Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование предварительно заготовленных криокомпонентов аутокрови и кровосохраняющей методики при хирургическом лечении больных с пороками сердца и коронарной болезнью

V И

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ШИЛОВ

Владимир Васильевич

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНО ЗАГОТОВЛЕННЫХ КРИОКОМПОНЕНТОВ АУТОКРОВИ И КРОВОСОХРАНЯЮЩЕЙ МЕТОДИКИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ СЕРДЦА И КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.27 — хирургия

14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ — 1905

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор ІО. Л. Шевченко,

доктор медицинских лаук В. И. Скорик.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Ф. X. Кутушев,

доктор медицинских наук профессор В. В. Гриценко.

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия

постдипломного обучения.

Защита диссертации состоится 1995 года

в чаоод на заседании диссертационного совета Д 106.03.04 в Во-

енно-медицинской академии (Салкт-Петербурт, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан 1995 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Л. Н. Бисенков

Совершенствование яерфузнойной техники и широкое внедрение в практику искусственного кровообращения методов управляемой г<-модилюцш! до сих пор не позволило полностью отказаться от использования донорской крови б кардиохирургии [Вагнер Е.Л.,К<86; Шаноян С.А., 1986; Кротовский Л.Г., 1990]. Более тоге, кардиохи-рургическиэ стационары остаются самыми активными потребителями донорской крови и ее компонентов. Отрицательные стороны использования донорской крови хорошо известны [Голосова Т.В., 19653.

Следует считаться и с тем, что во Бремя и после тяжелых и длительных операций в условиях искусственного кровообращения происходят серьезные изменения гемоксагуляцкснного статуса и применение в этих случаях донорской крови может серьезно усугубить еГГ) нарушения [Дементьева Я.М.,1S90].

Поэтому максимальное ограничение применения во время таких операций донорской крови и замена ее компонентами, заготовлении-ми у пациентов до операции, представляется весьма рациональным. как с общеоиологической, так и с экономической точек зрения.-

Широкие перспективы в этой области открываются в связи с успехами теоритической разработки и практическим освоением методов гравитационной хирургии и криоконсервирования крови ее компонентов [Гаврилов А.0., 1991; Гаврилов O.K., 19911.

Однако, проблема использования аутокрови и ее ’ компоненте!; при искусственном кровообращении и после него до настоящего примени остается недостаточно изученной. Так оста&тся нерег:е;:н:;мя вопроси влияния на организм кардиохирургических сольных .многократных зкефузий крови, не определены оптимальные ETipv:a:rсомнения -заранее заготовленных крови и ее компонентов, не zvyissы морфологические изменения криокемпонеятов аугокрс-ки ПОЛ 2ЛЙ."К;К-У

факторов искусственного кровообращения и их влияние на аэро-тематический барьер (АГБ;. '

- Решен№ этих и других вопросов, связанных с исследованием влияния аутокрови и ее компонентов на различные системы органиы-ма кардиохирургических •больных в условиях искусственного кровообращения- и в послеоперационном периоде будет способствовать существенному улучшению результатов лечения этой категории больных . . ~ ■ ,

Целью- работы являлось:

йвучение возможности п едварительной заготовки криокомпо-нентоз аутокрови для обеспечения операции в условиях искусственного кровообращения, с тем чтобы улучшить результаты хирургического лечения больных различными заболеваниями сердца.

Задачи исследования: '

' 1. Ощенить исходный коагуляционный статус у различных категорий кардиохирургических болымх. .

2.Изучить влияние многократных эксфузиг крови на состояние

организма кардиохирургических больных при подготовке их к операции на открытом сердце. ■ -

3.-Исследовать изменения в системе гемостаза кардиохирурги-ческкх больных' при использовании донорской крови и криокомпонентов аутокрови во время и после операций. ■

■ 4.Изучить морфологическое состояние криоклеток крови и уль-

траструктурнйё изменения легких при искусственном кровообращении с использованием донорской крови и криокомпонентов аутокрови.

. 9; Выработать тактику использования криокомпонентов аутокрови

V карзиохирургических больных при операциях на открытом сердце и »"раннем-послеоперационном периоде. ' .

6.Разработать новую кровосохраняющую методику при операциях на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения.

Научная новизна работы: : ,

1.Впервые проведена комплексная оценка клинического исполь-

зования предварительно заготовленной аутокровй и- ее компонентов для обеспечения операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. ,

2.Разработана методика многократных. предварительных эксфу-

зий крови и плазма- цитаферезов у кардиохирургических больных, позволяющая обеспечить необходимым запасом аутокровй оперативные-1 вмешательства без существенных отрицательных изменений исходного состояние этих пациентов. -

3.Изучены функциональные свойства аутокрови, подвергнутой

криоконсервированию й доказана ее пригодность для использования при операциях в условиях продолжительного искусственного кровообращения. .

4.Доказана высокая эффективность применения криокомпонектов

аутокрови для стабилизации гемокоагуляционного статуса больных после_операции на открытом сердце. ' . - .

5.Изучено влияние криокомпонентов аутокрови на состояние

микроциркуляции аэро-гематйческого барьера. ' ' ’

6.Разработана новая кровосохраняюячя методика при операциях

в условиях искусственного кровообращения. .

Практическая значимость Работы: .

1. Разработаны показания и противопоказания к ;-чг■угон'м различных количеств компонентов аутскрови V кардиохмоурги-'-сг;'/

больных в зависимости от вида порога и планируемой операции..

' 2.Разработана оптимальная методика эксфусии крови и контро-

ля-за состоянием кардиохирургических больных, а также рациональная схема амбулаторной многократной заготовки компонентов аутокрови. - ' , ■ ■ ' '

3.Применение криокомпонентов аутокрови позволяет быстро

стабилизировать послеоперационный геыокоагудяционный статус и уменьшить послеоперационную кровопотерю. . ■

4. Использование аутокриокрови позволило существенно снизить

количество трансфузий доне, ской крови. ' •

5.На основе изучения гемокоагуляционного статуса кардиохирургических больных выработана оптимальная трансфузиологическая тактика проведений операций на открытом сердце с использованием аутокриокомпонентов крови.

’ 6.Внедрение .в клиническую практику метода криоконсервирова-

ния аутокрови и использование кровосохранявщих.методик (например селективный цмтаререз) для обеспечения опе1аций в условиях искусственного кровообращения позволило существенно улучшить исходы кардиохирургических тетатемств. '

Основные положения диссертации, выносимые на зэдиту:

1. Предоперационная заготовка криокомпонектов аутокрови

кардиохирургических Сольных л их трансфузия во время операции на открытом сердце и после нее позволяет существенно уменьшить объем- переливаемых донорских компонентов крови, а в ряде случаев и вообще отказаться от их применения. ' - .

2. Эксфугия аутокрови объемом до 450 мл. не оказывает существенных едг.игов. ка показатели центральной гемодинашкя. . при

елг- •ччо-ку <л',к>1:[.ц1мсг.м)!оиот«в крови необходимо проводит!, о У'Л' гсм исходи.;! о геиокоагу.ияииомного статуса кярциоммрурпшескнх

Л.>и,НМ.Ч .

>■.. Л.'1ч г1,Гиг(11''Л''/в11оло1,11Мс*с1:ого оОеспечеиия операций на открытом г>в усдошму. иекусстсеииого кроьообраиюиия цо’луоооб!дано иск'им.гялйш'й аутокрмоэритчюцитов, которые ■ сохраняют свои ноцю-а^'нкиионашт;! свойстьа при продолжительной перфувии.

4. Испольдоводив аутскриозритрслдитсв при ПК не ухудшает количественных и качестаелнык изменений, аэрогематичес-кого барьера легких больных, происходящих при КК с контактными и меь/Зраннчми оксигенаторами.

Реализация работы. Результаты исследования внедрены в практику ¡лчОоты клиники сердечно-сосудистой хирургии им.П.А.Куирия-1ЮР!> н'/оцЛ. НМ крсьи и тканей ВМедЛ, а таске в городском карди-' 1)ру.1 »ГИЧ-ХИТСМ 11-11 Тр? Г. О-1!‘'-тербурга.

Ап^оЛ тип. раосты. Материалы диссертации доложены на э Рсе-сольлом сьеяде гематологов и транарузпологов (Киров, 1991), 2 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых я- .чургов (С-ПетерОург,

»). Еоероссийскоп научной конйорепиии: кардиология: успехи,

проО^-мн и г-а/’ач" ('С-Петербург, 1993).

Публикация »птбриадов исследования. Основные научные полелей ня работы наложены в 11 публикациях, гкедрено 8 рационализаторских Г!р|,‘,ПЛОЖР')ШЙ. получено 1 авторское свидетельство и но Г: ?аавкам принято положительно? решение.

