Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование различных методов ультрафиолетового облучения аутокровки у больных с хирургическими формами туберкулеза легких

На правах рукописи

□03053431 ЯНГОЛЕНКО ДМИТРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

Использование различных методов ультрафиолетового облучения аутокрови у больных с хирургическими формами туберкулеза легких

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

У'

Саратов - 2007

003053431

Работа выполнена в Институте медицины и экологии ГОУ ВПО Ульяновский государственный университет'

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Островский Владислав Казимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Блувштейн Григорий Аврамович

доктор медицинских наук, профессор Морозова Татьяна Ивановна

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Защита состоится 28 февраля 2007 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.01 при ГОУ ВПО "Саратовский ГМУ Росздрава" по адресу, 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья,! 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Саратовский ГМУ Росздрава"

Автореферат разослан_

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Несмотря на развитие химиотерапии в последние годы заболеваемость туберкулезом сохраняется на высоком уровне, и количество заболевших, по данным ВОЗ, составляет 8-10 млн в год (Хоменко А.Г., 1997; Styblo К., 1988). Высокой остается и смертность - до 3 млн. больных в год (Хоменко А.Г. , 1997; Bajan А., 1988; Slutkin G.etal., 1988).

За последние 10 лет эффективность лечения больных туберкулезом легких снизилась. Результаты лечения впервые выявленных больных за этот период ухудшились как по критерию прекращения бактериовыделения (с 90 до 73,5%), так и по критерию закрытия полостей распада (с 82 до 62,4%). Общий показатель заболеваемости туберкулезом устойчивыми к изониазиду и рифампицину формами составил в 2003 г. 2,4 на 100000 населения, в 2002 г.- 2,2, в 2001 г.- 2,9, в 2000 г. - 1,9 (Шилова М.В., Хрулева Т.С., 2005). Показатель общей летальности больных активным туберкулезом за последние 12 лет возрос почти в 2 раза, впервые выявленных больных - в 3 раза (Шилова М.В., Хрулева Т.С., 2005.)..

В литературе (Спесивцев О.Г. и соавт., 1980; Грачева И.П., 1983) имеются сведения о том, что специфические противотуберкулезные препараты оказывают выраженное иммуносупрессивное действие, что ограничивает возможности организма в борьбе с инфекцией. Для туберкулезной инфекции характерна недостаточность бактерицидных систем макрофагов, усугубляемая противотуберкулезными препаратами (Хоменко А.Г.,1996; Mitsuyama M.,1995; Orme I.M., 1993). Все этиотропные средства, применяемые в терапии туберкулеза, являются по сути своего действия антиметаболитами и могут отрицательно влиять на жизнедеятельность организма (Спесивцев О.Г. и соавт., 1980; Грачева И.П., 1983; Гельберг И.С. и соавт., 2002). В качестве одной из причин возникновения множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) и увеличения числа полирезистентных штаммов активно обсуждается вопрос о неадекватном ответе иммунной системы при развитии туберкулезной инфекции, проявляющимся в формировании выраженного иммунодепрессивного синдрома (Макаров A.A. и соавт., 1993; Bloom B.R. et al., 1994; Condos R., Schluger N.W., 1999; Denis M., 1991; Pablos-Mendez A. et al., 1998).

Кроме того, поздняя обращаемость больных с туберкулезом легких, особенность контингента этих больных, имеющих в большинстве своем асоциальный стиль поведения и ряд вредных привычек (курение, алкоголизм, наркомания), склонных к нарушению

назначенного режима лечения, способствуют запущенности заболеваний, переходу их в хроническую форму, требующую хирургического лечения. В современных условиях отмечается утяжеление форм туберкулеза легких, так появилась казеозная пневмония, которая до этого встречалась крайне редко (Ерохин В.В. и соавт., 2001; Ягафарова Р.К. и соавт., 2003).

Вышеизложенное указывает на то, что перечисленные факторы могут оказывать значительное влияние на показатели крови у больных туберкулезом легких, особенно с хирургическими формами. Имеющиеся по этому вопросу исследования значительно устарели и производились они, когда специфическая терапия еще широко не применялась (Бобров H.H., 1950; Шмелев H.A., 1959). Химиотерапия изменила течение туберкулеза (Шмелев H.A. и соавт., 1977), в том числе она оказала влияние на гематологические показатели (Ковязина А.И. и соавт., 1974). Социальный статус таких пациентов, характер факторов, в том числе и влияние медикаментов на течение заболевания, на показатели крови и иммунный статус больных, значительное изменение состава клеток крови за последние десятилетия не могли не отразиться на течении туберкулеза легких. Однако работы, посвященные этому вопросу, отсутствуют. У этих больных практически не изучались показатели интоксикации (лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), уровень средних молекул, парамецийное число).

Вышеизложенное указывает на необходимость изучения показателей крови и показателей интоксикации у больных с туберкулезом легких, в том числе и с хирургическими его формами в современных условиях, поиска альтернативных методов лечения, не имеющих недостатков, характерных для химиопрепаратов, позволяющих улучшить результаты лечения хирургических форм туберкулеза легких.

Одним из таких методов лечения, как нам представляется, является использование фотомодификации крови, и в частности, применение у этих больных ультрафиолетового облучения (УФО) аутокрови и её компонентов. Данный метод не имеет отрицательных свойств, характерных для антибактериальных препаратов (токсичность, устойчивость), кроме того, он относительно дешев и не ограничен в использовании.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения хирургических форм туберкулеза легких и его осложнений на основе применения раздельного УФО компонентов аутокрови.

Основные задачи исследования

1. Изучение показателей крови и ЛИИ при хирургических формах туберкулеза легких и его осложнениях и сравнение полученных данных с данными литературы прошлых лет.

2. Исследование влияния разных методов лечения, в том числе и разных способов УФО аутокрови на показатели крови и интоксикации.

3. Коррекция выявленных нарушений показателей крови и ЛИИ при хирургических формах туберкулеза легких и его осложнений с использованием различных методов лечения, в том числе обычного и раздельного УФО компонентов аутокрови больных в сочетании с обычным лечением.

4. Анализ эффективности разных методов лечения хирургических форм туберкулеза легких в ближайшем и отдаленном периодах лечения.

Научная новизна. В работе изучены показатели крови у больных с туберкулезом легких в современных социально-экономических условиях и дан сравнительный анализ этих данных с данными литературы прошлых лет, кроме того, изучены некоторые показатели уровня эндогенной интоксикации (парамецийный тест, уровень среднемолекулярных белков и ЛИИ), которые ранее при хирургических формах туберкулеза легких практически не применялись.

