Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Использование современных малоинвазивных методов остеосинтеза у пострадавших с переломами диафиза длинных костей конечностей

БЕССАРАБ Максим Сергеевич

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СОВРЕМЕННЫХ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ОСТЕОСИНТЕЗА У ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ ДИАФИЗА ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17 - хирургия

14.01.15 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ФЕЗ 2011

Москва - 2011

4856137

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации» на кафедре военно-полевой хирургии

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

ЗУБРИЦКИИ Владислав Феликсович

доктор медицинских наук, доцент

ИВАШКИН Александр Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ХРУПКИН Валерий Иванович

доктор медицинских наук, профессор

ЛОМТАТИДЗЕ Евгений Шалвович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка Министерства обороны Российской Федерации».

Защита диссертации состоится «09» марта 2011 г. В 14.00. на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «_» _2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук /

Демьянков К.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Современной тенденцией в медицине является создание и использование малоинвазивных хирургических технологий, которые отличает минимальная травматичность, высокая эффективность и возможность ранней реабилитации пострадавших.

Отражением этой тенденции в травматологии является создание и широкое клиническое применение внешнего и блокируемого интрамедуллярного методов остеосинтеза. Отечественные разработки в области внешнего остеосинтеза на основе аппарата и метода Илизарова получили признание и развитие во всем мире (Илизарова Г.А. с соавт., 1954-1991; Голяховский В. с соавт., 1994; Брюсов П.Г. с соавт., 1996). Остеосинтез аппаратами внешней фиксации (АВФ) получил широкое распространение задолго до внедрения самого термина «малоинвазивный остеосинтез». При неоспоримых достоинствах, заключающихся в возможности закрытого сопоставления отломков и раннего восстановления функции, этот метод представляется сложным в использовании для врачей и дискомфортным для пациентов. Кроме того, для него характерны специфические осложнения -спицевой остеомиелит, контрактуры смежных суставов.

Позже, в 2000-е годы всё большую популярность завоевал блокируемый интрамедуллярный остеосинтез стержнями (БИОС). Этот метод лишен отмеченных выше недостатков АВФ, однако применение блокируемых стержней возможно только при наличии специального дорогостоящего оборудования, сопровождается значительной лучевой нагрузкой на персонал и пациента. Остеосинтез с помощью расширяющихся интрамедуллярных стержней, наоборот, отличается простотой применения и, соответственно, позволяет существенно сократить продолжительность оперативного вмешательства (Ely L Steinberg, et al., 2005)

В последние годы в клиническую практику внедряются расширяющиеся интрамедцулярные стержни, у которых принцип блокирования реализуется путем увеличения объема фиксаторов за счет вводимой внутрь жидкости и последующего его «заклинивания» внутри костномозгового канала (Smith W.R, et al., 2006, Shasha N, et al., 2002.).

При общей принадлежности названных методов к категории малоинвазивных, каждый из них имеет свои достоинства и недостатки, делающие его более привлекательным в том или ином случае, исходя из конкретного вида и локализации перелома (Брюсов П.Г., 2001, Хрупкин В.И., Артемьев А.А., Зубрицкий В.Ф., 2005, Артемьев А.А., 2009) Анализ достоинств и недостатков этих методов, выбор оптимальных при лечении переломов различных локализаций, является важной проблемой, решение которой неразрывно связано с улучшением лечения пациентов и сохранение качества их жизни и представляет большую актуальность для практических травматологов-ортопедов.

Цель работы - выбор оптимального метода остеосинтеза при лечении пострадавших с переломами диафизов длинных костей конечностей с учетом локализации и вида перелом, а также особенностей фиксаторов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности остеосинтеза диафизарных переломов плечевой, бедренной и болыпеберцовой костей при применении малоинвазивного остеосинтеза интрамедуллярным расширяющимся стержнем.

2. Определить потребность в том или ином виде остеосинтеза у пострадавших с переломами плечевой, бедренной и большеберцовой костей при различных локализациях и видах переломов.

3. Разработать показания по использованию различных видов малоинвазивного остеосинтеза при переломах длинных костей конечностей с учетом особенностей локализации и вида перелома, а также технических возможностей фиксации костных отломков.

Научная новизна

Проведен сравнительный анализ достоинств и недостатков современных малоинвазивных методов остеосинтеза при переломах диафиза длинных костей конечностей.

Установлены особенности остеосинтеза влияющие на ближайшие и отдаленные результаты, осложнения и трудности при использовании интрамедуллярного расширяющегося стержня при переломах диафиза длинных костей конечностей.

Выработаны принципы рациональной последовательности в применении малоинвазивных методов остеосинтеза при открытых диафизарных переломах длинных костей конечностей, с учетом использования расширяющегося интрамедуллярного стержня.

Практическая значимость

Разработаны критерии выбора способа малоинвазивного остеосинтеза в зависимости от характера перелома, основанные на результатах объективной оценки тяжести местных повреждений, локализации и вида перелома. Определена последовательность видов остеосинтеза при хирургическом лечении открытых переломов длинных костей конечностей.

Внедрён в клиническую практику новый способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза расширяющимся интрамедуллярным стержнем, позволяющий выполнять внутреннюю фиксацию отломков при диафизарных переломах длинных костей конечностей и их последствиях, в том числе у пострадавших с выраженными проявлениями остеопороза. Установлено, что особенности конструкции стержня позволяют значительно уменьшить время операции и снизить лучевую нагрузку на медицинский персонал.

Реализация результатов исследования

Разработанные общие принципы лечения и конкретные элементы оперативной техники легли в основу системы оказания специализированной травматологической помощи пациентам с наиболее распространенной патологией в условиях многопрофильного стационара. Результаты работы внедрены в работу травматолого-ортопедического отделения, отделения гнойной хирургии, отделения реабилитации хирургических больных Главного Клинического Госпиталя МВД России, и Мытищинской ГКБ (Московская область).

Материалы исследования доложены и обсуждены на заседаниях секции военно-полевой хирургии, хирургического общества г. Москвы и Московской области (2008); межкафедральном совещании кафедр хирургии и военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (2009 г.); 13, 14 Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитациях инвалидов» (Санкт-Петербург 2008,2009 г.).

Результаты исследования используются в педагогической и лечебной деятельности кафедры военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Основными факторами, влияющими на эффективность лечения переломов длинных костей конечностей у пострадавших, являются характер и локализация повреждения кости, степень повреждения мягких тканей, характер общих и местных осложнений, а также срок давности травмы.

2. Выбор вида фиксатора при оказании помощи пострадавшим с изолированными переломами длинных костей конечностей зависит от локализации и вида перелома.

3. При фиксации длинных костей у пострадавших с открытыми переломами, возможно использование всех методов малоинвазивного остеосинтеза с учетом их особенностей, достоинств и недостатков.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации изложены в 9 печатных научных работах, в том числе в 3 статьи, опубликованной в рецензируемом научном журнале, содержащимся в «Перечне ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК РФ».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 - в центральной печати, в изданиях рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 106 машинописных страницах и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, списка литературы из 126 источников (58 отечественных 68 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе результатов оперативного лечения 295 пациентов с изолированными диафизарными переломами плечевой, бедренной и большеберцовой кости.

