Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Использование плазмафереза в комплексном лечении синдрома гиперстимуляции яичников

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК •.,'./ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ

Ч V

На правах рукописи

Ф О Т Е Е В А Татьяна Степановна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЛАЗМАФЕРЕЗА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ

(14.00.01 - акушерство и гинекология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российский Академии медицинских наук.

Научные руководители: доктор медицинских наук A.M.Абубакирова доктор медицинских наук, профессор Е.И.Сотникова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.П.Сметник доктор медицинских, наук, профессор Н.Н.Калинин

Ведущая организация: клиника акушерства и гинекологии I ММА им.И.М.Сеченова.

Защита диссертации состоится "_"_ 1997 года

в _ часов на заседании Специализированного Совета

К.074.06.01. при Научном Центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (117513, Москва, ул.Академика Опарина, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН.

Автореферат разослан "_"_1997г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Т.А.Назаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ:

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) - это комплекс патологических симптомов, возникающих на фоне лечения стимуляторами овуляции, характеризующийся значительным увеличением яичников. иногда их разрывом и кровотечением: наличием выпота в брюшной и плевральной полостях, возникновением тромбоэмболии магистральных сосудов, многоплодной беременностью и пр. (На-ning R. и соавт.,1985; Golan А. и соавт.,1989; Сметник В.П.. 1990).

По данным литературы частота синдрома гиперстимуляции яичников колеблется от 2,5% до 44%. в связи с этим существует довольно большая группа больных, требующая особого внимания, поскольку развитие тяжелых форм заболевания происходит за очень короткий срок - 1-2 дня (Калинина Е.А.,1995; Polishuk W.Z. и соавт.,1969; Мс Ardle С. и соавт.,1983; Navot D.,1992).

При синдроме гиперстимуляции яичников имеет место нарушение адаптационных механизмов в организме женщины. Основным патогенетическим звеном в развитии синдрома является увеличение сосудистой проницаемости, особенно в яичниках, в результате этого происходит нарушение гемодинамических показателей, ухудшение реологических свойств крови, нарушение водно-электролитного баланса с переходом жидкости в полости и ткани органов (Engel Т.,1972).

Для лечения синдрома гиперстимуляции яичников предложено большое количество медикаментозных средств, однако мнения ученых по поводу терапии заболевания весьма противоречивы (Golan А. и соавт.,1989; Balash J. и соавт., 1991; Risk В. и соавт.. 1991; Rohda К. и соавт.,1993). Существующие медикаментозные

методы лечения СГЯ не всегда дают положительный эффект. Важным направлением в исследованиях, посвященных СГЯ является поиск и разработка новых немедикаментозных методов лечения, которые позволили бы добиться ограничения фармакологической нагрузки и избежать побочных отрицательных влияьий медикаментов на организм женщины и плода.

В связи с этим актуальна проблема разработки новых методов терапии синдрома гиперстимуляции яичников, направленных на нормализацию системы гемостаза, эндокринной системы, центральной и периферической гемодинамики.

В последние годы все большее внимание клиницистов привлекают эфферентные методы воздействия, в частности, плазмаферез (ПА), который нашел широкое применение б лечении более 200 хирургических и терапевтических заболеваний (Воробьев А.И. и со-авт.,1993; Георгадзе А.К., 1993). Лечебное воздействие ПА реализуется посредством дезинтоксикационного. иммунокорригирующе-го, реокорригирувщего и диффузионного механизмов: удаляются аутоантитела, иммунные комплексы, компоненты разрушенных тканей и клеток, улучшается микроциркуляция, реологические свойства крови, транспорт кислорода ( Постников A.A.,1993; Гурсвич К.Я.,1993: Федорова Т.А.,1995).

Однако, в гинекологической практике данный метод используется крайне редко. В доступной литературе мы не встретили работ по применению плазмафереза и его влияния на организм женщины при лечении синдрома гиперстимуляции яичников.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

обоснование и разработка оптимальных методик проведения плазмафереза при лечении СГЯ.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Оценить влияние ПА на развитие беременности у пациенток с синдромом гиперстимуляции яичникоь.

2. Изучить влияние ПА на состояние системы гемостаза, центральной и периферической гемодинамики, естественных систем детоксикации у больных с СГЯ.

3. Определить особенности влияния ПА на функцию яичников и надпочечников у женщин исследуемого контингента.

4. На основании проведенных исследований разработать показания и противопоказания для проведения плазмафереза больным с синдромом гиперстимуляции яичников.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ: впервые проведено комплексное изучение функционального состояния центральной и периферической гемодинамики,морфологии крови, системы гемостаза, кислотно-основного состояния крови, эндокринной системы, обменных процессов и их изменения под влиянием плазмафереза у больных с синдромом гиперстимуляции яичников. Впервые разработаны методики ПА для лечения синдрома гиперстимуляции яичников, определены оптимальные режимы прерывистого и непрерывного плазмафереза. разработаны вопросы плазмовозмещения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Результаты исследования являются обоснованием для активного включения ПА в комплексную терапию больных с синдромом гиперстимуляции яичников с целью нормализации жизненно важных функций организма женщины, предупреждения более тяжелых форм СГЯ, создания условий для пролонгирования беременности.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В лечении синдрома гиперстимуляции яичников II и III степени тяжести патогенетически обосновано использование плазмафереза, который стимулирует компенсаторные возможности организма, оказывая нормализующее влияние на состояние органов и систем, вовлеченных в патологический процесс.

