Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Обеспечение анестезиологической безопасности при интраоперационной аутогемотрансфузии в хирургии ИБС у больных с критической степенью операционного риска

003452112

На правах рукописи

Давидян Араик Эдуардович

ОБЕСПЕЧЕНИЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ АУТОГЕМОТРАНСФУЗИИ В ХИРУРГИИ ИБС У БОЛЬНЫХ С КРИТИЧЕСКОЙ СТЕПЕНЬЮ ОПЕРАЦИОННОГО РИСКА

14.00.37. - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва

003452112

Диссертационная работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН. Научные руководители:

доктор медицинских наук Самсонова Наталья Николаевна

кандидат медицинских наук Затевахина Марина Вадимовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской анестезиологии и интенсивной терапии факультета усовершенствования врачей государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Российский Государственный Медицинский Университет Цыпин Леонид Ефимович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Факультета усовершенствования врачей Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского Хапий Халид Хамедович

Ведущее учреждение: Федеральное Государственное Учреждение Институт хирургии им. A.B. Вишневского Росмедтехнологии Защита диссертации состоится « YJ 2008 года в Ж часов

на заседании диссертационного совета Д.001.015.01 в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе 135)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН

Автореферат разослан «_»_2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Газизова Динара Шавкатовна

Актуальность темы исследования

К настоящему времени метод аутогемотрансфузии находит достаточно широкое применение в кардиохирургии, в связи с участившимися случаями инфицирования донорской кровью (вирусные гепатиты, ВИЧ, ци-томегаловирусная и герпетическая инфекции, малярия, сифилис и т.д.), осложнений, связанных с массивными гемотрансфузиями, объединяемых в так называемые «синдром массивных трансфузий» и «синдром гомологичной крови», вызванные иммунобиологической несовместимостью между донором и реципиентом, возрастающим дефицитом банка донорской крови, отказы самих пациентов от переливания «чужеродной» крови по религиозным мотивам или из-за опасения инфицирования.

Однако недостаточно изучено влияние интраоперационной аутоэксфу-зии у кардиохирургических больных с низким резервом миокарда, т.к. до последнего времени она являлась прямым противопоказанием у данного контингента пациентов вследствие возможных тяжелых гемодинамиче-ских нарушений. Требуется доработка в изучении динамики гематологических и некоторых биохимических показателей после эксфузии крови. С внедрением в практику метода искусственного кровообращения, кардиохирургия стала одной из областей медицины, в которой использовались наибольшие количества крови, как для заполнения аппарата искусственного кровообращения, так и для восполнения операционной крово-потери, и до настоящего времени повторные операции на сердце, операции, производимые в условиях длительного ИК нередко требуют значительного кровезамещения. В последнее время в кардиохирургии отмечается большой процент больных, которым производятся повторные опе-

рации на сердце. Недостаточно освещены в литературе вопросы, связанные с разработкой трансфузионных мероприятий при проведении повторных операций на сердце в условиях искусственного кровообращения, хотя контингент таких больных с каждым годом увеличивается (Малиновский И.Н.,1980; ВоПо1оШ и. е1 а1. 1985;Вгшп МЛ. е1 а1. 1998).Тяжелый исходный фон, нарушения в системе гемодинамики и микроциркуляции, изменения иммуногематологического статуса, иммунизация во время предшествующих операций различными компонентами крови, длительная операция и длительное искусственное кровообращение составляют факторы риска развития интраоперационных осложнений у таких больных. Эта группа пациентов имеет высокий фактор риска развития операционных и послеоперационных осложнений гематологического, гемостазиологическогО, иммунологического характера. По данным Нарсия Б.Е. (1990) у 19,7% повторно оперированных больных развивалась печеночно-почечная недостаточность, как результат массивной гемотрансфузии, гипоксии во время перфузии или реоперации, а также интоксикации. Эффективность аутокрови особенно очевидна при проведении операций на открытом сердце с ИК, которое обусловливает возникновение различных нарушений гомеостаза, вызывая массивное повреждение тканей, способствующее гиперпротеолизу и активации каскадных протеолитических систем плазмы крови. Повышение активности протеиназ при проведении ИК отражает как травму крови при контакте с чужеродными поверхностями, так и степень нарушения естественной перфузии тканей. Еще одна немаловажная деталь-это экономическая эффективность в уменьшении зависимости клинической трансфузиоло-гии от донорской крови (Р.С.Акчурин, С.А.Партигулов, В.Д.Водясов, И.В.Бурмистрова 2002г.). Во много раз снижается количество инфекци-

онных осложнений, значительно меньше затраты на пребывание пациента в стационаре (Б.В.Шабалкин с соавт. 2002г.).

НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН располагает значительным опытом применения различных вариантов аутогемотрансузий у больных с ИБС ,сосудистой патологией, приобретенными и врожденными пороками сердца (Кадырова Э.Г. 1977;Шаноян С.А. 1986;Самсонова H.H. 1998;3атевахина М.В.1999).

Цель и задачи исследования: Патогенетически обосновать и разработать интраоперационную аутогемотрансфузионную тактику у больных ИБС с критической степенью операционного риска (ФВ<30%). Создать алгоритм интраоперационной трансфузионной терапии.

Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:

1.Доказать возможность и безопасность эксфузии крови непосредственно перед операцией, учитывая характер патологии, исходное состояние и предстоящую гемодилюцию во время искусственного кровообращения у больных ИБС с крайне высокой степенью операционного риска, также и у повторно оперируемых больных(повторное АКШ), путем оценки гемодинамики до и после эксфузии.

2.Дать сравнительную оценку гемодинамического и гематологического профиля обследуемых больных во взаимосвязи с аутогемоэкс- и трансфузией на операционном столе в зависимости от тяжести исходного состояния .

З.Оценить консервированную аутокровь(2-4 ч. хранения при Т 18-20°С) как трансфузионную среду.

4.Исследовать влияние трансфузии аутокрови малых сроков хранения на гематологический статус больного, включая систему гемостаза.