В работе впервые в клинической практики проведено изучение влияния раздельного УФО компонентов аутокрови в сочетании с общепринятым лечением на показатели крови и уровня эндогенной интоксикации у больных с хирургическими формами туберкулеза легких. Дана сравнительная оценка эффективности применения раздельного УФО компонентов аутокрови в сочетании с общепринятым лечением, обычного УФО аутокрови в сочетании с общепринятым лечением и только общепринятого лечения.

На основании анализа показателей эндогенной интоксикации (парамецийный тест, уровень средних молекул, ЛИИ), а также показателей общего анализа крови и рентгенологических данных, показано более благоприятное действие на течение процесса раздельного УФО компонентов аутокрови в сочетании с общепринятым лечением, по сравнению с обычным УФО аутокрови в сочетании с общепринятым лечением и только общепринятого лечения.

Практическая ценность. Выявленные нарушения со стороны крови у больных туберкулезом легких в современных условиях значительно отличаются от таких показателей у больных по данным

литературы прошлых лет, и указанные изменения требуют коррекции, что имеет важное практическое значение. Более выраженное корригирующее влияние раздельного УФО компонентов аутокрови на показатели эндогенной интоксикации и показатели крови, а так же отсутствие развития устойчивости микобактерий к данному методу лечения показывает, что он может шире использоваться в лечении больных с хирургическими формами туберкулеза легких. Исследования показателей эндогенной интоксикации (ЛИИ, парамецийный тест, уровень средних молекул) и некоторых показателей крови показало, что они объективно отражают состояние больных и динамику процесса, поэтому их использование при лечении больных с хирургическими формами туберкулеза легких может быть продолжено.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хирургические формы туберкулеза легких у больных в современных социально-экономических условиях характеризуются значительно более выраженными нарушениями со стороны крови (снижение числа лимфоцитов, моноцитов крови, анемия), чем это имело место по данным литературы в прошедшие годы.

2. Проведение раздельного УФО компонентов аутокрови при хирургических формах туберкулеза легких сопровождается значительным улучшением показателей общего анализа крови (увеличение абсолютного и относительного числа моноцитов, абсолютного и относительного числа лимфоцитов, снижение числа лейкоцитов), снижением показателей уровня эндогенной интоксикации, улучшением клинического течения заболевания, улучшением результатов лечения (снижение летальности, ускорение перевода больных на амбулаторное лечение, увеличением числа больных с абациллированием, закрытием полостей распада, санацией и облитерацией эмпием плевры).

3. Показатели эндогенной интоксикации (ЛИИ, парамецийный тест, уровень среднемолекулярных пептидов) и некоторые показатели крови (лимфоциты) являются объективными как в плане оценки тяжести состояния больных, так и в плане оценки эффективности их лечения разными методами.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую работу отделения торакальной хирургии ГУЗ "Ульяновский областной клинический противотуберкулезный диспансер" и хирургического отделения МУЗ ЦГКБ, г. Звенигород.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на:

39-й научно-практической межрегиональной конференции врачей (г.Ульяновск, 2004);

40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей (г. Ульяновск, 2005);

Всеармейской международной конференции, посвященной 200-летию государственного учреждения "432-й ордена Красной Звезды главный военный госпиталь Вооруженных Сил Республики Беларусь (г. Минск, 2005);

41-й научно-практической межрегиональной конференции врачей (г. Ульяновск, 2006).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из которых 2 в центральной печати.

Структура и объем работы Работа изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация содержит 22 таблицы, иллюстрирована 15 рисунками. В диссертации использованы 307 литературных источников, из которых 259 отечественных и 48 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В связи с противоречивостью литературных данных о показателях крови у больных с туберкулезом легких в последнее десятилетие, что связано с историей применения химиотерапии, а так же с изменением контингента больных в последние годы, развитием МЛУ, практическим отсутствием в литературе данных о показателях ЛИИ, нами у 209 больных, лечившихся в отделениях Ульяновского областного клинического противотуберкулезного диспансера с 1999 по 2003 г.г., изучалось диагностическое значение показателей крови и показателя ЛИИ с разными формами туберкулеза легких. Это изучение осуществлено так же с целью разработки методов коррекции выявленных нарушений. В другой группе больных с хирургическими формами туберкулеза легких (125 пациентов), состоящих из трех подгрупп, из которых в первой (42 пациента) проводилось раздельное УФО лейкоцитарной взвеси и эритроцитарной массы аутокрови в сочетании с общепринятым лечением (основная группа), во второй подгруппе (43 пациента) проводилось обычное УФО аутокрови в сочетании с обычным лечением (первая группа сравнения), в третьей

подгруппе (40 пациентов) проводилось общепринятое

лечение (вторая группа сравнения).

Учитывая многогранность туберкулезного процесса легких, которая складывается из сочетания ряда факторов и патологических изменений в легочной ткани и полости плевры, мы выделили ряд важнейших критериев тяжести, наличие которых утяжеляет течение туберкулезного процесса или затрудняет его лечение, а его отсутствие может облегчать как течение процесса, так и его лечение. Каждый критерий тяжести подразделен на 2 подгруппы по факту его наличия или отсутствия. К критериям тяжести отнесены:

1. Количество пораженных сегментов:

а) поражение 1-2 сегментов легких

б) поражение более 2 сегментов легких.

2. Микобактерия туберкулеза:

а) есть выделение МБТ б) нет выделения МБТ

3. Полость распада или каверна (CV)-а) отсутствие (CV-) б) наличие (CV+)

4. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ): а) отсутствие (МЛУ -) б) наличие (МЛУ +)

5. Осложнения (эмпиема плевры): а) нет б) есть

6. Сочетание всех факторов тяжести

Состав больных в зависимости от критериев тяжести по характеру проводимых методов лечения представлен в таблице 1.

Статистически разница в распределении показателей критериев тяжести между разными по методам лечения группами больных (табл. 1) была недостоверна (Р>0,5-0,1), что также является показателем исходной идентичности групп. Наличие у больного всех критериев тяжести (бактериовыделение, полости распада, множественной лекарственной устойчивости (МЛУ), поражение легочной ткани более 2 сегментов, наличие осложнений) позволяет рассматривать эту группу больных отдельно. Как правило, это хронические больные, находившиеся ранее в местах лишения свободы, бомжи, часто нарушающие режим лечения.