Пациенты были оперированы на базе Мытищинской городской клинической больницы, Городской клинической больницы №29 г.Москва и Главного клинического госпиталя МВД России в период с 2000 по 2010 годы.

Для объективной оценки результатов лечения все изученные клинические случаи были разделены по локализации переломов на две группы:

1-я группа - пациенты с переломами диафиза длинных костей верхней конечности;

2-я группа - пациенты с переломами диафиза длинных костей нижней конечности.

Выделенные группы были разделены на подгруппы в зависимости от методики выполненного пациентам остеосинтеза. Распределение пациентов в зависимости от локализации перелома и способа остеосинтеза приведено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов в зависимости от локализации перелома и вида выполненного остеосинтеза.

Группы пациентов Остеосинтез АВФ Остеосинтез блокируемым интрамедуллярным остеосинтезом Остеосинтез расширяющимся интрамедуллярным стержнем Всего

1-я группа 18 (20,7%) 37 (42,5%) 32 (36,8%) 87

2-я группа 92 (44,2%) 64 (30,8%) 52 (25%) 208

Всего 110(37,3%) 101 (34,2%) 84 (28,5%) 295 (100%)

Как видно из представленных данных чаще всего у исследуемого контингента применяли остеосинтез аппаратом внешней фиксации в 110 (37,3%) наблюдений, менее часто в 101 (34,2%) случаях блокируемый интрамедуллярный остеосинтез, реже всего в 84 (28,5%) наблюдениях остеосинтез расширяющимися интрамедуллярными стержнями.

Распределение пациентов 1 группы по возрасту и полу представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение по полу и возрасту пациентов с изолированными диафизарными переломами верхней конечности.

Пол Возраст, лет Всего

до 20 20-39 40-59 Старше 60

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

Мужчины 6 12 28 56 12 24 4 8 50 57,5

Женщины 3 8,1 19 51,4 13 35,1 2 5,4 37 42,5

Итого... 9 10,4 47 54 25 28,7 6 6,9 87 100

Распределение пациентов 2 группы по возрасту и полу представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение по полу и возрасту пациентов с изолированными диафизарныи переломами нижней конечности.

Пол Возраст, лет Всего

до 20 20-39 40-59 Старше 60

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

Мужчины 9 6,8 50 38,2 47 35,9 25 19,1 131 63

Женщины 4 5,2 31 40,3 34 44,1 8 10,4 77 37

Итого... 13 6,3 81 38,9 81 38,9 33 15,9 208 100

При распределении больных по возрасту большинство составили пострадавшие в возрасте 20-39 и 40 - 59 лет, т.е. лица трудоспособного возраста, что подчеркивает очевидную социальную значимость, разработки эффективных способов лечения данного вида повреждений.

Наиболее часто причиной переломов костей в первой группе явились бытовые травмы 62,7%, во второй группе травмы в результате ДТП 55,1%.

В алкогольном опьянении получили травмы 7 (10,4%) пациентов из 1-й группы и 34 (19,3%) из 2-й.

На догоспитальном этапе первая помощь была оказана работниками «Службы скорой помощи» - в 1-й группе в 34,2 % наблюдений, 2-й группе в

74,3% наблюдениях, само и взаимопомощь - 8,4% и 22,1% соответственно. В 57,4% в 1-й группе и в 3,6% во 2-й группе первая медицинская помощь не оказывалась, и пострадавшие были доставлены без иммобилизации.

В течение первых 6 часов после травмы, в стационар были доставлены 60,6% из 1-й группы и 72,5% из 2-й группы.

Объектом изучения в 1-й группе послужили переломы диафиза плечевой кости. В 52 (77,6%) наблюдениях в 1-й группе переломы были закрытыми, в 15 (22,4%) открытыми (1 и 2 типа по классификации Ои5П1о-Апёег5еп). Распределение переломов диафиза плечевой кости по степени тяжести (по классификации АО/АБП7) представлены в таблице 4.

Таблица 4

Распределение переломов у пациентов 1-й группы (по классификации АО/АвНР)

А1 А2 A3 В1 В2 ВЗ Cl С2 СЗ Всего

2 2,3% 5 5,7% 4 4,6% 28 32,2% 24 27,6% 10 11,5% 7 8% 5 5,7% 2 2,3% 87 100%

Из представленных данных видно, что больные с оскольчатыми переломами (В1-СЗ) составили 87,3% (76) всех пострадавших.

Признаков повреждения сосудисто-нервного пучка при поступлении у пациентов из 1-й группе выявлено не было.

Объектом изучения во 2-й группе послужили два сегмента - бедро и голень соответственно с диафизарными переломами бедренной и болыыеберцовой костей. Распределение наблюдений по сегментам в котором локализовался перелом представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение пациентов 2-й группы по локализации перелома.

Локализация Абс. число %

Бедро 79 38%

Голень 129 62%

Всего 208 100%

У 66 (83,5%) пациентов с переломами диафиза бедра были закрытые переломы у 13 (16,5%) открытые переломы (1 и 2 типа по классификации Gustilo-Andersen).

У пациентов с переломами болыпеберцовой кости в 107(82,9%) случае переломы были закрытые и в 22 (17,1%) случае открытыми (1, 2, ЗА тип по классификации Gustilo-Andersen.) Распределение пациентов согласно классификации AO/ASIF во 2-й группе представлено в таблице 6.

Таблица 6

Распределение локализации и степени тяжести переломов у пациентов 2-й группы (по классификации ЛО/А81Р)

Локализация А1 А2 АЗ В1 В2 вз С1 С2 СЗ Всего

перелома

Бедренная кость 1 14 18 18 12 9 4 3 79

Большеберцовая 3 8 27 29 21 12 18 6 5 129

кость

Итого 4 8 21 41 34 24 27 9 8 208

Как видно из представленных в таблице 5 данных наиболее часто (свыше 60%) регистрировались переломы болынеберцовой кости. Что было связано с характером травмы (таблица 7).

Таблица 7

Распределение пострадавших в зависимости от обстоятельств

Причина травм 1-я группа Абс 1-я группа % 2-я группа Абс 2-я группа %

Бытовая 47 59,5% 59 28,4%

Производственная 7 8,9% 19 9,1%

ДТП 19 24,1% 127 61,1%

Спортивная 6 7,5% 3 1,4%

Итого 79 100% 208 100%

Чаще всего травмы во 2-й группе получали в результате ДТП - 61,1 %. В связи с этим переломы в данной группе были в основном сложными и многооскольчатыми.

Методика клинического исследования

Объем исследования включал изучение жалоб больного, обстоятельств и механизма травмы, объема оказания первой медицинской помощи (вид обезболивания, иммобилизации, способ транспортировки), а также данных о возрасте, профессии, перенесенных заболеваниях и травмах, аллергоанамнеза и наследственности.