5.Разработать и научно аргументировать алгоритм интраоперационной аутогемоэкс- и трансфузии на основании проведенных исследований.

6.Проанализировать изменения некоторых сторон гомеостаза у повторно опе-рированных больных до и после операции и определить их значимость при проведении аутогемоэкс- и -трансфузии.

7.По результатам проведенных исследований сформулировать практические рекомендации по применению аутогемотрансфузий на операционном столе у больных ИБС с критической степенью операционного риска. Научная новизна исследования: Впервые метод интраоперационной

аутогемоэкс- и трансфузии применен у больных, относящихся к категории с повышенной степенью операционного риска. При соблюдении разработанного алгоритма показана возможность и безопасность использования данного метода у вышеназванной группы больных. Практическая ценность исследования: Результаты проведенных исследований непосредственно относятся к практической медицине и позволили научно обосновать преимущества и эффективность применения интраоперационной аутогемотрансфузии у больных с высоким операционным риском, в том числе и у повторно оперируемых, имеющих в анамнезе иммуногематологические и печеночно-почечные осложнения. Достигается своевременная стабилизация послеоперационного гемостаза, в результате применения аутокрови, и раннее удаление послеоперационных дренажей. Нельзя не отметить и экономическую выгоду вследствие снижения потребности в донорской крови и профилактику выше-

названных осложнений, позволяющих сократить сроки пребывания пациентов в стационаре.

Реализация результатов неследования: Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, а также могут быть использованы в других кардиохи-рургичсских центрах страны.

Апробация работы: Основные положения диссертационной работы и ее результаты полностью отражены в печатных работах. Результаты доложены и обсуждены на VIII,X,XI,XII Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов(Москва,2002,2004,2005,2006).Работа апробирована на объединенной научной конференции отделений хирургического лечения ишемической болезни сердца, сочетанной патологии, реанимации и интенсивной терапии, анестезиологии, клинико-диагностического отделения ИКиСХ им. А.Н.Бакулева РАМН(2007).

Публикации: По материалам диссертации опубликованы 4 печатные работы, в том числе 2 работы опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Структура работы: Диссертационная работа изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 25 отечественных и 97 иностранных источников. Работа содержит 9 таблиц , 8 рисунков.

Основное содержание работы Предмет исследования и клиническая характеристика обследованных больных: Настоящее исследование основано на изучении клинико-лабораторных показателей у 70 больных, находящихся на лечении в ИКиССХ им. А.Н.Бакулева. Все больные имели множественное поражение коронарного русла, критический стволовой стеноз, ПИАЛЖ с КДО>300 мл, ФВ<30% и сочетание этих поражений, т.е. относились к группе больных ИБС с критической степенью операционного риска. В 1 гр. входило 50 больных(71,4%), которым проводили интраоперационную аутогемоэксфузию, во 2 (контрольная)-20 больных(28,6%) без аутозабо-ра, т.е. по стандартной схеме.

Как уже было отмечено выше, больные основной и контрольной групп были близки друг другу как по степени кардиологического поражения, так и по характеру оперативного вмешательства. Средний возраст больных составил 60±8,6 лет.

Клиническая характеристика обследованных больных и выполненные операции

таб 1

1 группа-п50 2 группа - п20

Возраст, лет 60 ± 8,6 60 ± 9,1

Вес тела, кг 71,1±1,3 69,2±1,5

Рост, см 172,3+9,4 170,3±10,2

ФК (CCS) 111-IV

Исходная ФВ, % 27 ±2,1 36 ±4,8

Длительность операции 341±11,3 318±9,2

КДО, мл 284 ± 6,8 291 ± 10,3

Стеноз кор ствола, % 41,2 40,6

АКШ + рекЛЖ 3-5 шунтов + рек ЛЖ

Почти все имели сочетанные поражения(таб.2): периферических артерий /32%/, поражение сосудов головного мозга и брахиоцефальных артерий /21,7%/, мультифокальный атеросклероз /29,5 %/, инфаркт миокарда в

анамнезе /88%/, ФК(СС8)-1Н-1У, ФВ<30%./.Помимо этого из сопутствующей патологии у 63% больных диагностирована гипертоническая болезнь и у 14%- сахарный диабет.

Сопутствующие заболевания таблица 2

% | I группа п-50 2 группа п-20

ИМ в анамнезе 88,4 90,1

Мультиф. атеросклероз 29,5 29,2

Пор-я сос. г/м и б/ц артерий 21,7 20,5

Поражения п/артерий 32 34,2

Гиперт. болезнь 63 70,4

Сахарный диабет 14,6 15,2

Всем больным выполнено аортокоронарное шунтирование (2-5 шунтов), а при необходимости и реконструкция ЛЖ. Также, кроме основного вмешательства у многих больных (35,7%) выполнялись сочетанные операции (АКШ+ПМК, АоК, АКШ+протезирование дуги аорты, АКШ+ПБА, АКШ+ЭАЭ из, АКШ+АББШ ). Рис I

Было обследовано 15 пациентов с ИБС, прооперированных по поводу аортокоронарного шунтирования с разными сроками давности (возврат стенокардии в связи с непроходимостью шунтов ), контрольную группу составляли шестеро больных без забора аутокрови. Возраст больных составлял в 54,2±6,1 года. Анестезия в процессе операции и ИК: Проводили сбалансированную анес-тезию по разработанной в НЦССХ им. А.Н.Бакулева методике с учетом характера патологии и возраста пациентов(Кадырова Э.Г., Сам-сонова Н.Н.,1998). Назначалась стандартная премедикация: препараты бензодиазепинового ряда на ночь и за 2 ч до операции, наркотический

