Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование серотонина адипината для повышения эффективности консервативной терапии критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза

На правах рукописи

Лазарев Евгений Владимирович

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СЕРОТОНИНА АДИПИНАТА ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лазаренко Виктор Анатольевич

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Симоненков Алексей Павлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ковалев Сергей Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Григорьев Николай Николаевич

Ведущая организация:

Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, г. Москва

Защита диссертации состоится >> 2004 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.039.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ» по адресу 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Минздрава России.

Автореферат разослан

« 04 1

Ученый секретарь диссертационного совета

Шатунов А.А.

2005-4 13652

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Более 2% всего человечества страдает хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей, при этом частота развития тяжелой ишемии колеблется от 20% до 70%, а частота новых случаев возникновения критической ишемии нижних конечностей (КИНК) составляет от 500 до 1000 на 1 миллион населения в год (Белов Ю.В. и др., 1997; Покровский А.В. и др., 1999; Бурлева Е.П. и др., 2002; De Bekey M. et aL,

Лечение критической ишемии нижних конечностей является важной проблемой ангиологии и сосудистой хирургии вследствие широкой распространенности данной патологии, неуклонно прогрессирующего течения, большого процента инвалидизации, значительного удельного веса в структуре летальности (Савельев B.C., Кошкин В.М., 2004), при этом если уровень хирургической помощи больным с заболеваниями периферических сосудов можно расценивать как достаточно высокий (Белов Ю.В. и др., 2002; Покровский А.В. и др., 2002), то многие вопросы консервативной терапии еще далеки от разрешения, а результаты лечения данной группы больных нельзя считать удовлетворительными (Зусманович Ф.Н. и др., 1996; Гавриленко А.В. и др., 2000, 2003; Покровский А.В. и др., 2002).

Одним из ключевых звеньев патогенеза КИНК является нарушение ауто-регуляции вазомоции, характеризующееся резким снижением тонуса артериальных и венозных сосудов практически до полного его отсутствия (вазопле-гия) (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997), а состояние микроциркуляции зависит от характера работы гладкой мускулатуры сосудов (Рябов ГА, 1994), обусловленной серотонином. Важно отметить, что серотонин вызывает сокращение гладкой мускулатуры и вазоконстрикцию, но также и вазодилатацию, т.е. нормализует автоматизм и сократительную активность гладкой мускулатуры, благодаря чему восстанавливается физиологический механизм вазомоции, устраняется тканевая гипоксия (Симоненков А.П., Федоров В.Д., 1999; 2003).

1985).

СОСНАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

3

Iflbjjgj

Таким образом, следует отметить высокую актуальность проблемы при наличии неудовлетворительных результатов консервативной терапии, а также отсутствие методов коррекции циркуляторной гипоксии, обусловленной нарушением сократительной способности гладкой мускулатуры сосудов, сведений об использовании серотонина адипината при данной патологии и унифицированных методов оценки эффективности медикаментозного лечения.

Цель исследования: Изучение возможности улучшения результатов консервативной терапии больных с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза путем применения серотонина адипината. Задачи исследования.

1. Изучить эффективность применения и разработать схему терапии серотони-на адипинатом в комплексе консервативной терапии критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза.

2. Разработать критерии оценки эффективности консервативной терапии критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза.

3. Провести сравнительный анализ эффективности консервативной терапии с применением серотонина адипината и без него.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения у пациентов, в комплексной консервативной терапии которых использовался серотонина ади-пинат и без него.

Научная новизна. Изучено использование серотонина адипината в терапии критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза, доказано его положительное влияние на регионарную гемодинамику, установлена высокая эффективность препарата, предложен новый способ коррекции нарушенных механизмов эндогенной вазомоции при данной патологии (патент на изобретение «Способ лечения критической ишемии нижних конечностей», № 2201262), новый способ оценки результатов проводимой консервативной терапии (заявление о выдаче патента Российской Федерации на изобретение «Способ оценки эффективности лечения критической ишемии нижних конечностей», № 2003138127).

Практическая значимость. Включение серотонина адипината в консервативную терапию критической ишемии нижних конечностей атеросклеро-тического генеза улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения, позволяет снизить количество и уровень ампутаций, улучшает качество жизни среди больных с данной патологией, а предложенный способ оценки эффективности консервативной терапии позволяет адекватно охарактеризовать и стандартизировать результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование серотонина адипината по предложенной методике улучшает регионарную гемодинамику и является эффективным методом лечения критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза.

2. Применение серотонина адипината позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты консервативной терапии данной патологии.

3. Включение серотонина адипината в комплексную консервативную терапию критической ишемии нижних конечностей позволяет сократить количество и снизить уровень ампутаций нижних конечностей.

4. Предложенный способ оценки эффективности проводимой консервативной терапии критической ишемии нижних конечностей позволяет оценить и стандартизировать результаты лечения данной патологии.

Внедрение. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику отделений сосудистой хирургии Курской областной клинической больницы, Орловской областной клинической больницы, используются на практических занятиях и лекциях с ординаторами, интернами, курсантами на кафедре хирургических болезней ФПО КГМУ.

Апробация диссертации проведена на межкафедральной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней ФПО, хирургических болезней № 1, хирургических болезней № 2 с курсом детской хирургии и эндоскопии, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Курского государственного медицинского университета 4 июня 2004 года.

Основные положения диссертации представлены на симпозиуме «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний» (17.10.2001, РНЦХ РАМН, г. Москва), заседании научного медицинского общества хирургов г. Курска и Курской области (25.09.2001; 30.03.2004), VIII и IX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (22.11.2002; 21.11.2003, НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, г. Москва), 69-й итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (6.02.2004, г. Курск), \Ш ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (17.05.2004, г. Москва).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, V глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 180 отечественных и 78 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 28 рисунками (из них 3 графика) и 30 таблицами.

