Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Использование синтетического нейропептида - даларгина - в схеме общей анестезии при операциях на легких

7 О* 9*

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ

На правах рукописи

СИТНИКОВ Алексей Владиленович

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИНТЕТИЧЕСКОГО НЕЙРОПЕПТИДА - ДАЛАРГИНА - В СХЕМЕ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЛЕГКИХ.

14.ПО.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1991.

Работа выполнена в Институте хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР.

Научный руководитель -доктор медицинских наук Лихванцев В.В.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Долина O.A. доктор медицинских наук, профессор Буров Н.Е.

Ведущее учреждение - 2-й Московский ордена Ленина Государсвень медицинский институт им. Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится " " 1991 г.

в 14 часов на заседании Специализированного совета (К.074.35.01) при Научно-исследовательском институте лазерной медицины Минздрава СССР (Москва,ул.студенческая, д.40)

С диссертацией мохно ознакомиться в библиотеке НИИЛМ. Автореферат разослан " " 1991 г.

Ученый секретарь

Специализированного совета НИИЛМ доктор медицинских наук

Козлов В.

Современная многокомпонентная сбалансированная анестезия в целом надежно защищает пациента от операционного стресса и позволяет проводить широкий объем оперативных вмешательств. Тем не менее, ни один иэ существующих методов не гарантирует полной и безусловной защиты пациента от повреждающего действия такого многофакторного стресса, каким является хирургическое вмешательство" (Ваневский В.Л. с соавт.1990).

Одним из возможных вариантов повышения эффективности общей анестезии, как представляется, может стать использование в ее составе аналогов малых регуляторных пептидов. Применение опиоидных пептидов периферического действия позволит, с одной стороны, повысить надежность защиты в силу наличия у данного класса соединений антистрессорной активности (Золоев Г.К.. 1988; Слепушкин В.Д. с соавт.,1989) и цитопротекторных свойств (Григоревский В.П. с соавт., 1989), с другой, избежать общеизвестных отрицательных центральных эффектов морфиномиметиков.

В 1989 году Б.М.Шлозников с соавт. успешно применил отечественный стабильный аналог лей-энкефалина (даларгин) в комплексе анестезиологической защиты при операциях на открытом сердце. В.И. Смирнова с соавт. (1990), используя предложенную схему при операциях на органах брюшной полости, получила шестикратное снижение интраоперационного расхода наркотических аналгетиков и выраженный гепато- и панкреатопротекторный эффект. М.ИЛ'уденко с соавт. (1989) также сообщает об успешном применении даларгина в комплексе анестезиологической защиты при абдоминальных и нейро-хирургических операциях. Авторы считают, что использование регуляторных пептидов в комплексе анестезиологической защиты позволяет говорить о новом компоненте проводимого обезболивания: интраоперационной органо-протекции.

Однако, не разработана схема применения даларгина во время

проведения анестезиологического пособия при торакальных операти1 них вмешательствах. Нет данных об особенностях действия препарат при данном типе операций. Отсутствуют сведения о влиянии даларп на систему вентиляция/кровоток, особенно активно страдающую пр| операциях, связанных с резекцией легкого или его части. Мало изз чено влияние регуляторных пептидов и, в частности, даларгина не сосуды малого круга кровообращения, реакцию симпато-адреналовой гипотаЛамо-гипофизарной систем организма при хирургическом стре< се. В связи с этим и было проведено настоящее исследование.

Цель работы. Целью настоящей работы явилось совершенствован») общей анестезии при операциях на легких путем использования ант! стрессорной активности и органопротекторных свойств синтетическ< нейропептида - даларгина.

Для достижения поставленной цели были выдвинуты следующие за;

1. Изучить влияние комбинированной общей анестезии, основанн* на использовании защитных свойств даларгина, на основные показа" центральной и периферической гемодинамики у больных при опера! на легких.

2. Изучить влияние комбинированной общей анестезии с дополнительный введением даларгина на кислородно-транспортную функцию крови у больных во время операций на легких.

3. Определить характер реакции гипоталамо-гипофизарной и симпато-адреналовой систем организма при применении изучаемого вар! анта комбинированной общей анестезии при операциях на легких.

4. Оценить интраолерационный расход наркотических аналгетико1 и иных препаратов,' обеспечивающих неаналгетический компонент аж тезиологической защиты, при применении разработанного вариан-общей анестезии.

5. На основании полученных данных провести сравнение эффекти! ности варианта комбинированной общей анестезии с дополнительны» введением даларгина и традиционной нейролептаналгезии при опера-

циях на легких.