анальгетик и бензодиазепин в/м за 30-40 мин. до операции. В операционной устанавливались катетеры в правую и левую внутренние яремные или подключичные вены по методу Селдингера и канюля-катетер в лучевую артерию. Вводный наркоз проводили по принципу сбалансированной анестезии и индивидуализации, исходя из особенностей исходного состояния гемодинамики (Дарбинян-83, Ярустовский-85, Затсвахина-99-2005). Схема анестезии была идентична в обеих группах больных. Процесс вводного наркоза был несколько растянут, вводились небольшие дозы наркотических анальгетиков, седативных препаратов и миоре-лаксантов с постепенным наращиванием, позволяя обойтись без ино-тропной поддержки. В качестве гипнотика и (или) анксиолитика использовали следующие препараты и комбинации: мидазолам (0,05-0,15мг/кг), мидазолам (0,9-0,12 мг/кг) + кетамин (0,3-0,6 мг/кг). В качестве второй составной части вводного наркоза - анальгетика, применяли фентанил (2,5-3,5 мкг/кг). Для интубации трахеи вводили недеполяризующие мышечные релаксанты-павулон (0,055-0,1 мг/кг), тракриум. ИВЛ проводили в режиме умеренной гипервентиляции по полузакрытому контуру на респираторе «Sulla—808,809» (Dragcr, Германия) с раС02=32-34 мм.рт.ст., Fi02 0,4-0,5. Поддержание анестезии проводилось многокомпонентным методом с использованием фентанила (6-8мкг/кг/ч), павуло-на (0,5-1 мг/(кгч)), ингаляции фторотана 0,2-0,4 об.% и N20:02 1:1. Нейровегетативную блокаду, при необходимости, осуществляли введением пентамина (0,05-0,1 мг/кг) или дроперидола (общая доза 0,1 мг/кг). ИК проводили на в режиме нормо- или гипотермической перфузии с объемными скоростями 2,2-2,4 л/(мин-м2); степень гемодилюции определялась уровнем гематокрита (не ниже 27-30%, Нв-75-80 г/л). Перфузи-онное давление поддерживалось в пределах 50-70 мм.рт.ст. После пере-

жатия аорты фармакохолодовая кардиоплегия проводилась каждые 20 мин антероградно в корень аорты, при необходимости и ретроградно. Перед началом экстракорпорального кровобращения с целью защиты головного мозга от вероятной гипоксии и подавления свободно-радикальных процессов вводились фентанил 2-3 мкг/кг и павулон 0,06-0,1 мг/кг. Последующее введение препаратов при гипотермическом ИК проводилось фракционно через 40-60 мин после его начала в дозах - фентанил 12 мкг/кг/ч, павулон 0,06-0,1 мг/кг/ч. Такая схема анестезии позволяет на этапе ИК поддерживать адекватное перфузионное давление, удовлетворительный темп диуреза и скорости охлаждения и согревания. Во время перфузии в/в капельно вводился ГОМК 80-150 мг/кг,с момента кашоля-ции аорты. Во время ИК в легкие подавался поток кислородно-воздушной смеси (Fi02-0,4), обеспечивающее среднее давление в дыхательных путях 3-5 см.вод.ст. В период окончания перфузии и в раннем постпер-фузионном периоде при необходимости осуществлялась инотропная поддержка: допамин (30-60 мкг/кг/мин), адреналин (0,01-0,05 мкг/кг/мин) или добутамин (5-7 мкг/кг/мин). После ИК седацию и релаксацию больных проводили при необходимости. Продолжительность операции, длительность ИК и пережатия Ао у исследованных пациентов представлены в таб. 3. Всем больным выполнено аортокоронарное шунтирование (2-5 шунтов), а при необходимости и реконструкция миокарда.

Длительность ИК, пережатия Ао и количество наложенных шунтов таб.3

1 группа п-50 2 группа п-20

длительность ИК

121,0±7,6 109,Oi 8,6

время пережатия Ао

62,2 ± 2,5 58,3 ± 2,3

количество шунтов

3,07 ±0,22 3,2 ± 0,18

Эксфузию крови в объеме 6,7±1,2 мл/кг осуществляли через 5-10 мин после интубации трахеи, после стабилизации гемодинамики(в среднем от 400 до 500 мл, что составляло 10% от ОЦК), в специальные контейнеры для забора крови с раствором антикоагулянта СРЭА-1(цитрат-фосфат-декстроза-аденин) фирмы Вах1ег.Длительность эксфузии занимала 15-20 мин. Одновременно объем сосудистого русла больного восполнялся 5% раствором глюкозы, 0,9% №С1 или другими кровезаменителями в количестве, позволяющем держать ЦВД на уровне, не ниже 12±2% к исходным показателям(6-7 см вд ст).В течение процедуры фиксировались данные центральной гемодинамики (Адср, ЦВД и СИ) на следующих этапах: 1-исход, 2-начало эксфузии, 3-10 мин эксфузии, 4-конец эксфузии, 5- 30 мин после эксфузии. Измерение сердечного выброса проводили методом термодилюции. Аутокровь хранилась при комнатной температуре и8-20°С в течение 2-Зх часов и переливалась больному в ближайшем посгперфузионном периоде, но не ранее, чем через 40-60 мин после введения протамин-сульфата.

Методы исследования: В соответствии с принятой концепцией системного анализа в оценке гемодинамики регистрировались наиболее важные характеристики системы кровообращения. Измеряемые показатели гемодинамики определялись постоянно в режиме мониторинга. Проводилась регистрация АД прямым методом через канюлю-катетер, введенную в лучевую артерию. Для этой цели был использован монитор «НР». Центральное венозное давление (ЦВД) измеряли через один из яремных или подключичных катетеров, либо через катетер Бхуап-Оапг с использованием датчиков «НР» или аппарата Вальдмана. Эти данные, а также ЭКГ,

выводились па экран монитора в графическом и цифровом виде. Измерение сердечного выброса проводили методом термодилюции. Термоди-люционный баллонный катетер использовался для введения в легочную артерию у исследуемых больных. Параметры давления в легочной артерии (ЛА), центральное венозное давление (ЦВД), давление заклинивание легочных капилляров(ДЗЛК) постоянно оценивались по монитору. Каждое измерение проводили троекратно с использованием компьютера сердечного выброса. Среднее из трех измерений записывали. Определялись следующие расчетные показатели центральной гемодинамики: СИ, АД ср., ДЛАср., ОПСС. Также исследовались показатели коагулограммы и клинический анализ крови. Показатели центральной гемодинамики изучали на следующих этапах: 1)после вводного наркоза и интубации, до эксфузии, 2)после эксфузии аутокрови, 3)15 мин после ИК, 4)после ин-фузии аутокрови, конец операции. На этих же этапах оценивали динамику основных показателей гемограммы, свертывающей системы, газового состава, электролиты крови.