Работа выполнена в отделении сосудистой хирургии (заведующий отделением В.П. Еськов) Курской областной клинической больницы (главный врач к.м.н. МА Кожухов), на кафедре хирургических болезней факультета последипломного образования (заведующий кафедрой проф. В.А. Лазаренко) Курского государственного медицинского университета (ректор проф. А. И. Лазарев).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В соответствии с целью и задачами исследования проведено комплексное обследование 120 мужчин с облитери-рующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в стадии критической ишемии (согласно критериям Европейского Консенсуса, 1992), проходивших лечение в отделении сосудистой хирургии Курской областной клинической больницы с 1999 по 2004 год. Больные были разделены на две статистически однородные группы: основную (70 чел.) и контрольную (50 чел.). У пациентов

основной группы помимо общепринятого стандартного комплекса консервативной терапии использовался серотонина адипинат.

Серотонина адипинат (Serotonini adipinas) для применения в медицинской практике получают синтетическим путем, регистрационный номер -р.№ 002886/02 (одобрено Специальной фармакологической комиссией Минздрава России и Гостехкомиссии при Президенте Российской Федерации, 18.12.2003 г., протокол № 2). Фармакологическая группа: серотонинергическое средство. Способствует нормализации автоматизма и сократительной активности (эндогенной вазомоторики, перистальтики) нарушенной функции гладкой мускулатуры внутренних органов за счет устранения серотониновой недостаточности, способствует повышению стойкости капилляров.

Средний возраст пациентов составлял 59,5±1,6 лет, средняя длительность заболевания - 6,5±0,9 лет. Большая часть больных была представлена лицами пожилого (45%) и среднего (40,8%) возраста, причем к трудоспособному возрасту относилось 49,2%.

Сопутствующая соматическая патология диагностирована у 82,5%. Важно отметить большой процент (72,5%) ишемической болезни сердца в структуре сопутствующей патологии, осложнившейся в 11,7% инфарктом миокарда. Значительный удельный вес занимает артериальная гипертония (18,3%). 71,7% пациентов ежегодно проходили комплексную консервативную терапию в стационарных условиях, что, однако, не предотвратило появления симптомов критической ишемии.

Оперативному лечению в анамнезе по поводу атеросклеротической окклюзии артерий нижних конечностей были подвергнуты 56,6% пациентов, у которых были выполнены 80 операций, причем артериальная реконструкция имела место лишь у 28,3% больных, изолированная поясничная симпатэктомия - у 28,3%, что указывает на отсутствие возможностей оперативного лечения в дальнейшем у большей части пациентов.

Методы обследования больных включали осмотр пациентов с проведением регистрации клинической симптоматики, описания характера трофических

расстройств, клинических проб Оппеля, Колленса, Самуэльса, Гольдфлама, симптома «пятна», изменение интенсивности чувства боли при сдавлении стопы. Инструментальные исследования были представлены капилляроскопией (капилляроскоп М-70 А, Россия), реовазографией (Рео-Спектр НС 1005, Нейро-софт, Россия), термометрией (электротермометр ТПЭМ-1, Россия), ультразвуковой допплерографией с ангиосканированием («LOGIQ - 500», General Electric, USA), ангиографией артериального бассейна нижних конечностей («DIAGNOST 56», Philips, Holland). Также проводилось исследование транску-танного парциального напряжения кислорода («ТСМ 2», RADIOMETER, Copenhagen), лабораторных показателей (коагулограмма (DESAGA B-2000, Germany), кислотно-основное состояние крови (AVL-995, AVL LIST GmbH MEDIZINTECHNIK 8020 Graz, Austria), Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием парного критерия Стьюдента и методов однофакторного дисперсионного анализа, описательной статистики с помощью электронных таблиц редактора Microsoft Exel 97 и программы Био' статистика (4.03) на IBM-PC.

Декомпенсация артериального кровотока у пациентов основной группы характеризовалась наличием боли в покое (100%), усиливающейся в ночное время, с необходимостью для уменьшения интенсивности последней опускать ишемизированную нижнюю конечность с кровати (95,7%), что способствовало развитию отечности стопы (72,9%). Ишемические трофические расстройства пораженной нижней конечности были представлены наличием трофической язвы - 31,5%, некрозом пальцев стопы — 10% с распространением последнего на дистальную треть стопы у 12,8% пациентов. У пациентов контрольной группы имелась боль в покое (100%), необходимость опускать нижнюю конечность с кровати (96%), отечность стопы (72%). Трофические расстройства были представлены наличием трофической язвы - 26%, некрозом пальцев стопы - 10% с распространением последнего на дистальную треть стопы у 8% пациентов.

У всех больных имелось атеросклеротическое поражение артериального бассейна, изолированное поражение одного из артериальных сегментов имело

место лишь у 30% пациентов, в остальных 70% случаев диагностировано «многоэтажное» поражение, причем превалировал распространенный характер ате-росклеротического процесса. В 15,8% случаев диагностировано изолированное поражение периферического сегмента. Сопутствующее поражение других артериальных бассейнов имело место у 14,2% пациентов. Значимых отличий по характеру и выраженности ишемического процесса, локализации атеросклероти-ческого поражения у пациентов обеих групп не было. Распределение больных согласно уровню атеросклеротической окклюзии по классификации А.А. Шалимова и соавт., 1977 г. представлено в таблице 1.

Таблица 1

Локализация поражения артериальных сегментов

Локализация Основная Контрольная

поражения группа группа

А Аорто-подвздошный сегмент 8,6% 10%

В Бедренно-подколенный сегмент 5,7% 6%

С Периферический сегмент 15,7% 16%

АВ Аорто-подвздошный и бедренно-подколенный сегменты 11,4% 10%

ВС Бедренно-подколенный и периферический сегменты 32,9% 32%

АС Аорто-подвздошный и периферический сегменты 20% 18%

ABC Аорто-подвздошный, бедренно-подколенный и периферический сегменты 5,7% 8%

Всего 100% 100%

Хроническая ишемия нижних конечностей по классификации А.В. По-кровского-Фонтейна III степени имела место у 46%, IV степени - у 54%, а в контрольной группе III степень диагностирована у 56%, IV - у 44% больных.