Обг?м и структура работы, Материалы диссертации иало/.'-ни на

".С;С) страниц;« мэиинопиаюго текста. Она состоит из ы-^дения, об-

с-О'р-з, лптнратури, описания материала и м?толов исслрдок^н*"-? 3«гк. 33 4

тнрех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 436 источника, в том числе 260 отечественных и 175 иностранных авторов. Работа содержит 28 рисунков к 32 таблицы. '

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе приведем анализ і67 клинических наблюдений за пациентами в возрасте от 20 до 65 лет, из которых подавляющее большинство-это мукчинк, и лади наиболее активного возраста [.таол. 1) . ;

' ■ Таблица і

Распределение больных по полу й возрасту '

Пол Количество ■ Возраст

больных ' 20-30 31-40 41-50 более 50

JfeHiOiliH 54 3 18. 20 13

Мужчины 113 11 25 34 43'

Всего 167 ' 14 43 54 56

Рдс1;р<?де.аеиие больных по основному заболеванию. виду опера-глиого ь'-кчиательства и ірадсфузконной тактике ко время опера-

аии представлено в таблице 2.

■ Табжіца 2

распределение Сольных по основному заболеванию, виду оперативного вмешательства и тоансфузиовной тактике во время операции ■

п/п Диагноз Вид оперативного Количество Транофувкониоо

вмешательства больных обеспечение

1 гр 2 гр 3 гр

і. Недостаточность Протезирование

митрального митрального ■ 35 22 3 о

клапана . клапана

2.Недостаточность Протезирование

аортапьного • аортального . 46 32 9 . 5

клапана клапана

3. Недостаточность Протезирование

митрального и митрального и 5 •і £ "

аортального аортального

клапанов .клапанов

4.Хроническая Аорто-коронарное'

ишемическая шунтирование 61 г'о и

болезнь 2 А ,

сердца

Ь.Итого

1Г:',

¿'И

В группу больных С приобретенными '-ЧфЛЦ.’Л HOIJuHI па-

циенты с ревматическим поражением преимур^сгм-нн^ ifpjwibbei о (T)4,S4 %.), митрального <ЗЭ,47 X) клапанов и их con?u*mj«

%). Всем больным выполнено протернронаигю одного или ттоу/ кпаил-нов. .

Тяжесчь ИСХОДНОГО СОСТОЯНИЯ (ЮЛЬНЫХ О ПрИоОрЧТОПЮ' - ¡|ОрО~ ками сердца определялась степень» недостаточности кротооСфашонии (ПК) и оценивалась по илассифшащш Страною П.Д. и Касллеико В.Х. С19СГг). У больных митральным пороком с* рдца недостаточность крогообраишия 2-а стадии была у ?Ь челсьок (?1,ъг ~>. Z- б - у

9 (25.”1 Z), 3 Сталин-у 1 (2,65 X).

У ¡юг.;ментов с пороком аортального кяаь&ча. недостаточность кролообраиеиия 2-а стадии наблюдалась у 31 (К',го л) оо.*л ,ч:.

2-0 - у 14 <44V43 Я) и 3- у 1 больного !<;, !7

Все iiamu-.'ti'n.! (5 чедов&к) с сочетанным порадели*.« мптрзльно--го и аортального г.лаланов имели недостаточность кровооо^а'-'г-ш:,! 'г-б стадии.

ЙСХОЛИОС состоят!? бОЛЬНЫК с -хроническом »Ч!-?М11ЧС-СК1:Й 00-л«1<!».ю сердца сцешноди ко ilb'o-i’tupiicitcn 1сла0с'п-.5>;п:-'с.;:ит. при утом р сольных относились ко 2 функциональному кдпссу, 00 -к 3 i5>v>»k-ииляал: кому классу. 7 - i; 4 функнпоначпюму riaocv. '.',7 оо.ти ч;ж :и p°4':'C-,v ь проплом острьн! mr:,ap'"n миокарда (Oil!-, а 0 ослгнсх -

Г. и ОС'.:""1? oHt.1. ' [> ч м п ¡’ом L,oiio.Tiiioiia 0!:п\К1Н АКн!. Cpo;;;i''o

і "іШ'і’ ;-i • ш'/іі і'. ■! : .jjitiovti t »ильного поставляло 2,95.

■I ..т. ! ¡ті !, in.. і- |.»ч Iі' ьремя искусственного кровообращения

... і.--!., :іі). ..iiH'-mv/i ftliKa. ь ходе онерашш и в послсолора-

'11]' ,Щ|. ,11 ІІ--ІЧІ •!; И. ИОІ1І.: і-КШІ цг.норскую КриВЬ или єр компоненты, ••• Ї.'І ¡ІЛІІ І.. •1ІТ["-И(.ИУИ l'p'/HIIV 127 человек І. І гр. ). В основную і ;; if. і iviiusv ксччли fô бодышх. перенесших аналогичные опера-пин. !):■ pu,; і, шіфуаионно-трансфу&ионной тактики были

по.ік-ми оледуїміїШ“ принципы: 1- проведение без крови и ее компо-н~нтов ueupvpuft с использеванием метода управляемой гемодилюции при ммшлшднои подпой нагру.же Сдо "7 X от ОЦК).. 2- при необходимости применения крови во время операции и в послеоперационном периоде испольвонали аутокриокомпоненты крови (аутокриоэритрони-ты, аутокриотромбоцити, аутокриоплазма). У больных 3 группы (10 оольніїхі использовали метод гемоконцентрации - селективный цита-

(І'ЄрЄ.с<,

с! ц^.пью наии’оьки аутологичных компонентов крови v кардио-хир.ургичес-их больных основной |2 -ой) группы заблаговременно в предоперационном периоде производили•эксфузию крови, аппаратный плазмаюерез и нлазмотромбоштафереэ.

Заготовку эритроцитов осуществляли эксфузией от 400 до 450 мл.крови в "компопдаст”. Полученные аутоэритроииты подвергали криоконсерьированию. Плазма- іІІФ) и плаємотромбоцитаферез ҐПТЦФ) выполняли на отечественном Фракиионаторе крови "ФК-З,в ос но ву которого положен принцип разделения цельной'икрови riyTvM t-ff центрифугирования в делительном устройстве, на котором молт сило получить 4 фракци.': эритроциты, плагму, тромбоцити, Л‘-/.л~лал-

ты.

За одну операцию ш> зкефуг-ировали ¿00 1000 т.пл^л/и z со-5 Зйлс. 33 9

огветствущей заменой «> кровезаменителями. При Ш'ш]' получали 600-1000 мл. плазмы и вгасси тромбоцитов г ¿ЬСК-Ои мл. илагмь1 сс средним количеством- красных пластин С0б,7*Л)1ь:/л.

Полученные тромбоциту, смешивали с Ы г-рем диметилацета-мидом, а эритро’дигы - с пршаюдаосахарс-дем, которые истпьАэмлм •' в качестве нриогаттиш растворов и затем лодьергели чрогралин-рованному гамораииванио р жидком азоте яря температура - ¡.•.-»Г.'0о.

Перфузию провопили аппаратом иекуествеиноги кровообращения пирмы "ЫлскегЬ" (ФРГ.1 с одноразовыми укстраиорпоравьными системами {ЭХО, .преднаеначенными для полною сердеч^л-льгочного обхода фирм "В1с}ек.о" (Италия.) и "Ееп1]у" 1‘"Ш/'0 о пугырькокш оксигенаторами и у части дельных £ группы •,?г тракерпоралькеч* кро вообрзщение осуществляли При ПОМОЩИ отечественного ыембраиного оксигенатора МОСТ-12« (НПО "КВАНТ").

йскусственчое кровообращение проводили 3 условиях умеренной гипотермии (минимальна« температура в прямой киске и виш-ьуа*» соста?ляла Зб-гб^С), перфуаионный индекс иолдрржиБ&яи ь ярелелая 2.4 л/мин м" в течения всего периода ИК.

В тех случаях, когда Сйу: г.аполкяли гошго кроьорачеяит^лями гекодилюдия яройолилгйь из рял’К'Та £0 ГО мл/кг- больного. Донорская кровъ ИЛИ компоненты лутокриокрови I йухэкркпрйтроци-л-1. пугокриоклаимА дсбаьлялк г- ,.\Ж яри преми^гм обь-'ма кря таплои’пь более ГР мг/кг массы больного или снижении гемоглобина ДО '/ровня МРН°е 0.21 г.- Л И Процесс« ЯК. В ЦОСТЯРКЬУ.'ТОгШОМ периоде с цели: сгаЗилиЕ'-ши системы гшостаза пеоелива”:! лутокршЯ1-рс^боци.тп полышм группы.

М-тегн ;;с.йзедс-вш;й.

'Ч;;-нк'.' г 'кянич г ’.готсг.чи компонентов аутокрови на организм

kai>h\v> ii'/'-pruu.-i.:<их lAWbMiiy осуществляли щ-и помощи ^-следования г*» лотяг.-¡.•ояоьвс.'го .чхулшмя газовпго, электролитного, ояохкми-Чг-ОКМ'О • -t ■( • Г'.Ы "Л-и ,h01WM до г ! сутки спустя поел*1 взятия кЕj-jы;, н влиять Н\ 11ТЦ<£ оценивали %о, нд V и 30 сутки. Оценка K'V п га.-с-юго -.ч «я\->га крили проводилась в проОах из вены при помаши a:iпарат« " »П.-3; 0 " «ирмы " Radiometer " ( Дания '). Ив-МИКШИЯ ЗЛОКТЪ -.¡«r-.OVO ООСТаьа КГ-0£М i H, Na ) оценивали при помощи г.ппаг-ата " кочн" 'Финляндия), Биохимические исследования проводили пои помощи автоматического анализатора " Technicon ■'.(США). ,

Для контроля ьн центральной гемодинамикой кардиохирургических Рольных во нрт,1 заготовки крови осуществляли ультразвуковое исследование ь режиме М-сканирования левого желудочка.

