Протезирование клапанов сердца после превентивной коронарной ангиопластики у больных с пороком сердца и ИБС

Гуреев, Андрей Васильевич

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Протезирование клапанов сердца после превентивной коронарной ангиопластики у больных с пороком сердца и ИБС

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гуреев, Андрей Васильевич Москва 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Протезирование клапанов сердца после превентивной коронарной ангиопластики у больных с пороком сердца и ИБС

На правах рукописи

□03492328

ГУРЕЕВ Андрей Васильевич

Протезирование клапанов сердца после превентивной коронарной ангиопластики у больных с пороком сердца и ИБС

сердечно-сосудистая хирургия - 14.01.26

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 ФЕВ ?.П1Л

Москва-2010

003492328

Работа выполнена в отделении реконструктивной хирургии приобретенных заболеваний сердца НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ и СР РФ и отделении неотложной кардиохирургии, вспомогательного кровообращения и трансплантации сердца НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, Москва, Россия

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Соколов Виктор Викторович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Муратов Равиль Муратович Доктор медицинских наук, профессор Иванов Виктор Алексеевич

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится_2010 г. в_часов

на заседании Диссертационного совета Д 001.027.01

при Российском научном центре хирургии им. Б. В. Петровского РАМН

(119991, Москва, Абрикосовский переулок, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ СП им. Н. В. Склифосовского.

Автореферат разослан "_"_2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук В. В. Никода

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Сочетание клапанных пороков сердца и ИБС при современном уровне диагностики выявляется у 30-65 % пациентов с поражением клапанного аппарата [Семеновский М. JI. и соавт., 1993; Бураковский В. И. и соавт., 1996; Скопин И. И. и соавт., 2001; Akins С. W. И соавт., 1997; Chiappini В. и соавт., 2003]. При этом частота сочетанной патологии увеличивается с возрастом: у пациентов старше 70 лет сочетание порока и ИБС встречается в 45-50 % наблюдений [Цу-керман Г. И. и соавт., 1999; Galloway А. С. и соавт., 1990; Ashraf S. S. и соавт., 1994], у пациентов старше 80 лет это сочетание встречается уже в 65 % наблюдений [Akins С. W. и соавт., 1997].

По мнению многих авторов, это сочетание будет встречаться еще чаще в связи с увеличением общей продолжительности жизни и ростом вследствие этого частоты дегенеративных поражений клапанного аппарата сердца и про-грессированием атеросклеротического поражения коронарных артерий у пожилых пациентов [Pellikka Р. А. и соавт.,1990; Akins С. W. и соавт., 1997; Stewart B.F. и соавт., 1997; lung В. и соавт., 2000].

Хирургическая коррекция клапанных пороков без реваскуляризации миокарда у больных с сочетанной патологией не только сопровождается увеличением числа интраоперационных инфарктов миокарда и повышенной летальностью, но и существенно ухудшает как функциональный результат операции, так и отдаленную выживаемость [Цукерман Г. И. и соавт., 1999; Ashraf S. S. и соавт., 1994; lung В. и соавт., 2000].

С другой стороны, несмотря на значительный прогресс в хирургическом лечении больных с сочетанной кардиальной патологией, летальность при одномоментной коррекции пороков клапанов сердца и аортокоронарном шунтировании (АКШ) превышает таковую при изолированной патологии и может достигать 20 % [Thourani V. N. и соавт., 2003; Byrne J. G. и соавт., 2005].

Существует категория пациентов, у которых данные вопросы стоят наиболее остро. Это больные с распространенным поражением коронарных артерий и

многоклапанными пороками, больные пожилого и старческого возраста, пациенты, ранее оперированные на сердце. Наличие нескольких факторов риска у таких больных ухудшает прогноз хирургического лечения по стандартной методике, т. е. при одномоментном протезировании клапанов сердца и АКШ [Алекян Б. Г. и соавт, 2001; Скопин И. И., и соавт., 2001; Алиев Ш. М., 2003; Камбаров С. Ю., 2004; Eric Jamieson W. R, 1999; Rankin J. S. и соавт., 2006]. В связи с этим предпринимаются попытки найти альтернативные методы лечения больных с сочетанием клапанной патологии и ИБС. Стремительный прогресс в интервенционной кардиологии и повышение безопасности и эффективности коронарной ангиопластики послужили основой для использования эндоваску-лярной реваскуляризации у части пациентов в качестве метода коррекции коронарной патологии перед операцией в условиях искусственного кровообращения. Однако в связи с относительно небольшим количеством наблюдений показания к использованию коронарной ангиопластики у больных с сочетанием порока сердца и ИБС требуют дополнительного изучения, а тактика до- и послеоперационного ведения таких больных является предметом дискуссии.

Изложенные выше соображения определили актуальность данной проблемы и необходимость разделения хирургического лечения сочетанной кардиаль-ной патологии на два этапа. Первый этап включает коррекцию коронарной патологии путем коронарной ангиопластики (со стентированием или без него), а второй подразумевает протезирование клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения.

Цель исследования - оценить эффективность превентивной коронарной ангиопластики в двухэтапном лечении больных с сочетанием ИБС и пороков клапанов сердца.

Задачи исследования:

1. Проанализировать результаты использования двухэтапного метода хирургического лечения больных с сочетанной кардиальной патологией.

2. Определить показания к использованию коронарной ангиопластики в качестве первого этапа хирургического лечения больных с сочетанной карди-альной патологии.

3. Оценить безопасность выполнения коронарной ангиопластики за 7-12 дней до операции протезирования клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения.

4. Изучить влияние дезагрегантной терапии после коронарной ангиопластики на частоту и тяжесть интраоперационных осложнений при протезировании клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения.

Научная новизна исследования.

Впервые выполнен научный анализ применения коронарной ангиопластики в хирургическом лечении больных с сочетанием пороков сердца и стенози-рующего поражения коронарных артерий с позиций кардиохирургии. Определена безопасность и эффективность коронарной ангиопластики в качестве первого этапа хирургического лечения больных с сочетанной кардиальной патологией.

Практическая ценность.

Предложен метод двухэтапного хирургического лечения больных с сочетанием пороков сердца и стенозирующего поражения коронарных артерий.

Изучены непосредственные и отдаленные результаты применения превентивной коронарной ангиопластики в хирургическом лечении пациентов с сочетанной кардиальной патологией для объективной оценки эффективности хирургического лечения клапанных пороков в сочетании со стенозирующим поражением коронарных артерий.

Определены основные показания к использованию двухэтапного метода лечения больных с сочетанной патологией сердца, в частности при высоком риске расширенной операции в условиях искусственного кровообращения.

Показана безопасность отмены дезагрегантов (аспирин, плавике) за 2 дня до операции в условиях искусственного кровообращения.

Показана возможность безопасного проведения протезирования клапанов сердца через 7-10 дней после коронарной ангиопластики.

Рассмотрены особенности ведения пациентов в отдаленном послеоперационном периоде и меры по раннему выявлению признаков рестенозирования в коронарных артериях и определены показания к повторному вмешательству.

Внедрение полученных результатов работы.

Результаты исследования используются в практической деятельности ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова и НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и рекомендованы для внедрения в других кардиохирургических центрах страны.

Публикации по результатам исследования.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 в центральной печати и 2 за рубежом.

Апробация работы.

Результаты исследования доложены на V и XI Ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН (Москва, 2001,2007 гг.), VII, IX, X и ХШ Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2001,2003,2004,2007 гг.), на 14 конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины (Донецк, 2006 г.).

Апробация работы проведена на научной конференции клинических отделений и лабораторий ФГУ «НИИ трансплантологии и искусственных органов Ресмедтехнологий» 25 мая 2007 года и на заседании проблемно-плановой комиссии НИИ СП им. Н. В. Склифосовского 17 июля 2009 года.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 109 страницах машинописного текста, содержит 14 рисунков и 23 таблицы. Список литературы включает 50 отечественных и 117 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений.

Работа основана на анализе результатов хирургического лечения соче-танной патологии, включающей порок сердца и стенозирующее поражение коронарных артерий, у 277 больных, в том числе у 233 больных, находившихся на лечении в отделении реконструктивной хирургии приобретенных заболеваний сердца (РХПЗС) НИИ трансплантологии и искусственных органов (НИИТ и ИО) МЗСР РФ (с 2009 года - ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В. И. Шумакова) с марта 1994 года по июль 2007 года, и у 44 пациентов, находившихся на лечении в отделении неотложной кардиохирургии, вспомогательного кровообращения и трансплантации сердца (НК, ВК и ТС) НИИ скорой помощи (СП) им. Н. В. Склифосовского с августа 2007 года по февраль 2009 года. В группу I были включены 127 пациентов, которым на первом этапе лечения выполняли коррекцию стенозирующего поражения коронарных артерий с помощью коронарной баллонной ангиопластики (КБА) в сочетании со стентированием или без него. Вторым этапом выполняли протезирование клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения (ИК). В группу II вошли 150 пациентов, которым выполняли протезирование клапанов сердца в сочетании с АКШ.

Для сравнительного анализа была дополнительно сформирована контрольная группа (группа III) из 80 пациентов, которым было выполнено только неосложненное протезирование клапанов сердца. Для сравнения были использованы следующие критерии: время пережатия аорты, длительность ИК, ин-траоперационная кровопотеря, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и длительность нахождения в отделении реанимации в послеоперационном периоде.

Среди пациентов группы I были 83 (65.4 %) мужчины и 44 (34.6 %) женщин. Возраст больных колебался от 36 до 82 лет и в среднем составил 61.9 ± 9.0 года.

До операции большинство больных (99.2 %) было отнесено к высокому функциональному классу (ФК), который составил в среднем 3.3 ± 0.5 по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). К ФК II относился лишь 1 пациент. У 39 (30.7 %) больных имели место признаки декомпенсации кровообращения, что резко ограничивало их функциональные возможности. У большинства пациентов (44.1 %) порок сердца был обусловлен атеросклерозом. Второй из наиболее частых причин формирования порока сердца оказался ревматизм (42.5 %).