Способ раздельного УФО компонентов аутокрови эритроцитарной массы и лейковзвеси разработан в 1997 году на кафедре общей и оперативной хирургии с топографической анатомией и курсом стоматологии медицинского факультета Института медицины и экологии Ульяновского государственного университета (Островский В.К., Макаров C.B. 2000). От обычного способ отличается тем, что забор крови осуществляется в емкость с консервантом и

Таблица 1

Характеристика групп больных в зависимости от наличия или отсутствия критериев тяжести и проводимых методов лечения на момент начала лечения

№ п/п Критерий Раздельное УФО в сочетании с обычным лечением (основная группа) п (%) п- 42 Обычное УФО в сочетании с обычным лечением (первая группа сравнения) п(%) п- 43 Обычное лечение (вторая группа сравнения) п (%) п- 40

1. Распространенность 1-2 сегмента 6 (14,3 %) 8(18,6%) 5 (12,5 %)

3 и более 36 (85,7 %) 35 (81,4%) 35 (87,5 %)

2. ВК ВК(-) 7(16,7%) 9 (20,9 %) 12(30%)

ВК (+) 35 (83,3 %) 34 (79,1 %) 28 (70 %)

3. Полость (СУ) СУ (-) 10(23,8%) 12 (27,9 %) 14 (35 %)

СУ (+) 32 (76,2 %) 31 (72,1 %) 26 (65 %)

4. МЛУ МЛУ (-) 22 (52,4 %) 25 (58,1 %) 23 (57,5 %)

МЛУ (+) 20 (47,6 %) 18(41,9%) 17(42,5%)

5. Эмпиема плевры нет 35 (83,3 %) 34 (79,1 %) 31 (77,5%)

есть 7 (16,7 %) 9 (20,9 %) 9 (22,5 %)

6. Сочетание всех критериев тяжести 7 (16,7%) 8(18,6%) 7 (17,5 %)

седиментирующим агентом (полиглюкин) в соотношении 1:4 к количеству забранной крови. Кровь разделялась на эритроцитарную массу и лейковзвесь путем отстаивания в течение 25 - 45 минут, что зависело от индивидуальных свойств аутокрови и определялось визуально. Затем разделенная эритроцитарная масса и лейковзвесь последовательно облучались в аппарате «Изольда» МД 73М-000 со скоростью перфузии 9 мл/мин.

Эффективность лечения в этих подгруппах контролировалась по показателям крови, ЛИИ и другим показателям интоксикации.

Метод обычного УФО аутокрови заимствован нами из работ В.И. Карандашова исоавт., 1992, В.А. Исакова исоавт., 1996.

Для решения поставленных цели и задач наряду с изучением клинических признаков заболевания (интоксикация, температура тела, общее самочувствие, одышка, рентгенологические данные) у больных проводились также оценка общего количества лейкоцитов крови, гемоглобина, лимфоцитов и других показателей лейкоформулы и расчет ЛИИ. Были использованы и другие показатели эндогенной интоксикации (уровень средних молекул и парамецийный тест). Производилось исследование мокроты и экссудата на микобактерии туберкулеза и неспецифическую микрофлору.

В диссертации были использованы следующие методы статистической обработки данных: таблицы Стьюдента, метод альтернативного варьирования, метод хи-квадрат.

Клиническая характеристика, показатели крови и ЛИИ у больных туберкулезом легких Учитывая разнородность и неоднозначность литературных данных о показателях крови при туберкулезе легких, связанных с историей применения химиопрепаратов у этих пациентов в предыдущие десятилетия, и с изменением социального состава этой категории больных в последнее десятилетие, связанное с социально-экономическими процессами в российском обществе нами была поставлена цель изучить показатели крови и ЛИИ у больных с разными формами туберкулеза легких для выяснения, какие изменения они претерпевают у этих больных в современных условиях для разработки адекватных методов коррекции выявленных нарушений. Полученные нами данные были анализированы в сравнительном аспекте с данными литературы. Эти показатели изучены в момент поступления, то есть в разгар заболевания, у 209 больных туберкулезом легких. Показатели гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, полученные у наших больных представлены в таблице 2, а данные о содержании показателей лейкоцитарной формулы и ЛИИ - в таблице 3.

Анализ ЛИИ и показателей крови у больных с легкими формами туберкулеза легких (туберкулема и очаговый туберкулез) показал, что в среднем общее количество лейкоцитов крови, нейтрофилов и ЛИИ у них не превышало нормы. При инфильтративном, диссеминированном и кавернозном туберкулезе легких среднее количество лейкоцитов крови, нейтрофилов и показатель ЛИИ имели примерно одинаковый уровень, не выходя при этом за пределы нормы. При более тяжелой фиброзно-кавернозной форме туберкулеза легких среднее количество лейкоцитов крови, нейтрофилов и ЛИИ значительно превышало норму. При самой тяжелой форме туберкулеза легких - казеозной пневмонии - количество

Таблица 2

Показатели гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов при туберкулезе

легких

№ Заболевание Гемоглобин, г/л Эртроищы, М*10Е/л Лейкоциты, М*109/л

1 Тубсркулома легких Гп = 301 125,4 ±2,0 3,9 ± 0,07 7,3 ±0,4

2 Очаговый туберкулез легких (п=27) 130,3+1,7 3,7+0,07 6,9+0,5

3 Инфильтративный туберкулез легких (п=55) 122,6 ±2,6 3,4 ± 0,08 9,2 ± 0,6

4 Кавернозный туберкулез легких (п= 27) 127,0 ±2,4 3,7 ±0,09 8,4 ±0,5

5 Диссеминированный туберкулез легких (п = 24) И 5,2 ±3,3 3,2 ± 0,08 9,1 ± 1,0

6 Фиброзно-кавернозный туберкулез легких (п = 301 110,0 ±2,3 3,2 ± 0,08 10,1 ±0,6

7 Казеозная пневмония (п=16) 94,4 ±3,6 2,9 ± 0,06 11,2 ±0,7

8 Показатели нормы (Меньшиков В В, 1999) 139,0-145,0 4,0-9,0 4,0-9,0

лейкоцитов крови, нейтрофилов и показатель ЛИИ были наиболее высокими. О тяжести их состояния говорит и то, что из 16 этих больных (табл. 3) от прогрессирования основного заболевания умерли 4 (25%). Несмотря на тяжесть состояния этих пациентов, у 5 из них лейкоциты крови не превышали нормы, но количество нейтрофилов и ЛИИ в то же время не превышало нормы лишь у 1, а у остальных больных данные показатели имели самые высокие уровни - от 3,8 до 13,3. ЛИИ и уровень нейтрофилов были достоверно выше при сравнении с таковым в остальных группах больных (р< 0,05).