На следующем этапе проводилась оценка общего состояния пациента. Основной упор на данном этапе был сделан на диагностику шока и своевременной проведение противошоковых мероприятий. В ходе дальнейшего наблюдения проводили мониторинг артериального давления, чистоты сердечных сокращений и частоты дыхания. Проводилось физикальное исследование дыхательной системы, функции органов пищеварительного тракта и мочевыделительной системы.

При исследовании местного статуса пациента, особое внимание уделяли расстройствам кровообращения и иннервации в поврежденном сегменте: фиксировали нарушения оси и длинны поврежденного сегмента, наличие отека, ограничения движений в соседних суставах. При открытых переломах определяли степень повреждения мягких тканей и проводили первичную хирургическую обработку.

На протяжении всего периода пребывания пострадавших в стационаре исследовали:

1). общеклинический анализ крови и мочи (не реже двух раз в неделю);

2). биохимические параметры крови (общий белок, протеинограмма, глюкоза, билирубин, остаточный азот, мочевина, креатинин, АлТ, АсТ, щелочная фосфатаза, ионы калия, кальция, хлора) - не реже 1 раза в неделю;

3). свертывающую систему крови (время свертывания, длительность кровотечения, фибриноген, протромбиновый индекс, количество тромбоцитов) - не реже 1 раза в неделю;

При необходимости указанные лабораторные исследования производили

чаще.

Всем пострадавшим с переломами длинных костей конечностей как при поступлении в стационар, так и в процессе лечения, проводили рентгенографию поврежденного сегмента в двух проекциях (после закрытой репозиции отломков, при использовании скелетного вытяжения, при выполнении хирургических вмешательств), а также при выписке из клиники. На рентгенограммах длинных костей конечностей оценивали целостность диафизарной, эпифизарной и метаэпифизарных зон, характер линии перелома, вид и степень смещения отломков.

Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей была проведена у 26 пострадавших с переломами нижних конечностей и была направлена на выявление тромботических осложнений. Исследование выполняли у больных из группы риска, как правило, перед проведением остеосинтеза и перед переводом пострадавшего в вертикальное положение. В случаях развития тромбоза вен конечности исследование выполняли чаще.

Всем пациентам находящимся на скелетном вытяжении проводилась профилактика гипостатических явлений в легких и тромбоэмболических осложнений в виде проведения лечебной физкультуры, эластичного бинтования нижних конечностей и антикоагулянтной терапии.

Все пациента по завершению стационарного лечения, находились под диспансерном наблюдением, на протяжении которого проводилось клиническое обследование прооперированного сегмента, выполнялись контрольные рентгенограммы, на которых оценивалась динамика сращения перелома, проводилось реабилитационное лечение. При необходимости пациенты консультировались в стационаре лечащим врачом. При наличии рентгенологических и клинических признаков консолидации перелома, металлоконструкции удалялись.

Исходы лечения были изучены в срок 6 месяцев. Результаты оценивали как хороший, удовлетворительный или неудовлетворительный. Система оценки включала переработанные критерии Johner и Wruhs (1983) и критерии, используемые С.А. Muller et al (1999) (таблица 8).

Таблица 8

Критерии оценки результатов лечения диафизарных переломов

длинных костей конечностей (Johner и Wruhs, 1983)

Критерии Хорошо Удовлетворительно Неудовлетвор.

Несращение, Нет Нет Есть

ампутация

Нейроваскулярные Минимально Умеренно Значительно

нарушения выражены выражены выражены

Варус/ вальгус <5° 6°-10° >10°

Антеркувация/ <10° 11°-20° >20°

рекурвация

Ротация <10° 11°-20° >20°

Укорочение <10 мм 11-20 мм >20мм

Движения в >80% >75 % <75%

проксимальном

суставе

Движения в >80% >75% <75 %

дистальном суставе

Боль Периодическая Умеренная Значительная

Функция Нормальная Незначительно Значительно

конечности нарушена нарушена

Инфекционные Нет Нет Есть

осложнения

В настоящем исследовании сравнили результаты применения трех малоинвазивных методов при лечении переломов плечевой, бедренной и большеберцовой костей. Два из этих методов известны широкому кругу практикующих врачей - это метод внешнего остеосинтеза с помощью аппаратов внешней фиксации и интрамедуллярного блокируемого остеосинтез стержнями.

Третий из сравниваемых методов - с использованием расширяющегося интрамедуллярного стержня представляет собой новую технологию, методика и принципы применения которой пока не нашли широкого распространения.

Расширяющийся стержень представляет собой полый металлический тонкостенный цилиндр с расположенными по радиусу металлическими балками-стабилизаторами. В исходном состоянии стержень находится в сжатом виде (рис.1 слева). Стержень с помощью специального инструментария внедряется в костномозговой канал, имея минимальный диаметр. Затем расширяется, значительно увеличивая свой диаметр путем инсуфляции физраствора специальным насосом (рис.1 справа).

и

Reduced Expanded

Expands up to 160%

Рис 1. Принцип работы расширяющегося интрамедуллярного стержня. Слева стержень в сжатом виде. Справа - в расправленном состоянии внутри костномозгового канала.

В зависимости от локализации перелома и анатомических особенностей различных зон разработаны модификации расширяющихся стержней, в том числе с дополнительной поперечной стабилизацией винтами (рис.2).

Рис 2. Модельный ряд расширяющихся интрамедуллярных стержней, а -блокируемые расширяющиеся интрамедуллярные стержни; б- двойные блокируемые интрамедуллярные стержни; в- стержневая система фиксации проксимального отдела бедра; г- стержневая система фиксации метафизарных переломов;

Статистическая обработка результатов.

Результаты, полученные при исследовании, обработаны вариационно-статистическим методом по t-критерию Стьюдента. Рассчитывали среднюю арифметическую (X), среднее квадратическое отклонение (S), стандартную ошибку средней арифметической (т), значение t-критерия Стьюдента и уровень значимости различий (р).

Различие считали статистически достоверным, если уровень значимости был р <0,05, что является мерой достаточной надежности результатов в медицине.

Все расчеты выполнены на персональном компьютере с использованием статистической расчетной прикладной программы EXCEL.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Каждый из рассматриваемых методов фиксации проходил стадию освоения, на протяжении которой длительность хирургического вмешательства и количество необходимого для выполнения остеосинтеза времени облучения было большим, чем в периоде уверенного использования методики. В таблицах 9 и 10 приведены средние цифры этих показателей.

Таблица 9

Средняя длительность операции (час.) при использовании различных видов остеосинтеза на разных сегментах

Сегмент Вид остеосинтеза

БИОС РИС АВФ

Плечо 2,24+0,43 1,15+0,26 1,71+0,21

Бедро 1,85+0,51 1,27+0,42 1,13+0,25

Голень 1,79+0,35 0,9+0,21 0,8+0,24

Обращает на себя внимание значительное время выполнения операции, необходимое для блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза по сравнению с остеосинтезом расширяющимися интрамедуллярными стержнями и аппаратами внешней фиксации практически на всех сегментах. При этом для остеосинтеза расширяющимися стержнями и аппаратами внешней фиксации требовалось примерно одинаковое время.