2. Лечебная эффективность плазмафереза у больных с синдромом гиперстимуляции яичников обусловлена сочетанным воздейс-

твием различных механизмов ПА: детоксикационного, peo- и коа-гулокорригирующего, диффузионного, улучшающего показатели центральной и периферической гемодинамики, кислотно-основного состояния крови.

РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ:

Методика проведения плазмафереза внедрена в клиническую практику гинекологических отделений НЦ АГиД РАМН. Материалы диссертации доложены на Второй конференции Московского общества гемафереза (1994), семинаре "Методы гразитационной хирургии крови в акушерстве и гинекологии" (Москва,1993), конференции молодых ученых НЦ АГиП РАМН (1994). По данной теме опубликовано 8 научных работ, в том числе получена приоритетная справка на изобретение "Способ лечения гиперстимуляции яичников". Диссертация обсуждена на заседании апробационной комиссии при Ученом Совете НЦ АГиП РАМН 24 марта 1997г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация состоит из введения, 4 глаз, выводов и практических рекомендаций, изложена на 132 страницах машинописного текста, включает 12 таблиц, 13 рисунков. Указатель литературы содержит 58 работ отечественных и 110 работ иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Для выполнения поставленных целей и задач данного исследования под наблюдение были взяты 66 пациенток с СГЯ II-III степени тяжести. 36 больным, составившим 1 (основную) группу, комплексная терапия СГЯ была дополнена курсом лечебного ПА. 30 женщинам, составившим 2 группу (сравнения), была проведена

комплексная терапия СГЯ по схеме, принятой в НЦ АГиП РАМН, которая включала создание лечебно-охранительного режима, проведение дезинтоксикационной, противовоспалительной, антигиста-минной, гипокоагуляционной и симптоматической терапии.

Отбор в основную группу проведен среди женщин, находившихся на лечении в гинекологических отделениях Центра. Критериями отбора больных для данного вида терапии явились: наличие болевого синдрома, признаков интоксикации (по данным клинического и лабораторного обследования), изменения гемодинамических показателей, задержки жидкости в организме, увеличения размеров яичников.

Обследование пациенток проводилось до начала лечения и через 2 дня после его окончания. В работе использованы следующие методы исследования:

Клинические: анамнез и данные объективного осмотра.

Биохимические методы исследования крови проведены по стандартным методикам на автоанализаторе фирмы "Техникон" (США).

Определение кислотно-основного состояния и газов крови проводили на приборе АБЛ-330, производства фирмы "Радиометр" (Дания).

Гемостазиологические: всем больным производился общий клинический анализ крови; определение концентрации фибриногена по Румбергу (г/л); общая свертываемость крови оценивалась на тромбоэластографе; исследование агрегации тромбоцитов с использованием стимуляторов аденозинфосфата (АДФ) и суспензии коллагена.

Радиоиммунологические методы: определение концентрации гормонов в плазме крови (ХГ, эстрадиол, прогестерон, кортизол) с помощью коммерческих наборов реактивов фирмы CIS.

Состояние центральной и периферической гемодинамики - оце-

нивалось по показателям пульса, систолического, диастолическо-го и среднего артериального давления, ударного (УОС) и минутного (МОС) объема сердца, общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС).

Ультрасонографические: исследование органов малого таза проведено на аппарате Aloka SSD-650 (Япония), работающего в реальном масштабе времени, трансабдоминальным датчиком с частотой 5 Мгц. Для оценки данных использовались нормативные параметры лаборатории функциональной диагностики Центра.

Обработка полученных данных произведена методами вариационной статистики с применением критерия Стьюдента. Статистическая обработка результатов исследования концентрации корти-зола в плазме крови производилась по ЛОГ-нормальному принципу с вычислением геометрического среднего значения и его 95% доверительного интервала на компьютере Wang 2200.

МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ПЛАЗМАФЕРЕЗА. Сеансы плазмафереза проводились в дискретном и непрерывном режимах. Прерывистый (дискретный) ПА начинали с пунктирования локтевой вены и введения плазмозамещающего раствора, вводимого до забора крови в количестве 200-400 мл. Производили эксфузию крови в пластиковые контейнеры типа "Гемакон 500/300". Продолжали введение плазмозамещающих растворов. Форменные элементы крови отделяли от плазмы в рефрижераторной центрифуге CR il2 фирмы "Juan" (Франция) (скорость вращения 4000 об/мин. при 20 градусах С в течение 15 мин.). Плазму переводили в мешок-спутник, форменные элементы крови ресуспендировали в 150 мл физиологического раствора и реинфузировали пациентке. За один сеанс производили 2-3 забора крови в зависимости от состояния больной, веса пациентки, переносимости процедуры. За один сеанс ПА объем экс-фузии плазмы составлял 500-900 мл. Соотношение плазмоэксфузии к плазмозамещению составляло 1:1,5. Для уменьшения количества

вводимого цитрата использовали гепарин 2500-5000 ЕД.

