Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Использование пластических свойств малоберцовой кости при лечении сложных переломов костей голени

AKTYfr-iH«ffcr»r щшИ-дсмц

Сложные переломы н поеттравматичеекпе дефекты большеберцовоП кости составляют относительно небольшою часть веек диофнзарных переломен костей голени (15% и 11% соответственно) ft, 13,24,28,31, 43. 47. 61, 95. 104. 113], Однако проблемы, емшпте с лечением таких пациентов, вползк можно поставить на одно из первых мест в травматологии по трудности преодоления

Природа таких переломов - вькокомкргетнческие травмы Дорожно-трвненорткые происшествия (в первую очередь мотощшлетшк травмы) н огнестрельные ранения являются причиной более 80% всех переломов, приводящих к образованию дефектов большеберцовой кости [4.5,6,10. 15. 16, 22.29.32. 39,40.81,91,95. 107. 108, ПО. 138]. Нередко в борьбе за жизнь л первые часы и сутки после травмы лечению местных повреждений уделяется недостаточно внимания, В результате в отдаленном периоде приходится сталкиваться е лечением обширных дефектов большеберцовой кости как исходом лечения свежих переломов [2,16.35.41.43,47,49,55,56,59,60,69.72,87.104, I49J.

Лечение посттравматнчсских переломов большебераовой кости шляется объектом внимания врачей нескольких специальностей - гнойных хирургов. травматологов-ортопедов, пластических хирургов, микрохирургов и пр. Привлечение такого спектра специалистов обусловлено особенностями этой патологии, связанными с обширным повреждением мягких тканей, сосудов, грубыми Рубцовыми изменениями в зоне патологического очага, развитием инфекционных осложнений и рядом других факторов

Принципиально можно выделить две группы операций, производимых но поводу дефектов большеберцовоП кости: несвободная пластика с использованием микрохируршчрекой техники и костная пластай но Илизарову [3, 7,14, 17, 19, 20. 21. 26. 34. 42, S3, 54. 57. 62, 66,68.70,74.84,86].

Одним m вариантам второго направления (метода Нлизарова) является тибналиэаиня большебершиюО кости (fibula pro tibia). Это довольно остроумная по своему замыслу методика была впервые предложена для замещения врожденных дефектов большсберцояоЙ кости, В основе лежит постеленное (или одномоментное) перемещение фрагмента мадоберцоной кости в зону дефекта болыиеберцовой [13.14,46.53.61 .63.65.83.95,96. ПО.) 16.126.131].

Реализация подобного варианта возможна лишь на олиом сегменте на голени - где имеются две кости, имеющие совершен!» различное функциональное пршотсяп. На протяжении лкафия малобероовм кость является прекрасным пластическим материалом, используемым для гране шшпш)ии с целью замещения костных дефектов н полостей различной локализации (9.13,45.86,89,103, И1,147}.

При лечении врожденных дефектов или замещении дефектов, образованных я результате травмапгческого воздействия в отдаленном периоде, эта методика получила достаточное распространение Однако в гаки* случаях приводится преодолевать ряд трудностей, обусловленных вторичным Изменением ТИЛСЯ - иссекать рубцы, освежать зону контакта костных фрагментов, бороться с явлениями остеопороза И пр [12, 36, 94, 98.114,1161

Прсдетааляется очевидным, что запланированное при оказании первой специализированной хирургической помощи перемещение ф pai-мен га ыаюбср<№воЙ Kocni в зону дефекта позволило бы избежать отмеченных трудностей и значительно сократить время лечении, не разбивая лечение на -папы заживления мягки* тканей и лечения последствий

Однако в ликриуре сту|стиуют исследовали*. посещенные первичному замещению дефектов большеберцовой кости фрагментом малобсриовой кости в остром перноле травмы. Практически ik изучены пластические саоАстн малоберцовой кости при лечении сложных переломов, сопровождающихся образованием множества костит франтов с заведомый угнетением репаратнвиой регенерации и риском замедленного срашсим* um образования ложных суставов В то же время прнролп нередко представляет прекрасные примеры спонтанного сниестознровання берцовых костсй в зоне перелома, сопровождающегося образованием обширной периоетальиой мозоли. В таких случаях малобернова* кость представляет собой уникальный источник остеопл всп е ческого моте риала (б, 15.37,40.72),

Чсль пабогы шучить возможности использования пластических свойств ыалоберцовой кости при лечении сложных переломов и дефектов большеберцовой кости Изучить структуру н частоту слу'иев спонтанного сшюстознроыния при переломах костей голени различной локализации

2. Подтвердить, или опровергать предположение о том, что в основе синостозироваиин как явления лежит гематома, соединяющая зоны переломов большеберцовой и малоберцопой костей

3, работать методику рентгенологического определения величины истинного дефекта большеберцовой косш.