У 65 (51.2 %) пациентов диагностирован кальциноз митрального и/или аортального клапанов II-III степени. 48 (37.8 %) пациентов имели постоянную форму мерцательной аритмии. У 22 пациентов (17.3 %) в анамнезе был инфаркт миокарда. К факторам риска развития послеоперационных осложнений были отнесены предшествующие операции на сердце, которые были выполнены 16 (12.6 %) больным, из которых 10 (7.9 %) ранее перенесли операции на клапанах сердца в условиях ИК и 6 (3.9 %) - оперативные вмешательства без использования РЖ.

В группу II вошли 125 (83.3 %) мужчин и 25 (16.7 %) женщин. Возраст больных в среднем составил 59.3 ± 7.8 года (от 40 до 77 лет).

До операции большинство больных (98 %), также как и в группе I, относились к высокому функциональному классу (в среднем 3.3 ± 0.5 по классификации NYHA). У 42 (28 %) больных имели место признаки декомпенсации кровообращения. У большинства пациентов (48 %) порок сердца был обусловлен атеросклерозом. В 35.3 % наблюдений причиной формирования порока сердца явился ревматизм. У 79 (52.6 %) пациентов диагностирован кальциноз митрального и/или аортального клапанов II-III степени. У 35 пациентов имела место постоянная форма мерцательной аритмии. У 25 пациентов определена высокая (И-Ш) степень легочной гипертензии.

Среди пациентов группы III было 34 (42.5 %) мужчины и 46 (57.5 %) женщин. Возраст больных колебался от 42 до 77 лет и в среднем составил 61.9 ± 6.9 года. До операции большинство больных (97.5 %) было отнесено к высо-

кому функциональному классу (в среднем 3.2 ± 0.4). Только 2 пациента отнесены к ФК И. У 14 (17.5 %) больных имели место признаки декомпенсации кровообращения. Причиной клапанной патологии у большинства пациентов (63.7 %) был ревматизмом. Второй по частоте (18.8 % наблюдений) причиной формирования порока сердца явился атеросклероз. У 29 (36.3 %) пациентов диагностирован кальциноз митрального и/или аортального клапанов И-Ш степени. У 27 пациентов была диагностирована постоянная форма мерцательной аритмии.

Все пациенты до операции прошли общеклиническое обследование по стандартной методике, которое было дополнено инструментальными исследованиями: электрокардиографией, рентгенографией, эхокардиографией (ЭхоКГ), рентгеноконтрастными методами исследования и радиоизотопной вентрикуло-графией.

ЭхоКГ принадлежит ведущая роль в диагностике патологии клапанного аппарата сердца благодаря возможности визуализации интракардиальных структур. В тех наблюдениях, когда диагноз оставался неясным после проведения трансторакальной ЭхоКГ, с целью получения дополнительной информации применяли чреспищеводную ЭхоКГ (ЧпЭхоКГ) или катетеризацию полостей сердца.

Одним из важных исследований считали равновесную радиоизотопную вентрикулографию (РИВГ), которую выполняли в покое в положении больного лежа, после сублингвального приема нитроглицерина и при ортостатической пробе. Метку выполняли методом in vivo посредством внутривенного введения отечественных препаратов пирфотеха и пертехнетата в дозе 370 мБк и регистрировали с помощью гамма-камеры BASICAM фирмы Siemens (Германия). Посредством отечественной системы сбора и обработки информации фирмы ГОЛД-РАДА рассчитывали показатели сердечного цикла и характеристики движения стенок желудочков. Исследование проводили в три этапа: I - до операции, II - через 5-12 дней после проведения КБА, 1П - через 7-13 дней после операции коррекции клапанного порока.

Основным методом диагностики сопутствующей ИБС у пациентов с клапанными пороками сердца являлась коронарография.

Показаними к проведению коронарографии у больных с поражением клапанного аппарата сердца служили:

• возраст выше 40 лет у мужчин и выше 50 лет у женщин;

• менопауза у женщин независимо от возраста;

• типичные приступы стенокардии при митральном пороке или стенокардии покоя при аортальном пороке у мужчин моложе 40 лет или у женщин моложе 50 лет;

• признаки рубцовых изменений миокарда или коронарной недостаточности на ЭКГ в покое;

• тяжелые клинические проявления заболевания (выраженная сердечная недостаточность, значительное снижение фракции изгнания), несоответствующие выраженности поражения клапанов сердца.

Наличие хотя бы одного из перечисленных факторов было достаточным основанием для того, чтобы считать проведение коронарографии оправданным.

В сроки от 6 месяцев до 8 лет информацию о пациентах собирали путем анкетирования и по возможности непосредственного обследования в институте. Качество жизни пациентов после операции оценивали в соответствии с классификацией ЫУНА на основании краткого опросника по определению функциональных возможностей пациента.

В группе I в качестве первого этапа хирургического лечения выполняли ангиопластику коронарных артерий в сочетании со стентированием или без него. В день ангиопластики больные получали «насыщающую» дозу плавикса (300 мг), со следующего дня после процедуры - 75 мг в сутки. Препарат отменяли за два дня до операции протезирования клапанов сердца и назначали вновь в дозе 75 мг в сутки со следующего дня после протезирования клапанов одновременно со стандартной терапией варфарином. После выписки пациента из стационара рекомендовали продолжить прием плавикса в той же дозе в течение полугода.

В период до 5 дней после ангиопластики, включая день процедуры, у части больных (12%) использовали низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, фрагмин и др.) в дозе, соответствующей массе тела пациента.

На следующие сутки после КБА регистрировали контрольную ЭКГ. При наличии болевого синдрома или отрицательной динамики на ЭКГ выполняли контрольную коронарографию (8 наблюдений).

Коррекцию различных пороков сердца в качестве второго этапа лечения выполняли в среднем через 9.8 ± 3.3 дня после КБА с использованием стандартной схемы операции (таблица 1).

В семи наблюдениях протезирование клапанов сердца после успешной КБА сочетали с АКШ артерий, в бассейне которых КБА не производили в связи с невозможностью выполнения баллонной дилатации имеющихся стенозов. У троих больных с аневризмой левого желудочка (ЛЖ) и недостаточностью митрального клапана (МК) одномоментно с протезированием клапана была произведена эндовентрикулопластика по Дору.

Таблица 1. Характер операций на клапанах сердца в группе I.

Вид операции Количество больных %%

Протезирование митрального или аортального клапанов 81 63.7

Коррекция многоклапанного порока 42 33.1

Операция Бентала 4 3.2

Для защиты миокарда использовали кардиоплегию различными растворами (кровяной, Кустодиол, Консол). В последние годы предпочтение отдавали ретроградной кардиоплегии - вслепую или через небольшой разрез правого предсердия канюлировали коронарный синус канюлей с раздувной манжетой и выполняли инфузию охлажденного кардиоплегического раствора.

Принимая во внимание проводимую после КБА дезагрегантную терапию, интраоперационно особое внимание уделяли гемостазу, причем не только после основного этапа операции, но и на этапе доступа. У всех пациентов тщательно обрабатывали грудину коагулятором и воском и также тщательно осуществляли гемостаз мягких тканей с коагуляцией и перевязкой потенциальных источников кровотечения.

Больным группы П после обследования выполняли одномоментную хирургическую коррекцию кардиальной патологии - протезирование клапанов сердца и АКШ. На начальных этапах исследования такую операцию выполняли у большинства пациентов с пороком сердца и ИБС в связи с неотработанной методикой двухэтапного метода лечения сочетанной патологии. Однако в дальнейшем он стал применяться только в случаях, когда коррекция коронарной патологии была невозможна при помощи ангиопластики, или в случаях, когда пациенты сами принимали решение в пользу сочетанной операции. В таблице 2 представлена характеристика вмешательств на клапанах сердца.

В сочетании с коррекцией клапанного поражения было наложено 188 анастомозов с коронарными артериями (в среднем 1.5 ± 0.6 на пациента). В 46 (36.8 %) наблюдениях использовали артериальный кондуит (внутренняя грудная артерия - 44, лучевая артерия - 2).

Для защиты миокарда использовали кардиоплегию различными растворами (кровяной, Кустодиол, Консол), также отдавая предпочтение ретроградной кардиоплегии.

Таблица 2. Характер операций на клапанах сердца в группе II.

Вид операции Количество больных %%

Протезирование митрального или аортального клапанов 91 72.8

Коррекция многоклапанного порока 30 24

Операция Бентала 4 3.2

В контрольной группе (группа III) больным выполняли только протезирование клапанов сердца по общепринятой методике. В таблице 3 представлена характеристика операций в контрольной группе.

В 7 (8.7%) наблюдениях операция была повторной, в т. ч. в 2 (2.5 %) - после операции в условиях ИК.

Таблица 3. Характер операций в группе III.

Вид операции Количество больных %%

Протезирование митрального или аортального клапанов 53 66.2

Коррекция многоклапанного порока 26 32.5

Операция Бентала 1 1.2

Методы статистической обработки результатов.

Статистический анализ проводили с использованием электронных таблиц «MS Excel v7.0» и программы обработки данных «Статистика 6.0» (США, 2000), средствами которой выполнялось также графическое представление данных. За минимальный уровень значимости принято р < 0.05.

Каждый исследуемый показатель был представлен как М ± т , где М -средняя арифметическая величина вариационного ряда, а т - средняя ошибка средней арифметической. А/рассчитывали по формуле

M=v/n,

т определяли по формуле

m = s/n,

где v - сумма всех вариант; п - число наблюдений; s - среднеквадратичное отклонение.

Среднеквадратичное отклонение определяли по стандартной программе для выполнения статистических расчетов. Достоверность различия средних величин оценивали по критерию Стьюдента (/), который рассчитывали по следующей формуле:

М1-М2

1 =-----------------,

т1-т1

где А/, и М2 - средние арифметические величины в сравниваемых группах, а /и, и т2 - их средние ошибки. Различие считали достоверным при t> 2, что соответствует вероятности безошибочного прогноза р < 0.05.

Актуарные показатели выживаемости и свободы от реопераций рассчитывали с помощью метода Kaplan-Meier, а доверительный интервал был вычислен в соответствии с формулой Greenwood.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Непосредственные результаты первого этапа лечения.

На этапе КБ А всего дилатированы 224 коронарные артерии (в среднем 1.7 ± 0.8 на пациента), 99 пациентам имплантировано 167 сгентов (в среднем 1.3 ± 1.0 на пациента). КБА одной артерии выполнена у 56 (44.1 %) пациентов, двух артерий у 50 (39.4 %), трех артерий у 17 (13.4 %) и четырех артерий у 4 (3.1 %) больных.