Сеансы непрерывно-проточного ПА выполнялись на сепараторе крови "Vivacell ВТ 798" фирмы "Dideco"(Италия). Кровь больной поступала в ротор центрифуги (скорость вращения 1300 об/мин.. температура 37 градусов С), где происходило фракционирование, по одним магистралям удалялась плазма, по другим - отводились форменные элементы, которые смешивались с плазмозамещающими растворами и через вторую вену направлялись в кровяное русло больной. Ротор для удаления плазмы не останавливался, чем обеспечивалась непрерывность ПА. В качестве антикоагулянта использовали раствор АСД-А (кислая декстроза), подаваемый автоматически в соотношении к крови 1/12 - 1/16. Скорость подачи крови в аппарат составляла 25-40 мл/мин., плазма удалялась со скоростью 15-20 мл/мин.

Всего проведено 105 сеансов ПА: 90 дискретных и 15 аппаратных. Курс лечения включал от 2 до 4 сеансов плазмафереза с удалением 30-50% ОЦП за один сеанс. Перерыв между сеансами составлял 1-2 дня. При СГЯ III степени тяжести, выраженных явлениях интоксикации, болевом синдроме, количество сеансов на курс в среднем составило 3,4±0,1, объем плазмоэксфузии составлял 40-50% ОЦП. У больных с СГЯ II степени тяжести количество сеансов на курс составило в среднем 2,7+0,1, обьем плазмоэксфузии составлял 30-40% ОЦП.

Особое внимание уделялось адекватному плазмозамещению. Анализ всех проведенных нами сеансов ПА у 36 больных с СГЯ позволяет заключить, что удаление 30-50% ОЦП может быть компенсировано сочетанным введением коллоидных, белковых и крис-таллоидных растворов в отношении к объему удаленной плазмы 1,5:1,0. В качестве коллоидных растворов мы использовали декс-трановые растворы(полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман, гемо-дез). Из перечисленных коллоидов наибольший интерес при лече-

нии СГЯ представляет реоглюман, так как в его состав входит 5% маннит и кроме общих механизмов действия всех коллоидных растворов (уменьшение вязкости крови, восстановление кровотока в мелких капиллярах, предотвращение агрегации форменных элементов крови, дезинтоксикационное действие) обладает осмодиурети-ческим действием. Из кристаллоидных растворов обычно применялся 0. 9% раствор хлорида натрия для ресуспендирования эритроци-тарной массы. Обязательным являлось введение белковых растворов в каждую процедуру лечебного плазмафереза. Мы пользовались 10% раствором донорского альбумина. Альбумин выпслн/яет дезин-токсикационную функцию, поддерживает коллоидно-осмотическое давление плазмы, принимает участие в регуляции кислотно-щелочного состояния, а также оказывает гипокоагуляционное действие, поэтому введение его пациенткам с СГЯ во время каждого сеанса ПА очень важно. Таким образом, стандартное плазмовозмещение в нашей работе в процентном соотношении выглядело следующим образом: 45% коллоидных, 45% кристаллоидных, 10% белковых растворов.

Работа выполнена в отделениях: гравитационной хирургии крови (рук. д.м.н. Абубакирова A.M.); физиологии и патологии репродуктивной функции женщины (рук. проф.Сотникова Е.И.); лаборатории раннего эмбриогенеза (рук. проф.Леонов Б.В.). Лабораторные исследования проведены в лабораториях НЦ АГиП РАМН: клинической (рук. проф.Балика Ю. Д.); эндокринологической (рук. проф.фанченко Н.Д.); биохимической (рук. д.м.н.Бурлев В.А.); функциональной диагностики (рук. проф.Демидов В.И.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

До лечения все 66 больных были подвергнуты тщательному комплексному обследованию. Средний возраст пациенток, включен-

ных в данное исследование составил в 1-ой группе 29.2±0,7 лет. во 2-ой - 31+0,8 лет. Средний возраст менархе составил 13,3i0,2 года в обеих группах, что соответствует климато-геог-рафической зоне средней полосы России. Массо-ростовой коэффициент такие был почти одинаков: в 1-ой группе 23,2±0,6. во 2-ой - 22,6±0, 5.

Основными жалобами больных являлись: боли в животе, метеоризм, слабость, сердцебиение, одышка, задержка жидкости в организме, тошнота. Все эти симптомы свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс целого ряда систем организма: сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной, эндокринной, желудочно-кишечного тракта. Эти клинические данные говорят о том, что СГЯ следует рассматривать как общее полисистемное заболевание организма.

При анализе анамнестических данных у обследованных больных обнаружена высокая частота инфекционных заболеваний: в 1-ой группе детские инфекции отмечены у 86,1%, ОРВИ - у 44,4%, ангина - у 43,3% больных. Также выявлена довольно высокая частота хронических воспалительных заболеваний женской половой сферы (1 группа - 30.6%, 2 группа - 60%), оперативных вмешательств на матке и ее придатках (1 группа - 25% больных, 2 группа - 46,7%), аппендэктомий ( 16,7% больных в обеих группах) .

Анализ детородной функции показал, что первичным бесплодием страдали в 1 группе 66,7% женщин, во 2-ой - 36,7%, вторичным бесплодием в 1-ой группе - 33,3%, во 2-ой - 63,3% пациенток.