Научная новизна саботы. Впервые в отечественной медицинской практике в комплексе анестезиологической защиты при операциях на легких использован отечественный синтетический опиоидный пептид -даларгин. Впервые показано, что даларгин, используемый в схеме общей анестезии, 1 снижает дистресс-индуцированное общее легочное сопротивление, увеличивает эластичность в системе легочной артерии при резекции легкого или его части и существенно улучшает вентиляционно-перфузионные соотношения на наиболее травматичных этапах оперативного вмешательства. Полученные данные позволили говорить о наличии у препарата пульмонопротекторных свойств и послужили основой для оформления заявки на изобретение: "Способ анестезии при операциях на органах грудной полости", находящейся в патентной экспертизе. Полученные данные также развивают новую концепцию о дополнении существующих необходимых компонентов общей анестезии еще одним: интраоперационной органопротекцией.

Практическая значимость работы. В результате проведенных исследований разработана и внедрена в анестезиологическую практику новая методика общей анестезии на основе применения даларгина, позволяющая значительно (не менее, чем в 4,5 раза) сократить дозу используемого наркотического аналгетика (фентанида) на основном этапе операции без снижения эффективности проводимой анестезиологической защиты. Использование методики предпочтительно при состояниях, сопровождающихся легочной гипертензией.

Внедрение результатов рабг.тц. Разработанный метод комбинированной общей анестезии, основанный на защитных свойствах даларгина, используется в практике работы отделения анестезиологии и реаниматологии Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР, отделения анестезиологии-реаниматологии Главного военного госпиталя им. Н.Н.Бурденко, Новокузнецкого филиала ПОР АМН СССР, Крымского медицинского института.

Апоойамия пиогеотачии.

Основные положения работы были доложены и обсуждены на:

- заседании Ученого совета Института хирургии им.А.В.Вишневского АМН СССР (22.01.87);

- Всесоюзной конференции молодых ученых с международным участие* "Современные проблемы реконструктивной хирургии" (Москва,1988)

- Всесоюзной конференции с международным участием "Фармакология клиника обезболивания" (Новгород, 1989);

- заседании Московского городского общества анестезиологов-реаниматологов (Москва, 1989);

- совместной научно-практической конференции отдела анестезиологии и реаниматологии и отделения торакальной хирургии Институт хирургии им, А.В.Вишневского АМН СССР (18.05.90);

- совместной научной конференции клиники анестезиологии и реаниматологии Центральной научно-исследовательской лаборатории лечебно-оздоровительного объединения при Совете Министров СССР к НИИ лазерной медицины Минздрава СССР и отдела анестезиологии к реаниматологии Института хирургии им. А.В.Вишневского АМН CCCI (18.01.91);

- Всесоюзном симпозиуме "Применение малых регуляторных пептидов анестезиологии и интенсивной терапии" (Москва, 1991).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

Объем и .структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора лите туры, описания материалов и методов исследования, 2-х глав соб« венных результатов, заключения, выводов и практических рекоменда цнй. Иллюстрирована таблицами, рисунками. Указатель литера туры содержит 132 названия отечественных и 110 зарубежных авторе

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Обшая характеристика больных и методы исследования. обследовано 1Е>3 больных, оперированных по поводу различной хирургической патологии легких в условиях общей анестезии, основную группу составили 79 больных, оперированных в условиях модифицированной нейролептаналгезии с дополнительным применением дала'р-гина (мНЛА). В группу сравнения вошли 7 4 пациента, оперированных в условиях традиционной НЛА. Распределение больных по полу, возрасту и массе тела представлено в таблице 1, по виду оперативного вмешательства - в таблице 2.

ТАБЛИЦА 1.

РАСПРЕ Л ЕЛЕН И К ВОЛЬНЫХ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ.

Показатель

МИЛЛ-

ИМ

Пол

м

47

_12_

39

Возраст (лет)

44. 4 + 3,9

50,0+3.6

Масса тела (кг) _М. + ш_

7 5,8+4,1

Я, 1 + 0. 1

ТАБЛИЦА 2.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ОПЕРАТИВНОГО

Вил операции мНЛ А НЛА Всего

Лобэктомия 25 22 47

Сегментарная резекция легкого 23 19 4?.

Пневмон^ктомия 10 9 19

Энуклеация доброкачественного н о в о об ра з о р. ,1 н и я 9 10 19

Пробная тосакотомия 5 5 10"

Двухсторонняя булл^ктомия 6 6 12

Окклюзия главного боонха 1. 3 4

Всего 79 74 153

Как следует из таблицы 2, преобладали операции, сопровождавшиеся удалением легкого или его части (92*.); 61% больных били оперированы по поводу опухолевых заболеваний легких.

Продолжительность операций в основной группе составляла в среднем 3,6 часа, в контрольной - 3,0 часа.