После процедуры КБА все пациенты отмечали клиническое улучшение, которое выражалось в уменьшении или исчезновении стенокардии, уменьшении выраженности одышки, стабилизации сердечного ритма (уменьшение тахикардии и экстрасистолии). При контрольной ЭхоКГ достоверных изменений показателей получено не было. По данным РИВГ после первого этапа лечения не произошло достоверных изменений в глобальных показателях функции миокарда желудочков.

Достоверные изменения в среднем по всей группе больных произошли только в функции выносящего тракта ПЖ (таблица 4).

Таблица 4. Показатели функции ПЖ, изменившиеся после КБА.

Характеристики выносящего отдела ПЖ Значение Р

До КБА После КБА

Скорость наполнения (ДС/ДТ) в покое 223.4 ± 103.8 53.6± 61.5 <0.05

Скорость изгнания (АС/ДТ) после приема нитроглицерина 85.6 ± 23 110 ±26.3 <0.05

Таким образом, в условиях еще не корригированных пороков сердца основным верифицированным эффектом от КБА стали снижение скорости наполнения и рост скорости изгнания в выносящем отделе ПЖ.

Осложнения первого этапа лечения.

Нелетальные осложнения, связанные с процедурой КБА, возникли у 2 пациентов.

В одном наблюдении у пациентки, 82 лет, с выраженным стенозом аортального клапана (АК) во время КБА возникла фибрилляция желудочков. После длительных и успешных реанимационных мероприятий по экстренным показаниям произведено протезирование АК. Течение послеоперационного периода без осложнений.

В другом наблюдении у больного с недостаточностью МК ишемического генеза, распространенным поражением коронарных артерий и низкой фракцией выброса (ФВ) ЛЖ на 6-е сутки после КБА развился затяжной приступ стенокардии. При контрольной коронарографии была выявлена диссекция правой коронарной артерии ниже места предыдущей ангиопластики с окклюзией просвета артерии, налажена внутриаортальная баллонная контрпульсация и произведена повторная ангиопластика со стентированием с хорошим ангиографиче-ским результатом.

В первые двое суток после ангиопластики внезапно умерли три пациента, что составило 2.3 % от общего числа больных, которым была выполнена КБА в качестве первого этапа хирургического лечения сочетанной патологии. Причиной смерти у всех троих была острая сердечно-сосудистая недостаточность. Все пациенты были старше 70 лет, у всех было сочетание длительно существовавшего кальцинированного аортального порока сердца с систолическим градиентом более 100 мм рт. ст. с поражением коронарных артерий и выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка.

Характеристика интраоперационного этапа лечения.

Продолжительность этапов операции.

Одной из основных целей применения двухэтапного метода хирургического лечения больных с сочетанной патологией сердца является уменьшение объема оперативного вмешательства. Для того чтобы показать, что эта цель достигнута произведено сравнение длительности основного этапа операции в трех группах пациентов, описанных выше (таблица 5).

Таблица 5. Сравнение длительности этапов операции в группах пациентов

Группа I Группа П Группа III

Время ИК 127.1 ±55.9 200.7 ±52.2* 108.9 ±51.8

Время пережатия аорты 91.0 ±38.1 137.8 ± 37.5* 83.2 ±47.1

* - р < 0.05 в сравнении с группой I.

Из представленных данных видно, что длительность основного этапа операции у больных группы I почти не отличается от таковой в контрольной группе и является достоверно меньшей, чем при операции одномоментного протезирования клапанов сердца и АКШ.

Схема дезагрегантной терапии, которую применяли после ангиопластики, не привела к повышению кровоточивости и кровопотери во время операции. Естественно, что у этой категории больных более тщательно производили ге-

мостаз, как на этапе доступа, так и на этапе завершения операции. Две рестер-нотомии в этой группе были связаны с наличием хирургического источника кровотечения.

Учитывая техническую сложность объективного определения кровопотери (взвешивание салфеток, вычисление объема растворов, попадающих в общую отсосную банку во время операции - тающий лед, растворы антисептиков) в качестве оценочного критерия использовали потребность в кровезамещающих растворах, использованных интраоперационно или сразу после операции. Полученные данные сравнивали с аналогичными в группах пациентов, которым выполняли сочетанную операцию (протезирование клапанов сердца и АКШ) и теми, которым было выполнено неосложненное изолированное протезирование 1-2 клапанов сердца (таблица 6).

Таблица 6. Сравнительная оценка потребности в кровезамещающих рас-

творах в группах пациентов

Группа I Группа П Группа III

Объем перелитой плазмы, мл 606.9 ±98.9 1053.9 ± 306.2* 590.9 ± 95.8

Объем перелитой эритроцитарной массы, мл 523.3 ± 102.2 750.9 ±150.5* 475.2 ± 147.1

* - р < 0.05 по сравнению с группой I.

Как видно из таблицы, потребность в кровезамещающих растворах при двухэтапном хирургическом лечении достоверно не отличалась от таковой при выполнении неосложненных операций протезирования клапанов сердца. В то же время, при одновременном протезировании и АКШ потребность в возмещении кровопотери была достоверно выше, чем в двух других группах.

Непосредственные результаты второго этапа лечения.

При сравнении длительности ИВЛ и сроков пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) выяснилось, что при использовании двухэтапного метода указанные показатели были сопоставимы с тако-

выми в группе больных с неосложненным 1-2-клапанным протезированием (таблица 7).

Таблица 7. Сравнительная характеристика продолжительности отдельных этапов лечения.

Группа I Группа П Группа III

Длительность ИВЛ, сутки 0.8 ± 0.6 2.0 ± 1.2* 0.3 ± 0.6

Длительность пребывания в отделении реанимации, сутки 1.8 ±0.8 3.2 ± 1.4* 1.2 ±0.5

* - р < 0.05 в сравнении с группой I.

Госпитальная летальность при использовании двухэтапного метода хирургического лечения больных с сочетанной кардиальной патологии составила 7.8 % (10/127). Структура послеоперационной летальности представлена в таблице 8.

Таблица 8. Структура послеоперационной летальности в группе I.

Причина смерти Число больных %%

Острая сердечная недостаточность (в том числе аритмогенная - 2) 5 3.9

Полиорганная недостаточность 2 1.6

Неконтролируемая инфекция 2 1.6

Разрыв задней стенки ЛЖ 1 0.8

Как видно из таблицы 8, основной причиной послеоперационной летальности явилась острая сердечная недостаточность (ОСН). В трех наблюдениях ОСН развилась после протезирования АК, в том числе в одном интраопераци-онно. В последнем наблюдении, на этапе кожных швов на фоне умеренных доз инотропной поддержки возникла фибрилляция желудочков, потребовавшая прямого массажа сердца и экстренного подключения аппарата ИК. Однако вос-

становить сердечную деятельность в полном объеме не удалось. В двух других наблюдениях осложнения развились у пожилых пациентов (68 и 75 лет), у которых длительно существовал аортальный стеноз с массивным кальцинозом, сопровождавшийся значительной гипертрофией ЛЖ (толщина задней стенки более 2 см). Еще в двух наблюдениях смерть наступила в результате развития фатальных нарушений ритма. Оба пациента перенесли протезирование МК, в том числе в одном наблюдении в сочетании с пластикой трикуспидапьного клапана. 2 из 5 умерших от ОСН пациентов подверглись аутопсии: проходимость на уровне стентов не нарушена, данных за инфаркт миокарда не выявлено.

Полиорганная недостаточность стала причиной летального исхода у двух пациентов. В одном наблюдении у пациента с митральным пороком и застойной сердечной недостаточностью после операции произошло усугубление исходно существовавшей почечно-печеночной недостаточности и присоединение к ней энцефалопатии. Во втором наблюдении полиорганная недостаточность развилась после длительной и травматичной повторной операции.

В двух наблюдениях смерть наступила в результате развития инфекционных осложнений. У одной пациентки интраоперационно возник разрыв задней стенки ЛЖ.

Оценка непосредственных результатов операций по данным клинических и инструментальных методов исследования.

После операции все пациенты, перенесшие протезирование клапанов после КБА, отмечали улучшение самочувствия и уменьшение или исчезновение симптомов недостаточности кровообращения. Объективная оценка функционального класса по №ЛНА на госпитальном этапе не производилась в силу небольшого срока после операции. На ЭКГ отмечали признаки послеоперационного эпиперикардита, вновь возникших очаговых изменений в связи с нарушением кровоснабжения миокарда не выявлено.

По данным ЭхоКГ, достоверные изменения произошли только в размерах правого желудочка, остальные изменения были не достоверными. По данным радиоизотопной вентрикулографии, после протезирования клапанов также как и после ангиопластики отмечено снижение параметров наполнения и увеличение скорости изгнания из правого желудочка (ПЖ) (таблица 9).

Таблица 9. Показатели функции желудочков сердца после протезирования клапанов.

Показатель Значение

До операции После операции

Фракция наполнения ЛЖ за 1/3 диастолы, % 21.56 ± 13 12 ± 6

Скорость изгнания из ПЖ (АС/ДТ) 83 ± 39 124 ± 6

Скорость наполнения ПЖ (ДС/ДТ) 452 ± 138 282 ± 98

Выносящий отдел ПЖ Фракция выброса, % 21 ± 12 41 ± 19

Скорость изгнания (ДС/ДТ) 88.38 ± 44.1 152.5 ± 87.13

Все изменения (до и после операции) достоверны (р < 0.05); ДС/ДТ - изменение числа импульсов в секунду, что соответствует изменению объема в секунду

Отдаленные результаты.

В отдаленном периоде сведения получены о 33 пациентах (28 % от числа выписанных), средний срок наблюдения составил 2.4 ± 2.0 года, максимальный - 7.8 года. Отмечено, что актуарная выживаемость к концу третьего года в группе I составила 87.8 % и оказалась вполне сопоставимой с отдаленной выживаемостью в группе Л (88 %). Пятилетняя выживаемость в группе I составила 78 %. Умерли три пациента через 25, 55 и 59 месяцев после операции. В одном наблюдении причиной смерти явилось острое нарушение мозгового кровообращения. В другом, причиной смерти явился острый инфаркт миокарда (через 25 месяцев после операции). У третьего пациента установить причину смерти не удалось.