С цел но проведения селсктивиого цитаферега (больннм 3 группы) в ходе онь'раими на сердце е условиях искусстве иного кровообращения фракционатор крови РК-0,5 (ФК-3,5) встраивала ь физиологический Олок аппарата МК меату кардиотомическим резервуаром и оксигенатором. ■

Изучение кислотной резистентности зритрл!дтов осущесч/<ляли путем добавления гемолитика (0,004 Н НС1) к крови по мюидике If. Л.Терскова и И.Й.Гите.г;-он (1653).

Агрегационные свойства тромбоцитов изучали п помецью ai ре-гометра БИЛН-АТ-1, при ?юм в качества агрегирующего а; ер та использовали АДФ в концентрации 3xiG'tj М ('Фирма •’Р^.у.аГ'ВйР) по методике Вогп СЮГЙ).

Агрегашгешше свойства ооятрс.’хитсь исследсна-.и ^¿том^-гри-ческнм методом ча апларкл? "ЧйЛН-АТ-!" по пр-дло *лиа' ¡*

Котощикоеой И ДО. ' l&f'C г.'1.

3 *

Исследование гемсжоагуляниоиного oTivrwa сольных пр-вощии; на этапах, предоперационной подготовки. вводного нчок'■■ ■■■ і н на этапе доступа к сердцу, во время проведения мстеиств'-нн'Ч’о кк. вообращения, после отключения АИК И В ¡F'pBM" Cl суток П' рашш.

Исходный гемокоагуляционный статус кардиохирурпгк- /кип больных и изменения параметров гемостаза г- нервно >з сурж п1 »’.-.п«-” операции оценивали, исследуя тромбоэластограмму (Т^!’ і, премл свертывания цельной крови по методу Ли-Уайта, определяя концепт рацию фибриногена, тромбиновое время, тромбиновое время о проча мин сульфатом, время рекальцификации плазмы, протромбнновын индекс .

Исследование поверхностной архитектоники мембран оритротв тов проводили методом сканирующей электронной микроскопии на аппарате Н-300 Electron Місгоосор фирмы Hit achí і і Япония). ¡¡роби для морфологического исследования брата сразу [¡осле рзяморажива ній к на 30,60,120.180.240 минутач яксченіш»нтальной перфузии.

Морфологические изменения в легких кардиохирургических больных изучались методом электронной прогт.ечивающеи микроско пии. Кусочки легких пабирали до начала искусственного кровообращения, перед снятием за? яма с аорты и по скончании основного этапа операции.

Цифровые данные обработаны статистически с использованием критерия Оттюдентй.

Результаты исследований показали. что исходный гемокоагу.пя-1ЧЮННЫ статус у различных кат-тірнй кярдиохирургических оолпінх ¡i!."vt -супеотвоннпо р.-дичин. Так показатели гемостази, .грл.мм у

•хм: -~чу'. •: i.piic"';порсками c?-p;:c.v су ио^тг^нпо итчичаись ' г ар ...' ':т.ч1,ч.х оельны:-; о HL1’. .

v>.7r«* ГТК. ТрОРбЛЯГГОЪ И ш ОУНКиИС.ЯЯЛЬКЧХ ОЮКчПЧ* го ■"тч-рлп',','. v роли:;« TPr'aran, что кроар раи>-нтср <'~ J1F.-': ео/^р-

а.-аа к.т/Пс-отро красных ллаатллс:: i i--i6,^2r-.wiu V.n),

ь то вр'Ч'я как у Сильных с аортгид яьэ* .чооокем серди» оно рлрна-ло.'т. ti'E.ciи:.:: :•; Ю['/л (р<0 001: у. 10J/л (р<0.С01 >

у .божьими с: жтрасьнрм порогом сердца.

Поксгателя ACT-А 1 траксмисскл. ,i) ;• Р , гксросп. лхрекиш,

*/кин) у бс-тьнкх с пря обследования о оставляли 4#.4*й.4 £ к 19.9+0. i. :-/;лу:Ч сооту.етст?.?1шо г. достоверно.отлич&шсь ov аналогичных показателей v больных г .-пртаяъшм пороком - н

16,410.3 Х/мин ip'0,001 i и больных с митральным пороком cei-лич -3?, 1+8.4 2 И 1 Й/МИН (р-' О . 00 1 ) .

Л"Л7'!&Н}Ше DP&VJIbl'aTH СЬИЛеТСЛЬСТ1 овали об ЯЧТИЬИГЛНЙ’И трембекитарного г-вена системы РД^К '> я.цм^нтов страусу/' -.L-.', г то время как функциональная активность тромбепкт~г- • OO.'ibiibX О-глртальчкм пороком сердьа оставаясь >. пределах ьорки, а / пг-х1.!-~н?сь с митр.чльннм пороком дсш‘ отмечалась некстогл--а .•!я-у;ть к с н дал-н да фунгаглоя&чьБсй активности тромбе штор. Ртим они с тл;;-чались от оольных с аортальным пороком сердца.

Некоторые отличия касались и плазменного арена г«гс?

Так, до операции у больных с ИБС концентрация основного та сьертррания- 'аиеркногена ссотаЕляла 4,Р7+-0.й^ г/л , что летельстЕоъагю о склонности к гу.п?-ркснг/ля^:'.. С-:г;- ; с-лич;р;ч ,:v.-тоьеоно отличалась от концентрар:/;; дмбрир а .у ".о.', :.рьх ■: .-/г талъным и митральным pcdokc,^ серлиа , 5;V0.' ? г/.: / а,, .’■ г/л соответственно.

'/ а. и л

- 14 -

Различия также имели место и в плазменном' ввено сшлеьы PACK у кардиохирургических больных. Сдвиги существовали г. первой фазе свертывания (протромбиназообразования). Так, каолин-кефали-новое время у больных ИБО было снижено до- 23,?±1,4 сек. ь то время как больные с поражением клапанного аппарата «шли показа-

■ тели в пределах нормы. Это свидетельствовало о том, что у больных ИБО имелась резкая активация’ первой -фазы свертывания, чего не было отмечено у больных с,митральной и аортальной недостаточностью. ' -

Отличия -между кардиохирургическими больными существовали и в во второй фазе свертывания (тромбинообразовакия). Так, если пациенты страдавдие ИБО, имели'протрсмбкновый индекс исходно в среднем 84, 0±Е, 0 то больные с аортальной к митральной недостаточностью - 81,84+2,02 X fp<0,u0tVii 78,Р,±\ ,7 % Ср<0,00П.

, До операции у больных о ИБС концентраций основного субстрата свертывания- фибриногена составляла 4,371-0,22 г/л, что свидетельствовало о склонности к гиперкоагуляи’.ш.Эта величина достоверно отличалась от концентрации фибриногена'у больних о аоргааьида я митральным пороком сердца 3,53+0,17 г/л (р<0,001) и 3,3810.15 г/л (р<0,001) соответственно.

При анализе интегрального показателя активности свертивал-щей и ачтисвертьшащеи систем (времени- свертыьзши крови по Ли-Уайту), выявлено, что у больных с №0 было снижено время свертывания до 3,48+0,1& мин,- что свидетельствовало о преобладании активности'свертиваощей системы. В'тоже время у больных с лриоб-.■етешшии пороками- время тромбообравованм но выходило' га рамки >::рмы.

Таким' обравом;. аждаз показателей’предоперационного tvmokd-

агуляциочного статуса, , позволил говорить, что у Сольных с Ш'. имелась отчетливая' склонность к типеркопгуляшп», которая проявлялась в изменении тромбоцитарного звена (повышение содержания красных пластинок. их высокая Функциональная активность) и в ак-тльаши плазменного звена с одновременной депрессией фибриноли-ьа. У больных с приобретенными пороками сердца показатели гемоо-тазиогршм были практически в пределах нормы, хстя у больных с митральными пороками выявлялась относительная гипофункция тромбоцитов.

На основании полученных результатов можно сделать вывод, что выраженность сдвигов в системе PACK эависила прежде всего от вида основного заболевания, его тяжести и степени нарушения системы кровообращения. Полученные данные послужили основой при дальнейшем изучении влияния различных аутотрансфузиологических он. на организм пациентов. . -

, Морфологические поражения клапанного аппарата у кардиохирургических Сольных сердца _ приводят к определенным изменениям целого ряда показателей центральной, гемодинамики, совокупность которых определяет выраженность, недостаточ5. юти кровообращения. Изучение сдвигов этих показателей ЦГД у этих больных при проведении эксфуэии крови не могло не привлечь каше внимание.