Таблица 10

Средняя продолжительность облучения (сек.) при использовании различных видов остеосинтеза на разных сегментах

Сегмент Вид остеосинтеза

БИОС РИС АВФ

Плечо 67,3+7,1 22,1+3,3 6,7+1,8

Бедро 78,4+41,7 25,6+12,9 5,3+2,4

Голень 59,1+24,6 19,8+7,8 2,5+1,5

При анализе длительности облучения установлено, что при использовании блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза этот показатель почти в 3 раза больше, чем при использовании расширяющихся интрамедуллярных стержней и в 10-20 раз больше, чем при остеосинтезе аппаратом внешней фиксации.

Получены следующие результаты применения малоинвазивных методов остеосинтеза при лечении диафизарных переломов плечевой кости.

Пострадавшие с переломами плечевой кости составили 17,4% от всех пациентов с изолированными повреждениями длинных костей конечностей, что составило 87 наблюдений. Распределение пациентов по виду остеосинтеза плечевой кости представлено на рисунке 3.

пАВФ в БИОС □ РИС

20,7%

36,8%

42,5%

Рис 3. Распределение пациентов по виду остеосинтеза плечевой кости

Из рисунка видно, что чаще всего при остеосинтезе плечевой кости использовались блокируемые интрамедуллярные стержни - 37 (42,5%) наблюдений, несколько реже расширяющиеся интрамедуллярные стержни - 32 (36%) наблюдения, в оставшихся 18 (22%) случаях использовали аппараты внешней фиксации. Наибольшее время занимает остеосинтез плечевой кости с использованием аппарата внешней фиксации - 2,24 часа, минимальное с использованием расширяющегося стержня - 1,15, среднее с использованием блокируемого интрамедуллярного стержня - 1,71. (Время указано с учетом укладки больного на ортопедическом столе и репозиции). Максимальная

лучевая нагрузка при остеосинтезе плечевой кости происходит на операциях с использованием блокируемых интрамедуллярных стержней - 67,3 сек, минимальное с использованием аппарата внешней фиксации - 6,7 сек, расширяющихся стержней - 22,1 сек.

Однако следует отметить, что значение времени операции и величины лучевой нагрузки при использовании блокируемого интрамедуллярного стержня существенно зависит от импланта и использованного инструмента.

Было установлено 18 аппаратов внешней фиксации для фиксации переломов плеча. У 10 пострадавших переломы были открытыми, у 8 -закрытыми. Результаты лечения пациентов с переломами диафиза плечевой кости представлены на рисунке 4.

¡а хорошие ■ удовлетворительные неудовлетворительный

16,7%

50%

Рис 4. Результаты лечения переломов плечевой кости с использованием аппаратов внешней фиксации.

При оценке результатов 6 (33,3%) исходов оценили как хорошие, 9 (50%) как удовлетворительные, 3 (16,7%) - неудовлетворительные. В основном это было связано с посттравматической контрактурой плечевого и локтевого суставов. Но следует отметить, что удовлетворительные и неудовлетворительные результаты отмечены у пострадавших с открытыми переломами плечевой кости и значительным повреждением мягких тканей.

Было установлено 37 блокируемых интрамедуллярных стержней для фиксации переломов плеча, использовался антеградный доступ.

и хорошие в удовлетворительный неудовлетворительные

35,1 ^

Рис 4. Результаты лечения переломов плечевой кости с использованием блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза стержнями.

При оценке результатов 23 исхода оценили как хорошие и 13 как удовлетворительные, 1 - неудовлетворительный. Снижение оценки результата в

2,7%

62,2%

основном это связано с нарушением оси конечности при оскольчатых переломах.

Было установлено 32 расширяющихся интрамедуллярных стержня для фиксации переломов плеча, использовался антеградный доступ. Нейрососудистых нарушений и инфекционных осложнений не наблюдалось. □ хорошие @ удовлетворительные □ неудовлетворительные

25% 0%

75%

Рис 5. Результаты лечения переломов плечевой кости с использованием расширяющихся интрамедуллярных. стержней.

При оценке результатов 24 исхода оценили как хорошие и 8 как удовлетворительные. Неудовлетворительных результатов не было.

Результаты лечения переломов диафиза плечевой кости малоинвазивными методами остеосинтеза представлены в таблице 11.

Таблица 11

Результаты лечения переломов диафиза плечевой кости малоинвазивными методами остеосинтеза.

Вид остеосинтеза Результаты Всего

хорошие удовлетворит. неудовлет.

АВФ 6 (33,3%) 9 (50%) 3 (16,7%) 18

БИОС 23 (62,2%) 13(35,1%) 1 (2,7%) 37

РИС 24 (75%) 8 (25%) - 32

Итого 53 (60,9%) 30(34,5%) 4(4,6%) 87 (100%)

Таким образом, при комплексной оценке результатов лечения диафизарных переломов плечевой кости наиболее предпочтительным выглядит выполнение погружного остеосинтеза с использованием расширяющегося интрамедуллярного стержня.

Рассмотрение результатов лечения переломов бедренной и болылеберцовой костей в одном разделе обусловлено общей задачей остеосинтеза при травмах нижних конечностей - необходимостью восстановления адекватной механической оси всей нижней конечности. Наиболее актуально восстановление механической оси во фронтальной плоскости, поскольку деформация в этой плоскости не совпадает с плоскостью движений в коленном и голеностопном суставах, поэтому хуже компенсируется. По данным литературы имеются исчерпывающие

доказательства того, что сохраняющееся изменение механической оси достаточной величины приводит к дегенеративной артропатии. Известно, что различные по уровню, но одинаковые по величине деформации голени приводят к неодинаковому изменению положения механической оси конечности. Приближение вершины варусной деформации большеберцовой кости к коленному суставу приводит к существенному увеличению отклонения механической оси. Такие - же закономерности можно вывести и для бедренной кости.

Пострадавшие с переломами бедренной кости составили 38% (79) от всех пациентов с повреждениями длинных костей нижней конечности. Распределение по виду остеосинтеза бедренной кости представлено на рисунке 6.

иАВФ в БИОС ОРИС

38%

Рис 6. Распределение по виду остеосинтеза бедренной кости.

Чаще всего при остеосинтезе бедренной кости использовался блокируемый интрамедуллярный остеосинтез - 30 (38%) наблюдений, несколько реже расширяющиеся интрамедуллярные стержни - 27 (34,2%) наблюдений, у оставшихся 22 (27,8%) пострадавших использовали аппарат внешней фиксации.

При оценке средних сроков продолжительности оперативного вмешательства при остеосинтезе бедренной кости были получены следующие результаты (рис.7)

АВФ БИОС РИС

Рис. 7. Средняя длительность операции (мин.) при использовании различных видов остеосинтеза бедренной кости.

Наибольшее время занимает остеосинтез бедренной кости с использованием блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза - 108+10 мин., минимальное с использованием аппарата внешней фиксации - 66+12 мин., среднее с использованием расширяющегося интрамедуллярного стержня -72+11 мин., рис 8.