В отдаленном периоде пациенты отмечали улучшение самочувствия, повышение толерантности к физической нагрузке. Отмечено уменьшение или ис-

чезновение симптомов недостаточности кровообращения. Средний функциональный класс по ЫУНА составил 1.8 ± 0.6, при этом до операции средний ФК составил 3.3 ± 0.5.

В отдаленном периоде 13 пациентам проведена контрольная коронарогра-фия. В этой группе обследованных больных средний срок наблюдения составил 2.8 ± 1.9 года.

У двоих пациентов (15.4 %) выявлен рестеноз артерии, подвергшейся ангиопластике. У одного пациента рестеноз передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА) диагностирован через 4 года после КБА без стентирования. В зоне рестеноза было выполнено стентирование с хорошим ангиографическим результатом. В другом наблюдении через два года после стентирования ПМЖВ ЛКА диагностирован рестеноз на уровне стента. Также была произведена повторная КБА со стентированием в зоне рестеноза. Актуарная свобода от рестенозов через три года после первичной КБА составила 90 %.

Таким образом, применение коронарной баллонной ангиопластики перед протезированием клапанов сердца у больных с сочетанной кардиальной патологией позволяет расширить возможности хирургического лечения этой категории тяжелых пациентов. Риск операции на сердце у пациентов с сочетанной патологией и множественными факторами риска существенно снижается после выполненной в предоперационном периоде малоинвазивной коррекции коронарной патологии, а отдаленные результаты сопоставимы с таковыми при одномоментном протезировании клапанов сердца и аортокоронарном шунтировании.

выводы

1. Опыт использования двухэтапного метода хирургического лечения больных с сочетанием порока сердца и стенозирующего поражения коронарных артерий свидетельствует об эффективности такого подхода и позволяет достичь уровня госпитальной летальности в 7.8 % в группе больных с множественными факторами риска.

2. Факторами риска, определяющими выбор в пользу метода двухэтапного хирургического лечения сочетанной патологии, являются: возраст более 70 лет, многососудистое поражение коронарных артерий, многоклапанный порок, выраженная недостаточность кровообращения, операция на сердце в анамнезе, значимая сопутствующая патология (хронические обструктивные заболевания легких, почечная недостаточность, неврологический дефицит), повышающая риск операции в условиях искусственного кровообращения, и/или исходная тяжесть общего состояния, обусловленная сочетанием причин.

3. Пациенты с критическим аортальным стенозом (пиковый градиент на аортальном клапане более 100 мм рт. ст.) и выраженной (более 2 см) гипертрофией миокарда левого желудочка имеют повышенный риск развития сердечных осложнений как после ангиопластики, так и после операции протезирования аортального клапана.

4. Интервал между коронарной баллонной ангиопластикой в сочетании со стентированием или без него и операцией протезирования клапанов сердца, составивший в среднем 9.8 ±3.2 суток, не приводит к увеличению кровопотери во время операции с искусственным кровообращением, что дает основание считать интервал в 7-16 дней между первым и вторым этапами лечения безопасным, а его увеличение нецелесообразным.

5. Схема дезагрегантной терапии, включающая в себя применение пла-викса и аспирина непосредственно перед и после ангиопластики и отмену этих препаратов за два-три дня до операции в условиях искусственного кровообращения, позволяет избежать как ранних осложнений после эндоваскулярного вмешательства (острого и подострого тромбоза стентов), так и достичь адекватного гемостаза во время и после операции протезирования клапанов сердца.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении у пациента с соченной патологией факторов риска, которые с высокой долей вероятности могут привести к развитию осложнений после одномоментного протезирования клапанов сердца и АКШ и стать причиной неблагоприятного исхода, в качестве метода выбора следует рассматривать двухэтапный метод лечения, предусматривающий выполнение превентивной коронарной ангиопластики с последующим протезированием клапанов сердца.

2. Дезагрегантная терапия, проводимая после ангиопластики, должна быть прекращена не менее чем за два дня до протезирования клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения, что, с одной стороны, позволяет избежать ранних коронарных осложнений, с другой, снижает риск повышенной интра- и послеоперационной кровоточивости. При отсутствии геморрагических осложнений в ближайшие послеоперационные часы через сутки после хирургического вмешательства следует возобновить прием плавикса в прежней терапевтической дозе (75 мг).

3. В связи с тем, что, несмотря на предлагаемую схему дезагрегантной терапии, сохраняется опасность повышенной кровоточивости во время открытой операции с искусственным кровообращением и в послеоперационном периоде, необходимо уделять особое внимание гемостазу в течение всей операции. Помимо этого необходимо иметь адекватное обеспечение операции препаратами, улучшающими гемостаз (компоненты крови, ингибиторы протеаз и др.).

4. Срок между этапами хирургического лечения сочетанной кардиальной патологии может значительно варьировать. Перерыва в 7-10 дней достаточно для безопасного выполнения второго этапа. В ситуации, когда ожидание коррекции клапанного порока невозможно в силу тяжелого состояния больного, допустимо выполнение второго этапа лечения непосредственно после ангиопластики.

5. Необходимо свести к минимуму ишемию миокарда в процессе коронарной ангиопластики у пациентов со стенозирующим поражением коронарных артерий в сочетании с критическим аортальным стенозом. Для достижения этой цели следует стремиться к прямому стентированию пораженной артерии без предшествующей предилатации.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дооперационная коронарная баллонная ангиопластика, как метод оптимизации условий для протезирования клапанов сердца у больных с сочетан-ной патологией. // Материалы Пятой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - М., 2001. - Стр. 91. (соавт. Соколов В. В., Остроумов Е. Н., Честухин В. В., Семеновский М. JI.)

2. Оптимизация коронарного кровотока посредством баллонной ангиопластики перед протезированием клапанов сердца. / Материалы Девятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. // Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2003. -Том 4. -N 11. - Стр. 195. (соавт. Шумаков В. И., Семеновский М. Л., Соколов В. В., Честухин В. В., Остроумов Е. Н.)

3. Непосредственные и отдаленные результаты протезирования клапанов сердца после предварительной ангиопластики коронарных артерий при со-четанной патологии у тяжелых больных. / Материалы Десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. // Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2004. - Том 5. - N 11. - Стр. 180. (соавт. Соколов В. В., Семеновский М. Л., Честухин В. В., Миронков Б. Л., Остроумов Е. Н.)

4. Анализ 10-летнего опыта применения коронарной баллонной ангиопластики в этапном лечении больных с пороком сердца и стенозирующим поражением коронарных артерий. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2004. - № 6. - С. 14-19. (соавт. Семеновский М. Л., Соколов В. В., Миронков Б. Л.)

5. Непосредственные и отдаленные результаты протезирования клапанов сердца после предварительной ангиопластики коронарных артерий при со-четанной патологии у тяжелых больных. / Материалы Десятого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. // Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2004. - Том 5. - N

11. - С. 180.(соавт. Соколов В. В., Семеновский М. JL, Честухин В. В., Миронков Б. Л., Остроумов Е. Н.)

6. Непосредственные и отдаленные результаты лечения сочетанной патологии (порок сердца и ИБС) с использованием метода коронарной баллонной ангиопластики. / Материалы Девятой ежегодной сессии НЦ ССХ им. Бакулева А. Н. РАМН // Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2005. - Том 6. - N 3. - Стр. 221.

7. Изменение функции миокарда после коронарной ангиопластакиу больных с пороками сердца и стенозирующим поражением коронарных артерий. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2005. - № 2. - С. 52-55. ( соавт. Шумаков В. И., Остроумов Е. Н., Честухин В. В., Семеновский М. Л., Миронков Б. Л., Соколов В. В.)

8. Percutaneus transluminal coronary angioplasty (PTCA) in step-by-step treatment of patients with heart valve disease and ischemic heart disease. // In Abstract Book of the 18th Meeting of the Mediterranean Association of Cardiology and Cardiac Surgery, October 5-7,2006, Ayia-Napa, Cyprus. - P. 101. (Sokolov V. V., Semenovsky M. L., Chestukhin V. V., Mironkov B. L.)

9. Использование коронарной баллонной ангиопластики при этапном лечении сочетанной патологии (порок сердца и ИБС) у пациентов с высоким риском развития осложнений после одномоментной операции. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2006. - № 4. - С. 9-13. (соавт. Соколов В. В., Миронков Б. Л., Семеновский М. Л.)

10. Применение двухэтапного метода в лечении тяжелых пациентов с клапанным пороком сердца и ИБС. // В сб.: Материалы 14 конференции Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов Украины «Актуальные проблемы кардиохирургии». - 2006. - С. 240-242. ( соавт. Шумаков В. И., Семеновский М. Л., Соколов В. В., Миронков Б. Л.)

11. Анализ результатов применения коронарной баллонной ангиопластики в этапном лечении больных с пороком сердца и стенозирующим поражением коронарных артерий (12-летний опыт). // Вестник Академии медицин-

ских наук. - 2006. - № 12. - С. 3-7. (соавт. Шумаков В. И., Семеновский М. Л., Соколов В. В., Миронков Б. Л.)

12. Ключевые аспекты двухэтапного лечения сочетанной патологии с использованием коронарной баллонной ангиопластики / Материалы Одиннадцатой ежегодной сессии НЦ ССХ им. Бакулева А. Н. РАМН. И Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». -2007. - Том 8. - N 3. - С. 24. (соавт. Шумаков В. И., Семеновский М. Л., Соколов В. В., Миронков Б. Л.)

Тип. РНЦХ им. акад. Б. В. Петровского РАМН Зак. № 67 тир -100 экз.