Распределение больных по степени тяжести СГЯ по классификации A.Golan (1989г.) показало, что это соотношение среднетя-желой и тяжелой форм в группах неодинаков: в 1-ой группе -66.7% и 33.3%, во 2-ой группе - 83,3% и 16,7% пациенток.

Таким образом, обе группы однородны по возрасту, анамнестическим данным, клиническим проявлениям заболевания, однако, степень выраженности клинических проявлений оказалась более тяжелой в 1-ой группе.

Проведя комплексное обследование пациенток с СГЯ, можно заключить, что данная группа больных представляется весьма сложной и многообразной по клиническим проявлениям заболевания. Лечение этих пациенток также представляет трудности в связи с вовлечением в патологический процесс практически всех органов и систем организма. Учитывая все эти факторы, нами предложено лечение таких пациенток методом плазмафереза, который относится к неселективным, неспецифическим методам гравитационной хирургии крови. Данный метод позволяет оказывать влияние на все системы и органы женского организма за счет непосредственного воздействия на такую универсальную систему, какой является кровь.

В доступной литературе нам не встретились работы о применении ПА при лечении больных с синдромом гиперстимуляции яичников.

Показаниями для проведения ПА у 36 больных с СГЯ явились: признаки интоксикации по данным клинического и лабораторного исследования, нарушения в системе гемостаза, выр-шающиеся в повышении коагуляционных свойств крови.

Противопоказаниями для проведения ПА у женщин были: гипо-коагуляция, тромбоцитопения. выраженная анемия (гемоглобин менее 80 г/л).

Частота осложнений при проведении 105 сеансов плазмафереза составила 1,9%, это были аллергические реакции на введение коллоидных растворов. Тяжелых осложнений при проведении ПА в нашем исследовании ни в одном случае не было.

При изучении влияния плазмафереза на организм женщины с

СГЯ прежде всего был изучен детоксикационный эффект ПА. При СГЯ развивается так называемый синдром эндогенной интоксикации (СЭИ), под которым подразумевают сложный симптомокомплекс клинических проявлений болезни, сочетающийся с нарушением макро-и микроциркуляции крови, обменных процессов, кислотно-основного равновесия, структурными и ультраструктурными изменения™ в клетках органов и тканях (Дорохин K.M., Спас В. В. ,1993). Больные с СЭИ жалуются на слабость, недомогание, нарушение аппетита, тошноту, то есть симптомы, на которые указали пациентки исследуемой группы. При СГЯ, который сопровождается выработкой нехарактерных для здорового организма уровней гормонов, гиста-миноподобных веществ, простагландинов. биохимических параметров крови, в организме больной происходит накопление избыточных конечных и промежуточных продуктов обмена веществ. Эти метаболиты взаимодействуют с биологически активными веществами, белками, ферментами крови и межтканевой жидкости, что вначале ведет к изменению физико-химических и энергетических процессов, биологических субстратов, а далее к нарушению клеточно-тканевого обмена веществ и синтетических функций клеток. При значительном накоплении патологических метаболитов нарушается структурная целостность организма и важнейших систем жизнеобеспечения. Фактором, усугубляющим течение СЭИ, является нарушение функции деятельности органов и систем организма, ответственных за связывание, инактивацию и выведение токсических веществ. Существуют показатели, отражающие такое свойство СЭИ, как универсальность, то есть, несмотря на различие в этиологии, эндогенная интоксикация имеет много общих клинико-биохи-мических и функциональных проявлений: мочевина, креатинин, билирубин, лейкоциты, гематокрит, АлАТ. АсАТ, общий белок, а также клинические признаки - слабость, утомляемость, тошнота, нарушение аппетита, тахикардия (Шано В.П.,1993). По полученным

нами клиническим и лабораторным данным СГЯ можно рассматривать как синдром эндогенной интоксикации.

При сравнении универсальных показателей СЭй в криви, видно. что дезинтоксикационный эффект плазмафереза значительно сильнее выражен, чем обычной схемы терапии СГЯ: в 1-ой группе уровень креатинина в крови снижался на 8,2%, во 2-ой - повышался на 3,7%, количество лейкоцитов в 1-ой группе снижалось на 17,2%, во 2-ой группе - на 14,8%, показатель гематокрита в 1-ой группе уменьшался на 5%, во 2-ой - не изменялся, количество лимфоцитов увеличивалось примерно одинаково - в 1-ой группе на 15,6%, во 2-ой - на 15,1%. Содержание билирубина уменьшается в обеих группах, причем во 2-ой гораздо интенсивнее - на 67%, тогда как в 1-ой группе - только на 24,8%, вероятно, это объясняется более тяжелым контингентом больных в 1 группе. Интересны изменения содержания трансаминаз в крови: в обеих группах они, несмотря на интенсивную детоксикацию, не снижаются, а даже наоборот увеличиваются. Увеличение уровня трансаминаз в 1-ой группе незначительно - АлАТ на 3,8%, АсАТ на 4,5%, во 2-ой же группе их рост выражен довольно сильно -АлАТ на 41,5%, АсАТ на 30%. Некоторое повышение активности трансаминаз в сыворотке крови у пациенток первой группы может обусловливать прием гормональных средств для поддержания возможной беременности, но значительный рост их во второй группе говорит о недостаточной эффективности дезинтоксикационной терапии. Очень важны при СГЯ изменения общего белка в плазме крови, так как альбуминовая фракция общего белка является важнейшим фактором плазматической детоксикации. Чрезвычайная роль альбумина заключается в том. что. имея в составе уникальную трехпространственную молекулу и обеспечивая обратимое связывание токсических субстанций, он обеспечивает направленный транспорт их в печень, ограничивая переход в ткани. Ь печени.