Консервативная терапия пациентов обеих групп включала антиагреганты, реолитики, антиоксиданты, вазоактивные препараты комплексного действия в

виде таблетированных форм и инфузионной терапии, а также методы физиолечения (интерференцтерапия, лазеротерапия). Помимо общепринятого стандартного комплекса консервативной терапии у пациентов основной группы использовался серотонин по предложенной нами методике (патент № 2201262) следующим образом: серотонина адипинат 1%- 1мл разводили в 200 мл физиологического раствора путем тщательного перемешивания, флакон должен быть защищен от попадания света, инфузия осуществлялась внутривенно со скоростью введения 5-10 мг/час, в сутки 10 мг, 1 инфузия. Курс лечения составлял 10 процедур. Скорость инфузии, суточная и курсовая дозы были подобраны эмпирически под контролем транскутанного напряжения кислорода (1:ср02) путем мониторинга показателей. Дальнейшее увеличение суточной и курсовой дозы существенно не влияло на эффективность терапии.

Для оценки эффективности лечения использовался предложенный нами способ (заявл. № 2003138127), характеризующий критерии улучшения или ухудшения состояния пациентов, с включением в анализ исследованных показателей, полноты и выраженности их изменений в зависимости от проводимого лечения (табл. 2). «Клиническим улучшением» считалось купирование или значительное уменьшение интенсивности боли покоя, увеличение максимальной дистанции ходьбы более 25 метров, потепление, порозовение стопы, уменьшение или отсутствие ишемического отека стопы, улучшение показателей клинических проб Оппеля, Колленса, Самуэльса, Гольдфлама, при наличие положительной динамики со стороны трофических расстройств (перевод «влажной» гангрены в «сухой» некроз, ограничение распространения некроза, положительная динамика со стороны трофической язвы: очищение, уменьшение площади и глубины, развитие грануляций, формирование сухого струпа с процессом заживления под струпом, купирование периязвенного воспаления). При уменьшении болевой симптоматики пациенты отмечают улучшение общего состояния, улучшение сна, возможность находиться длительное время в горизонтальном положении при отсутствии необходимости опускать нижнюю конечность.

Таблица 2

Шкала оценки эффективности консервативной терапии критической ишемии нижних конечностей

Эффективность лечения Клинико - инструментальная характеристика

Положительный результат «хороший» эффект «клиническое улучшение», сопровождающееся увеличением показателей реографического индекса более чем на 0,1, ло-дыжечно-плечевого индекса более чем на 0,1, регионарного систолического давления более чем на 10 мм рт.ст., улучшением капилляроскопической картины, увеличением парциального напряжения кислорода в капиллярной крови более чем на 10 мм рт.ст., 1ерО, более 30 мм рт.ст.

«удовлетворительный» эффект «клиническое улучшение», сопровождающееся увеличением одного или нескольких объективных показателей (реогра-фического индекса, регионарного систолического давления, лодыжечно-плечевого индекса, напряжения кислорода), или же объективные показатели не имели существенной динамики.

Неудовлетворительный результат «Отсутствие динамики» сохранение ишемических болей в покое без значимого уменьшения ее интенсивности, невозможность для нижней конечности длительно находиться в горизонтальном положении, отсутствие изменений со стороны трофических расстройств, сохранение ишемичёского отека при отсутствии значимых изменений показателей используемых инструментальных методов.

«Ухудшение» усиление болевой ишемической симптоматики, нарастание ишемичёского отека стопы, прогрессирование некротических изменений на стопе, что приводило к ампутации нижней конечности.

Результаты исследования и их обсуждение. В результате проведенного курса комплексной консервативной терапии с использованием серотонина адипината имело место улучшение одного из главных интегральных показателей эффективности терапии критической ишемии нижней конечности - ише-мической боли покоя (рис. 1), что сопровождалось значительным уменьшением ее интенсивности (21,4%), вплоть до полного ее купирования (67,1%), а также увеличением дистанции ходьбы с 7,1 ±0,9 до 82,6±б,2 метра.

Рисунок 1. Динамика ишемической боли покоя у пациентов основной и контрольной групп.

Так же отмечено уменьшение количества употребляемых больными наркотических анальгетиков (в 5 раз), увеличение эффекта ненаркотических анальгетиков (у 11,4% пациентов), 77% пациентов после проведенного лечения в анальгетиках не нуждались. Причем улучшился сон в связи с отсутствием необходимости опускания нижней конечности с кровати для купирования (уменьшения интенсивности) боли покоя.

У 84% пациентов основной группы отмечено потепление, порозовение стопы, исчезновение чувства болезненности при сдавлении стопы (81%), ускорение заполнения подкожных вен кровью (76%). Положительная динамика подтверждается стойким улучшением клинических показателей в пробах Оппе-ля, Колленса, Самуэльса, Гольдфлама, что может свидетельствовать об улучшении регионарной гемодинамики.

Имело место статистически значимое уменьшение отека стопы и голени в среднем на 1,1 см (р<0,001).

Отмечено повышение кожной температуры на ишемизированной стопе в среднем на 3,4°С (р<0,001) у пациентов основной группы, что на 2,6°С больше, чем в контрольной группе.

При капилляроскопии имело место уменьшение перикапиллярного отека, числа преобразованных в артерио-венозные анастомозы капилляров, увеличение числа функционирующих капилляров, ускорение кровотока, неокапилляро-генез, улучшение вазомоции.

Улучшение объемного кровотока характеризовалось увеличением показателей реографического индекса на стопе в покое в среднем на 0,1 (р<0,001) и на ОД при проведении пробы с нитроглицерином (р<0,001). Оценка реографиче-ской кривой указывает на повышение показателей времени заполнения на 0,035 (р<0,05) на голени (на 23,5%) и на 0,06 (р<0,05) на стопе (на 37,5%), что может свидетельствовать об увеличении объема коллатерального сосудистого русла.