Р&грабо ta 11, методику перемещения отломка или фрагмента мил обери tufciii кости и зону траиматческопл повреждений большеберцовой кости № ранние сроки после тримы

5- Оценить результаты лечения больных. которым произвел» 1Н&ПЛИМВМ0 ммюбертювай кости.

Ц-га»"' ■wmiM*.

Изучай структура и частота возникновения chhoctoju между больше- и мвлоберцовой костями. Путем выполнения рентгенкоитрастных исследований подтвердили предположение о том, что в основе этого явлении лежит единая постгравматическоя гематома, «омгиищп юну перелома обеих берцовых костей,

Разработана н внедрена в клиническую практику методика точного определения величины истинного дефект большебериовой кости путем выполнения рентгенографии обеих голеней с захватом смежных еустмвп

Оптнмнзнровлна и усовершенствована методика тр акции отломка или фрагмента имобертювой кости в зону травматического поражения большеберцовой кости с использованием спиц с упорной площадкой или резьбовых стержней в раннем поеггравыагнчсскоч периоде

Определены метод! пес кне принципы выполнения первичных реконструктивных операций и отсроченных реконструктивных операций прн лечении сложных переломов большеберцовой кости.

Цр.ИНЧ'ЧМЙ* иачииость

Использование в практической деятельности спешили шрованных лечебных учреждений основных подходов в лечении пострадавших со сложными переломами нижних конечностей на основе разработанных принципов позволяет в остром периоде граями выполнять элементы реконструктивных операций. Прн лечении сложных переломен костей голени без дефекта в большинстве случаев позволяет избежать повторных операций по поводу несращення и образования ложных еустаю® При замещении дефектен балыиеберчовой кости это позволяет совместить несколько этапов рекойСТружти«иото лечения - зажи&лстие мягких тканей, репозицию отломков и замещение дефекта - в оптимальных, условиях ■ рагопк с роки после травмы

Учитывая значительные сраки лечения пациентов этой категории (месяцы н голы), сокращение этапов лечения позволяет я несколько раз сократить длительность пребывания я стационаре н сократить количество последующих оперативных вмешательств,

Оеноиныс ноложеннн, аЫНИШШДЩЦШШЗ: Межбсрнопюе синостсгзнроааннс при заживлении переломов берцовых костей является мШШИОЙ реакцией организма, направленной на скорейшее восстановление ОПОрОСПОСОбюттн сегмента.

2. В остром периоде травмы при сложных переломах большебершхюй кос tii имеются благоприятные условия лпя выполнения межберцовото сиюстомроодння.

3. Выбор метода межберцового снностозировання в условиях внешнего оскосшпен определяется уровнем, размером и характером повреждения больше- н малоберцовой косгей

•S При определении последовательности хирургических вмешательств в случаях обширных повреждений мягких тканей и костей голени, начинать лечение необходимо одновременно с замещением мягкотканых н костных дефектов

Реализации nciv-ibiuiuh исследовании

Разработанные классификации, методики и результаты нсс-тедованил исполыуются в учебном процессе н легли в основу проводимого на кафедре лоенно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования 1фачсй Министерства «бороны Российской

Федерации, учебного инклв «Избранные вопросы травматологии н восстановительной ортопедии конечностей:», Предложенные способы лечения сложных переломов коегей юле и и тшгроко применяются в работе специализированных трмштолопгкекнх отделений н отделения гнойной хирургии городской клиинческоЛ больницы №29 (г.Москва), а также травматологического отделения Мытищинской городской клинической больницы Московской области, являющихся клиническими батями ГИУВ МОРФ.