Максимальная лучевая нагрузка при остеосинтезе бедренной кости происходит на операциях с использованием блокируемых интрамедуллярных стержней - 78,4+6,7 сек, минимальное с использованием аппарата внешней фиксации - 5,2+2,4, расширяющегося интрамедуллярного стержня среднее -25,6+9сек.

Было установлено 22 аппарата внешней фиксации для остеосинтеза переломов бедренной кости. У 13 пострадавших переломы были открытыми, у 9 - закрытыми. Результаты лечения переломов бедренной кости с использованием аппарата внешней фиксации представлены на рисунке 8.

В хорошие а удовлетворительные □ неудовлетворительные

9,1%

Рис 8. Результаты лечения переломов бедренной кости с использованием аппарата внешней фиксации.

При оценке результатов исходы оценили как хорошие 14 (63,6%) случаев, в 6 (27,3%) как удовлетворительные и в 2 (9,1%) - как неудовлетворительные.

Следует отметить, что удовлетворительные и неудовлетворительные результаты отмечены у пострадавших с открытыми переломами бедренной кости и значительным повреждением мягких тканей.

Было установлено 30 блокируемых интрамедуллярных стержня для фиксации переломов бедра, использовался антеградный доступ (рис.9).

Рис. 9. Результаты лечения переломов бедренной кости с использованием блокируемых интрамедуллярных стержней.

При оценке результатов 17 (56,6%) исходов оценили как хорошие, 11 (36,7%) как удовлетворительные и 2 (6,7%) - как неудовлетворительный.

Снижение оценки результата в основном это связано с нарушением оси конечности при оскольчатых переломах.

Было установлено 27 расширяющихся интрамедуллярных стержней для фиксации переломов бедренной кости, использовался антеградный доступ (рис.10).

Рис 10. Результаты лечения переломов бедренной кости с использованием расширяющихся интрамедуллярных стержней.

При оценке результатов 20 (74,1%) исходов оценили как хорошие, 6 (22,2%) - как удовлетворительные. Неудовлетворительный результат был зарегистрирован в 1 (3,7%) случае. Неудовлетворительные результаты связаны с развитием ротационного смещения в области перелома. В связи с этим выполнено повторное оперативное вмешательство: расширяющийся стержень удален, ротационной смещение устранено, произведени остеосинтез стержнем с блокированием. Результаты лечения диафизарных переломов бедренной кости представлены в таблице 12.

Таблица 12

Результаты лечения диафизарных переломов бедренной кости.

Вид остеосинтеза Результаты Всего

хорошие удовлетворит. неудовлет.

АВФ 14 (63,6%) 6 (27,3%) 2 (9,1%) 22

БИОС 17(56,7%) 11(36,7%) 2 (6,6%) 30

РИС 20 (74,1%) 6(22,2%) 1 (3,7%) 27

Итого 51 (64,6%) 23(29,1%) 5 (6,3%) 79 (100%)

Таким образом, при лечении переломов диафиза бедренной кости привлекательным выглядит применение блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза стержнями. Несмотря на значительное время операции и экспозицию облучения, этот метод фиксации обеспечивает одномоментную исчерпывающую репозицию и стабильную фиксацию на протяжении всего периода лечения практически при любых видах переломов.

При открытых травмах бедренной кости, для улучшения отдаленных результатов лечения, предпочтительным выглядит двухэтапная тактика: первоначально используется аппарат внешней фиксации, а после эпителизации ран и (или) стабилизации состояния больного - выполнение погружного остеосинтеза с использованием блокируемого или расширяющегося интрамедуллярного штифта.

Пострадавшие с переломами большеберцовой кости составили 62% (129) от всех пациентов с изолированными повреждениями длинных костей нижней конечности. Распределение пациентов по виду выполненного остеосинтеза большеберцовой кости представлено на рисунке 11.

ВАВФ ■ БИОС □ РИС

19,4%

Рис 11. Распределение пациентов по виду выполненного остеосинтеза большеберцовой кости.

Чаще всего при остеосинтезе большеберцовой кости использовались аппараты внешней фиксации - 70 (54,3%) наблюдений, блокируемый интрамедуллярный остеосинтез - 34 (26,3%) наблюдения, у оставшихся 25 (19,4%) пострадавших расширяющиеся интрамедуллярные стержни.

Было установлено аппаратов внешней фиксации для фиксации переломов большеберцовой кости. У 20 пострадавших переломы были открытыми, у 50 - закрытыми. Результаты лечения большеберцовой кости представлены на рисунке 12.

Рис. 12. Результаты лечения переломов большеберцовой кости с использованием аппарата внешней фиксации.

При оценке результатов 49 (70%) исходов оценили как хорошие, 18 (25,7%) - удовлетворительные и 3 (4,3%) - неудовлетворительные. Неудовлетворительные результаты были связаны с развитием укорочения, нарушением оси конечности при многооскольчатых переломах, а также развитием инфекционных осложнений.

Было установлено 56 блокируемых интрамедуллярных стержней для фиксации переломов костей голеней, использовался антеградный доступ (рис.13).

76,5%

Рис. 13. Результаты лечения переломов бедренной кости с использованием блокируемых интрамедуллярных стержней.

При оценке результатов 26 (76,5%) исходов оценили как хорошие, 7 (20,6%) как удовлетворительные и 1 (2,9%) - неудовлетворительный. Снижение результативности этого вида остеосинтеза было связано с нарушением оси конечности при оскольчатом переломе и замедленнием консолидации.

Было установлено 25 расширяющихся интрамедуллярных стержней для фиксации переломов большеберцовой кости (рис.14).

Рис. 14. Результаты лечения переломов большеберцовой кости с использованием расширяющихся интрамедуллярных стержней.

При оценке результатов 18 (72%) исходов оценили как хорошие, 6 (24%) как удовлетворительные. Неудовлетворительный результат имел место в 1 (4%) случаев. Результаты лечения диафизарных переломов большеберцовой кости представлены в таблице 13.

Таблица 13

Результаты лечения диафизарных переломов большеберцовой кости.

Вид остеосинтеза Результаты Всего

хорошие удовлетворит. неудовлет.

АВФ 49 (70%) 18 (25,7%) 3 (4,3%) 70

БИОС 26(76,5%) 7 (20,6%) 1 (2,9%) 34

РИС 18 (72%) 6(24%) 1 (4%) 25

Итого 51 (64,6%) 23 (29,1%) 5(6,3%) 79 (100%)

Из приведенных данных следует, что при переломе болынеберцовой кости в равной степени возможно использование всех из перечисленных методов остеосинтеза. Фактором, ограничивающим более широкое применение расширяющихся интрамедуллярных стержней, является оскольчатый характер переломов, что может привести к вторичному смещению отломков при осевой нагрузке. При открытых переломах предпочтение следует отдавать АВФ. При закрытых же переломах считаем целесообразным использование блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза.

Таким образом, результаты исследования показали, что АВФ незаменимы в случае открытых повреждений длинных костей конечностей. К несомненным достоинствам АВФ, особенно аппарата Илизарова, можно отнести его достаточно широкое распространение на постсоветском пространстве. Поэтому зачастую предоперационное комплектование аппарата состоит в приобретении расходных материалов в виде спиц.