Сопутствующие- заболевания отмечены у 79 больных (52%). причем наибольшее число (82%) составили заболевания сердечно-сосудистой системы.

Характеристика.методов анестезиологической аашитн пациентов во время операций.

У больных обеих групп применяли стандартную премедикацию. За 40 минут до операции внутримышечно вводили Фентанил (0,01 мг), дроперидол (5 мг). седуксен (10 мг) и пипольфен (50 иг). Вводный Фентанил-эпонтоловый наркоз по Т.М.Дарбиняну (1973 г.) проводили в обеих группах больных следующими препаратами: атропин - 0,3-0,5 мг, тубарин - 5 мг, Фентанил - 0,005 мг/кг, сомбревин - 5 мг/кг, миорелаксин - 1,5-2 мг/кг.

Интубацию трахеи осуществляли трубкой Карленса. Искусственную вентиляцию легких в обеих группах проводили объемным респиратором РО-6 инсуфляцией газонаркотической смеси N20 с 02 в соотношении 1:1 (в режиме умеренной гипервентиляции). В течение всего периода операции периодически проводили санацию выключенного из вентиляции легкого.

В основной группе анестезиологическую защиту осуществляли модифицированным методом НЛА, основанным на сочетанном использовании препаратов НЛА и синтетического нейропептида даларгина. Введение даларгина посредством вприцевого инфузомата Фирмы "Braun1 (ФРГ) начинали с момента катетеризации периферической вены, со скоростью 45,0+5,0 мкг/кг/час. За основу была взята дозировка, указанная в работах Шлозникова Б.М. с соавт.(1989 г.) и Смирновой В.И. с соавт.(1990 г.) Инъекцию фентанила, дроперидола или седук-

сена производили по мере необходимости, ориентируясь на клинические признаки адекватности анестезии (ширина и реакция зрачка, динамика ЧСС и АД и т.д.). У больных группы сравнения проводили классическую нейрблептаналгеэию. Тактика инфуэионной терапии в обеих группах била одинаковой.

Экстубацию трахеи производили после оценки пробуждения по модифицированному способу Aldrete A., Kroulic D. (Махмудов З.У., 1987г.).

Обшдя характеристик методов клинических исследований.

Исследование основных показателей гемодинамики, оценку газового состава, кислотно-основного состояния (КОС) и кислородно-транспортной Функции (КТФ) крови проводили на следующих 5 этапах: 1-й - после премедикации до вводного наркоз?«; II-й - сразу после разреза кожи; II1-й - наиболее травматичный момент операции (обычно работа на корне легкого); IV-й - окончание оперативного вмешательства; V-й - через час после операции. Течение общей анестезии контролировали по клиническим признакам и состоянию гемодинамики. С этой целью больным катетеризировали правое предсердие и легочную артерию плавающим катетером типа "Swan-Gans" через левую локтевую вену; устанавливали катетер в лучевую артерию. Регистрацию частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления систолического (АДс), диастолического (АДд), среднего (АДср), давления в легочной артерии систолического (ЛАДс), диастолического (ЛАДд), среднего (ЛАДср), правопредсердного давления (ГШ), давления заклинивания легочных капилляров (ДЗ) осуществляли с помощью полиграфа "Nikon Cohden" (Япония) ь системе ON-LINE. Минутный объем сердца (МОС) определяли дискретно методом термодилюции.

Газовый состав и кислотно-основное состояние артериальной и смешанной венозной крови исследовали в лаборатории экспресс-диагностики Института хирургии им.Л.В.Вишневского АМН СССР. С помощью газоанализатора фирмы "Beckman" (США) определяли парциальное дав-

ление кислорода в артериальной и смешанной венозной крови (Ра02, F'v02), насыщение артериальной и венозной крови кислородом (Sa02, Svü2), парциальное давление углекислого газа артериальной и венозной крови (РаС02, PvC02), отрицательный логарифм концентрации водородных ионов (pHa.pHv), дефицит буферных оснований (ВЕа, BEv), гемоглобин (Нв). Уровень электролитов плазмы крови (К+, N&+) определяли ионселективным методом с помощью аппарата "Mycrolite" Фирмы "Копе" (Финляндия).