Апробации работы

Материмы диссертаиии доложены и обсуждены ita:

- Второй нучно-практической конференции травматологов к ортопедов федерального медико-биологического агентства «Лечение больных с |повреждением н -ибомвонием конечностей '. (Моем™, 6-7 декабря 2005 годя.)

- Первой международной конференции но хирургии стопы и голеностопного сустава (Москва, 31 марта-1 апреля 2006 года.)

- Между1иродной конференции «Новые технология ц военио-полевой хирургии н хирургии повреждений мнр«и>го грсчекн» (Санкт-Петербург. 26-28 октября 2006 года.)

На третьем междуиародком кошрсссе «.Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 25-27 октября 2006 гола.}

выводы

1 Спонтанное межбериовос сииостозированнс - специфическое каление, развивающееся при переломах обеих костей голени (большеберцовой н малоберцовой | на одном уровне как защитная реакция костной ткани, направленная на увеличение объема костной мозоли. Частота межберцового еииостозировання достигает 7,19 % при лечении переломов костей голени различными способами, кроме накостного остсосиктеза.

2, Факторами, способствующими формированию сниостозировяиия берцовых костей, являются локализация переломов на одном уровне и наличие промежуточных костных фрагментов, а основная роль в механизме зтого явления принадлежит единой гематоме, соединяющей зоны повреждения костей.

3. Технически создание условий для запланированною образования единой костной мою ли может быть реализовано путем гракции либо проксимального отломка малобериовой кости, либо промежуточною фрагмента, но длине соответствующего зоне дефекта большеберцовой кости.

4, При лечении сложных переломов большеберцовой кости подтягивание отломка малобериовой кости в зону перелома большеберцовой приводит к образованию единого костного блока в К7,3%, что снижает сроки внешней фиксации в среднем на 2. f месяца (.24%),

5. При замещении лосгтрааматзркскнх дефекюв большеберцовой кости выполнение первичных реконструктивных операций (до определившегося нехода) путем замещения дефекта фрагментом малобериовой кости позволяет снизить повторные мацы реконструкции в 3 раза. ri РЛКТИЧЕСКИЕ PEKOM E11ДЛЦИИ

I При лечении сложных переломов большеберцовой кости в случаях угнетения остеогенсза, в средней н нижней трети с помощью аппаратов внешней фиксации целесообразно создание условий для формирования синостоза обеих костей голеihi.

2. Технически возможны лип варианта перемещения малоберцовой кости в зону перелома или дефекта большеберцовой кости - либо проксимального отломка, либо промежуточного фрагмента, образованною в результате оскодьч этого перелома или остеотомии- И и том н в другом случае это осуществляется путем проведения спиц с упорными площадками снаружи киутрн и сзади кпереди с использованием слииснатягнвлтелей или торцевых тяг.

3. При лечении посправмагичеекнх дефектов большеберцовой косги, сочетающихся с мягкотканнымн дефектами, нецел есой разно выполнять пластические операции, направленные на закрытие мягких тканей, а затем приступать к замешеи ию дефекта кости Необходимо приступать к замещению дефекта кости, параллельно с закрытием дефекта мягких тканей.

4. Для определения истинной величины дефекта большеберцовой кости необходимо выполнять рентгенографию обеих голеней с захватом коленного и голеностопного суставов на одной касссте.

5. Прн образовании дефекта большеберцовой кости до 7 ем можно выбрать различные способы замещения дефекта - транспорт фрагмента, «острое укорочение» с последующим удлинением При образовании дефекта более 7 см наиболее целесообразным является замещение дефекта фрагментом малоберцовой кости

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вынесетмя I» название диссертаций такая характеристика переломов большеберцовой кости, как < сложные», имеет вовсе не абстрактный смысл, направленный на лодчсркнванне трудностей оказания помощи пациентам с тяжелыми механическими 1ювреждеинями голени. Сложными называются переломи с образованием промежуточных фрагменте», не связанных ни с одним {проксимальным или диепшиым) отломком.