Однако нередко наложение аппарата Илизарова представляет определенные трудности для врачей. Пациенты также не очень высоко оценивают АВФ в бытовом плане - из-за трудностей с уходом за аппаратом, неудобством в ношении одежды. Нередко на этом фоне возникают местные воспалительные реакции в местах проведения спиц.

Для медицинского персонала сложности представляет зависимость результата лечения от уровня дисциплинированности пациента и его готовности следовать врачебным рекомендациям. Поэтому больной должен находиться под динамическим наблюдением оперировавшего врача. Не менее значимой является проблема посттравматической контрактуры смежных суставов.

В последние годы все более широкое распространение в клинической практике в нашей стране получает блокируемый интрамедуллярный остеосинтез стержнями. Интрамедуллярный остеосинтез обладает рядом положительных биомеханических свойств, - относительная простота установки, возможность ранней активизации пациентов, отсутствие дополнительной фиксации, хорошие функциональные результаты. Однако следует отметить и недостатки БИОС, прежде всего для медицинского персонала. Кроме того, следует отметить в качестве недостатка метода, высокую лучевую нагрузку во время блокирования стержня даже при использовании дорогих и качественных имплантов и оборудования известных фирм. Затруднения, как правило, связаны с неизбежной деформацией стержня в костном канале и сложностями в установке дистальных блокирующих винтов.

Следует учитывать, также, возможность нарушения оси конечности которое возникает при использовании узких, относительно костного канала, стержней с блокированием. Это требует более тщательного предоперационного планирования и подбора имплантов, что не всегда возможно в связи с отсутствием всего модельного ряда имплантов.

Использование расширяющихся интрамедуллярных стержней решает ряд этих проблем: он сочетает в себе преимущества статического и динамического

остеосинтеза, установка не занимает много времени, не требует длительного флюороскопического контроля (Таблица 14).

Таблица 14

Сравнительная характеристика различных малоинвазивных _методов остеосинтеза_

АВФ БИОС РИС

Открытые переломы Возможно Ограниченно Ограниченно

Оскольчатые переломы Возможно Возможно Ограниченно

Инвазивность метода Низкая Средняя Средняя

Рг-нагрузка Низкая Высокая Средняя

Удобство для пациента Низкое Среднее Среднее

Активизация Ранняя Ранняя Ранняя

Наличие специального оборудования Нет Специнструмент, ЭОП Специнструмент фирменный, ЭОП

Распространенность по РФ Высокая Средняя Низкая

Стоимость Низкая Средняя Высокая

Хирургическая стабилизация длинных костей плеча, бедра и голени на ранних стадиях травматической болезни необходима для стабилизации общего состояния, профилактики возможных осложнений (жировая эмболия, ТЭЛА, пневмония и пр.). Учитывая необходимость проведения пострадавшим различных лечебно-диагностических мероприятий, требующих перекладывания пациента и активизации его в постели, стабильная фиксация указанных сегментов является необходимым мероприятием. Из рассмотрения умышленно исключили предплечье. Это обусловлено тем, что ранняя иммобилизация этого сегмента даже при сложных переломах лучевой и локтевой костей успешно достигается гипсовой лонгетой, позволяя решать обозначенные задачи по активизации пациента.

Формальная оценка рассмотренных показателей свидетельствует в пользу внешних фиксаторов при выборе метода остеосинтеза. Однако необходимо учитывать, что достаточно часто использование аппарата внешней фиксации требует повторной репозиции и приносит ощутимый дискомфорт пациентам, особенно при лечении переломов бедренной и плечевой костей.

Остеосинтез расширяющимся стержнем выглядит очень привлекательно, поскольку операция с его применением длится минимальное время по сравнению другими методами, длительность облучения значительно меньше, чем при блокируемом интрамедуллярном остеосинтезе, а качество репозиции

при этом хорошее. Однако показания к применению этого фиксатора ограничиваются большей частью поперечными переломами в средней трети.

Формальное сравнение применяемых методов остеосинтеза у пострадавших с множественными переломами плечевой, бедренной и болыиеберцовой костей не позволило однозначно высказаться о преимуществах того или иного фиксатора. Однако с учетом перспектив нагрузки на сегмент, возможностей ранней реабилитации и комфортности лечения для пациента в отдаленном посттравматическом периоде целесообразно рекомендовать следующие варианты фиксации на разных сегментах.

При переломах диафиза плечевой кости предпочтительным выглядит использование расширяющихся интрамедуллярных стержней. Достоинством является минимальная длительность операции и экспозиция облучения. При отсутствии перспектив значительной осевой нагрузки этот фиксатор можно также использовать и при оскольчатых переломах плечевой кости без значительного риска вторичного смещения отломков.

При переломах диафиза бедренной кости привлекательным выглядит применение БИОС. Несмотря на значительное время операции и экспозицию облучения, этот метод фиксации обеспечивает одномоментную исчерпывающую репозицию и стабильную фиксацию на протяжении всего периода лечения при любых видах переломов.

При переломах диафиза болыиеберцовой кости в равной степени возможно использование всех из перечисленных методов остеосинтеза. Фактором, ограничивающим более широкое применение расширяющегося интрамедуллярного стержня, является оскольчатый характер переломов, что может привести к вторичному смещению отломков при осевой нагрузке. При открытых переломах предпочтение следует отдавать аппаратам внешней фиксации. При закрытых же переломах считаем целесообразным использование блокируемого интрамедуллярного остеосинтеза.

Примером реализации представленных выше положений, а также результатом успешного применения комбинации представленных методов являются следующие клинические наблюдения (рис.15-16).

Клиническое наблюдение 1.

Пациент А, 32 лет, травма получена в результате ДТП, диагностирован: Открытый перелом левой бедренной кости со смещением отломков. При поступлении в стационар выполнен остеосинтез перелома аппаратом внешней фиксации. Через 14 дней, после стабилизации раневого процесса произведён интрамедуллярный остеосинтез расширяющимся стержнем. Через 13 недель на рентгенограммах установлены признаки консолидации перелома. Через год стержень удалён (рис.15).

Рис.15. Пациент 32 года с диагнозом открытый перелом левой бедренной кости со смещением отломков.

а. - рентгенограммы левого бедра при поступлении;

б. - рентгенограмма левого бедра после фиксации перелома в АВФ

в.-рентгенограмма левого бедра после фиксации перелома интрамедуллярным расширяющимся стержнем

г. - рентгенограмма левого бедра после удаления металлоконструкции.

I

Клиническое наблюдение 2.

Пациентка В, 27 лет, травма получена в результате падения. При поступлении диагностирован закрытый перелом диафиза левой плечевой кости

25

__________________________________________________________

со смещением отломков. На вторые сутки выполнен остеосинтез расширяющимся интрамедуллярным стержнем.

Послеоперационный период без осложнений, пациентка выписана на 5 сутки после оперативного вмешательства на амбулаторное лечение. Клинические и рентгенологические признаки сращения перелома через 12 недель.