Результаты измерений в аналоговом режиме вносили в ЭВМ ДВК-3 и с помощью программ "НЕМО" и "GAS" (Тимин E.H., Лихванцев В.В., Мачулин A.B.) производили рассчет и статистический анализ следующих показателей:

"НЕМО" - сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), ударный

объем (УО), общее периферическое сопротивление сосудов большого круга кровообращения (ОПС). общее легочное сопротивление (ОЛС), индексы ударной работы левого (ИУРлж) и правого (ИУРпх) желудочков, насосные коэффициенты левого (НКлж) и правого (НКпж) желудочков, двойное произведение (ДП) - индекс Робинсона, эластичность артериального резервуара (ЭлАР) и легочной артерии (ЭЛА); "GAS" - общее содержание кислорода в артериальной (СаО*2) и смешанной венозной (CvO*2) крови, артерио-венозная разность содержания кислорода (S(a-v)*02), транспорт кислорода (ТО*2) и потребление (ПО*2) кислорода, экстракция кислорода (Ext02), парциальное давление кислорода в альвеолах (рАО*2), альвеоло-артериальная разность парциальных давлений кислорода (Р(А-а)*02), примесь венозной крови в артериальной (Qs/Qt) - физиологический шунт, дыхательный индекс (RI).

Концентрацию молочной и пировиноградной кислот исследовали на первых 4-х этапах с помощью наборов фирмы "Beringer Mannhejra" (ФРГ

в лаборатории экспресс диагностики.

Реакцию гипоталамо-гипофизарнои и симпато-адреналовой систем' (по 15 больных в каждой группе) исследовали на четырех первых этапах: адреналин, норадреналин, дофамин - радиохимическим методом с помощью наборов "Катехола" (ЧССР), бета-эндорфин - радиоиммунноло-гическим методом с помощью наборов Фирмы DRG (США), кортизол - с помощью радиоиммун^ологичееких наборов (СССР) по стандартным методикам в клинико-бк<?химической лаборатории (зав.проф.Карелин A.A.).

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли методом простой статистики и попарного сравнения с определением t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

использованием паларгина при операциях на легких.

Наблюдение за состоянием пациентов во время общей анестезии с использованием даларгина показало, что период поддержания характеризовался хорошими клиническими признаками адекватности анестезии. Цвет кожных покровов практически не отличался от исходного, кожа оставалась теплой и сухой. Зрачки были узкими, Фиксированными центрально. Корнеальный рефлекс отсутствовал. Роговицы были влажными, однако выраженного слезотечения мы не наблюдали.

ТАБЛИЦА 3.

РАСХОД МЕДИКАМЕНТОВ В ПЕРИОД ПРОВЕДЕНИЯ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

В ОСНОВНОЙ И , КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППАХ. (М + ш)

ПРЕПАРАТЫ МНЛА 1 ri - 3 0) НЛА (п=30)

даларгин (мкг/кг/час) 45,50+5,00 ---*

фентанил (мкг/кг/час) 1,60+0,50 7,20+1,30*

дроперидол (мг/кг/час) 0, 0(3 + 0 , 01 0,07+0,02

седуксен (мг/кг/час) 0,07+0,01 0,06+0,01

ардуан (мг/кг/час) 0,03+0,01 0,03+0,01

Примечание: символом (*) обозначено различие между сравниваемыми

группами при р-0,05.

Целенаправленный опрос больных после операции не выявил у ни» жалоб на неприятные ощущения, в том числе, и боль во время выполнения оперативного вмешательства.

Сравнительная оценка расхода препаратов показала, что включение даларгина в схему общей комбинированной анестезии позволило значительно (в 4,5 раза) уменьшить необходимую для поддержания адекватной защиты дозу наркотического аналгетика (Фентанила). При этом расход препаратов, обеспечивающих неаналгетический компонент анестезиологической защиты, был практически идентичен (табл.3).

Таким образом, клинические признаки не вызывали у анестезиолога сомнений в эффективности проводимой общей анестезии.

Оценка характера посленаркозного пробуждения.

При анализе результатов мы выявили, что низкие показатели степени посленаркозного пробуждения после операций в условиях мНЛА были на 13,3% меньшими по отношению к традиционной НЛА, а через 1 час после операции - на 5% (табл.4), чему, очевидно, способствовало снижение дозы фентанила. Через 2 часа после операции низкие показатели не были выявлены ни в одной из групп. Начиная с этого момента, отпала необходимость в активном наблюдении и лечебных воздействиях, направленных на профилактику обтурации дыхательных путей.

Таким образом, можно констатировать, что стабилизация состояния больных по оценке показателей посленаркозного пробуждения завершается ко 2-му часу послеоперационного периода при обоих видах общей анестезии. Однако, больные оперированные в условиях мНЛА находились в более благоприятных условиях перед экстубацией трахеи, о чем свидетельствует меньшее количество пациентов с низкими показателями степени посленаркозного пробуждения.