Статистический анализ: Статистическая обработка данных выполнена на индивидуальном компьютере с помощью электронной таблицы «Microsoft Excel». Для выявления существенных различий между средними значениями различных совокупностей исходно сопоставляемых групп больных использовали критерий Стьюдента.

Результаты исследования: Протокол исследования предусматривал оценку параметров безопасности и эффективности интраоперационной аутогемоэкс-и трансфузии крови у обследуемых больных. При изучении показателей це-нтральной гемодинамики во время эксфузии не выявлено существенных изменений. При интраоперационной заготовке аутокрови в объеме до 10% ОЦК существенных изменений со стороны пока-

зателей центральной гемодинамики, снижение сердечного индекса, повышение ОСС и по ЭКГ не регистрировали, что позволяет считать данный способ заготовки аутокрови у больных с резко сниженной контрак-тильностью миокарда (ФВ<30%) безопасным и оправданным. Данные представлены на рис.2, 3 ,4

Рис 2 Показатели сердечного индекса ( л/м2) во время эксфузии

3,5

2,5 - -

2-66 2,52 . „2-75 2,51

2,52 : . ■ 2,51 2,53

- * ~ - '---осн.гр

- контр.гр

16 1-5,--------ГоТ-- 2,11

1,92" 1.95 2,11 2,17

2

1.5 -1-

исход начало экс 10 мин экс конец экс 30 мин п/экс

представленной схеме на 1 этапе показатели СИ обеих групп были близ-ки(2,16 л/м2(61,7%) и 2,5 л/м2(72%)). Аутогемоэксфузию осуществляли на 5-6 мин после интубации трахеи, было отмечено некоторое снижение СИ, как впрочем и в контрольной группе, что скорее всего связано с ва-зодилятирующим эффектом некоторых вводимых лекарственных препаратов. Восстановление СИ в контрольной группе происходит быстрее, но по прошествии получаса, ближе к началу ИК показатели СИ в основной группе возвращаются к исходным 2,17 л/м2(62%). Из чего следует, что при соблюдении разработанного нами алгоритма интраоперационная аутоэксфузия крови, в пределах допустимого объема (10% от ОЦК), безопасна даже у категории больных ИБС, относящихся к группе повышенного операционного риска.

На рис 3 и 4 представлена динамика ЦВД и АДср в процессе аутоэксфу-зии. В сравнении с контрольной группой эксфузия не оказывает выраженного отрицательного инотропного воздействия на гемодинамику.

7 6

I 5

г 4 §з 2 1 О

.. - -а-.»........_

исход начало экс 10 мин экс конец экс ЗОмин п/экс

Динамика ЦВД и АДср в процессе эксфузии

ООН гр • КОНТр Гр

Рис 3 - 4

130

СП 110

р

Ь 90

и

2 70

50

101.2 101,5 —«5-5-- —Г0Т7- 94

—— —

104,6 89,1 105.2 100 889

осн гр контр гр

исход начало экс 10 мин экс конец экс ЗОмин п/экс

Результаты исследования аутокрови после 4 часов хранения при t 18-22°С : Кровь, забранная у больных, хранилась при комнатной температуре 18-20С0 около 3-4х часов и характеризовалась высокими цифрами гемоглобина, гематокрита, снижением осмотической резистентности эритроцитов, несколько повышенным количеством тромбоцитов. В аутокрови после заготовки уровень гемоглобина составлял 180-200г/л, гематокрита 60-80%, осмотическая резистентность минимальная ±0,52, максимальная ±0,40 (при нормальных значениях минимальная ±0,48, максимальная ±0,36), число тромбоцитов в пределах (280-

350)*109/л. В некоторых пробах крови отмечался умеренный гемолиз, содержание свободного гемоглобина составило 20-30мг/%. Агрегацион-ная активность тромбоцитов нормальная или несколько повышенная, процент агрегации тромбоцитов индуцированной АДФ составил 73-80 % при норме 70 %.

Исследования аутокрови через 4 часа хранения показало, что уровень гемоглобина, гематокрита, осмотическая резистентность эритроцитов, число тромбоцитов и их функция существенно не изменялись, активность факторов свертывания не снижается. В результате свежая цельная аутологичная кровь оказывается под рукой к концу операции. Кроме того, неизбежная при операции кровопотеря происходит при более низком уровне гематокрита, поэтому теряется меньше эритроцитов. Результаты обследования, представленные в таб.4, также показали сохранность форменных элементов аутокрови. Показатели гемоглобина, гематокрита, количество тромбоцитов, осмотическая резистентность эритроцитов в пределах уровня результатов исследования непосредственно после забора крови, гемолиз не отмечался, агрегация тромбоцитов, индуцированных АДФ, несколько понизилась. Аутокровь пере-ливали больному в ближайшем постперфузионном периоде, но не ранее чем через час после введения протамин-сульфата.

ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ АУТОКРОВИ 4 ЧАСОВ ХРАНЕНИЯ 1 17-18°С таб 4

Показатели Гемм-н Гематок Тромб Резист Агрегац

г/л рит об% х 10 9/л эритр тромб %

После за- 120,0 ±5,2 45,5±0,6 300± 14,5 кип 0,41 72,5±5

бора крови шах 0,32

После 4 116,2± 6,8 43,2±1,0 289,4±10,2 шт 0,39 64,2± 4

хранения тах 0,33

до операции показатели гемоглобина в основной группе составили 115,2±10,3 г/л, в контрольной 123,5±5,2 г/л; гематокрита 46,3±0,5 и 52,1±1,2%. В процессе ИК в контрольной и основной группах имело место снижение уровня гематологических показателей, обусловленное ге-модилюцией. После окончания искусственного кровообращения, через определенное время, отмечается умеренный их подъем, за счет гемокон-цетрации и возмещения кровопотери. В основной группе после оконча-

ния ИК уровень гемоглобина составил 82,4±2,3г/л, гематокрита 30,2±2,1%, в контрольной соответственно 88,3±3,1 г/л и 32,3±1,6%, а к концу операции в основной группе показатель гемоглобина в среднем составил 105,3±5,2г/л, гематокрита 39,4±3,2%; в контрольной 91,5±3,3г/л, и 33,4±2,1%. Особого внимания заслуживает динамика количества тромбоцитов: до операции оно практически одинаково в обеих

группах-(290,1 ± 10,2)х109/л- в основной, (295,2±5,6)х109/л-в контрольной. В процессе операции в условиях искусственного кровообращения количество тромбоцитов снижалось с равной интенсивностью до (110,4

± 6,4) х 109/л и (112,4 ± 8,1)х 10 9/л.

ДИНАМИКА ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПРИ АУТОГЕМОТРАНСФУЗИИИ таб 5

Показатели Этап Основная гр Контрольная гр

Гемоглобин г/л 1 115,2 ±10,3 (88,6%) 123,5 ± 5,2 (95%)

2 108,3 ± 4,2 (83,3%) 122,2 ± 0,8 (94%)

3 82,4 ± 2,3 (63,4%) 85,3 ±3,1 (65,6%)

4 105, 3± 5,2 (81%) 91,5 ± 3,3 (70,4%)

Гематокрит % 1 46,3 ± 0,5 52,1 ± 1,2

2 44 2 ± 0,3 51,2 ± 1,0

3 30,2± 2,1 32,3 ± 1,6

4 39,4 ± 3,2 33,4 ± 2,1

Эритроциты х 10 »/л 1 5,0 ± 0,2 (83%) 5,6 ±1,2 (93,3%)

2 4,8 ± 0,4 (80%) 5,4 ± 0,6 (90%)

3 3,2 ±1,6 (53,3%) 3,3 ±1,2 (55%)

4 4,6 ±0,1 (76,7%) 4,4 ± 0,8 (73,3%)

Тромбоциты х10 '/л 1 (290,1 ± 10,2 ) (96,7%) ( 295,2 ±5,6) (98,4%)

2 (281,2 ±8,4) (93,7%) (293,4 ±4,8) (97,8%)

3 (110,4 ±6,4) (36,8%) (112 ±8,1) (37,3%)

4 (170,3 ±9,6) (56,8%) (143,4 ±6,9) (47,8%)

Примечание 1- исход , 2 - после эксфузиии, 3 -15 мин после ИК , 4 - конец операции

К концу операции после восполнения кровопотери в основной группе число тромбоцитов, гемоглобин, гематокрит и эритроциты значительно ближе к исходным показателям, чем в контрольной. Можно утверждать, что определенную роль в этом сыграло введение аутокрови с функционально полноценными элементами крови. Таким образом результаты проведенного исследования показывают, что у больных, которым после окончания ИК переливали аутокровь в ближайшем постперфузионном и раннем послеоперационном периоде содержание гемоглобина было выше более чем на 20%, а число тромбоцитов на 30% по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе. Через несколько часов после операции разница между всеми этими показателями повышалась. Результаты проведенного гематологического обследования представлены в таб. 6 и 7.Анализ компонентов коагулограммы заметного различия у больных сравниваемых групп не выявил(таб.б), однако имелось выраженное различие в размерах кровопотери и кровезамещения(таб.7).

ПОКАЗАТЕЛИ КОАГУЛОГРАММЫ таблица 6

Показатели Этап исслед Основная группа Контрольная гр

1 5,2 ±0,8 (1,3%) 4,9± 1,0 (1,23%)

Фибриноген г/л (си) 2 5,2 ±1,2 (1,3%) 5,0 ±0,8 (1,25%)

3 2,3 ± 0,4 (0,58%) 2,2 ±0,6 (0,55%)

4 3,8 ± 0,6 (0,95%) 3,3 ±0,6 (0,83%)

1 24,2 ±0,5 (1,34%) 24,1 ±0,8 (1,34%)

Тромб время с 2 23,9 ±0,9 (1,33%) 24,1 ± 1,0 (1,34%)

3 27,4 ±1,1 (1,52%) 27,3 ± 1,3 (1,52%)

4 25,0 ±0,3 (1,39%) 25,8 ±0,8 (1,43%)

Примечание. 1- исход, 2- после эксфузии, 3-15 мин После ИК, 4 - конец операции Объем восполненной кровопотери у больных основной и контрольной группы в операционном периоде составил соответственно 905,0±15,5и 1300,5±10,5 мл, то есть в основной группе в среднем на 395 мл меньше.

Основная группа Контрольная группа

Кровопотеря ( мл ) 1150,2 ± 5,5 1100,0 ±6,5

Кровезамещение ( мл ) 1365,0 ± 10,0 1520,5 ± 5,8

% аутокрови 30,5 ± 5,0

В основной группе на долю аутотрансфузии приходилось в среднем 30%, при умеренной кровопотере трансфузия аутокрови составила 4550% от общего объема кровезамещения. В основной группе больных по клиническим наблюдениям сокращалось время стабилизации гемостаза. Лабораторные данные указывали на лучшую коррекцию гемограммы при практически равнозначных объемах кровезамещения. У всех больных основной группы поступление крови по дренажам из грудной полости не превышало в среднем 0,6 мл/кг/мин. Поступление крови по дренажам у больных контрольной группы в более позднем послеоперационном периоде было на 30,4% больше. В связи с этим для коррекции кровопоте-ри больным контрольной группы в послеоперационном периоде потребовалось гемотрансфузии на 40% больше. У 9(45%) больных контрольной группы через 4-6 часов после операции была произведена реторако-томия, хирургического источника кровотечения при этом обнаружено не было. У больных основной группы в реторакотомии не было необходимости.

Примененне аутокрови у повторно оперируемых больных: Повторные операции выполнялись в связи с непроходимостью ранее наложенных шунтов и возвратом стенокардии. Предшествовавшие операции у 65% больных были выполнены в условиях искусственного кровообращения. Длительность искусственного кровообращения у обследуемых больных 135,4±5,9 мин, гемодилюция 27,6±0,8 %.