под воздействием ферментных систем, происходит метаболизм с образованием полярных соединений, уже не связанных с альбумином и экскретируемых почками (Шано В.П. ,1993). После проведенного курса ПА общий белок имел тенденцию к повышению, во 2-ой же группе имелось его незначительное снижение, что говорит о меньшем детоксикационном эффекте.

При рассмотрении клинических признаков СГЯ видно, что де-токсикационный эффект ПА более выражен, чем при общепринятой терапии, так как улучшение состояния больных происходит раньше - через 1,7+0,1 суток от начала лечения, во 2-ой группе - через 3,1+0,5 суток.

Полученные результаты свидетельствовали о более раннем деблокировании естественных систем детоксикации (печени, почек) под влиянием эксфузии плазмы и плазмозамещения. Очевидно, это происходит за счет удаления избытка вазоактивных веществ, иммунных комплексов, которые подавляют чувствительность систем детоксикации и нейро-эндокрннной системы, что подтверждается и данными литературы (Гуревич К.Я. и соавт., 1993).

Интересно, что при ПА, также как и без него, не изменилось содержание в крови электролитов (натрий, калий) и глюкозы. Это связано с тем, что эти вещества являются быстро диффундирующими и свободно перемещающимися из межклеточного пространства в сосудистое русло. Аналогичные результаты были получены другими исследователями, применявшими плазмаферез в лечении поздних токсикозов беременных и хронического рецидивирующего сальпингоофорита (Баранов И.И. ,1995; Федорова Т. А.,1996).

Важным звеном в развитии СГЯ являются нарушения коагуля-ционных свойств крови, которые могут грозить возникновением тромбоэмболических осложнений (Каа>]'а И. и соавт., 1989; В.

и соавт.,1991).

Полученные нами данные при анализе тромбоэлдстограммы указывали на наличие хронометрической и структурной гиперкоагуляции в обеих группах. После проведенного лечения отмечается тенденция к нормализации константы коагуляции (г+к) в обеих группах. Показатель та, характеризующий структурные свойства сгустка, у пациенток основной группы достоверно снижался с 50,19^0,99 мм до 47,64±0,38 мм (р<0.05), в группе сравнения он несколько повышался с 50.53*1.29 мм до 5l.l3tl.49 мм (р>0,05). Индекс тромбодинамического потенциала (ИТП) после проведенного ПА снижался и приближался к верхней границе нормы с 18.66*0,61 у. е. до 15,07±0,5 у. е. (р<0,05), во 2-ой группе он не изменялся. При изучении агрегационных свойств тромбоцитов изменений в их показателях до и после лечения не выявлено.

Анализ результатов исследования системы гемостаза после курса лечения позволяет заключить, что плазмаферез является более эффективным методом в лечении выявленных нарушений у женщин с СГЯ, чем общепринятая схема терапии. У пациенток, получавших терапию методом ПА, произошла стабилизация коагуляци-онного потенциала крови за счет плазменного звена, лри этом в тромбоцитарном звене гемостаза изменений не произошло.

Показатели морфологии периферической крови, полученные после сеансов ПА, указывали на снижение вязкости крози за счет произошедшей гемодилюции. Данный вывод основан на результатах исследования гематокрита, который до лечения в 1-ой группе был 0,39 л/л, после лечения - 0,37 л/л (р<0,05), во 2-ой группе он не изменился. Количество лейкоцитов после лечения снижалось до нормативных показателей за счет устранения гемоконцентрации. СОЭ возрастает в результате продолжения общей стрессовой реакции на гиперстимуляцию яичников и пролонгирования беоеменности у половины пациенток.

Такой выраженный коагуло- и реокорригирующий эффект ПА связан, очевидно, с механической элиминацией вазоактивных веществ, играющих роль в нарушении микроциркуляции. Кроме этого при ПА происходит выведение части плазменных факторов свертывания крови, в связи с гемодилюцией улучшается текучесть крови.

С целью изучения влияния ПА на состояние яичниковой и надпочечниковой систем у 20 больных проведено исследование содержания стероидных гормонов (эстрадиола, прогестерона, корти-зола) в плазме крови до лечения, в динамике проведения и после окончания курса ПА.

Анализ клинических и лабораторных данных 20 больных с синдромом гиперстимуляции яичников показал, что у 10 из обследованных пациенток установлена беременность (1 подгруппа) и у 10 пациенток беременности не было (2 подгруппа). У беременных женщин исследовалась динамика изменений концентрации В-ХГ в крови в процессе проведения ПА. Поскольку пациентки различались по характеру течения, длительности«степени тяжести СГЯ, количеству плодов и срокам беременности, нами произведен индивидуальный анализ их характеристик.