Исследование было предпринято в 3 группах больных с различным типом кровообращения (эукинетический тип - у 7 больных, гипокинетический- у 6 и гиперкинегичесгсий - у 5). •

Полученные результаты свидетельствовали, что эксфузия крови не вызывает достоверных изменений показателей центральной гемодинамики у кардиохирургических Сольных с гипокинетическим типом кровообращения. Сходные результаты были получены при исседсвзг

нии центральной гемодинамики н у других <5адънич о гипер- акинетическим типом кровообращения.

■ оа°нка показателей центральной гексшик&соси при .7аготгхгх-аутокровх в- сбгеме 45и мл. V кардюхирургичегккх волыня с приобретенными пороками сердца и различными типами кровообращении ’ не выявила достоверных различий. Это позволяло проводить укссу* оию зУтокрОЕй у больных с тяжелыми геуодешаютоосквдк наругеяикмк с целью подготовки к операциям на открыток своди*.

Особый интерес представляют многократна** эксфузии крови перед операцией на открыток- сердце у этой категории больных.

Исследования влияния эксфузии 400-450 мл. крови на показатели циркулирующего зритрона при первичной и повторной ее заготовке в исходном' состоянии. а также через 7 и 30 суток после взятия крови.

Полученные результаты свидетельствовало о том. что повторные' эксфузии крови Б обычных объемах Г. периодичностью Б .-.0-35 дней вызывали налряжение компенсаторных вг-’мсишостей организма кардио:;ирургичес’кп>: больных и к. го суткам после заготовки как правил? наступала стабилизация на исходном уровне.

Гксотоия крови у доге <100-450 мл. вывивала сходны-, сдвиги ь сверты&шгей ’ сшотема, но рлгше по выраженности как г группе оолышх- с ручосретечньм пороками, так и в группе 0с\яьньх Т*5С. Так. в группе больных с ревматическими пороками сердца концент• расид ф;15;-:и»гела’. увеличивалась с 0,53+0,17 до 3,34+0.:„4 г/л и достоверно отличалась от исходного состояния, в тоже время у оговор::: ЛБи концентрация ьоераотала с <2.37+0,22 до 5'.07±0.,:3г/л. К го с'/тка-г: после первичных и повторных гемоэксфугии показатели ,оо;.раоал,.л: к исподкв.м данным у больных с приобретенными поро-

к.амч и сехоанялись повьта ■ ¡нкмп у паниент^г '>[; •' > г, ; ,

л!. Исходная ™ерииодитичег’г:ая активность "ib”:;; v г-v” в:-/-: coct^i ляле .’lü.rif iL;. n мин. что с в i: f т- cj j ' I' т г.' -' v.o ■: Оки';:1'-а::■ г зп»ркспГ’/лятй. В результате ваготооки кров ■/, с к?

1 'уткам ло iiiy.o+^o. 4 мин. (p-0f00í). 'íto о,'ИЛ'-7ч-.'::.сг!-'.'В"»"'' с”> активизации ©ибринолитаческого пссдассч. >' г.Г“-'-”".1Нгг.л<'5!,:-‘! • го ло исхолного уровня 30 суткам. При вовторнкх у- :/:, "ксву'-ил : иачика поктоат'чк-и тпбринолиеа носила ан^!лсглч,:í :-v.pc-K

Таким образом. процесс заготовки агвстоовк нар.-;- с ной активизации! свертквоювей cw'iam. ятоинко г?~/.г:л1'.\'уул-

тикоавуллиионную систему. Ь oo.'iWBtHi.Trí' на'.^лен'л; .а... ■; :av

происходила стабилизация сист-гмч РДС'К ?а ;1сг.%>йш:*-.*- рялч о-, л: -ных ИВС. У которых концентрация ФяОркног^иа ^стаг-ала'-ъ tí;.:-.-ходного уровня яри сниженной «рнбринодатическс'й активнее?« г.оьп.

Использование методов ПФ к ПТМ- в велкх гредв.арительн''.' '\ч-готовки плазды и тромбоцитов для noas^yjrct-ro к’р::о!-’онс-р1'Иоо- • ния, несомненно. должно оказывать существенное влияние на гомеостаз человека.

'.’'/цее.твдет необходимость восполнения киекхгосл провала г плане оценки методов Г)Т> и ПТНФ н? только как пвообов .?л"о?ор.-:.; КОМПОНЕНТЫ a'/TOKDOI .но и как средств ПрвРГГ-ШТеЛТ-НЭЙ коррекции показателей системы PACÜ и липидного оомена у ■'того контингента больных (оосо-п.но сольных ЯГС'.

Выполнено 5'-’ Ií5 и ЛШ на РК-0.5 и SK-3,5 с обт-мом podeos £50 мл v ^0 карлиохирурпиееют Сольных.

Исходной• особенностью . больных - МЕС' яел&лосв поьыпв-чно.;- содержали'/ тромбоцитов; ь периферической крови. При продлении ПТЦФ, зля кршконсерьпровапия получали ауготромбоииты нас/зо;: •-

mvl лоол'оверное снижение их содержания с <i45,bj£5,4* 10'^ /л до £•»'.,C»xl'.M<i09/л i.p,0,0cn. Аналогичное влияние на содеркатш і ромос-цитог; окаыл-.али ПТЦФ У Сольных с приобретенными пороками ссрдца іГ.ООН£І9-,6*ІОу/л до іві,й + 14,1*109/л‘).

Таким образом, шишеиие ЛТШ> У Сольных JffiC оказывало ге мокоррегируюаее ьо5Д«йстьие. приводя к снижению содержания пови-м.-нного ччсла трокОслиггоь и нормализации их ®';нкііпоиапьной активности, что йълялссъ прешшшюй мерей аадаы от рзвыгош тройо.-.оп н острого и»ргфкга миокарда у особо тяжелою контингента вольных.

йшмт проьедеїшя ш> я ГІТЛ.-'і, &аключшцояся в регулярної! потере белка за сравнительно иеоолыюй промежуток времени карди-охирургпчеокимп больчши. побудила обратить особое внимание на динамику Еопстаисглеши общего белка и иго Фракций у аутодоно-

рОТ. '

контролі' за количеством ооаего оелка и его фракиий осущест-плялся чероз і it 7 сутки после экстрачорлэралыш;; сыерашш. По-.'-.ученные результаты, подтвердили ьозмо&иость биотрой компенсации нокаэагрд:?й белкового обмена у равлииных категорий кардиохирургических больных после многократных ПФ и ШЕФ.

Ис.цольоаЕШие П'1/ и ПТЦФ в предоперационной подготовке больных КПО коррегирояяло нарушения свертываэдей системы крови. Гак, исходное содержание фибриногена у больних ИКС составляющее 4,3>'±0,Z2 г/:і, черег і сутки после операции снижалось до

2,п-гц0.13 г/л и к 7 суткам несколько повышалось до 3,34+0,17 (р'0.001), однако при эхом не достигало исходного уровни. Подобны дтшикп ’содержания фибриногена после* экстракорпоральных ruoparotft оила и у Сольных с приобротеничми порока»*!. .

c»Ti!>o-nHTGr(-ft!-rii'feci:cft оспоїюй р.ч-іг.ития ЦБ1’ ярліт.-'год «ару! іиі>? дішіьїиого с Gvna. Ноу row сило lu'vicuo исхолікл* сосі<ч№и<-ііокотормч їі'.'Исіг'.чтчЛ'-й лшяілного с’Смона у д at и !u-;t ('•'iTí’r-v-t -un co.’!.-иых ¡i влияи»!« it;*. них клеточных сіРічиїий.

Налуа-шш- f '■'гульггі і.ьі яг.сті-.v.'OT, '4';of,-.:4uio;!í',CT*:-i,r,i,!, ■ -

ркн. триглицериды y сю.льнга Щ:С досток-гто к^тг.чсп vr-'¡<v¡!..

ІіО'.'Лс праы.-'Делия и:' и ІГШФ лостигапосі, ;;0<'ліО:л-'рілн e¡i¡!>a¡:;a а-м-u-лп рагаи холеотеггна о GaOjO.W і.'моль/ л ли 4,0'/^.;,, а. /.ч ^■-л;:по;;;:С';-;і;:оь с ^П,С±^.0 до 4--;0. Caíala1 ач и т/.-иг-л•;-.¡.-jf -

о і.б; .tO.i',': ;¡o 1 ,r;’!.0,U м:,!оль/л. •

Іаа«.: of.ра:?процедура iw і: -ГіїШ1 пр,¡: олнлл і: .-а;!'1

!!Ока:;ат'?Л'.пі счалами РЛПК і\ лппилпсао рамена.у íT;íl; Тог” і как V 0о."Ь!!н>: с прііо6р‘їт.?аі:і"м üoijc'i^Wi'. ссрлаа, caa !a ¡латала ii'vpyvj-'HV’,1; ь салкаі С’М сбмено ¡і лака агеллх ; ьіарірааклн гріли.

"en-’Л' :с • -і ;о =^с 11 с ■;j г і ! р о Г;. -л i ¡ t ¡ : х лакаа,! ¡рожала' грог:;

Оолгинх при ліач-агааріа. гм1 aa'ia'aaaawx і. у>а';аг;а!Х '',ü їлу-mi'j.-. ¡i ■ і ■rr тах üí mvü-him . глтог і.?' ¡л-аарпеаалг p..pmv!í¡¡¡ :a

КрСЛЛІ i; »(.•!'!;> PO; j'VL-'til’. О агой K-VIbtO ПрСа-ГаНЛ a'iaupcrac Ра-

рлтлнім. Ялсл'алалчлл ;ку;г-:'ргл;:-:1, грискочалл ;;рсл:іл;,ь;^ г'р.;г/г.'-ігл-тм i0 сал? н> . ;!.:лааал:аагр хрлноплн ^ргПрацлтаь оосгаьапа от ó галлав г.'~> І Г'л’с.

Длл атлілоаг' и;л;лл.и:й ирлольрорячи са,:гн7'п:й :жстраг:рпо-' paa.Hi'i: галгур. аал-І-ахра' і'ГСіі’іал'Н'.'й гїуа::: a¡-,::-а;;Г; акгшал'атср типе» " .■ааа.ал'av'La ” с с;р:те:га ідапха-раал!, артлрлалнпл! '¡•’.і!;і тр '!;ірі.;н "Лхлахла Рр^олхрлс.'ллюоть •л:о;;еіх;:аал.а ллстагл'; -ла 0 чала. ГИаїглм граалгл;; а поювдл-і раа’каїалл паасоа шиї \-рл'га іірк\'с.с;!.ліііч'го грагс а>Г¡.■аі-'-'-нп-;. Ллл ллслслсглні'л с'ы.ч»! iv:-ролгропагл opvivpoairiíi Роаарла са'ралаарпх ^:у]оотаточтоет№

м'.'лрадьюго клапана. Г:-5 ст.

й'лодно^ состояние каслотвой резистентности аутэкриоэритро-ц;-;’:ор кордпсхирургических больных, несмотря на изменения гемоди-наутп*и, но отличалось от донорских криоэритроцитов. Однако, в п: оцсд-се экеяьрйМ'-нга с Ж происходили существенные иемонекия к;;-\:о?нои резистентности аутокриоэритроцитоЕ у таких больных. Чп.'-ло нуя-иоус*лз1:’Л1Ш{ фор« увеличивалось с 6,44 до у ,82X. Появление гемолиза до 3 минуты свидетельствовало о наличии б эритро-.масс-; ь-осле размораживания определенного количества эритроцитов, находящихся i предгемодигическом СОСТОЛНШ.

:/ больных пик исходно приходился на 240 сек. Одняко в ходе Ь-часовой пор^уьии данной показатель постепенно перемешался к S'IL секундам. Несмотря на длительную перфузию, которая редко наблюдается в’практике кардиохирургии, число высскоустойчивых эритроцитов онжалссь лишь с £5,62Х (исходно) до 19,60% к 5-му часу перфузии. При этом количество среднеустойчивых эритроцитов к с т-лъко ;;е ум?къиз£ссъ. но постоянно возрастало с 67.9Z (исходно I до Те/¿6% после b часа перфузии. •

Г-тс. дь^т повод говорить, что эритроциты кардиохирургических сильных с ьыралечными нарушениями гемодинамики (митральная не-дсстаточчость 2-С- ст.), которые были подвергнуты кржжонсерьиро-Banic?', ргвыорйдаваитао а длительному воздействию негативных факторов ¿К. сохраллд,? достаточно высокую кислотную ре;и!;гектность. В холе процесса криоконсервировакпя рабрузению подвержены более CrfcpbS» эритроциты и это способствует увеличению относительного ’сц;,лз молодых эритроцитов, которие являются наиоолее кислотоус-сомч/бн,/;;,

cc.:v’]iC’Kb;o результаты функционального характера тесно кор-

["-.'пи1' ■' ;рнн»мн ■. гп . Пі ' ji.i . и-.«

KV і»v ч ' '»'"iitü.i". KpiV'i’iri'p' li'.iT") '''•’м.!!1:.-; ' | •• ' >.t ,ч ¡ і v г • міми

И' ‘I І: |МИ "р'"ІП. ('■! !.’!') ПІПиМР' 'і і і. "Г'і іЧ Ч' '! ПІП !' и ”И"П

І. " і г ■ ч"иім'ит<>и. -1:>t І і>.<:иіГ""1 >’чі ' : it

I Ip* 11. Kl'И' '«-'Pf.lpOf 'Ш*'-’ 1' їНІМ ‘ : '.І'Г і ПІ" '

*;ч\иі-инк присолит к *í'4:-pvm«-m*! игнгГ".■ т-.'u 1 ■ ■. -¡к*f уир'-к.аш'ну.

Форм '*рИТ!”.,ПИТг'Г,>, piriHíl-'T '’ТИ' "Ч!Т- '.'і! и '■ '/¡■••ЛИ'!' НИ*' ЧИ'.'."'!

НОрМЛЩІТОР. В холе WIIPpUMf-HTa ГВДИ -і: Л'ІЧ! І !••• un .VTI'II" '■■■ ЛОІ’ИЧ І 4-х ’UV1 'Н.ЧЯ ІН ('W 1V1 IK' •МГ^ит- 47 Г' -HTVPV 1 •••,•• ’1'bV

'рат-нит*'ЛЬно f”ліс:• іктипітг р практик" карлір чирунчіи. ‘»‘Ч'"-:- : • • МИНУТ IP-pT'V.'ClIl ОТМИї; ЇЛОСЬ !’.Hp;W;J!HO'’ <’ЧИК»НП- Г'ЛПИЧ“-'ТМЧ ИМГМ': питов і’ 04.ГП''. ло VO. IТ‘Х. .Одн'>вр'-М"!:нп црои-.-пдилп У" г-гкии" Ч1И.ЛЯ HLM''!і>'НІШУ, Ф'ф'М. ! Ч.Ч'"І H< "'Ï11. КЛПИЧ* • ЛП>ЧМС*НШУ КЛ-'>Ї<Ж

розроою с о, tçvr. до Г’/í-r/. i-r/ii'Mi'jo'^iariiiijy лг> ІГУ..- n>vr:iu<~

ДО Г», гпг, Дґ'(К‘РМ!фСГ'.ачШ!Х ДО 'Н.Г'Ї'.. при И1.1 ' ЛОраШ’ІІ фОрМ-ЧИПр;

^лемріїтор кроги. pr<>rm:-: г дчиный iivpnon n>'p'i'V''¡uí. рыякч'Лш --рит■ {ХМШТИ Р«Т?РУИ«*И»Н» ПОЛНОСТЬЮ ИЛИ чаС.ИЧНО '■ ТрУШИН'-іМИ M>'Mr)P;ni» г. П.аУЛ.

F- линамико МОрФЭЛСГИЧР'ГИХ И,'.МР}1«НИЙ В •ц/)|1«',с» "'KCIIF-pWM-'H-

” мой пичЬ’/.'-ии <.:'п.«*чллось п’.у.п: гчиж^ни" кг«личг''тва

морм^иитси. Однако г<т/h;i;v чім гл. количества п чослел’-лоящс часы перфузии не происходила Миніч/аль nov чіг.лм иормачьикх Форм отмечаюсь к I’ и 4 чп-у п^рф'/мш. : г.гл. и Fï.POÂ cootb^tctwh-

му і . г»діîoî>pvMC»і*ікіі c’THM і;ролп.'!т.:,.іг'.-і, ут-'.-.личг'НИо числа изменен-

ных форм. Колич‘"Л.тг'і ралруі'клш! 7. •ллпр'лшт'л’. ькросло .ишь ло

],ЛІЧІМ C'ípaí’OM. ivy. 'КУНГ НЧ' ■'■■ГИ'? И<’<Л.П''ЛОГ'.,ІЧИ''І ПОКОЛОЛИ. что

исходное ^-¡стояние криозритроцитов кардиохирургическик больных соответствовало нормапьвш показателям здоровых людей, В коде Пе'рфУВИИ происходило снижение количества нормоиитов и увеличивалось содержание ийм-.-ненн1Э! форм. Однако даже к 4- му часу перфузии подавляющее число •эритроцитов относи«ось к нормоцигам и Олиэким к ним формам. Полученные результаты подтверждают заключение о том, что криоэритрониты больных устойчивы к неблагоприятном факторам искусственного кровообращения и могут служить соловой для трансф'.’зиоикой терапии как в период оперативного вмешательства на сердце, так. и в послеоперационном периоде.

Лик£микя количества тромбоцитов и их функциональных свойств в ходе операции в условиях ИК может служить критерием качества экстракорпоральных систем и техники проведения искусственного кровообращения. '

Анализ изменении в тромбоцитарном ввене системы PACK у Сольник ИБО показывает, что снижение количества тромбоцитов, ACT имело место vже после введения гепарина для достижения искусственной гемофилии. В груште больных ИБО. которым не выполнялся вредопер.идаончий П75й> и испольг-овалаоь традиционная трансфуаион-ная терапия донорскими компонентами крови, происходило также сокращение до 87,85/,, а в группе с предоперационным ПТЦФ и пере-лнванием аугокриоксмпонентов в ходе операции и после нее снижение отмечалось до St:, i\'%. На Ь минуте происходило достоверное снилгнио количества тромбоцитов в обеих группах до 106,3±10,3*10 с'/л и .по 169,5+14,з*10э/л соответственно. Резкое,снижение показателей А1 ГГ на 5 минуте ИК (А- до 28,6±1.5% у ::ь,'Л £,6Z; £ - до ! г). У±0,!.-' и 15.11U.'/%/мин при различной трансфузионной терап*;и у дольним. ;-i6U'i бьию следствием влияния факторов ИК на кровь и в

ч.и'.тиости ид тромоо'цггы. Получишь ра5 у.ль тати и игом- - ^ ик ш.ц понольг-опапии ПО ¡1 трплнииошюи трапу.» ;:-чокн'-и. vwMr.if ■ s.и• тг-льстгогаии о ранней BHpavnmofi л<-ком№г>ч'%-И1ш 'rf*'v/'.<:i:;T'.v fti.-jf начальной пшерфуичционачнюй их апионости и тки sу -л<> жаш-;л з п-.'рь^ерич^.г.сй кропи.

Н.тшиач с 4f> минуты КК Kaiinr-ca р/ гром'-1 пи уь , ■ ■ .-,w глинах было иракшчески одинакошм. Иокт* »т-л» <'/П hm^jt.i • л: лччил м-жлу ГУ-УНЛЗМИ ДО .‘ О МИНУТЫ ИК. KOTCFU- Л Д.Ш H'l’ll'f'V» ЬШ^Г • ■: Л:1с.ь до окончания операции.

ИСПОЛЬ.'.ОБ'ЧШе в Тра!Ю0У»ИОНИ'5И Т'ЧЧЧШШ a/TOt.ОЛОТР''СЧ(КТОН

у Сольных группы позволило достигнуть р И!!1*':: :•< Гг.лиу-уии тромбоиитарнот яв^-ка системы гумс'-тала ь >• р.ул п-'у.-л-

лернгапмк» о периода. Так. v гЧдо ных ;ГГ.Г: ■' -■ жгл-н:’-- л-р т■■•.-

ЦЙОШШ CT-OliC'Tll ЛрОУ.бУЦИТСЬ И ИХ Г/'ЛИ'Ч'С")'- V ЛИТОГО!!;.!-'' лг ' г кат по пгорсГ: rpvniif. Достоверные рч:<ли'!»>; по -гочич-- yv т: •■t.r.-'-nu-тог меллу 1 и :: группами юзникапи на чтап- гг- м' "г'-лк и av~ токрюуг а/аомасси и логрлиядка- ;;: ..кончат.; •¡••пи.: '.у

ки>. Бел- *• тт-нсигл j<:j н/’сганов./'Лиу Ло'1 на-\л>сдат> г : i "/лп'-, при атом степень агрегачии и »*» ••керелгт.* г. б cvt!:;lm v.a'■нег;1-

ДГИ ар-’Г-ООХОЛ/ГЛа ИСХОДКУЧ урЛГ^НЬ, В ТО гр<-МЛ. ГСЛК У G'VtbKW V.W

грулчи '41'л показатели «с достигали уровня ¡!r = \sv гк'трак'агс ральнои коррокни,:. Подучои!:,;*- оу'ул! гаты сът№•Л1 строении а ТОМ. ЧТО V СОЛЬНЫХ J ГР'/ЛПЫ ПОСЛ'УО:1“С.'.?тОН1ЮЫ ГгЧ.'.ОД^ ИМеЛО МГ-СТО ГИГК РГСГОТНССТЬ ТрСМбОЦЙ'ШГ И ЧТО ТР'•Совало С'ОРРСКЦИМ.

Пул о(>с.ч‘дор.ччви громЗонитарного pp.. на aicrc-Mb! PACK в пос Л(’оя-?рапи vi.HOM к«г>ип^-» v больных с лрис&рртенными пороками сердца с«Ш1 отмщали ч1 оторио особенности. .васлуж.ивамшо внимания, Дссторегяп' паатечч? между группами возникали, когда в г.остпер-

.;.у;.иишкім лгриоп-1 j:i-hih.j группы гь-релиьгиш путокрмотрсмбоци

ill. <ГЮ ПРИВОДИЛО к ;/ЬеЛИЧ<;ИИЮ как числа ТрОМООЦІІТОЬ , так І1 но-ьиаміт) и< функшк.начшм окиси... ганличия сохранялись, да окончании п-рш-да нааудь-ния. Еоли ь 1 группе к С суткам как коли-

Ч<''-ТЬ,'| ТрСІМООИШОГ. Т.ЧК И )КЖЙГ>£Й№ЛИ ДОТ не достигали И’'.иОДНОГО vpuww. то ьо ?; группе »«алогичные показатели ире-шшали исходное состояние, не- при отом не отмечалось и нризнакоь гиперактивное ги.

И'.ЧЮЛІ BOh JIll-* Ь ИСсОТПер'ІУЗИОННОМ периоде аутокриотромооци юь приводило г. р.чинеи стабилизации чромбоцитарного »вена системи РАОК. ,

їакіш оораьом, среди Сольных ИБС отмечались быстрые темпы к -e становлении покльпте.иеи гемокоагуляционного статуса в группе

оо.иышх, у К'чорн,: в трансфуаионной терапии использовались ау-їокри'ікимікліенти крови, при отом тагане не было выявлено склон-(Ьл:ти но отдельным показателям к послеоперационной тшркозгуля-Шіи, что можно расценить как одно ий существенных преимуществ.

Нриьедишне динамические сдвиги в коагулограмме больных ИБО '••yiiit.i'mvr и ь группах больных о приобретенными пороками сердца, при этом сохраняются различил между группами о различной транс-фуг-дч.нний терапией н польву аутокриокомпонентоь крови.

іг-.ким гбраром, на основании контроля ва послеоперационным гпмоотаасм можно сделать вывод, что использование аутокриокомпо-Hf-HTCib кргіГіИ (плазмы, эритроцитов, тромбоцитов) позволяет добиться ранней стабчлиьации системы PACK в отличии, от группы с обичниР традиционной трансфузионной терапией.

Результатам рпннни послеоперационной стабилизации гемостаза •явилось ь- ское снижение количества послеоперационной кровопоте-

-1- а .г 11 - >v і : і t*i ■’ .і импіімоі'аоиіи о и vj: -гліа':;/. 'і ш? :л;Ллл; ¡..„¡ллі ..і.

-¿Ijo'.t.j.j „> Л lufnvJ-MK) Oí .шт інлу

I vüo i-vbd-i c-í b.~r,ji. i.■

'.í.ít'jíi -1¡ "л i. .¡ : i; .i i. л ;;¡ лг;!; л ¡ л л л л л; j чллгл.! ’■ . : ¡í-'

■ ii' -плт-Лл і: :лі;.л лнл>і: а 'алоно^Ноп ч.г.і:л;;ч.’ ¡-„ачрлгол лои ;'і .■ • f

,г!'ї'Л‘*ЛЛі;Л;К ' 'U-к!, ."> .ЛЮЛИ.) ' ! ЛЫ >i¡’Ílí XI! IV!,' S/j r.'.I ИіЛгН

- r.;iL;.'j¡-j;!i.'o-xúo-::¡! о плкк. ч ri'H .u. ^i,r:-o.!si-_':-: o ілмл,-u: ь^и./л1

-\.¡ .-и ¡h‘b<±i rv,/.;: «¡¡¡пмол: vsc.í: а w-ліч :.l ¿¡ -y,j

-í >-o;í., 1.JÜ01Í І-'Иli'.-?ïiôVtiï''!i v^nO 'ù'j’.îi.H'jÇ.C "П

¡i h; ис:гл!:!л.л;.л ¡..и-м ооло.і;;.;' г.іу.іЬ'иі,-.г:;-

' V. ■!* ЛЛ ЛО ' : г ( і УЛЛЛІ ! j Л v -Л ' .ЛЛ, \ И Л ■ - * Л G : Л*.■ >іЛЛ 'Л І.;, і ЛІ.