Рис.16. Пациентка 27 лет с диагнозом: закрытый перелом левой плечевой кости со смещением.

а — рентгенограммы левого плеча при поступлении; б - рентгенограммы левого плеча через 3 недели после операции, в - рентгенограмма пациентки через 13 недель.

выводы

1. При закрытых диафизарных переломах плечевой кости наиболее эффективным является остеосинтез с использользованием расширяющихся интрамедуллярных стрежней. Достоинством этого костного фиксатора является минимальная длительность операции и экспозиции облучения. При отсутствии перспектив значительной осевой нагрузки этот фиксатор можно также использовать и при оскольчатых переломах плечевой кости без значительного риска вторичного смещения отломков.

2. При хирургическом лечении закрытых диафизарных переломов бедренной кости блокируемый интрамедуллярный остеосинтез стержнями, несмотря на значительное время операции и экспозицию облучения, обеспечивает одномоментную исчерпывающую репозицию и стабильную фиксацию на протяжении всего периода лечения практически при любых видах переломов,

3. При закрытых диафизарных переломах большеберцовой кости в равной степени возможно использование всех рассмотренных малоинвазивных методов остеосинтеза. Фактором, ограничивающим более широкое применение расширяющегося интрамедуллярного стержня, является оскольчатый характер перелома, при котором может произойти вторичное смещение отломков при осевой нагрузке.

4. Использование остеосинтеза аппаратами внешней фиксации оправдано в качестве первого этапа хирургического лечения открытых переломов диафиза длинных костей конечностей, в то же время применение погружного интрамедуллярного остеосинтеза стержнями на втором этапе лечения открытых переломов диафиза длинных костей конечности (после регенерации мягких тканей в зоне перелома) позволяет улучшить отдаленные результаты лечения и повысить уровень социальной адаптации и качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Приоритет внешнего остеосинтеза при лечении открытых переломов является абсолютным. Однако, учитывая ряд неудобств для пациентов и персонала клиники, связанных с применением этого метода, после заживления ран целесообразно перейти на другие методы фиксации. Исключением являются переломы диафизов костей голени, где ни один из указанных методов не имеет видимых преимуществ.

2. При лечении закрытых переломов плечевой кости предпочтение следует отдавать остеосинтезу расширяющимися интрамедуллярными стержнями, поскольку они просты в использовании, длительность операции и экспозиция облучения минимальны, а по степени комфортности этот метод значительно превосходит внешний остеосинтез.

3. Блокируемый интрамедуллярный остеосинтез стержнями имеет несомненные преимущества перед остальными методами при лечении переломов диафиза бедренной кости, поскольку обеспечивает раннюю полноценную нагрузку и в то же время лишен недостатков внешнего остеосинтез а.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика внутрифасциального давления при переломах костей голени / Научные труды ГИУМО РФ 2009 (№10) //М.: Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, 2009. - с.42-43. (соавт.: Артемьев A.A., Нахаев В.В., Небелас Р.П., Нелин Н.И.).

2. Лечение раздробленных переломов берцовых костей в области голеностопного сустава голени / Научные труды ГИУВ МО РФ 2009 (№10) //М.: Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, 2009. -с.43-44. (соавт.: Артемьев A.A., Нахаев В.В., Небелас Р.П., Нелин Н.И.);

3. Особенности коррекции посттравматических деформаций нижних конечностей // Матер, юбилейной всеарм. науч.-практич. конф. посвященной 90-летаю 2-го Центрального военного клинического госпиталя им. П.В.Мандрыка, Москва, 17 апреля 2009 г. - С.109-110. (соавт.: Артемьев A.A., Нахаев В.В., Нелин Н.И.).

4. Хирургическое лечение оскольчатых внутрисуставных переломов дистального отдела большеберцовой кости // Вест. Всерос. гильдии протез.-ортоп. - 2009. - №3(37). - С. 9. (соавт.: Артемьев A.A., Нахаев В.В., Нелин Н.И., Григорян Б.С.).

5. Особенности патогенеза ишемических расстройств при закрытых повреждениях дистального отдела голени // Вест. Всерос. гильдии протез.-ортоп. - 2009. - №3(37). - С. 46. (соавт.: Артемьев A.A., Нахаев В.В., Нелин Н.И.).

6. Лечение раздробленных переломов голеностопного сустава путем постепенного расширения объема операции//Матер, науч. конф.: Современные технологии в травматологии и ортопедии. - СПб. - 2010. - С. 57-58 (Соавт. Ивашкин А.Н., Нахаев В.В.,Нелин Н.И., Смирнов В.Б.).

7. Выбор уровня остеотомии при лечении пациентов с посттравматическими деформациями бедра и голени // Матер, науч. конф.: Современные технологии в травматологии и ортопедии. - СПб. - 2010. - С. 119-120 (Соавт. Ивашкин А.Н., Артемьев A.A., Нахаев В.В., Нелин Н.И., Смирнов В.Б.).

8. Малоинвазивный остеосинтез длинных трубчатых костей у пострадавших с множественными переломами /Военно-медицинский журнал, 2009. - №12 - С. 41. (Соавт. Ивашкин А.Н., Артемьев A.A.,

Нахаев В.В., Нелин Н.И., Семенистый А.Ю., Пешехонов Э.В., Григорян Б.С.Смирнов А.В.)

9. Использование малоинвазивных методов остеосинтеза при лечения переломов голени/Медицинский вестник МВД, 2011.1- С. 34. (Соавт. Нелин Н.И.)

Для заметок

Актуальность темы

Современной тенденцией в медицине является создание и использование малоинвазивных хирургических технологий, которые отличает минимальная травматичность, высокая эффективность и возможность ранней реабилитации пострадавших.

Отражением этой тенденции в травматологии является создание и широкое клиническое применение внешнего и блокируемого интрамедуллярно-го методов остеосинтеза. Отечественные разработки в области внешнего ос-теосинтеза на основе аппарата и метода Илизарова получили признание и развитие во всем мире [25,26,27; Голяховский В. и др., 1994; Брюсов П.Г. и др., 1996]. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации (АВФ) получил широкое распространение задолго до внедрения самого термина «малоинвазив-ный остеосинтез». При неоспоримых достоинствах, заключающихся в возможности закрытого сопоставления отломков и раннего восстановления функции, этот метод представляется сложным в использовании для врачей и дискомфортным для пациентов. Кроме того, для него характерны специфические осложнения: спицевой остеомиелит, контрактуры смежных суставов.

Позже, в 2000-е годы всё большую популярность завоевал блокируемый интрамедуллярный остеосинтез (БИОС) стержнями. Этот метод лишен отмеченных выше недостатков АВФ, однако применение блокируемых стержней возможно только при наличии специального дорогостоящего оборудования, сопровождается значительной лучевой нагрузкой на персонал и пациента. Остеосинтез с помощью расширяющихся интрамедуллярных стержней, наоборот, отличается простотой применения соответственно, позволяет существенно сократить продолжительность оперативного вмешательства [131].