Анализ результатов исследования показал, что для прогрессирующей одноплодной беременности характерно нарастание уровней эстрадиола, прогестерона и В-ХГ, соответствующего сроку беременности, в плазме крови независимо от проведения лечебного ПА. Похожая картина наблюдается в случае четырехплодной беременности, но при более высоких концентрациях гормонов. В случае неразвивающейся беременности падение уровня эстрадиола, прогестерона и В-ХГ совпадает по времени с ее прерыванием.

В процессе проведения плазмафереза к концу процедуры происходило достоверное снижение концентрации эстрадиола на 30%, прогестерона - на 13,5%, В-ХГ - на 32%, что обусловлено гемо-

дилюцией, однако, значения их укладывались в пределы физиологической нормы и даже несколько превышали уровень, характерный для спонтанной беременности, через сутки после проведения ПА концентрация гормонов восстанавливалась и соответствовала сроку и характеру течения беременности.

При рассмотрении результатов исследования изменений концентрации гормонов у пациенток 2-ой подгруппы выяЕлено падение уровня эстрадиола на 94%, прогестерона - на 82%. которое совпадает с концом лютеиновой фазы менструального цикла, хотя уровень гормонов превышает нормативные показатели, что характерно для индуцированных циклов.

Немаловажное значение имеет исследование концентрации кортизола в крови с той целью, чтобы исключить стрессовое' влияние ПА на функцию надпочечников. В динамике проведения курса ПА не выявлено достоверных изменений уровня кортизола, хотя снижение его отмечено к концу сеанса на 40%, что связано с удалением 30-50% ОЦП и гемодилюцией. Все изменения уровня кортизола в плазме крови происходят в пределах физиологической нормы. После окончания сеанса ПА концентрация кортизола восстанавливается до прежних значений.

Таким образом, плазмаферез не оказывает существенного влияния на концентрацию стероидных гормонов и хсрионического гонадотропина, что свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния плазмафереза на стероидогенную активность яичников, функцию трофобласта и хориона, а также стрессового воздействия на функцию надпочечников.

У больных с СГЯ значительную роль играет нарушение компенсаторно-приспособительных реакций в системах, обеспечивающих транспортно-трофические процессы в организме. Ведущая роль в обеспечении этих процессов принадлежит сердечно-сосудистой системе. Был проввден анализ ЭКГ у 12 пациенток основной грутг-

пы, у 9 из них были выявлены нарушения: тахикардия, снижение вольтажа, электролитные нарушения миокарда левого желудочка, замедление внутрижелудочкового проведения, желудочковая экс-трасистолия. Только у 3 пациенток из 12 показатели ЭКГ были в пределах нормы. Учитывая тщательный отбор пациенток для проведения индукции овуляции, можно заключить, что такие нарушения в сердечно-сосудистой системе произошли вследствие возникновения СГЯ. Поэтому исследование состояния центральной и периферической гемодинамики имеет важное значение.

При исследовании минутного обьема сердца выявлено повышение его почти до верхней границы нормы - 5195, 07±207 мл/мин., высокие показатели пульса - 87,7±2,5 уд/мин., довольно низкие показатели ОПСС - 1402,б±58 дин.с/см -5. В динамике проведения ПА отмечено урежение пульса на 6,2%, имеется тенденция к снижению МОС и повышению ОПСС.

Полученные результаты демонстрируют улучшение органного и системного кровотока за счет улучшения периферического кровообращения, устранения гиповолемии, снижения высокого уровня катехоламинов в крови.

Длительные сосудистые нарушения, сопровождающиеся снижением доставки кислорода к тканям, гиповолемия способствуют развитию ацидотических процессов, нарушению кислородного гоме-остаза клетки, что находит свое отражение в показателях кислотно-основного состояния крови. Исследования КОС у 15 больных с СГЯ выявили наличие компенсированного метаболического ацидоза. В исходном состоянии у больных с СГЯ отмечено снижение показателей рН крови, парциального давления кислорода. В динамике терапии методом ПА отмечалось повышение рН крови, снижение парциального давления углекислого газа, повышение парциального давления кислорода на 24,2% при увеличении степени насыщения крови кислородом, общее содержание углекислого-газа~в плазме

имело тенденцию к снижению, что свидетельствовало о восстановлении кислородного метаболизма и устранении метаболического ацидоза за счет улучшения микроциркуляции, устранения гипово-лемии и гемоконцентрации, улучшения реологических свойств крови. Устранение ацидоза у больных с СГЯ имеет особое значение, так как ацидоз оказывает существенное влияние на проницаемость сосудистых и клеточных мембран, свертываемость крови, гидратацию тканей. Он является одним из факторов увеличения вязкости крови, вызывает нарушение микроциркуляции. А основной причиной возникновения синдрома гиперстимуляции яичников и является повышенная проницаемость сосудов и выход жидкой части крови в экстравазальное пространство, образование стеков (Engel Т., 1972).

Для изучения механизма выведения жидкости из организма нами проведена количественная оценка почечных функций у пациенток с СГЯ обеих групп. При рассмотрении результатов исследования установлено, что скорость клубочковой фильтрации в обеих группах была довольно низкой до лечения: в 1-ой группе 85,1+3,3 мл/мин., во 2-ой - 89,1+2,3 мл/мин. После проведенного курса ПА скорость КФ достоверно увеличилась до 92.97±1.6 мл/мин., во второй же группе несколько снизилась - 87.0±1, 01 мл/мин. Канальцевая реабссрбция имела тенденцию к снижению в обеих группах. Анализ проведенного исследования позволяет отметить улучшение выделительной функции почек, устранение гипо-волемии, уменьшение гипергидратации тканей в условиях ПА.

