Использование даларгина для защиты головного мозга при интракраниальных вмешательствах

Чесноков, Дмитрий Николаевич

Диссертации по медицине → Анестезиология и реаниматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Использование даларгина для защиты головного мозга при интракраниальных вмешательствах

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чесноков, Дмитрий Николаевич Новосибирск 2002 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.37

Автореферат диссертации по медицине на тему Использование даларгина для защиты головного мозга при интракраниальных вмешательствах

На правах рукописи

чесноков дмитрий николаевич

использование даларгина для защиты головного мозга при интракраниальных вмешательствах

14.00.37 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2002

Работа выполнена в отделении анестезиологии и реанимации №1 Муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №29 - МСЧ АО «ЗСМК» г. Новокузнецка

и в филиале Государственного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии РАМН (г. Новокузнецк)

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Чурляев Юрий Алексеевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ровина Алиса Константиновна

Доктор медицинских наук, профессор Смагин Александр Анатольевич

Ведущая организация:

Государственное учреждение «Алтайский Государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации». Адрес: 656099, г. Барнаул, ул. Ленина, 40

Зашита состоится 24 апреля 2002 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при Государственном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина Министерства здравоохранения Российской Федерации» Адрес: г. Новосибирск-55, ул. Речкуновская, 15 ,

(e-mail: diss2002@rambler.ru) ■ у*

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина Минздрава России

Автореферат разослан 23 марта 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

¿с/г.

E.B. Ленько

актуальность темы

Поддержание адекватного церебрального кровотока и защита мозга от ишемии на всех этапах нейрохирургического вмешательства на нем, являются важнейшей задачей, стоящей перед анестезиологом. Нередко встречающаяся у этой категории больных внутричерепная гипертензия, а также разнонаправленное действие на метаболизм мозга применяемых анестетиков, могут привести к нарушению мозгового кровотока и снижению перфузии пораженных участков мозга (М.В. Башкиров и соавт., 1999; C.B. Царенко и соавт., 1998; П. Равуссин и соавт., 1999; X. Ван Эй-кен и соавт., 1995). При исходно повышенном внутричерепном давлении индукция анестезии, интубация трахеи, доступ к опухоли и ее удаление, могут стать критическими моментами анестезиологического пособия (К.Н. Храпов и соавт., 1998; A.M. Цейтлин и соавт., 1998, 1999; А.В. Ще-голев и соавт., 1995).

в связи с успехами нейрохирургии качественно изменились требования к анестезиологическому обеспечению операций. Сюда относятся необходимость поддержания постоянного обьема и податливости мозга, сохранение функционального состояния мозга в условиях интенсивных манипуляций на открытом мозге, определение границ физиологической дозволенности оперативного вмешательства (А.Н. Кондратьев, 1998). В послеоперационном периоде необходимо раннее восстановление сознания, так как постнаркозная депрессия не позволяет провести неврологическое обследование больного и своевременно выявить возможные осложнения проведенной операции, например, такого грозного и представляющего реальную опасность для жизни, как послеоперационная гематома.

В современной литературе мы не встретили освещения проблемы целенаправленной профилактики и защиты головного мозга от церебральной ишемии и гипоксии в ходе проведения анестезиологического пособия, тогда как гипоперфузия головного мозга является основным патофизиологическим механизмом, обуславливающим внутричерепную ги-пертензию.

Недостаточно изучена и проблема непреднамеренной интраопера-ционной гипотермии у нейрохирургических больных. У пациентов со сниженными функциональными резервами организма срыв механизмов компенсации может произойти и при минимальных сдвигах теплового баланса, тогда как восстановление механизмов терморегуляции при выходе из наркоза ведет к повышению уровня метаболизма и возрастанию потребности организма в кислороде (А.П. Зильбер, 1984; Ф.К. Оркин и соавт., 1985; В.Л. Радушкевич и соавт., 1997).

Таким образом, сохраняют актуальность вопросы выбора наиболее эффективных и безопасных методов анестезиологического обеспечения при интракраниальных вмешательствах, которые позволяют реализовать адекватную защиту головного мозга и избежать опасных осложнений на этапах операционного и послеоперационного периодов.

цель исследования

Изучить возможность применения синтетического нейропептида да-ларгина при интракраниальных вмешательствах у больных с опухолями головного мозга для его защиты и улучшения качества анестезиологического пособия.

задачи исследования

1. Исследовать динамику системного артериального, внутричерепного и церебрального перфузионного давлений, температурного гомео-

стаза у нейрохирургических больных с объемными процессами головного мозга в условиях нейролептаналгезии.

2. Исследовать динамику системного артериального,-внутричерепного и церебрального перфузионного давлений, температурного гомео-стаза у нейрохирургических больных с объемными процессами головного мозга в условиях нейролептаналгезии с включением в схему анестезии синтетического нейропептида даларгина.

3. Изучить эффективность и продолжительность противоишемиче-ского действия даларгина при интракраниальных вмешательствах в условиях модифицированной нейролептаналгезии.

4. Разработать способ оценки эффективности и адекватности проводимого анестезиологического пособия при хирургических операциях на головном мозге.

5. Дать сравнительную оценку предлагаемому способу анестезиологической защиты головного мозга по ближайшим результатам послеоперационного периода пациентов основной и контрольной групп.

научная новизна

Впервые при интракраниальных вмешательствах у больных с опухолями головного мозга для его защиты использован синтетический ней-ропептид даларгин как компонент нейролептаналгезии (патент РФ на изобретение № 2146530). Установлена эффективность и продолжительность противоишемического действия даларгина в составе средств модифицированной нейролептаналгезии. Изучено влияние даларгина на внутричерепное и церебральное перфузионное давление. Разработан оригинальный способ нейрофизиологического мониторинга функционального состояния головного мозга и дополнительного определения внутричерепного и церебрального перфузионного давлений при интракраниальных

вмешательствах, позволяющий объективно оценивать эффективность проводимой защиты головного мозга (приоритетная справка на изобретение № 2001127402 от 12.10.2001г.).

практическая значимость работы

Проведенное исследование показало возможность применения да-ларгина в составе средств многокомпонентной анестезии как препарата, обладающего надежным противоишемическим действием. Проведение мониторинга значений внутричерепного и церебрального перфузионного давлений совместно с нейрофизиологическим мониторингом, позволяло объективно контролировать и оценивать эффективность анестезиологической защиты головного мозга при нейрохирургических вмешательствах. Новый способ обезболивания при операциях на головном мозге позволял избежать развития непреднамеренной интраоперационной гипотермии в ходе анестезиологического пособия. Использование модифицированной нейролептаналгезии, в сочетании с предложенным мониторингом, обеспечивало возможность быстрого пробуждения больного и его раннего неврологического обследования.

положения, выносимые на защиту

1. Синтетический нейропептид даларгин, используемый в составе компонентов нейролептаналгезии, повышает устойчивость головного мозга к церебральной ишемии и может быть применен для защиты мозга при интракраниальных вмешательствах.

2. Комплексный интраоперационный мониторинг ЭЭГ, акустических стволовых вызванных потенциалов и церебрального перфузионного давления, осуществляемый во время анестезиологического пособия при хирургических операциях на головном мозге, позволяет оценить эффек-

тивность проводимой защиты мозга с возможностью коррекции возникших нарушений мозгового кровообращения.

3. Предложенный способ анестезиологического обеспечения, базирующийся на основе даларгина, улучшает результаты хирургического лечения опухолей головного мозга и расширяет диагностические возможности в предупреждении послеоперационных осложнений.

апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. Областном заседании Ассоциации нейрохирургов Кузбасса, Новокузнецк, 1999г.

2. Заседании Кемеровского областного научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов. 2000г.

3. Краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные аспекты обезболивания», г.Красноярск, 2001г.

4. Ученом совете хирургического факультета Новокузнецкого ГИ-ДУВа, ноябрь 2001г.

реализация работы

Предложенный способ анестезиологической защиты при хирургическом лечении опухолей головного мозга внедрен в практику работы отделения нейроанестезиологии и нейрореанимации муниципальной клинической больницы № 29 г. Новокузнецка и отделения нейрореанимации шахтной травмы филиала ГУ НИИ ОР РАМН. Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедрах анестезиологии-реанимации и нейрохирургии Новокузнецкого ГИДУВа.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ. Получены патент РФ на изобретение № 2146530 «Способ анестезии при операциях на головном мозге» и приоритетная справка на изобретение № 2001127402 от 12.10.2001г. «Способ оценки эффективности анестезиологического пособия при операциях на головном мозге».

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 219 источников, в том числе 106 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 19 рисунками и 15 таблицами.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Автором проведено 80 анестезиологических пособий при хирургическом лечении опухолей головного мозга.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Клинический материал и методы исследования

Клиническая часть работы включала рандомизированное исследование 80 нейрохирургических больных с опухолями головного мозга супра-тенториальной локализации. Среди них 38 человек составили контрольную группу, где интракраниальные вмешательства осуществлялись в условиях стандартной нейролептаналгезии, 42 человека составили основную группу, этих пациентов оперировали в условиях модифицированной | нейролептаналгезии с применением даларгина. Общее состояние больных оценивали как тяжелое по основному заболеванию, но компенсирован-

ное. Риск анестезии составлял III-IV степени по классификации ASA (American Society Anesthesiologists).

Всем больным контрольной и основной групп выполнялись следующие оперативные, вмешательства: декомпрессивная костнопластическая или костно-резекционная трепанация черепа, тотальное или субтоталыюе удаление опухоли головного мозга. Комплексное обследование включало: клиническую оценку неврологического статуса, рентгенологические исследования (компьютерная томография, рентгенография органов грудной клетки), нейрофизиологические методы исследования (ЭЭГ, акустические стволовые вызванные потенциалы и эхоэнцефалоскопия). Во время анестезиологического пособия проводилось неинвазивное измерение параметров системной гемодинамики (артериального давления систолического, диастолпческого, среднего, частоты сердечных сокращений), температурного гомеостаза (центральной и периферической температуры тела и их градиента), внутричерепного давления с последующим расчетом церебрального перфузионного давления на этапах исследования по общепринятой формуле: АД среднее — ВЧД (М.В. Башкиров и соавт., 1999). О величине внутричерепного давления судили по значениям ликворного давления, что приемлемо для больных, находящихся в горизонтальном положении и при отсутствии блокады ли-кворных путей (Takizawa с соавт., 1986). Регистрация параметров системной гемодинамики, температурного гомеостаза, ликворного давления проводилась непрерывно с помощью мониторной системы «Siemens» (Германия). Для изучения противоишемического действия даларгина, а также для оценки эффективности и адекватности проводимого анестезиологического пособия, проводилась интраоперационная регистрация параметров ЭЭГ и акустических стволовых вызванных потенциалов.

Исследование осуществлялось на шести выделенных нами этапах анестезиологического пособия: 1-й - исходный, 2-й - вводный наркоз, 3-й - кожного разреза, 4-й - рассечение твердой мозговой оболочки, 5-й - удаление опухоли, 6-й - окончание операции, и в ближайшем послеоперационном периоде. Для оценки результатов использовались параметрические и непараметрические методы математической статистики.