ТАБЛИЦА 4.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ПРОБУЖДЕНИЯ ПО БАЛЛАМ ПОСЛЕ АНЕСТЕЗИИ -V БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ В УСЛОВИЯХ мНЛА (1 ГРУППА - п -30) И НЛА (2 ГРУППА - п - 20)

ГРУППЫ КОЛИЧЕСТВ!! ВОЛЬНЫХ

ЭТАПЫ ВАЛЛЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ ВЫСОКИЕ СРЕДНИЕ НИЗКИЕ ВСЕГО

МО) (8-9) (7 И НИЖК)

ОКОНЧАНИЕ 1 10 18 О 30

ОПЕРАЦИИ й 6 10 4 20

ЧЕРЕЗ 1 Ч ПОСЛЕ I 1 20 10 30

ОПР.РАНИИ ! 2 р 11 1 20

ЧЕРЕЗ 2 Ч ПОСЛЕ 1 25 5 30

ОПРРАПИИ О 12 3 _ 20

ЧЕРЕЗ 3 Ч ПОСЛЕ 1 27 3 - 30

ОПКРАНИИ 2 15 5 _ „.20

Результаты изучения гемодинамики.

Исследование центральной и периферической гемодинамики проводили у 47 пациентов при выполнении лобэктомии. Основную группу составили больные, оперированные в условиях мНЛА (25 больных). Сравнение проводили с рандомизированной группой пациентов, оперированных в условиях традиционной НЛА (22 больных).

При анализе полученных результатов мы не выявили достоверных отличий основных показателей центральной и периферической гемодинамики между группами. Данное положение в первую очередь справедливо в отношении измеряемых показателей: ЧСС, АДср, МОС. Это и понятно, поскольку данные показатели входят в число основных критериев клинической оценки адекватности общей анестезии, и, в том числе, на них ориентируется анестезиолог во время операции.

В то же время, обращает внимание более высокий уровень на 11-м, Ш-м, 17-м и У-м этапах в группе сравнения ДЗ. ЛАДс, ЛАДд, ЛАДср (рис. ). ОЛС у больных данной группы повышалось на 12Х к Ш-му этапу (р<0,05), оставаясь выше значений 1-го этапа к концу операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Увеличение указанных показателей происходило в момент отжатия легкого и резекции его или его части, очевидно, за счет выключения из кровообращения оперируемого легкого. Указанные изменения, в обсуждаемом случае, хотя и значительны, не выходили, однако, за границы "стресс-нормы" (Вепишо1 .1. Ь. , 1987).

На основных этапах операции показатели ДЗ, ПП, ЛАДс, ЛАДд. ЛАДср в основной группе увеличивались менее значительно. Вследстви этого ОЛС у больных данной группы имело тенденцию к снижению.

Индекс ЭЛА снижался, как в основной, так и в контрольной группе. Однако, представляется существенным, что снижение ЭЛА в группе сравнения было более значительным: на 11-м этапе на 28Х, на Ш-м и 1У-м - на 27Х, на У-м - на 30% (во всех случаях достоверно по сравнению с исходом). В основной группе тенденция к снижению ЭЛА отмечена только на 11-м и Ш-м этапах (рис. ). При сравнении между группами ЭЛА была на всех этапах выше в основной группе, причем на Ш-м, 1У-м и У-м этапах на 18; 25; 35 XX соответственно (р<0,05). Таким образом, можно говорить о благоприятном влиянии даларгина на тонус сосудов малого круга кровообращения, что может быть следствием вегетодепримирующего (возможно, нормализующего) эффекта препарата.

Уменьшение ОЛС, по-видимому, связано с улучшением микроциркуляции в бассейне легочной артерии, и, как это будет показано при обсуждении КТФ крови, улучшает вентиляционно-лерфузионные соотношения.

-S

дин • с -см

120-

one

100-

80-

[L

* *

-5

ПГ 1

г

3

Г"

4

~~Г"

5

мл-мм рт.ст.

I

—r~

a

I

3

Г-

4-

Рис. . Графическое отображение иоыоненийобщего лёгочного сопротивления (QIC) и эластичности лёгочной артерии (ЗЛА) на этапах операции и в ранней послеоперационном периоде в зависимости от варианта анестезии. Сплошная линия - мНЯА, пунктирная - ГО1А.

Таким образом, значительных отличий основных показателей центральной и периферической гемодинамики за исключением вышеописанных (ДЭ, ПП, ЛАДс, ЛАДд, ЛАДср, ЭЛА) между сравниваемыми группами мы не выявили. Следовательно, на фоне дозированной инфузии даларгина снижение интраоперационного расхода фентанила до 1,6 мкг/кг не снижает эффективности проводимого обезболивания.