При осложнении туберкулеза легких плевритом у 36 больных каких-либо существенных отклонений содержания нейтрофилов, показателя ЛИИ и уровня лейкоцитов крови от нормы не отмечалось. При деструктивных формах туберкулеза легких, осложненных эмпиемой плевры с бронхиальным свищом и присоединением неспецифической флоры, отмечались более высокие показатели лейкоцитов крови и ЛИИ. Так, у 3 умерших этих пациентов лейкоциты крови составили в среднем 12,2 • 109/л, а ЛИИ — 5,2. Эти данные показывают, что у больных

Таблица 3

Показатели моноцитов крови, эозинофилов, лимфоцитов и ЛИИ

при туберкулезе легких

№ п/п Заболевание Моноциты о/. Эозино-филы о/. Лимфоциты, О/. Клетки нейтро-фильного ряда 0/„ ЛИИ, уел ед.

1 Туберкулема легких (п = 30) 7,3 ± 0,4 3,2 ± 0,3 36,0 ±1,3 45,1+0,6 1,3 ± 0,09

2. Очаговый туберкулез легких (п = 27) 9,1 ±0,6 3,5 ± 0,5 31,1 ±1,7 48,9+0,5 1,4 ±0,09

3 Инфильтративный туберкулез легких (п = 55) 7,5 ± 0,4 2,1 ±0,6 24,9 ± 1,4 74,2+1,9 2,8 ± 0,3

4. Кавернозный туберкулез легких (п = 27) 8,5 ± 0,6 2,0 ± 0,7 26,0 ± 2,2 75,1+3,1 2,5 ± 0,4

5 Диссеминированный туберкулез легких Гп= 24) 6,6 ± 0,4 1,3 ±0,3 19,5 ± 1,6 80,1+2,4 3,0 ± 0,3

6 Фиброзно-кавернозный туберкулез легких Сп = Ш 5,4 ± 0,6 1,5 ±0,6 16,2 ± 1,5 85,6+2,1 4,0 ± 0,5

7 Казеозная пневмония (п= 16) 4,6 ± 0,4 0,7 ± 0,2 6,9 ± 0,8 91,2+1,0 8,6 ± 0,7

8 Показатели нормы (Меньшиков В В , 1999) 3,0-11,0 0,5-5,0 19,0-37,0 50,0-75,0 1,0-3,0

с туберкулезной эмпиемой, осложненной бронхоплевральным свищом и присоединением неспецифической флоры, значительно чаще наблюдались высокие показатели лейкоцитов, нейтрофилов крови и ЛИИ. Согласно нашим данным (табл. 2), анемия разной степени тяжести имела место у всех наших больных, хотя по данным литературы прошлых лет, она наблюдалась в 10-20% случаев (Кузьмина Л.Э., Левина A.A., 1992; Фирсова В.А. и соавт., 1992). Что касается показателей гемоглобина и эритроцитов, то в целом они зависели от интоксикации (больные с легочным кровотечением из исследования исключены). Так, наиболее низкими они были у больных с казеозной пневмонией.

Что касается средних показателей лимфоцитов, то они снижались по мере утяжеления процесса. Наиболее значительная лимфоцитопения отмечалась у наиболее тяжелой категории пациентов с казеозной пневмонией, что является показателем иммунодефицита (Ерохин В.В. и соавт., 2001; Кибрик Б.С. и соавт., 2002; Ягафарова Р.К. и соавт., 2003),

требующего коррекции (Жестков К.Г. и соавт., 2001; Ягафарова Р.К. и соавт., 2003).

Вместе с тем ни у одного больного с туберкулемой легких лимфоцитопении не наблюдалось, но лимфоцитоз был почти у половины из них, что характерно для хронических форм туберкулеза (Козинец Г.И., 1997). Снижение показателей лимфоцитов у больных с казеозной пневмонией было статистически достоверным при сравнении с таковыми в остальных группах (р<0,05),что свидетельствует о высокой диагностической значимости этого показателя (табл. 3).

Анализ средних показателей эозинофилов, отражающих реактивность организма (Козинец Г.И., 1997; Машин В.Ю., 2001), показал, что у больных всех групп они остаются в пределах нормы, но все же наиболее низкими они были у больных с казеозной пневмонией с наиболее высокими показателями ЛИИ. В этой же группе у половины пациентов эозинофилы в крови отсутствовали. В то же время в группах больных с нормальным ЛИИ не отмечалось случаев отсутствия эозинофилов.

Моноциты, по нашим данным, имели тенденцию к снижению в группах больных в тяжелом состоянии, но в целом у больных всех групп они оставались в пределах нормы, что противоречит ряду литературных данных, в которых указывается на нарастание моноцитоза, связанного с тяжестью процесса (Бобров H.H., 1950; Шмелев H.A., 1959).

Остальные показатели крови, полученные у наших больных, соответствовали данным литературы. Что касается показателей ЛИИ при туберкулезе легких, то об этом имеется лишь сообщение А.П. Дунтау и соавт., (2000), указывающих, что ЛИИ отражает тяжесть интоксикации.

Клиническая характеристика больных с хирургическими формами туберкулеза легких, получавших разные методы лечения

Больные с хирургическими формами туберкулеза легких, которым проводились разные методы лечения, с последующим анализом данных клиники, дополнительных методов исследования, показателей крови и ЛИИ на разных этапах лечения выделены в отдельные группы в количестве 125 человек.

Анализ распределения больных по группам (табл. 4) показал, что в целом распределение больных по клиническим формам туберкулеза легких было примерно одинаковым в группах с различными методами лечения.

На идентичность исследуемых групп указывает отсутствие статистически достоверной разницы лабораторных показателей интоксикации (общее количество лейкоцитов, ЛИИ, парамецийный

тест,уровень средних молекул), показателей эритроцитов,

гемоглобина, абсолютного и относительного числа лимфоцитов (табл. 5).

С целью подтверждения наличия вторичной микрофлоры нами было проведено бактериологическое исследование содержимого полости эмпиемы у ряда больных. У части больных (23%) был отмечен рост Staph. Epidermidis, Strept. Pyogenes, Pseudomonas aeruginosa. У остальных больных роста микрофлоры отмечено не было.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты собственных исследований, полученные в процессе лечения больных с хирургическими формами туберкулеза легких, представляют собой сравнительную оценку эффективности трех схем комплексного лечения. В основной группе больных проводилось общепринятое лечение, сочетавшееся с раздельным УФО компонентов аутокрови. В первой группе сравнения общепринятое лечение сочеталось с УФО аутокрови обычным способом. Во второй группе сравнения проводилось только общепринятое лечение. Оценку эффективности примененных методов осуществляли по клиническим признакам интоксикации, рентгенологической динамике, динамике показателей лейкоцитов и лимфоцитов крови, ЛИИ, парамецийного числа, уровня среднемолекулярных белков.

С целью оценки клинической картины заболевания нами были использованы анамнестические данные, данные общего осмотра, а также жалобы пациентов, в которых особое значение мы уделяли признакам интоксикации (слабость, потливость, повышение температуры, отсутствие аппетита) и бронхолегочного синдрома (одышка, кашель, выделение мокроты).

Результаты исследования показали, что у больных в основной группе симптомы интоксикации исчезли в среднем через 37,4+2,7 дня, в первой группе сравнения через 40,8+2,5 дня, во второй группе сравнения через 46,5±2,1 дня (Pi>0,l; Р2<0,05; Р3<0,01).

Исчезновение признаков бронхолегочного синдрома в основной группе наблюдалось через 38,7+1,6 дня; в первой группе сравнения через 39,5+1,6 дня; во второй группе сравнения через 43,9+1,7 дня (Pj>0,1; Р2<0,05; Р3<0,05). Р-статистическая достоверность между группами: Рг основная и первая группы сравнения; Р2- первая и вторая группы сравнения; Рз- основная и вторая группы сравнения.

Через 2 месяца после проведения курса лечения произошло закрытие полостей распада в основной группе у 4 пациентов, в первой группе сравнения - у 1 пациента; во второй контрольной группе за этот период времени закрытия полостей распада не отмечалось.

Достоверности между группами не отмечалось (критерий хи-квадрат между основной, первой и второй группами сравнения = 0,6800,720).

Таблица 4

Состав больных по формам туберкулеза легких в зависимости от проводимых методов лечения____

№ Общеприня- Общеприня- Общепри

п/ тое лечение тое лечение -нятое

п Форма патологии в сочетании в сочетании лечение Всего

п(%) с УФО компоненте в аутокрови (основная группа) п(%) с обычным УФО аутокрови (первая группа сравнения) п(%) (вторая группа сравнения) п(%) п(%)

1 Туберкулема 4 (9,6) 6(13,8) 7(17,5) 17(13,6)

2 Инфильтратив-ный туберкулез легких 22 (52,3) 19 (44,3) 17(42,5) 58 (46,4)

3 Инфильтратив-ный туберкулез легких, осложненный эмпиемой плевры 3 (7,2) 3 (6,9) 4(10) 10(8)

4 Кавернозный туберкулез легких 2 (4,8) 2 (4,7) 3 (7,5) 7 (5,6)

5 Фиброзно-кавернозный туберкулез легких 6(14,2) 5(11,6) 2(5) 13 (10,4)

6 Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, осложненный эмпиемой плевры 2 (4,8) 4(9,3) 2(5) 8 (6,4)

7 Диссеминирован-ный туберкулез легких 1 (2,3) 2(4,7) 2(5) 5(4)

8 Диссеминирован-ный туберкулез легких, осл. эмпиемой плевры 2 (4,8) 2 (4,7) 3 (7,5) 7 (5,6)

Всего 42 (100) 43 (100) 40(100) 125 (100)

Таблица 5

Показатели крови у больных с хирургическими формами туберкулеза на момент начала лечения в основной, первой и второй контрольной группах___

№ п/п Лабораторный показатель Раздельное УФОв сочетании с общепринятым лечением (основная группа) (п=42) Обычное УФО в сочетании с общепринятым лечением (первая группа сравнения) (п=43) Общепринятое лечение (вторая группа сравнения) (п=40)

1. Гемоглобин, (г/л) 122,8+2,9 121,5+2,7 123,2+2,6

2. Эритроциты, (М*1012/л) 3,3+0,09 3,2+0,08 3,3+0,08

3. Лейкоциты, (М*109/л) 9,8+0,26 9,7+0,28 9,7+0,27

4. Абсолютное количество лимфоцитов, (М*109/л) 2,0+0,06 2,1+0,05 2,1+0,06

5. Относительное количество лимфоцитов, (%) 26,4+0,8 26,1+0,9 26,5+0,9

6. Абсолютное количество моноцитов, (М*109/л) 0,25+0,06 0,26+0,06 0,26+0,06

7. Относительное количество моноцитов, (%) 6,6±0,6 6,7+0,8 6,7+0,7

8. ЛИИ, (усл. ед.) 3,4+0,06 3,3+0,05 3,4+0,06

9. Парамецийное время, (мин.) 16,3+0,78 16,4+0,71 15,6+0,91

10. Уровень среднемолеку-лярных пептидов, (ед. опт. плотн.) 0,354+0,04 0,342+0,04 0,347+0,04

Оценка методов лечения по динамике лабораторных

показателей интоксикации

Будучи тесно связанным с воспалительным процессом, синдром интоксикации в определенной степени отражает тяжесть течения последнего (Рябцев В.Г. и соавт., 1990). В литературе, посвященной воздействию УФО аутокрови на воспалительный процесс, указывается на детоксикационный эффект этого метода (Кургузкин A.B., Мельников C.B., 1990).

Анализируя показатели ЛИИ в начале и в конце лечения в группах больных с применением различных методов лечения нами обнаружено статистически достоверное снижение ЛИИ в 10 из 11 подгрупп, разделенных по признаку наличия или отсутствия критериев тяжести в группе больных, где помимо общепринятого лечения применялось УФО компонентов аутокрови, в то же время в группе, где применялось обычное УФО аутокрови в сочетании с общепринятым лечением такая достоверность была в 2 подгруппах, а в группе, где применялось обычное лечение ни в одной из подгрупп не отмечалось статистически достоверного снижения ЛИИ, что указывает на более выраженное дезинтоксикационное влияние УФО аутокрови в основной группе по сравнению с первой и второй группами сравнения. УФО компонентов аутокрови в сочетании с общепринятым лечением был достоверно эффективнее (Р<0,05) при сравнении с методом обычного УФО аутокрови в сочетании с общепринятым лечением, что проявлялось статистически достоверным снижением ЛИИ в 3 подгруппах по критериям тяжести при сравнении показателей ЛИИ в этих подгруппах. При таком же сравнении основной и второй групп сравнения достоверное снижение ЛИИ отмечалось в 7 подгруппах (Р<0,05).