2. Результаты собственных исследований

Влияние даларгина на системпую гемодинамику

Результаты проведенного исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Динамика средних значений артериального давления систолического, диастолического, среднего у больных контрольной и основной групп в

ходе исследования (М±ш)

Группа АД (мм Этапы исследования

больных рт.ст.) 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й

Контроль- Систолическое 118,1±3,9 135,6+4,3* 115,4+3,5** 107,1+3,5* 103,8+4,1* 112,4+4,3

ная (п=38) Диасто-лическое 82,4±3,7 92,3+1,6* 77,6+2,4** 72,8+2,2* 66,2±3,4* 68,5+3,5*

Среднее 94,3+2,6 106,7±3,2* 90,2+2,8** 84,2±2,6* 78,7+3,2* 83,1+4,4*

Основная (п=42) Систолическое Диасто-лическое 120,0+4,1 77,0±3,3 133,1±4,1* 87,5±3,2* 118,3+2,8** 77,6+2,5** 123,8±4,5 81,6+3,3 125,4+3,5 82,2±4,0 129,2+4,1 83,5±3,1

Среднее 91,3+2,8 102,6±2,7* 91,0+2,6** 95,6+2,8- 96,6±3,1- 98,7+2,7-

* - статистически значимое различие по сравнению с исходным этапом исследования (р<0,05)

** - статистически значимое различие по сравнению с предыдущим этапом исследования (р<0,05)

• - различия АД среднего на этапах исследования в группах больных достоверны (р<0,01)

Как видно из приведенных данных, у больных контрольной группы, оперированных на головном мозге в условиях нейролептаналгезии, артериальное давление на всех этапах характеризовалось стабильностью значений. Однако, в ходе исследования отмечено статистически достоверное снижение артериального давления, начиная с этапа рассечения твердой мозговой оболочки и далее по ходу операции, в сравнении с исходными показателями. На этапе удаления опухоли снижение АД систолического составило 12,1%, АД среднего - 16,5%, АД диастолического - 19,7% (табл.1). Основная роль в развитии характерных для нейролептаналгезии гемодинамических эффектов принадлежит дроперидолу. В группе больных, оперированных в условиях модифицированной нейролептаналгезии с включением в схему анестезии даларгина, при анализе динамики артериального давления систолического, диастолического и среднего отмечено, что показатели системной гемодинамики так же характеризовались стабильностью на всех этапах исследования. Однако, с этапа кожного разреза и на всех последующих этапах достоверных отличий артериального давления систолического, диастолического и среднего, в сравнении с исходными значениями, не отмечалось.

Нами был проведен сравнительный анализ состояния среднего артериального давления в обеих группах наблюдения. Полученные данные представлены в табл.1. Из данных таблицы видно, что различия артериального давления среднего в группах больных достоверны на этапах рассечения твердой мозговой оболочки, доступа и удаления опухоли головного мозга и окончания исследования.

Влияние даларгина на внутричерепное и церебральное перфузионное давления

Результаты этой части исследования представлены на рис.1 и 2.

В ходе исследования выявлено благоприятное влияние нейролепта-налгезии на уровень внутричерепного давления. Высокое внутричерепное давление, фиксируемое у больных контрольной группы до начала операции, достоверно, начиная с этапа доступа и удаления опухоли головного мозга, снижалось к ее окончанию (рис.1). Снижение внутричерепного давления было обусловлено также и проведенной декомпрессией черепа с тотальным или субтотальным удалением объемного образования.

Ä+1

2 3

□ контрольная группа

4 5 6

О основная группа

Рис. 1. Динамика средних значений внутричеренпого давления у больных контрольной и основной групп в ходе исследования, мм рт.ст., (М±ш) Этапы исследования: 1-й - исходное состояние, 2-й - вводный наркоз, 3-й - кожный разрез, 4-й - рассечение твердой мозговой оболочки, 5-й - удаление опухоли, 6-й - окончание операции

К окончанию операции значения внутричерепного давления в контрольной группе больных приближались к границе физиологической нормы. Нами не получено достоверных отличий динамики значений внутричерепного давления на соответствующих этапах операционного периода в зависимости от используемых методов анестезиологической защиты.

У пациентов контрольной группы церебральное перфузионное давление на этапе рассечения твердой мозговой оболочки уже составило 65,5±2,9 мм рт.ст., а затем происходило дальнейшее снижение перфузи-онного давления с усугублением уже имеющейся в условиях внутричерепной гипертензии церебральной ишемии, что подтверждалось мониторингом ЭЭГ и акустических стволовых вызванных потенциалов (рис.2). Снижение ЦПД было обусловлено, главным образом, снижением в ходе операции среднего артериального давления в условиях высокого внутричерепного давления. Таким образом, у больных с опухолями головного мозга, оперируемых в условиях нейролептаналгезии, имеется высокий риск развития ишемических осложнений вследствии того, что мозговой кровоток перестает соответствовать метаболическим потребностям мозговой ткани и может развиться гипоксия и ишемия головного мозга.

Церебральное перфузионное давление у пациентов основной группы наблюдения характеризовалось исключительной стабильностью на всех этапах исследования. Применение даларгина в составе средств модифицированной нейролептаналгезии, приводило к достоверному увеличению ЦПД, в сравнении с исходным значением, на этапе рассечения твердой мозговой оболочки - на 15,1% и составило 79,2+2,6 мм рт.ст., на этапе удаления опухоли головного мозга - на 16,6% и составило 80,2+3,0 мм рт.ст. и на этапе окончания операции - на 19,8% и составило 82,4+3,0 мм

рт.ст. Церебральное перфузионное давление у больных основной группы fia вышеуказанных этапах достоверно превышало церебральное перфузионное давление, зафиксированное у больных контрольной группы, оперированных в условиях нейролептаналгезии.

100 90 60 70 60 50 40 30 20 10 0

ЦПД, мм рт.ст.

Т гЬ

У.г

□ контрольная группа

□ основная группа

Рис.2. Динамика средних значений церебрального перфузионного давления у больных контрольной и основной групп в ходе исследования, мм рт.ст., (М±ш) Этапы исследования: 1-й - исходное состояние, 2-й - вводный наркоз, 3-й - кожный разрез, 4-й - рассечение твердой мозговой оболочки, 5-й - удаление опухоли, 6-й - окончание операции

Таким образом, применение даларгина в составе средств модифицированной нейролептаналгезии позволяло реализовать адекватный эффект компенсаторных реакций организма на повышение внутричерепного давления - происходило повышение среднего артериального давления, увеличение церебрального перфузионного давления с обеспечением адекватного мозгового кровотока на этапах операции. Данный вывод подтверждается мониторингом параметров ЭЭГ и акустических стволовых вызванных потенциалов, указывающих на отсутствие усугубления исходных нейрофизиологических показателей у больных основной группы.

Влияние даларгина на температурный гомеостаз

Исследование температурного гомеостаза у больных, оперированных на головном мозге в условиях нейролептаналгезии, выявило развитие непреднамеренной интраоперационной гипотермии (табл. 2).

Центральная (внутрипищеводная) температура тела, в сравнении с исходной величиной, к окончанию операции достоверно снизилась до 35,2+0,4 °С. Снижение центральной температуры тела происходило вследствие прямого угнетающего влияния препаратов нейролептаналгезии на глубокие термочувствительные рецепторы, локализованные в гипоталамусе, таламусе, среднем и продолговатом мозге, а также в верхних отделах спинного мозга.

Таблица 2

Динамика средних значений центральной, периферической температур тела и их градиента у больных контрольной и основной групп в ходе исследования, градусы Цельсия, (М±т)

Температура тела, °С Этапы исследования

Группа больных 1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й

Контрольная - 37,1 ±0,2 36,7±0,2 36,1+0,3* 36,0+0,3* 35,2±0,4*

Центральная (п=38) Основная (п=42) - 37,2±0,2 36,7±0,3 36,3+0,2* 36,2+0,2* 36,1+0,2*

Перифериче- Контрольная (п=38) 32,5+0,9 33,0+0,4 34,3+0,6 35,6±0,4* 31,0±0,3** 29,4±0,4*'*:

ская Основная (п=42) 32,9±0,6 33,4+0,6 34,5±0,4* 35,9±0,4*'** 35,3±0,3* 33,8+0,4**

Градиент Контрольная (п-38) - 4,0+0,2 2,5+0,3* 0,5±0,1*'** 5,2+0,2*'** 5,5±0,3* |

температур Основная (п=42) - 3,8±0,5 2,0+0,4* 0,8+0,1*'** 0,9+0,2* 2,5±0,3*'** | I

* - статистически значимое различие по сравнению с исходным этапом исследования (р<0,01)

** - статистически значимое различие по сравнению с предыдущим этапом исследования (р<0,01)

Повышение периферической температуры на этапах кожного разреза и рассечения твердой мозговой оболочки было обусловлено альфа-адренолитическим эффектом дроперидола, вследствии его сосудорасширяющего действия увеличивалась теплоотдача с поверхности тела. Снижение периферической температуры к окончанию исследования было обусловлено развивающейся в ходе анестезии блокадой периферических кожных рецепторов.

Колебания градиента центральной и периферической температур так же носили фазный характер. Уменьшение градиента на третьем и четвертом этапах исследования сменялось его увеличением к окончанию анестезии. Уменьшение градиента температур было обусловлено нарастанием периферической и снижением центральной температуры, а его увеличение обусловливалось параллельным снижением как центральной, так и периферической температур. Градиент температур в конце операции достоверно превышал исходный, что свидетельствовало об ухудшении периферического кровотока. Необходимо так же отметить, что развитию интраоперационной гипотермии способствовали акинезия больных, потери тепла с дыханием и из операционной раны, блокирование дрожи мышечными релаксантами. Развитие непреднамеренной интраоперационной гипотермии ярко проявлялось в ближайшем послеоперационном периоде. Это явление крайне нежелательно, так как восстановление механизмов терморегуляции при выходе из наркоза ведет к повышению уровня метаболизма и возрастанию потребности организма в кислороде.

Использование в схеме анестезиологического обеспечения даларги-на позволяло предотвратить развитие в ходе хирургического вмешательства как самой непреднамеренной интраоперационной гипотермии, так и симптомокомплекса реакций напряжения. Необходимо также отметить,

что снижение вводимых доз фентанила и дроперидола в составе модифицированной нейролептаналгезии, позволяло уменьшить прямой термо-блокирующий эффект на центры терморегуляции.

Изучение эффективности и продолжительности противоишемического действия даларгина

С целью изучения продолжительности противоишемического действия даларгина мониторинг ЭЭГ и акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВГТ) у больных основной группы осуществляли каждые 10 минут исследования, начиная с этапа рассечения твердой мозговой оболочки, до появления изменений, которые свидетельствовали о появлении или усугублении ишемических церебральных расстройств. Результаты мониторирования параметров ЭЭГ и АСВГТ представлены на рисунках 3 и 4.

Продолжительность действия даларгина, мин.

-О-ЭЭГ

Рис. 3. Продолжительность противоишемического действия даларгина у больных основной группы по данным ЭЭГ (п = 20).