Уменьшение отека подтверждают результаты проведения пробы Mac Clure-Aldrich и уменьшение количества свободной жидкости в брюшной полости по данным ультразвукового исследования. Если до проведения ПА у пациенток с СГЯ время рассасывания водяного волдыря на предплечье составляло в среднем 13il,7 мин., то после проведенного лечения оно увеличилось до 47±5,5 мин. Уве-

личение окружности живота наблюдалось у 52,8% пациенток основной группы. После проведенного плазмафереза окружность живота уменьшилась на 4,8±0,9 см (5,8±1,1%). Асцит диагностирован у 17 (47,2%) пациенток 1-ой группы и 8 (26,7%) больных 2-ой группы. Инструментальное удаление асцитической жидкости произведено в 1-ой группе у 5 (13,9%) женщин, у двоих (5,6%) трансвагинальная пункция брюшной полости была произведена повторно, во 2-ой группе - у 4 (13,3%) больных, у двоих ( 6,7%) - повторно. После проведенного лечения наличие свободной жидкости в брюшной полости сохранялось у 8 (22,2%) пациенток основной группы и 5 (16,7%) - группы сравнения.

В литературе большое внимание придается изменению размеров яичников при синдроме гиперстимуляции яичников, как одному из самых ярких и наглядных клинических проявлений синдрома (Varma Т. R., 1988; Chan Y.F.,1993). При ультразвуковом исследовании органов малого таза выявлено значительное увеличение обьема яичников у пациенток обеих групп. Для большей наглядности мы разбили группы больных на подгруппы беременных и небеременных и пациенток со II и III степенью тяжести СГЯ. После проведенной терапии более выраженно происходит уменьшение объема яичников у пациенток, получавших лечение методом плазмафереза - на 33%, в группе сравнения - на 23, 2%. Причем наиболее значительные изменения объема яичников происходят за счет подгруппы пациенток с III степнью тяжести СГЯ: в 1-ой группе -на 39,9%, во 2-ой - на 36,3%; и небеременных женщин: в 1-ой группе - на 50,8%, во 2-ой - на 38,2%. При II степени тяжести СГЯ в 1-ой группе объем яичников уменьшался на 33,8%, во 2-ой - 18%, у беременных женщин в 1-ой группе - на 21.8%, во 2-ой -на 10%. Это приводит к исчезновению болевого синдрома и улучшению самочувствия больных.

Изучение функционального состояния органов и систем у па-

циенток с СГЯ и изменение показателей их состояния в динамике ПА и после него позволяет говорить в целом о положительном влиянии ПА на организм больной. В результате исследования выявлен детоксикационный. коагуло- и реокорригирующий эффекты ПА. В результате плазмафереза улучшается состояние центральной и периферической гемодинамики, кислотно-основное состояние крови, обменных процессов, функции печени и почек, эндокринной системы, уменьшается сосудистая проницаемость.

Такое многогранное действие плазмафереза объясняется его неспецифичностью. Общий эффект плазмафереза мы рассматриваем как результат взаимодействия всех механизмов ПА, включая и адаптационные реакции организма в ответ на изменение гомеоста-за.

Улучшение общего состояния, исчезновение слабости, головных болей, сердцебиения, болей и чувства распирания в животе, тошноты, рвоты, изжоги пациентки основной группы отмечали в среднем через 1,7±0.1 сутки от начала лечения, больные из группы сравнения - на 3,1±0,5 сутки.

Беременность диагностирована у 18 (50';') пациенток 1-ой группы и 15 (50%) второй группы, причем многоплодные беременности имелись у 3 (8,3%) женщин основной группы и 3 (10%) группы сравнения. Частота невынашивания беременности составила в 1-ой группе 8.3%, во 2-ой - 6,7%, при дальнейшем обследовании этих женщин выявлено инфицирование СМУ, В:1Г. хламидиями.

Полученные нами результаты свидетельствуют о достаточно высокой эффективности плазмафереза в лечении лациенток с синдромом гиперстимуляции яичников, которые представляют весьма сложный контингент больных, так как при данном заболевании в патологический процесс вовлекаются многие органы и системы организма.

Проведенное исследование позволяет заключить, что, нес-

мотря на более тяжелый контингент больных в 1-ой группе,применение плазмафереза позволяет добиться более значительного улучшения клинических и лабораторных показателей, характеризующих состояние пациенток с СГЯ, что связано с нормализацией функций основных систем организма.

ВЫВОДЫ

1. Лечебный плазмаферез является эффективным и безопасным методом терапии пациенток с синдромом гиперстимулявди яичников, позволяющим сократить сроки реабилитации больных в 1,5-2 раза.

2. Лечебная эффективность плазмафереза обусловлена его детоксикационным эффектом, способствующим активации функции естественных детоксикационных систем. После проведенного курса плазмафереза достоверно снижается уровень креатинина в крови на 8,2%, билирубина - на 24,8%, количество лейкоцитов - на 17,2%, уровень общего белка в плазме крови имеет тенденцию к повышению.