В последние годы в клиническую практику внедряются расширяющиеся интрамедуллярные стержни, у которых принцип блокирования реализуется путем увеличения объема фиксаторов за счет вводимой внутрь жидкости и последующего его «заклинивания» внутри костномозгового канала [128, 130].

При общей принадлежности названных методов к категории малоинва-зивных, каждый из них имеет свои достоинства и недостатки, делающие его более привлекательным в том или ином случае, исходя из конкретного вида и локализации перелома [8,51; Артемьев A.A., 2009]. Анализ достоинств и недостатков этих методов, выбор оптимальных при лечении переломов различных локализаций являются важной проблемой, решение которой неразрывно связано с улучшением лечения пациентов и сохранением качества их жизни и представлюет большую актуальность для практических травматологов-ортопедов.

Цель работы: выбор оптимального метода остеосинтеза при лечении пострадавших с переломами диафизов длинных костей конечностей с учетом локализации и вида перелома, а также особенностей фиксаторов.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности остеосинтеза диафизарных переломов плечевой, бедренной и большеберцовой костей при применении малоинвазивного остеосинтеза интрамедуллярным расширяющимся стержнем.

2. Определить потребность в том или ином виде остеосинтеза у пострадавших с переломами плечевой, бедренной и большеберцовой костей при различных локализациях и видах переломов.

3. Разработать показания по использованию различных видов малоинвазивного остеосинтеза при переломах длинных костей конечностей с учетом особенностей локализации и вида перелома, а также технических возможностей фиксации костных отломков.

Научная новизна

1. Проведен сравнительный анализ достоинств и недостатков современных малоинвазивных методов остеосинтеза при переломах диа-физа длинных костей конечностей.

2. Установлены особенности остеосинтеза, влияющие на ближайшие и отдаленные результаты, осложнения и трудности при использовании интрамедуллярного расширяющегося стержня при переломах диафиза длинных костей конечностей.

3. Выработаны принципы рациональной последовательности в применении малоинвазивных методов остеосинтеза при открытых диафи-зарных переломах длинных костей конечностей с учетом использования расширяющегося интрамедуллярного стержня.

Практическая значимость

Разработаны критерии выбора способа малоинвазивного остеосинтеза в зависимости от характера перелома, основанные на результатах объективной оценки тяжести местных повреждений, локализации и вида перелома. Определена последовательность видов остеосинтеза при хирургическом лечении открытых переломов длинных костей конечностей.

Внедрён в клиническую практику новый способ закрытого интрамедуллярного остеосинтеза расширяющимся интрамедуллярным стержнем, позволяющий выполнять внутреннюю фиксацию отломков при диафизарных переломах длинных костей конечностей и их последствиях, в том числе у пострадавших с выраженными проявлениями остеопороза. Установлено, что особенности конструкции стержня позволяют значительно уменьшить время операции и снизить лучевую нагрузку на медицинский персонал.

Медико-социальный и экономический эффект — улучшение качества жизни пациентов и уменьшение затрат на лечение и реабилитацию. 7

Реализация результатов исследования

Разработанные общие принципы лечения и конкретные элементы оперативной техники легли в основу системы оказания специализированной травматологической помощи пациентам с наиболее распространенной патологией в условиях многопрофильного стационара. Результаты работы внедрены в работу травматолого-ортопедического отделения, отделения гнойной хирургии, отделения реабилитации хирургических больных Главного клинического госпиталя МВД России и Мытищинской ГКБ (Московская область).

Основные положения, выносимые на защиту

Основными факторами, влияющими на эффективность лечения переломов длинных костей конечностей у пострадавших, являются характер и локализация повреждения кости, степень повреждения мягких тканей, характер общих и местных осложнений, а также срок давности травмы.

Выбор вида фиксатора при оказании помощи пострадавшим с изолированными переломами длинных костей конечностей зависит от локализации и вида перелома.

При фиксации длинных костей у пострадавших с открытыми переломами возможно использование всех методов малоинвазивного остеосинтеза с учетом их особенностей, достоинств и недостатков.

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены и обсуждены на: заседаниях секции военно-полевой хирургии, Хирургического общества г. Москвы и Московской области (2008); межкафедральном совещании кафедр хирургии и военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (2009); 13-м, 14-м Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирование, биомеханика, реабилитациях инвалидов» (Санкт-Петербург 2008, 2009).

Результаты исследования используются в педагогической и лечебной деятельности кафедры военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Публикации

Основные положения диссертации изложены в 9 научных работах, в том числе 2 статьи опубликованы в рецензируемом научном журнале, содержащемся в «Перечне ведущих рецензируемых научных журналов и изданий» ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

выводы

1. При закрытых диафизариых переломах плечевой кости показано использование расширяющихся интрамедуллярных стрежней. Достоинством этого костного фиксатора являются минимальная длительность операции и экспозиции облучения. При отсутствии перспектив значительной осевой нагрузки этот фиксатор можно также использовать и при оскольчатых переломах плечевой кости без значительного риска вторичного смещения отломков.

2. При хирургическом лечении закрытых диафизарных переломов бедренной кости необходимо применять блокируемый интрамедуллярный остеосинтез стержнями. Несмотря на значительное время операции и экспозицию облучения, этот метод фиксации обеспечивает одномоментную исчерпывающую репозицию и стабильную фиксацию на протяжении всего периода лечения практически при любых видах переломов.

3. При закрытых диафизарных переломах болыиеберцовой кости в равной степени возможно использование всех рассмотренных малоинва-зивных методов остеосинтеза. Фактором, ограничивающим более широкое применение расширяющегося интрамедуллярного стержня, является оскольчатый характер перелома, при котором может произойти вторичное смещение отломков при осевой нагрузке.

4. Использование остеосинтеза аппаратами внешней фиксации оправдано в качестве первого этапа хирургического лечения открытых переломов диафиза длинных костей конечностей, в то же время применение погружного интрамедуллярного остеосинтеза стержнями на втором этапе лечения открытых переломов диафиза длинных костей конечности (после регенерации мягких тканей в зоне перелома) позволяет улучшить отдаленные результаты лечения и повысить уровень социальной адаптации и качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Приоритет внешнего остеосинтеза при лечении открытых переломов является абсолютным. Однако, учитывая ряд неудобств для пациентов и персонала клиники, связанных с применением этого метода, после заживления ран целесообразно перейти на другие методы фиксации. Исключением являются переломы диафизов костей голени, где ни один из указанных методов не имеет видимых преимуществ.

2. При лечении закрытых переломов плечевой кости предпочтение следует отдавать остеосинтезу расширяющимися интрамедуллярными стержнями, поскольку они просты в использовании, длительность операции и экспозиция облучения минимальны, а по степени комфортности этот метод значительно превосходит внешний остеосинтез.

3. Блокируемый интрамедуллярный остеосинтез стержнями имеет несомненные преимущества перед остальными методами при лечении переломов диафиза бедренной кости, поскольку обеспечивает раннюю полноценную нагрузку и в то же время лишен недостатков внешнего остеосинтеза.