Таким образом, по данным ЛИИ, раздельное УФО компонентов аутокрови имело наиболее выраженный дезинтоксикационный эффект.

При анализе показателей среднемолекулярных пептидов в основной группе снижение этих показателей в конце лечения было статистически достоверным (Р<0,05). В первой группе сравнения статистически достоверное снижение (Р<0,05) среднемолекулярных пептидов в конце лечения было лишь в 3 подгруппах критериев тяжести. Во второй группе сравнения снижение среднемолекулярных пептидов в конце лечения было недостоверным (Р>0,5) во всех подгруппах по критериям тяжести.

При сравнении показателей в основной группе с показателями в первой группе сравнения статистически достоверное (Р<0,05) снижение среднемолекулярных пептидов в конце лечения отмечалось в 3 подгруппах по критериям тяжести. Сравнение показателей в

основной группе с показателями во второй группе сравнения статистически достоверное (Р<0,05) снижение показателей среднемолекулярных пептидов было в 6 подгруппах критериев тяжести. При сравнении показателей в конце лечения в основной группе и второй группе сравнения установлено, что статистически достоверное снижение(Р<0,05) среднемолекулярных пептидов было в 2 подгруппах. Эти данные показывают, что раздельное УФО компонентов аутокрови в сочетании с общепринятым лечением было эффективнее других методов.

Анализ показателей парамецийного числа показал, что в основной группе во всех случаях имело место статистически достоверное (Р<0,05) повышение длительности жизни парамеций во всех подгруппах по критериям тяжести при сравнении показателей при поступлении и в конце лечения. То же самое имело место и в первой группе сравнения. Во второй группе сравнения повышение показателей парамецийного числа при сравнении показателей в начале и конце лечения показало, что этот показатель был статистически достоверно (Р<0,05) выше в 5 подгруппах по критериям тяжести.

При сравнении показателей в конце лечения основной и первой групп сравнения статистически достоверное (Р<0,05) повышение парамецийного числа было в 3 подгруппах по критериям тяжести. При сопоставлении первой и второй групп сравнения статистически достоверное (Р<0,05) повышение выживаемости парамеций в конце лечения отмечалось в 8 подгруппах по критериям тяжести. Время выживаемости парамеций при сравнении основной и второй групп в конце лечения было статистически достоверным (Р<0,05- 0,001) в 8 подгруппах по критериям тяжести.

Полученные данные показывают, что по показателям парамецийного числа более выраженным дезинтоксикационным эффектом также обладает раздельное УФО компонентов аутокрови.

Анализ показателей гемоглобина установил, что в основной группе его достоверное (Р<0,05- 0,01) повышение к концу лечения имело место в 5 подгруппах по критериям тяжести, а в первой группе сравнения это имело место (Р<0,01) в 4 подгруппах по критериям тяжести, во второй группе сравнения это имело место лишь в одной подгруппе. При сравнении этого показателя между тремя группами к концу лечения статистически достоверного повышения уровня гемоглобина ни в одной подгруппе не наблюдалось (Р>0,5- 0,1). Примерно такие же данные получены нами при анализе показателей эритроцитов.

При анализе показателей лейкоцитов крови установлено, что в основной группе снижение лейкоцитов крови при их сравнении в

начале и в конце лечения было достоверным (Р<0,01) в 6 подгруппах по критериям тяжести. В первой группе сравнения такая достоверность (Р<0,05) отмечена в 8 подгруппах, а во второй группе сравнения снижение лейкоцитов крови было достоверным (Р<0,01) в 4 подгруппах критериев тяжести. Сопоставление показателей лейкоцитов крови к концу лечения в основной и первой группах было достоверным (Р<0,01) лишь в 1 подгруппе. Снижение лейкоцитов было достоверным (Р<0,05) в 2 подгруппах при сравнении показателей в обеих контрольных группах и в 6 подгруппах было достоверное (Р<0,05-0,01) снижение при сравнении показателей лейкоцитов крови к концу лечения в основной и второй группах сравнения.

При анализе абсолютного числа моноцитов крови в начале и в конце лечения в основной группе установлено, что статистически достоверное (Р<0,05-0,01) их повышение отмечалось в 6 подгруппах критериев тяжести. В первой группе сравнения такая достоверность (Р<0,01) имела место лишь в 2 подгруппах критериев тяжести. Во второй группе сравнения ни в одной подгруппе критериев тяжести не отмечалось достоверного (Р>0,5-0,2) повышения абсолютного количества моноцитов между началом и концом лечения. Достоверность показателей (Р<0,02) между основной и первой группами сравнения была лишь в 1 подгруппе, между обеими контрольными группами (Р<0,02) так же в 1 подгруппе. Достоверность (Р<0,05- 0,001) между показателями в основной и показателями второй группы сравнения отмечалась в 6 подгруппах критериев тяжести. Примерно сходными были данные и по показателям относительного содержания моноцитов. Полученные нами данные по показателям моноцитов крови позволяют считать, что эти показатели были лучше в основной группе, но статистически достоверного их повышения по сравнению с первой группой сравнения не отмечалось (Р>0,5- 0,1).

Анализ показателей абсолютного числа лимфоцитов показывает, что в основной группе при сравнении показателей в начале и в конце лечения достоверным (Р<0,05) оно было в 7 подгруппах критериев тяжести. Такое количество достоверных различий было и в первой группе сравнения. Во второй группе сравнения достоверных различий показателей лимфоцитов в начале и в конце лечения не отмечалось. Достоверное повышение (Р<0,05) абсолютного числа лимфоцитов между вышеуказанными группами к концу лечения было в 6 подгруппах, что указывает на более благоприятное влияние раздельного УФО аутокрови, чем обычного УФО аутокрови. Достоверная разница (Р<0,05) в конце лечения между обеими контрольными группами была в 7 подгруппах, притом, что эта достоверность имела место вследствие более высокого относительного

содержания лимфоцитов крови в первой группе сравнения по сравнению со второй группой сравнения. Достоверное повышение (Р<0,05) лимфоцитов крови в конце лечения между основной и второй группами сравнения было в 8 подгруппах по критериям тяжести.

Полученные нами данные показывают, что раздельное УФО компонентов аутокрови более благоприятно влияет на показатели лимфоцитов крови по сравнению с обычным УФО аутокрови, а обычное УФО аутокрови имело преимущество по сравнению с группой, где проводилось общепринятое лечение.

Влияние различных методов лечения на сроки прекращения бактериовыделения

При консервативном лечении на этапе предоперационной подготовки абациллирование наступило в основной группе у 27 пациентов из 35 бацилловыделителей (77,1 %), в первой группе сравнения у 24 из 34 (72,7 %), во второй группе сравнения у 15 из 28 (53,5 %). После хирургического лечения абациллирование отмечено в основной группе у 29 пациентов (82,8 %), в первой группе сравнения у 26 (76,4 %), во второй группе сравнения у 17(60,8 %) пациентов.

В основной группе больных из 35 бактериовыделителей через 6 месяцев продолжают выделять микобактерии 3 (8,6 %) больных. В первой группе сравнения из 34 выделителей микобактерий через 6 месяцев продолжают выделять микобактерии 4 больных (11,7 %). Во второй группе сравнения из 28 бацилловыделителей через 6 месяцев у 5 человек (17,8 %) сохраняется бактериовыделение.

Достоверность между числом абациллированных больных в сроки до 6 месяцев была между основной и второй группами сравнения (Р<0,05).

Хирургическое лечение больных туберкулезом легких

Для ускорения сроков предоперационной подготовки нами были использованы методы раздельного УФО компонентов аутокрови в сочетании с общепринятым лечением и обычное УФО компонентов аутокрови в сочетании с общепринятым лечением, а также произведено сравнение данных групп больных с группой пациентов, получавших только общепринятое лечение. Сроки лечения при оперативных его методах после проведения раздельного УФО компонентов аутокрови в сочетании с общепринятым лечением составили 47,8+1,9 дня, при применении обычного УФО аутокрови 49,3+1,9 дня. Больные, получавшие только общепринятое лечение, были прооперированы в среднем через 56,5+1,7 дня после поступления

в стационар. Следовательно, больные основной и первой групп сравнения статистически достоверно раньше были подготовлены к оперативному лечению, чем больные второй группы сравнения (Р,>0,5;Р2<0,02; Р3<0,01).

Объем операции во всех группах больных состоял от клиновидных резекций до плевропневмонэктомий. Из 42 пациентов основной группы были прооперированы 15. Гистологически у 9 обнаружен фиброзно-кавернозный туберкулез, у 1 больного кавернозный туберкулез, у 4 - туберкулемы легкого, у 1 больного -инфильтративный туберкулез.

Из 43 пациентов первой группы сравнения были прооперированы 15 больных. Гистологически у 7 обнаружен фиброзно-кавернозный туберкулез легких, у 2 больных - кавернозный туберкулез, у 2 больных - инфильтративный туберкулез легких с распадом, у 4 больных обнаружены туберкулемы легкого.

Из 40 пациентов второй группы сравнения были прооперированы 12 больных. У 1 пациента в послеоперационном периоде было отмечено обострение процесса.

Через 1,5-2,5 месяца больные всех групп выписывались на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.

В основной группе из 42 пациентов у 7 больных основное заболевание было осложнено эмпиемой плевры. В первой группе сравнения из 43 пациентов это осложнение имело место у 9 больных. Во второй группе сравнения из 40 пациентов данное осложнение также отмечалось у 9 человек. У всех больных с вышеназванным осложнением к лечению было добавлено дренирование полости эмпиемы или ее пункционное лечение с промыванием полости эмпиемы антисептическими растворами маятникообразным методом.

Результаты лечения

С целью определения отдаленных результатов лечения больных эти результаты были прослежены через 6 месяцев после лечения у больных, получавших различные его методы (табл. 6).

Анализ полученных данных (табл. 6) показал, что более благоприятные результаты в отдаленном периоде наблюдались у больных в основной группе. Некоторые показатели были статистически достоверными по сравнению с группами больных, где

Таблица 6

Отдаленные результаты проведенного лечения (через 6 месяцев)

Разде Обыч

льное ное

УФО УФО

в в Обыч

№ п / Результат сочета НИИ с обычн сочета НИИ с обычн ное лечен Всего Р1 Р2 Рз

п ым лечен ием ым лечен ием ие

Выпи-

1. саны на амбулаторное лечение п(%) 28 (66,7) 24 (55,8) 18 (45) 68 (54,4) >0,2 >0,5 <0,05

Находят-

ся на

2. стационарном лечении п(%) 11 (26,2) 15 (34,9) 16(40) 44 (35,2) <0,05 >0,5 <0,05

3. Умерли п(%) 3 (7,1) 4 (9,3) 6(15) 13 (10,4) >0,5 >0,5 >0,5

4. Всего 42 43 40 125

п(%) (100) (100) (100) (100)

Примечание: Р-статистическая достоверность между группами: Рг основная и первая контрольная группы Р2- первая и вторая контрольные группы Р3- основная и вторая контрольные группы

Таблица 7

Отдаленные результаты проведенного лечения больных хирургическими формами туберкулеза легких, осложненными эмпиемой плевры (через 6 месяцев)___

№ п/п Результат Раздельное УФО аутокрови в сочетании с обычным лечением Обычное УФО аутокрови в сочетании с обычным лечением Обычное лечение Всего

1. Облитерация полости эмпиемы п(%) 2 (28,6) 2 (22,2) 0(0) 4(16)

2. Санированная остаточная полость п(%) 2 (28,6) 1(11,2) 1(11,2) 4(16)

3. Сохранение полости эмпиемы п(%) 1 (14,2) 3 (33,3) 4 (44,4) 8(32)

4. Умерли п(%) 2 (28,6) 3 (33,3) 4 (44,4) 9(36)

5. Всего п(%) 7(100) 9(100) 9 (100) 25(100)

применялись другие методы лечения. Также следует указать, что у больных, получавших раздельное УФО компонентов аутокрови, чаще отмечались облитерация полости эмпиемы (табл. 7), образование санированной остаточной полости, но реже сохранялась полость эмпиемы плевры, была меньшая летальность.

Однако, ввиду небольшого числа наблюдений, статистически достоверной разницы показателей между группами с разным лечением здесь не отмечалось (Р>0,2-0,5). Анализ отдаленных результатов по данным рентгенологической картины (табл. 8) показывает, что более положительное влияние на динамику рентгенологической картины оказывает раздельное УФО компонентов аутокрови, и некоторые показатели этой динамики были в этой группе статистически достоверными при сравнении с такими же показателями в остальных группах больных.

Таблица 8

Отдаленные рентгенологические результаты проведенного лечения больных хирургическими формами туберкулеза легких (через 6 месяцев)______^_

№ Результат Раздель ное УФО Обыч ное УФО Без УФО Всего Р! Р2 Рз

1 Закрытие полости распада п(%) 21 (53,8) 15 (38,4) 10 (29,4) 46 (41,1) <0,05 >0,1 <0,05

2 Уменьшение легочной инфильтрации П(%) 11 (28,2) 12 (30,8) 10 (29,4) 33 (29,5) >0,5 >0,5 >0,5

3 Без рентгенологической динамики П(%) 4(10,3) 8 (20,5) 8 (23,5) 20 (17,9) >0,2 >0,5 <0,05

4 Отрицательная рентгенологическая динамика п(%) 3 (7,7) 4 (10,3) 6 (17,7) 13 (11,5) >0,5 >0,2 >0,5

5 Всего п(%) 39 (100) 39 (100) 34 (100) 112 (100)

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях в отличие от данных прошлых лет для показателей крови у больных с хирургическими формами туберкулеза легких характерны анемия разной степени выраженности, отсутствие моноцитоза, полное отсутствие базофилов, а также высокие показатели нейтрофилов и ЛИИ при деструктивных формах туберкулеза легких, особенно осложненных эмпиемой плевры с бронхоплевральным свищом.

2. Раздельное УФО компонентов аутокрови оказывало наиболее выраженное нормализующее влияние на показатели интоксикации, в среднем на снижение ЛИИ на 0,82 усл. ед., уровень средних молекул на 0,094 ед.опт.пл., паремецийное число на 3,5 мин, по сравнению со второй группой сравнения.

3. Под влиянием УФО компонентов аутокрови больных отмечалось более выраженное (статистически достоверное) повышение показателей лимфоцитов (на 1,4%) и моноцитов (на 1,7%) крови по сравнению с данными второй группы сравнения.

4. УФО компонентов аутокрови оказало более благоприятное влияние на отдаленные показатели лечения, выражавшееся в более раннем закрытии полостей распада (на 30,5%) в отдаленном периоде, более высоком абациллировании (на 22,2%), а также в более раннем выходе больных на амбулаторное лечение (на 16 дней) по сравнению с данными второй группы сравнения.

5. Использование раздельного УФО компонентов аутокрови уменьшает длительность предоперационной подготовки в среднем на 8,7 дня и улучшает результаты оперативного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты работы позволяют рекомендовать применение раздельного УФО компонентов аутокрови (эритромассы и лейковзвеси) в комплексном лечении больных с хирургическими формами туберкулеза легких.

2. Определение уровня эндогенной интоксикации с помощью парамецийного теста, определения ЛИИ и уровня среднемолекулярных белков может быть рекомендовано для контроля эффективности проводимого лечения как с использованием разных методов УФО аутокрови, так и без его применения у больных с хирургическими формами туберкулеза легких.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Янголенко, Д.В. Некоторые показатели крови, их диагностическое и прогностическое значение при хирургических заболеваниях легких и перспективы использования гипохлорита натрия в их лечении. Д.В. Янголенко, A.A. Рузов // Актуальные проблемы современного здравоохранения и экологии: Материалы региональной научно-практической конференции молодых ученых. - Ульяновск, 2003. - С. 114-115.

2. Янголенко, Д.В. Значение лейкоцитарного индекса интоксикации и некоторых показателей крови для диагностики и прогноза хирургических заболеваний легких и их осложнений. В.К. Островский, Д.В. Янголенко // Ученые записки Ульяновского государственного университета. Серия "Клиническая медицина". Выпуск 1 (7). - Ульяновск, 2003. - С.103-105.

3. Янголенко, Д.В. Клинико-лабораторная оценка тяжести течения и эффективности лечения некоторых хирургических заболеваний легких В.К. Островский, Д.В. Янголенко, С.Б. Данилин //

Медицинские аспекты охраны и укрепления здоровья:

Материалы 39-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2004. - С. 209-210.

4. Янголенко, Д.В. К вопросу о лечении хронической туберкулезной эмпиемы плевры. Б.М. Асанов, Д.Г. Слободин, Д.В. Янголенко // Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения: Материалы 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. - Ульяновск, 2005. - С. 493-494.

5.Янголенко, Д.В. Некоторые показатели крови у больных с хирургическими формами туберкулеза легких. В.К. Островский, Б.М. Асанов, Д.В. Янголенко // Актуальные вопросы здравоохранения. Проблемы, поиски, решения: Материалы 40-й научно-практической межрегиональной конференции врачей. -Ульяновск, 2005. - С. 500-502.

6. Янголенко, Д.В. Применение ультрафиолетового облучения компонентов аутокрови у больных с хирургическими формами туберкулеза легких. В.К. Островский, Б.М. Асанов, Д.В. Янголенко // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения. Новые направления в медицине: Материалы Всеармейской международной конференции, посвященной 200-летию государственного учреждения "432-й ордена Красной Звезды главный военный клинический госпиталь Вооруженных Сил Республики Беларусь,-Минск, 2005.-С. 198.

7. Янголенко, Д.В. Лейкоцитарный индекс интоксикации и некоторые показатели крови при оценке тяжести течения и определении прогноза воспалительных, гнойных и гнойно-деструктивных заболеваний разных локализаций. В.К. Островский, A.B. Мащенко, Д.В. Янголенко, C.B. Макаров //Анестезиология и реаниматология.-2005.-№6.- С.25-29.

8. Янголенко, Д.В. Некоторые показатели крови и ЛИИ при туберкулезе, пневмониях, абсцессах и раке легких. В.К. Островский, Б.М. Асанов, Д.В. Янголенко // Проблемы туберкулеза.-2005 .-№3.-С.43-46.

9. Янголенко, Д.В. Показатели крови, лейкоцитарного индекса и других показателей интоксикации при лечении хирургических форм туберкулеза легких с учетом факторов тяжести. В.К. Островский, Б.М. Асанов, Д.В. Янголенко, Л.Н. Савоненкова // Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения. Материалы 41-й научно-практической конференции врачей,-Ульяновск, 2006,- С. 306-307.

Подписано в печать 22 01 07. Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Уел печ л. 1,0. Тираж ЮОэкз Заказ N«3/33

Отпечатано с оригинал-макета в типографии Ульяновского государственного университета 432970, г. Ульяновск, ул Л Толстого, 42