С другой стороны, дозированная инфузия даларгина обеспечивав' на основных этапах вмешательства более низкие значения ОЛС, ЛАД з; счет большей эластичности легочной артерии. Данные изменения, яв ляющиеся, по-видимому, следствием вегетодепримирующего эффекта даларгина, и обеспечивают более выгодные условия функционирования сердца.

Исследование кислооолно-транспортной Функции крови.

Наряду с изменениями центральной и периферической гемодинамики при выработке суждения об эффективности используемого метода анестезии имеет значение интраоперационная динамика показателей, характеризующих КОС и КТФ крови (Зильбер А.П.,1984 г.).

Корректность проводимого сравнения подтверждают, также, и исходные показатели КТФ крови. Так Т0*2 в основной группе (17 больных) составлял 934,0±Ь6,0 мл/мин, а П0*2 - 222,0±16,0 мл/мин; в группе сравнения (15 больных) соответственно 873,0±65,0 мл/мин 1 229,0+23,0 мл/мин. Другие изучаемые показатели в сравниваемых группах также были близки между собой.

Отсутствие значимых различий между группами по таким ключевы» показателям КТФ крови, как Т0*2 и П0*2, подтверждает высказанное ранее положение о том, что уменьшение в 4,5 раза дозы фентанила в условиях дозированной инфузии даларгина не приводит к снижению эффективности проводимого обезболивания.

В то же время, было обнаружено, что дыхательный коэффициент

СRI) достоверно возрастал у больных обеих групп. Однако, если у больных, получавших во время операции даларгин, RI был выше начального на 11-м, Ш-м, IV-м и V-m этапах на 76, 196, 146 и 109 %% соответственно, то в случае применения традиционной НЛА соответственно на 343, 271, 347 и 128 %% (рис.2).

В основной группе венозная примесь в артериальной крови (Qs/Qt) имела тенденцию к повышению лишь на наиболее травматичном (III-му) этапе операции. В группе сравнения же показатель Qs/Qt был выше начального на 57, 19 и 90 %% на П-м, II1-м и IV-м этапах соответственно! (р<0,05) и возвращался к исходным значениям только через час rfocfle операции. При анализе между группами этот показатель был достоверно выше в группе сравнения на П-м и IV-m этапах (рис.2).

Более низкие значения РаС02 в течение первого часа после окончания операции при мНЛА подтверждают литературные данные о минимальном влиянии изучаемого опиоида на функцию внешнего дыхания (Виноградов В.А. с соавт.,1986 г.).

Таким образом, включение даларгина в комплекс анестезиологической защиты оказывало благоприятное воздействие на вентиляцион-но/перфузионные соотношения.

Конечно же данный Феномен, по крайней Мере частично1, связан с описанным ранее уменьшением ОЛС, то есть с улучшением внутри-легочной микроциркуляции. Однако, улучшение альвеоле—артериальной диффузии газов вряд ли можно объяснить только данным механизмом. По-видимому, даларгин уменьшает и стрс-сс-индуцированный отек альвеолярной мембраны, то ость препарат обладает пульмонопротек-торными свойствами.

ш

э,о-

1,0-

- 18 -

-I-1-1-1-Г"

ч в з а в

300-

*Мо» -

100

НГ 1

I

3

I

4

I

5

.0,4

О.»-

0,1

11=

I 1

л

Лч

х \

а з ** е

РисЛ1 Графическое отображение изменений В1,

Р(А-а)02 и на этапах 0ПвРаЧии и

в ранней послеоперационной периоде в зависимости от варианта анестезии.

молочной и пиоовииогг.апной_КИСЛОТ.

рН крови на всех этапах оперативного вмешательства, как в основной (17 больных), так и в группе сравнения (15 больных) еу-цественно не изменялся.

У больных первой и второй группы во время операции мы отме-шли тенденцию к развитию компенсированного метаболического аци-юза, который корригировали введением бикарбоната натрия, р усло-»иях НЛА дефицит|буферных оснований (ВЕ) был достоверно больше 1 сходного на П-м и Ш-м этапах. Достоверных различий данного пара-<етра при комбинированной общей анестезии с дополнительным применением даларгина на этапах операции мы не выявили. При сравнении (ехду группами нами было обнаружено, что этот показатель был юстоверно выше в контрольной группе на П-м и Ш-м этапах.