Анализ иммуногематологических показателей до операции у данных больных выявил нарушение иммуногематологического статуса в различной степени и форме. Так, у 25% больных отмечалась анемия, уровень гемоглобина составлял 95-1 Юг/л. Исследование гематологических показателей во время операции на сердце показывают, что во время искусственного кровообращения у всех больных, они снижаются согласно гемодилюции и кровопотери, следовательно этим больным могло понадобиться переливание донорской крови или эритромассы. У 41% больных были снижены показатели гумораль-ного и клеточного иммунитета. Это создавало опасность развития послеоперационных осложнений.

Процент иммуногематологических нарушений у больных, при поступлении на повторные операции рис.5 41%-больпые с иммунологическими нарушениями

25 %-больные с анемией При повторных операциях на сердце восстановление показателей красной крови менее выражено в связи с большей продолжительностью операции и длительностью искусственного кровообращения, большим объемом кровопотери (таб8). Уровень гемоглобина к концу операции 87,7±2,8г/л, количество зритроцитов-(2,71±0,6)х1012/л, количество тромбоцитов снизилось в среднем до (145,0±8,3)х109/л, при показателях до операции (245,2±7,2)х109/л. В 16% случаев у обследованных больных уровень

тромбоцитов снижался до (70-90)х109/л, что значительно задерживало стабилизацию гемостаза после операции, учитывая нарушение функции тромбоцитов во время ИК и еще больше усугубляло анемию, что могло потребовать переливание донорской крови или эритромассы.

Использование аутокрови, забранной после вводного наркоза и перелитой больному после окончания искусственного кровообращения, позволяло несколько повысить уровень гемоглобина по сравнению с контрольной группой, без использования эритроцитарной массы. Так показатели уровня гемоглобина к концу операции составляли 98,2±4,6г/л, количество эритроцитов - (3,9±2,6)х1012/л, количество тромбоцитов -

(160,4 ± 8,1)х109/л. Таб 8

Гематологические показатели при аутогемотрансфузии при повторных операциях

показатели этапы основная группа контрольная

гемоглобин г/л исход 114,2 ±4,4 (87,8%) 115,1 ±4,3 (88,5%)

к/опер 98,2 ± 4,6 (75,5%) 87,7 ±2,8 (67,5%)

эритроциты х 10 " /л исход 4,8 ± 3,6 (80%) 4,7 ± 3,8 (78,3%)

конец 3,9 ± 2,6 (65%) 2,71 ±0,6 (45,2%)

Тромб х10 9/л исход 248,4 ± 6,8 (82,8%) 245,2 ±7,2 (81,7%)

конец 160,4 I 8,1 (53,5%) 145,0 ±8,3 (48,3%)

Выводы

1.У больных с критической степенью операционного риска эксфузия крови на операционном столе сразу после вводного наркоза возможна и безопасна при соблюдении разработанного алгоритма Показатели центральной и периферической гемодинамики, гемато- и реологии колеблются в пределах исходных, достоверно не отличаясь от них.

2.Алгоритм аутогемоэкс- и трансфузий включает в себя: -катетеризацию яремных или подключичных вен; -эксфузию аутокрови через 5 мин после завершения вводного наркоза в количестве до 10% ОЦК- /в среднем от 350 до 450 мл/ в контейнеры фирмы Baxter с раствором антикоагулянта CPDA-1. Длительность эксфузии 10-15 мин; -синхронное переливание кровезаменителей в объеме, стабилизирующем ЦВД в пределах 6-7 см вод.ст; -обязательный мониторинг центральной

гемодинамики; -переливание аутокрови в ближайшем постперфузионном периоде по показаниям ,но не ранее, чем через 1 час после введения про-тамина.

3.Исследования аутокрови через 4 часа хранения при I 18-20°С показало, что уровень форменных элементов крови и их функциональная активность достоверно не меняются по сравнению с исходными.

4.При применении аутокрови, реологические и гематологические показатели нормализуются к концу операции, достоверно не отличаясь от исходных. Гематологический и гемостатический эффект переливания аутокрови значительно превышает таковой при использовании донорской крови или кровезаменителей. При использовании аутокрови отмечено снижение общего объема кровопотери в ближайшем послеоперационном периоде на 30,4±1,72%

5.Экономическая выгода в расчете на одну операцию составляет в среднем 1230±112 руб.

6.На основании оценки безопасности и эффективности интраопераци-онной аутогемотрансфузии, её можно считать методом выбора для коррекции периоперационных гематологических и реологических нарушений, при операциях у больных ИБС с критической степенью операционного риска. В отдаленном периоде (1-2г) случаев возникновения инфекционных осложнений не отмечено. Практические рекомендации

1.Всем кардиохирургическим больным, в том числе больным ИБС с критической степенью операционного риска и у повторно оперированных по поводу АКШ, руководствуясь разработанным алгоритмом, рекомендуется проводить интраоперационную аутогемоэксфузию с последующей трансфузией.

2.Проводить эксфузию аутокрови рекомендуется в количестве 10% ОЦК-(в среднем от 350 до 450 мл), в зависимости от исходного гемоглобина. Одновременно больному переливаются кровезаменители (кристал-лоидные или ко-ллоидные растворы и т.д.) в количестве, позволяющем держать ЦВД на уровне, не ниже (12±2%) к исходным показателям. Длительность аутозабора колеблется от 10 до 15 мин и определяется гемодинамикой.

3.Рекомендуется хранение аутокрови в специальных контейнерах для забора крови с раствором антикоагулянта CPDA-1 (цитрат-фосфат-декстроза-адснин) фирмы Baxter, не более 4-5 часов при комнатной температуре 18-20°С (при данных параметрах сохраняется функциональная активность форменных элементов крови ).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Давидян А.Э., Давоян Т.А.. Забор аутокрови у больных с низким сердечным выбросом // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы Восьмого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-2002.-т.З.-№11 -стр.363.