-> л.г.:< гл; : o\:v.v.,\ :'лі .кл-'і.і аоіи.іиошчллклі'і^л.і .\i> ;;¡• -ь '¡і-.;ілі]:

1 ; ' "j 'f1 /!‘ ! Л.Л Л:Л'і Л'■ '1 /. ¡ЬУл Л'і і і rj 0." í 011 іЯлІОІІ

;Л ' : >лл.'ллі; .л-лп íül'.J -лі ч:!:: ’.¡л/пч ,‘:Г,л;

; і ■ л лí • г :.і гі;і:ілл'лі,и.л!0..лллл:і л<.‘л:л -ллі.;'. л; -лл- и илсйм ii;i:o.'ír:¡i')!,r іліглл'.л ¡ ~.■!...!< лЛ; -./¡м олоьліллі-Ьл'л г^лпіллоанлбі

І Л Л'і,;ЛЛ'Лу ФІЛІАЛ І >і і! і..'!-ГОі Un! ЛОІЛЛ і! V І | 0-і 'л-• : • ,і. і „¡і у//;' 'і.лпіл ііі/’і W ¡ллг.,'r~j ¡ил*1.,».' іі/ он m-í ijr.a <хї./. и ...л л;, к м. илолл чоліі.ліоил...ілпілл.м.vo ;шлл!л-iii;.ij, и пі і; 'ііііііол

■ !• л.л'лк л:лл;.л,іл(,и /. ■■дсипіО’Лічли.і, іл:іііііи,м;лл.яг jmh&ox.jH \ллил".лікі

■>. "і " І -і! ЛЛ Лі СЛЛ ‘Н.Г'ЛлЛЬ-і.ЛЬі »l-l-tfiO її л.и:.'.г «ЛІД;».. чі Ік'.іл- 11(11)

• 1 ;‘и 'л/ 'ллпс^лллг ü!J l:vÍ.>.u-¡1v40'1:i ігсіі»ісл.і»ч'..ін,-;ль’

.-'Iі •¡•л.!.іі.-,і!^’і!члм >:*«i.víoHoa і!ПнилиіГ£/і..іі і:.і,і (».і, w.'OiftíiwHXO

л,лі" ЦІ л- .і,-IV-її iUV.UiiK will і'.0«и.’-иі.х V.Oi'Ui.'U".M'-..iii?.ii llalli.

.•> ‘y íu'.K -ft i1'. í.> ifJ,¡ ’ i :о'Го л, .lwlvi :'r: t.-nvuri f.xíu .<n i;(nj

i' ">!•' 'i'.-)í!'-h.ouv( ■■:ioi„v; ітч'.мо,: ¡¡''ouoit и.іи м міі/иі iíoiuUal«'.!

»'* -• к • hi л» ЛЛ'.Л'.'ІО.і'-Л.Ьі !n>tU«)!1¡l':í¡..||y.-.!,-.4>li »It «.IV> I';»;.-ill v>> I! 114

■■ ч і 'Л"1глі'л/ iijäiIі’•іл,г,іі''сіі;:¡i ікіц ;>¡¡j л ипнчь’Ол óiuíA'J.і я **іJ

- 26

ции по разработанной нами методике. .

Если в 1 группе больных (127 пациентов) использованный ка'рдионлегический раствор, частично смешанный с кровью, удалялся из экстракорпорального контура. Это приводило к необходимости добавлять ь АИК донорскую кровь для поддержания гемодилюции нужной степени. В третьей группе эту жидкость после кардиоплегии депонировали в кардиотомическом резервуаре, подвергали селективному цитаферезу аппаратом РК-0,5 (ФК-3,5) по вышеописанной методике и возвращали больному эритроцитарную массу.

Как показала исследования, во время искусственного кровообращения и кардиоплегии у больных I и 2 групп вместе с отработанными рястьорами безвозмездно теряется значительное количество крови ( у7 ±11 мл эритроцитарной массы ).

• Количество донорской крови и ее компонентов „ требуемое для больных 1 и 3 групп в процессе операции и особенно в послеоперационном периоде, существенно отличалось.

Таким образом, применение селективного цитафереза после кардиоплегии во время операции на, открытом сердце позволяет уменьшить интраоперационную кровопотерю и снизить потребность в донорской крови и' ее компонентах на этапах лечения кардиохирур- • гических больных. Сохранение аутокрови при операциях с искусственным кровообращением посредством селективного цитафереза является эффективной мерой профилактики послеоперационного кровотечения и способствует быстрой нормализации общеклинических показателей кропи на послеоперационном' этапе. Проведение фармако-Холодовой кардиоплегии в условиях применения селективного ци-т;ф1рева не исключает некоторой потери белка ( до 15 г/л за се-адс , что следует иметь в виду и‘проводить соответствующую кор-

2? -

рекшио Оелкопнми препаратами крови.

У всох категорий кардиохирургических больных іию сияй; с исходным состоянием и независимо от того, использовач.чс.), ли донорская кровь или аутскриокомпоненты (1 и ? группы бОЛЬНЫХ) под влиянием неблагоприятных факторов ИК (ишемии ткани легких, травмирование форменных элементов кроли ь оксигенаторах и др.'), роз-никачи сходные изменения в АГБ. Наиболее устойчивыми к этим '¡Экторам клетками ДГВ являлись зндотелиоииты. Однако, и с пік обнаруживали разнообразные структурные изменения: ныракенпыи оте:,

зндотелиодитов, локальные повреядения пааэмолеммы, негначигель--ное везикулообразование и клагмоиитрз, приводят»? к ув^лим'.-нт*) пронипаемосги мембран.' При этом наблюдали разры/ление бодлыпге мембран и утолщение их в несколько раз. В альвеолярном -эпителии появляются вакуоли, происходит набухшие митохондрии и фрагментация их крист, гомогенизация и распад ОПТ1; деструктишю изменения других органелд. ■

При исследовании ультрагошме срезов с биоптатами легких от больных, ояерироваїпгах в условиях контактной оксигенаипи и различным трансфувиоиным обеспечением .(донорская кровь- і группа больных и аутохркокомпоненты крови - & группа), наолкдали аналогичные расстройства 'ыикроыиркуляции. Это проявлялось в виде уменьшения просвета капилляров за счет выраженного отека зидоте-> лионитов вплоть до полной его об гу рани и.' В капиллярах часто оо-наруживзли и&меиеннне формч эритроцитов со сниженной- электронной плотностью., фрагменты которых входили в состав многочисленных громбоциго-ленкоцитс-зоитроцитаршвс агрегатов. - рагод&гс*пшхся среди лреципгофовавных белков пдаемы крови. Здесь-же выявляли картины склеивания или краевого стояния тромбоцитов.

!&;.Ш ООрлиЛТ, ПрИ НСИСЛ1.Ь0Ьги1Ш| ДОНирСКОЛ НрОК1 и £|/Г01!1>и <>..>1! ¡.>мч1 ми не нм;ли еушеот-гешшн различии пи ь и^ич-П-чНЫХ ¿¡'К, )!И Ь Иа[>,уЩ.:1ГИЯХ МИ^рОИИрКУЛЛШШ. Псиои-иоьиниё ЙУ-

ти-и иокы-тонап ог; кроы уоугуслиго удьтдотгрукфурии* иьнонсяип ,\!ч; л.тклч у кздиохирургот&сшм бсльннх, оперированных в условиях ИК с кыпаглиши олс-иген&торами. Вместе с тем, при пс-рели-Ь<и!ИН аУТОКриОЭрИТрОЦИТОН ИМ&ЛИ некоториб МОГ^ОЛОГИЧЦГКИ** осо-< еыюоти. Получ^нше результаты послулшш основанием для исполь-гогдния ^утогриокшпонентоь крови при опе-рациях с ПК. 1рансфувп-ОНИС>* о'-лчк чение ими не только не приводило к микг оциркуля 1'ОР-ьр.м ларук.-чшч г. легких при ИК по сравнение с испольйс.вааием донорской кроьи,- но п не способсгьоьало существенному увеличение а I!Л’л<‘-опе1 -аци&нпглм период!' частоты шотиерфузионнсго легочного **»имрома (ЯШУ!).

Применение г»утокрйокадП'Я1еитоь крови при операциях и„ч отк-(•'М'С'.' сер;!.;;«' и с нгс/.еолерационнс« пс-дооле споссбспгюгаво ка)-: ]'-'Н!1'-:! сьЧ'.инг.'&ши гемостаза после окончания ИК, таг; и стк.ешм ьс-трк. нооти в .«онорских компонентах кроин, не способствовало Vге.?;г к. игл ьжроциркуляториих иамен&ний ь ад^хг; тематическим Оарг<г-рпри этом кач&ство пери.нппаемых аутокриогсошоненто** крог.и 0(1.'!?) Ч", ДОСТаТОЧНО шссжом уровне.

. В и В С) я ы.

1. П|.(-ш7ИУС.тва предоперационной ваготоыш аугокригжомпо-НеЧТОМ. 1фОЫ1 Р*С'Л.'!Ча-УТ?Я не только в том, что с их помочь» уд-л-С'Г'-М [Х'ТШЯНИГЬ огерационну!'! и п.хлкюперсшюору» КрС'ЪОНОТерЮ.

...I.г,г,,.,..¡ню .-.VI абнлиоировать рпздмчш.к.- ?тччп я тпято-туяя|«кчны

■системы до и после операции с ЯК, но и уменьшить її 2,¿»1-У,г.:.-: ра-еа использование донорской крови и ее компонентов, а у Й1Х больных и полностью отказаться от нее.

■ 2. В результате исследований влияния заготовка; крови на показатели центральной гемодинамики у кардиохирургичееш:): Сольных с различными типами кровообращения' стало возможным выработать методику ОДНО- И многократных ЭКСфуЗйЙ кропк (от S50 ПО 45*'

у пациентов с недостаточностью -кровообращения і-2В степени Сч*л существенных сдвигов ЦГД. ' "

3. Комплексная оценка системы гемостаза различных категории

'кардиохирургических больных до и после операций на открыток сердце позволила заключить, что предварительная заготовка ауток-риокомлонентов крови должна осуществляться с учетом- исхогиого гемокоагуляционного-статуса больного, предполагаемой тялестн и длительности операции, а таете рассматриваться как средство ьоз-можной коррекции пред- и послеоперационных нарушений скоте.1 г: PACK. : -■ • -

4. Использование методов. ПФ и ПТПФ У кардкохкрургн'кекнх

больних в предоперационном периоде позволило не толь,ко заготавливать значительнее количества аутоплаамц (до 2000*мл» и аугот-ромбоцитов (1-2 ЛсіебНЬІХ доз), но и осуществлять лечебное регулирование белкового и липидного обмена.. . ' • ' •

■ 5, 'Исследования. морфо-ф/пгаїиональїіих особенностей предварительно заготовленні-« аутоэритроцитрв кардиохирургических больных после длительного (до.15 мес.) іфиокопсервировгвш показали %\ достаточно і шокую сохранность и устойчивость после продолжительного (до 5 часов) искусственного .кровообращения, что дает основание использовать аутокриосфитроцити для п^р^узиоппого

- го -

обеспечения операций с ИК.' -

6. Результаты исследования ультраструктуры легких у кардиохирургических больных позволяют утверждать, что использование аутокриоэритроцитов при ИК не ухудшает количественных и качественных характеристик аэрогематического барьера легких, обычных для ИК с контактными и мембранными оксигенаторами. Переливание аутокриоэритронитов не способствовало увеличению в послеоперационный период частоты развития ППЛС. '

’! . Внедрение в клиническую практику новой кровосохраншдей -методики во время операций на открытом сердце позволяет снизить объем интраоперационной кровопотери,1 уменьшить потребность в донорской кроэи и ее компонентах и, в итоге улучшить исходы оперативного лечения кардиохирургических больных'. ; •

. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. ' ' -

' 1. Для восполнения операционной и послеоперационной крово-. потери, сокращения объема трансфузий донорской крови в 3,574,31 раз, а также коррекции системы PACK целесообразно использо-. вание методов предварительной заготовки (от 2. до 5 мес. до операции) ауюкрови'и ее компонентов с последующим криоконсервированием.- ■ . ■ , ■ , ■ 1

2. Очевидна целесообразность создания банка аутокриокошо- .. нентов кпови для большинства кардиохирургических больных, оперируемых, в условиях искусственного кровообращения в плановом порядке. При атом общее количество заготовленной зритроцитарной массы у одного больного может достигать 1000 мл., тромбоцитов i-i1 леи. дозы, лдазмЬ,- .1500-2000 мл, ' ' .

- 31 -

3. УСЛОВИЯМИ ДОПУСТИМОСТИ одномоментной ПредОЦеГ-'ЧЦИОН.ЧОЙ

эксфузии аутокрови объемом до 400-500 мл: или аутоплаамы ©00-

1200 мл следует признать: недостаточность к>->у гобраи’ения не ' лее 2Б степени, содержание эритроцитов не менее 3,5*10г~/л. от сутствие инфекционных, воспалительных заболеваний в острой или подострой фазе, отсутствие выраженной печеночно-поче-той недостаточности. ’

4. Амбулаторную предварительную заготовку аутокрови для

криоконсервирования вогмотао проводить еисмесачно, •чгчготозку аутоплазмы - еженедельно при отсутствии существенных CTiaOHfeHZa от исходных показателей системы гомеостаза (необходим мониторни; контроль за работой сердца - ЭКГ, У5И, свертывающей системой и биохимическими показателями крови). • '

5. Предварительная заготовка крови у больних с ИБС нередко

приводит к усилению явлений гип&ркоагуляции. для нивелирования которых показано использование дезагрегангов (тренгал по 1 табл.

3-и раза в день) яли гравитационных методов горрсюде системы PACK ШФ). . ■

6. Так как использование селективного аитафереза во время

операций с ИК не исключает потери белка крови (до '15 ^/л). пто следует иметь в ьиду и проводить соответствующую коррекцию белковыми препаратами крови. • '

7. Внедрение в клиническую'практику перелизания аутокриокомпонентов крови и селективного цйтайереза позволяет снизить объем постперфузконной кровопотери у кардиохирургпческих больны, в 1.29 - 1,64 раза и. • как следствие, сократить длительность и степень выраженности послеоперационной сердечной недостаточности (сроки вынужденной ИКОТООПНОЙ поддержки i этих больных уменьши-

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Способ заготовки аутокрсши кардиохирургических больных в

амбулаторных условиях. // il-я конференция "Изобретательство и рационализация в медицине и медицинской промышленности": ,Тез. докл.- СПБ.- 1Й89.~ С.47'-48.' (соавт. Журавлев 10.Н. . Иванова А.Я.). . • • . . . .

2. Некоторые организационные вопросы предупреждения пост-трансфузионного вирусного гепатита в ісардиохирургическрй клинике. //Актуальные вопросы совершенствования диагностики и лечения 'деонтологмческие аспекти деятельности военного врача). - СПБ.-10й9.- С.52-63. (соавт. Журавлев Ю.Н., Сироко И.А.).

3. Некоторые новые аспекти аутодонорства в хирургии.

//214-е заседание общества гематологов и трансфузиологов,- СПБ.-1990. (соавт. . Калеко С.П., Косачев И.Д., Данильченко В.В., Максимов М.В., Киселев В.А., Журавлев.Ю.Н., Петренко Г,И., Сахаров А. И.). ' ’ • . ' , ,

4. Роль мембранного оксигенатора и гепаринового покрытия

перфузнонного контура в стабилизации послеоперационного гемокоа-гуляционного состояния кардиохирургических больных. //Кровообращение.- 1990.- Т. £4, N2.- С.6-Ю:; (соавт. Черкас Д.Д., Сафонова Е.С., СЦсорик В.И., .Пятериченко И.А., Казаков С.П.; Гончаров ».В. V. . . • . ■ " ■’

5.' їіспольгювание иммобилизированного гепарина в перфузион-?ьи системах с мембранной оксигецздией при кардиохирургических

вмешательствах. // Анестезиология и реаниматология.— 1990. — № 6.— С. 6—8. (соавт. Черкас Д. Д., Скорик В. И., Сафонова Е. С., Новикова С. П., Пятердаеико И. Л., Бояркин А. А., Казаков С. П., Оффеш-ей-ден А. И.).

6. Применение консервированных аутолог.ичных компонентой крови при операциях на открытом сердце. // Второй Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, ч. 1. — Оттб.— 1993. — С. 269—270. (Журавлев Ю. Н., Журавлев В. П., Матвеев С. А., Петренко Г. И.).

7. Экстракорпоральная регуляция агрегатного состояния крови и липидного обмена в предоперационном периоде у больных ИБС. // Всероссийская научная конференция «Кардиология: успехи, проблемы и задачи»: Тез. докл. — Саб. — 1993. — С. 490—491.

8. Применение селективного цитафереза при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения и фармако-холодозой кардио-плггии. // Актуальные вопросы аутотрансфузик крови и ее компонентаз: Тез. докл. — Опб. — 19ЭЗ. — С. 50.

9. Сравнительная оценка изменений в легких при операциях на открытом сердце с использованием контактных и мембранных оксигенаторов. // Вестник хирургии.— 1994. — № 3—4. — С. 3—6. (соавт. Гончаров Ю. В., Черкас Д. Д., Григорьева Ю. А., Скорик В. И., Гсро.хо.ат-ский Ю. И.).

10. Предоперационный плазматромбоцптаферез у больных ИБС. ¡1 Вестник хирургии (принято к печати), (соавт. Скорик В. И., Борисов И. А., Сорока В. В., Иващенко А. И., Гусев С. В., Боженко С. Л., Судус А. В.).

11. Морфо-функциональные изменения криоконсероированных эритроцитов кардиоякрургилееких больных в уклозлях искусственного кровообращения. ¡} Бюллетень экспериментальной биолоши и медицины (принято к яечати). (соавт,. Скорик В. И., Новожилова А. П., Судус А. В.).

12. Способ лечения гнойно-септических заболеваний. // Авторское свидетельство на изобретение ЫЭи 1805971 АЗ. (соавт. Скорик В. И., Бояркин А. А., Черкас Д. Д.).

13. Оксигенатор 'крови. // Положительное решелие по заявке № 5036598/14 (017186). (соавт. Скорик В. И., Гончаров Ю. В., Казаков С. П., Черкас Д. Д., Гершеигорн И. X.).

14. Мембранный оксигенатор. // Положительное решение по заявке № 4823409/14 (051220). (соавт. Скорик В. И., Новикс.ва С. П., Гончаров Ю. В., Пятериченко И. А., Черкас Д. Д., Казаков С. П.).