Оглавление диссертации Гуреев, Андрей Васильевич :: 2010 :: Москва

Список принятых сокращений

Введение

Глава 1. Состояние проблемы сочетания пороков сердца и ИБС (обзор литературы)

1.1. Особенности этиопатогенеза и клинической картины различных пороков сердца при их сочетании со стенотическим пораже- 11 нием коронарных артерий

1.1.1. Аортальный порок и ИБС

1.1.2. Митральный порок и ИБС

1.2. Диагностика пороков сердца, сочетающихся ^ ^ со стенозирующим поражением коронарных артерий

1.3. Непосредственные и отдаленные результаты одномоментного хирургического лечения пороков клапанов сердца 23 и стенозирующего поражения коронарных артерий

1.4. Дооперационная коронарная ангиопластика у больных с по- ^ роком сердца и стенозирующем поражением коронарных артерий

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Общая характеристика пациентов группы I

2.2 Общая характеристика пациентов группы II

2.3. Общая характеристика пациентов группы III

2.4. Методы исследования

2.5. Характеристика и особенности этапов лечения пациентов ^ с сочетанной патологией в группе I

2.6. Характеристика оперативных вмешательств в группе П

2.7. Характеристика оперативных вмешательств в группе Ш

2.8. Методы статистической обработки результатов

Глава 3. Результаты двухэтапного лечения пациентов с соче-танной патологией

3.1. Непосредственные результаты первого этапа лечения (коронарной баллонной ангиопластики) в группе I

3.2. Осложнения первого этапа лечения

3.2.1. Нелетальные осложнения

3.2.2. Летальные осложнения

3.3. Характеристика интраоперационого периода

3.3.1. Продолжительность этапов операции

3.3.3. Оценка интраоперационной кровопотери

3.4. Непосредственные результаты второго этапа лечения ^ (протезирования клапанов сердца) в группе I

3.4.1. Госпитальная летальность в группе I

3.4.2. Оценка результатов операций по данным клинических ^ и инструментальных методов исследования

3.5. Отдаленные результаты

3.6. Клинические примеры

3.6.1. Клинический пример

3.6.2. Клинический пример

3.6.3. Клинический пример

3.6.4. Клинический пример 4 69 Обсуждение 77 Выводы 87 Практические рекомендации 89 Список литературы

Список принятых сокращений

АВ - атриовентрикулярный

АД - артериальное давление

АК - аортальный клапан

АКШ - аортокоронарное шунтирование

Ао — аорта

ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

ВТК — ветвь тупого края

ДВ - диагональная ветвь

ДЗЛК - давление заклинивания легочного капилляра

ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь

ЗМК - закрытая митральная комиссуротомия

ЗСтЛЖ - задняя стенка левого желудочка

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИКМП - ишемическая кардиомиопатия

ИМ - инфаркт миокарда

КБА - коронарная баллонная ангиопластика

КДО - конечно-диастолический объем

КДЦ - конечно-диастолическое давление

КДР - конечно-диастолический размер ксо — конечно-систолический объем

КСР — конечно-систолический размер

ДА — легочная артерия лж — левый желудочек

ЛКА — левая коронарная артерия

ЛП — левое предсердие

МЖП — межжелудочковая перегородка мк — митральный клапан нк — недостаточность кровообращения ов — огибающая ветвь онмк — острое нарушение мозгового кровообращения осн — острая сердечная недостаточность

ПАК — протезирование аортального клапана пж — правый желудочек

ПКА — правая коронарная артерия

ПлТК — пластика трикуспидального клапана пмжв — передняя межжелудочковая ветвь пмк — протезирование митрального клапана птк — протезирование трикуспидального клапана

РИВГ — радиоизотопная вентрикулография тк — трикуспидальный клапан

УО — ударный объем

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧпЭхоКГ - чреспищеводная эхокардиография

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ — эхокардиография

ЭОС — электрическая ось сердца

NYHA - Нью-Йоркская ассоциация сердца (кардиологов)

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Гуреев, Андрей Васильевич, автореферат

Актуальность исследования.

По данным отечественных авторов поражение коронарных артерий у больных с приобретенными пороками сердца встречается у каждого четвертого больного в возрасте старше 40 лет и у каждого второго больного старше 60 лет [Бураковский В. И. и соавт., 1996].

Сочетание клапанных пороков сердца с ИБС при сегодняшнем уровне диагностики выявляется у 30-65 % пациентов с поражением клапанного аппарата [Семеновский М. Л. и соавт., 1993; Скопин И. И. и соавт., 2001; Akins С. W. и соавт., 1997; Chiappini В. и соавт., 2003], у пациентов старше 70 при наличии аортального порока сердца выявляется у 45 % [Galloway А. С. и соавт., 1990] и при наличии митрального порока - у 35-51 % [Цукерман Г. И. и соавт., 1999; Ashraf S. S. и соавт., 1994], у пациентов старше 80 лет это сочетание встречается уже в 65 % случаев [Akins С. W. и соавт., 1997].

По мнению многих авторов это сочетание будет встречаться еще чаще в связи с увеличением общей продолжительности жизни и ростом вследствие этого частоты дегенеративных поражений клапанного аппарата сердца и про-грессированием атеросклеротического поражения коронарных артерий у пожилых пациентов [Pellikka Р. А. и соавт., 1990; Akins С. W. и соавт., 1997; Stewart B.F. и соавт., 1997; lung В и соавт., 2000].

Хирургическая коррекция только клапанных пороков без реваскуляриза-ции миокарда у больных с сочетанной патологией не только сопровождается увеличением числа интраоперационных инфарктов миокарда и повышением летальности, но и существенно ухудшает как функциональный результат операции, так и отдаленную выживаемость [Цукерман Г. И. и соавт., 1999; Ashraf S. S. и соавт., 1994; lung В. и соавт., 2000].

Существует категория пациентов, у которых данные вопросы стоят наиболее остро. Это больные с распространенным поражением коронарных артерий и многоклапанными пороками, больные пожилого и старческого возраста, пациенты, ранее оперированные на сердце. Наличие нескольких факторов риска у таких больных ухудшает прогноз хирургического лечения по стандартной методике, т. е. при одномоментном протезировании клапанов сердца и АКШ [Алекян Б. Г. и соавт, 2001; Скопин И. И., и соавт., 2001; Алиев Ш. М., 2003; Камбаров С. Ю., 2004; Eric Jamieson W. R, 1999; Rankin J. S. и соавт., 2006]. В связи с этим предпринимаются попытки найти альтернативные методы лечения больных с сочетанием клапанной патологии и ИБС. Стремительный прогресс в интервенционной кардиологии и повышение безопасности и эффективности коронарной ангиопластики послужили основой для использования эндоваскулярной реваскуляризации у части пациентов в качестве метода коррекции коронарной патологии перед операцией в условиях искусственного кровообращения. Однако в связи с относительно небольшим количеством наблюдений показания к использованию коронарной ангиопластики у больных с сочетанием порока сердца и ИБС требуют дополнительного изучения, а тактика до- и послеоперационного ведения таких больных является предметом дискуссии.

Изложенные выше соображения определили актуальность данной проблемы и необходимость разделения хирургического лечения сочетанной кар-диальной патологии на два этапа. Первый этап включает коррекцию коронарной патологии путем коронарной ангиопластики (со стентированием или без него), а второй подразумевает протезирование клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения.

Цель исследования — оценить эффективность превентивной коронарной ангиопластики в двухэтапном лечении больных с сочетанием ИБС и пороков клапанов сердца.

Задачи исследования:

2. Определить показания к использованию коронарной ангиопластики в качестве первого этапа хирургического лечения больных с сочетанной кардиальной патологии.

Научная новизна исследования.

Впервые выполнен научный анализ применения коронарной ангиопластики в хирургическом лечении больных с сочетанием пороков сердца и сте-нозирующего поражения коронарных артерий с позиций кардиохирургии. Определена безопасность и эффективность коронарной ангиопластики в качестве первого этапа хирургического лечения больных с сочетанной кардиальной патологией.

Практическая ценность.

Личный вклад соискателя.

Автор самостоятельно осуществлял обследование пациентов, до- и послеоперационное ведение больных, у которых при лечении сочетанной патологии применяли этапный метод. Самостоятельно выполнял анализ результатов исследования и статистическую обработку.

Практическая реализации результатов работы.

Результаты исследования используются в практической деятельности ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В. И. Шумакова и НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и могут быть использованы в других кардиохирургических центрах страны.

Работа выполнена в отделении реконструктивной хирургии приобретенных заболеваний сердца (заведующий - профессор М. JI. Семеновский) и отделении лучевой диагностики и рентгенхирургических методов лечения (заведующий - профессор В. В. Честухин) НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗСР РФ (директор - академик РАН и РАМН В. И. Шумаков) (с 2009 года - ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В. И. Шумакова, директор - член-корр. РАМН С. В. Готье) и в отделении неотложной кардиохирургии, вспомогательного кровообращения и трансплантации сердца (руководитель - профессор В. В. Соколов) НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского (директор - профессор М. Ш. Хубутия).

Заключение диссертационного исследования на тему "Протезирование клапанов сердца после превентивной коронарной ангиопластики у больных с пороком сердца и ИБС"

ВЫВОДЫ

4. Интервал между коронарной баллонной ангиопластикой в сочетании со стентированием или без него и операцией протезирования клапанов сердца, составивший в среднем 9.8 ±3.2 суток, не приводит к увеличению кровопоте-ри во время операции с искусственным кровообращением, что дает основание считать интервал в 7-16 дней между первым и вторым этапами лечения безопасным, а его увеличение нецелесообразным.

5. Схема дезагрегантной терапии, включающая в себя применение плавикса и аспирина непосредственно перед и после ангиопластики и отмену этих препаратов за два-три дня до операции в условиях искусственного кровообращения, позволяет избежать как ранних осложнений после эндоваскулярного вмешательства (острого и подострого тромбоза стентов), так и достичь адекватного гемостаза во время и после операции протезирования клапанов сердца.

4. Срок между этапами хирургического лечения сочетанной карди-альной патологии может значительно варьировать. Перерыва в 7-10 дней достаточно для безопасного выполнения второго этапа. В ситуации, когда ожидание коррекции клапанного порока невозможно в силу тяжелого состояния больного, допустимо выполнение второго этапа лечения непосредственно после ангиопластики.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Гуреев, Андрей Васильевич

1. Акчурин Р. С., Ширяев А. А., Бранд Я. Б. и др. Хирургия коронарных артерий крайности и алгоритмы реваскуляризации. // Груд, и серд.-сосуд. хирургия. - 2001. - № 2. - С. 13-17.

2. Алекян Б. Г., Скопин И. И., Никитина Т. Г. и др. Коронарная ангиопластика в этапном лечении больных приобретенными пороками сердца в сочетании с ИБС. // Груд, и серд.-сосуд. хирургия. 2001. -№ 2. - С. 72-76.