Проведение общей анестезии по методу мНЛА не приводило к 'величению содержания в крови молочной кислоты. Вместе с тем, на )сех этапах исследования отмечена тенденция к повышению уровня [актацидоза в группе сравнения. Учитывая, что уровень указанного юказателя в контрольной группе не превышал значении "стресс"-юрмы можно предположить, что даларгин оказывает непосредственное >лияние на окислительно-восстановительные процессы клетки и актирует ЛДГ или ферментные системы цикла Кребса. 'еаультдты изучения содержания гормонов - индикаторов гтр£.сса

Вряд ли можно переоценить значение изучения динамики содьр-;ания в плазме крови катехоламинор. АКТГ и бета-эндорфина. Еще .Селье указывал на первоочередную реакцию надпочечников при трессе. Столь же характерна и реакция гипофиза (Саитап Ь.М. ег 1..1988; 1тига Н. еЪ а1.,1984). По свидетельству ряда авторов, ровень плазменного бета-эндорфина отражает содержание последнего

в ЦНС. В этом случае активация центральной антиноцицептивной системы тем значительней, чем интенсивней афферентная болевая импуль-сация. и, следовательно, содержание бета-эндорфина в плазме крови косвенно отражает эффективность анестезиологической защиты (Ьасошпега Б. еЪ а1.,1987).

Проведенное исследование показало, что концентрация адреналина у больных основной и контрольной группы снижалась ко П-му этапу соответственно на 15% и 16% по сравнению с исходными величинами (р'0,05). Б дальнейшем концентрация адреналина у больных основной группы возвращалась к первоначальному уровню (Ш этап), а на IV этапе повышалась по сравнению с исходом на 25% (р<0,05). У пациентов контрольной группы концентрация в плазме крови адрена лина на Ш-м и 1У-м этапах была выше соответственно на 4% (р>0,05) и 30% (р<0,05).

Содержание норадреналина у больных основной группы на всех этапах было выше показателя первого этапа соответственно на 34, 39, 27 %*(р>0,05). У больных группы сравнения концентрация норадреналина на всех этапах также была выше уровня первого этапа на ПО. 116, 69 XX (р<0, 05).

При исследовании концентрации бета-эндорфина мы выявили повышение последней у больных с мНЛА на Ш-м и 1У-м этапах выше исходной соответственно на 47% (р<0,05) и 22% (р>0,05). В группе сравнения уровень бета-эндорфина на всех этапах был выше исходног соответственно на 23% (р>0,05), 52% и 186% (р<0,05).

Уровень АКТГ у пациентов в группе с применением даларгина был на П-м этапе ниже на 25%, а на Ш-м, 1У-м выше исходного соответственно на 54, 32 %% (р<0,05). В условиях применения традиционной НЛА концентрация АКТГ на П-м этапе снижалась на 29%, а на Ш-м и 1У-м этапах была выше исходной соответственно на 80 и 84 XX (р<0,05).

'о норадреналнв ^ 200-

ЮО-

¿-4-

этапы

—Г~

I

П

ш

I

ш

Рис.

Графическое отображение изменений содержания дофамина, адреналина и норадреналина в плазме -крови больных на этапах операции в зависимости от варианта анестезии.

- гг -

Рис. Графическое отображение изменений содержания АКГГ, кортизола и в-эндорфина в плазме крови больных на этапах операции в зависимости от варианта анестезии.

В литературе имеются данные о том, что даларгин угнетает :екрецию АКТГ и бета-эндорФина. Однако, полученные данные подтвер-дают гипотезу о фазном действии энкефалинов и их аналога далар-ина на секрецию последних (рис.3,4). В начальный период стресса, огда эти гормоны выступают в качестве стресс-лимитирующего агента аларгин способствует их выбросу, повышая адаптационные способ-ости организма с стрессорному воздействию. В последующем, когда ормоны агрессии приобретают роль стресс-реализующего Фактора, аларгин уменьшает секрецию АКТГ и бета-эндорфина.

Таким образом, анализируя результаты проведенного исследова-ия можно отметить, что в условиях общей анестезии с применением аларгина умеренная активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечни-овой системы имеет место. Однако степень ее выраженности и Фаз-ый характер свидетельствуют об адекватной степени защиты предла-аемым методом больных при операциях на легких.

Итак, операции на легких в условиях применения модифициро-анного метода общей анестезии не приводили к значительным изме-ениям КОС, КТФ крови и интенсивности метаболизма.

Более того, полученные данные позволяют предположить, что аларгин, используемый в комплексе анестезиологической защиты бладает пульмонопротекторнкм действием, что имеет немаловажное оложительное значение при расширенных операциях на легких.

Таким образом, дозированная инфузия даларгина в сочетании с робным введением обычных доз дроперидола и седуксена на фоне ИВЛ ислородно-закисной смесью позволяет существенно уменьшить интра-перационную потребность в наркотических аналгетиках.

Отличительной особенностью предлагаемого метода общей анес-еэии также является стабильная гемодинамика, выраженное протек-орное влияние на систему вентиляция/кровоток и отсутствие после-перационной депрессии дыхания.

¡ШЛОШ

1. Для повышения эффективности и безопасности общей анестезии целесообразно дополнить существующие схемы анестезиологического обеспечения операций на легких дозированной (45,5+5,0 мкг/кг/час) инфузией даларгина.

2. В комплексе анестезиологической защиты при операциях на легки» дозированная инфузия даларгина позволяет уменьшить инраопера-ционный расход фентанила до 1,6 мкг/кг/час без снижения надежности проводимого обезболивания.

3. Даларгин, используемый в комплексе анестезиологической защиты при операциях на легких, обладает стабилизирующим действием на системную гемодинамику и снижает патологически высокий тонус сосудов малого круга кровообращения.

4. Даларгин, используемый в комплексе анестезиологической защиты при операциях на легких, улучшает вентиляционно/перфузионные соотношения и обладает пульмонопротекторным действием.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНТШИИ.

Для дальнейшего изучения и клинического применения предлагаем модифицированный-метод нейролептаналгезии, основанный на дополнении существующей схемы общей анестезии дозированной инфузией раствора даларгина со скоростью 45 мкг/кг/час. За 30-40 минут до планового оперативного вмешательства с целью премедика-ции необходимо вводить: фентанил 0,01 мг, седуксен 10 мг, дропе-ридол 5 мг, пипольфен 50 мг. После доставки больного в операционную и катетеризации одной из вен следует начинать дозированную инфузию раствора даларгина со скоростью 45 мкг/кг/час с помощью перфузора. Для создания в организме насыщающей концентрации опиоида вводный наркоз необходимо начинать только после 10-15 -минутной экспозиции- от момента начала инфузии нейропептида. Рекомендуется индукция по Т.М.Дарбиняну (1973 г.) на фоне продол-

ающейся инфуэии раствора даларгина с вышеуказанной скоростью. ВЛ проводить в режиме умеренной гипервентиляции закисно-кисло-одной смесью в соотношении 1:1. Дополнительное болюсное введение .аларгина (1^г) необходимо осуществить непосредственно перед раз-еэом кожи. Перед травматичными этапами операции необходимо ■водить в средних дозах дроперидол (0,07 мг/кг/час), седуксен 0,07 мг/кг/час), а скорость инфуэии раствора даларгина кратко-¡ременно (8-10 минут) увеличивать до 55-60 мкг/кг/час. Введение 'ентанила рекомендуется проводить по мере необходимости, ориен-■ируясь на клинические признаки адекватности общей анестезии ширина и реакция зрачка, величина АД, ЧСС и др. ). Инфузию ,аларгина с антистрессорной и цитопротекторной целью .желательно [родолжать ив раннем послеоперационном периоде. Для купирования юзможного послеоперационного болевого синдрома достаточно (нутривенного введения раствора анальгина или баралгина.

Четкое выполнение вышеуказанных требований позволит качест-|«нно проводить комбинированную общую анестезию с использованием аларгина на Фоне минимальных дозировок морфиномиметика.

Применение предлагаемой методики у лиц, длительно злоупот-ебляющих алкоголем, возможно лишь после проведения дезинтокси-ационной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.-

1. Использование даларгина в качестве основного компонента |бщей анестезии при операциях на легких.//Современные проблемы ^конструктивной хирургии: Сборник научных трудов молодых ченых.- Москва,1369.- С.121.

2. Новый способ общей анестезии при операциях на легких с-[рименением даларгина вместо наркотических аналгетиков.//Бестн. |МН СССР.- N 3,- С.7-11.(соавт. М.И.Кузин, Б.М.Шлозников,

..В.Лихванцев и др. ).

■3. Применение даларгина в анестезиологии. // Тез. докл. Всесоюзн.конф.:"Экспериментальная и клиническая патофизиология экстремальных и терминальных состояний".- Новокузнецк,1990 .-с.207-209.(соавт.В.И.Смирнова,В.В.Лихванцев,Е.П.Фомченков и др.)

4. Сравнительная оценка кислородно-транспортной Функции крови при общей анестезии с использованием даларгина и нейролепт аналгезни у больных во время операций на легких.//Мат.Всесоюзи. симп.: "Применение малых регуляторных пептидов в анестезиологии и интенсивной терапии".- Москва,1991. - С.48.(соавт. Ф.Ф.Какурин).

Ь. Изучение реакции гипоталамо-гипофизарной и симпато-адреналовои систем организма больных при операциях на легких в условиях традиционной и модифицированной нейролептаналгезии. //Мат.Всесоюзн.симп.:"Применение малых регуляторных пептидов в анестезиологии и интенсивной терапии". - Москва, 1991. - С.49. (соавт. В.И.Андреев).