Такие фрагмпттнроваииые переломы помимо вполне обоснованных трудностей, связанных с репозицией и удержанием их в правильном положении, по самой своей природе предполагают осложненное течение. Это обусловлено тем, промежуточный фрагмент (костный осколок) фактически лишен питания, которое ik> биологическим принципам может осузцествляться либо по наружной поверхности (через надкостницу), либо изнутри костао-мозгового канала (через зил ост). Соответственно либо от проксимального отломка, либо от днетального. Свободное расположение таких фрагментов по отношению к каждому нз отломков фактически ставит их ■ условия, аналогичные тем. • которых находится свободный костный трансплантат - с риском рассасывания, песрашсния или образования ложиых суставов.

Дополнительные трудности обусловлены тем, что при таких переломах серьезным разрушениям подвергаются мягкие ткани. И ничем не прикрытые инфицированные и лишенные питания костные осколки при выполнении хирургической обработки удаляются, что приводит к образованию обширных костных дефектов. Таким образом, сложные переломы и дефекты кости во многих случаях имеют лишь количественные различзи, являясь по своей сути качественно однотипным состоянием как результат выеокозиергетзгческой (высокоскоростной) травмы Наиболее частая природа тпких повреждений - техногенные травмы н боевые ранения, Несмотря на то, что в общей структуре сложные переломы н дефекты большеберцовой кости имеют относительно небольшой удельный не (3-5%), объективные трудности при н* лечении приводит весьма часто к неудовлетворительным результатам, венном которых являете» дмпугация конечности. Кроме того, лечение таких повреждений выходит за рамки сбшеизвестии стандартов, а принятие пежрныч решений ври планировании лечебной тактики заставляет разочароваться в возможностях современной медицины.

Если вспомнить историю оптимизации остеорепарацин при лечении и профилактике проблем, связанных с нарушением или угнетением реферативного остеогеиетз, то можно назвать практически все достижения биофизики и фармации, направленные на коррскш!Ю (стимуляцию, оптимизацию и нр > общих и местных условий для норм ал нации процесса сращения.

Одним из таких местных способов являются различные виды костной плостккк. Идея использования малобериовой кости как пластического материала известна давно Такая вотможность существует благодаря тому, что две берцовые кости - большая н малая - имеют у человека совершенно различное фу нкциональное предназначение. Опорную и формообразующую функцию выполняет бодыиеберцовая кость. Малобериовая же кость участвует в образовании вилки голеностопного сустава (в днетвльном отделе) и частично - в фиксации наружного связочного аппарата коленного сустава (в проксимальном отделе). В средней же своей части малобериовая кость является прекрасным пластическим материалом для замещения различных костных полостей К дефектов. И, конечно же, было бы очень нерационально применять что-либо другое для замещения дефектов большеберцовой кости. Именно зтой проблеме и посвящена настоящая работа. Представляющийся же несколько лиску табельным термин «пластические свойства» вполне оправдан по нескольким причинам:

- термин костная пластика ваяно и прочно пошел в медицинский лексикон, представляя по сути своей способ замещения отсутствующего участки одной кости костным веществом, полученным нз другой кости;

- к процессе перестройки под действием щгрукм фрагмент малоберцовой кости подвергается значительным изменениям, которые выражаются в утоливнин попфсчнйл) размера и уплотнении костного вещества. Наиболее удачным словом» характеризующим подобные изMciгения, является «пластичность».

Именно зги аргументы обусловили необходимость и возможность вынесения термина «пластические свойства малобериовой кости» в заголовок настоящей работы.

Замысел этого исследования возник из анализа нескольких наблюдений- При оскояьчатых переломах обеих берцовых костей ожидалось осложненное течение процесса сращения (образование ложного сустава или, кок минимум, замедление образования коепюй мозоли). Вопреки ожиданиям сращение произошло в сроки несколько меньшие средних лля сращения переломов данной локализации благодаря тому, что в костную мозоль были МЮЛСЧены осколки малоберцовой кости, которая была сломана иа одном уровне с большеберцовой - Произошло так называемое еииостозировашге.

Это заставило проанализировать результаты ертнкння переломов костей голени, которые лечились различными способами: консервативными (гипсовая повязка и скелетное вытяжение) и оперативными (накостный, интромелуллярный и внеиший остеосннтез). Эти архивные наблюдения составили 1-ю группу ретроспективных наблюдений, основанных на оценке и анализе рентгенограмм 216 пациентов с диофитарными переломами обеих берцовых костей. Результаты оказались следующими: межберцовое енностозированне встретилось в 5% при консервативном лечении, при и 1 гтрачеду лларном остеосиитезе С блокированием - в 12,8%, и при использовании внешних фиксаторов - в 8.9% случаев. При этом ни в одном случае применения накостных металлических фиксагоров это состоящее не развилось.