2.Абаджян М.Ф., Алшибая М.М., Бекназарян Д.Ю., Давидян А.Э., Крымов К.В., Мусин Д.Е.. Применение кровяной кардиоплегии при выполнении реконструктивных операций на левом желудочке и коронарном шунтировании // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы Десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-2004.-т.5.-№11.-стр.226.

3.Абаджян М.Ф., Алшибая М.М., Акимов И.В., Бекназарян Д.Ю., Воль-гушев В.Е., Давидян А.Э., Кандауров А.Э., Крымов К.В., Мовсссян P.P., Мусин Д.Е., Нисневич Э.Д . Применение кровяной кардиоплегии трех-компонентным раствором Бакберга при выполнении реконструктивных

операций на ЛЖ и коронарном шунтировании // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы Одиннадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-

2005.-т.6.-№5.-стр.214.

4.Давидян А.Э., Давоян Т.А., Хачатрян С.Г.. Выбор и дозировка анестетика для эпидуральной анестезии при коррекции ИБС на работающем сердце у больных с сопутствующей патологией // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. Материалы Двенадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.-

2006.-т.7.-№5.-стр.202.

5.Алшибая М.М., Давидян А.Э., Крымов К.В., Мусин Д.Е.. Случай двухэтапного хирургического лечения постинфарктной аневризмы сердца и многососудистого поражения ветвей дуги аорты, брюшной аорты и артерий нижних конечностей // Информационный сборник. Сердечнососудистая хирургия.-2007.-№2.-стр.82-84.

6.Давидян А.Э..Интраоперационная аутогемотрансфузия как компонент анестезиологической безопасности больных при кардиохирургических вмешательствах // Вестник интенсивной терапии.-2006.-№2.-стр. 19-22.

7.Бокерия J1.A., Давидян А.Э., Самсонова H.H.. Интраоперационная аутогемотрансфузия как компонент анестезиологической безопасности в кардиохирургии // Анналы хирургии.-2008.-№2.-стр.52-55.

Подписано в печать 17 10 2008 г

Печать трафаретная

Заказ №998 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность темы исследования

В долгой истории гемотрансфузии можно выделить различные периоды—от обожествления этого метода до его полного государственного запрета. Каждый период соответствовал современным ему знаниям и возможностям медицинской технологии общества, и сегодняшнюю оценку, сделанную с позиций XXI века — признали бы, вероятно, кощунственной—в давно прошедшие, и даже в недавние времена.

Период расцвета донорской гемотрансфузии приходится от 20-х до 80-х годов XX века. К этому времени, наряду с несомненно существующей чёткой организацией службы заготовки и переливания крови, стали вырисовываться следующие всё более очевидные факторы:

-увеличение частоты и объёма кровопотерь в связи с возросшей агрессивностью методов медицины;

-увеличение коагулопатий и другой гематологической патологии;

-расширение экстракорпоральных методов лечения, в которых гемотрансфузия является одним из компонентов;

-рост инфекций, в том числе хронических, сокративший количество доноров крови; -учащающиеся отказы от гемотрансфузии в связи с боязнью инфекции, религиозными мотивавш.

Эти факторы заставили усомниться в безопасности донорской гемотрансфузии и потребовали переоценки показаний к ней. Стало очевидным, что донорская гемотрансфузия, наряду с вероятной пользой, не может не наносить вред организму реципиента, благодаря антигенному и другим эффектам заготовленной донорской крови. Головокружение от несомненных успехов алпогенной гемотрансфузии прошло, и всё чаще и убедительней стали фиксироваться недостатки этого метода. Переливание компонентов донорской крови - далеко не безопасное вмешательство, являющееся, по сути, трансплантацией чужеродной ткани и сопряжённое с риском развития различных посттрансфузионных реакций и осложнений иммунного и неиммунного характера. Прежде всего, это несовместимость по системе АВО и другим системам эритроцитарных антигенов. Согласно зарубежным данным, серьёзные иммунологические реакции и осложнения встречаются в одном из 5 тыс. случаев переливания крови.

Несмотря на строгую сертификацию донорской крови, существует опасность заражения реципиента вирусом иммунодефицита человека,вирусными гепатитами, сифилисом, малярией, герпесом и другими инфекциями, количество которых постоянно расширяется. Доказанным является факт иммуносупрессивного воздействия аплогемотрансфузий на организм реципиента, что может повлечь за собой рост частоты гнойно-септических осложнений. Всё чаще приходится сталкиваться с этическими и юридическими проблемами, связанными с отказом пациентов от переливания донорской крови по религиозным убежденииям или в связи с сомнениями в безопасности её препаратов.

Становится очевидным, что во многих случаях риск, связанный с гемотрансфузией, превышает возможный положительный эффект от её использования. На этом фоне отмечается и рост дефицита донорской крови во всём мире в связи с её широким использованием, сокращение числа донорски кадров, увеличение финансовых затрат и т.д.

Вначале робко, а потом всё активнее стали появляться программы по реализации так называемой бескровной хирургии, которые включают методы сбережения собственной крови больного и другие альтернативы донорской гемотрансфузии.

Можно сказать, что сегодня мы живём в переходном периоде между эпохой донорской гемотрансфузии и наступлением эры бескровной медицины. Этод период характеризуется следующими чертами

Сокращение количества доноров крови и познанные опасности аллогенной трансфузии привели к росту аутологической гемотрансфузии.Она всё чаще стала ^пользоваться в операционных в виде заранее заготовленной крови или реинфузируемой из операционного поля(Се11 Saver).

Рост этических и юридических конфликтов —эта тендеция является прямым следствием роста числа аллогенных гемотрансфузий, нарушения прав больных, с которыми не согласуются режим и возможные опасности гемотрансфузии, а также отказ по религиозным мотивам (Свидетели Йегова).

Первуга реинфузию собственной крови роженицам, умирающим от кровопотери, успешно выполнил ещё в 1818г. J.Biundell. Он же в 1812г. забирал кровь больных до операции и трансфузировал её игл же без долгого хранения(средств консервации ещё не было) в ходе операционного или родового кровотечения. С 1921 года началась предварительная заготовка и сохранение крови больных с трансфузией этой аутокрови в ходе операции при кровотечении. Обобщающие материалы по этой весьма достойной альтернативе аллогенной гемотрансфузии публиковались еще в 1937 году. Интраоперационная реинфузия крови при операциях по поводу внематочной берегленности начала использоваться гак система с 1914 года ( J.Theis ), а при нейрохирургических операциях — с 1925 года ( Н. Cushing et ai. ).В России метод переливания собственной крови был впервые предложен В.В.Сутугиным в 1865г. Первая же аутогемотрансфузия была осуществленна только в 1921г. Grant

В связи с этим все большее распространение стали получать современные аппараты, собирающие, обрабатывающие и реинфузирующме собственную кровь больного. Стоит отметить, что аппараты для этих целей начали создаваться чуть ли не с самого возникновения гемотрансфузии, во всяком случае не менее 8 подобных устройств были созданы еще в XVII-XVIИ веках.

Уже во второй половине XX века без донорской гемотрансфузии стали выполняться кардиохирургические операции. Впервые без донорской гемотрансфузии операцию на открытом сердце выполнил Дентон Кули 16 мая 1962 года у пациента Свидетеля Йегова. В 1977г. D.Cooley е. а. опубликовав прекрасные результаты таких «бескровных» операций у сотен больных.

Цель и задачи исследована

Из основе клинико-лабораторных исследований патогенетически обосновать и разработать интраоперационную аутогемотрансфузионную тактику у больных с высокой степенью операционного риска с поражением коронарных артерий, аорты и ее ветЕаД,

В работе были поставлены конфетные задачи: доказать возможность и безопасность эксфузии крови непосредственно перед операцией, учитывая характер патологии, исходное состояние и предстоящую гемодилюцию во время искусственного кровообращения у больных с ИБС и поражениями аорты оценить консервированную аутокровь ( 2-4 ч. хранения при t 18-20° С ) кгз трансфузионную среду исследовать влияние трансфузии аутокрови малых сроков хранения на гемоталогический статус больного, включая систему гемостаза провести сравнительную характеристику влияний трансфузий ауто- и донорской крови на системы гемостаза, коагуляции и гематологические показатели у обследуемого контингента больных внедрить в клиническую практику методы аутогемотрансфузии на основании оценки их зфективности при операциях на открытом сердце у больных с высоким операционным риском при коррекции ИБС и патологий аорты и ее ветвей сформулировать практические рекомендации по применению интраоперационной аутогемотрансфузионной коррекции гемостаза по результатам проведенных исследований. практическая значимость работы

Проведенные кпинико-лабораторные сопоставления позволили научна обосновать преимущества использования в кардио- и сосудистой хирургии для профилактики инфекционных, иммуногематологических и печеночно-почечных осложнений метода аутогемотрансфузии и широко внедрить такую трансфузионную тактику в клиническую практику.

Результаты проведенных исследований и их анализ легли в основу данной диссертацш!

Все исследования выполнялись в тесном контакте с сотрудниками отделений и лабораторий НЦССХ ИМ.А.Н.Бакулева РАМН.

Считаю своим долгом выразить благодарность моим научным руководителям к.м.н. Затевахиной М.В. и д.м.н. Самсоновой Н.Н., а также д.м.н. Кадыровой Э.Г. за предоставленную литературу, руководителю комплексной программы, в рамках которой проходила исследовательская работа, академику РАМН Бокерия ЛА. Особая благодарность — сотрудникам лаборатории гематологии за постоянную помощь в выполнении диссертационной работы.

выводы

1. В данном исследовании была изучена особенность гематологического, реологического и гемостазиологического статуса и установлен характер этих нарушений у больных ИБС с крайне низкой контрактильностью. У 41 % больных ишемической болезнью сердца до операции имеются выраженные нарушения реологии крови.

2. Эксфузия аутокрови в раннем интраоперационном периоде у данной группы больных (от 350 до 450 мл ) , не вызывает угнетающего воздействия на гемодинамический и гематологический профиль. Последующая постперфузионная трансфузия аутокрови оказывает выраженный положительный эффект.

3. Исследования аутокрови 4 часов хранения при 118-20°С показало, что уровень форменных элементов крови и их функциональная активность существенно не изменялись, о чем свидетельствует положительная динамика гематологических показателей, сокращение времени гемостаза, объема кровопотери, и, соответственно, уменьшение потребности в гемотрансфузиях, в постперфузионном и ближайшем операционном периодах. Условия хранения аутокрови при данной комнатной температуре обеспечивают сохранность количества и функциональной активности форменных элементов.

4. Был разработан и научно аргументирован алгоритм интраоперационной аутогемоэкс- и трансфузии у больных ИБС.

5. Возможность внедрения в клиническую практику метода интраоперационной аутогемотрансфузии на основании оценки ее безопасности и эффективности при операциях на открытом сердце с применением искусственного кровообращения у больных с высоким операционным риском .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем кардиохирургическим больным, в том числе больным ИБС с критической степенью операционного риска, руководствуясь разработанным алгоритмом, рекомендуется проводить интраоперационную аутогемоэксфузию с последующей трансфузией, т.к. на основании материалов исследования доказана возможность, безопасность и несомненная эффективность данной методики в стабилизации послеоперационного гемостаза.

2. Проводить эксфузию аутокрови рекомендуется в количестве 10% ОЦК- / в среднем от 350 до 450 мл / , в зависимости от исходного гемоглобина. Одновременно больному переливаются кровезаменители ( кристаллоидные или коллоидные растворы и т.д. ) в количестве, позволяющем держать ЦВД на уровне, не ниже /12± 2% / к исходным показателям.

3. Рекомендуется хранение аутокрови в специальных контейнерах для забора крови с раствором антикоагулянта CPDA-1 (цитрат-фосфат-декстроза-аденин) фирмы Baxter, не более 4 — 5 часов при комнатной температуре 18 — 20 °С ( при данных параметрах сохраняется функциональная активность форменных элементов крови).