Положительная клиническая динамика подтверждается увеличением показателей регионарного систолического давления на 22,4 мм.рт.ст. (р<0,001) и соответственно лодыжечно-плечевого индекса на 0,16 (р<0,001), что может свидетельствовать об уменьшении периферического сопротивления, улучшении регионарной гемодинамики.

Значимых изменений данных показателей у пациентов контрольной группы получено не было.

Отмечалось увеличение транскутанного напряжения кислорода с 4,2+1,1 мм рт.ст. до 44,6±9,2 мм рт.ст. (на 40 мм.рт.ст.) (р<0,01), при сохранении данных показателей на уровне 42,9+10,1 мм рт.ст. до выписки пациентов из стационара. У пациентов контрольной группы статистически достоверных изменений транскутанного парциального напряжения кислорода получено не было, также при мониторинге 1ср02 во время инфузии лекарственных препаратов видимой динамики показателей не отмечено.

Полученные данные коагулограммы с высокой степенью достоверности могут свидетельствовать о повышении фибринолитической активности крови и уменьшении гемоконцентрации после проведенного лечения с использованием серотонина адипината (основная группа) (табл. 3).

Таблица 3

Показатели коагулограммы до и непосредственно после проведенного лечения с использованием серотонина адипината

Показатели До лечения После лечения Норма

Время рекальцификации 96,7+2,9 97,6±3,2 60-120 сек.

Каолиновое время 65,4+2,0 66,1 ±2,4 55-65сек.

АПТВ 37,5±1,2 38,4±1,3 35-45 сек.

Тромботест 5 4 4-5 степень

пти 83,6±1,9 80,1±1,4 70-105%

Фибрипогей А 5,2±0,3 5,3±0,3 2-4 г/л

Фибриноген Б 1 + 1+ отр.

Спонтанный фибринолиз 10,3±1,3 15,4+1,2** 10-20%

Гематокрит 45,5±0,9 42,5±0,9 * 35-47%

* - р < 0,01 **-р< 0,001

Имело место статистически значимое (р<0,001) повышение напряжения кислорода в капиллярной крови ишемизированной стопы вследствие проведенного лечения на 18 мм рт.ст. (на 32%), увеличение артерио-венозной разницы рО2 на 14 мм рт.ст. (на 140%) и рСО2 на 1 мм рт.ст. (на 41%), увеличение показателей рО2 в венозной крови на 4 мм.рт.ст. (на 8%). Так же увеличились показатели насыщения плазмы кислородом на 0,9 Уо1% (что составило 5,4%) и сатурация капиллярной крови на 4% (на 4,5%) при снижении насыщения плазмы кислородом венозной крови на 2,4 Уо1% (на 14%). Отмечалось статистически значимое уменьшение значений избытка оснований и избытка оснований во внеклеточной жидкости в капиллярной и венозной крови (р<0,01). Динамика изменения данных показателей может свидетельствовать об улучшении микрогемодинамики, тканевого метаболизма при улучшении процесса утилизации кислорода ишемизированными тканями.

В результате проведенного лечения с использованием серотонина адипи-ната (основная группа) в ближайшем периоде, по предложенной нами класси-

фикации, хороший клинический эффект достигнут у 40%, а удовлетворительный — у 37% пациентов при отсутствии динамики у 20% и прогрессировании ишемии с последующим ухудшением у 2,9% пациентов, что значительно превосходит эффективность терапии пациентов контрольной группы (в 1,8 раза) (табл. 4).

Таблица 4

Результаты лечения больных с критической ишемией нижних конечностей

Эффективность лечения Основная группа Контрольная группа

Положительный результат «хороший» эффект 40% 12%

«удовлетворительный» эффект 37% 32%

Неудовлетворительный результат «отсутствие динамики» 20% 32%

«ухудшение» 3% 24%

Ампутация выполнена у 8 пациентов (11,4%):

2 (2,9%) - на уровне средней 1/3 бедра,

3 (4,3%) - на уровне средней 1/3 голени,

^ 3 (4,3%) — с сохранением опорной функции стопы.

Таким образом, положительный результат комплексной консервативной терапии с использованием серотонина адипината получен у 77% пациентов с выраженной декомпенсацией артериального кровообращения в стадию критической ишемии. Неудовлетворительный результат имел место у 23% больных. У 4,3% пациентов (3 чел.) ампутация, выполненная на уровне стопы, и у 1,4% (1 чел.) - на уровне голени считалась положительным результатом лечения. У 2,9% (2 чел.) ампутация на уровне голени выполнена на фоне «отсутствия динамики» при сохранении симптомов выраженной ишемии, постоянных болей в покое, отсутствия признаков регресса трофических расстройств у пациентов с периферической артериальной окклюзией.

У пациентов контрольной группы хороший клинический эффект достигнут у 12%, удовлетворительный - у 32%, отсутствие динамики - у 32% больных. Прогрессирование ишемии с последующим ухудшением имело место у 24% пациентов.

Ампутация выполнена у 15 пациентов (30%):

^ 10 (20%) - на уровне средней 1/3 бедра,

V 4 (8%) - на уровне средней 1/3 голени,

1 (2%) - с сохранением опорной функции стопы.

У 2% пациентов (1 чел.) ампутация, выполненная на уровне стопы, считалась положительным результатом лечения. У 8% (4 чел.) ампутация на уровне голени выполнена на фоне неудовлетворительного результата лечения (2 чел. -«отсутствие динамики», 2 чел. - «ухудшение») у пациентов с периферической артериальной окклюзией. Положительный результат лечения достигнут у 44% пациентов, неудовлетворительный результат имел место у 56% больных.

Использование серотонина адипината позволяет снизить количество ампутаций ишемизированных конечностей с 30% до 11,4% в ближайшем периоде, при значительном снижении количества «высоких» ампутаций с 20% до 2,9%, при увеличении числа «экономных» ампутаций с сохранением опорной функции стопы с 2% до 4,3%.

