже в ранние сроки лечения, с учетом особенностей протекания заболевания, выявленного на клиническом или субклиничсском уровне.

5) Выявление повышенных значений проницаемости кишечного барьера у больных ФЗТК служит показателем для усиления традиционной диетотерапии защитными факторами (

(бифндо-и лактофлорой, полноценным белком, витаминами) в течение не менее 1 месяца на фоне комплексной патогенетической терапии.

6) После стихания выраженных клинических проявлений заболевания, больные ФЗТК подлежат длительному диспансерному наблюдению в поликлинике по месту жительства. При угрозе развития обострения заболевания необходимо проведение противорецидивного лечения (индивидуальная диетотерапия, курс психотерапевтической коррекции, коррекция сопутствующих нарушений микробиоценоза толстой кишки, неспецифическая иммуномо-дулирующая терапия, др.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О лечебно-профилактических свойствах мягкого сыра "Айболит" //Труды НИИ микробиологии им. Н.Г Габричевского "Медицинские аспекты микробной экологии", Москва, выпуск 6, 1992, с. 84 -88.(соавт. Гончарова Г.И., Грачева Н.М., Бевз Н.М.и др.)

2.Результаты исследования пищевой и биологической ценности сыра "Айболит", там же, с.88 -90. (соавт. Горелова Н.Ф., Гончарова Г.И., Васюков М.С.)

3.Разработка мягких сыров для питания населения, проживающего в экологически загрязненных районах", Матер, научно-практич. конф. "Проблемы рационального питания детского и взрослого населения, проживающее на территориях, пострадавших в результате аварии на ЧАЭС", Брянск, 1993, с. 97. (соавт. Горелова Н.Ф., Эрвольдер Т.М., Ушакова О.Л., Степанова E.H., Лоранская Т.Н.)

4.Патент Na 1833153 A3 "Способ производства мягкого сыра" (соавт. Горелова Н.Ф., Эрвольдер Т.М., Головков В.П. и др.)

5."Новый вид мягкого сыра в профилактическом и лечебном питании" Мат. науч. конференции молодых ученых России, Москва, 1994, 463-464. -

6. "Натуральные сыры для лечебного и диетического питания" Труды 25 Международного Молочного конгресса, июнь, 1994, Канада.(соавт. Горелова Н.Ф., Головков В.П., Эрвольдер Т.М., Лоранская Т.И.)

/."Использование диетотерапии в лечении нарушений микробиоценоза кишечника" Сборник статей конференции "Актуальные проблемы гастроэнтерологии'', г. Смоленск, 1994.(соавт. Лоранская Т.И., Шаховская А.К., Куваева И.6., Орлова Н.Г., Кузнецова Г.Г. и др.)

8."Новые виды лечебных продуктов в терапии и профилактике дисбактериоза кишечника", Мат. науч.-пракг. конф. "Перспективные проблемы в гастроэнтерологии", Москва, июнь 1994, с. .(соавт. Лоранская Т.И., Шаховская А.К., Куваева И.Б., Кузнецова Г.Г., Орлова Н.Г., Веселова О.Л.)

9."Ферментированные молочные продукты в диетотерапии гастроэнтерологических больных" "Традиционная медицина и питание: теоретические и практические аспекты", тез. док., Москва, 26-29 июня 1994 г., с. - .(соавт. Лоранская Т.И.)

10. "Микробиологические и биохимические показатели изменения микробной экологии толстой кишки больных с синдромом дисбактериоза под действием биологически ак- . тивных добавок" 2 Международный Симпозиум "Питание и здоровье: биологически активные добавки к пище', Москва, апрель 1996, с. 81-82. (соавт. Лоранская Т.И., Куваева И.Б., Кузнецова Г.Г., Шаховская А.К.)

11. "Комплексная терапия синдрома раздраженной толстой кишки с учетом психоэмоционального статуса больных* Мат. науч. конф. "Новое в гастроэнтерологии",

Москва.-1996, июнь, с. 108-109. Тез. докл.(соавт. Есаулов В.И., Шаховская А.К.)

12. "Биологически активные добавки в комплексном лечении заболеваний ЖКТ" Конф "Новое в гастроэнтерологии", Москва, 1996, тез. докл.,Т.2, с. 6-7.(соавт. Лорансхая Т.И., Гурвич М.М., Лебедева Р.П.)

13. "Микробиологические и биохимические показатели изменения микробной экологии толстой кишки больных с синдромом дисбактериоза под действием биологически активных добавок (БАД)" Междунар. Ра1к-симпозиум №92 "Основы и принципы лечения воспалительных заболеваний кишечника", Санкт-Петербург, июнь, 1996, с. 90. (соавт. Куваева И.Б., Лоранская Т.Н., Кузнецова Г.Г.)

14."Изменение микробиоценоза толстой кишки больных с заболеваниями органов пи щеварения под действием биологически-активных добавок" Российский журнал гаст роэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, №4, т. 6, Припож. №2, Материалы 1-ог Российского Конгресса "Парентеральное и энтерапьное питание в гастроэнтерологии' Москва, ноябрь 1996, с. 147. (соавт. Куваева И.Б., Кузнецова Г.Г., Стенина М.А., Вое водин Д.А.)

15."Изменение микробиоценоза толстой кишки у больных заболеваниями органов пищеварения на фоне диетотерапии" Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, №4, т. 6, Прилож. №3, Материалы 2-ой Гастроэнтерологической недели, Москва, декабрь 1996, С.-263. (соавт. Кузнецова Г.Г., Куваева И.Б., Лоранская Т.И.)

16."Проницаемость защитного барьера кишки для макромолекул в норме и у больны; с нарушениями функции органов пищеварения" Российский журнал гастроэнтероло гии, гепатологии, колопроктологии, 1997, в печ.(соавт. Гмошинский И.В., Лоранска! Т.И., Мазо В.К.)

с