3. В условиях проведения лечебного плазмафереза у больных с синдромом гиперстимуляции яичников II-III степени тяжести происходит нормализация коагуляционных свойств крови за счет плазменного звена, при этом в тромбоцитарном звене изменений не происходит.

4. Плазмаферез не оказывает отрицательного влияния на стероидогенную активность яичников, функцию трофобласта и хориона, а также стрессового воздействия на функцию надпочечников, что подтверждается отсутствием существенного влияния на концентрацию стероидных гормонов и В-субъединицы хорионическо-го гонадотропина.

5. В динамике проведения плазмафереза происходит переход организма из состояния гипоксии в состояние нормоксии, что подтверждается достоверным повышением парциального давления кислорода на 24,2% при тенденции к увеличению степени насыщения крови кислородом и нормализации pH крови.

6. Лечебный плазмаферез у больных с синдромом гиперстимуляции яичников способствует улучшению выделительной функции почек, устранению гиповолемии, уменьшению гипергидратации тканей, о чем свидетельствует достоверное увеличение клубочковой фильтрации на 8,5%, удлинение времени пробы Mac Clure-Aldrich в 3,6 раза, достоверное сокращение объема яичников на 33%, уменьшение количества свободной жидкости в брюшной полости по данным ультразвукового исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения пациенток с синдромом гиперстимуляции яичников II-III степени тяжести в комплексную терапию целесообразно включение лечебного плазмафереза в дискретном или непрерывном режиме.

2. Лечебный плазмаферез рекомендуется больным при повышении коагуляционных свойств и нарушениях реологических показателей крови, изменениях центральной и периферической гемодинамики, явлениях интоксикации, аллергических реакциях на медикаменты.

3. Противопоказаниями для проведения плазмафереза у пациенток с синдромом гиперстимуляции яичников являются: гипокоа-гуляция. выраженная анемия, тромбоцитопения, аллергические реакции на коллоидные и белковые растворы.

4. При лечении пациенток с синдромом гиперстимуляции яич-

ников необходимо проведение курса плазмафереза из 2-4 процедур с интервалом в 1-2 дня. Для получения клинического эффекта при лечении больных с синдромом гиперстимуляции яичников достаточно удаление за сеанс 30-50% ОЦП. При этом плазмозамещение в процентном соотношении выглядит следующим образом: 45% коллоидных, 45% кристаллоидных, 10% белковых растворов. Соотношение плазмозамещающих растворов к удаленной плазме составляет 1.5:1. 0.

5. Проведение плазмафереза у женщин с синдромом гиперстимуляции яичников II-III степени тяжести следует выполнять в гиперволемическом режиме, для этого эксфузии крови должно предшествовать введение коллоидных растворов. Контроль за эффективностью проводимой терапии осуществляется по клиническим показаниям и данным анализов крови (клинический, биохимический, КОС крови). гемостазиограммы. ультразвукового исследования органов малого таза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Возможности применения экстракорпоральных методов лечения в акушерстве и гинекологии. Архив клинической и экспе -рнментальной медицины. Донецк,1994,том 3, N 1, о.3-7 в соавт. о А.М.Абубакировой. Т.А.Федоровой. И.И.Барановым. Т.Г.Хлыстовой.

2. Способ лечения синдрома гиперстимуляции яичников. Приоритетная справка на изобретение N 94027799 от 25.07.94. в со-авт. с А. М. Абубакировой, Е.И.Сотниковой, Т.А.Назаренко, Т.А.Федоровой.

3. Результаты лечения методом плазмафереза больных с синдромом гиперстимуляции яичников. Мат. II конференции Мое-

ковского общества гемафереза, 1994, с.28 в соавт. с Т.А.Наза-ренко.

4. Немедикаментозный метод лечения синдрома гиперотимуля ции яиников. Мат. 1 межведомственного пленума "Пути развития современной гинекологии". Москва. 1995. с.182 в соавт. с Т.А.Назаренко.

Ь. Эфферентные методы терапии в акушерстве и гинекологии. Методические рекомендации. Москва. 1995, 25с. в соавт. с В.И.Кулаковым, В.Н.Серовым, Л.М.Абубакировой, Т.А.Федоровой. И.И.Барановым.

6. Исследование гормонального статуса у пациенток с синдромом гиперотимуляции яичников в условиях плазмафереза. Мат. 4 конференции Московского общества гемафереза, Москва, 1996, с.29 в соавт. с В.Г.Колодько.

7. Плазмаферез в комплексной терапии синдрома гиперстимуляции яичников. В кн.: Методы гравитационной хирургии крови и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии. Под. ред. акад. РАМН В. И.Кулакова, чл.-корр. РАМН В.Н.Серова. Москва, 1996, с.125-134 в соавт. с Е.А.Калининой. Т.А.Назаренко, Е.И.Сотниковой. Б.В.Леоновым.

8. Плазмаферез в комплексном лечении синдрома гинерстиму ляции яичников. Вестник акушера-гинеколога, 1996, N 2. с.16-18 в соавт. с А.М.Абубакировой, Е.И.Сотниковой, Т.А.Назаренко, В. Л. Г'ордоовой.