3. Алиев Ш. М. Хирургическое лечение пороков митрального клапана в сочетании с ишемической болезнью сердца: Дисс. . канд. мед. наук. — М., 2003. 127 стр.

4. Баркаган 3. С. Очерки антитромботической фармакопрофилактики и терапии. М.: Медицина, 2000. - 148 стр.

5. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю. Рекомендации по рациональному лечению больных с сердечной недостаточностью М.: Медицина, 2000. - 289 стр.

6. Белов Ю. В., Шабалкин Б. В., Богопольская О. М., Терновская Е. А. Особенности клиники и хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин. // Груд, и серд.-сосуд. хирургия. 2002. - № 1. - С. 1922.

7. Белов Ю. В., Россейкин Е. В. Концепция „адекватной" реваскуляризации миокарда новое направление в хирургическом лечении ишемической болезни сердца. // Груд, и серд.-сосуд. хирургия. - 2001. - № 2. - С. 50-54.

8. Бокерия JI. А., Беришвили И. И., Сигаев И. Ю., и др. Результаты ауто-венозной и аутоартериальной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца на госпитальном этапе. // Анн. хир. 2000. - № 3. - С. 39.

9. Бокерия JI. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения 2004. // М.: Изд-во НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - 2005. - 118 стр.

10. Бураковский В. И., Бокерия JL А. Сердечно-сосудистая хирургия. М., 1996.-768 стр.

11. Гуревич И. Б., Зодиев В. В., Иваницкая М. А., Линденбратен Л. Д. Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов. М., 1970. - С. 314324.

12. Дамир А. М, Осман М. А. Некоторые особенности клинического течения ревматизма и ревматических пороков сердца у лиц пожилого возраста. // Вопросы ревматизма. 1972. - № 1. - С. 42-47.

13. Дземешкевич С. Л., Стивенсон Л. У. Болезни митрального клапана. -М., 2000. 287 стр.

14. Дземешкевич С. Л., Стивенсон Л. У., Алекси-Месхишвили В. В. Болезни аортального клапана. Функция, диагностика, лечение. ГЭО-ТАР-МЕД, 2004. - 328 стр.

15. Егоров И. В. «Старческий» порок сердца: истина и мифы. // Леч. врач. -1999.-№ 10.- С. 22-26.

16. Егоров И. В. Сенильный аортальный стеноз. // Кардиология. 2001. — № 5. - С. 35-39.

17. Егоров И. В., Шостак Н. А., Артюхина Е. А. Аортальный стеноз дегенеративного генеза проблема на пересечении мнений. // Росс, кардиол. журн.- 1999.-№4.-С. 34-37.

18. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. Под ред. JI. А. Бокерия, Б. Г. Алекяна, А. Коломбо, Ю. И. Бузиашвили. М.: Издательство НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - 2002. - 303 стр.

19. Камбаров С. Ю. Хирургическое лечение пороков сердца в сочетании с ИБС. Дисс. . докт. мед. наук. - М., 2003. - 195 стр.

20. Камбаров С. Ю., Грошева Т. В. Факторы риска хирургического лечения больных с поражением клапанов сердца и ИБС. // Материалы II ежегод. сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 1998. - С. 123.

21. Капутин М. Ю. Эндоваскулярная хирургия в лечении больных с сочетанием приобретенных пороков и ишемической болезни сердца. Дис. . канд. мед. наук. - М., 2001. - 107 стр.

22. Капутин М. Ю., Захаров И. В., Стаферов А. В., Грошева Т. В. Эндоваскулярная хирургия в лечении больных с сочетанием приобретенных пороков и ИБС. // Материалы V Ежегодной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. М., 2001 г. - С. 226.

23. Карпов Р. С., Иванова Д. Д., Грацианов Д. А. Ревматизм у пожилых. -Томск: Томское книжное изд-во., 1985. 141 стр.

24. Ковалева Е. В. Защита миокарда при длительном «выключении» сердца в условиях искусственного кровообращения. // Дисс. . докт. мед. наук. -М., 2004.

25. Крыжановский В. А. Диагностика и лечение сердечной недостаточности. М.: Знание, 1998. - 182 стр.

26. Меерсон Ф. 3. Метаболизм и функция кадиомиоцита. Руководство по кардиологии под редакцией Чазова Е. И. 1982. - Том 1. - С. 112-143.

27. Мешалкин Е. Н., Короткова М. П. Покровская И. В. и др. О компенсации и паракомпенсации при митральном и аортальном стенозах. // Материалы Республ. Научно-практ. конф. Новосибирск: Наука. - 1987. - С. 188-190.

28. Миронков Б. JI. Оценка функционального состояния миокарда и эффективности его реваскуляризации у больных с осложненными формами ишемической болезни сердца. Дисс. докт. мед. наук. -М., 2001.

29. Моисеев В. С., Сумароков А. В. Клиническая кардиология. М.: Универсум паблишинг, 1995. - 240 стр.

30. Непряхин Г. Г. Атеросклероз при ревматизме. // Архив патол. 1966. -28.-№12.-С. 3-6.

31. Орлов В. Н. Руководство по электрокардиографии. М.Медицинское информационное агентство. - 2001. - 528 стр.

32. Работников В. С., Алшибая М. М., Коваленко О. А. и др. Факторы риска хирургического лечения ИБС у женщин. // Груд, и серд.-сосуд. хирургия. -1999.-№5.-С. 26-29.

33. Сандриков В. А., Гордон М. Г., Курдов М. К. Предикторы риска летальности больных в раннем периоде после аортокоронарного шунтирования. // Кардиология 1997. - № 8. - С. 24-28. '

34. Семеновский М. JL, Соколов В. В., Ковалева Е. В. Ретроградная кровяная кардиоплегия через коронарный синус при длительной интраоперационной ишемии миокарда. // Груд, и серд.-сосуд. хирургия. — 2004. N 5. — Стр. 22-30.

35. Семеновский М. Л., Соколов В. В., Мередов Б. М. Узловые вопросы диагностики и хирургического лечения пороков сердца в сочетании с ИБС. // В сб.: Материалы 1-ой Научной конференции ассоциации сердечнососудистых хирургов Украины. Киев, 1993. - С. 83.

36. Урсуленко В. И., Слабченко А. И., Крикунов А. А. и др. Хирургическое лечение пороков клапанов сердца в сочетании с множественным поражением коронарных артерий. // Груд, и серд.-сосуд. хирургия. 1993. - № 6. -С. 21-24.

37. Цукерман Г. И. Развитие хирургии приобретенных пороков сердца в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева. // Груд, и серд.-сосуд. хирургия. 1999. - № 6 - С. 20-29.

38. Цукерман Г. И., Казаков Э. Н., Малашенков А. И. Первый опыт комбинированных операций протезирования клапанов сердца и аортокоронар-ного шунтирования. // Грудная хирургия. 1983. -№ 6. - С. 8-12.

39. Цукерман Г. И., Скопин И. И., Никитина Т. Г. и др. Отдаленные результаты хирургического лечения пороков клапанов сердца в сочетании с ишемической болезнью сердца. // Анн. хирургии. 1999. - № 6. - С. 4549.

40. Шабалкин Б. В. Становление и развитие коронарной хирургии. // Груд, и серд.-сосуд. хирургия. 2001. - № 2. - С. 4-8.

41. Шевченко Ю. JL, Черепанин И. М. Двустворчатый клапан аорты. -СПб.: Наука. 1996. - 159 стр.

42. Шиллер Н., Осипов М. А. Клиническая эхокардиография. М., 1993. -347 стр.

43. Шумаков В. И., Семеновский М. JL, Соколов В. В. и др. ИБС в сочетании с пороком сердца: диагностика, показания к одномоментным операциям, результаты. // В сб.: Материалы Второго Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. СПб., 1993. - С. 54.

44. Шумаков В. И., Остроумов Е. Н. Радионуклидные методы диагностики в клинике ишемичесой болезни сердца и трансплантации сердца. М.: Дрофа. - 2003. - 224 стр.

45. Шумаков В. И., Семеновский В. В., Соколов В. В. и др. Протезирование клапанов сердца при инфекционном эндокардите у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе. // Груд, и серд.-сосуд. хирургия. -1999.-№6.-С. 45-49.

46. Abdul-Hamid A. R., Mulley G. P. Why do so few older people with aortic stenosis have valve replacement surgery? // Age Ageing. 1999. - V.28. - P. 261-264.

47. Abela G., Seger J., Barbiery E. et al. Laser angioplasty with endoscopic guidance in humans. // J. Amer. Coll. Cardiol. 1986. - V. 8. - P. 184-192.

48. ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). 2002. - P. 7-14.

49. ACC/AHA Guideline for Percutaneous Coronary Intervention (Revision of the 1993 PTCA Guidelines). // J. Amer. Coll. Cardiol. 2001. - V. 37. - P. 2239.

50. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Valvular Heart Disease. A report of the American College of ACC/AHA task force on practice guidelines. // J. Amer. Coll. Cardiol. 1998. - V. 32. - P. 1486-1488.

51. ACC/AHA Practice Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery (CABG). // J. Amer. Coll. Cardiol. 1999. - V. 34. - P. 1262-1347.

52. Adkins M. S., Amalfitano D., Harnum N. A. et al. Efficacy of combined coronary revascularization and valve procedures in octogenarians. // Chest. -1995.-Vol. 108.-N4.-P. 927-931.

53. Akins C. W., Buckley M. J., Daggett W. M. et al. Myocardial revascularization with combined aortic and mitral valve replacements. // J. Thorac. Cardio-vasc. Surg. 1985. - V. 90. - P. 272-277.

54. Akins C. W., Daggett W. M., Vlahakes G. J. et al. Cardiac operations in patients 80 years old and older. //Ann. Thorac. Surg. 1997. -V. 64. - P. 606615.

55. Alexander К. P., Anstrom К. J., Muhlbaier L. H. et al. Outcomes of cardiac surgery in patients > or = 80 years: results from the National Cardiovascular Network. // J. Amer. Coll. Cardiol. 2000. - Vol. 35. - N 3. - P. 731-738.

56. Alotti N., Nagy G., Batfai L. et al. Simultaneous heart valve implantation and coronary bypass following kidney transplantation. // Orv. Hetil. 1996. - Vol. 137.-N16.-P. 865-867.