Отдаленные результаты прослежены у 97,5% пациентов. Наблюдению более 1 года подвергнуто 88,9%, более 2 лет - 44,4%, более 3 лет — 36% больных обеих групп.

В отдаленном периоде у пациентов основной группы отмечается сохранение положительного результата лечения у 64,3%, при прогрессировании ишемии с последующей ампутацией на уровне бедра у 5,7% и у 4,3% - на уровне голени с последующей реампутацией на уровне бедра в одном случае (1,4%).

Также важно отметить снижение количества ампутаций нижних конечностей у пациентов основной группы. Так, ампутация на уровне бедра выполнена в 10% случаев (2,9% - в ближайшем периоде, 5,7% - в отдаленном, 1,4% -вследствие реампутации голени), а у пациентов контрольной группы - в 32%

случаев (20% - в ближайшем периоде, 8% - в отдаленном, 4% - вследствие реампутации голени) (рис. 2).

100%-90%-80%-70% 60% 50%-40% 30% 20%-10%- / / / / / Л

««ж

гЛ

ЙЙ? &

~~7

о%- положительный результат отсутствие динамики прогресси-рование ишемии ампутация бедра ампутация голени реампутация

Н основная группа 64,3% 22,8% 10% 5,7% 4,3% 1,4%

]Пконтрольная группа 38% 32% 10% 8% 2% 4%

Рисунок 2. Отдаленные результаты лечения.

Таким образом, в отдаленном периоде применение серотонина адипината позволяет выполнять «высокую» ампутацию лишь в 17,1% случаев и сохранять нижнюю конечность у 82,9% пациентов, что превосходит эффективность терапии пациентов контрольной группы, при которой возможно сохранить только 62% конечностей с выполнением «высокой» ампутации в 38% случаев.

Важно отметить превалирование ампутаций, выполненных ниже коленного сустава, над ампутациями бедра у пациентов основной группы (8:7) по сравнению с контрольной группой (4:16).

У части пациентов основной группы (22,8%) при обследовании через 12 мес. отмечено увеличение показателей реографического индекса (на 0,1), плече-лодыжечного индекса (на 0,1), максимальной дистанции ходьбы (на 50%) (р<0,05) по сравнению с показателями, полученными непосредственно после проведенного лечения, что может свидетельствовать не только о сохранении положительного результата, но и о пролонгированном эффекте проведенной

терапии, способствующем улучшению регионарной гемодинамики, улучшению коллатерального кровотока. В ряде случаев (7,1%) при отсутствии значимого улучшения в ближайшем периоде положительный эффект наблюдался в отдаленном периоде.

Таким образом, внутривенное введение серотонина адипината нормализует гемодинамику, устраняя тем самым тканевую гипоксию, что указывает на перспективность использования данного подхода в терапии критической ишемии нижних конечностей. Важным являются пролонгированный эффект и высокая эффективность метода, подтвержденная клинически и инструментально.

ВЫВОДЫ

1. Включение серотонина адипината в консервативную терапию критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза по предложенной методике позволяет получать хорошие и удовлетворительные результаты в 77% случаев в ближайшем периоде при сохранении положительного эффекта у 64,3% больных в сроки от 6 месяцев до 4 лет.

2. Использование серотонина адипината в ближайшем периоде наблюдения снижает количество ампутаций ишемизированных конечностей с 30% до 11,4% при значительном сокращении «высоких» ампутаций с 20% до 2,9%, а в отдаленном периоде (до 4 лет) сохраняет нижнюю конечность у 82,9% пациентов, что превосходит эффективность консервативной терапии без использования серотонина, при которой возможно сохранить только 62% конечностей.

3. Использование серотонина адипината улучшает регионарную гемодинамику в ишемизированной конечности, что подтверждено увеличением реогра-фического индекса (на 0,1), показателей регионарного систолического давления (на 22,4 мм.рт.ст.), капилляроскопической картины, 1срС>2 (на 40 мм рт.ст.), артериовенозной разницы рОг на 140% и рСОг на 41%, насыщения плазмы кислородом на 5,4%.

4. Предложенный способ оценки эффективности консервативной терапии у пациентов с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротиче-

ского генеза позволяет адекватно охарактеризовать и стандартизировать результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применять серотонин в комплексной консервативной терапии критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза необходимо по схеме: серотонина адипинат 1% - 1мл разведенный в 200 мл физиологического раствора путем тщательного перемешивания, флакон должен быть защищен от попадания света, инфузия осуществляется внутривенно со скоростью введения 5-10 мг/час (1% - 1мл в течение 1-2 часов соответственно), в сутки 10 мг, 1 инфузия. Курс лечения составляет 10 процедур.

2. Использовать способ оценки эффективности лечения критической ишемии нижних конечностей, представляющий комплекс клинико-инструментальных показателей (клинический статус, динамика трофических расстройств, показателей реовазографии, капилляроскопии, ультрасоногра-фии, парциального напряжения кислорода) с учетом полноты и выраженности их изменений в процессе лечения для получения объективных и стандартизированных данных, характеризующих результат лечения («хороший», «удовлетворительный», «отсутствие динамики», «ухудшение») и выбора оптимальной лечебной тактики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новый подход в терапии критической ишемии нижних конечностей. Сердечно-сосудистые заболевания [Текст]: Шестой Всерос. съезд сердечно-сосуд. хирургов / А.П. Симоненков, В.А. Лазаренко, А.В. Иванов, Е.В. Лазарев // Бюл. науч. центра сердечно-сосуд. хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. -М, 2000.-№2.-С. 129.

2. Применение серотонина в терапии критической ишемии нижних конечностей [Текст] / В.А. Лазаренко, А.П. Симоненков, Е.В. Лазарев // Актуальные проблемы медицинской науки и фармации. - Курск, 2000. - С. 204.

3. Лазаренко, В.А. Новая концепция терапии критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза [Текст]: Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии / В.А. Лазаренко, А.П. Симо-ненков, Е.В. Лазарев // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - Иркутск, 2001. - Т. 1, № 3. -С. 101-104.

4. Лазаренко, ВА. Наш опыт лечения критической ишемии нижних конечностей с использованием серотонина [Текст]: Сердечно-сосудистые заболевания: Седьмой Всерос. съезд сердечно-сосуд. хирургов / В.А. Лазаренко, А П Симоненков, Е.В. Лазарев // Бюл. науч. центра сердечно-сосуд. хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2001. - Т. 2, № 6. - С. 103.

5. Наш опыт терапии критической ишемии нижних конечностей с использованием серотонина адипината [Текст] / А.П. Симоненков, В.А. Лазаренко, Е.В. Лазарев и др. // Актуальные вопросы последипломной подготовки в XXI веке -Курск, 2001.-С. 107-108.

6. Лазаренко, В.А. Концепция применения серотонина у больных с обли-терирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в стадии критической ишемии [Текст] / ВА Лазаренко, А.П. Симоненков, Е.В. Лазарев // Актуальные проблемы медицины и фармации: Сб. науч. тр. - Курск, 2001. -С. 307-309.

7. Лазаренко, В.А. Первый опыт применения серотонина у больных с критической ишемией нижних конечностей: Современные подходы науки и практики в хирургии [Текст] / В.А Лазаренко, А.П. Симоненков, Е.В. Лазарев // Сб. науч. тр. межрегион, конф., посвящ. 70-летию В.И. Булынина. - Воронеж, 2002.-С. 50-53.

8. Лазаренко, В.А. Лечение критической ишемии нижних конечностей при невозможности артериальной реконструкции [Текст] / В.А. Лазаренко, А П. Симоненков, Е.В. Лазарев // Сердечно-сосуд. заболевания: Шестая ежегод. сес. науч. центра сердечно-сосуд. хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2002.-Т. 3,№5.-С. 71.

9. Роль регуляции эндогенной вазомоции в комплексе консервативной терапии критической ишемии нижних конечностей. Сердечно-сосудистые заболевания [Текст]: Восьмой Всерос. съезд сердечно-сосуд. хирургов / В.А. Ла-заренко, АЛ. Симоненков, Е.В. Лазарев, В.Г. Пирогов // Бюл. науч. центра сер-дечно-сосуд. хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2002. - Т. 3, № 11. -С. 123.

10. Консервативная терапия тяжелой ишемии нижних конечностей [Текст] / В.А. Лазаренко, А.П. Симоненков, Е.В. Лазарев, Г.В. Троянов // Сб. работ 68-й итог. науч. сес. КГМУ и отд-ния медико-биолог. наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск, 2002. - С. 275-276.

11. Лечение критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста [Текст] / В.А. Лазаренко, А.П. Симоненков, Е.В. Лазарев, В.В. Новомлинец // Рос. науч.-практ. конф. «Реабилитация в геронтологии и гериатрии. Геронтология и гериатрия в семейной медицине». -Курск, 2003. - С. 146-147.

12. Комплексная консервативная терапия критической ишемии нижних конечностей [Текст] / В.А. Лазаренко, А.П. Симоненков, Е.В. Лазарев и др. // Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии: Материалы обл. науч.-практ. конф. - Курск, 2003. - С. 146-147.

13. Лазаренко, В.А. Консервативная терапия критической ишемии нижних конечностей. Сердечно-сосудистые заболевания [Текст]: / В.А. Лазаренко, А.П. Симоненков, Е.В. Лазарев / Материалы Девятого Всерос. съезда сердечно-сосуд. хирургов (Москва, 18-21 ноября 2003) //Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - Т. 4, № 11,2003. - С. 177.

14. Лазаренко, В.А. Лечение критической ишемии нижних конечностей с использованием серотонина [Текст] / В.А. Лазаренко, А.П. Симоненков, Е.В. Лазарев // Ангиология и сосудистая хирургия.- 2003. - № 2. - С. 26-30.

15. Комплексная консервативная терапия тяжелой ишемии нижних конечностей [Текст] / В.А. Лазаренко, А.П. Симоненков, Е.В. Лазарев, Г.С. Лаза-

ренко // Сб. работ 69-й итог. науч. сес. КГМУ и отд-ния медико-биолог. наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН. - Курск, 2004. - С. 294-295.

16. Способ оценки эффективности консервативной терапии критической ишемии нижних конечностей [Текст] / Е.В. Лазарев, В.А. Лазаренко, Р.Н. Терещенко, Н.В. Лазарева / Сердечно-сосудистые заболевания: Восьмая ежегод. сес. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН // Бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2004. - Т. 5, № 5. - С. 120.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Пат. 2201262 Способ лечения критической ишемии нижних конечностей / В.А. Лазаренко, А.П. Симоненков, Е.В. Лазарев, Н.В. Лазарева, И.А. Мо-новцов, М.В. Лазаренко - Заявлено 27.03.2003, бюл. № 9, приоритет 19.04.2001. (Россия). - 6 с.

2. Заявление о выдаче патента Российской Федерации на изобретение №2003138127 «Способ оценки эффективности лечения критической ишемии нижних конечностей», приоритет от 30 декабря 2003 г. Лазаренко В.А., Терещенко Р.Н., Терещенко Н.В., Лазарева Н.В., Санников А.Б.

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 20.09.2004 г. Подписано в печать 23.09.2004 г. Формат 30x42 '/s Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 53А. Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

«178 99

РНБ Русский фонд

2005^4 13652

Актуальность проблемы. Лечение критической ишемии нижних конечностей (КИНК) является важной проблемой сосудистой хирургии вследствие широкой распространенности данной патологии, неуклонно прогрессирующего течения, большого процента инвалидизации, значительного удельного веса в структуре летальности [19,115,153,246]. Более 2% всего человечества страдает хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), которые являются одной из главных причин инвалидизации населения и составляют 4-8% от числа всех других хирургических заболеваний [20,57,114,143]. При этом частота развития тяжелой ишемии по данным разных авторов колеблется от 20% до 70% [39,95,144,193,214,219,237], так у больных с поражением артерий нижних конечностей на долю КИНК приходится 35% [19], которая встречается в 1,5% среди мужчин в возрасте до 50 лет и в 5% среди мужчин старше 50 лет [196], причем прогрессирование заболевания с переходом от перемежающейся хромоты к болям в покое и гангрене отмечается у 15-20% [196,212]. Основной причиной, приводящей к развитию КИНК, остается атеросклероз [78,85,101,1 19,144,176].

Ежегодно в развитых странах мира выполняется 1,2-22 ампутации на 100 тысяч населения по поводу сосудистой патологии, а частота их при КИНК составляет 4-53% [1,59,106,1 10,174, 188,218,223,232,243,250]. Летальность после ампутации бедра составляет 11,2-47,8% [21,87,108,146,149,158,236,249]. При отказе от ангиохирургической помощи или ее невозможности 81% из критически ишемизированных конечностей переживает 1 месяц, 70% - 3 месяца и 54% - один год [217]. Некоторые авторы в условиях невозможности реконструктивной операции высказываются за первичную ампутацию конечности на различных уровнях [226,240]. Причем только в 30-76% ампутация выполняется ниже коленного сустава [1 1,13,89,90,106,107,153,179]. Только 70% ампутаций ниже коленного сустава заживает первичным натяжением, 15% - вторичным натяжением и у 15% пациентов требуется реампутация выше коленного сустава [189]. Смертность от ампутаций ниже и выше коленного сустава составляет 8%) и 18%, соответственно. После ампутации бедра в первые 2 года умирают 30-50%, а в течении 5 лет около 80% больных [88,221, 222,242]. Полная реабилитация пациента достигается в 50% случаев при ампутации ниже коленного сустава, и лишь в 25% -выше коленного сустава [198,251]. В России ежегодно проводится первичное протезирование более 6000 инвалидов с культями нижних конечностей, причем соотношение ампутаций выше и ниже колена составляет 205:1 1 [174]. Протезирование же осуществляется у 63% инвалидов с сохраненным коленным суставом и только у 26% после ампутации бедра [89], что указывает на необходимость стремления к снижению уровня ампутации [58].

Возрастающее число больных трудоспособного возраста, перенесших высокие калечащие ампутации, связанные с этим тяжелая инвалидизация и высокая летальность придают данной проблеме социальную значимость [32,75,205].

Лечение больных с КИНК — одна из самых тяжелых и нерешенных проблем ангиологии и сосудистой хирургии [10,31,40, 55,138,139], при этом, если уровень хирургической помощи больным с заболеваниями периферических сосудов можно расценивать как достаточно высокий, то многие вопросы консервативной терапии еще далеки от разрешения [34,153], а результаты лечения данной группы больных нельзя считать удовлетворительными [82,107,185].

Важно отметить несомненный приоритет прямой артериальной реконструкции, что возможно в 58,6-84% случаев [6,19, 229], однако восстановление кровотока приводит лишь к временному эффекту, поскольку операция, приносящая больному облегчение, не влияет на патогенетическую сущность атеросклероза [61], микроциркуляция не нормализуется и через 2-3 года даже ухудшается из-за продолжающегося прогрессировать основного патологического процесса [15,103,112,121]. Через 2-5 лет реконструированные сосуды тромбируются, повторная операция зачастую становится невыполнимой. Отсюда вытекает настоятельная необходимость проведения больным, перенесшим операцию на сосудах, повторных курсов консервативного лечения, направленного не только на замедление склеротических изменений в сосудах, но и на коррекцию микроциркуляторных нарушений, стимуляцию коллатерального кровообращения, которое компенсирует артериальную недостаточность [61,112]. Придерживаясь комплексного подхода, оперативное лечение должно дополняться консервативными методиками, как в качестве предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, а при^ невозможности оперативного вмешательства роль консервативной терапии становится главенствующей [153].

К сожалению, имеющийся в настоящее время арсенал лечебных воздействий не всегда является эффективным и патофизиологически обоснованным, а высокая стоимость препаратов резко ограничивает возможность их применения, что диктует необходимость поиска новых действенных методов лечения, в частности проведения мероприятий, направленных на повышение тонуса артериальных и венозных сосудов, которые находятся в условиях критической ишемии (КИ) практически в состоянии паралича [153].

Одним из ключевых звеньев патогенеза КИНК является нарушение ауторегуляции вазомоции [171,220,255], характеризующееся резким снижением тонуса артериальных и венозных сосудов практически до полного его отсутствия (вазоплегия), при сохранении основных сосудистых реакций [153,199]. Состояние микроциркуляции зависит от характера работы и чувствительности гладкой мускулатуры (ГМ) сосудов, контролирующей их способность к дилатации и констрикции [152,161], при этом поддержание базального тонуса ГМ сосудов и его повышение при нарушении иннервации обусловлены серотонином [161]. Серотонин вызывает сокращение гладкой мускулатуры и вазо-констрикцию, но также и вазодилатацию, т.е. нормализует автоматизм и сократительную активность гадкой мускулатуры, благодаря этому восстанавливается физиологический механизм вазомоции, устраняется тканевая гипоксия [163,164].

Патогенетически обоснованных, а, следовательно, высокоэффективных методов коррекции циркуляторной гипоксии, обусловленной нарушением сократительной способности ГМ сосудов нет. Без разработанных методов, направленных на устранение дисфункции ГМ сосудистого русла, нельзя получить объективные данные при изучении тканевой гипоксии в условиях целостного организма или отдельных его органов. Известно, что внутривенное введение серотонина адипината восстанавливает функцию ГМ, нормализует гемодинамику, устраняя тем самым тканевую гипоксию, обусловленную нарушением функции ГМ микроциркуляторного русла [161].

Цель настоящего исследования. Изучение возможности улучшения результатов консервативной терапии больных с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза путем применения серотонина адипината.

Задачи исследования.

1. Изучить эффективность применения и разработать схему терапии серотонина адипинатом в комплексе консервативной терапии критической ишемии нижних конечностей атероскле-ротического генеза.

2. Разработать критерии оценки эффективности консервативной терапии критической ишемии нижних конечностей атероскле-ротического генеза.

3. Провести сравнительный анализ эффективности консервативной терапии с применением серотонина адипината и без него.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения у пациентов, в комплексной консервативной терапии которых использовался серотонина адипинат и без него.

Научная новизна и теоретическая значимость. Изучено использование серотонина адипината в терапии критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза, доказано его положительное влияние на регионарную гемодинамику, установлена высокая эффективность препарата, предложен новый способ коррекции нарушенных механизмов эндогенной ва-зомоции при данной патологии (патент на изобретение «Способ лечения критической ишемии нижних конечностей», №2201262), новый способ оценки результатов проводимой консервативной терапии (заявление о выдаче патента Российской Федерации на изобретение «Способ оценки эффективности лечения критической ишемии нижних конечностей», №2003138127).

Практическая значимость работы. Включение серотонина адипината в консервативную терапию критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза улучшает ближайшие и отдаленные результаты лечения, позволяет снизить количество и уровень ампутаций, улучшает качество жизни среди больных с данной патологией, а предложенный способ оценки эффективности консервативной терапии позволяет адекватно охарактеризовать и стандартизировать результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Использование серотонина адипината по предложенной методике улучшает регионарную гемодинамику и является эффективным методом лечения критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза.

2. Применение серотонина адипината позволяет улучшить ближайшие и отдаленные результаты консервативной терапии данной патологии.

3. Включение серотонина адипината в комплексную консервативную терапию критической ишемии нижних конечностей позволяет сократить количество и снизить уровень ампутаций нижних конечностей.

4. Предложенный способ оценки эффективности проводимой консервативной терапии критической ишемии нижних конечностей позволяет оценить и стандартизировать результаты лечения данной патологии.

Реализация результатов работы. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику отделений сосудистой хирургии Курской областной клинической больницы, Орловской областной клинической больницы, используются на практических занятиях и лекциях с ординаторами, интернами, курсантами на кафедре хирургических болезней ФПО КГМУ.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации отражены в 16 печатных работах, представлены па симпозиуме «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний» (17.10.2001, РНЦХ РАМН, г. Москва), заседании научного медицинского общества хирургов г. Курска и Курской области (25.09.2001; 30.03.2004), VIII и IX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (22.1 1.2002; 21.11.2003, НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, г. Москва), 69 итоговой научной сессии КГМУ и отделения медико-биологический наук Центрально-Черноземного научного центра РАМН (6.02.2004, г.Курск), VIII Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (17.05.2004, г. Москва).

Апробация диссертации проведена на межкафедральной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней ФПО, хирургических болезней №1, хирургических болезней №2 с курсом детской хирургии и эндоскопии, общей хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии Курского государственного медицинского университета 4 июня 2004 года.

Объем и структура работы. Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, V глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 180 отечественный и 78 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован i

28 рисунками (из них 3 графика) и 30 таблицами.

Работа выполнена в отделении сосудистой хирургии (зав. отделением В.П. Еськов) Курской областной клинической больницы (главный врач, к.м.н. М.А. Кожухов) на кафедре хирургических болезней факультета последипломного образования (зав. кафедрой, проф. В.А. Лазаренко) Курского государственного медицинского университета (ректор, проф. А.И. Лазарев).

Считаю своим долгом выразить глубокую благодарность научному руководителю, научному консультанту и всем тем, кто оказывал помощь в проведении данных исследований.

ВЫВОДЫ.

1. Включение серотонина адипината в консервативную терапию критической ишемии нижних конечностей атероскле-ротического генеза по предложенной методике позволяет получать хорошие и удовлетворительные результаты в 77% случаев в ближайшем периоде при сохранении положительного эффекта у 64,3% больных в сроки от 6 месяцев до 4 лет.

2. Использование серотонина адипината в ближайшем периоде наблюдения снижает количество ампутаций ишемизи-рованных конечностей с 30% до 11,4%, при значительном сокращении «высоких» ампутаций с 20% до 2,9%, а в отдаленном периоде (до 4 лет) сохраняет нижнюю конечность у 82,9% пациентов, что превосходит эффективность консервативной терапии без использования серотонина, при которой возможно сохранить только 62% конечностей.

3. Использование серотонина адипината улучшает регионарную гемодинамику в ишемизированной конечности, что подтверждено увеличением реографического индекса (на 0,1), показателей регионарного систолического давления (на 22,4 мм.рт.ст.), капилляроскопической картины, 1ср02 (на 40 мм.рт.ст.), артериовенозной разницы р02 на 140% и рСОг на 41%, насыщения плазмы кислородом на 5,4%.

4. Предложенный способ оценки эффективности консервативной терапии у пациентов с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза позволяет адекватно охарактеризовать и стандартизировать результаты лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Применять ееротонин в комплексной консервативной терапии критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза необходимо по схеме: серотонина ади-пинат 1% - 1мл разведенный в 200 мл физиологического раствора путем тщательного перемешивания, флакон должен быть защищен от попадания света, инфузия осуществляется внутривенно со скоростью введения 5-10 мг/час (1% - 1мл в течение 1-2 часов соответственно), в сутки 10 мг, 1 инфузия. Курс лечения составляет 10 процедур.

2. Использовать способ оценки эффективности лечения критической ишемии нижних конечностей, представляющий комплекс клинико-инструментальных показателей (клинический статус, динамика трофических расстройств, показателей реовазографии, капилляроскопии, ультрасонографии, парциального напряжения кислорода) с учетом полноты и выраженности их изменений в процессе лечения для получения объективных и стандартизированных данных, характеризующих результат лечения («хороший», «удовлетворительный», «отсутствие динамики», «ухудшение») и выбора оптимальной лечебной тактики.