Проведенное исследование возводило сделать вывод о том, что спонтанное чгжйерчшше еииочгюш рапа пне - специфи ческое явление. развивающееся при переломах обеих костей голени (большеберцовой и малоберцовой) на одном уровне как защитная реакция организма, направленная на увеличение обьемл костной мозоли и отпет нл повреждение кости

Ряд признаков: локализация переломов обеих берцовых костей на одном уровне, наличие допелшггсльного фрагмента (независимо от какой кости) а межберцовом простршиггае, а также отсутствие сращения костей между собой при открытых вмешательствах (накостный остеосннтсз) позволили высказать разные гипотезы относительно природы этого явления. Наиболее вероятной показалась версия о том, что сращение между собой поврежденных берцовых костей возможно н тех случаях, когда они объединены единой гематомой, которую не эвакуируют, и в которую вовлечены поврежден ные структуры надкостницы поврежденных костей. Причем лишь в нижней и средней третях голени.

Это предположение привело к целесообразности изучения вопроса о строении фасциальных футляров пешей II ir путях распространения гематомы при их возможном повреждении. Этот «опрос изучали такие известные исследователи-хирурги, как Войво-Ясеиеикий, Давыдовский и другие. Хотя в своих исследованиях они преследовали иные цели, представилось очевидным, что s тех случаях, когда происходит перелом со смешением обеих берцовых косгсй на одном уровне, это неизбежно сопровождается повреждением находящейся на межкостной мембране межберцовой артерии (как раз в средней и нижней трети). Истекшая кровь образует обширную межмышечную гематому, по разные стороны которой находятся кортикальные пластинки берцовых костей с поврежденной надкостницей. Оетмгсшше элементы надкостницы больше- и киоберцовой костей вступают в контакт. Дополнительным фактором является наличие свободных фрагментов, остеогсниая активность которых при бережном к ним о! ношении доказана даже при огнестрельных ранениях

При открытой репозиции отсутствуют механизмы формирования межберцоваго снностознроваиия. поскольку все элементы операции -удаление гематомы, точная репозиция отломков с адаптацией краев, удаление мелких свободно лежащих осколков {которые заведомо отделяются от надкостницы) - исключают контакт остеогениыч структур в едином коллекторе (гематоме),

При планировании работы обсуждалась возможность экспериментального исследования Однако и анатомия, и биомеханика нижней конечности человека, применительно к исследуемым задачам, настолько индивидуальны, что никакая экспериментальная схема не позволила бы приблизиться к ответу. Поэтому сочли возможным провести реиггеноконтрастиое исследование в рамках оказания противошоковых мероприятий.

Методика заключалась в том, что при выполнении блокады места перелома в анестетик добавляли контраст, после чего выполняли рентгенографию в двух стандартных проекциях. Особые требования к выбору клинического случая {закрытый перелом обеих костей на одном уровне, согласие пациента и пр.) позволили выполнить всего 8 таких исследований (2 группа). Результаты получили интересные, хотя несколько неожиданные. При введении контраста в зону одного из переломов (например, малоберцовой кости), он обнаруживался в районе перелома большеберцовой кости. Однако отмечалось также межмышечное н внутримышечное распространение контраста, что говорит о повреждении фаецнальных футляров, Кроме того, длительность пребывания контраста в этой зоне была относительно коротка - через несколько часов в гемагомс оставались лишь следы контрастного вещества. Выполнение исследования в рамках клинических наблюдений, конечно же, не позволяют дать исчерпывающий ответ ив все вопросы, касающиеся механизмов этого явления Они лишь подтвердили предположения, которые удалось подкрепить клиническими наблюдениями, представленными в 3 и 4 группах

Третья группа - 47 клинических наблюдений - пациенты с ос кольчатыми переломами берцовых костей в средней и нижней трети, в лечении которых использовали внешний остеосинтез. 0 основной - 11 наблюдений - реализовали оптимальные условна для рлзятия межберцового синостозироваиия путем подтягивания либо фрагмента малоберцовой кости, либо всего проксимального отломка о зону дефекта большеберцовой кости. В дополнение к описанным выше факторам, снос обе гну ю щ и м спонтанному межбердавому синостогнромнню, подтягивание матоберионой кости позволило реализовать ео»в oJUtu - ебтоитъ ОТЯОМКН берцовых костей порой вплоть до полного контакта. Это в 7 случаях из 11 позволило достичь цели, подучив желаемый результат - нсосложнсинос сращение в оптимальные сроки путем образования единой костной мозоли с вовлечением и малобериовой, и большеберцовой кости. Во всех случаях получено сранвние с хорошим анатомическим резу льтатом.

В контрольной группе - 36 наблюдений - указанный прием не иеполыовали. При этом на фоне хороших результатов у всех пациентов средние сроки фиксации и восстановления были больше на 24% я 27% соответственно С методической точки зрения чрезвычайно простая схема -добавление одного фактора в коигрольиой группе - позволила получить существенно отличающийся результат по сравнению с основной группой. Однако за всем этим скрывается серьезная работа, направленная на разработку технических деталей, необходимых ачя реализации весьма тонкого оперативного элемента на фоне и без того непростого в использовании метода Иигмрова.

Четвсртая группа наблюдений - наиболее тяжелые пациенты с дефектами большеберцовой кости - 24 наблюдения. У 7 иацис1гтов замещение дефекта большеберцовой кости начали в остром периоде травмы. У 17 это состояние рассматривалось как исход длительного (порой многолетнего лечения).

Показанием к проведению первичной костной пластики являлась уверенность в жизнеспособности конечности, В некоторых случаях лаже такие малотравматичныс манипул я лип. как тракиня ышюберповой кости в зону дефекта в условиях свежей раны на фоне спазма сосудов и риска развития инфекционных осложнений, могут представлять угрозу для жизнеспособности сегмента Поэтому, выполняя внешний остеосинтез как завершающий этап хирургической обработки, целесообразно сираничтгться сначала лишь проведением всех спиц с упорными площадками н стабилизацией аппарата Нлизарова. И лишь спустя несколько дней после ствбнлкпцкн общего состояния и улучшения местных условий, следует начинать дозированную трокцию фрагмента ыалоберновой кости п зону перелома.

Выполнение первичных реконструктивных и отсроченных операций у этой катетирин пациентов ПОЗВОЛИЛО сравнить достоинства и недостатки раннего и позднего хирургического лечения дефектов большеберадавой кости

Фактически все аргументы оказались «за» проведение первичных уверенности в благоприятном исходе для жизни и сохранении конечности.

Действительно, в тех случаях, когда реконструктивные операции выполняли в от ладейном периоде, пришлось столкнуться с такими проблемами, как инфекционные осложнения и трофические расстройства, выраженный остеопороз, в первую очередь днетального отдела большеберцовой кости, заполнение зоны дефекта рубцовой тканью. При выполнении первичных реконструктивных операций все эти проблемы отсутствуют, Главное условие при этом - не усугубить и без того тяжелое общее состояние и не нарушить местные условия, что поставило бы под угрозу жизнеспособность конечности.

Относительно небольшое количество наблюдений в четвертой группе и значительные индивидуальные особетпюсти каждого случая позволили в операций при условии оговоренного выше условия качестве критерия оценки результатов выделит* такие показатели, как общий срок лечения и количество выполнен 1СЫХ операций. При вьптлненни первичных реконструктивных операций по шмешению дефектов большеберцовой КОСТИ сроки лечения сокращаются в среднем в четыре раза, а количество операций - в три раза За этими цифрами скрываются годы, проведенные в больница* и госпиталях, полная трудовая, психологическая и социальная лезаллнтаим*.

Таким обраюм. проведенная работа позволила оценш частоту спонтанного межберцового снностоэнровання, нылпить механизмы целенаправленного воздействия на этот процесс, а самое главное -обосновать преимущества раннего реконструктивного лечения при лечении одних из самых сложны* пациентов со сложными переломами и дефектами больинебсрповой кости.