57. Apstein C. S., Ogilby D. J. Effect of "paradoxical" myocardial contracture compliance, and contractility in the rabbit. // Circ. Res. -1980. V. 69. - P. 190-196.

58. Aranki S. F., Rizzo R. J., Couper G. S. et al. Aortic valve replacement in the elderly. Effect of gender and coronary artery disease on operative mortality. // Circulation. 1993. - V. 88. - P. 17-23.

59. Arcidi J. M., Hebeler R. F., Craver J. M. et al. Treatment of moderate mitral regurgitation and coronary disease by coronary bypass alone. // J. Thorac. Car-diovasc. Surg. 1988. - Vol. 95. - N 6. - P. 951-959.

60. Ashraf S. S., Shaukat N., Odom N. et al. Early and late results following combined coronary bypass surgery and mitral valve replacement. // Eur. J. Car-diothorac. Surg. 1994. - V. 8. - P. 57-62.

61. Atar S., Jeon D. S., Luo H., Siegel R. J. Mitral annular calcification: a marker of severe coronary artery disease in patients under 65 years old. // Heart. — 2003. -V. 89. P. 161-164.

62. Barlow J. В., Jankelow D., Carabello B. A., Otto С. M. Prospective Study of Asymptomatic Aortic Stenosis. // Circulation. 1998. - Vol. 97. - N 16. - P. 1651-1653.

63. Baroni M., Maffei S., Terrazzi M., et al. Mechanisms of regional ischaemic changes during dipyridamole echocardiography in patients with severe aortic valve stenosis and normal coronary arteries. // Heart. 1996. - V. 75. - P. 492497.

64. Baykut D., Grize L., Schindler C. et al. Eleven-Year Single-Center Experience with the ATS Open Pivot Bileaflet Heart Valve.W Ann. Thorac. Surg. -2006.-V. 82.-P. 847-852.

65. Beckman D. J., Bandy M., Evans M. Extensive radiation injury of the aortic valve, ascending aorta, left main coronary artery and right ventricle // Cardio-vasc. Surg. 1994. - Vol. 2. - N 1. - P. 117-118.

66. Bonow R. O., Carabello В., de Leon A. C. Jr., et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease. // J. Amer. Coll. Cardiol.-1998.-V. 32.-P. 1486-1588.

67. Boon A., Cheriex E., Lodder J. et al. Cardiac valve calcification: characteristics of patients with calcification of the mitral annulus or aortic valve. // Heart. 1997. - V. 78. - P. 472-474.

68. Bowling A. Ageism in cardiology // BMJ. 1999. - V. 319. - P. 1353-1355.

69. Bradshaw P. J., Jamrozik K., Le M. et al. Mortality and recurrent cardiac events after coronary artery bypass graft: long term outcomes in a population study // Heart. 2002. - V. 88 - P. 488^94.

70. Brener S.J., Duffy C.I., Thomas J.D. et al. Progression of aortic stenosis in 394 patients: relation to changes in myocardial and mitral valve dysfunction // J. Amer. Coll. Cardiol: 1995. - V. 25. - P. 305-310.

71. Byrne J.G., Leacche M., Unic D. et al. Staged initial percutaneous coronary intervention followed by valve surgery ("hybrid approach ") for patients with complex coronary and valve disease. // J. Amer. Coll. Cardiol. 2005. - V. 45. -№1.-P. 14-18.

72. Buxton В., Frazer O.H., Westaby S. Ischemic Heart Disease: Surgical Management. Mosby. 1999. - ISBN: 0723429111.

73. Buckberg G.D., Towers В., Paglia D.E., Mulder D. G., Maloney J.V. Subendocardial ischemia after cardiopulmonary bypass. // Cardiovasc. Surg. -1972. V. 64. - № 5. - P. 669-684.

74. Buckberg G.D., Fixler D.E., Archie J.P., Hoffman J.E. Experimental Subendocardial Ischemia in Dogs with normal coronary arteries. // Circ. Res. V.30. -P. 67-81.

75. Cameron A., Davis K.B., Green G., Scheff H.V. Coronary bypass surgery with internal-thoracic artery graft // N. Engl. J. Med. 1996. - V. 334. - P. 216-219.

76. Carabello В A., Crawford F.A. Valvular Heart Disease // N. Engl. J. Med. -1997.-V. 337, № l.-P. 32—41.

77. Chaliki H.P., Mohty D., et al. Outcomes After Aortic Valve Replacement in Patients With Severe Aortic Regurgitation and Markedly Reduced Left Ventricular Function // Circulation. 2002 - V. 106. - P. 2687-2691.

78. Chiappini В., Bergonzini M., Gallieri S., et al. Clinical outcome of aortic valve replacement in the elderly. // J. Card. Surg. 2003. - V. 5. - P. 359 -365.

79. Clark S.C., Vitale N., Zacharias J., Forty J. Effect of low molecular weight heparin (Fragmin) on bleeding after cardiac surgery // Ann. Thorac. Surg. -2000.-V. 69.-P. 762-764.

80. Cohn L.M., Edmunds L. H., Jr. Cardiac surgery in the adult. Part IVc. Valvular Heart Disease: other valve lesions. - New York: McGraw-Hill Professional, 1997. - 1541 P.

81. Collins J. J., Aranki S.F. Management of mild aortic stenosis during coronary artery bypass graft surgery // J. Card. Surg. 1994. - V. 9. - P. 145-147.

82. Craver J.M., Puskas J.D., Weintraub W.W. et al. 601 octogenarians undergoing cardiac surgery: outcome and comparison with younger age groups // Ann. Thorac. Surg. 1999. - V. 67, №4. - P. 110Ф-1110.

83. Davila-Roman V.G., Waggoner A.D., Hopkins W.E., Barzilai B. Right ventricular dysfunction in low output syndrome after cardiac operations: assessment by transesophageal echocardiography. //Ann. Thorac. Surg. 1995. -V.60. -№4. - P.1081-1086.

84. Davis E.A., Gardner T.J., Gillinov A.M., et al. Valvular disease in the elderly: influence on surgical results // Ann. Thorac. Surg. 1993. - V. 55. - P. 333.

85. De Groote P., Millaire A., Foucher-Hossein C. et al. Right ventricular ejection fraction is an independent predictor of survival in patients with moderate heart failure // JACC 1998. - V. 32. - P. 948 -954.

86. Douglas C.S., Reichek N., Plappert T. et al. Comparison of echocardiograph-ic methods for assessment of left ventricular shortening and wall stress // J. Amer. Coll. Cardiol. 1987. - V. 9. - P. 945-951.

87. Dudley N. Importance of risk communication and decision making in cardiovascular conditions in older patients: a discussion paper // Quality in Health.

88. Edwards F.H., Peterson E. D. et al. Prediction of operative mortality after valve replacement surgery // J. Amer. Col. Cardiol. 2001. - V. 37. -N3.

89. Eitz Т., Kleikamp G., Minami K. et al. Aortic valve surgery following previous coronary artery bypass grafting. Impact of calcification and leaflet movement // Int. J. Cardiol. 1998. - V. 64, № 2. - P. 125-130.

90. Ennker J. Aortic valve replacement with or without concomitant coronary artery bypass grafting in the ninth decade of life // Langenbecks Arch, of Surg. -2001. V. 386, №4. - P. 272-277.

91. Eric Jamieson W.R., Edwards F.H., Schwartz M., et al. Risk Stratification for Cardiac Valve Replacement // Ann. Thorac. Surg. -1999. V. 67. - P. 943951.

92. Faggiano P., Aurigemma G.P., Rusconi C., Gaasch W.H. Progression of valvular aortic stenosis in adults: literature review and clinical implications // Amer. Heart. J. 1996. - 1 V. 32. - P. 408^17.

93. Fighali S.F., Avendano A., Elayda M.A., et al. Early and late mortality of patients undergoing aortic valve replacement after previous coronary artery bypass graft surgery // Circulation. 1995. - V. 92 - P. 163-168.

94. Flameng W.J., Herijgers P., Szrecsi J., et al. Determinants of early and late results of combined valve operation and coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 1996. - V. 61, №2. - P. 621-628.

95. Flament W.J., Szecsi J., Sergeant P.T., et al. Combined valve and coronary artery bypass surgery: early and late results. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1994. V.8, №8. - P. 410^19.

96. Frye R.L., Kronmal R., Schaff H.V. et al. Stroke in coronary artery bypass graft surgery: an analysis of the CASS experience: the participants in the Coronary Artery Surgery Study // Int. J. Cardiol. 1992. - V. 36. - P. 213-221.

97. Galloway A.C., Grossi E.A., Baumann F.G. et al. Multiple valve operation for advanced valvular heart disease: results and risk factors in 513 patients // J. Amer. Coll. Cardiol. 1992. - V. 19. - P. 725-732.

98. Gerola L., Puig L.B., Mereira L.F. et al. Right internal artery through the transverse sinus in myocardial revascularization // Ann. Thorac. Surg. 1996. - V. 61.-P. 1708-1713.

99. Gilbert Т., Orr W., Banning A.P. Surgery for aortic stenosis in severely symptomatic patients older than 80 years: experience in a single UK centre // Heart. -1999. V. 82. - P. 138-142.

100. Goldstein J.A. Aortic stenosis. Essentials of cardiovascular medicine / Ed. M.Freed and C.Grines. Birmingham, 1994.

101. Gonzaga A.T., Antunes MJ. Post-radiation valvular and coronary artery disease // J. Heart. Valve. Dis. 1997. - V. 6, №2. - P. 219-221.

102. Gruberg L. CABG vs Stenting for Multivessel Disease: a Meta-analysis of ARTS-1, SoS, ERACI-2, and MASS-2 // European Society of Cardiology Congress 2003 August 30, 2003 September 3, 2003, Vienna, Austria. Clinical Trial Updates.

103. Grundfest W., Segaliwitz J., Laundenslager J. et al. The physical and biological basis for laser angioplasty // Ed. F. Litvak. Glazgo: Blackwell Scientific Publications, 1992.

104. Gunn J., Morton A. C., Wales C., et al. Drug eluting stents: maximising benefit and minimising cost // Heart. 2003 - V. 89. - P. 127-131.