Проведенное исследование показывает, что усугубление церебральной ишемии но данным ЭЭГ и АСВП на фоне защиты мозга даларгином, возникает после 30 минут от момента введения препарата; к 45 минутам усугубление ишемии регистрировалось во всех случаях.

Следовательно, в интервале времени от 30 до 45 минут находится порог противоишемического действия даларгина и этот отрезок времени определяет необходимость введения следующей дозы нейропептида.

Рис. 4. Продолжительность противоишемического действия даларгина у больных основной группы по данным акустических стволовых вызванных потенциалов (п = 20).

Особенности течения ближайшего послеоперационного периода у больных групп наблюдения

У большинства больных контрольной группы (84,6%), оперированных в условиях нейролептаналгезии, отмечался длительный посленаркоз-ный сон, а самостоятельное дыхание после завершения операции отсутст-

вовало или было неэффективно, что определяло необходимость проведения ИВЛ. Продолжительность ИВЛ в контрольной группе варьировала от 65 до 150 мин., в среднем составила 100,5±5,1 мин. ИВЛ осуществляли в режиме нормо- или умеренной гипервентиляции. Основными критериями прекращения ИВЛ были: восстановление сознания и мышечного тонуса, восстановление самостоятельного эффективного дыхания через интуба-ционную трубку с частотой менее 30 в минуту, стабильность гемодинамики, отсутствие выраженной анемии и электролитных сдвигов, а также стабильность уровня сатурации крови в пределах более 95%. Особенности течения послеоперационного периода в основной и контрольной группах представлены на рис.5. Только у 15,4% больных, оперированных в условиях нейролептаналгезии, после завершения операции восстанавливалось эффективное спонтанное дыхание через ннтубационную трубку. Стабильность показателей гемодинамики и насыщение крови кислородом у этих больных позволило ИВЛ в послеоперационном периоде не проводить.

Сроки восстановления сознания у больных контрольной группы варьировали от 55 до 230 мин. и в среднем составили 120,4±7,4 мин. Основными критериями для экстубации были: стабильность респираторных и гемодинамических параметров и появление активных глоточных рефлексов. Экстубация у больных в этой группе в среднем была выполнена через 142,5±8,3 мин после поступления в палату реанимации. Как видно из представленных данных, пробуждение больных контрольной группы было явно замедленным, что обусловливалось фармакологическими свойствами используемых для анестезии препаратов, а также характером оперативного вмешательства, и не позволяло своевременно распознать возможные осложнения проведенной операции.

У 42 больных основной группы операции проводились в условиях модифицированной нейролептаналгезии с включением в схему анестезиологического обеспечения даларгина. Необходимость проведения ИВЛ после завершения операции была отмечена у 5 больных (12%), она была кратковременной и в среднем составила 35,0±6,1 мин. Обоснование показаний для прекращения ИВЛ и экстубации трахеи у больных основной группы соответствовало вышеуказанным требованиям.

время, минуты

X ) --

.......

ЕЗ контрольная группа

□ основная группа

Рис.5. Особенности течения послеоперационного периода в зависимости

от варианта анестезиологической защиты (М±т) 1 - продолжительность ИВЛ, 2 - восстановление сознания, 3 - экстубапия

Сроки восстановления сознания и экстубации трахеи у больных, оперированных в условиях модифицированной нейролептаналгезии, были меньшими в сравнении с указанными для больных, оперированных в условиях стандартной нейролептаналгезии. Они в среднем составили 1 5,8±4,0 мин. и 40,3+5.3 мин. соответственно.

Достоверное сокращение времени проведения ИВЛ, сроков восстановления сознания и экстубации трахеи, при включении в схему анесте-

зии даларгина, в первую очередь, было обусловлено уменьшением необходимых доз фентанила и дроперидола. Используемые дозы фармакологических средств, применяемые у больных групп наблюдения, представлены в табл.3.

Таблица 3

Дозы фармакологических средств, применяемые у больных групп наблюдения при различных вариантах анестезиологического обеспечения (М±т)

Название препаратов Используемые дозы

Контрольная группа п = 38 Основная группа п = 42

Фентанил (мг) 0,6910,05 0,33±0,02*

Дроперидол(мг) 15,96±1,37 9,6+0,7*

Даларгин (мг) - 4,5±0,4

* - различия в группах достоверны (р<0,001)

ВЫВОДЫ

1. Проведение стандартной нейролептаналгезии у больных, оперированных по поводу опухолей головного мозга, приводит к снижению церебрального перфузионного давления в ходе операции (до 63,7±2,4 мм рт.ст.) с высоким риском развития церебральной ишемии, а также вызывает нарушения в системе терморегуляции с развитием непреднамеренной интраоперационной гипотермии.

2. Использование даларгина оказывает модулирующее влияние на параметры системной гемодинамики и обеспечивает безопасный уровень

церебрального перфузионного давления (до 82,4+3,0 мм рт.ст.), не оказывает прямого влияния на уровень внутричерепного давления у больных с опухолями головного мозга.

3. Использование синтетического нейропептида даларгина в дозе 0,015 мг/кг обеспечивает стабильность исходных параметров функционального состояния головного мозга в течение 30 минут, что свидетельствует о его надежном противоишемическом действии и определяет временной интервал введения.

4. Способ оценки эффективности и адекватности анестезиологического пособия при интракраниальных вмешательствах путем нейрофизиологического контроля (ЭЭГ и акустических стволовых вызванных потенциалов) и дополнительного определения внутричерепного и церебрального перфузионного давлений, позволяет на ранних стадиях диагностировать угрозу развития церебральной ишемии и своевременно провести патогенетическую коррекцию возникших нарушений мозгового кровообращения.

5. Преимуществами разработанного варианта модифицированной нейролептаналгезии с применением даларгина являются: уменьшение поддерживающих доз фентанила (до 50%) и дроперидола (до 60%), сравнительно быстрое восстановление сознания и адекватного самостоятельного дыхания, сокращение продолжительности искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде, предотвращение развития непреднамеренной интраоперационной гипотермии и ее осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для проведения анестезиологического обеспечения у больных с опухолями головного мозга рекомендуется применять модифицированную нейролептаналгезию с включением в схему анестезии синтетического нейропептида даларгина.

2. При использовании методики модифицированной нейролептанал-гезии с применением даларгина следует учитывать следующие положения:

- в премедикацию следует включать - вечером, накануне операции, сибазон (0,2 мг/кг) внутримышечно, на ночь фенобарбитал 0,2 г рег об; за 30-40 минут до транспортировки больного в операционную внутримышечно вводятся дроперидол (0,08 мг/кг), промедол (0,02 г), даларгин (0,015 мг/кг);

- при поступлении больного в операционную под местной анестезией устанавливается катетер в субарахноидальное пространство на уровне Ь 3-4 для измерения ликворного давления (только больным, у которых в ходе предоперационного обследования не выявлено нарушений ликво-роциркуляции);

- непосредственная подготовка к индукции наркоза - введение атропина (0,014 мг/кг) и димедрола (0,14 мг/кг) внутривенно;

- индукция общей анестезии - тиопентал натрия 1% раствор (5 мг/кг), оксибутират натрия (50 мг/кг), дитилин (2 мг/кг) с обязательной прекураризацией ардуаном (2 мг);

- поддержание общей анестезии рекомендуется осуществлять следующим образом - до кожного разреза внутривенно вводятся дроперидол (0,25 мг/кг) и фентанил (0,005 мг/кг). За 5 - 7 минут до рассечения твердой мозговой оболочки внутривенно болюсно вводится даларгин из

расчета 0,015 мг/кг массы тела больного. Введение даларгина в указанной дозе осуществляется каждые 30 минут операции. На этапе ушивания операционной раны, в случае необходимости, допустимо однократное введение 0,05-0,1 мг фентанила, но не позднее 30 минут до окончания операции. Миоплегия поддерживается фракционным введением ардуана (0,04 мг/кг первая доза, последующие - Уг от исходной). Применяемая ИВЛ за-кисно-кислородной смесью должна обеспечивать режим умеренной гипервентиляции.

3. Интраоперационное мониторирование жизненно важных функций и режимов проводимой ИВЛ. Сокращенный вариант мониторинга: измерение уровня артериального давления систолического и диастолического с последующим расчетом по формуле артериального давления среднего, измерение внутричерепного давления на основных этапах операции с последующим расчетом церебрального перфузионного давления, регистрация частоты сердечных сокращений и температуры тела (центральной и периферической, с расчетом градиента температур). Расширенный вариант мониторинга: визуальный контроль ЭЭГ, акустических стволовых вызванных потенциалов, ЭКГ, неинвазивное измерение артериального давления систолического, диастолического, среднего, измерение внутричерепного давления с расчетом церебрального перфузионного давления, измерение центральной и периферической температуры тела с расчетом градиента температур.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование даларгина в комбинированной анестезии у больных с опухолями головного мозга // Передовые рубежи анестезиологии и интенсивной терапии в медицине катастроф. - Новокузнецк. - 1996. - С. 68 (соавт. Ю.А. Чурляев, В.Я. Мартыненков, Э.Н. Денисов).

2. Использование даларгина для интраоперационной защиты головного мозга при нейрохирургических вмешательствах // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - № 6. - С. 21-22 (соавт. Ю.А. Чурляев, Э.Н. Денисов, В.Я. Мартыненков).

3. Использование синтетического аналога лей-энкефалина даларгина для фармакологической защиты головного мозга // Актуальные вопросы оказания экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях и перспективы их развития. - Новокузнецк. - 1994. - ч. 1. - С. 124-125 (соавт. Ю.А. Чурляев, В.Я. Мартыненков, Э.Н. Денисов).

4. О влиянии модифицированной нейролептаналгезии с применением даларгина на терморегуляцию при операциях на головном мозге // Первая клиническая - здравоохранению России: С. научн. тр. / Новокузнецк, 1999. - С. 302-303 (соавт. Ю.А. Чурляев, В.Я. Мартыненков, Э.Н. Денисов, В.А. Куксинский).

5. О влиянии нейролептаналгезии на терморегуляцию при операциях на головном мозге // Первая клиническая - здравоохранению России: С. научн. тр. / Новокузнецк, 1999. - С. 300-301 (соавт. Ю.А. Чурляев, В.Я. Мартыненков, Э.Н. Денисов, В.А. Куксинский).

6. Оценка эффективности противоишемического действия даларгина при интракраниальных вмешательствах // Современные вопросы обезболивания и интенсивной терапии. Труды краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов. Красно-

ярск, 2001. - С. 353-355 (соавт. Ю.А. Чурляев, Э.Н. Денисов, В.Я. Марты-ненков, В.В. Казанцев).

7. Патент № 2146530 МКИ 7 А 61 К 38/08, А 61 Р 25/04. Способ анестезии при операциях на головном мозге (соавт. Ю.А. Чурляев, Э.Н. Денисов, В.Я. Мартыненков, A.A. Павленко, Н.В. Никифорова) - ф. № 98117766/14: Заяв. 28.09.98; Опубл. 20.03.2000. Бюл, № 8.

8. Применение даларгина для интраоперационной защиты головного мозга при нейрохирургических вмешательствах // Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии: С. науч. тр. / Новосибирск, 1999. - С. 42 (соавт. Ю.А. Чурляев, Э.Н. Денисов, В.А. Куксинский).

9. Применение даларгина для интраоперационной защиты головного мозга в нейрохирургии // Новые направления в клинической медицине. С. научи, тр. - Ленинск - Кузнецкий, 2000. - С. 104 (соавт. Ю.А. Чурляев, Э.Н. Денисов, В.Я. Мартыненков).

10. Приоритетная справка на изобретение «Способ оценки эффективности анестезиологического пособия при хирургических операциях на головном мозге» № 2001127402 от 12.10.2001г. (соавт. Ю.А. Чурляев, В.Я. Мартыненков, Э.Н. Денисов, Е.И. Нечаева, В.В. Казанцев).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АСВП - акустические стволовые вызванные потенциалы

ВЧД - внутричерепное давление

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

МНЛА - модифицированная нейролептаналгезия

НЛА - нейролептаналгезия

ЦПД - церебральное перфузионное давление

ЭЭГ - электроэнцефалография

Подписана к печати 13.03.2002 г. Зак.755 Тир. 100

65403Нг. Новокузнецк, пр. Советской Армии, 49 МЛПУ «Гкб №29 - МСЧ АО «Х'МК». ПКП

Оглавление диссертации Чесноков, Дмитрий Николаевич :: 2002 :: Новосибирск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Патофизиологические основы ишемии головного мозга

1.2. Внутричерепное давление и внутричерепная гипертензия

1.3. Современные способы церебрального мониторинга в нейроанестезиологии

1.4. Обзор существующих способов защиты мозга, используемых в нейроанестезиологии

1.5. Современные представления о выборе методов анестезиологического обеспечения при операциях на головном мозге

1.6. Регуляторные и цитопротективные свойства нейропептидов

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ

И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Методы исследований

2.2.1. Специальные методы исследований

2.2.2. Неинвазивное определение и регистрация показателей системной гемодинамики

2.2.3. Нейрофизиологические методы контроля

2.3. Способы проведения анестезиологического пособия

2.3.1. Методика проведения стандартной нейролептаналгезии (контрольная группа)

2.3.2. Методика проведения модифицированной нейролептаналгезии с защитой мозга даларгином (основная группа)

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА В УСЛОВИЯХ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТОВ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

3.1. Состояние системной гемодинамики в условиях различных вариантов анестезиологического обеспечения

3.1.1. Состояние системной гемодинамики у больных контрольной группы

3.1.2. Состояние системной гемодинамики у больных основной группы

3.2. Состояние внутричерепного и церебрального перфузионного давлений в ходе исследования

3.2.1. Динамика внутричерепного давления у больных контрольной и основной групп наблюдения

3.2.2. Динамика церебрального перфузионного давления у больных контрольной и основной групп наблюдения

3.3. Изучение температурного гомеостаза в условиях различных вариантов анестезиологического обеспечения

3.3.1. Изучение температурного гомеостаза у больных контрольной группы

3.3.2. Изучение температурного гомеостаза у больных основной группы

3.4. Результаты нейрофизиологического обследования больных контрольной и основной фупп

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МОДИФИЦИРОВАННОЙ НЕЙРОЛЕПТАНАЛГЕЗИИ ПРИ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

4.1. Особенности клинического течения ближайшего послеоперационного периода у больных контрольной группы, оперированных в условиях стандартной нейролептаналгезии, и у больных основной группы, оперированных в условиях модифицированной нейролептаналгезии

4.2. Результаты исследования продолжительности противоишемического действия даларгина при модифицированной нейролептаналгезии

4.3. Новый способ оценки эффективности анестезиологического пособия при хирургических операциях на головном мозге

Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Чесноков, Дмитрий Николаевич, автореферат

Актуальность темы

Выбор способа обезболивания при операциях на головном мозге является сложной проблемой, от решения которой во многом зависит исход заболевания [30, 31, 43, 44, 66, 90, 95, 96]. Поддержание адекватного церебрального кровотока и защита мозга от ишемии на всех этапах нейрохирургического вмешательства является важнейшей задачей, стоящей перед анестезиологом. Нередко встречающаяся у этой категории больных внутричерепная гипертензия, а также разнонаправленное действие на метаболизм мозга применяемых анестетиков, могут привести к нарушению мозгового кровотока и снижению перфузии пораженных участков мозга [6, 65, 66, 67, 90]. При исходно повышенном внутричерепном давлении индукция анестезии, интубация трахеи, доступ к опухоли и ее удаление, могут стать критическими моментами анестезиологического пособия [91, 95, 96]. В еще большей степени высокий риск анестезии усугубляется самим характером оперативных вмешательств, которые: 1) осуществляются вблизи или непосредственно на высших центрах регуляции жизненно важных функций и психической деятельности; 2) производятся в неудобных, создающих дополнительные опасности позициях - сидя, на животе; 3) сопряжены с опасностью большой кровопотери; 4) требуют специфических мероприятий, обеспечивающих доступ к глубинным образованиям мозга; 5) опасны тем, что не всегда можно контролировать рефлексы, характеризующие глубину анестезии и уровень сознания [43, 44, 71].

Широкое применение микрохирургической техники и стремление нейрохирургов к радикальному удалению опухолей головного мозга качественно изменило требования к анестезиологическому обеспечению операций. Сюда относятся необходимость поддержания постоянного обьема и податливости мозга, сохранение функционального состояния мозга в условиях интенсивных манипуляций на открытом мозге, определение границ физиологической дозволенности оперативного вмешательства.

В послеоперационном периоде необходимо раннее восстановление сознания, так как постнаркозная депрессия не позволяет провести неврологическое обследование больного и своевременно выявить возможные осложнения проведенной операции, например, такого грозного и представляющего реальную опасность для жизни, как послеоперационная гематома [30, 31].

Любой фармакологический препарат, используемый у больных с внутричерепной гипертензией, должен удовлетворять главному требованию -не оказывать отрицательного эффекта на внутричерепное давление, мозговой кровоток, церебральный метаболизм [66, 67, 90, 95, 96]. Однако, в доступной нам литературе мы не встретили освещения проблемы целенаправленной профилактики и защиты головного мозга от церебральной ишемии и гипоксии в ходе проведения анестезиологического пособия, тогда как гипоперфузия головного мозга является основным патофизиологическим механизмом, обусловливающим внутричерепную гипертензию.

Недостаточно изучена и проблема непреднамеренной интраоперационной гипотермии у нейрохирургических больных. У пожилых людей и пациентов со сниженными функциональными резервами организма срыв механизмов компенсации может произойти и при минимальных сдвигах теплового баланса [25, 56, 69], тогда как восстановление механизмов терморегуляции при выходе из наркоза ведет к повышению уровня метаболизма и возрастанию потребности организма в кислороде [162, 177, 196]. Поэтому существует необходимость дальнейшего исследования этой проблемы с целью создания эффективных способов по профилактике переохлаждения во время наркоза и операции.

Цель исследования

Изучить возможность применения синтетического нейропептида даларгина при интракраниальных вмешательствах у больных с опухолями головного мозга для его защиты и улучшения качества анестезиологического пособия.

Для достижения поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи:

1. Исследовать динамику системного артериального, внутричерепного и церебрального перфузионного давлений, температурного гомеостаза у нейрохирургических больных с обьемными процессами головного мозга в условиях нейролептаналгезии.

2. Исследовать динамику системного артериального, внутричерепного и церебрального перфузионного давлений, температурного гомеостаза у нейрохирургических больных с обьемными процессами головного мозга в условиях нейролептаналгезии с включением в схему анестезии синтетического нейропептида даларгина.

3. Изучить эффективность и продолжительность противоишемического действия даларгина при интракраниальных вмешательствах в условиях модифицированной нейролептаналгезии.

Материалы и методы исследования

Клиническая часть работы включала рандомизированное исследование 80 нейрохирургических больных с опухолями головного мозга супратенториальной локализации. Среди них 38 человек составили контрольную группу, где интракраниальные вмешательства осуществлялись в условиях стандартной нейролептаналгезии. 42 человека составили основную группу, этих пациентов оперировали в условиях модифицированной нейролептаналгезии с применением даларгина.

Всем больным контрольной и основной групп выполнялись следующие оперативные вмешательства: декомпрессивная костно-пластическая или костно-резекционная трепанация черепа, тотальное или субтотальное удаление опухоли головного мозга. Комплексное обследование включало: клиническую оценку неврологического статуса, рентгенологические исследования (компьютерная томография головного мозга, рентгенография органов грудной клетки), нейрофизиологические методы исследования (ЭЭГ, АСВП и ЭХО-ЭС). Во время анестезиологического пособия проводилось измерение параметров системной гемодинамики (АД сист., АД диаст., АД ср., частоты сердечных сокращений), температурного гомеостаза (центральной и периферической температуры тела и их градиента), внутричерепного давления с последующим расчетом церебрального перфузионного давления. Для изучения противоишемического действия даларгина, а также для оценки эффективности и адекватности проводимого анестезиологического пособия, проводилась интраоперационная регистрация параметров ЭЭГ и АСВП.

Исследование осуществлялось на шести выделенных нами этапах анестезиологического пособия и в ближайшем послеоперационном периоде.

Новизна исследования

Впервые при интракраниальных вмешательствах у больных с опухолями головного мозга для его защиты использован синтетический нейропептид даларгин как компонент нейролептаналгезии (патент РФ на изобретение № 2146530). Установлена эффективность и продолжительность противоишемического действия даларгина в составе средств модифицированной нейролептаналгезии. Изучено влияние даларгина на внутричерепное и церебральное перфузионное давление. Разработан оригинальный способ нейрофизиологического мониторинга функционального состояния головного мозга и дополнительного определения внутричерепного и церебрального перфузионного давлений при интракраниальных вмешательствах, позволяющий объективно оценивать эффективность проводимой защиты головного мозга (приоритетная справка на изобретение № 2001127402 от 12.10.2001г.).

Практическая значимость работы

Проведенное исследование показало возможность применения даларгина в составе средств многокомпонентной анестезии как препарата, обладающего надежным противоишемическим действием. Проведение мониторинга значений ВЧД и ЦПД совместно с нейрофизиологическим мониторингом, позволило объективно контролировать и оценивать эффективность анестезиологической защиты головного мозга при нейрохирургических вмешательствах. Новый способ обезболивания при операциях на головном мозге позволяет избежать развития непреднамеренной интраоперационной гипотермии в ходе анестезиологического пособия. Использование модифицированной нейролептаналгезии, в сочетании с предложенным мониторингом, обеспечило возможность быстрого пробуждения больного и его раннего неврологического обследования.

Положения, выносимые на защиту

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Кемеровского областного научного общества анестезиологов и реаниматологов в 2000г., на краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные аспекты обезболивания», г.Красноярск, 2001г., на областном обществе Ассоциации нейрохирургов Кузбасса (Новокузнецк, 1999г.), на совместном городском научно-практическом обществе анестезиологов-реаниматологов и нейрохирургов, (Новокузнецк, 1999г.).

По материалам исследования в центральной печати опубликовано 8 работ.

Получен патент РФ на изобретение № 2146530 «Способ анестезии при операциях на головном мозге».

Получена приоритетная справка № 2001127402 от 12.10.2001г. на изобретение «Способ оценки эффективности анестезиологического пособия при операциях на головном мозге».

Предложенный способ анестезиологической защиты при хирургическом лечении опухолей головного мозга внедрен в практику работы отделения нейроанестезиологии и нейрореанимации муниципальной клинической больницы № 29 г.Новокузнецка и отделения нейрореанимации шахтной травмы филиала ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН. Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедрах анестезиологии-реанимации и нейрохирургии Новокузнецкого ГИДУВа.

Обьем и структура диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Использование даларгина для защиты головного мозга при интракраниальных вмешательствах"

выводы

2. Использование даларгина оказывает модулирующее влияние на параметры системной гемодинамики и обеспечивает безопасный уровень церебрального перфузионного давления (до 82,4±3,0 мм рт.ст.), не оказывает прямого влияния на уровень внутричерепного давления у больных с опухолями головного мозга.

5. Преимуществами разработанного варианта модифицированной нейролептаналгезии с применением даларгина являются: уменьшение поддерживающих доз фентанила (до 50 %) и дроперидола (до 60 %), сравнительно быстрое восстановление сознания и адекватного самостоятельного дыхания, сокращение продолжительности искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде, предотвращение развития непреднамеренной интраоперационной гипотермии и ее осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для проведения анестезиологического обеспечения у больных с опухолями головного мозга рекомендуется применять модифицированную нейролептаналгезию с включением в схему анестезии синтетического нейропептида даларгина.

II. При использовании методики модифицированной нейролептаналгезии с применением даларгина следует учитывать следующие положения:

1) в премедикацию следует включать - вечером, накануне операции, сибазон (0,2 мг/кг) внутримышечно, на ночь фенобарбитал 0,2 г per os; за 30-40 минут до транспортировки больного в операционную внутримышечно вводятся дроперидол (0,08 мг/кг), промедол (0,02 г), даларгин (0,015 мг/кг);

2) при поступлении больного в операционную под местной анестезией устанавливается катетер в субарахноидальное пространство на уровне L 3-4 для измерения ликворного давления (только больным, у которых в ходе предоперационного обследования не выявлено нарушений ликвороциркуляции);

3) непосредственная подготовка к индукции наркоза - введение атропина (0,014 мг/кг) и димедрола (0,14 мг/кг) внутривенно;

4) индукция общей анестезии - тиопентал натрия 1 % раствор (5 мг/кг), оксибутират натрия (50 мг/кг), дитилин (2 мг/кг) с обязательной прекураризацией ардуаном (2 мг);

5) поддержание общей анестезии рекомендуется осуществлять следующим образом - до кожного разреза внутривенно вводятся дроперидол (0,25 мг/кг) и фентанил (0,005 мг/кг). За 5 - 7 минут до рассечения твердой мозговой оболочки внутривенно болюсно вводится даларгин из расчета 0,015 мг/кг массы тела больного. Введение даларгина в указанной дозе осуществляется каждые 30 минут операции. На этапе ушивания операционной раны, в случае необходимости, допустимо однократное введение 0,05-0,1 мг фентанила, но не позднее 30 минут до окончания операции. Миоплегия поддерживается фракционным введением ардуана (0,04 мг/кг первая доза, последующие - '/г от исходной). Применяемая искусственная вентиляция легких закисно-кислородной смесью должна обеспечивать режим умеренной гипервентиляции. Интраоперационное мониторирование жизненно важных функций и режимов проводимой искусственной вентиляции легких. Сокращенный вариант мониторинга: измерение уровня артериального давления систолического и диастолического с последующим расчетом по формуле артериального давления среднего, измерение внутричерепного давления на основных этапах операции с последующим расчетом церебрального перфузионного давления, регистрация частоты сердечных сокращении и температуры тела (центральной и периферической, с расчетом градиента температур). Расширенный вариант мониторинга: визуальный контроль ЭЭГ, акустических стволовых вызванных потенциалов, ЭКГ, неинвазивное измерение артериального давления систолического, диастолического, среднего, измерение внутричерепного давления с расчетом церебрального перфузионного давления, измерение центральной и периферической температуры тела с расчетом градиента температур.

Применение стандартной нейролептаналгезии при хирургическом лечении опухолей головного мозга не рекомендуется вследствии значительного снижения церебрального перфузионного давления и развития непреднамеренной интраоперационной гипотермии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Чесноков, Дмитрий Николаевич

1. Алекминская Л.А., Кондратьев Б.Ю., Слепушкин В.Д. Взаимодействие энкефалинов с симпатико-адреналовой системой при острой ишемии миокарда в эксперименте // Патолог, физиология и эксперим. терапия. -1986. -№1.- С. 16-18.

2. Аленочкин А.В. Нейропептиды в онкоанестезиологии // В кн.: Регуляторные пептиды в норме и патологии. Чита, 1991. - С.69.

3. Арефьева А.К., Козлов Д.В., Михайлова Н.Н. и др. Влияние даларгина на патоморфоз экспериментального травматического шока // В сб.: Передовые рубежи анестезиологии и интенсивной терапии в медицине катастроф. Новокузнецк. - 1996. - С. 9-10.

4. Ашмарин И.П. Перспективы практического применения некоторых фундаментальных исследований малых регуляторных пептидов // Вопр. мед. химии. 1984. - №3. - С. 2-7.

5. Бажанов Н.Н., Лабазанов А.А. Даларгин в комплексном лечении больных с флегмонами челюстно-лицевой области // ТОП Медицина. - 1997. - № 6.-С. 31-32.

6. Башкиров М.В., Шахнович А.Р., Лубнин А.Ю. Внутричерепное давление и внутричерепная гипертензия // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. 1999. - № 1. - С. 4-12.

7. Белоярцев Ф.Ф., Маневич А.З. Общие и специальные компоненты анестезии // Справочник по анестезиологии и реаниматологии. 1982. -Москва.-С. 127-128.

8. Бредихин А.Ю. Стабилизация вегетативного гомеостаза даларгином в преднаркозном периоде // Материалы 4-го Всероссийского сьезда анестезиологов и реаниматологов. М. - 1994. - С. 126.

9. Вальтер А.П. О влиянии холода на живые вещества. // Дис.д-ра мед. наук.- Киев, 1863.

10. Виноградов В.А., Полонский В.М. Фармакология нового пептидного противоязвенного препарата даларгина // Нейропептиды: их роль в физиологии и патологии: Первая всесоюзная конференция. Томск, 1985. -С. 164-165.

11. З.Галкин В.И., Павленко Л.В. Влияние аналогов энкефалинов на устойчивость животных к гипоксической гипоксии // Нейропептиды: ихроль в физиологии и патологии: Первая всесоюзная конференция. -Томск, 1985.-С. 41-42.

12. Георгадзе А.К., Пермяков Н.К., Виноградов В.А. и др. Влияние аналога эндогенных опиоидов даларгина на структуру и функцию поджелудочной железы при экспериментальном остром панкреатите // Фармакология и токсикология. 1985.-№5.-С. 101-105.

13. Герит Ж.-М. Эндогенные и экзогенные вызванные потенциалы в диагностике ком // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. 1999. - № 1. - С. 98-103.

14. Гологорский В. А., Гриненко Т.Ф., Макарова Л.Д. О проблеме адекватности общей анестезии // Анест. и реаним. 1988. - № 2. - С. 3-5.

15. Дарбинян Т.М. Нейролептаналгезия // Руководство по анестезиологии / Под ред. Т.М. Дарбинян. М., 1973. - С. 249-265.

16. Джирон Ж.П., Факко Е., Капуто П. и др. Вызванные потенциалы при черепно-мозговой травме // Анестезиология и реаниматология. 1988. -№ 4. - С. 70-74.

17. Иванов К.П. // Международ, мед. обзоры. 1993. - Т. 1. - С. 167-168.

18. Ильинский О.Б., Слепушкин В.Д., Васильев С.В. Нейропептиды, их роль в физиологии и патологии: С. научн. тр. Томск, 1985. - С. 119-120.

19. Кондратьев А.Н. О природе центрогенных реакций, возникающих в ходе хирургических операций на головном мозге // Анестезиология и реаниматология. 1998. - № 2. - С. 36-39.

20. Кондратьев А.Н. Теоретические аспекты нейроанестезиологии // Вестник интенсивной терапии. 1998. - № 1. - С. 8-11.

21. Коробов Н.В. Даларгин опиоидный пептид периферического действия // Фармакол. и токсикол. - 1988. - № 4. - С. 16-20.

22. Король JI.H. с соавт. Перспективы лечения острой холодовой травмы даларгином // Передовые рубежи анестезиологии и интенсивной терапии в медицине катастроф. Новокузнецк. - 1996. - С. 30.

23. Кузин М.И., Ефимова Н.В., Осипова Н.А. Нейролептаналгезия. М.: Медицина, 1976. - 312 с.

24. Лабори А. Регуляция метаболических процессов. М.: Медицина, 1970.384 с.

25. Лекманов А.У., Салтанов А.И. Современные компоненты общей анестезии у детей // Вестн. интенсив, терап. 1999. - № 2. - С. 14-18.

26. Лихванцев В.В. Сравнительные аспекты применения даларгина в комплексе анестезиологической защиты при хирургической коррекции врожденных пороков сердца // Анестезиология и реаниматология. 1993. -№ 4.-С. 23-25.

27. Лихванцев В.В., Смирнова В.И., Ситников А.Е. Перспективы использования малых регуляторных пептидов в анестезиологии и интенсивной терапии (теоретические аспекты) // Вестник интенсивной терапии. 1994. - № 1. - С. 39-43.

28. Лишманов Ю.Б., Лисина Т.И. Влияние энкефалинов на морфологические и гормональные проявления стресс-реакции // Патолог, физиология и эксперим. терапия. 1985. - № 5. - С. 14-17.

29. Лишманов Ю.Б., Маслов Л.Н. Опиоидные нейропептиды, стресс и адаптационная защита сердца. Томск. - 1994. - 352 с.

30. Лишманов Ю.Б., Федотова Т.В. Влияние энкефалинов на динамику стрессорных повреждений сердца // Нейропептиды: их роль в физиологии и патологии: Первая всесоюзная конференция. Томск, 1985. - С. 94-95.

31. Лубнин А.Ю., Дерлон Ж.М. Синдром церебральной гиперперфузии как осложнение каротидной эндартерэктомии // Второй сьезд нейрохирургов Российской федерации. Материалы сьезда. Санкт-Петербург, 1998. - С. 186.

32. Маневич А.З. Анестезия при нейрохирургических вмешательствах // Руководство по анестезиологии. М. Медицина, 1994. - С. 477-490.

33. Маневич А.З., Салалыкин В.И. Нейроанестезиология. М. Медицина, 1977.-319 с.

34. Машковский М.Д. Энкефалины и эндорфины новый класс биогенных физиологически активных веществ // Тер. Арх. - 1978. - № 5. - С. 126.

35. Мещеряков А.В. Нейролептаналгезия (Клинико-экспериментальное исследование). Автореф. .дис. д-ра мед. наук. М., 1971.

36. Миротворская Г.Н., Кирсанова А.К. Влияние барбитуратов на устойчивость мозга к гипоксии // Анестезиология и реаниматология. -1983.-№3.-С. 63-72.

37. Молчанова О.В., Виноградова Д.А. Особенности ЭЭГ больных с патологией сосудов головного мозга // Первый съезд нейрохирургов России: Тезисы докладов. Екатеринбург, 1995. - С. 262-263.

38. Мравян С.Р. Физиологические и молекулярные механизмы действия эндогенных опиоидных пептидов // Пат. физиол. и эксперим. терап. -1993.-№3.-С. 58-60.

39. Мурский Л.И. Кранио-церебральная гипотермия. М.: Медицина, 1975.

40. Мчедлишвили Г.И. Механизмы регулирования мозгового кровообращения // Успехи физиологических наук. 1980. - № 4. С. 3-20.

41. Павленко B.C. Участие опиоидных пептидов в патогенезе острого инфаркта миокарда в эксперименте // Автореф.дисс. канд. мед. наук. -Томск, 1986.- 16 с.

42. Патрикеев С.А. Опыт применения даларгина у больных токсикологического профиля // Тез. VI Всерос. сьезда анест. и реаним. -М.-1998.-С. 197.

43. Попов А.А. с соавт. Использование даларгина для коррекции кровообращения в первые часы шока // Передовые рубежи анестезиологии и интенсивной терапии в медицине катастроф. -Новокузнецк. 1996. - С. 42-43.

44. Потапов А.А., Гайтур Э.И., Мухаметжанов X. и др. Тяжелая черепно-мозговая травма, сопровождающаяся гипоксией и гипотензией у взрослых и детей // В кн.: Неотложная хирургия детского возраста. М. Медицина, 1996. - 354 с.

45. Потапов А.И., Карпов Р.С., Слепушкин В.Д. Некоторые итоги и перспективы изучения нейропептидов в Томском научном центре АМН СССР // Нейропептиды: их роль в физиологии и патологии: Первая всесоюзная конференция. Томск, 1985. - С. 4-6.

46. Пуговкин А.П., Таюшев К.Г., Якимовский А.Ф. Пути реализации центрогенных влияний на эфферентную иннервацию магистральных артерий головного мозга // Второй сьезд нейрохирургов Российской федерации. Материалы сьезда. Санкт-Петербург, 1998. - С. 191.

47. Пудов А.И., Терещук Т.И., Евстратова Л.И. Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы при некоторых патологических состояниях ствола мозга // Вопросы нейрохирургии. 1986. - № 4. - С. 39-43.

48. Пшенникова М.Г. Роль опиоидных пептидов в реакции организма на стресс // Патолог, физиология и эксперим. терапия. 1987. - № 3. - С. 8590.

49. Равуссин П., Бракко Д. Патофизиология мозгового кровообращения // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. 1999. - № 1.-С. 13-15.

50. Равуссин П., Ван Акен Г., Ван Хемельрик Д. Тотальная внутривенная анестезия или ингаляционный наркоз для интракраниальных вмешательств // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. 1999. - № 1. - С. 25-32.

51. Раевский В.П. Анестезиологическое обеспечение операций на головном мозге с применением умеренной нейровегетативной блокады: Автореф.дис. д-ра мед. наук. Л., 1977. - С. 38.

52. Рид А.П., Каплан Д.А. Клинические случаи в анестезиологии: Пер. с англ. -М„ 1995.-С. 123.

53. Руденко М.И. Даларгин дополнительное средство защиты организма при хирургических операциях // Матер. 4-го Всероссийского сьезда анестезиологов и реаниматологов. - М. - 1994. - С. 257.

54. Рябов Г.А., Шубин B.C. Применение HJ1A при операциях на головном мозге // В кн.: Нейролептаналгезия. Искусственная вентиляция легких. М., 1971.-С. 77-79.

55. Сазонова О.Б. Мониторинг спонтанной биоэлектрической активности мозга в нейроанестезиологии и нейрохирургии // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. 1999. - № 1. - С. 63-70.

56. Сазонова О.Б., Бородкин С.М., Лубнин А.Ю. и др. Интраоперационный мониторинг ЭЭГ у больных с артериальными аневризмами сосудов мозга. // Анестезиология и реаниматология. 1991. - № 6. - С. 14-19.

57. Сазонова О.Б., Лубнин А.Ю. Прогнозирование ишемических осложнений во время операций на сосудах мозга с помощью электрокортикографии. // В кн.: Материалы сьезда нейрохирургов России, Екатеринбург, 1995. С. 271.

58. Сазонова О.Б., Машеров Е.Л. Оценка коллатерального кровообращения мозга с использованием картирования ЭЭГ, когерентности и средней частоты // В кн.: Новые диагностические технологии. М. Медицина, 1996. -С. 122.

59. Сазонова О.Б., Машеров Е.Л. ЭЭГ-исследование для прогноза ишемических нарушений при операциях на сосудах мозга // Второй сьезд нейрохирургов Российской федерации. Материалы сьезда. Санкт-Петербург, 1998.-С. 193.

60. Салтанов А.И., Кадырова Э.Г., Бошкоев Ж.Б. Ранняя постнаркозная адаптация: обзор проблемы // Анест. и реаним. 1999. - № 6. - С. 23-27.

61. Свистов Д.В. Интраоперационная допплерография при каротидной эндартерэктомии // Второй съезд нейрохирургов Российской федерации. Материалы сьезда. Санкт-Пе гербург, 1998. - С. 168.

62. Сергеев П.В., Шимановский Н.Л. Рецепторы. М.: Медицина, 1987. - 398 с.

63. Славнов В.Н., Валуева Г.В., Лучицкий Е.В., Яковлев А.А. Влияние бета-эндорфина на некоторые эндокринные функции // Бюл. эксперим. биологии и медицины. 1983. - № 12. - С. 5-7.

64. Слепушкин В. Д. Использование даларгина в анестезиологии и интенсивной терапии // Вестник интенсивной терапии. 1996. - № 1. - С. 7-9.

65. Слепушкин В.Д. Использование нейропептидов в клинике. -Новокузнецк. 1993. - 22 с.

66. Слепушкин В.Д. Применение биорегуляторов в реаниматологии // Пептидные биорегуляторы-цитомедины. С-Петербург. - 1992. - С. 127.

67. Слепушкин В.Д., Золоев Г.К., Виноградов В.А., Титов М.И. Нейропептиды. Их роль в физиологии и патологии. Томск, 1988. - 144 с.

68. Смагин В.Г., Виноградов В.А., Булгаков С.А. Лиганды опиатных рецепторов. М.: Наука, 1983. - 271 с.

69. Соловьева JI.A., Ровина А.К., Калинин В.П. и др. Использование даларгина при анестезиологическом обеспечении холецистэктомии у гериатрических больных // Фундаментальные проблемы реаниматологии: С. научн. тр. / М., 2000. С. 496.

70. Столкарц И.З. О влиянии дроперидола и фентанила на внутричерепное давление у нейрохирургических больных // Сьезд анестезиологов-реаниматологов Белоруссии. Тезисы докладов. Минск, 1981. - С. 179180.

71. Тома Г.И., Амчеславский В.Г., Элиава Ш.Ш. и др. Мультимодальный церебральный мониторинг в остром периоде САК // Второй сьезд нейрохирургов Российской федерации. Материалы сьезда. Санкт-Петербург, 1998.-С. 196.

72. Угрюмов В.М., Теплов С.И., Тиглиев Г.С. Регуляция мозгового кровообращения. Л.: Медицина, 1984.

73. Ван Эйкен X., Ван Хемелрийк И. Анестезия у пациентов с черепно-мозговой травмой // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Освежающий курс лекций. Архангельск-Тромсе, 1995. -С. 155-165.

74. Царенко С.В., Крылов В.В. Церебральное перфузионное давление и вторичная ишемия головного мозга // Нейрохирургия. 1998. - № I. - С. 57-62.

75. Царенко С.В., Крылов В.В., Тюрин Д.Н. и др. Церебральная оксиметрия в параинфракрасном диапазоне. Возможности использования в условиях нейрореанимационного отделения // Анестезиология и реаниматология. -1998.-№4.-С. 43-47.

76. Цейтлин A.M., Архипова Н.А., Лубнин А.Ю. Анестезия при хирургическом лечении эпилепсии у детей: влияние пропофола на интраоперационную ЭКоГ и ЭЭГ // Матералы конф. по детской челюстно-лицевой хирургии и нейрохирургии. М., 1998. - С. 114.

77. Цейтлин A.M., Лубнин А.Ю. Применение пропофола в нейроанестезиологии // Российский журнал анестезиологии и интенсивной терапии. 1999. - № 1. - С. 16-24.

78. Чесноков Д.Н., Чурляев Ю.А., Денисов Э.Н., Мартыненков В.Я. Использование даларгина для интраоперационной защиты головного мозга при нейрохирургических вмешательствах Н Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 6. - С. 21-22.

79. Чесноков Д.Н., Чурляев Ю.А., Денисов Э.Н., Мартыненков В.Я. Применение даларгина для интраоперационной защиты головного мозга в нейрохирургии // Новые направления в клинической медицине. С. научн. тр. Ленинск-Кузнецкий, 2000. - С. 104.

80. Чиченков О.Н. Аналгетические свойства различных лигандов опиоидных рецепторов // Анестезиология и реаниматология. 1994. - № 4.-С. 5-8.

81. Чурляев Ю.А., Чесноков Д.Н., Мартыненков В.Я. и др. О влиянии нейролептаналгезии на терморегуляцию при операциях на головном мозге // Первая клиническая здравоохранению России: С. научн. тр. -Новокузнецк, 1999. - С. 300-301.

82. Шапиро И.Я. Профилактический и лечебный противошоковый эффект даларгина при тяжелой механической травме: Автореф. .дис. канд. мед. наук. С-Петербург. - 1995. - 17 с.

83. Шахнович А.Р., Милованова J1.C. Комплексное исследование кровоснабжения, метаболизма и функций мозга в нейрохирургическойклинике // В кн.: Нейрохирургическая патология сосудов головного мозга.-М., 1974.-С. 9-18.

84. Шахов С.В., Дроздов А.А., Погодин П.П. Повышение уровня нейровегетативной защиты при анестезии с использованием даларгина // Тез. VI Всерос. сьезда анест. и реаним. М. - 1998. - С. 261.

85. Шерман Д.М., Трач В.М. Влияние внутривенного введения даларгина на течение и исход реакции организма на острую массивную кровопотерю // Пат. физиол. экспер. терап. 1995. - № 2. - С. 30-32.

86. Шлозников Б.М., Лихванцев В.В. Даларгин основное средство интраоперационной защиты больного при коррекции дефекта межпредсердной перегородки в условиях искусственного кровообращения // Анестезиология и реаниматология. - 1989. - № 4. - С. 21-25.

87. Щеголев А.В., Бараненко Ю.М., Гайсин P.P. Взаимозависимость показателей системной и мозговой гемодинамики у пациентов с обьемными образованиями головного мозга во время анестезии // Анестезиология и реаниматология. 1998. - № 2. - С. 44-47.

88. Щеголев А.В., Гайсин P.P., Храпов К.Н. и др. Состояние церебральной гемодинамики у нейроонкологических больных во время общей анестезии // Тез. докл. науч. практ. конф. М., 1995. - С. 86-89.

89. Albanese J., Durbee O., Viviand X. et al. Sufentanil increases intracranial pressure in patients with head trauma // Anesthesiology. 1993. -Vol. 79. - P. 493-497.

90. Albanese J., Durbee O., Viviand X. et al. Sufentanil increases intracranial pressure in patients with head trauma // Anesthesiology. 1993. -Vol. 79. - P. 493-497.

91. Algotson L., Messeter K., Rosen I. Effects of nitrous oxide on cerebral haemodynamics and metabolism during isoflurane anaesthesia in man // Acta Anaesth. Scand. 1992. - Vol. 36. - P. 46-52.

92. Allen R. Intracranial pressure: a review of clinical problems, measurement techniques and monitoring methods // J. Med. Eng. Technol. -1986. Vol. 10. - P. 299-320.

93. Andrew P.J.D. What is the optimal perfusion pressure after brain injury: a review of the evidence with emphasis on arterial pressure // Acta Anaesthesiol. Scand. 1995. - Vol. 39. - P. 112-114.

94. Alkire M.T., Haier R.J., Barker S.J. et al. Cerebral metabolism during propofol anesthesia in humans studied with positron emission tomography // Anesthesiology. 1995. - Vol. 82. - P. 393-403.

95. Artru A.A., Shapira Y., Bowell T.A. EEG, cerebral metabolic and vascular response to propofol anesthesia in dogs // J. Neurosurg. Anesth. -1992.-Vol. 4.-P. 99-100.

96. Asgeirsson В., Grande P.O., Nordstrom C.H. A new therapy of posttraumatic brain oedema based on hemodynamic principles for brain volume regulation // Intensive Care Med. 1994. - Vol. 20. - P. 260-267.

97. Asgeirsson В., Grande P.O., Nordstrom C.H. The Lund concept of posttraumatic brain oedema therapy // Acta Anaesthesiol. Scand. 1995. - Vol. 39. -P. 103-106.

98. Besser M., Grossman A. Endogenous opiates, gonadotrophins and prolactin // In book: Opioid peptidis in the periphery. Amsterdam, 1984. - P. 3-11.

99. Bouma C.G., Mouzelaar T.R. Relationship between cardiac output and CBF in patients with intact and impaired autoregulation // J. Neurosurg. 1990. - Vol. 73. - P. 368-74.

100. Bray R.S., Sherwool A.M., Haltrer J.A. et al. Development of clinical monitoring system by means of ICP waveform analysis // Intracranial pressure. Berlin, 1986, Spinger-Verlag. P. 260-264.

101. Brunon J. Intracranial hypertension: physiopathology, diagnosis, emergency treatment // Rev. Prat. 1999. - May 15;49(10). - P. 1115-1124.

102. Bullock R., Chestnut P.M., Clifton E. Guidelines for the management of severe head injury. The Brain Trauma Foundation, NY, The American Association OF Neurosurgeons, II and The Joint Section of Neurotrauma and Critical Care, 1995.

103. Chambers I.R., Mendelow A.D., Sinar E.J. A clinical evaluation of the Camino subdural screw and ventricular monitoring kits // Neurosurgery. -1990.-Vol. 26.-P. 421-423.

104. Clo C., Muscari C., Tantini B. Reduced mechanical activity of perfused rat heart following morphine or enkephalin peptidis administ/ation // Life Sci. 1985. - Vol. 37, N 14. - P. 1327-1333.

105. Cold G.E. Cerebral blood flow in acute head injury // Acta Neurochir. -1990. Vol. 49. - Suppl. - P. 1-66.

106. Cottrell J.E., Smith D.S. // Anesthesia and neurosurgery. St. Louis: Mosby. - 1994. - P. 495-520.

107. Craen R.A., Gelb A.W., Eliaszw M. et al. Current anesthetic practices and use of brain protective therapies for cerebral aneurysm surgery at 41 North American centers // J. Neurosurg. Anesth. 1994. - Vol. 6. - P. 303.

108. Crosby, Todd M.M. On neuroanaesthesia, intracranial pressure, and dead horse // J. Neurosurg. Anesth. 1991. - Vol 2. - P. 143-145.

109. Clifton G.L., Allen S., Barrodale P. et al. A phase II study of moderate hypothermia in severe brain injury // J. Neurotrauma. 1993. - Vol. 10. - P. 263-271.

110. Crutchfield J.S., Narayan R.K., Robertson C.S. Evaluation of a fiberoptic intracranial pressure monitor // J. Neurosurg. 1990. - Vol. 72. - P. 482-487.

111. Czosnyka M., Czosnyka Z., Pickard J.D. Laboratory testing of three intracranial pressure microtransducers: technical report // Neurosurgery. -1996.-Vol. 38.-P. 219-224.

112. Deutsch G., Smara S.K. Effects of nitrous oxide on global and regional cortical blood flow // Stroke. 1990. - Vol. 21. - P. 1293-1298.

113. Eimerl J., Feuerstein G. The effect of mu, delta, kappa and epsilon opioid receptor agonists on heart rate and blood pressure of the pithed rat // Neuropeptides. 1984. - Vol. 8, N 4. - P. 351 -358.

114. El-Tayeb K.M.A., Brubaker P.L., Vranic M„ Lickley H.L.A. Beta-endorphin modulation of the glucoregulatory effect of repeated epinephrine infusion in normal dogs // Diabetes. 1985. - Vol. 34, N 12. - P. 1293-12300.

115. Eng С., Lam A.M., Slee Mayberg T. et al. The influence of propofol with and without nitrous oxide on CBF velocity and C02 reactivity in humans // Anesthesiology. 1992. - Vol. 77. - P. 872-879.

116. Fabbri A., Gnessi L., Moretti C. et al. Endorphins in the male reproductive tract // In book: Opioid peptidis in the periphery. Amsterdam, 1984.-P. 61-72.

117. Ferrari W. Behavioral evidece for an antagonism between ACTH and opioid peptides // Rivista di Farmacologia e Terapia. 1981. - Vol. 12, N 1. -P. 93-99.

118. For specific referense see, Bendo A.A., Kass I.S., Hartung J., Cottrell J.E.: Neurophysiology and neuroanesthesia. In. Barash, P (ed.). Clinical Anesthesia, Lippincott: Philadelphia (in press).

119. Fox J., Gelb A.W., Enns J. et al. The responsiveness of CBF changes on arterial C02 is maintained during propofol-nitrous oxide anesthesia in humans // Anesthesiology. 1992. - Vol. 77. - P. 453-456.

120. Gentlemen D. Preventing secondary brain damage after head injury: a multidisciplinary challenge // Injury. 1990. - Vol. 21. - P. 305-308.

121. Graham D.I., Ford I., Adams J.G. Ischemic brain damage is still common in fatal nonmissile head injury // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. -1989.-Vol. 52. P. 346-350.

122. Grunstein M.M., Grunstein J.S. Naturational effect of enkephalin on respiratory control in newborn rabbits // J. Ahhl. Physiol.: Respir. Environ. And Execise Physiol. 1982. - Vol. 53, N 5. - P. 1063-1070.

123. Guy J., Hindman B.J., Baker K.Z. et al. Comparison of remifentanil and fentanyl in patients undergoing craniotomy for supratentorial space-occupying lesions // Anesthesiology. 1998. - Jan;88(l). - P. 271-278.

124. Hauerberg J., Xiaodogn M., Willumsen L. et al. The upper limit of cerebral autoregulation of cerebral blood flow autoregulation in acute intracranial hypertension // J. Neurosurg. Anesthesiol. 1998. - Vol. 10. - P. 106-112.

125. Hill D.A., Abraham K.J., West R.H. Factors affecting outcome in the resuscitation of severely injured patients // Aust. NZ. J. Surg. 1993. - Vol.63. - P. 604-609.

126. Heath K.J., Gupta S., Matta B.F. The effects of sevoflurane on cerebral hemodynamics during propofol anesthesia // Anesth. Analg. 1997. -Dec;85(6). - P. 1284-1287.

127. Hernandez-Palazon J., Tortosa Serrano J.A., Garcia-Palenciano C. et al. Intravenous anesthesia with propofol in intracranial surgery // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 1999. - Apr;46(4). - P. 149-153.

128. Holloway K.L., Barnes Т., Choi S. Ventriculostomy infections: The effect of monitoring duration and exchange in 584 patients // J. Neurosurg. -1996.-Vol. 85.-P. 419-424.

129. Hughes M.A., Glass P.S.A., Jacobs J.R. Context-sensitive half-time in multicompartment pharmacokinetic models for intravenous anesthetic drugs // Anesthesiology. 1992. - Vol. 76. - P. 327-330.

130. Hans P., Lamy M.M., Brichant J.F. et al. Emergence from target-controlled anesthesia with propofol and sufentanil in patients undergoing intracranial surgery // Acta Anesthesiol. Belg. 1998. - Vol. 49. - P. 13-19.

131. Jaochimsson P.-O., Nystrom S.-O., Tyden H. // Ibid. 1993. - N 6. - P. 532-534.

132. Jensen R.L., Hahn Y.S., Ciro E. Risk factors of intracranial pressure monitoring in children with fiberoptic devices: a critical review // Surg. Neurol. 1997. - Vol. 47. - P. 16-22.

133. Jones P.A., Andrews P.J.D., Midgely S. et al. Measuring the burden of secondary insult in head injured patients during intensive care // J. Neurosurg. Anesth. 1994. - Vol. 6. - P. 4-14.

134. Kasai K., Samejima H., Ueda M., Ushikubo Y. et al. Intracranial pressure monitoring using a newly developed transducer-tipped ventricular drainage catheter // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). 1998. - Vol. 38. - P. 238240.

135. Kristensen G. // Int. Wld Care. 1988. - Vol. 5, N 1. - P. 13-16.

136. Lolait S.J., Autelitano D.J., Lim A.T. et al. Ovariant b-endorphin: radioimmunoassay and immunofluorescence studies in cycling and immaturesprague-dawley rats // In book: Opioid peptidis in the periphery. Amsterdam, 1984.-P. 265-270.

137. Lundberg N. The sage of the Monroe-Kellie doctrine // In IschiiH, NagaiH, Brock M, (eds): Intracranial pressure V., Berlin, 1983, Springer-Verlag. P. 29-34.

138. Lutz L.J., Milde J.H., Milde L.N. The cerebral functional, metabolic and hemodynamic effects of desflurane in dogs // Anesthesiology. 1990. - Vol. 74. - P. 575-580.

139. Marmarou A., Anderson R.L., Ward J.D. et al. NINDS traumatic coma data bank: intracranial pressure monitoring methodology // J. Neurosurg. -1991. Vol. 75 (Suppl). - P. S21-S27.

140. Marmarou A., Anderson R.L., Ward J.D. Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head injury // J. Neurosurg. -1991. Vol. 75 (Suppl). - P. S59-S66.

141. Milde L.N., Milde J.H. The cerebral and systemic hemodynamic and metabolic effects of desflurane-induced hypotension in the dogs // Anesthesiology. 1991. - Vol. 74. - P. 513-518.

142. Motavkin P.A. The neuroendokrine cell and brain blood vessels regulation // The П-nd International symposium of Japan-Russia medical exchange foundation and the NEA region: Program and Abstracts. -Vladivostok, 1994. 111 p.

143. Muizelaar J.P., Marmarou A., De Salles A.A.F. Cerebral blood flow and metabolism in severely head injured children. I. Relationship with GCS score, ICP, outcome and PVI // J. Neurosurg. 1991. - Vol. 75. - P. 731-739.

144. Muizelaar J.P., van der Poel H.G. Cerebral vasoconstriction is not maintained with prolonged hyperventilation // In: Hoff J.T., Betz A.L. (eds). Intracranial Pressure. VII. Berlin etc. Springer-Verlag. 1989. - P. 899-903.

145. Okudaira Y., Arai H., Sato K. Cerebral blood flow alteration by acetazolamide during carotid balloon occlusion: parameters reflecting cerebral perfusion pressure in the acetazolamide test // Stroke. 1996. - Apr;27(4). - P. 617-621.

146. Pancheri P., Zichella L., Fraidi F. ACTH, b-endorphin and met-enkephalin: peripheral modifications during the stress of human // Psychoneuroendocrinology. 1985. - Vol. 10, N 3. - P. 289-301.

147. Pauliucas P., Barcauskas E., Shifrin E., Portnoi J. Experience with reconstructions of vertebral arteries. London, Med-Orion, 1996.

148. Petty M.A., Jong W., Wied D. An inchibitory role beta-endorphin in central cardiovascular regulation. Life Sci., 1982, N 30. - P. 1835-1840.

149. Pfeiffer A., Herz A., Loriaux D.L., Pfeifer G. Central kappa- and mu-opiate receptors mediate ACTH-release in rats // Endocrinology. 1985. - Vol. 116, N6.-P. 2688-2690.

150. Pickering G. // Lancet. 1958. - Vol. 1. - P. 59-64.

151. Pinaud M., Lelasque J.N., Chetanneau A. et al. Effects of propofol on cerebral hemodynamics and metabolism in patients with brain trauma // Anesthesiology. 1990. - Vol. 73. - P. 404-409.

152. Rachmilewitz D., Karmeli F., Selinger Z. Effect of opioid peptides on intestinal transport // In book: Opioid peptides in the periphery. Amsterdam, 1984.-P. 249-254.

153. Radhakristan K., Ashskog J.E., Garrity J. Idio-pathic intracranial hypertension // Mayo Clin Proc. 1994. - Vol. 69. - P. 169-180.

154. Rhee H.M., Tyler L. Potential role on met-enkephalin of blood pressure in anaesthetized rabbits // Clin. Exp. Hypertens. 1984. - Vol. A6, N 10-11. -P. 2063-2067.

155. Rosner M.J., Daughton S. Cerebral perfusion pressure management in head injury // J. Trauma. 1990. - Vol. 30. - P. 933-940.

156. Rossier J., French E., Guillenin R., Bloon F.E. On the mechanisms of the simultaneous release of immunoreactive b-endorphin, ACTH and prolactin by stress // In Book: Neural peptides and neuronal Com. Raven. Press, NY, 1980.-P. 363-375.

157. Ruta T.S., Drummond J.C., Cole D.J. A comparison of the area of histochemical dysfunction after focal cerebral ischaemia during anaesthesia with isoflurane and halothane in the rat // Can. J. Anaesth. 1991. - Vol. 38. -P. 129-135.

158. Schmieder K., Schregel W., Harders A., Cunitz G. Dynamic cerebral autoregulation in patients undergoing surgery for Intracranial tumors // Eur. J. Ultrasound. 2000. - Sep; 12( 1). - P. 1 -7.

159. Shafer S.L., Stanski D.R. Improving the clinical utility of anaesthetic drug pharmacokinetics // Anesthesiology. 1992. - Vol. 76. - P. 327-330.

160. Sano Т., Drummond J.C., Patel P.M. et al. A comparison of the cerebral protective effects of isoflurane and mild hypothermia in the model of incomplete forebrain ischemia in the rat // Anesthesiology. 1992. - Vol. 76. -P. 221-228.

161. Shafer S.L., Varvel J.R. Pharmacokinetics, pharmacodynamics and rational opioid selection // Anesthesiology. 1991. - Vol. 74. - P. 53-63.

162. Shapiro S., Bowman R., Calahan J. et al. The fiber-optic intraparenchymal cerebral pressure monitor in 244 patients // Surg. Neurol. -1996. Vol. 45. - P. 278-282.

163. Shelter M.S., Nakakimura K., Fleischer J.E. et al. Cerebral effects of sevoflurane in the dog: comparison with isoflurane and enflurane // Br. J. Anaesth. 1990. - Vol. 65. - P. 388-392.

164. Sicuteri F., Del Bianco P.L., Michelacci S. Main role of endogenous opioids in homeostatic tachyphylaxis of sympathetic vascular function in man // In book: Opioid peptidis in the periphery. Amsterdam, 1984. - P. 111-117.

165. Simantov R., Snyder S.H. Morphine-like peptides, leucine enkephalin and methionine enkephalin: interactions with the opiate receptor // Brain Res. -1977. Vol. 135, N 2. - P. 358-367.

166. Simmons B.J. Management of intracranial hemodynamics in the adult: a research analysis of head positioning and recommendations for clinical practice and future research // J. Neurosci. Nurs. 1997. - Feb;29(l). - P. 44-49.

167. Sjeso B.K. // J. Neurosurg. 1992. - Vol. 77. - P. 169-184; 337-354.

168. Slotman G.J., Jed E.N., Burchard K.W. // Amer. J. Surg. 1995. - Vol. 149.-P. 495-501.

169. Smith R., Besser G.M., Ress L.H. The effect of surgery on plasma b-endorphin and methionine-enkephalin // Neurosci. Lett. 1985. - Vol. 55, N 1. -P. 17-21.

170. Sperry R.J., Bailey P.L., Reichman M.V. et al. Fentanyl and sufentanyl increase intracranial pressure in head trauma patients // Anesthesiology. 1992. -Vol. 77.-P. 416-420.

171. Stocchetti N., Parma A. Neurophysiological consequences of three tracheostomy techniques: a randomized study in neurosurgical patients // J. Neurosurg. Anesthesiol. 2000. - Oct; 12(4). - P. 307-313.

172. Sheehan P.B., Zornow M.K., Scheller M.S. et al. The effects of fentanyl and sufentanil on intracranial pressure and CBF in rabbits with an acute cryogenic brain injury // J. Neurosurg. Anesth. 1992. - Vol. 4. - P. 261-267.

173. Stocchetti N., Parma A., Songa V., Colombo A., Lamperti M., Tognini L. Early translaryngeal tracheostomy in patients with severe brain damage // Intensive Care Med. 2000. - Aug;26(8). - P. 1101-1107.

174. Suarez J.I., Qureshi A.I., Bhardwaj A. et al. Treatment of refractory intracranial hypertension with 23.4 % saline // Crit. Care Med. 1998. -Jun;26(6). - P. 1118-1122.

175. Sun F., Zhang A. Dynorphin receptor in the blood vessel // Neuropeptides. 1985. - Vol. 5, N 4-6. - P. 595-598.

176. Suyama D., Sakai H., Kitajima T. et al. Two cases of an intracranial large hemangiopericytoma associated with brain swelling in the early operative stage // No Shinkei Geka. 1999. - May;27(5). - P. 453-457.

177. Takizawa H., Gabra-Sanders Т., Miller J.D. // Neurosurgery. 1986. -Vol. 19.-P. 1-8.

178. Talke P., Tong C., Lee H.W., Caldwell J., Eisenach J.C., Richardson C.A. Effect of dexmedetomidine on lumbar cerebrospinal fluid pressure in humans // Anesth. Analg. 1997. - Aug;85(2). - P. 358-364.

179. Todd M.M., Warner D.S. A comfortable hypothesis re-evaluated. Cerebral metabolic depression and brain protection during ischemia // Anesthesiology. 1992. - Vol. 76. - P. 161-164.

180. Temkin N.R., Dikmen S.S., Winn H.R. Posttraumatic seizures // Neurosurg. Clin. North Am. 1991. - Vol. 2. - P. 425-435.

181. Todd M.M., Warner D.S., Sokoll M.D. et al. A prospective, comparative trial of three anesthetics for elective supratentorial craniotomy // Anesthesiology. 1993. - V. 78. - P. 1005-1020.

182. Trindle M.R., Dodson B.A., Rampil I.J. Effect of fentanyl versus sufentanil in equianesthetic dose on middle cerebral artery blood velocity // Anesthesiology. 1993. - Vol. 78. - P. 454-460.

183. Van Hemelrijck J., Tempelhoff R., White P.F. et al. EEG-assisted titration of propofol infusion during neuroanaesthesia: effect of nitrous oxide // J. Neurosurg. Anesth. 1991. - Vol. 4. - P. 11-20.

184. Van Loon G.R. Opioid peptide regulation of catecholamine secretion // In book: Opioid peptides in the periphery. Amsterdam, 1984. P. 47-52.

185. Vaughan M.S., Vaughan R.W., Cork R.S. // Anesth. Analg. 1981. -Vol. 60, N 764.-P. 51.

186. Viveros O.H., Diliberto E.L., Hazum E., Chang K. Opiate-like materials in the adrenal medulla: evidence for storage and secretion with catecholamires //Mol. Pharmacol. 1979.-Vol. 16, N 3. - P. 1101-1108.

187. Wardlaw S.L., Wehrenberg W.B., Ferin M. et al. Effect of sex steroids on B-endorphin in hypophyseal portal blood // J. of Clinical. Endocrinol, and Metabol. 1982. - Vol. 55, N 5. - P.877-881.

188. Wei I.T., Kiang J.G. Peripheral opioid receptors influencing rate in rats // In book: Opioid peptidis in the periphery. Amsterdam, 1984. - P. 92-101.

189. Wokhoven M.N. // Anesth. Analg. 1986. - Vol. 65, N 5. - P. 496-498.

190. Wronski J., Juniewicz H., Mierzwa J., Zub L. The concept of cerebral circulatory-pressure index (CCPI) // Neurol. Neurochir. Pol. 2000. - Vol. 34. - P. 80-88.

191. Young W.L., Prohovnik I., Correl J.W. et al. A comparison of CBF reactivity to C02 during halothane vs. Isoflurane anesthesia for carotid endarterectomy // Anesth. Analg. 1991. - Vol. 73. - P. 416-421.