105. Hamad N., Pichard A., Salomon J., et al. Combined percutaneous aortic valvuloplasty and coronary angioplasty // Amer. Heart. J. 1988. - V. 115 - P. 176-177.

106. Hancock E.E. Aortic stenosis, angina pectoris and coronary artery disease // Amer.Heart.J. 1977 - V. 93, № 3. - P. 383-393.

107. Harrison's Principles Of Internal Medicine, 11th Edition. Книга 5. M.: Медицина, 1997. 241 с.

108. Hays L.J., Tedesco C.L., Leatherman G.F. et al. Successful combined percutaneous aortic balloon valvuloplasty and coronary angioplasty in two critically ill patients // Cathet. Cardiovasc. Diagn. 1988. - V. 14, №2. - P.96-99.

109. He G.W., Grunkemeier G.L., Starr A. Aortic valve replacement in elderly patients: influence of concomitant coronary grafting on late survival // Ann. Thorac. Surg. -1996. -V. 61, №6. P. 1746-1751.

110. Hendren W.G., Nemec J.J., Lytle B.W., et al. Mitral valve repair for ischemic mitral insufficiency. // Ann. Thorac. Surg. 1991. - V.52. - №6. - P. 12461251.

111. Hilton T.C. Aortic valve replacement for patients with mild to moderate aortic stenosis undergoing coronary artery bypass surgery // Clin. Cardiol. 2000. -V. 23, №3.-P. 141-147.

112. Hoff S J., Merrill W.H., Stewart J.R. et al. Safety of remote aortic valve replacement after prior coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. -1996.-V. 61.-P. 1689-1691.

113. Hofma S.H., Whelan D.M.C., Beusekom H.M.M van. et al. Increasing wall injury after long-term implantation of two types of stent in a porcine coronary model. // Eur. Heart. J. 1998. - V. 19. - P. 601-609.

114. Izhar U., Daly R.C., Dearani J.A. et al. Mitral valve replacement or repair after previous coronary artery bypass grafting // Circulation. 1999. - V. 100 (19 suppl.)-P. 84-89.

115. Izzat MB., El-Zufari M.H., Yim A.P. Intraoperative "Direct" LIMA angiography for beating heart operations // Ann. Thorac. Surg. 1998. - V. 66. - P. 1431-1432.

116. J. Harris. Cardiac surgery in the elderly // Heart. 1999. - V. 82. - P. 119120.

117. Jiang W, Alexander J, Christopher E. et al. Relationship of depression to increased risk of mortality and rehospitalization in patients with congestive heart failure // Arch. Intern. Med. 2001. - V. 161. - P. 1849-1856.

118. Kay P.H., Nunley D., Grunkemeier G.L. et al. Ten-year survival following aortic valve bypass as a risk factor: a multivariate analysis of coronary replacement // J. Cardiovasc. Surg. 1986. - V. 27. - P. 494.

119. Kay P.H., Nunley D.L., Grunkemeier G.L. et al. Late results of combined mitral valve replacement and coronary bypass surgery // J. Amer. Coll. Cardiol. -1985.-V. 5.-P. 29-33.

120. Kennedy K.D., Nishimura R.A., Holmes D.R. et al. Natural history of moderate aortic stenosis //J. Amer. Coll. Cardiol. 1991. - 17. - P. 313-319.

121. Khoury Z., Gottlieb S., Stern S. et al. Frequency and distribution of aortic plaques in the thoracic aorta as determined by transesophageal echocardiography in patients with coronary artery disease // Amer. J. Cardiol. 1997. - V. 79.-P. 23-27.

122. Kleikamp G., Schnepper U., Korfer R. Coronary artery and aortic valve disease as a long-term sequel of mediastinal and thoracic irradiation // Thorac. Cardiovasc. Surg. 1997. -V. 45, №1. - P. 27-31.

123. Koelling T.M., Aaronson К. D. et al. Congestive Heart Failure Prognostic Significance of Mitral Regurgitation and Tricuspid Regurgitation in Patients With Left Ventricular Systolic Dysfunction //Amer. Heart. J. 2002. - V. 144, №3. - P. 524-529.

124. Kutrik M.J.B., Serrius P.W. Coronary stenting: current perspectives. Martin Dunitz Ltd, 1999. - 318 P.

125. Lembo N.J., BlackA.J., Roubin G.S., et al. Effect of pretreatment with aspirin versus aspirin plus dipiridamol on frequency and type of acute complications of percutaneus transluminal coronary angioplasty // Amer. J. Cardiol. -1990-V. 65.-P. 422-426.

126. Lytle B.W., Cosgrove D.M., Gill C.C. et al. Mitral valve replacement combined with myocardial revascularization: early and late results for 300 patients, 1970 to 1983//Circulation. 1985.-V. 71.-P. 1179-1190.

127. Lytle B.W., Cosgrove D.M., Gill C.C. et al: Aortic valve replacement combined with myocardial revascularization. Late results and determinants of risk for 471 in-hospital survivors // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1988. -V. 95. -P. 402-414.

128. Matsumura Y., Takata J., Yabe T. et al. Atherosclerotic aortic plaque detected by transesophageal echocardiography: its significance and limitation as a marker of coronary artery disease in the elderly // Chest. 1997. - V. 112. - P. 81-86.

129. Mohler E.R. Aortic Valve Calcification: How and Why? // ACC current J. review. May/Jun. 2001. - P. 84-85.

130. Morris J.J., Schaff H.V., Mullany C.J. et al. Determinants of survival and recovery of left ventricular function after aortic valve replacement // Ann. Thorac. Surg. 1993. - V. 56. - P. 22.

131. Morrison G.W., Thomas K.D. et al. Incidence of coronary artery disease in patients with valvular heart diseases // Brit. Heart. J. 1980. - V. 44. - P. 630637.

132. Mueller R., Sanborn T. The History of Interventional Cardiology. // Am. Heart J. 1995. - V. 129 - P. 146-172

133. Nestico P.F., Depace N.L., Morganroth J. et al. Mitral annular calcification: clinical, pathophysiology, and echocardiographic review // Amer. Heart. J. -1984.-V. 107.-P. 989-986.

134. Park S.-J., Shim W.H., Ho D.S., Raizner A.E., et al. A paclitaxel-eluting stent for the prevention of coronary restenosis //N. Engl. J. Med.' 2003. - V. 348. -P. 1537-1545.

135. Pohle K., Moffert R, Ropers D. et al. Progression of aortic valve calcification: association with coronary atherosclerosis and cardiovascular risk factors // Circulation.-2001.-V. 104.-P. 1927-1932.

136. Presbitero P., Gallotti R., Belli G. et al. "Hybrid" and combined percutaneous and surgical intervention to treat selected cardiac patients: a new strategy. // G. Ital. Cardiol. 1999. - V. 29. - №1. - P. 27-33.

137. Rahimtoola S.H. "Prophylactic" valve replacement for mild aortic valve disease at time of surgery for other cardiovascular disease?. No // J. Amer. Coll. Cardiol. 1999. -V. 33. - P. 2009-2015.

138. Rahimtoola S.H. Perspective on valvular heart disease:update // J.Amer. Coll. Cardiol. 1989. - V. 14 - P. 1-23.

139. Rahimtoola S.H. Severe aortic stenosis with low systolic gradient: the good and bad news // Circulation. 2000. - V. 101. - P. 1892-1894.

140. Rahimtoola S.H. Should patients with asymptomatic mild or moderate aortic stenosis undergoing coronary artery bypass surgery also have valve replacement for their aortic stenosis? // Heart. 2001. - V. 85. - P. 337-341.

141. Rankin J.S., Hammill B.G., Ferguson T.B., et al. Determinants of operating mortality in valvular heart surgery. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006. - V. 131.- №3.-P. 547-557.

142. Robicsek F., Thubrika M.J., Fokin A. A. Cause of degenerative disease of the trileaflet aortic valve: review of subject and presentation of a new theory // Ann. Thorac. Surg. 2002. - V. 73. - P. 1346-1354.

143. Rodriguez A., Rodmguez M.A. et al. Coronary stenting versus coronary bypass surgery in patients with multiple vessel disease and significant proximal LAD stenosis: results from the ERACIII study // Heart. 2003. - V. 89. - P. 184-188.

144. Savage D.D., Garrison R.J., Castelli W.P. et al. Prevalence of submitral (annular) calcium and its correlates in a general population-based sample (the Framingham study) // Amer. J. Cardiol. 1983. - V. 51. - P. 1375-1378.

145. Seldinger S.I. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography (a new technique). // Acta Radiologica. 1953. -№ 39. - P. 368-376.

146. Staat P., Cucherat M., George M. at all. Severe morbidity after coronary artery surgery, development and validation of a simple predictive clinical score. // Eur. Heart J. 1999. - Vol. - 20. - № 13. - P. 960-966.

147. Szecsi J., Herrijgers P., Sergeant P. et al. Mitral valve surgery combined with coronary bypass grafting: multivariate analysis of factors predicting early and late results. //J. Heart Valve Dis. 1994. - V. 3. - P. 236-239.

148. Underwood S.R. "Radionuclide ventriculography in coronary artery disease" // Br. Heart J. 1985. - V. 54 - P. 657-658.

149. Vogin G. D. CABG may be better than stent for coronary artery disease. // Lancet. -2002. -V. 360. P. 961-962, 965-970.

150. Wranne В., Pinto F.J., Hammarstrum E., St Goar F.G., Puryear J., Popp R.L. Abnormal right heart filling after cardiac surgery: time course and mechanisms. // Br. Heart J. 1991. - V.66. - №6. - P. 435^142.

151. Yamak В., Tulga A. U., S. Fehmi Katircioglu et al. Surgery for Combined Rheumatic Valve and Coronary Artery Disease // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 1999. - V. 7. - P. 33-36.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Протезирование клапанов сердца после превентивной коронарной ангиопластики у больных с пороком сердца и ИБС

Автореферат диссертации по медицине на тему Протезирование клапанов сердца после превентивной коронарной ангиопластики у больных с пороком сердца и ИБС

Оглавление диссертации Гуреев, Андрей Васильевич :: 2010 :: Москва

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Гуреев, Андрей Васильевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Протезирование клапанов сердца после превентивной коронарной ангиопластики у больных с пороком сердца и ИБС"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Гуреев, Андрей Васильевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций